中國卒中一級預防指南abao

1、中國卒中一級預防指南,,,我國2004-2005年完成的全國第3次死因回顧抽樣調查報告顯示，腦血管病已躍升為國民死因的首位。卒中也是單病種致殘率最高的疾病。本病的高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給社會、家庭和患者帶來沉重的負擔和巨大的痛苦。盡管近年腦血管病的診療技術已有很大進展，并較大程度地改善了患者的預后，但是由于絕大部分卒中患者的病理生理過程無法逆轉，因此，減少卒中疾病負擔的最佳途徑還是預防，特別應強調一級預防，即針對卒中的危險因素積

2、極地進行早期干預預防，減少卒中的發(fā)生,,卒中的危險因素分為可干預與不可干預兩種年齡和性別是兩個不可干預的危險因素。隨著年齡的增長，卒中的危險性持續(xù)增加，55歲以后每10年卒中的危險性增加1倍。世界各國普遍存在性別之間的明顯差異，從總體看，卒中的發(fā)病率男性高于女性，男女之比約為 1 -1.5：1。此外，不可干預的危險因素還有種族和家族遺傳性等。,,可干預的一些主要危險因素包括高血壓、吸煙、糖尿病、心臟病、血脂異常、大量飲酒、缺乏體力

3、活動、頸動脈狹窄等。,一、高血壓,國內外幾乎所有研究均證實，卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關系。這種關系是直接的、持續(xù)的、并且是獨立的高向壓的治療目標主要是提高控制率，以減少卒中等合并癥的發(fā)生。患者收縮壓與舒張壓的達標同等重要，且重點應放在收縮壓的達標上《中國高血壓防治指南》指出，在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10 mmHg ，卒中發(fā)病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5 mm Hg，卒中發(fā)病的相對危險增加4

4、6%,指南推薦意見,(1)各級醫(yī)院應盡快建立成年人首診測量血壓制度；各地應積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當?shù)闹委熀碗S診(I級推薦)。30歲以上者每年應至少測量血壓1次，高血壓患者更應經(jīng)常測量血壓，以調整服藥劑量(2)早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者，應加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應改進飲食習慣和不良生活方式外，應進行持續(xù)性的、合理的藥物治療（I級推薦

5、，A級證據(jù)）,,(3)降壓目標：普通高血壓患者將血壓降至< 140/90 mm Hg；伴有糖尿病或腎病患者最好降至< 130/80 mm Hg（I級推薦，A級證據(jù)）。老年人（≥65歲）收縮壓可根據(jù)具體情況降至< 150 mm Hg，如能耐受，還可進一步降低（I級推薦）(4)正常高值血壓(120 -139/80 - 89 mm Hg)如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎衰者，應給予抗高血壓藥物治療（I級推薦，

6、級證據(jù)）。,二、吸煙,多個樣本人群研究均表明經(jīng)常吸煙是缺血性卒中的危險因素。32項研究結果的薈萃分析顯示，吸煙者與不吸煙者相比，缺血性卒中的相對危險度（RR值）是1. 9，蛛網(wǎng)膜下腔出血的RR值是2 .9。另有研究表明吸煙可以使出血性卒中的風險升高2 -4倍 近期許多研究顯示長期被動吸煙同樣是卒中的危險因素。在去除年齡、性別、高血壓、心臟病和糖尿病等影響后，長期被動吸煙者比不暴露于吸煙環(huán)境者發(fā)生卒中的相對危險增加1. 82倍，且在男

7、性和女性中都有統(tǒng)計學意義。最有效的預防措施是不吸煙并且避免被動吸煙，戒煙也同樣可以降低卒中的風險，戒煙2年后卒中風險明顯下降，5年后接近不吸煙者的水平,指南推薦意見：,(1)吸煙者應戒煙；不吸煙者也應避免被動吸煙(I級推薦，B級證據(jù))(2)動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預，包括：心理輔導、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）(3)繼續(xù)加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危險性的認識。

8、促進各地政府部門盡快制定公共場所禁止 吸煙法規(guī)；在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所設立禁煙區(qū)和特定吸煙區(qū)，以減少被動吸煙的危害,三、糖尿病,大量研究表明，糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素，RR值波動在1.8-6.0之間。而針對糖尿病患者多種危險因素進行有效的干預治療后，其卒中風險是可以降低的常規(guī)療法基礎上加用血管緊張素轉換酶抑制劑( ACEI)組的主要終點事件（心肌梗死、卒中和心血管死亡率）降低25%，而卒中發(fā)生率降低了

