2015中國急性缺血性卒中診治指南更新解讀

1、中國急性缺血性卒中診治指南2014,李敬偉,中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(04): 246-257中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(05): 356-362,主要內(nèi)容,,院前處理急診室處理卒中單元急性期診斷與治療,院前處理-卒中識別,一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛嘔吐意識障礙或抽搐,院前處理-現(xiàn)

2、場處理或運送,處理氣道呼吸和循環(huán)問題心臟監(jiān)護建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖避免：含糖液體、過度降低血壓迅速獲取病史：發(fā)病時間、近期患病史、近期用藥史、既往史盡快轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院（CT和溶栓）,強調(diào)溶栓的重要性,睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時間作為起病時間；,急診室處理,診斷步驟 是否卒中 是出血性還是缺血性卒中 是否適合溶栓治療應(yīng)急處理 顱內(nèi)壓增高

3、 嚴重血壓異常 血糖與體溫異常,卒中單元,卒中單元明顯降低了腦卒中患者的死亡/致殘率所有急性缺血性卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療（I，A）,刪除：神經(jīng)內(nèi)科病房（II）,主要內(nèi)容,,院前處理急診室處理卒中單元急性期診斷與治療,診斷與評估,胸部X線檢查由應(yīng)做檢查改為可選,腦病變檢查,平掃CT是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法多模式CT：可識別半暗帶，對指導(dǎo)溶栓治療有一定參考價值標(biāo)準(zhǔn)MRI

4、多模式MRI,原為：在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定,血管病變檢查,血管超聲TCDMRACTADSA,實驗室檢查,血糖、肝腎功能及電解質(zhì)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物全血計數(shù)PT/INR/APTT氧飽和度,診斷標(biāo)準(zhǔn),神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任病灶時，無論癥狀體征持續(xù)時間長短均可診斷腦梗死無法得到影像學(xué)責(zé)任病灶時仍以癥狀體征超過24小時為時間界限診斷腦梗死多數(shù)TIA患者癥狀不超過0.5-1h，為溶栓的時間依據(jù),病因分型,大動脈粥

5、樣硬化型心源性栓塞型小動脈閉塞型其他明確病因型不明原因型,診斷流程,是否為卒中是否為缺血性卒中卒中嚴重程度能否進行溶栓治療病因分型,一般處理,呼吸與吸氧：SPO2>94%心臟監(jiān)測：長程holter體溫控制血壓控制：CATIS研究 準(zhǔn)備溶栓者，血壓控制在180/100mmHg以下 缺血24小時內(nèi)血壓控制應(yīng)慎重 血壓超過200/110mmHg或有伴發(fā)病應(yīng)積極控制血壓 卒中后

6、血壓若持續(xù)超過140/90mmHg，數(shù)天后啟動降壓治療,原為：SO2>92%,原為：24h后,CATIS研究,由美國杜蘭大學(xué)設(shè)計、全部來自中國患者的CATIS研究，納入26家醫(yī)院4071例發(fā)病48小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中，未溶栓且收縮壓升高的患者。患者（n=2038）被隨機分配接受抗高血壓治療（在隨機分配后24h內(nèi)，降壓目標(biāo)為降低10%-25%的收縮壓，7天內(nèi)降壓目標(biāo)為少于140/90mm Hg，并在住院期間維持這一水平）。而對

7、照組患者（n=2033）住院期間不經(jīng)任何抗高血壓治療預(yù)后主要測量指標(biāo)：患者在出院或14天期間的死亡率和重度殘疾,JAMA. 2014, 5;311(5): 479-89.,CATIS研究,兩組血壓變化,兩組終點事件,CATIS研究的思考,血壓控制起始閾值缺血性腦卒中后 12 小時至 2 周的亞急性期內(nèi)，血壓控制并不重要隨機選擇的亞急性期中位時間為 15 小時，而不是大多患者都有易受損的缺血半暗帶的急性期主要為非溶栓人群引入血管

8、因素，半暗帶因素，個體化控制期待其他研究：ENCHANTED, ENOS,ENOS研究,該研究納入23個國家的4011例急性卒中患者，其中81%為急性缺血性卒中(AIS)，16%為腦出血。隨機中位時間為26小時實驗組降低了7/3.5mmHg結(jié)果顯示，應(yīng)用經(jīng)皮硝酸甘油(5mg/d)可以降低血壓，安全性可接受，但不改善功能預(yù)后，也未發(fā)現(xiàn)急性卒中后幾天內(nèi)繼續(xù)使用發(fā)病前的降壓藥物可帶來額外獲益。,Lancet. 2015, 14;385

