小兒腹瀉的護(hù)理課件_3

1、小兒腹瀉的護(hù)理,兒科 李艷紅,一 、概念,小兒腹瀉是由多病源、多因素引起的以大便次數(shù)增多及性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組消化道綜合征。是兒科最常見疾病之一，6個(gè)月—2歲嬰幼兒發(fā)病率高，一歲以內(nèi)約占半數(shù)。一年四季均可發(fā)病，但夏秋季發(fā)病率最高。是導(dǎo)致小兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育障礙的主要原因之一。,二、 病因,（一）易感因素 1.消化系統(tǒng)特點(diǎn) 小兒消化系統(tǒng)發(fā)育不良，胃酸和消化酶分泌不足及對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求相對(duì)較多，因此，在受到不良因素影

2、響時(shí)，易引起消化道功能紊亂2.機(jī)體防御能力較差 血液中免疫球蛋白、胃腸道SIgA及胃內(nèi)酸度均較低，對(duì)感染的防御能力差。,3.人工喂養(yǎng)者由于不能從母乳中得到SIgA等某些成分，加上食物、食具易被污染等因素，其發(fā)病率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。（二）感染因素1．腸道內(nèi)感染 可由病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲引起。尤其以病毒、細(xì)菌為多見。病毒感染以輪狀病毒引起的秋冬季小兒腹瀉最為常見，其次是?？刹《竞涂滤_奇病毒等。細(xì)菌感染以致病性大腸埃希

3、菌(致病性大腸桿菌)為主，其次是產(chǎn)毒性大腸埃希菌(產(chǎn)毒性大腸桿菌)和彎曲菌等。真菌和寄生蟲也可引起急慢性腸炎。,2．腸道外感染 由于發(fā)熱及病原體毒素作用使消化功能紊亂，故當(dāng)患中耳炎、肺炎、上呼吸道、泌尿道、皮膚感染或急性傳染病等，可伴有腹瀉。腸道外感染的病原體(主要是病毒)亦可同時(shí)感染腸 道。(三)非感染因素 當(dāng)喂養(yǎng)的時(shí)間、食物 的性質(zhì)、量及氣候突然改變等因素均可引起腹瀉。,三 、發(fā)病機(jī)制,(一)感染性腹瀉

4、 大多數(shù)病原微生物通過食入污染的水、食物或通過污染的手傳播而進(jìn)入消化道。當(dāng)機(jī)體的防御功能下降、大量的微生物侵襲并產(chǎn)生毒力時(shí)可引起腹瀉。如輪狀病毒侵入腸道后，使小腸絨毛細(xì)胞受損，小腸粘膜回收水、電解質(zhì)能力下降引起腹瀉；同時(shí)，繼發(fā)的雙糖酶分泌不足，使腸腔內(nèi)的糖類消化不完全并被腸道內(nèi)細(xì)菌分解，使腸液的滲透壓增高，進(jìn)一步造成水和電解質(zhì)的喪失，加重腹瀉。細(xì)菌感染所致腹瀉包括腸毒性腸炎、侵襲性腸炎。而致病性大腸埃希菌不產(chǎn)生腸毒素及侵襲力，發(fā)病

5、機(jī)制尚不清楚。,(二)非感染性腹瀉 主要是由飲食不當(dāng)引起，以人工喂養(yǎng)的患兒為主。當(dāng)攝入食物的量、質(zhì)突然改變超過消化道的承受能力時(shí)，食物不能被充分消化吸收而堆積于小腸上部，使局部酸度減低，腸道下部細(xì)菌上移和繁殖，造成內(nèi)源性感染和消化功能紊亂，腸蠕動(dòng)增加，引起腹瀉及水電解質(zhì)紊亂。,四、臨床表現(xiàn),病程在2周以內(nèi)為急性腹瀉，病程2周至2個(gè)月為遷延性腹瀉，病程超過2個(gè)月為慢性腹瀉。不同病因引起的腹瀉常具有相似的臨床表現(xiàn)，但各有

