急性胸痛的診治流程ppt演示課件

1、急性胸痛的診治流程,胸痛概述,胸痛：是指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛,常見病因,胸痛,胸壁疾病,心血管疾病,呼吸系統(tǒng)疾病,縱隔、食道疾病,其他,,肋骨骨折、帶狀皰疹、肋神經炎、肋軟骨炎...,ACS、主動脈夾層、心肌炎、急性心包炎...,肺栓塞、張力性氣胸、胸膜炎、肺癌...,縱隔腫瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝...,膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞、頸椎病、膽心綜合征...,1、胸痛的部位,,胸痛鑒別的臨床特點,胸痛鑒別的臨床特

2、點,,2、胸痛的性質,,胸痛鑒別的臨床特點,3、影響因素,胸痛鑒別的臨床特點,,4、伴隨癥狀,胸痛鑒別的臨床特點,,,急性胸痛常規(guī)急診診療路徑,,,穩(wěn)定生命體征T、P、R、BP吸氧、保護氣道建立靜脈通道做好復蘇準備,,,,病史采集持續(xù)時間胸痛性質伴隨癥狀既往病史,體格檢查心臟體征肺部體征頸靜脈腹部體征,輔助檢查 心電圖心肌損傷標志物D-二聚體血氣分析胸腹部影像學,明確胸痛原因,快快快！,,,,,高危急性

3、胸痛,,急性冠脈綜合征（ACS）,主動脈夾層(AAS),急性肺栓塞(PE),張力性氣胸,時間依賴性強診療不足可能致命,,急性胸痛降階梯診療思路,降階梯病情：高危——低危時間窗：嚴格——不嚴格,1.ACS（STEMI）：發(fā)病 ＜12h(有癥狀可24h)，D-B ＜90min or D-N ＜30min FMC-D ≤ 90min or FMC-B ≤ 120min 1小

4、時內再灌注死亡率1.6%， 6小時 6%2.AAS（主動脈夾層）：發(fā)病48h內死亡率每h增加1%3.PE：早期死亡患者中僅有7%生前明確診斷 張力性氣胸：死亡多在早期確診前 心包填塞：明確診斷后極少死亡4.其他原因胸痛,D-B 門球時間 D-N 門針時間 FMC 首次醫(yī)療接觸時間STEMI ST段抬高的心肌梗死,時 間 就 是 生 命!!!,急性高危胸痛的識別和處理流程,,高危胸痛的初步識別,接診時胸

5、痛正在發(fā)作中等程度以上的胸痛靜息或輕微活動下發(fā)作的胸痛持續(xù)胸痛（20分鐘以上）近8周內反復發(fā)作或逐漸加重胸痛時伴有意識喪失、呼吸困難、乏力、惡心等癥狀,懷疑高危胸痛加快診療進程,,一、急性冠脈綜合征,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)不升高,STEMI,NSTEMI,UA,胸痛,病史、體檢、心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,急性冠脈綜合征,,,,,,,,,,,,NSTE

6、MI 非ST段抬高的心肌梗死 UA 不穩(wěn)定性心絞痛,,,,,,,,,,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,,,急性冠脈綜合征 ——易損斑塊,,穩(wěn)定性心絞痛,,破裂出血,急性冠脈綜合征,非閉塞性血栓（白色血栓）,閉塞性血栓（紅色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),,,,,,,,,,TnI(Tn

7、T),升高,升高,正常,ECG,,急性心肌梗死,診斷要點,胸痛癥狀特征心電圖（18導聯(lián)）心肌損傷標志物,典型癥狀胸痛性質：胸“痛”，但不一定痛，多被描述為壓迫感、發(fā)悶、緊迫感，可伴恐懼、瀕死感持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時，一般超過20min伴隨癥狀：出現(xiàn)氣促、出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白、乏力、暈厥等，也有不痛的加重或緩解因素：常發(fā)生于安靜時或輕微活動后發(fā)作，多發(fā)生于清晨（交感興奮增高），休息或含服硝酸甘油不能緩解,

8、,急性心肌梗死,胸痛部位：主要在胸骨后，波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或位于腹部、頸部、咽部、下頜部（上牙以下，肚臍以上）,急性心肌梗死,,警惕不典型癥狀,持續(xù)時間超過48h刺痛、灼痛上腹痛、惡心嘔吐胃腸道藥物、NSAIDS可緩解疼痛胸痛發(fā)生率隨年齡下降：70歲70%，80歲50%，85歲38%老年人和女性不典型表現(xiàn)： 呼吸困難 40% 暈厥 1