9、33%,指南推薦意見：,(1)有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖（I級推薦），必要時測定糖化血紅蛋白和糖化血漿白蛋白或做糖耐量試驗(2)糖尿病患者應改進生活方式，首先控制飲食，加強體育鍛煉。2-3個月血糖控制仍不滿意者，應選用口服降糖藥或使用胰島素治療,,(3)糖尿病合并高血壓患者應嚴格控制血壓在130/80 mm Hg以下。降壓藥物選擇ACEI或ARB在降低心腦血管事件方面可能效果更明顯（I級推薦，A級證據(jù)）(4)糖尿病患者在嚴

10、格控制血糖、血壓的基礎上，聯(lián)合他汀類調脂藥可有效降低卒中的風險（I級推薦，A級證據(jù)）。糖尿病患者可以考慮使用貝特類藥物降低卒中風險（II級推薦，B級證據(jù)）。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應用預防卒中（B級證據(jù)）,四、心房顫動,研究顯示調整其他血管危險因素后單獨心房顫動可以使卒中的風險增加3 -4倍。我國14個省市共29 079人的流行病學調查資料顯示，心房顫動的人群發(fā)病率為0. 77%，男性略高于女性。心房顫動患者的卒中發(fā)生率達到12

11、.1%，以缺血性卒中為主，明顯高于非心房顫動人群的2. 3% (P <0. 01),,臨床隨機試驗肯定了抗凝治療對降低心房顫動患者卒中發(fā)生風險的價值。氯吡格雷聯(lián)合厄貝沙坦預防心房顫動患者血管事件的先期試驗ACTIVE-W研究顯示，對于卒中高風險的患者，華法林組比雙重抗血小板組的主要終點事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）發(fā)生率顯著降低，相對危險降低47%，兩組出血危險相似,,隨訪3個月以上隨機對照試驗的薈萃分析顯示，抗血小板藥

12、物和華法林分別可以使非瓣膜性心房顫動患者的卒中發(fā)生率降低22%和64%。2009年公布的ACTIVE-A試驗結果顯示，對于不愿意或者不能應用華法林的患者，聯(lián)合應阿司匹林和氯吡格雷治療比單獨應用阿司匹林治療主要終點事件的發(fā)生率降低了11%，卒中的發(fā)生率降低了28%是否進行抗凝治療主要應考慮患者出血的危險性、患者意愿以及對凝血狀況監(jiān)測的條件。,指南推薦意見：,(1)40歲以上的成年人應定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動。確診為心房顫動的患者，應積

13、極找?？漆t(yī)師治療(2)應根據(jù)心房顫動患者絕對危險因素分層、出血風險評估、患者意愿以及當?shù)蒯t(yī)院是否可以進行必要的抗凝監(jiān)測，決定進行何種抗栓治療（I級推薦，A級證據(jù)）(3)無其他卒中危險因素的心房顫動患者，年齡小于60歲、沒有其他心臟病或任何一種血栓栓塞危險因素（低?；颊撸┑男姆款潉踊颊?，推薦采用75 - 325 mg/d阿司匹林預防卒中（I級推薦，A級證據(jù)）。除禁忌證外，有任何一種中度危險因素的心房顫動患者，可以選擇阿司匹林(75 -

14、 325 mg/d)或華法林治療[國際標準化比率(INR)控制在2.0 -3. 0;I級推薦，A級證據(jù),,(5)除禁忌證外，有任何一種高危因素或≥2種中危因素的心房顫動患者，應選擇華法林抗凝治療(INR控制在2 0 -3. 0；I級推薦，A級證據(jù))(6)置換金屬瓣膜的心房顫動患者，選擇華法林抗凝(INR控制在2.5-3. 5；Ⅱ級推薦，B級證據(jù))(7)有口服抗凝劑治療禁忌證的心房顫動患者，或就診醫(yī)院無條件進行INR監(jiān)測，不應使用華法

15、林抗凝。對中、低危卒中風險的心房顫動患者，推薦使用抗血小板治療（阿司匹林150 - 325 mg/d；I級推薦，A級證據(jù)）。對卒中高風險的心房顫動患者，使用阿司匹林(75 –100 mg/d)聯(lián)合氯吡格雷(75 mg/d)治療效果優(yōu)于單用阿司匹林（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），但可增加出血風險。,五、血脂異常,血脂異常與缺血性卒中發(fā)生率之間存在著明顯的相關 性。亞太組織合作研究項目通過對35 2033名受試者的研究發(fā)現(xiàn)，總膽固醇每升高l