6、其特點(diǎn) 。,(一)腹瀉相似的臨床表現(xiàn) 1．輕型腹瀉 多為飲食因素或腸道外感染引起。主要表現(xiàn)為食欲不振，腹瀉，偶有惡心或嘔吐。一般無全身癥狀。一天大便可達(dá)十次左右，每次大便量少、呈黃色或黃綠色，糞質(zhì)不多，水分略多時(shí)大便呈 “ 蛋花湯 ” 樣。大便鏡檢可見大量脂肪球和少量白細(xì)胞。,2．重型腹瀉 多為腸道內(nèi)感染所致。起病較急，除食欲不振、腹瀉嘔吐等較重胃腸道癥狀外，還有脫水、電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等明顯的全身癥狀。 　(1)胃腸道癥

7、狀 食欲低下，常伴有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡樣液體。腹瀉頻繁，每天十次至數(shù)十次。大便呈黃綠色水樣、量多，可有少量粘液。大便鏡檢可見脂肪球及少量白細(xì)胞。,(2)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀 1)脫水：由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量的不足，導(dǎo)致不同程度脫水。由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)兩者喪失的比例不同，從而引起體液滲透壓的變化，即造成等滲、低滲或高滲性脫水。臨床上以等滲性脫水最常見。（見表1）,,表1.脫水程度,2)代謝性酸

8、中毒。由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)，攝入熱量不足引起酮血癥；血容量減少，血液濃縮血流緩慢，使組織灌注不良、缺氧和乳酸堆積；腎血流不足，尿少，酸性產(chǎn)物潴留等，因此，腹瀉時(shí)，絕大多數(shù)患兒都存在代謝性酸中毒，脫水越重，酸中毒越重。,3)低血鉀：由于腹瀉、嘔吐丟失大量鉀及鉀攝入不足，中、重度脫水患兒都有不同程度缺鉀。但在糾正脫水酸中毒前，由于血液濃縮、酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移及尿少致排鉀量減少等原因，雖體內(nèi)鉀總量減少，但血鉀多數(shù)正常。當(dāng)輸入不含

9、鉀的溶液時(shí)，隨著血液被稀釋、酸中毒被糾正和輸入的葡萄糖合成糖原使鉀從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、利尿后排鉀增加以及大便繼續(xù)失鉀，血鉀迅速下降。一般當(dāng)血鉀低于3.5mmol/L時(shí)，即出現(xiàn)不同程度的缺鉀癥狀。,4)低鈣、低鎂、低磷血癥： 腹瀉較久、營(yíng)養(yǎng)不良或有活動(dòng)性佝僂病的患兒，當(dāng)脫水和酸中毒被糾正時(shí)，大多有鈣、磷缺乏，少數(shù)可有鎂缺乏。低血鈣(低血鎂)時(shí)表現(xiàn)為手足搐搐、驚厥；重癥低血磷時(shí)出現(xiàn)嗜睡、精神錯(cuò)亂或昏迷，肌肉、心肌收縮無力等，應(yīng)注意糾正。大

10、多數(shù)小兒腹瀉缺磷一般不嚴(yán)重，故不需要另外補(bǔ)充磷鹽即可恢復(fù)。,(二)幾種類型腸炎的臨床特點(diǎn) 　　1．輪狀病毒腸炎 好發(fā)于秋、冬季，以秋季流行為主，故又稱秋季腹瀉。年齡以6～24個(gè)月的嬰幼兒為主，起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，一般無明顯中毒癥狀。 大便呈黃色或淡黃色，水樣或蛋花湯樣，無腥臭味。 2．大腸埃希菌腸炎(大腸桿菌腸炎) 多發(fā)生在5～8月氣溫較高季節(jié)。起病較慢，大便呈蛋花湯樣、腥臭，有較

11、多粘液。,3．抗生素誘發(fā)性腸炎 多為持續(xù)用藥后腸道菌群失調(diào)而繼發(fā)腸道內(nèi)耐藥的金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)變形桿菌、某些梭狀芽胞桿菌和白色念珠菌等大量繁殖引起腸炎。起病急，多見于體弱、長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺素和免疫功能低下者。病情嚴(yán)重者可有全身中毒癥狀和水、電解質(zhì)紊亂。大便為暗綠色水樣，粘液多。,(三)遷延性腹瀉和慢性腹瀉 病程2周至2個(gè)月為遷延性腹瀉，