9、(9968): 617-28,血糖,40%的患者存在高血糖血糖超過10mmol/L可給予胰島素治療血糖控制在7.7-10mmol/L之間血糖低于3.3mmol/L時，給予口服或靜注葡萄糖,原為：>11.1mmol/l,新增,原為：2.8mmol/L,靜脈溶栓 IST-3,引用了IST-3試驗，發(fā)病6小時內(nèi)靜脈溶栓仍可獲益納入3035例患者年齡80-90歲47%，90歲以上7%NIHSS評分0-5分為20%；20分以上1

10、4%3h內(nèi)占28%，3-4.5h占38%，4.5-6h占1/3研究終點事件為牛津殘疾量表（OHS）評分0-2分兩組患者主要終點事件分別是37%和35%次級終點（0-1分）分別為21%和24%（P0.05),IST-3啟示,溶栓時間窗是否可延長至6h？ 3h亞組患者獲益明確 3-6h亞組獲益不明顯高齡患者溶栓安全？ 80歲以上，其獲益程度并不差于80歲以下患者 80歲以上人

11、群，同樣是0-3h獲益明顯，4.5-6h溶栓需謹慎,rtPA3h內(nèi)靜脈溶栓,適應(yīng)癥： 有神經(jīng)功能缺損癥狀 年齡18周歲以上 3小時內(nèi)相對禁忌癥 輕型卒中或癥狀迅速改善的卒中 妊娠 癲癇發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀 近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴重外傷 3周內(nèi)有胃腸道或泌尿道出血

12、 3月內(nèi)有心肌梗死病史,rtPA4.5h內(nèi)靜脈溶栓,適應(yīng)癥： 有神經(jīng)功能缺損癥狀 年齡18周歲以上 癥狀持續(xù)3-4.5小時增加的相對禁忌癥 年齡大于80歲 嚴重卒中（NIHSS25分以上） 口服抗凝藥（不考慮INR水平） 有糖尿病和缺血性卒中病史,靜脈溶栓的推薦,14版：發(fā)病<3h，80

13、歲以上與80歲以下溶栓效果相似,MR-CLEAN,PROACT IIIMS-IIIIMulti-MERCIPenumbra試驗SWIFT研究TREVO 2研究,MR RESCURESYNTHESIS ExpansionMR-CLEANESCAPEEXTEND-IASWIFT PRIME,MR CLEAN,MR CLEAN研究:一項動脈內(nèi)介入治療急性缺血性卒中的隨機試驗此研究旨在于評估在最佳藥物治療基礎(chǔ)之上加上動脈內(nèi)

14、介入治療是否能為近端顱內(nèi)動脈閉塞引起的急性缺血性卒中患者帶來功能性獲益,NEJM.2015; 372(1),11-20,27,主要研究終點：90天mRS評分次要臨床終點：NIHSS得分：24小時，一周后或出院后；90天后的Barthel Index指數(shù)；90天后的EuroQoL5D量表指數(shù),n=500,入組要求：年齡≥18歲，無上限NIHSSS：0-42分閉塞動脈：ICA M1-2 or A1-2治療策略：靜脈溶栓 VS 介入

15、or both靜脈溶栓：常規(guī)方案動脈內(nèi)：rtPA 90mg or UA120萬u 如果橋接，則rtPA 30mg， UA40萬u,基線資料（I:C）：平均年齡65歲，23-96歲NIHSSS：17 vs 18分房顫比例：28.3% vs 25.8%rtPA比例：87.1% vs 90.6%ASPECTS評分：9（7-10）vs9（8-10）閉塞部位：ICA+M1 25.3% vs 28.2%

16、 M1 66.1% vs 62.0%,MR CLEAN,MR CLEAN,,與常規(guī)治療相比，校正OR值為1.67(95%CI,1.21-2.30),血管內(nèi)治療組(N=233),對照組(N=267),32.6%,19.1%,51.1%,35.6%,血管內(nèi)治療與90天患者功能改善相關(guān),神經(jīng)影像結(jié)果,NEJM.2015; 372(1),11-20,梗死體積的中位數(shù)(ml)

