心腦血管疾病一級預防策略課件

1、心腦血管疾病一級預防策略陳曼華教授武漢市中心醫(yī)院心內(nèi)科,心腦血管疾病的一級預防策略,一級預防是減少心腦血管疾病負擔的關鍵措施一級預防心腦血管事件-從循證到指南安全性的思考規(guī)范使用阿司匹林,2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報,惡性腫瘤,腦血管疾病,心臟病,呼吸系統(tǒng)疾病,損傷及中毒,內(nèi)分泌代謝疾病,消化疾病,泌尿生殖系統(tǒng)疾病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,精神障礙,死亡專率（1/10萬）,心腦血管疾?。何覈饕滤涝?心腦血管疾病的高危

2、因素,不可改變的危險因素,可改變的危險因素,年齡性別人種家族史低出生體重,飲食高血壓吸煙糖尿病血脂紊亂肥胖房顫缺乏運動頸動脈狹窄,我國存在心腦血管疾病巨大的后備軍,中國心血管病報告2005,高血壓患者 1.6億糖尿病患者 2千3百萬身體超重 2億肥胖 6000萬煙民 3.5億,上醫(yī)醫(yī)未病之病—重在預防,一

3、級預防是減少心腦血管疾病負擔的關鍵措施,美國哈佛大學的一項研究顯示，改善高危因素：,卒中全球發(fā)生率,缺血性心臟病全球發(fā)生率,85%,75%,Majid ezzati. Lancet; 2003.,心腦血管疾病的一級預防策略,一級預防是減少心腦血管疾病負擔的關鍵措施一級預防心腦血管事件-從循證到指南安全性的思考規(guī)范使用阿司匹林,心腦血管事件共同發(fā)病土壤：血栓形成,,,,,,,,,,,,,,,,一級預防,改善生活方式,降壓,調(diào)脂,阿司

4、匹林,降糖,心腦血管疾病一級預防措施,,健康的生活方式,,,,,合理膳食,適量運動,戒煙,,少量飲酒,心理平衡,淡泊名利廣交朋友多做實事善待自己心態(tài)決定健康！,,1.Arch Intern Med. 2006;166:1403-1409,2. Circulation 2006;114;160-167,生活方式干預,女性卒中風險下降55％,男性冠心病風險下降27％,,,生活方式干預顯著降低心腦血管疾病風險,,,,,,,,,,,,

5、,,,,一級預防,改善生活方式,降壓,調(diào)脂,阿司匹林,降糖,心腦血管疾病一級預防措施,,,,,冠心病風險下降＞20％1,收縮壓每下降10mmHg,1.European Heart Journal (2002) 23, 286–293,卒中死亡風險下降30％2,2.Lancet ; 360 : 1903-12.,,,降壓治療降低心腦血管疾病風險,,冠心病發(fā)生風險下降20％,LDL-C每降低1 mmol/L,卒中發(fā)生風險下降20％,Lan

6、cet. 2005 ;366(9493):1267-78.,,,降脂治療降低心腦血管疾病風險,,,,心梗下降14％,HbA1c每降低1％,卒中下降12％,BMJ 2000;321:405-412,降糖治療降低心腦血管疾病風險,,,,,,,,,,,,,,,,一級預防,改善生活方式,降壓,調(diào)脂,阿司匹林,降糖,心腦血管疾病一級預防措施,,,,,,一級預防,二級預防穩(wěn)定,,阿司匹林,,阿司匹林禁忌時氯吡格雷替代,,ACS/PCI,阿司匹林+氯

7、吡格雷,PCI,阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GP,PAD,,西洛他唑緩解癥狀,,卒中/TIA,阿司匹林+緩釋潘生丁、氯吡格雷,抗血小板藥物概述阿司匹林是唯一推薦用于一級預防的藥物,二級預防不穩(wěn)定,,,,22,071名男性醫(yī)師既往無心肌梗死、卒中、TIA病史,隨機化分組,,0 隨訪期 60.2月,研究設計,N Engl J Med 1989,321:129-35,阿司匹林組：

