ercp在臨床上的應(yīng)用

1、ERCP在臨床上的應(yīng)用 (Endoscopic retrograde cholangio pancreatography),六安市第四人民醫(yī)院消化科常傳武,ERCP的發(fā)展歷史,定 義,經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) (Endoscopic retrograde cholangio pancreatography) （ERCP）,目前，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）已成為肝、膽、胰疾病重要的診治方

2、法。在其40余年的發(fā)展歷程中，融入了一大批國(guó)內(nèi)外優(yōu)秀內(nèi)鏡專家的智慧和汗水。,1968年，美國(guó)喬治-華盛頓大學(xué)的Mc Cune等首先介紹了側(cè)視的纖維十二指腸鏡并完成了首例十二指腸乳頭插管，這種內(nèi)鏡下的物鏡與目鏡不在同一軸線上，而是形成了90°角，恰好適合于觀察位于側(cè)壁的十二指腸乳頭，并能在直視下進(jìn)行插管操作。,,1970年，德國(guó)Soehendra教授設(shè)計(jì)了塑料膽管支架，首次報(bào)告采用內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)（ERBD）治療膽管梗阻。19

3、73年，日本專家Kawai等開展了首例內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）。,我國(guó)于1977年由安戎、周岱云教授在國(guó)內(nèi)率先開展EST取石術(shù)，并發(fā)明了鏟狀乳頭切開刀。1975年，日本內(nèi)鏡專家川井和永井等成功完成首例經(jīng)十二指腸鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）；1977年Web和Classen率先采用此技術(shù)治療急性化膿性膽管炎。,我國(guó)于1983年由于中麟、魯煥章教授在國(guó)內(nèi)率先應(yīng)用ENBD技術(shù)。同年，Seigel等利用內(nèi)鏡在胰管內(nèi)放置塑料支架治療

4、慢性胰腺炎胰管狹窄獲得成功。1985年Carrasco等將原用于血管內(nèi)的可膨脹式金屬支架應(yīng)用于膽管狹窄的治療。,隨著內(nèi)鏡設(shè)備的不斷完善和發(fā)展，ERCP的各種操作變得更加便捷，同時(shí)圍繞ERCP展開的相關(guān)操作也變得越來越豐富。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD），內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)（EPBD）、經(jīng)口膽道鏡檢查與治療、經(jīng)口胰管鏡檢查、內(nèi)鏡下逆行膽囊插管造影及置管術(shù)、膽胰管腔內(nèi)超聲檢查等。,同時(shí)配合膽胰管的細(xì)胞學(xué)刷檢、Oddi括約肌功

5、能檢測(cè)等，這些操作極大地豐富了ERCP的操作內(nèi)容，提高了膽胰疾病的診斷率，促進(jìn)了膽胰疾病學(xué)的發(fā)展、真正意義上推動(dòng)了ERCP走上了巔峰時(shí)代。,我國(guó)ERCP的應(yīng)用現(xiàn)狀,在著名內(nèi)鏡專家曹世植教授的大力倡導(dǎo)和支持下，中國(guó)香港內(nèi)鏡學(xué)會(huì)與中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)每?jī)赡昱e辦一次治療性消化內(nèi)鏡專家現(xiàn)場(chǎng)演示并進(jìn)行“手把手”培訓(xùn)，在第一時(shí)間內(nèi)把國(guó)際上最先進(jìn)的ERCP技術(shù)毫無保留地介紹到國(guó)內(nèi)。,同時(shí)，自上個(gè)世紀(jì)80年代起，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院派出大批中青年消化內(nèi)鏡骨干

6、赴國(guó)外學(xué)習(xí)先進(jìn)的ERCP技術(shù)，使得這些內(nèi)鏡醫(yī)師短時(shí)間內(nèi)成長(zhǎng)為我國(guó)ERCP事業(yè)的中堅(jiān)力量。,20世紀(jì)90年代是我國(guó)ERCP診療技術(shù)的快速發(fā)展階段，內(nèi)鏡專家們熟練掌握了常規(guī)ERCP操作方法，并且在此基礎(chǔ)上不斷加以凝練、突破和創(chuàng)新，進(jìn)一步開展了膽管多支架引流術(shù)、膽胰管雙支架引流術(shù)、膽腸雙支架引流術(shù)、膽胰腸多支架引流術(shù)、胰管括約肌切開術(shù)、胰管取石術(shù)、鼻胰管引流術(shù)胰腺假性囊腫引流術(shù)等多項(xiàng)臨床操作。,進(jìn)入20世紀(jì)，國(guó)內(nèi)ERCP發(fā)展水平已經(jīng)與國(guó)際水平