17、,對照組血管內(nèi)治療組,CTA上顯示的血管再通率,對照組血管內(nèi)治療組,75.4%,32.9%,結(jié)論,6小時內(nèi)急性大血管閉塞的前循環(huán)卒中血管內(nèi)治療安全有效的16.2%為80歲以上的老人，與<80歲的患者結(jié)果一致低NIHSS評分的患者仍然能夠獲益低ASPECTS評分患者難以獲益,2. ESCAPE研究的試驗背景與試驗設(shè)計,研究目的：對于急性缺血性卒中的患者，標(biāo)準(zhǔn)治療與標(biāo)準(zhǔn)治療+快速血管內(nèi)治療，哪一個能帶來更好的功能結(jié)局與更快的

18、血運重建,N Engl J Med 2015.372(11):1019-30,33,主要終點：90天mRS評分0-2分,主要終點：血管內(nèi)治療組達到良好功能結(jié)局的患者明顯更多,N Engl J Med 2015.372(11):1019-30,34,對照組(N=147)血管內(nèi)治療組(N=164),全部患者的數(shù)據(jù)-包括未接受t-PA治療的患者,改良Rankin量表得分,無癥狀

19、 死亡,無論是否接受t-PA處理，血管內(nèi)治療組都得到良好功能結(jié)局,N Engl J Med 2015.372(11):1019-30,35,改良Rankin量表得分,患者是否接受t-PA治療分組,無處理對照組(N=31)血管內(nèi)治療組(N=45)接受t-PA對照組(N=116)血管內(nèi)治療組(N=119),ESCAPE研究的結(jié)論,血管內(nèi)治療是一種可以挽救經(jīng)篩選患者的生命并顯著減少其致殘

20、率的高效治療方法經(jīng)影像學(xué)手段篩選的具有前循環(huán)大動脈閉塞，并排除了大的梗死核心區(qū)并排除了CTA沒有側(cè)支循環(huán)顯影的患者 快速血管內(nèi)治療imaging 腹股溝穿刺＜60minimaging 再灌注＜90min大部分患者使用的可回收支架，是安全有效的,N Engl J Med 2015.372(11):1019-30,36,3. EXTEND-IA試驗背景與試驗設(shè)計,N Engl J Med 20

21、15.372(11):1009-1018,37,主要療效終點：再灌注率-初次成像的24hr內(nèi)灌注損傷體積的減少率； 早期神經(jīng)功能改善率-在第3天，NIHSS評分減少≥8分，或0-1的患者比率次要療效終點：90天mRS評分0-2分,研究目的：對于近端顱內(nèi)大血管閉塞的急性缺血性卒中存在可挽救性組織的患者，與單獨使用阿替普酶相比，新裝置和早期干預(yù)(支架取栓)是否更能改善患

22、者預(yù)后,24小時再灌注率：血管內(nèi)治療組顯著高于對照組,N Engl J Med 2015.372(11):1009-1018,38,,24小時再灌注率(%),tPA 平均37%的患者 tPA+血管內(nèi)治療平均100%的患者在24小時再灌注(P<0.001),早期神經(jīng)功能改善率：tPA+血管內(nèi)治療組顯著較高,在第3天，NIHSS評分減少≥8分，或0-1的患者比率,N Engl J Med 2015.37

23、2(11):1009-1018,39,tPA組 tPA+血管內(nèi)治療組,p=0.002,患者比率(%),90天mRS評分：血管內(nèi)治療組顯著優(yōu)于對照組,N Engl J Med 2015.372(11):1009-1018,40,mRS得分0-2出現(xiàn)于71%的tPA+血管內(nèi)治療組患者vs 40%tPA組患者,無癥狀,死亡,EXTEND-IA研究的結(jié)論,tPA后使用Solitaire

24、60;FR行早期機械取栓術(shù)將帶來更快和更完整的再灌注對于此次納入的有近端大動脈閉塞同時存在可挽救性組織的缺血性卒中患者而言，與單獨使用阿替普酶相比，采用機械取栓促進早期神經(jīng)功能恢復(fù)改善三個月時的功能結(jié)局不帶來安全性隱患,N Engl J Med 2015.372(11):1009-1018,41,4. SWIFT PRIME試驗的背景與試驗設(shè)計,ISC2015. Plenary Session,42,主要終點：90天mRS得分

25、0-2分次要終點：90天內(nèi)任何原因?qū)е滤劳觯?0天mRS得分≤2；隨機分組27小時后NIHSS評分的改變,n=196,研究目的：大血管閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中患者癥狀發(fā)生6小時內(nèi)的單用IV t-PA處理與機械取栓聯(lián)合IV t-PA哪個更能減少卒中致殘率(mRS),90天mRS評分：血管內(nèi)治療組顯著優(yōu)于對照組,ISC2015. Plenary Session,43,血管內(nèi)治療組mRS得分0-2分的患者顯著增多，NIHSS評分的改善程度更顯

