睡眠 障礙 ppt課件

1、睡眠障礙,失眠,睡眠概論,生存有兩種狀：覺醒和睡眠睡眠是感觀意識降低，自主活動喪失的一種生理狀態(tài)睡眠是一種主動的大腦活動過程睡眠是一種周期性狀態(tài),多導睡眠圖簡介,,利用多導睡眠圖對睡眠的研究,睡眠各階段的大致比例是：S1%：5%S2：50%S3和S4：各10%、REM睡眠：25-30%,利用多導睡眠圖對睡眠的研究,NREM睡眠的主要功能是與生長和發(fā)育有關，而REM睡眠主要和學習、記憶、情緒的調節(jié)有關 依據(jù)：生長激素

2、的分泌情況、記憶和情緒的有關動物實驗和人體研究、對人體夢的研究 NREM睡眠有利于體力的恢復， REM睡眠有利于腦力的恢復,,,,,,,,,,,,,,,5,10,15,20,各年齡段平均睡眠時間,周歲,1-4,5-10,10-12,13-30,31-60,,60以上,,,,,,,失眠的概念,失眠(insomnia):指入睡困難和睡眠維持困難，失眠是睡眠障礙的一種。失眠的主訴包括入睡難、夜間或清晨易驚醒、醒后不易再入睡、醒后感到疲乏或

3、缺乏清醒感等。患者日間思睡，同時兼有頭痛、心悸、健忘、煩躁等癥狀。應該指出，失眠是一種癥狀，而不是一種疾病。,ICD-10關于失眠的定義,入睡或維持睡眠困難或睡眠質量差睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，持續(xù)至少1個月在白天和夜晚都過度關注失眠問題，及其可能帶來的不良結果對睡眠質量的不滿和/或睡眠質量給其帶來痛苦或者明顯干擾患者的日?；顒?失眠患者日間功能損害:,1. 疲勞或全身不適; 2. 注意力?注意維持能力或記憶力減退; 3.

4、學習?工作和(或)社交能力下降; 4. 情緒波動或易激惹; 5. 日間思睡; 6. 興趣?精力減退; 7. 工作或駕駛過程中錯誤傾向增加; 8. 緊張?頭痛?頭暈,或與睡眠缺失有關的其他軀體癥狀; 9. 對睡眠過度關注?,失眠的危害（1）,研究顯示 ,長期睡眠質量差 ,人體衰老的速度是正常人的2.5～3倍 ,患心臟病的危險也大大增加。倘若兩個晚上睡眠不好 ,血壓會升高 ;如果每天只睡4個小時 ,胰島素的分泌量則顯著大大減少

5、;每天睡眠不足4小時的人 ,死亡率比睡眠正常者高1.8倍 ;假如失眠一周 ,健康的青年人也會出現(xiàn)糖尿病癥狀 ,使免疫力急劇降低 ;一個人若是連續(xù)3天不睡覺 ,易導致精神失常,失眠的危害（2）,失眠癥狀超過一個月，在臨床上就可以稱為長期性失眠，長期失眠可以持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年之久，有些甚至產(chǎn)生一種習慣性失眠，如壓力一大，就時常睡不著覺。長期失眠必須引起重視，積極到采取措施。長期失眠的危害，皮膚暗淡無光、心煩氣躁還只是最輕微的，有很多嚴重失眠患

6、者在經(jīng)歷長期的失眠折磨后還患上了其他危害健康的嚴重軀體疾病。長期失眠給患者帶來的影響還包括：失眠可能會導致高血壓、冠心病、腦溢血、偏癱、糖尿病等多種疾病發(fā)生。,失眠的流行病學,2002年全球10 個國家失眠流行病學研究(同卷調查)結果顯示45.4%的中國人在過去1 個月中曾經(jīng)歷過不同程度失眠全球約30%的人群有睡眠困難，約10%以上存在慢性失眠生活節(jié)奏的加快和競爭的加劇 ,失眠癥已成了現(xiàn)代生活中一種常見、多發(fā)的睡眠疾病 ,且正向中青

7、年人群蔓延,2014中國睡眠指數(shù),本次調查顯示，近七成（67.9%）國人表示自己近半年來有過失眠癥狀，其中26.6%的人每周都會失眠，嚴重者每周失眠次數(shù)達3次以上（6.4%）。對于失眠者來說，能安心地睡上一覺無疑是莫大的幸福，但即使每天的睡眠時間能保持在7小時以上，仍有43.9%的受訪者表示“睡得不夠”。,,教師 朝九晚五，睡得香甜，百分制下，教師睡眠充足感得70.8分，在各職業(yè)中得分最高。城市成級越高，睡眠時間越少，上海人睡得最