12、病程超過2個(gè)月為慢性腹瀉。以人工喂養(yǎng)兒多見，多與營(yíng)養(yǎng)不良和急性期未徹底治療有關(guān)。 (四)“生理性腹瀉” 多見于＜6個(gè)月的嬰兒，常虛胖。生后不久即腹瀉，但除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀。食欲好，不影響生長(zhǎng)發(fā)育。添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。,五.輔助檢查,1.血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多提示細(xì)菌感染，寄生蟲感染或過敏性病變者嗜酸性粒細(xì)胞增多。2.大便檢查 大便常規(guī)無或偶見白細(xì)胞者多為侵襲性細(xì)菌以外

13、的病因引起，大便內(nèi)有較多的白細(xì)胞常由于各種侵襲性細(xì)菌感染引起。大便培養(yǎng)可檢出致病菌。大便涂片發(fā)現(xiàn)念珠菌孢子有助于真菌性腸炎診斷。,3.血液生化檢查 血鈉測(cè)定提示脫水性質(zhì)。血鉀濃度反映體內(nèi)缺鉀的程度。根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步了解體內(nèi)酸堿平衡程度和性質(zhì)。 重癥患兒應(yīng)同時(shí)測(cè)尿素氮，必要時(shí)查血鈣和血鎂。,六. 治療原則,（一）調(diào)整飲食 強(qiáng)調(diào)繼續(xù)進(jìn)食，根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個(gè)體消化吸收功能和平時(shí)的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整，以滿足生理需要，

14、補(bǔ)充疾病消耗，縮短腹瀉后的康復(fù)時(shí)間。,（二）控制感染 病毒性腸炎以飲食療法和支持療法為主，不需應(yīng)用抗菌藥。其他腸炎應(yīng)對(duì)因選藥。如大腸埃希菌可選用慶大霉素、硫酸阿米卡星(硫酸丁胺卡那霉素)、黃連素；抗生素誘發(fā)性腸炎應(yīng)停用原來的抗生素，可選用萬古霉素等。,（三）糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平失衡 ORS可用于預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水；中、重度脫水伴周圍循環(huán)衰竭者靜脈補(bǔ)液。重度酸中毒或經(jīng)補(bǔ)液后仍有酸中毒癥狀者，補(bǔ)充堿性濃液碳酸

15、氫鈉或乳酸鈉。糾正低鉀、低鈣和低鎂血癥。,,（四）其他治療 1.腸粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石散。2.微生態(tài)療法：給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等。3.補(bǔ)充維生素A。4.抗分泌藥物：用于分泌性腹瀉。5.中醫(yī)治療：采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法。(臨床應(yīng)用：經(jīng)皮穴位療法）,(五)腹瀉病的家庭治療 無脫水征和輕度脫水的腹瀉病人可在家庭治療，醫(yī)生應(yīng)向家長(zhǎng)宣傳家庭治療四原則： 1.給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫

16、水。 2.鋅的補(bǔ)充。 3.持續(xù)喂養(yǎng)患兒。,4.及時(shí)將病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療診治：（1）腹瀉劇烈，大便次數(shù)多、或腹瀉量大。（2）不能正常飲食。（3）頻繁嘔吐、無法口服給藥者。（4）發(fā)熱（＜3月嬰兒體溫＞38oC，3-36月幼兒體溫＞39oC）,（5）明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、粘膜干燥或尿量減少等，神志改變，如易激惹、淡漠嗜睡等。（6）糞便帶血。（7）年齡＜6月、早產(chǎn)兒，有慢性

