小兒腹瀉病的診斷與治療 ppt課件

1、,,1,,,兒科學(xué),PEDIATRICS,,Infantile Diarrhea,,嬰幼兒腹瀉,2,3,4,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,5,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,6,一、 總論,概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見(jiàn)病，

2、臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴(yán)重病例伴有脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。年齡：6個(gè)月~2歲 ＜1歲者約占50%。季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性—秋末、春初， 細(xì)菌性—夏季，非感染性腹瀉 — 各季節(jié)。,7,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,8,分類：,按病因分：感染性：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等非感染性：飲食性、氣候性、其他因素。按病程分：急性：＜2周

3、 遷延性：2周至2個(gè)月 慢性：＞2個(gè)月按病情分：輕：僅有便次、大便性狀改變，無(wú)脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。 重：腹瀉同時(shí)伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀。,9,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,10,二、易感因素,1. 消化系統(tǒng)發(fā)育不健全胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量變化

4、較快。嬰幼兒水代謝旺盛，對(duì)缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂。嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。,11,12,2. 免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟,,消化道有三個(gè)防御系統(tǒng),腸道菌群,腸道黏膜上皮,腸道免疫系統(tǒng),13,14,3. 正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調(diào)，正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。,15,4. 嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育較快，所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。5. 人工喂養(yǎng) 比母

5、乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會(huì)高10倍  牛乳營(yíng)養(yǎng)成分的破壞。 乳具的消毒。,16,生后3個(gè)月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系,（Howie et al 1990）,,人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染,17,易腸道菌群失調(diào),18,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,19,腸道內(nèi)感染：病原經(jīng)糞—口途徑,三、病因,20,引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原

6、分布,21,5歲以下兒童死于輪狀病毒感染者（‰）,22,全球輪狀病毒感染狀況,23,美國(guó)每年輪狀病毒感染狀況,24,輪狀病毒的結(jié)構(gòu)與功能,1973年澳大利亞 Bishop RF 電鏡發(fā)現(xiàn)人類human rotavirus輪狀病毒(RV)屬呼腸病毒科RV屬。電鏡下：65~75nm的20面體，核心45~50nm，周圍包繞二層殼體，內(nèi)殼有22~24個(gè)輻射狀結(jié)構(gòu)亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。常溫下存活7個(gè)月，耐酸，不能被胃

7、酸破壞，－20?C可長(zhǎng)期保存。,25,Photo Credit : F.P. Williams, U.S. Environmental Protection Agency; Adapted from Parashar et al, Emerg Inft Dis 199814(4) 561–570,糞便中的輪狀病毒顆粒,26,27,細(xì)菌：致腹瀉大腸桿菌 致病性 enteropathogenic E. coli EPEC

8、 產(chǎn)毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵襲性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC,28,真菌（ fungi ）：白色念珠菌。原蟲(chóng)（ protozoa ）：梨形鞭毛蟲(chóng)、阿米巴

9、原蟲(chóng),空腸彎曲菌（ campylobacter jejuni）耶爾森菌（ Yersinia enterocolitica）其他：沙門(mén)菌、鼠傷寒、變形桿菌、 綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌等,29,抗生素相關(guān)性腹瀉（ antibiotic-associated diarrhea, AAD ）：,一些抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶的水平。長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群失調(diào)，腸道正常菌群減少，耐藥性

10、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。,30,非感染性因素：,飲食因素：食物質(zhì)和量的變化（過(guò)早喂淀粉和脂肪食物）。過(guò)敏性腹瀉：對(duì)牛奶或大豆過(guò)敏。原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。,31,非感染性因素：,氣候因素：冷-腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過(guò)多引起消化功能紊亂。,32,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)

11、類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,33,四、發(fā)病機(jī)制,“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)?！胺置谛浴备篂a：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多?！皾B出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出?！澳c道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常。 不少腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。,34,35,RV由11個(gè)基因片斷組成，分別編碼6個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和6個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白，NSP4（非結(jié)構(gòu)蛋白4）與發(fā)