26、著,ISC2015. Plenary Session,44,tPA+支架取栓組tPA組,兩組之間有24.7%的絕對差異,兩組之間有4.6點的絕對差異,90天mRS得分0-2分的患者率 90天死亡率 27小時NIHSS評分平均改善程度,SWIFT PRIME試驗的結(jié)論,在急性缺血性卒中并有證實前循環(huán)大血管閉塞的患者予以溶栓治療和Solitaire FR機械取栓術(shù)治療可減少3

27、個月時卒中致殘率并增加患者存活比例和功能獨立性,ISC2015. Plenary Session,45,動脈溶栓推薦,最早越好，應(yīng)盡早實施（I，B）發(fā)病6小時內(nèi)的MCA供血區(qū)急性腦梗死（I，B）發(fā)病24小時內(nèi)的后循環(huán)大血管閉塞，經(jīng)過嚴格評估（III，C）靜脈-動脈序貫溶栓治療是一種可供選擇的方法（II，B）動脈溶栓應(yīng)在有條件的醫(yī)院進行（I，C）,機械取栓推薦,發(fā)病6小時內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞的卒中患者，可采用取栓聯(lián)合靜脈溶栓（I，

28、B）靜脈溶栓失敗的患者可行補救性血管內(nèi)治療（II，B）有靜脈溶栓禁忌癥的患者，可行血管內(nèi)治療（II，C）支架取栓優(yōu)于MERCI取栓器（I，A）,急性期血管成形術(shù)推薦,顱外段頸動脈/椎動脈血管成形術(shù)可用于急性缺血性卒中血流重建（III，C）急性期顱內(nèi)動脈血管成形術(shù)有效性尚不確定，可根據(jù)個體情況選擇使用（III，C）,綠色通道的時間管理目標(biāo),抗血小板,不符合溶栓的患者，若無禁忌，早期口服阿司匹林（I，A）不推薦其他藥物（I，C）

29、不能耐受阿司匹林者，可考慮氯吡格雷（III，C）,抗凝治療,大多數(shù)情況下，不推薦無選擇的早期抗凝（I，A）少數(shù)特殊的抗凝，慎重選擇（IV，D）頸動脈嚴重狹窄的抗凝治療價值尚待證實（III，B）凝血酶抑制劑的有效性尚待證實（III，B）,降纖治療,沒有更多證據(jù)今期也無大型臨床試驗對于不適合溶栓，高纖維蛋白原血癥的患者可考慮降纖（II，B）,擴容&擴血管,Meta分析早期血液稀釋療法對死亡率及功能結(jié)局無影響對一般缺血性卒

30、中患者，不推薦擴容（II，B）低灌注者可考慮擴容治療，禁止擴血管（III，C）對于一般缺血性卒中患者，不推薦擴血管治療（II，B）,其他改善腦血循環(huán)的藥物-丁苯酞,,改善側(cè)支循環(huán),,Chinese Medical Journal 2013;126 (18),恩必普序貫治療90天，顯著減少殘障,治療后90天A1組、A2組和B組mRS 0-1級所占比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004）；A2組和B組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.435

31、），但A2組mRS 0-1級所占百分比高于B組。,A1組：恩必普注射液+恩必普軟膠囊 A2組：恩必普注射液+阿司匹林片 B組：奧扎格雷注射液+阿司匹林片,Chinese Medical Journal 2013;126 (18),,治療90天后，恩必普序貫治療組mRS 0-1分所占比例高于其他組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。,90天序貫治療研究結(jié)果,其他改善腦血循環(huán)的藥物-激肽原酶,神經(jīng)保護,FAST-MAG：試驗結(jié)果顯示，在卒中

32、癥狀出現(xiàn)后平均1h，給予靜脈注射鎂治療并沒有減少3個月時殘疾的嚴重程度。此為院前卒中治療的首個達到3期試驗的卒中治療方式,N Engl J Med. 2015, 5;372(6): 528-36,神經(jīng)保護及其他,并發(fā)癥的處理-顱高壓,14版增加內(nèi)容,出血轉(zhuǎn)化,加拿大的研究，華法林抗凝后腦出血患者，再次啟動華法林抗凝，一年顱內(nèi)出血風(fēng)險2.5%，不高于其他原因的腦出血患者中國的研究，顱內(nèi)出血后服用阿司匹林的患者，再出血率與未服用阿司匹林的