8、少，僅為7小時，蘇州平均每天睡眠時長7.3（小時）,睡前最愛玩手機,隨著智能手機和平板電腦的普及，許多人睡前最后一件事就是關閉手中的掌上設備。分職業(yè)來看，小微企業(yè)主睡前最愛玩手機，平均玩33分鐘才愿睡覺，而廣告/公關從業(yè)者和銷售睡前玩手機/pad的時間也超過半小時。白天忙著工作，沒有上網(wǎng)的時間，但又不想跟時代脫節(jié)，現(xiàn)在只能手機也普及了，上網(wǎng)很方便。,不同職業(yè)睡前玩手機/pad的時間（分鐘）,失眠按其表現(xiàn)形式可分為3類1.入睡困難：就

9、寢后經(jīng)30分鐘，甚至經(jīng)1-2小時還難以入睡；2.睡眠表淺、易醒、多夢：每晚要醒3-4次，醒后不易再度入睡，為此每晚要覺醒15~20%的睡眠時間，而正常人一般不超過5％；3.早醒：離清晨起床時間還有2小時或更長時間就覺醒，且不能再次入睡。,失眠的分類,失眠按其失眠時間的長短可分為3種1.一過性失眠：臨時性2.短期失眠：失眠持續(xù)時間≤3周3.長期失眠：失眠持續(xù)時間>3周,失眠與年齡和性別的關系,女性和老年人群中睡眠障礙的發(fā)

10、生率較高；65歲以上的老年人睡眠障礙的發(fā)生率是65歲以下人群的1.5倍；在66歲以上的老年人中有50%偶爾或經(jīng)常會有睡眠困難（Ganguli等1996）；兒童和青少年也會有睡眠障礙，一項診斷青少年的訪問發(fā)現(xiàn)，在6-14歲的人群中有50%存在睡眠障礙（Welstein,1983）。,失眠的原因,1.心理因素：如緊張、焦慮、恐懼等；2.生理因素：如饑餓或過飽；3.環(huán)境因素：如吵鬧、擁擠等；4.軀體疾患：如哮喘、心衰、活動性結核等

11、；5.精神障礙：如抑郁癥、精神分裂癥等；6.酒精或藥物的戒斷；7.睡眠、覺醒節(jié)律被打亂等。,可致失眠的藥物,酒精CNS興奮藥－阻滯劑支氣管擴張劑皮質類固醇類,興奮性抗抑郁藥減充血劑尼古丁甲狀腺素甲基黃嘌呤類,失眠與精神疾患 1,在DSM-IV中，睡眠障礙是多種精神疾患的診斷標準之一，包括抑郁癥、廣泛性焦慮和創(chuàng)傷后應激。與正常人群相比，失眠在精神病患者中的發(fā)生率上升3倍，并且，失眠的嚴重程度與精神癥狀的嚴重程度相關

12、(Weiss,1962)。失眠還可能是多種精神疾患的早期標志，如抑郁癥、焦慮狀態(tài)和酒精濫用（Ford ,1989）抑郁患者NK(Natural Killer)細胞的活性受到抑制，而睡眠障礙的嚴重程度與NK細胞抑制的程度相關。當抑郁癥狀得到妥善治療后，NK細胞的活性會恢復到正常范圍（Irwin,1992）。,失眠與精神疾患 2,失眠人群中，焦慮癥的發(fā)生率明顯高于正常人，約有25~40％的失眠者具有明顯的焦慮癥狀（Mellinger,

13、1985； Ford,1989; Bixler,1979; Ganguli,1996;Tan,1984）。在失眠人群中，酒精和藥物濫用的發(fā)生率都高于正常睡眠者，且有睡眠障礙的人發(fā)展為焦慮癥和酒精濫用的風險高于睡眠正常者(Ford,1989) 。,失眠與精神疾患3－抑郁癥,核心癥狀情緒低落興趣減退、享樂不能精力不足、過度疲乏心理學伴隨癥狀焦慮、自責、精神病性癥狀、認知功能下降、認知扭曲、自殺（觀念與行為）、精神運動性癥狀（激越

14、或遲滯）、自知力不完整軀體伴隨癥狀疼痛、睡眠紊亂、食欲紊亂、性欲減退、非特異性軀體癥狀,抑郁癥患者伴發(fā)軀體疾癥狀的出現(xiàn)頻率,軀體癥狀 出現(xiàn)頻率(%) 軀體癥狀 出現(xiàn)頻率(%)睡眠障礙 98 體重減輕 63疲乏 83