12、病機(jī)制關(guān)系密切。,RV引起腹瀉的機(jī)制（研究進(jìn)展）,,36,,A組RV病毒基因組功能,37,NSP4是具有多種功能的液體分泌誘導(dǎo)劑。通過(guò)以下方式發(fā)揮作用：作用于固有層細(xì)胞，激活Cl－分泌和水的外流。 改變上皮細(xì)胞的完整性，從而影響細(xì)胞膜的通透性。 本身可能形成一個(gè)通道或是激活一種潛在的Ca2＋激活通道，導(dǎo)致分泌增加。 通過(guò)旁分泌效應(yīng)作用于未感染的細(xì)胞，擴(kuò)大了被感染的黏膜上皮細(xì)胞的感染效應(yīng)。 直接作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS），類似

13、于霍亂毒素引起的腹瀉。,38,39,40,侵襲性細(xì)菌  在腸黏膜侵襲和繁殖 炎癥改變 （充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出和潰瘍）  水和電解質(zhì)不能完全吸收 腹瀉 便中WBC, RBC大量增加 嚴(yán)重中毒癥狀 侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制,41,42,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治

14、療,43,五、臨床表現(xiàn),按病程分類： 急性腹瀉：連續(xù)病程＜2 周遷延性腹瀉：2周至2個(gè)月慢性腹瀉：＞2個(gè)月,根據(jù)腹瀉的嚴(yán)重程度： 輕型腹瀉 重型腹瀉,44,脫水 （dehydration）,由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細(xì)胞外液減少，導(dǎo)致不同程度脫水。由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導(dǎo)致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。,45,

15、46,47,,口唇干燥、皸裂,48,,皮膚彈性下降：,49,脫水程度及表現(xiàn),輕度 中度 重度 失水量 ＜50ml/kg 50～100ml/kg 100～120ml/kg （占體重） ＜ 5% 5%～10% ＞10%

16、 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差

17、 彈性較差 干燥、彈性極差 黏膜 唇黏膜略干 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無(wú)

18、淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無(wú) 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克,,,,50,根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：等滲性脫水（isotonic dehydration）常見(jiàn)急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。 水和Na等比例丟失，血Na在13

19、0～150 mmol/L之間。 特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)變化。,1,51,2,低滲性脫水（ hypotonic dehydration ）：,細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少 休克—四肢涼、脈弱、尿少或無(wú)尿,,,,,52,高滲性脫水（ hypertonic dehydratio

20、n）： 常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失Na+150mmol/L 特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；,3,53,細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移  細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少 細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償  細(xì)胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯,細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥；

21、神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓。,54,代謝性酸中毒（metabolic acidosis）,原因： 吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良?脂肪分解過(guò)多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧?無(wú)氧酵解增多?大量乳酸堆積脫水?腎血流量減少?腎排酸能力下降?酸性代謝產(chǎn)物堆積,55,代謝性酸中毒：,分度：正常 PH: 7.35～7.45

22、 HCO3- mmol/L CO2CP vol％正常 22～27 40～60輕度 13～18 30～40 中度 9～13 20～30 重

23、度 ﹤9 ﹤20,56,臨床特點(diǎn)： 輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快 重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快， (kussmauls breathing)，呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐,代謝性酸中毒：,57,低鉀血癥（hypokalcemia）,血清K+<3.5mmol/L 。 正常血清鉀：3.5～5.5

24、 mmol/L 原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時(shí)仍排鉀,58,補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失,脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對(duì)少,,低鉀血癥：,59,低鉀血癥：,臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低精神萎靡不

25、振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T(mén)波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R 、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降堿中毒,60,低鈣和低鎂血癥,正常血清 Ca2+ 2.2~2.7mmol/L (9~11mg/dl) Mg2+ 0.8~1.2mmol/L (

26、2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+﹤1.75mmol/L (7mg/dl) ? 低鈣血癥 Mg2+﹤0.6mmol/L (1.5mg/dl) ? 低鎂血癥原因： 進(jìn)食少，小腸吸收不良 腹瀉丟失較多 活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒,61,低鈣和低鎂血癥,脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少,脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時(shí)離子鈣增多,,62,低鈣和低鎂血癥