9、4% 乏力 7% 眩暈 5% 中風 4.5%,,急性心肌梗死,心電圖— 評估和處理急性缺血事件的決策中心環(huán)節(jié),任何胸痛均應盡快行心電圖檢查（18導聯(lián)）！,《2015ESC NSTE-ACS 指南》——建議患者就診后10min內迅速行12導聯(lián)ECG檢查《2013AHA STEMI 指南》——所有STEMI患者在FMC 10min內記

10、錄ECG,急性心肌梗死,,ST 段 抬 高 導 聯(lián),,,,,,,,,,,,前間壁,前壁,側壁,,下壁,,廣泛前壁,,急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）,左主干,V7-9 后壁,V3R-5R右室壁,,12導聯(lián)ECG：5種AMI模式,前壁：V1-V4 前間壁：V1-V3 廣泛前壁：V1-V6高側壁：I、AVL 側壁：I、AVL、V5、V6下壁：II、III、AVF右室（常合并下壁梗死）：II、II

11、I導聯(lián)ST抬高，STIII抬高大于STII后壁：VI、V2：R＞S，ST壓低，T直立,STEMI,,補充導聯(lián),普通12導聯(lián)可能漏診右室和后壁AMI右側（V3R-V7R）：右室AMI后壁（V7-V9）：后壁AMI最易獲得的V4R可以診斷近80%的右室AMI,,STEMI,急性心肌梗塞的圖形演變,STEMI,,,超急性期前壁心梗,,急性期下壁、前壁、側壁心肌梗死,,急性廣泛前壁心肌梗死,,前壁心肌梗死（演變期）,,陳舊性下壁心肌梗死

12、,心肌損傷標志物—診斷心梗的重要指標（20min內完成）,,STEMI,缺血性胸痛心電圖改變心肌損傷標志物,STEMI,,,雙聯(lián)抗血小板負荷：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷 300mg/600mg再灌注治療：直接PCI/溶栓 直接PCI：癥狀＜12h 12h＜癥狀＜24h，仍有缺

13、血證據 心源性休克或嚴重心力衰竭 溶栓禁忌、溶栓失敗 溶栓治療：FMC-D＞90min D-N＜30min非PCI醫(yī)院轉至PCI醫(yī)院：FMC-D≤90min DIDO（door in - door out）≤30min,

14、,STEMI,處理流程,不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層,,不穩(wěn)定性心絞痛,二、主動脈夾層,主動脈內膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈壁內 ,導致血管壁分層 。,,主動脈夾層,Ⅰ型夾層起自升主動脈 ,累及主動脈弓或以遠Ⅱ型夾層僅累及升主動脈 Ⅲ型夾層起自降主動脈 ,并向遠端擴展 ,罕有逆行累及主動脈弓,DeBakey分 型,主動脈夾層,,Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型DeBakey,38,Stanford分 型

15、,StanfordＡ和Ｂ型 Ａ型 不論起源，所有累及升主動脈的夾層為Ａ型，包括了 DeBakey的Ⅰ型和Ⅱ型； Ｂ型 未累及升主動脈的夾層為Ｂ型，為DeBakey的 Ⅲ型。,主動脈夾層,A型 A型 B型,診斷要點,病史臨床表現(xiàn)影像學檢查,主動脈夾層,,,主動脈夾層,主要易患因素,高血壓，主動脈粥樣硬化：約占70-90%主動脈中層病變：Marfan綜合征內膜撕裂：二葉主動脈瓣，

16、主動脈狹窄妊娠，主動脈炎，創(chuàng)傷等,,主動脈夾層,臨床表現(xiàn)——多樣性、復雜性、易漏診、易誤診,疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀,,主動脈夾層,疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進展的途徑。疼痛的位置反映了主動脈的受累部位 —胸痛 可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ—腹部劇痛 常見于Ⅲ型

17、ＡＤ—胸痛伴腹部劇痛 常見于Ⅰ型ＡＤ,,主動脈夾層,高度傾向性指標：1.突發(fā)的，嚴重的，且常常是遷移性的胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部。2.疼痛開始發(fā)作時很劇烈，呈撕裂樣或刀割樣胸痛。3.疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早，極為劇烈，止痛藥常無效。,,主動脈夾層,合并主動脈瓣關閉不全突發(fā)主動脈反流 是Ａ型AD常見并發(fā)癥目前認為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴大或瓣葉受累 ,或撕裂的內膜

18、片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動脈瓣關閉不全,,主動脈夾層,合并急性心肌梗塞冠狀動脈開口受累，導致急性心肌梗塞，以右冠多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進行溶栓治療會引起嚴重后果，早期死亡率高達71% ，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD,,主動脈夾層,合并心包填塞 積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包