7、相持平，個(gè)別疑難ERCP操作技術(shù)的成功率甚至超越國(guó)外，可達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平。,40余年來,由于內(nèi)鏡及其附屬器械發(fā)展,其成功率從最初25%提高到90年代的96.1%,成為胰膽疾病的重要診斷方法之一. “治療性ERCP”于80年代初在國(guó)內(nèi)也得到開展及應(yīng)用,目前已成為某些胰膽疾病重要治療手段,使原來需要外科手術(shù)的某些胰膽疾病避免了手術(shù)的痛苦,并取得滿意的療效.,優(yōu) 點(diǎn) 1. 顯示胰膽管系

8、統(tǒng)全貌 2. 顯影清楚,不受黃疸及肝功的影響 3. 診斷、治療,具體的適應(yīng)癥：,（1）疑有膽管結(jié)石、腫瘤、炎癥、寄生蟲或梗阻性黃疸且原因不明者。（2）膽囊切除或膽囊手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者（膽囊癌、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留）。（3）疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎或復(fù)發(fā)胰腺炎緩解期。（4）疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤或膽原性胰腺炎須去除病因者。,（5）疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管匯流異常者。（6）原因不

9、明的上腹痛而懷疑有胰膽疾病者。（7）因胰膽病變需行內(nèi)鏡下治療者。（8）膽管術(shù)后疑有誤傷者。（9）疑胰腺先天性變異。 （10）某些肝臟疾患（肝管癌、肝門癌或膽管癌）。,從其適應(yīng)癥來看，凡疑有胰膽疾病者均可行ERCP檢查，既可明確診斷，又可行內(nèi)鏡下選擇性治療（即不開刀治療膽道結(jié)石 、腫瘤或膽囊術(shù)后避免二次手術(shù)）。,禁忌癥：（1） 有上消化道狹窄、梗阻，內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段者。（2） 有心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌者。

10、（3） 非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。（4） 有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)者。,正 常 胰 膽 管 像,膽囊管殘留過長(zhǎng),第一 、 梗阻性黃疸 與急性膽管炎,﹡ 1877年Charcot首先描述急性化膿性膽管炎 (acute suppurative cholangitis , ASC) “腹痛、發(fā)熱、黃疸”-夏柯三聯(lián)癥﹡ 1959

11、年Reyonolds提出三聯(lián)癥+神志、血壓變化 急性梗阻性化膿性膽管炎 （ acute obstructive suppurative cholangitis , AOSC）,﹡ 病理分類 依膽道梗阻的狀態(tài)和膽汁的性狀或膽汁內(nèi)膿液有無： 梗阻性,非梗阻性;化膿性,非化膿性膽管炎 注意：部分患者病理與臨床表現(xiàn)不一致﹡ 病理生理 膽道梗阻

12、(梗阻性黃疸) →繼發(fā)膽道內(nèi)細(xì)菌感染 導(dǎo)致膽汁里的細(xì)菌或內(nèi)毒素反流入血引起全身毒血 癥,臨床特點(diǎn) 膽總管梗阻—右上腹痛+寒顫、高熱 +黃疸、 休克 肝內(nèi)膽管梗阻—可無明顯右上腹痛及黃疸 僅有寒顫+高熱、休克,發(fā)

13、 病 機(jī) 理,膽管——靜脈反流學(xué)說（1962年Jacobson） 正常膽管內(nèi)壓低于1.96KPA（20cmH2O），而膽管梗阻病人膽道內(nèi)壓可達(dá)7.84~8.82kpa（80~90cmH2O），大大超過了膽汁分泌壓力2.94~3.92kpa（30~40cmH2O），當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)導(dǎo)致肝細(xì)胞的膽血屏障破壞，因此，細(xì)菌和毒素，能通過膽管—靜脈反流進(jìn)入血行——敗血癥、休克、多器官功能衰謁，死

