重癥超聲在icu的應(yīng)用ppt演示課件

1、重癥超聲在ICU的應(yīng)用,危重癥患者需要快速有效的評(píng)估手段。,,,,,常用評(píng)估手段優(yōu)缺點(diǎn),重癥超聲,超聲波>2萬(wàn)HZ,超聲原理-壓電效應(yīng),臨床應(yīng)用基礎(chǔ)—回音壁,人體,各種不同的物質(zhì)對(duì)于超聲的反射不同,壓電體受外力作用發(fā)生電極化，導(dǎo)致兩端表面內(nèi)出現(xiàn)符號(hào)相反的束縛電荷，其電荷密度與外力成正比,床旁超聲在危重癥評(píng)估中的明顯優(yōu)勢(shì),簡(jiǎn)單快速準(zhǔn)確可重復(fù)無(wú)創(chuàng)適用范圍廣無(wú)輻射,重癥超聲重在重癥重于超聲技術(shù)本身,國(guó)內(nèi)外床旁超聲應(yīng)用現(xiàn)狀,

2、國(guó)際上重癥超聲培訓(xùn)越來(lái)越多，目前已形成基本合理的培訓(xùn)體系。成立了世界重癥超聲聯(lián)盟（WINFOCUS)美國(guó)急診醫(yī)師協(xié)會(huì)要求:急診醫(yī)師必須掌握急診超聲技術(shù)，美國(guó)一級(jí)創(chuàng)傷中心(190家)95%進(jìn)行急診超聲檢查歐洲、日本急診醫(yī)師已普遍應(yīng)用超聲協(xié)助診治患者我國(guó)起步晚，但進(jìn)展快。協(xié)和醫(yī)院已舉辦多期的學(xué)習(xí)班我科2007年配備床旁超聲（索諾聲），開(kāi)展了大量工作。,床旁超聲在急危重患者中應(yīng)用的范圍,1. 呼吸系統(tǒng)相關(guān)問(wèn)題評(píng)估2. 循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)問(wèn)

3、題評(píng)估3. 創(chuàng)傷的FAST評(píng)估4. 血管相關(guān)問(wèn)題的檢查,腹部情況的評(píng)估引導(dǎo)各種介入操作器官灌注評(píng)估8. 其他,頭顱,TCD,了解顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，間接評(píng)估顱內(nèi)壓(ICP)及腦灌注壓(CPP)，從而對(duì)于判定病情、指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后有重要的臨床意義,頸,可應(yīng)用于甲狀腺、頸部血管、淋巴結(jié)、下頜間隙感染的掃查、診斷。,床旁頸部超聲的主要應(yīng)用,氣管切開(kāi),頸內(nèi)置管,評(píng)估容量,評(píng)估插管,氣切,氣管切開(kāi)術(shù)，已經(jīng)由直視時(shí)代順利進(jìn)入穿刺時(shí)代，

4、穿刺中遇到的難題是：脖子粗短、血管變異、氣管位置異常等等，穿刺前進(jìn)行一項(xiàng)評(píng)估，能夠明顯的減少出血、不必要損傷的發(fā)生,置管,,頸內(nèi)靜脈置管作為ICU一項(xiàng)常規(guī)的操作項(xiàng)目，技術(shù)已經(jīng)較成熟，熟練的數(shù)分鐘可完成操作，但鑒于頸部的重要地位，周?chē)拇笱芏?，一旦誤穿，并發(fā)癥也將非常嚴(yán)重，而且有3%左右的存在頸內(nèi)靜脈的變異，因此，超聲引導(dǎo)是個(gè)比較安全、可靠的手段。,胸部（呼吸系統(tǒng)）,肺部超聲是近年發(fā)展起來(lái)評(píng)估監(jiān)測(cè)肺部改變、指導(dǎo)滴定治療的有效工具，過(guò)去認(rèn)