17、病史或合并癥。,（一）護(hù)理評(píng)估： 　　 1．病史評(píng)估 喂養(yǎng)史，有無飲食不當(dāng)及腸道內(nèi)、外感染表現(xiàn)，詢問患兒腹瀉開始時(shí)間，大便次數(shù)、顏色、性狀、量，有無發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹痛、里急后重等不適。 2．身心狀況評(píng)估 患兒生命體征如神志、體溫、脈搏、呼吸，以及攝入量和脫水程度，檢查肛周皮膚有無發(fā)紅、破損。 3．輔助檢查了解大便常規(guī)、大便致病菌培養(yǎng)等化驗(yàn)結(jié)果。,七.護(hù)理,（二）護(hù)理診斷1．體液不足(fluid volu

18、me deficit)與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入量不足有關(guān)。 2．體溫過高 與腸道感染有關(guān)。 3．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)(risk for impaired skin integritg)與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)。 4. 知識(shí)的缺乏 患兒家長(zhǎng)缺乏合理喂養(yǎng)知識(shí)、衛(wèi)生知識(shí)以及腹瀉患兒護(hù)理知識(shí)。,（三）護(hù)理措施 1．調(diào)整飲食 腹瀉患兒存在著消化功能紊亂，根據(jù)患兒病情，合理安排飲食，達(dá)到減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，恢復(fù)消化

19、功能目的。一般在補(bǔ)充累積損失階段可暫禁食4～6小時(shí)(母乳喂養(yǎng)者除外)，腹瀉次數(shù)減少后，給予流質(zhì)或半流質(zhì)如粥、面條，少量多餐，隨著病情穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)，逐步過渡到正常飲食。雙糖酶缺乏者。不宜用蔗糖，并暫停乳類。,2.控制感染 嚴(yán)格消毒隔離措施，將患兒分室居住，做好患兒排泄物、用物及標(biāo)本的處置。護(hù)理患兒前后要認(rèn)真洗手，防止交叉感染。指導(dǎo)家屬及探視人員執(zhí)行隔離制度特別是洗手措施。腹瀉患兒有時(shí)由于使用較長(zhǎng)時(shí)間的抗生素，可使口腔霉菌生長(zhǎng)而發(fā)生鵝口

20、瘡，因此要多喂開水清潔口腔，有嘔吐時(shí)，可用棉花醮溫開水輕擦口腔，已發(fā)生鵝口瘡可在患處涂以1%龍膽紫藥水 。,,3.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡（1）口服補(bǔ)液：用于輕、中度脫水及無嘔吐或嘔吐不劇烈且能口服的患兒，鼓勵(lì)患兒少量多次口服ORS補(bǔ)液鹽。有明顯腹脹、休克、心功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者及新生兒不宜口服補(bǔ)液。,,表2.新ORS配方和組成,（2）靜脈補(bǔ)液：①建立靜脈通路，保證液體按計(jì)劃輸入，特別是重度脫水者，必須盡快(30分鐘)補(bǔ)充

21、血容量。②按照先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀原則，補(bǔ)鉀濃度應(yīng)小于0．3％，每日補(bǔ)鉀總量靜脈點(diǎn)滴時(shí)間不應(yīng)短于6～8小時(shí)，嚴(yán)禁直接靜脈推注。③每小時(shí)巡回記錄輸液量，必須根據(jù)病情調(diào)整輸液速度，了解補(bǔ)液后第1次排尿時(shí)間，以估計(jì)療效 。,④.第一天補(bǔ)液總量包括累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。前8—12h內(nèi)補(bǔ)充累積損失總量的2/3 ，速度為8—10ml/Kg.h。12—16h補(bǔ)充生理需要量和繼續(xù)損失量，速度為5ml/kg.h。（確定

22、補(bǔ)液的總量和選擇液體的種類見表3、表4。）⑤.第二天及以后的補(bǔ)液需根據(jù)病情輕重估計(jì)情況來決定，一般只需補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。于12—24h小時(shí)內(nèi)均勻輸入。能夠口服者盡量口服。,表3.補(bǔ)液量,加入溶液（ml） 混合溶液 張力

23、 5%或10%葡萄糖 10%氯化鈉 5%碳酸氫鈉 (11.2%乳酸鈉)