14、亡率50%,腸源性內(nèi)毒素血癥 膽道梗阻→膽汁不能正常進(jìn)入腸道，腸道內(nèi)缺乏膽鹽→菌群失調(diào)，產(chǎn)生內(nèi)毒素的革蘭氏陰性桿菌迅速繁殖，大量?jī)?nèi)毒素生成經(jīng)門脈與淋巴入周身循環(huán),梗黃的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)診斷,1. 確定黃疸的診斷及其程度 ＊ 血清膽紅素>17.1umol/L ＊重度黃染：黃綠色、深綠色、綠褐色,,表1 黃疸深度分度及其臨床意義,2、以結(jié)合膽紅素增多為主的高膽紅素血癥,表2 黃疸鑒別表,3、

15、膽汁淤積性黃疸分類及病因確定,肝外膽管阻塞性黃疸 膽總管內(nèi)阻塞：石、蟲、炎、癌、術(shù)后 膽管外阻塞：壺周癌、胰頭癌、肝癌、 肝門/ 膽總管周圍淋巴壓迫 肝內(nèi)膽

16、道阻塞性黃疸 肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石 肝內(nèi)膽管/癌栓 原發(fā)性肝癌侵犯 華支睪吸蟲 肝內(nèi) 肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸：膽汁生成、分泌減少,

17、膽汁流淤滯和濃縮,,,,·毛細(xì)膽管型病毒肝炎 ·藥物性黃疸·毒血癥 ·妊娠期復(fù)發(fā)黃疸·酒精性肝病 ·良性多發(fā)性肝內(nèi)淤積·自身免疫性膽管?。ㄔl(fā)性膽汁肝硬化、自身免疫性膽管病、原發(fā)性硬化膽管炎）·肝移植術(shù)后,表3 膽汁淤積性黃疸鑒別表,4、

18、影像學(xué)檢查 膽管擴(kuò)張-梗阻的部位、程度、范圍、病因,＊B-US 首選 ·梗黃和肝黃 ·肝外阻塞和肝內(nèi)膽汁淤積 ·肝外膽道阻塞：病因、部位 （石、蟲、瘤、先天）,*ERCP

19、 ▲直視下發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭及降部病變 乳頭癌；乳頭嵌頓結(jié)石、蟲；乳頭炎性狹 窄；乳頭旁憩室 ▲胰膽管造影 ·能確定肝外、肝內(nèi)梗黃 ·肝內(nèi)膽汁淤積黃疸，排除外科情況， 及時(shí)治療 ·確定

20、梗阻部位，病因,*PTC 膽道阻塞以上部位、程度、病變范圍*CT 同時(shí)顯示膽道、肝、胰等實(shí)質(zhì)臟器圖象 判斷肝外膽道阻塞部位、范圍 胰、肝占位病變*肝膽動(dòng)態(tài)顯象（ECT） 鑒別肝外膽道阻塞和肝黃 肝和膽道功能,梗阻性黃疸及急性膽管炎的治療原則,迅速解除膽道梗阻，控 制膽道細(xì)菌感染和敗血癥,,1. 內(nèi)鏡下鼻膽導(dǎo)管引

21、流（Endoscopic nasobiliary drainage , ENBD） 膽道減壓，減黃，培養(yǎng)，為手術(shù)創(chuàng)造條件 leung等報(bào)告105例Aosc急診引流成功率97%，其中67例 EST后引流，24例直接置管。90%以上病人腹痛緩解，3 日內(nèi)熱退且肝功改善。死亡率4.7%~7.6%2. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流 在X光，B超

22、或CT引導(dǎo)下，死亡率1.6%~2.4%，并發(fā)出 血者7%~14%3. 內(nèi)鏡下膽道內(nèi)引流 惡性膽道梗阻，如不能手術(shù)時(shí)4．外科手術(shù)置“T型管”內(nèi)引流 死亡率16.5%~40%,一、 解除膽道梗阻和降低膽管內(nèi)壓,二、控制感染 頭孢菌素+替硝唑,* 主要革蘭陰性的腸道需氧菌和厭氧菌，尤其病程后期， 混合感染占50%以上 需氧菌： 大桿、變桿、錄桿等，培