15、 頭痛 42喉頭及胸部縮窄感 75 頸/背部疼痛 42胃納失常 71 胃腸癥狀 36便秘 67 心血

16、管癥狀 25,,,,Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.,軀體疾病伴發(fā)抑郁癥的患病率,失眠與精神疾患4-焦慮癥,焦慮癥狀過度焦慮神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（例如眩暈/震顫)多汗口干坐立不安呼吸短促,睡眠障礙

17、食欲改變心血管/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退,終身發(fā)病率（%）,不同國家人群焦慮障礙終身發(fā)病率,WHO international consortium in psychiatrcEpidemiology Bulletin of WHO 2000:78:413-26,失眠與精神疾患5－精神分裂癥,,,,陽性癥狀,,認知障礙,陰性癥狀,失眠對生活質量的不良影響,失眠與死亡率的關系,一些研究表明每晚睡眠時間小于6或7小時

18、可導致死亡率增加至少有一項研究顯示睡眠減少是較吸煙、高血壓和心臟病更危險的致死因素（Kripke,1979），在該研究中的患者比同齡的正常睡眠時間對照組老人每天少睡2小時，在今后的幾年中，患者的死亡風險增加了50%今后需要進一步研究死亡率和睡眠時間的關系,失眠的非藥物治療,失眠衛(wèi)生教育,一、保持樂觀、知足常樂的良好心態(tài)。對社會競爭、個人得失等有充分的認識，避免因挫折致心理失衡；二、建立有規(guī)律的一日生活制度，保持人的正常睡-醒節(jié)律；

19、三、創(chuàng)造有利于入睡的條件反射機制。如睡前半小時洗熱水澡、泡腳、喝杯牛奶等，只要長期堅持，就會建立起"入睡條件反射"；四、白天適度的體育鍛煉，有助于晚上的入睡；五、養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習慣，如保持臥室清潔、安靜、遠離噪音、避開光線刺激等；避免睡覺前喝茶、飲酒等；六、自我調節(jié)、自我暗示 ?？赏嬉恍┓潘傻幕顒?，也可反復計數(shù)等，有時稍一放松，反而能加快入睡；,七、限制白天睡眠時間，除老年人白天可適當午睡或打盹片刻外，應

20、避免午睡或打盹，否則會減少晚上的睡意及睡眠時間；八、床就是睡覺的地方，不要在床上　看書、看電視、工作。平時要堅持定時休息，晚上準時上床睡覺、早上準時起床的生活衛(wèi)生習慣；九、多多親近自然，放松緊張煩躁的心情，可以去山區(qū)旅游、海邊吹風、近郊旅游。通過適當?shù)膽敉饣顒?，可以讓自己的緊張的神經(jīng)得到有　效的緩解，心情好，睡眠也就好。同時，有花草樹木、山清水秀的地方，空氣中的離子含量比城市中較高 ，也利于人體神經(jīng)的養(yǎng)護，提高睡眠質量。,失眠的認知

21、治療,8小時只是人類平均失眠時間，并非每個人必須達到的金標準，即使睡眠時間不夠8小時，但只要次日精力充沛即為正常,刺激控制療法包括以下指導步驟：(1) 僅在產(chǎn)生睡意時才上床睡覺。不要在床上和臥室中進行除睡覺以外的其它活動。如果上床15～20分鐘內(nèi)不能入睡，則應立刻起床，到另一個房間；只有當產(chǎn)生睡意時才再回到床上。(4) 無論夜間睡多久，第二天早上應按時起床。(5) 避免白天小睡。,放松療法 放松是治療

22、失眠的有效療法。方法是逐步放松和緊張全身不同的肌肉群。這種方法對整天都保持高警覺度的失眠病人非常有效。,矛盾意向療法 矛盾意向療法是勸說失眠病人從事他們最害怕的睡眠行為，即不睡。這種療法的主要目的是為了消除焦慮，因為焦慮可以抑制睡意。如果病人不再試圖去睡著，而是自然而然地保持清醒狀態(tài)，這樣將會減輕焦慮癥狀，反而可能更容易睡著。由于對這種療法病人反應不一，所以究竟適合哪一種失眠病人目前還不清楚。,失眠的藥物治療,催眠藥物的發(fā)展史

23、,1860年代 水合氯醛1870年代 溴化物1880年代 副醛1900年代 巴比妥類1960年代 苯二氮唑類1980年代 唑吡坦 佐匹克隆 扎來普隆,苯二氮卓類藥物,按藥物半衰期長短苯二氮卓類藥物可分為短效、中效和長效三種。常用短效苯二氮卓類藥物有三唑侖、去甲羥安定、咪唑安定。常用中效苯二氮卓類藥物有舒樂安定、阿普唑侖、羥基安定、氯硝安定。常用長效苯二氮卓類藥物有安定、硝基安定