16、mmol/L，卒中發(fā)生率就會增加25%。哥本哈根城市心臟病研究發(fā)現(xiàn)高密度脂蛋白膽固醇每升高l mmol/L，缺血性卒中事件的發(fā)生可以減少 47%,,生活方式改變是治療血脂異常的首要步驟，必須貫穿治療的全過程。包括：減少飽和脂肪酸(<總熱量的7 %)和膽固醇(<200mg/d)的攝入、選擇能加強降低低密度脂蛋白膽固醇效果的食物，如植物甾醇(2g／d)和可溶性黏性纖維(10 -25 g/d)、戒煙、減輕體重、增加有規(guī)律的體力活動

17、等。該指南建議按照 有無冠心病及其等危癥、有無高血壓和心血管危險因素的多 少，結合血脂水平來綜合評估冠心病和缺血性卒中的發(fā)病危險，將人群進行危險性高低分類，此種危險分類有助于決定治療措施及血脂的目標水平。藥物選擇應根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。治療過程中嚴格監(jiān)測藥物不良反應，包括肝腎功能，必要時測試肌酶，避免發(fā)生肌纖維溶解癥的副作用。,指南推薦意見：,(1)40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應每年進行血脂檢查；缺血性腦血管病等

18、高危人群，有條件者建議定期（6個月）檢測血脂（I級推薦）(2)血脂異?；颊咭罁?jù)其危險分層決定血脂的目標值。首先應進行治療生活方式改變，并定期復查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療（I級推薦）。藥物選擇應根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定,,(3)糖尿病伴心血管病患者為腦血管病極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用他汀類藥物治療，將LDL-C降至2. 07 mmol/L以下或使LDL-C水平比基線時下降30%

19、 - 40%（I級推薦）(4)冠心病患者及高血壓高?；颊呒词筁DL-C水平正常，也應改變生活方式和給予他汀類藥物治療(I級推薦，A級證據(jù))。,六、無癥狀頸動脈狹窄,無癥狀頸動脈狹窄患者的頸動脈內膜切除術(CEA)試驗已經(jīng)得出了一致結論，盡管手術降低了狹窄同側卒中和總體卒中的發(fā)生率，但是絕對獲益較小（每年大約1%），圍手術期并發(fā)癥（所有卒中和死亡）發(fā)生率超過2.7%~3. 1%時，手術獲益就被并發(fā)癥完全抵消。因此藥物治療對于大多數(shù)無癥狀

20、性頸動脈狹窄患者是最適當?shù)姆椒?指南推薦意見：,(1)無癥狀頸動脈狹窄患者應積極篩查其他 可治療的卒中危險因素，并應對已確定的危險因素進行生活 方式改變和藥物治療（I級推薦，c級證據(jù)）(2)除有禁忌 證外，無癥狀的頸動脈狹窄患者推薦使用阿司匹林治療(I 級推薦．C級證據(jù))(3)卒中高危患者（狹窄>70%、預期 壽命>5年），在有條件的醫(yī)院（圍手術期卒中和死亡發(fā)生 率<3%的醫(yī)院）可以考慮行頸動脈內膜切除術（

21、I級推薦， A級證據(jù)）,,(4)對于行頸動脈內膜切除術風險較高的患 者，可以考慮做血管內支架成形術（CAS）（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)），但血管內支架成形術CAS替代頸動脈內膜切除術CEA治療的可用性目前尚不明確（C級證據(jù)）(5)選擇頸動脈內膜切除術CEA或血管內支架成形術CAS治療前，必需根據(jù)患者和家屬的意愿、有無其他合并癥、患者的身體狀況以及手術風險和獲益等進行全面評估(I級推薦，C級證據(jù))。,七、飲食和營養(yǎng),大量觀察性研究顯示，飲食

22、中的一些營養(yǎng)素與卒中的危險性相關。水果和蔬菜的高攝入組相比低攝人組卒中事件的RR為0. 69。在至少每月1次進食魚類的人群中，缺血性卒中風險降低31%。鈉的高攝人量伴隨卒中危險性增高，同時鉀攝人量增多伴隨卒中危險性降低，鈉和鉀在卒中危險性方面起到的潛在作用至少有部分通過血壓介導,指南推薦意見：,(l)每日飲食種類應多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝人趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜（I級推薦，A級證據(jù)

23、）(2)建議降低鈉攝人量和增加鉀攝人量，有益于降低血壓，從而降低卒中的危險性。推薦的食鹽攝人量≤6 g/d，鉀攝人量≥4. 7g／d（I級推薦，A級證據(jù)）(3)每日總脂肪攝人量應<總熱量的30%，飽和脂肪＜10%；每日攝人新鮮蔬菜400 -500g、水果100g、肉類50 -100g、魚蝦類50g；蛋類每周3 -4個；奶類每日250g；食油每日20 – 25 g；少吃糖類和甜食。,八、缺乏體力活動,體力活動能夠降低不同性別、種