27、,臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見(jiàn)緩解，注意低鎂。,63,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,64,輪狀病毒腸炎病原體：人類輪狀病毒（HRV) 發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見(jiàn)。發(fā)病年齡：多見(jiàn)于6個(gè)月~2歲嬰幼癥狀： 起病急； 常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀； 嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)；

28、 全身感染中毒癥狀較輕。,六、幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn),1,65,大便性狀：稀水蛋花湯樣，無(wú)腥臭味，少量 白細(xì)胞。 脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂。 并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、 心肌受 累等。 預(yù)后：自限性疾病，病程3～8天。 病毒抗原檢測(cè)：感染后1~3天既有病毒從大便排 出，最長(zhǎng)

29、可達(dá)6天，可檢測(cè)出病毒抗原。,66,產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎 發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季； 癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無(wú)明顯全 身感染中毒癥狀； 大便：水樣或蛋花樣，無(wú)粘液膿血，鏡檢 無(wú)白細(xì)胞； 脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊 亂； 預(yù)后：自限性疾病，自然病程 3~7 天。,2,67,侵襲性細(xì)菌引起的腸炎： 可引起細(xì)菌性痢疾

30、類似的癥狀 通常急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱、意識(shí)改變，甚至感染性休克。糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。,3,68,不同病原腹瀉病臨床特點(diǎn),69,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,70,七、遷延性腹瀉急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)

31、、遷延不愈最為常見(jiàn)。人工喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良嬰幼兒患病率高，其原因?yàn)椋?胃黏膜萎縮，胃液酸度降低，使胃殺菌屏障 作用明顯減弱，細(xì)菌和酵母菌大量繁殖。 腸黏膜變薄、絨毛萎縮、變性，細(xì)胞脫落增加，雙糖酶活性降低，吸收面積減少，引起各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收不良。,71,72,如果腹瀉 + 營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良兒童患腹瀉時(shí)的死亡率是正常營(yíng)養(yǎng)兒童的：4 倍,73,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診

32、斷鑒別診斷治療,74,臨床診斷：根據(jù)病程：根據(jù)病情：實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：病毒?降低 細(xì)菌?升高便常規(guī)、便培養(yǎng)血?dú)猓篘a+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分離、病毒抗體檢測(cè),八、診斷,75,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,76,九、鑒別診斷,生理性腹瀉：多見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒常伴有濕疹除腹瀉

33、外，食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育不受限添加輔食后，大便轉(zhuǎn)為正常近年發(fā)現(xiàn)是如糖不耐受的一種特殊類型,77,阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣便便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體,78,總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見(jiàn)類型腸炎的臨床特點(diǎn)遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療,79,十、治療,原則： 調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，對(duì)癥治療，預(yù)防并發(fā)癥,80,合理用藥,抗生素治療：病毒性腸炎—不需抗生素治療細(xì)菌

34、性腸炎—特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，磷霉素鈣、黃連素、痢特靈、氨芐青霉素等微生態(tài)制劑—調(diào)整和恢復(fù)腸道正常菌群非感染性因素引起的腹瀉，應(yīng)用助消化性藥物。,81,黏膜保護(hù)劑：吸收病原和毒素，增強(qiáng)黏膜屏障作用。止吐藥物。一般不用止瀉劑，如洛哌丁醇、鴉片酊等，因?yàn)橛幸种莆改c動(dòng)力，可增加細(xì)菌繁殖和毒素的吸收，對(duì)感染性腹瀉有時(shí)是很危險(xiǎn)的。,82,,護(hù)理和對(duì)癥治療,消毒隔離，避免感染性腹瀉的傳播勤換尿布：預(yù)防上行性尿路感染 尿布皮

35、炎仔細(xì)觀察： 腹瀉次數(shù)、尿量、水的補(bǔ)充嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入水量，控制不同階段的輸液速度嘔吐的管理 腹脹的管理,83,,液體療法（fluid therapy）,84,電解質(zhì)溶液：0.9%氯化鈉 (NS)：為等滲液； 含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥； 3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥； 5%碳酸氫鈉（NB)：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液； 10%氯化鉀：配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀

36、血癥。,85,混合溶液,常用混合溶液的成分和簡(jiǎn)易配制溶液 成分比例 簡(jiǎn)易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl2:1 等張含鈉液. 2