5、為超聲波無(wú)法穿過(guò)胸部骨頭和肺內(nèi)氣體，僅能用于檢查胸腔積液和胸壁表面的包塊。但近年肺部超聲被認(rèn)為可以敏感的監(jiān)測(cè)肺部的變化及氣與水的平衡，動(dòng)態(tài)和靜態(tài)的分析肺部超聲的偽像和實(shí)際圖像，準(zhǔn)確診斷肺部疾病，尤其在急診和重癥場(chǎng)所尤為有用；超聲在評(píng)估肺泡受損是間質(zhì)與肺泡含水增加還是胸腔內(nèi)積水也非常準(zhǔn)確。因此肺部超聲經(jīng)常應(yīng)用于三方面：間質(zhì)、肺泡和胸腔的病變綜合征，即肺部情況從正常到氣胸、胸水、肺滲出改變、實(shí)變與不張均可被肺部超聲識(shí)別。并且世界重癥超聲聯(lián)盟

6、（WINFOCUS)組織的國(guó)際肺部超聲共識(shí)會(huì)議已經(jīng)對(duì)肺部超聲專(zhuān)有名詞和技術(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，提供了支持肺超臨床應(yīng)用的推薦意見(jiàn)，再次強(qiáng)調(diào)了肺部超聲呼吸監(jiān)測(cè)的重要性和實(shí)用性。,,正常肺組織超聲影像,肺由充氣肺泡、肺泡間組織、血管、水等組成，超聲在肺泡幾乎全反射，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲。有那么一束穿過(guò)了肺泡間隙，迷失在了其內(nèi)，就形成了超聲的黑色條帶。也就是說(shuō)肺間質(zhì)越厚，迷失的越多，黑色條帶越多，白色條帶越多，彗尾征就越多，能反應(yīng)肺水腫的程度。,胸膜線：在肋骨

7、線深面約0.5cm處，可見(jiàn)一條隨呼吸運(yùn)動(dòng)來(lái)回滑動(dòng)的高回聲線?；瑒?dòng)征：臟層胸膜相對(duì)于壁層胸膜之間的運(yùn)動(dòng)。,B線：慧尾征-與胸膜線垂直的多條線,A線,A線：胸膜-肺表面的混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強(qiáng)度依次遞減,胸部（呼吸系統(tǒng)）,床旁超聲可評(píng)估呼吸系統(tǒng)相關(guān)問(wèn)題包括：氣胸、胸腔積液、肺實(shí)變、肺水腫、輔助調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、低氧血癥的鑒別診斷等。1.超聲可以定性定量地診斷氣胸，肺滑行征的消失、彗星征消失、肺點(diǎn)的出現(xiàn)都提示氣胸。2.

8、用于血胸或者胸腔積液的診治，超聲可以了解胸腔積液的性質(zhì)，動(dòng)態(tài)觀察血胸或胸腔積液的變化，精確估算血胸積液量，決定是否引導(dǎo)胸腔穿刺，評(píng)估穿刺效果和并發(fā)癥 。3.診斷肺實(shí)變和肺不張。4.指導(dǎo)呼吸機(jī)設(shè)置，并且可以監(jiān)測(cè)肺復(fù)張情況。5.評(píng)估肺水腫的程度。,氣胸,,胸膜線,肺點(diǎn),平行氣流征,,主要病變是胸膜之間存在氣體。超聲表現(xiàn)為胸膜滑動(dòng)征消失+A線；M超表現(xiàn)為平行氣流征，動(dòng)態(tài)征象出現(xiàn)“肺點(diǎn)”,胸腔積液,液性暗區(qū)，少量即可發(fā)現(xiàn)。密度可

9、以推斷性質(zhì),急性肺水腫超聲表現(xiàn),在特定區(qū)域內(nèi)有超過(guò)2條B線。在一個(gè)超聲視野可以見(jiàn)到多根B線，像火箭發(fā)射，叫做肺火箭征。肺火箭征是急性肺水腫的聲像圖特點(diǎn)之一。,ARDS-指導(dǎo)PEEP設(shè)置,當(dāng)增加PEEP時(shí)，在超聲圖像上可見(jiàn)到氣體沿氣道進(jìn)入實(shí)變區(qū)的過(guò)程；同時(shí)也可觀察到實(shí)變區(qū)的縮小，實(shí)變區(qū)的液體被擠出肺外，肺周?chē)囊后w逐漸增多的過(guò)程。因此，在超聲監(jiān)測(cè)下可根據(jù)實(shí)變區(qū)的變化提示PEEP的設(shè)置是否適當(dāng)。,左圖：肺實(shí)變。 C：肺實(shí)變組織；*：空氣