24、族和不同年齡層次人群與不鍛煉的人群相比，中等運動程度能夠降低卒中風險20%,指南推薦意見：,(1)應采用適合自己的體力活動來降低卒中的危險性（I級推薦，B級證據(jù)）。中老年人和高血壓患者進行體力活動之前，應考慮進行心臟應激檢查，全方位考慮患者的運動限度，個體化制訂運動方案(2)成年人（部分高齡和身體因病不適合運動者除外）每周至少有5d，每天30 -45 min的體力活動（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等；I級推薦，B級證據(jù)）。

25、,九、肥胖,有研究證據(jù)顯示肥胖人群易患心腦血管病，這與肥胖可導致高血壓、高血脂、高血糖是分不開的。國內對10個人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對危險度為2.0。國外有研究顯示男性腹部肥胖和女性體質指數(shù)(BMI)增高是卒中的獨立危險因素。,指南推薦意見：,(1)肥胖和超重者應減輕體重，以陣低卒中風險（I級推薦，A級證據(jù)）(2)肥胖和超重者可通過健康的生活方式、良好的飲食習慣、增加體力活動等措施減輕體重(I級推薦)。,十、代

26、謝綜合征,代謝綜合征包括腹型肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病、胰島素抵抗等。但代謝綜合征的診斷標準尚未統(tǒng)一，目前常用的診斷標準包括世界衛(wèi)生組織、美國國家膽固醇教育計劃、中華醫(yī)學會糖尿病分會和國際糖尿病聯(lián)盟等4個標準，這些標準在人選診斷條件的多少和診斷的切點上仍存在差異。至今針對代謝綜合征尚無直接治療措施，其治療仍是針對各個組分和疾病狀態(tài)的組合進行的，包括降低血壓、調節(jié)血脂、控制血糖等。,指南推薦意見：,(l)代謝綜合征患者應從改變生活方式

27、和藥物治療兩個方面給予積極主動干預（I級推薦）(2)藥物治療應根據(jù)患者的具體情況，針對不同的危險因素，實施個體化治療（包括降低血壓、調節(jié)血脂、控制血糖以及抗血小板治療等）。,十一、飲酒過量,大多數(shù)研究表明，酒精消耗和卒中發(fā)生的危險度之間有一種J形關系。也就是說，輕、中度飲酒有保護作用，而過量飲灑則會使卒中風險升高,指南推薦意見：,(l)不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預防心腦血管疾病(2)飲酒者應適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量

28、不應超過25g，女性減半（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。,十二、睡眠呼吸紊亂,有流行病學調查研究表明，習慣性打鼾是缺血性卒中的獨立危險因素。另有一項病例對照研究顯示，由于阻塞性睡眠呼吸暫停導致的日間睡眠過度與卒中之間存在相關性,指南推薦意見：,成年人（尤其是腹型肥胖、心臟病和高血壓人群）應注意有無睡眠呼吸紊亂癥狀。如有癥狀，應進一步請有關?？漆t(yī)師對其進行遠期評估（I級推薦，A級證據(jù)）。,十三、阿司匹林用于卒中一級預防,一項薈萃分析收集T6個大型

29、隨機試驗（人群平均年齡為64.4歲，47293例應用阿司匹林；45580例應用安慰劑），評估阿司匹林在心腦血管事件一級預防中的效益，結果顯示阿司匹林沒有降低總體卒中的風險，但降低了冠狀動脈和心血管事件，也降低了心血管死亡率。女性健康研究(WHS)結果，阿司匹林使女性卒中降低l7%，其中缺血性卒中降低24%,,最近，美國預防工作組和AHA更新了阿司匹林用于心腦血管病一級預防的建議，指出應均衡個體對應用阿司匹林的獲益風險比，然后決定是否將阿

30、司匹林用于一級預肪。另有幾項新近完成的關于阿司匹林用于糖尿病患者預防卒中的研究。JPAD研究是阿司匹林對糖尿病患者動脈粥樣硬化事件的一級預防試驗，結果發(fā)現(xiàn)阿司匹林對糖尿病患者的一級預防并無益處,指南推薦意見：,(1)推薦在卒中風險足夠高（10年心腦血管事件風險為6%一10%）的個體中使用阿司匹林進行心腦血管病預防（I級推薦，A級證據(jù)）(2)阿司匹林(每日75 mg或隔日IOO mg)可用于風險足夠高的女性（治療益處超過風險）預防首次卒