24、、氯硝基安定、氟基安定、氟硝基安定。,苯二氮卓類藥物,藥理作用 縮短睡眠誘導時間，延長睡眠持續(xù)時間。,Insomnia,an international consensus conference report Versailles,13~15 October 1996WHO,苯二氮卓類藥物,作用機制 γ-氨基丁酸（GABA）是中樞抑制性遞質。苯二氮卓類能增強GABA能神經(jīng)傳遞功能和突觸抑制效應，還有增強

25、GABA與GABAA受體相結合的作用，使氯離子通道開放的頻率增加，更多的氯離子內(nèi)流，使神經(jīng)細胞超極化，產(chǎn)生抑制效應。,Insomnia,an international consensus conference report Versailles,13~15 October 1996WHO,苯二氮卓類藥物,優(yōu)點安全起效快、吸收迅速鎮(zhèn)靜作用充分耐受性好,Insomnia,an international consensus co

26、nference report Versailles,13~15 October 1996.WHOConsensus for the pharmacological management of insomnia in the new millennium. Int J Clin Pract 2001;55(1):42-52,苯二氮卓類藥物,缺點成癮性是苯二氮卓類藥物的缺點，尤其是短效藥物，所以FDA規(guī)定使用苯二氮卓類藥最好不超過4周

27、。,Insomnia,an international consensus conference report Versailles,13~15 October 1996.WHO,失眠焦慮,反跳性失眠,依賴性,耐受性,,,,,苯二氮卓類藥物依賴的產(chǎn)生,苯二氮卓治療,需要繼續(xù)治療,需要加大劑量,無法終止治療,苯二氮卓類藥物,缺點半衰期長的藥物缺點還包括顯效慢、抑制呼吸、白天殘留作用明顯（疲乏、頭昏、嗜睡、共濟失調、注意力下降、記憶減退

28、、操作能力受損，甚至發(fā)生意外）。,Insomnia,an international consensus conference report Versailles,13~15 October 1996.WHOConsensus for the pharmacological management of insomnia in the new millennium. Int J Clin Pract 2001;55(1):42-52,苯

29、二氮卓類藥物,缺點短效藥物的缺點還包括健忘、撤藥時易發(fā)生反跳性失眠。這種反跳與用藥劑量無關。,Insomnia,an international consensus conference report Versailles,13~15 October 1996.WHOConsensus for the pharmacological management of insomnia in the new millennium. Int

30、J Clin Pract 2001;55(1):42-52,苯二氮卓類藥物,缺點苯二氮卓類藥物可透過血腦屏障和隨乳汁分泌，孕婦和哺乳婦女忌用。,Insomnia,an international consensus conference report Versailles,13~15 October 1996.WHO,非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥,唑吡坦佐匹克隆扎來普隆,共同特點,消除半衰期短選擇性作用于?1受體殘余作用小耐受性好

31、反跳現(xiàn)象少副反應少,目前的地位,苯二氮卓類藥物雖療效確切但副作用大，有成癮、抑制呼吸等不良反應，越來越多的醫(yī)生已意識到問題的嚴重性。新型非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥的療效與苯二氮卓類相當，但副反應輕微，具有理想催眠藥的特點。,思諾思®—唑吡坦,藥理特點咪唑吡啶類催眠劑選擇性拮抗GABAA-受體復合體上的?1受體縮短睡眠潛伏期，減少夜間醒覺次數(shù)，增加總的睡眠時間，提高睡眠質量 幾乎不改變睡眠結構，可延長深睡眠期意識模糊

32、、眩暈等不良反應輕微,ω3,ω1,ω2,ω,ω3,,,,,思諾思,,,苯二氮唑類安眠藥,,,,,,催眠作用,,抗焦慮抗驚厥肌肉松弛作用,思諾思－有先選擇性作用于ω1部位的特異性激動劑,,,,,,,,,,,,,100,50,0,0.3,1,3,10,30,1,2,3,1－安眠鎮(zhèn)靜2－抗驚厥3－肌肉松弛,思諾思,療效－對短暫失眠的效果,雙盲、隨機、安慰劑對照、平行試驗，唑吡坦5mg或10mg，在睡眠實驗室一夜 。462名有正常睡