19、積血臨床易誤診為心包炎,,主動脈夾層,合并休克 多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴張、肺結核和腫瘤等,,主動脈夾層,合并神經系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機制 無名動脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動脈瘤的夾層阻斷了主動脈進入腦脊髓的直接分支開口 ,或夾層動脈瘤內血腫延伸至主動脈重要分支 ,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。,,主動脈夾層

20、,合并嚴重的腎血管性高血壓、腎衰竭 常見于Ⅲ型ＡＤ ,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭,,主動脈夾層,聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等,其它罕見的臨床表現(xiàn),,主動脈夾層,影像學檢查,主動脈造影CTAMRI胸片經胸壁或經食管超聲心動圖血管內超聲,,主動脈夾層,主動脈造影,優(yōu)點是確診ＡＤ首要、準確、可靠的診斷方法 ,早期報道

21、其敏感性和特異性為 88%和95%缺點屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險性 ,且準備及操作費時 ,已少用于急診,,主動脈夾層,CTA,其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%,?,?,,主動脈夾層,MRI,其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標準真腔小，假腔大,?,,主動脈夾層,胸片,主動脈弓增寬外形不規(guī)則局部膨脹或隆起,,主動脈夾層,TOE或TEE,經胸腔超聲心動圖敏感性僅為 59%

22、～85%,特異性為77% 食管超聲心動圖 (TEE)目前認為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準確、簡便的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術其診斷AD的敏感性達到98%～99%,特異性達77%～97%,,主動脈夾層,超聲心動圖,,主動脈夾層,血管內超聲是最近發(fā)展的一項新技術 ,可以確定病變主動脈的解剖細節(jié)和夾層分離的范圍。,血管內超聲,,主動脈夾層,高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕

23、裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克樣證候 ,而血壓反而升高或正常或稍降低 短期內出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全和 (或)二尖瓣關閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學診斷技術,要點總結,三、急性肺栓塞,,急性肺栓塞,診斷要點,臨床表現(xiàn)實驗室檢查心電圖影像學檢查,,急性肺栓塞,急診PE疑似患者臨床特征,,急性肺栓塞,PE臨床可能性評

24、估新增修訂的Geneva評分簡化版,,,急性肺栓塞,實驗室檢查,D-D敏感性高，但特異性差對于懷疑急性肺栓塞的病人，快速檢測D-D是首選的排除方法D-D＜500ug/L可排除急性肺栓塞 血氣分析PE通常伴有低氧血癥，但超過20%的患者PaO2正常多數(shù)病例伴有低碳酸血癥，敏感性高于PaO2肺泡-動脈血氧分壓差可增大，敏感性不比PaO2增加,,急性肺栓塞,心電圖,竇性心動過速ISIIIQIIIT完全性或不完全性

25、RBBB順鐘向轉位電軸左偏肺型P波肢體導聯(lián)低電壓,,急性肺栓塞,IIIIII,典型ECG 示SIQIIITIII RBBB,,,心電圖檢查竇性心動過速ISIIIQIIIT,,急性肺栓塞,ECG 示V1－V4導T波倒置,V1,V2,V3,V4,,急性肺栓塞,右心室壁局部運動幅度降低右心室和（或）右心房擴大室間隔左移和運動異常近端肺動脈擴張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴張,超聲心動圖,,

26、急性肺栓塞,肺動脈造影,敏感性98%，特異性95-98% 主要征象血管內不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲肺動脈截斷現(xiàn)象 間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲肺動脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標準）常見征象為肺動脈及其分支充盈缺損，診斷價值最高,,急性肺栓塞,肺動脈造影,,急性肺栓塞,敏感性70-100%，特異性76-100% 可顯示肺血管和栓子 對段以下PE檢出率低 --- 直

27、接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細，腔內灌注減低，不均勻（縱隔窗）。 --- 間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全,肺動脈CT（CTPA）,,急性肺栓塞,CTPA,主肺動脈內騎跨血栓,左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸,?,?,完全型充盈缺損,急性肺栓塞,75,軌道征,急性肺栓塞,?,?,?,,急性肺栓塞,MRI對段以上肺動脈內栓子診斷

28、的敏感性和特異性較高適用于碘造影劑過敏的患者核素肺通氣-灌注顯像,肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配,,急性肺栓塞,根據有無休克或低血壓劃分為高?；蚍歉呶?,急性肺栓塞,伴休克或低血壓的疑似PE,是否可立即CT肺動脈造影,否a,是,超聲心動圖,右室超負荷b,否,是,可CT肺動脈造影且患者情況穩(wěn)定,CT肺動脈造影,患者情況不穩(wěn)定或無其它檢查方法b,陽性,陰性,尋找其它導致血流動力學不穩(wěn)定的原因,PE特異性治療：初始再灌注治