24、 2:1含鈉液 1 加至500 30 47（30）1:1含鈉液 1/2 加至500 20 ______1:2含鈉液 1/3 加至500

25、 15 ______1:4含鈉液 1/5 加至500 10 ______2:3:1含鈉液 1/2 加至500 15 24(15)4:3:2含

26、鈉液 2/3 加至500 20 33(20),,,,,,表4.幾種常用混合溶液的簡(jiǎn)便配制,低滲性脫水：2/3張含鈉液；等滲性脫水：1/2張含鈉液；高滲性脫水：1/3-1/5張含鈉液。,（3）正確記錄24h出入水量 入量包括:口服液體和胃腸道外補(bǔ)液量。出量包括尿、大便和不顯性失水。呼吸增快時(shí)，不顯性失水增加4—5倍；體

27、溫毎升高10C，不顯性失水每小時(shí)增加0.5ml/kg；環(huán)境濕度大小可分別減少或增加不顯性失水；體力活動(dòng)增多時(shí)，不顯性失水增加30%。補(bǔ)液過程中，計(jì)算并記錄24小時(shí)液體出入量，是液體療法護(hù)理的重要工作內(nèi)容。嬰幼兒大小便不易收集，可用“稱尿布法”計(jì)算液體排出量。,3．嚴(yán)密觀察病情 　 (1)監(jiān)測(cè)體溫變化：患兒體溫過高時(shí)，應(yīng)保持病室空氣清新，室內(nèi)溫度一般以200C左右為宜。體溫。＞38.50C給予患兒多喝水，擦干汗液，減少衣服，頭枕冰袋

28、，溫水擦浴等物理措施，或者遵醫(yī)囑予以藥物降溫。并做好患兒口腔及皮膚護(hù)理。 (2)監(jiān)測(cè)代謝性酸中毒表現(xiàn)：當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸深快、精神萎靡?？诖綑鸭t，血PH及CO2CP下降時(shí)、應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及使用堿性藥物糾正。,(3)觀察低血鉀表現(xiàn)：常發(fā)生于輸液后脫水糾正時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒全身乏力、不哭或哭聲低下、吃奶無力、肌張力低下、反應(yīng)遲鈍、惡心嘔吐、腹脹及聽診發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失，心音低鈍，心電圖顯示T波平坦或倒置、U波明顯、S－T段下移和(或

29、心律失常，提示有低血鉀存在，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。,(4)判斷脫水程度：通過觀察患兒的神志、精神、皮膚彈性、前囪眼眶有無凹陷、機(jī)體溫度及尿量等臨床表現(xiàn)，估計(jì)患兒脫水的程度，同時(shí)要?jiǎng)討B(tài)觀察經(jīng)過補(bǔ)充液體后脫水癥狀是否得到改善。 (5)注意大便的變化：觀察記錄大便次數(shù)、顏色、性狀、量，做好動(dòng)態(tài)比較，為輸液方案和治療提供可靠依據(jù)。,4.維持皮膚的完整性 嬰幼兒選用柔軟布類，勤更換；每次便后用溫水清洗臀部并吸干；局部皮膚

30、發(fā)紅處涂以5%鞣酸軟膏或40%氧化鋅油并按摩片刻，促進(jìn)局部血液循環(huán)；皮膚潰瘍局部可增加暴露或用燈泡照射，以促進(jìn)愈合；避免使用不透氣塑料布或橡皮布，防止尿布皮炎。因?yàn)榕畫肽虻揽诮咏亻T，應(yīng)注意會(huì)陰部的清潔，預(yù)防上行性尿路感染。注意約束多動(dòng)的患兒。,5.健康教育（1）護(hù)理指導(dǎo)：向家長(zhǎng)解釋腹瀉的病因、潛在并發(fā)癥以及相關(guān)的治療措施；指導(dǎo)家長(zhǎng)正確洗手并做好污染尿布及衣物的處理、出入量的監(jiān)測(cè)以及脫水表現(xiàn)的觀察；說明調(diào)整飲食的重要性；指導(dǎo)家長(zhǎng)配制