8、n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日,安慰劑組：n=11,034; 1次/隔日,一級預防研究－內(nèi)科醫(yī)生健康研究Physicians’ Health Study(PHS),Physician’s Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35,首次致死性 MI 66％,P=0.007,,,,,,,,10,20,30,致死性心肌梗死病例數(shù),26,10,,安慰劑組 阿司匹林組,

9、,首次MI 44％,P<0.00001,,,,,,,,100,200,250,心肌梗死病例數(shù),239,139,,安慰劑組 阿司匹林組,,,,,,,,,10.1,4,5,10,15,安慰劑組,阿司匹林組,,糖尿病組首次MI 61%,,糖尿病亞組,PHS, N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs,內(nèi)科醫(yī)生健康研究Physicians’ Health Study (PHS),心肌

10、梗死發(fā)病率（%）,女性健康研究 Women’s Health Study (WHS),主要終點：首次嚴重心血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管原因死亡）,39876名健康女性10年心血管危險2.5%,,阿司匹林組：100mg/次, 1次/隔日n=19934,隨機化分組,0 隨訪期 10年,,安慰劑組：1次/隔日n=19942,證明阿司匹林預防女性心腦血管事件有效的里程碑研

11、究,N Engl J Med 2005, 352:1295-1304,*糖尿病亞組,RR 95%CI P腦卒中 0.83 0.69-0.99 0.04腦梗死 0.76 0.63-0.93 0.009腦卒中* 0.46 0.25-0.85 0.01腦梗死 * 0.42 0.22-0.82 0.01,女性

12、健康研究阿司匹林顯著降低女性腦卒中/腦梗死危險,,,利于阿司匹林,利于安慰劑,1,0,0.5,,,,,,,,,,,女性健康研究, N=39876,ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrs,Women’s Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295,45歲以上健康女性高血壓人群獲益,,N Engl J Med 2005, 352:1295-1304,,,N=39876,ASA10

13、0mg qod vs. placebo,10yrs,女性健康研究,HOT 研究,事件 RR(95%CI) P主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15%心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36%,,,0 0.5 1,

14、利于阿司匹林,利于安慰劑,,,,,HOT，Lancet,1998,N= 18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo,,,,目標DBP<90mmHg,阿司匹林使50歲以上高血壓患者獲益,,HOT亞組：肌酐增高、基線血壓較高的患者顯著獲益,*Decrease in cardiovascular events (benefits) or increase in bleedi

15、ngs (risk) per 1,000 patient years,**Number needed to treat to avoid a cardiovascular event (NNT) or to have a major bleed (NNH),肌酐 >115 ?mol/l,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,0,100,200,300,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,,,,,,,0,100,200,300,DBP >107mmHg,AbsoluteBenefit,AbsoluteRisk,NNT,NNH,AbsoluteBenefit,AbsoluteRisk,NNT,NNH,,,,,,,,,,,0,1,2,3,,,,,,0,100,200,SBP >180 mmHg,AbsoluteBenefit,AbsoluteRisk,NNT,

17、NNH,,,事件數(shù)/1000病人年,患者(n),患者(n),患者(n),事件數(shù)/1000病人年,事件數(shù)/1000病人年,肌酐增高、基線SBP >180 mmHg、 基線DBP >107mmHg亞組顯著獲益,,,,Am J Cardiol 2006,98:746,阿司匹林降低心血管事件發(fā)生風險,6項一級預防試驗薈萃分析,BMD：英國男性醫(yī)生試驗；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預防方

18、案; TPT：血栓預防試驗；WHS:女性健康研究,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.5 1 2,0.5 1 2,0.5 1 2,利于阿司匹林,利于安慰劑,利于安慰劑,利于安慰劑,利于阿司匹林,利于阿司

19、匹林,TPT,BMD,PHS,HOT,,Combined,,,,PPP,WHS,心血管事件,心血管死亡、心梗、卒中,卒中,高血壓指南推薦,高血壓無心血管疾病患者，如大于50歲或肌酐增高、或合并心血管高危因素，有證據(jù)顯示獲益大于風險，因此推薦應用小劑量阿司匹林。（ESH2007）,血壓控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林（JNC7）,高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定(< 150/90 mm Hg )，合并一項高危因素應該使用阿司匹林（中國