37、  1 500 30 471:1 液 (1/2張) 1 1 500 202:3:1液 (1/2張) 2 3 1 500

38、 15 24 4:3:2液 (2/3張) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3張) 1 2 500 15 1:4液

39、 (1/5張) 1 4 500 9 生理維持液 (1/3張) 1 4 500 9 7.5,86,口服補(bǔ)液鹽（oral rehydrati

40、on salt ，ORS）,WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方 成分 含量 (克)NaCl 2.6枸櫞酸鈉 2.9KCl 1.5葡萄糖

41、 13.5水 1000ml該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L枸櫞酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L?？倽B透壓為245 mOsm/L,87,,,,,,,88,口服補(bǔ)液鹽 ( ORS ),2％Glucose，保證鈉水吸收滲透壓

42、接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl－濃度糾正丟失枸櫞酸鈉 /NaHCO3糾酸,89,口服補(bǔ)液療法 （ORT),適應(yīng)證： 輕或中度脫水，嘔吐不重，無(wú)腹脹 方法：輕度: 50~80ml/kg 中度: 80~100ml/kg 8~12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足， 少量多次；,90,,口服補(bǔ)液療法 （ORT),注意事項(xiàng)：ORS

43、含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低鉀，需額外補(bǔ)鉀；ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需額外糾酸；病毒性腸炎時(shí)：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過(guò)量； 因病毒性腸炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；,91,靜脈補(bǔ)液,適應(yīng)證：中或重度脫水；

44、 經(jīng)口服補(bǔ)液不見(jiàn)好轉(zhuǎn)； 嘔吐、腹脹嚴(yán)重者； 三定：補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類補(bǔ)液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣,92,,,,補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持量,累積量 繼續(xù)損失量 生理維持量 總量（ml）,輕度脫水 50 10～30

45、 60 ～80 90 ～120中度脫水 50 ～100 10 ～30 60 ～80 120 ～150重度脫水 100 ～120 10 ～30 60 ～80 150 ～180,93,累積損失量： 等滲性脫水 1/2張 常用1:1液 低滲性脫水 2/3張 常用4：3：2液 高滲性脫水 1/5

46、~1/3張 常用生理維持液；繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量 ，1/2張液體，常用1:1液；生理維持量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/3~1/5張液體，常用生理維持液。,液體種類選擇：,94,補(bǔ)液速度,擴(kuò)容階段: 對(duì)重度脫水有循環(huán)障礙者目的：快速補(bǔ)充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 20ml/kg，總量不超過(guò) 300ml；速度： 30~6

47、0分鐘內(nèi)靜脈注入。,95,糾正酸中毒：,簡(jiǎn)易計(jì)算公式5%NB ml=(40-CO2CP)? 0.5 ? BW(kg)5%NB ml=-ABE ? 0.5 ? BW(kg) * BW: 體重。先給半量之后，可根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié)；緊急情況下可以給5%NB 5ml/kg或1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L。,96,糾正低鉀：,補(bǔ)鉀: 補(bǔ)氯化鉀 輕度低鉀血癥：200~30

48、0mg/（kg·d） 2~3ml/（kg·d） 10% KCl 嚴(yán)重低鉀血癥：300~450mg/（kg·d） 3~4.5ml/kg.d 10% KCl輕癥患者可口服補(bǔ)鉀,97,補(bǔ)鉀原則（注意事項(xiàng)）：,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，或來(lái)診前6小時(shí)曾排過(guò)尿；補(bǔ)鉀濃度0.15~0.3%（<0.3% ）；禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑

49、制、死亡！一日補(bǔ)鉀總量：靜脈輸液時(shí)間不能少于6~8小時(shí)；靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間： 4~6天（因鉀為細(xì)胞內(nèi)離子，為平衡細(xì)胞內(nèi)外液鉀補(bǔ)充）,98,鈣、鎂補(bǔ)充,出現(xiàn)抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV抽搐無(wú)好轉(zhuǎn)：25% Mg.Sulfas 0.2~0.4ml/kg 深部 IM Q6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用！不能皮下或肌