29、療c,尋找其它導致血流動力學不穩(wěn)定的原因,,急性肺栓塞,不伴休克或低血壓的疑似PE,PE可能性評估（臨床判斷或預測評分）a,臨床低、中可能性或PE不可能,臨床高度可能性或PE可能,D二聚體檢測,陰性,陽性,CT肺動脈造影,陰性排除,陽性確診c,陰性排除,陽性確診c,CT血管造影,不治療b,治療b,不治療b或進一步檢查d,治療b,,急性肺栓塞,PE預后評估指標：PESI和簡化的PESI(sPESI),,四、張力性氣胸,,張力性氣胸

30、,癥狀：突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側 肩部、對側胸廓或腹部，類似AMI或急腹癥 80%的老年氣胸表現(xiàn)為呼吸困難，但胸痛癥狀不明顯體征：患者胸廓運動減弱，語顫減弱或消失，叩診成鼓音，呼 吸音消失,診斷要點,,張力性氣胸,胸部X片,肺外周部分空氣，無肺紋理，縱隔心臟向健側移位,處理：迅速排氣,急性胸痛的處理原則,,首先要迅速排除急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急

31、性肺栓塞、張力性氣胸等最危險、最緊急的疾病對于不能明確診斷的患者要常規(guī)留院觀察病情變化，防止離院后發(fā)生嚴重不良事件,胸痛,病史、體征、ECG（10min）,生命體征不穩(wěn)定,生命體征穩(wěn)定,迅速進入相應的急救程序,病因分析,病史、體征、輔助檢查、心肌損傷標志物（20min）、D-二聚體等,心源性胸痛,非心源性胸痛,針對病因的處理,,,,,,,,,,,,急診胸痛處理流程圖,急性胸痛鑒別診斷流程（簡圖）,2015中國STEMI救治指南--

32、-STEMI患者急救流程,STEMI再灌注策略,急性高危胸痛-1,急性冠脈綜合征包括UA、NSTEMI、STEMI，占急性胸痛的15-20%。具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（具備ST-T動態(tài)變化）、血清生化標記物測定（心肌酶升高）3個特征中的2個即可診斷AMI。要求10分鐘內完成初步評價，20分鐘確立診斷。 首先結合病史、體檢、18導聯(lián)ECG和初次心臟標記物檢測，判斷是否存在ACS。 對于懷疑ACS，但

33、ECG和心臟標記物正常的患者，15分鐘后復查ECG。6-9h, 12-24h復查心臟標記物。,急性高危胸痛-2,主動脈夾層主動脈內膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進入主動脈壁內，導致血管壁分層。最常發(fā)生于50-70歲，男女比約3:1。40歲以下發(fā)病者應除外有家族史及馬凡綜合征或先天性心臟病等。診斷要點：（1）突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕裂樣疼痛（2）類似“動脈栓塞”表現(xiàn)（3）有高血壓及動脈粥樣硬化病史，大多血壓均較高，也有以休克為

34、初始癥狀者，常已累及心包（4）心底部及主動脈走形區(qū)可聞及血管雜音（5）主動脈CT掃描可確診，可顯示主動脈腔內膜片、假腔及主動脈內膜和中層之間夾層等。,急性高危胸痛-3,急性肺栓塞病死率高，發(fā)病1h內猝死率11％，總死亡率32％。漏診率和誤診率高，誤診率達20％。臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。典型肺梗死三聯(lián)征（呼吸困難、胸痛、咯血）者不足30％。主要體征為肺動脈高壓、右心衰竭及下肢深靜脈血栓導致的體征。ECG可呈急性右室負荷的特

35、征性改變（SIQⅢTⅢ倒置型），D-二聚體、UCG及肺增強螺旋CT可助診。,急性高危胸痛-4,張力性氣胸指受傷組織形成活瓣，空氣“只進不出”，可嚴重危及心肺功能。突發(fā)劇烈胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側肩部、對側胸廓或腹部，類似AMI或急腹癥。喘憋癥狀尤為明顯，80％的老年氣胸表現(xiàn)為呼吸困難，而胸痛癥狀不明顯。如果氣胸發(fā)生在左側，會出現(xiàn)ECG異常Q波，酷似AMI，排氣后ECG恢復正常。體檢病側胸廓運動減弱，縱隔移位，叩鼓，呼吸