10、支氣管征。,右圖：PEEP 15cm H2O后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；細(xì)箭頭：水平A線。,Am J Respir Crit Care Med 2011,超聲引導(dǎo)下了解PEEP肺復(fù)張效果,左圖：肺水腫。白色箭頭：胸膜線；*：B線。,右圖：PEEP 15cm H2O后，同一肺區(qū)出現(xiàn)正常通氣。白色箭頭：胸膜線；*：孤立B線。,超聲引導(dǎo)下PEEP肺復(fù)張圖解2,Am J Respir Crit Care Med 2011,胸部（

11、循環(huán)系統(tǒng)）,除外結(jié)構(gòu)的異常血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估 a.評(píng)估心臟功能 b.評(píng)價(jià)心臟前負(fù)荷和容量反應(yīng)性,在所有的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段中，心臟超聲是唯一的一個(gè)可以從形態(tài)與功能兩個(gè)方面提供循環(huán)系統(tǒng)有關(guān)信息的工具,重癥超聲可以從結(jié)構(gòu)到功能，從收縮到舒張功能，從左心到右心，從局部到彌漫，從整體到心肌本身，對(duì)心臟功能進(jìn)行全方位的評(píng)價(jià),超聲FATE草案,FATE：目標(biāo)導(dǎo)向超聲心動(dòng)圖檢查方案,

12、擴(kuò)張型心肌病,大量心包積液,心功能評(píng)估,左心室收縮功能 每搏量(SV)， 射血分?jǐn)?shù)（EF），縮短率，室壁運(yùn)動(dòng)左心室舒張功能：E/A比值，E/Ea比值右心室收縮功能 室壁運(yùn)動(dòng)（主觀），三尖瓣環(huán)位移（TAPSE），右心室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC），右室心肌做功指數(shù)（RIMP）右心室舒張功能：E/A，減速時(shí)間,前負(fù)荷及容量反應(yīng)性,容量指標(biāo)：心室的容積，心房的形態(tài)，房/室間隔的異常活動(dòng)壓力指標(biāo)：多普勒+伯努利方

13、程=全部壓力指標(biāo)動(dòng)態(tài)指標(biāo)：上下腔靜脈直徑呼吸變化率，左室舒張末面積，左室流出道流速變異率，被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)指導(dǎo)液體治療 ：容量復(fù)蘇,下腔靜脈（IVC）直徑變化率,計(jì)算公式為吸氣相IVC的最大值減去呼氣相IVC的最小值的差值除以IVC的最小值。機(jī)械通氣時(shí)，下腔靜脈擴(kuò)張程度越大，前負(fù)荷的潛力越大，對(duì)液體的反應(yīng)性也越好。,對(duì)其它循環(huán)臨床情況的檢查,心臟停搏（無(wú)脈電活動(dòng)）心臟填塞

14、 心臟破裂肺動(dòng)脈栓塞 低血容量 張力性氣胸,腹部（創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法、FAST）,,在腹部損傷的診療中，超聲能迅速準(zhǔn)確顯示損傷的腹腔臟器位置、范圍和程度及出血量便捷性、無(wú)環(huán)境限制、不需移動(dòng)傷員、可與急救或?qū)？茩z查同步、5分鐘可完成FAST評(píng)估,,JAMA, April 11, 2012—Vol 307, No.

15、14 1517-27,四個(gè)部位，患者平臥位，1為肝腎隱窩，為平臥時(shí)腹腔的最低位，2為脾腎隱窩，3為下腹部恥骨上緣(兩側(cè))，可觀察腹盆腔的游離液性暗區(qū)。,肢體,深靜脈血栓骨折血管探查及血管吻合手術(shù)后的觀察等,引導(dǎo)各種介入操作……,靜脈、動(dòng)脈置管漿膜腔穿刺,RI=0.55,RI=0.83,RI監(jiān)測(cè)腎臟血流,無(wú)失血性休克,失血性休克,Radiology 2011:；260:112–118,腎皮質(zhì)血流正常,腎皮質(zhì)血流減少,總結(jié),重癥超聲是