抗生素腦病課件

1、尿毒癥患者相關(guān)抗生素腦病,新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病風(fēng)濕科一病區(qū) 劉云,,尚某某，男，27歲住院時(shí)間：2011-06-21主訴：后尿道斷裂修補(bǔ)術(shù)后15年，間斷腰痛2 年，雙下肢水腫20天。,,現(xiàn)病史：15年前因車禍在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“后尿道斷裂修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后排尿困難，轉(zhuǎn)診于多家醫(yī)院多次行手術(shù)治療后，上述癥狀稍緩解，長(zhǎng)期間斷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期給予尿道擴(kuò)張治療。2年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行逆行造影提

2、示：雙腎積水，行膀胱造瘺后，每天引流出尿量約1200ml，間斷腰痛，未在意。20天前勞累后出現(xiàn)雙下肢水腫，伴惡心、頭暈、乏力、雙手麻木，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無嘔吐，無腹痛、腹瀉，無肉眼血尿。既往史：家族史：體檢：,實(shí)驗(yàn)室檢查：,血常規(guī)結(jié)果示：WBC 6.4×109/L RBC 2.05×1012/L HGB 61g/L PLT 56×109/L， 電解質(zhì)、腎功能： UREA 33.94 mmol/L

3、 CREA 1253.7μmol/L HCO3- 13.9mmol/L 泌尿系B超示：左腎79×35mm，右腎73×35mm，雙腎實(shí)質(zhì)彌漫性損傷并積水；雙側(cè)腎動(dòng)脈流速減慢；雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張；膀胱多發(fā)結(jié)石；腹水。 尿培養(yǎng)結(jié)果示：普通變形桿菌，菌落計(jì)數(shù)：＞105，對(duì)頭孢他啶、頭孢西丁、慶大霉素、阿米卡星等敏感。,,診斷：慢性腎衰竭 尿毒癥期 梗阻性腎病 腎性貧血 尿路感染 后尿道斷裂修補(bǔ)術(shù)后治療措施：血液透析、

4、糾正貧血及酸中毒、抗感染 （ 06-27 頭孢他啶2.0g q12h ）病情變化：2周內(nèi)透析4次，精神飲食明顯改善，復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.7×109/L HGB 75g/L PLT 151×109/L 。復(fù)查電解質(zhì)、腎功能示：HCO3- 21.3mmol/L UREA 17.74mmol/L CREA 934.8μmol/L ,尿色轉(zhuǎn)清。,,病情轉(zhuǎn)折：住院第14天即07-05晨 患者出現(xiàn)多言易動(dòng)，時(shí)而

5、哭鬧、時(shí)而強(qiáng)笑 ，入眠 后消失。查體無明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 處理:停頭孢他啶,改為阿莫西林克拉維酸鉀。 07-06：精神癥狀加重，出現(xiàn)左手不自主抖動(dòng)。停 阿莫西林克拉維酸鉀。頭顱CT:無明顯異常。腦電 圖無異常。行血液濾過。 07-09：第二次血濾。 07-10：出院。,分析,出現(xiàn)精神癥狀考慮 尿毒癥腦病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 透析性腦病

6、精神神經(jīng)障礙 抗生素腦病,概念,CRF患者，既往無神經(jīng)精神病史，規(guī)律透析期間應(yīng)用抗生素后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)查體、實(shí)驗(yàn)室、腦電圖、頭顱CT、MRI等檢查，排除全身性疾病及其他代謝性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)損害，即可診斷抗生素腦病。,背景,臨床發(fā)生率明顯增加發(fā)病人群特殊性抗生素廣泛應(yīng)用,發(fā)生機(jī)制,1.血腦屏障通透性改變，腦脊液內(nèi)藥物濃度2.藥物排泄率降低，藥物濃度3.血腦屏障通透性改變，胍類衍生物在腦脊液和腦組織沉積4.

7、 β-內(nèi)酰胺類抗生素導(dǎo)致維生素B12吸收減少5.尿毒癥影響肝酶功能6.尿毒癥多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，低白蛋白血癥，游離藥物濃度增加7.合并癥多，用藥多，藥物間相互競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合蛋白和轉(zhuǎn)化酶8.個(gè)體差異,,,抗生素腦病特點(diǎn),1.均為CRF患者2.近期有感染病史3.有使用抗生素，特別是頭孢類用藥史，藥物主要或全部經(jīng)腎臟排泄，雖已減量，但用藥時(shí)間長(zhǎng)。4.癲癇發(fā)作間隙神志基本清楚5.停用可疑藥物后癥狀消失，預(yù)后好。6.老年患者特別是合并腦血

8、管病者多發(fā)，透析時(shí)間長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良者發(fā)生率更高。,易感因素,1.有使用頭孢菌素史2.劑量未減量3.使用時(shí)間＞3天4.年齡＞55歲5.營(yíng)養(yǎng)不良6.透析不充分7.合并腦萎縮、腦白質(zhì)脫髓鞘,四組臨床癥狀,1.精神異常2.感覺異常3.意識(shí)障礙4.癲癇樣抽搐,抗生素種類,,,,,,發(fā)生率,抗生素種類,三代頭孢類,碳青酶烯四代頭孢喹諾酮,86.84%,13.16%,常見藥物（一）,第二代頭孢菌素：非腎清除率（f0）低

9、 第三代頭孢菌素：f0較高 頭孢噻肟鈉 頭孢他啶90%經(jīng)腎排泄 頭孢曲松 肝腎雙通道，組織滲透性好，易通過血 腦屏障 頭孢哌酮 肝腎雙通道， f0較高，較少引起腦病。第四代頭孢菌素： 頭孢吡肟參考：1.潘明明.劉建華，等頭孢菌素至腎衰竭患者腦病的臨床分析.【J】.中國(guó)血液凈化.2009.8（11）：612

10、 2. Dixit S.Kurle P.Buyan-Dent L.et al.status epilepticus associated with cefepime .【J】.Neurology.2000.54（11）：2153,常見藥物（二）,碳青酶烯類Β-內(nèi)酰胺酶抑制劑喹諾酮,防治措施,1.合理選擇抗生素種類。2.謹(jǐn)慎調(diào)整藥物劑量及給藥間隔。3.一旦明確，及時(shí)停藥。4.殘腎功能好，補(bǔ)液、利尿、降顱壓。5.

11、重癥者，根據(jù)藥物特性采用不同血液凈化 方式。,,用藥方法（主要經(jīng)腎臟）,首次劑量：正常人一次量以后用法,,減量法 (病人肌酐清除率/正常人肌酐清除率) ×正常劑量,延長(zhǎng)間期法 （正常人肌酐清除率/病人肌酐清除率 ×通常間隔時(shí)間,正常人肌酐清除率以100ml/min,防治措施,1.合理選擇抗生素種類。2.謹(jǐn)慎調(diào)整藥物劑量及給藥間隔。

12、3.一旦明確，及時(shí)停藥。4.殘腎功能好，補(bǔ)液、利尿、降顱壓。5.重癥者，根據(jù)藥物特性采用不同血液凈化 方式。,轉(zhuǎn)歸,較輕患者較重患者,,停藥,恢復(fù),,及時(shí)處理,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理,,3天后,恢復(fù),,昏迷死亡,防治措施-血液凈化,血液透析——小分子、水溶性、藥物分布容積小、蛋白結(jié)合率低血液濾過——大、中分子血液灌流——大分子、脂溶性、藥物分布容積大、蛋白結(jié)合率高血液透析+血液灌流,總結(jié),認(rèn)識(shí)警惕預(yù)防！?。?Than