33、眠的健康志愿者 判斷結果的方法：多睡眠描記，對睡眠的詢問，性能試驗結論：人在睡眠實驗室第一夜的效應顯示唑吡坦治療短暫失眠有效，在10mg有最大的效應，此劑量只有極少不利反應，并無殘余效應或日間困倦。,Koshorek G等，zolpidem對短暫失眠的劑量效應。睡眠研究雜志1988；17:47,療效－對老年人的效果,設計：雙盲、安慰劑對照試驗。在睡眠實驗室進行。唑吡坦5, 10, 15及20mg。病人：33名健康老年人，年齡60-

34、79歲，性別8男及25女性。判斷結果的方法：多睡眠描記，詢問睡眠情況，精神運動性能試驗，記憶試驗，MSLT。結論：所有劑量的唑吡坦（5,10,15,20mg）縮短睡眠潛伏期并提高睡眠效率。,Scharf MB等，在正常老年人唑吡坦的劑量－反應效應，臨床精神病學雜志1991;52:77-83,療效－慢性失眠癥的結果,設計：雙盲、安慰劑對照、平行研究，31天唑吡坦10及15mg患者：145例慢性失眠癥患者判斷結果的方法：清晨詢問，睡

35、眠日記及臨床總印象（CGZ）結論：在第2周觀察到10mg組在主覺睡眠潛伏期，總睡眠時間，主覺醒次數(shù)及睡眠質量上有顯著改善。第3、4、5周在睡眠潛伏期上觀察到與安慰劑有顯著差別第4期末病人對療法的總印象：在唑吡坦10mg與安慰劑之間有顯著差別,Lahmeyer, Cohn, Leppick, Fillingim, Docherty, Kana,療效－與長效BZD比較,與氟硝基安定比較[1]：入睡時間、夜醒次數(shù)和睡眠時間、睡眠質量等

36、方面均無顯著性差異。與氟西泮比較[2]：入睡時間、睡眠持續(xù)時間等無顯著差異。與硝基安定比較[3]：更多的患者認為唑吡坦能改善睡眠，耐受性高。（62.5% vs 43.3%,p?0.05),Acta Ther 1995;21(1):47-64 Neuro-psychopharmacologicum Congress;1998 Jul 12-16;Glasgow, ScotlandRinsho Iyaku 1993;2(1):79-

37、105,療效－與中、短效BZD比較,與三唑侖比較[1]：唑吡坦10mg與三唑侖0.25mg療效相似，但唑吡坦的睡眠持續(xù)時間比三唑侖長。與替馬西泮比較[2]：唑吡坦顯著改善入睡時間和睡眠質量(p?0.05)。,Pharmacopsychiatry 1994 Jul;27:166-75Eur Neuropsychopharmacol 1996 Sep;6Suppl4:155-6,療效－與佐匹克隆比較,方法14天的雙盲對照研究479名

38、慢性原發(fā)性失眠患者唑吡坦10mg/day佐匹克隆7.5mg/day,The Journal of International Medical Research 2001;29:163-177,療效－與佐匹克隆比較,結果－療效相似（P＝NS）,睡眠障礙的總體改善情況（修改后的臨床總體印象評分－2）,The Journal of International Medical Research 2001;29:163-177,療效－與佐匹克

39、隆比較,結果－安全性更佳（*P＝0.004）,唑吡坦和佐匹克隆的不良反應比較,The Journal of International Medical Research 2001;29:163-177,安全性,治療劑量的思諾思®極少有殘余作用未見推薦劑量的思諾思®引起反跳性失眠的客觀（多導睡眠描記法）證據(jù)未見睡眠耐受推薦劑量的思諾思®很少產(chǎn)生記憶損害很少有撤停綜合征的報道藥物濫用的可能性很小治療

40、劑量的思諾思®對呼吸無影響,Insomnia,an international consensus conference report Versailles,13~15 October 1996 WHO,顯著改善生活質量,有效改善失眠者的入睡困難、易醒、多夢、及早醒等癥狀縮短入睡時間、減少做夢、提高睡眠有效性、減少夜間覺醒次數(shù)與時間與苯二氮卓類相比，白天頭暈、困倦、精神不振等不良反應輕微,思諾思®—一線催眠藥,多

41、項臨床試驗證實：療效優(yōu)于苯二氮卓類藥物，副反應輕微，在各類人群中適用，顯著改善患者工作和生活質量。90年代以來，作為主要鎮(zhèn)靜催眠藥，已被多種失眠治療指南納入一線治療藥物，有逐步取代苯二氮卓類藥物的趨勢。在我國即將制定的失眠治療指南中，應能成為首選的一線治療藥物。,Insomnia,an international consensus conference report Versailles,13~15 October 1996 WH