23、養(yǎng)陽性率66.7%， 球菌陽性率6.2% 厭氧菌： 培養(yǎng)陽性率27%* 選擇抗生素：·革蘭氏陰性桿菌為主兼球菌及厭氧菌 ·在血液及膽汁中高濃度的藥物 先鋒必，先鋒V，氯毒素，氯芐，羥氨芐 聯(lián)用 卡那，慶大，替硝唑等,三、輸血補(bǔ)液，糾正水電和酸堿失衡 四、短

24、期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素 五、心肺監(jiān)護(hù)強(qiáng)心利尿,膽總管巨大結(jié)石,縮窄性乳頭炎,肝總管癌 軟藤征,膽總管下段癌,胰頭癌 雙管征,胃癌畢II式術(shù)后1年肝門部轉(zhuǎn)移，肝外梗黃,Carolis’ syndrome,膽管結(jié)石 膽道感染 梗黃 ENBD,膽切術(shù)后殘石，肝外梗黃,ERCP+EST+ENBD,腹腔鏡膽囊切除術(shù)后三管匯合部狹窄 肝外梗黃,ENBD,膽道塑料支架內(nèi)引流,第二、 膽道蛔蟲癥－內(nèi)鏡下套取完全

25、 鉆入膽道蛔蟲,發(fā)病率占膽道疾病的8%-12% 蛔蟲鉆入膽道刺激oddi括約肌產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮和痙攣，引起劍突下陣發(fā)性“鉆頂樣”劇烈絞痛 B超80%位于膽總管內(nèi)癥狀完全消失后，1/3病人蛔蟲仍留在膽道內(nèi) 膽道細(xì)菌感染 代謝產(chǎn)物及蛔蟲殘骸分解產(chǎn)物的化學(xué)刺激均可引起膽管炎，膽管狹窄，肝膿腫，結(jié)石,十二指腸鏡下：

26、 鉗取法 套?。喝μ灼?殘骸清除：ENBD、膽道沖洗,完全鉆入膽道活蛔蟲,取蟲后,膽總管內(nèi)死蛔蟲,蛔蟲殘骸,第三、胰 腺 疾 病,膽源性胰腺炎,★ 占每年胰腺炎的發(fā)病人數(shù)60%以上★ 內(nèi)科保守治療20%-30%無效★ 并發(fā)癥多，病死率10%?！?我國(guó)重癥胰腺炎防治規(guī)范提出： 早期（發(fā)病后24h-72h）配合E

27、RCP治療:EST/ENBD可以清除膽結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管反流，從而使重癥膽源性胰腺炎病情迅速改善并減少?gòu)?fù)發(fā)，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療，成功率90%。,66例AP ：ERCP及乳頭取石和鼻膽引流治療效果,慢性胰腺炎頑固性腹痛,★ ERCP可發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石、胰管狹窄、胰假性囊腫 內(nèi)鏡治療： EST (結(jié)石清除) 、 擴(kuò)張胰管、支架置入和外引流

28、 可以達(dá)到去除結(jié)石，解除梗阻，引流胰液， 緩解疼痛★ 12例（薛平）：7例胰石經(jīng)內(nèi)鏡下胰膽管括約肌切開取 石術(shù)，5例腹痛完全緩解，2例減輕，無1 例發(fā)生并發(fā)癥?！?（李兆申）：胰管狹窄擴(kuò)張 5

29、例次，胰管支架8例次，腹 痛均緩解,小 結(jié),1.梗阻性黃疸和急性膽管炎，特別急性化膿性梗阻性膽管炎：膽絞痛、寒顫、高熱、黃疸、休克 診斷：觀察乳頭部、造影 治療：ENBD，EST,2. 膽道蛔蟲癥 劍突下陣發(fā)性“鉆頂樣”絞痛 診斷 治療3. 胰腺疾病 膽

30、源性胰腺炎 發(fā)病后24h-72h。 ENBD 或 EST治療，可使病人腹痛早日緩解 ，平 均住院天數(shù)減少﹡慢性胰腺炎頑固性腹痛 EST及胰管取石 ， 緩解疼痛,,,,,,并發(fā)癥： 當(dāng)然，ERCP的操作過程是目前內(nèi)鏡操作中最復(fù)雜的技術(shù)，且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，存在有一定的并發(fā)癥（可達(dá)5%），主要有高淀粉酶血癥、急性胰腺炎（1%）、出血、穿孔、及膽管炎、膽囊炎、腎衰、敗血癥、心血管意外（度冷丁.