20、專家共識2005 ）,,小劑量阿司匹林對50歲以上、血清肌酐中度升高或10年總心血管風險大于20%的高血壓病人有益（中國高血壓防治指南2005）,,2007年ADA指南一級預防推薦,2型糖尿病伴以下任何一項高危因素者，應用阿司匹林75–162mg/d一級預防心腦血管疾病(A) △ 年齡＞ 40歲 △ 吸煙 △ 肥胖 △ 高血壓 △ 血脂異常

21、 △ 蛋白尿 △ 冠心病家族史,,AHA/ASA2006年一級預防指南,具有心腦血管事件中、高危風險患者（10年心腦血管事件風險≥6%-10%），推薦長期使用阿司匹林75-160mg/d預防心腦血管事件（包括，但不僅限于卒中）（I A）,,,對于有一定風險的女性患者，阿司匹林能預防首次卒中發(fā)生，同時獲益大于風險（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）,ASA/AHA卒中一級預防指南,國人缺血性心血管病發(fā)

22、病危險的評估方法及評估工具,,中華心血管病雜志，2003，31：893,國人10年ICVD風險評估圖圖1 缺血性心血管病事件10 年發(fā)病危險評估圖（男）,,中華心血管病雜志，2003，31：893,國人10年ICVD風險評估圖圖1 缺血性心血管病事件10 年發(fā)病危險評估圖（女）,中華心血管病雜志，2003，31：893,國人10年ICVD風險評價工具 表 缺血性心血管?。↖CDE）10 年發(fā)病危險度評估表（男）,,,,,

23、,中華心血管病雜志，2003，31：893,國人10年ICVD風險評價工具 表 缺血性心血管病（ICDE）10 年發(fā)病危險度評估表（女）,,,,,,由于本研究的終點事件中未包括心絞痛發(fā)病一類事件，所得出的ICVD 事件絕對危險比實際危險要低。臨床應用時對此應有所考慮。據(jù)Framingham 資料［8］估計，在40 歲以上人群中包括和不包括心絞痛的冠心病事件絕對危險平均相差3% ～5%，年齡越大差別越大。 因此，在

24、核算10年ICVD風險時增加心絞痛的冠心病事件絕對危險4%。,,,,10年風險：>6.1%(男),中華心血管病雜志，2003，31：893,我國：50歲以上單純高血壓人群應該使用阿司匹林,（包括心絞痛，+4%）,（包括心絞痛， +4%）,,,,,10年風險：>5.8%(女),中華心血管病雜志，2003，31：893,我國：50歲以上單純高血壓人群應該使用阿司匹林,（包括心絞痛， +4%）,,（包括心絞痛

25、， +4%）,10年風險：>6.1%(男),中華心血管病雜志，2003，31：893,50歲以下合并高血脂的高血壓人群應該使用阿司匹林,,,,,,,,,,,10年風險：>5.8%(女),中華心血管病雜志，2003，31：893,50歲以下合并高血脂的高血壓人群應該使用阿司匹林,,（包括心絞痛， +4%）,,10年風險：>6.1%(男),中華心血管病雜志，2003，31：893,50歲以下超重的高血

26、壓人群應該使用阿司匹林,,,,,（包括心絞痛， +4%）,,,,,10年風險：>5.8%(女),中華心血管病雜志，2003，31：893,,50歲以下超重的高血壓人群應該使用阿司匹林,簡易評估法,符合下列條件者10年風險多在10%以上,,,,男性，>40歲，伴二項危險因素 >50歲，伴一項危險因素,女性，>50歲，伴二項危險因素 >60歲，伴一項危險因素,心腦血管疾病的

27、一級預防策略,一級預防是減少心腦血管疾病負擔的關鍵措施阿司匹林一級預防心腦血管事件-從循證到指南安全性的思考規(guī)范使用阿司匹林,,He J, et al. JAMA 1998;280:1930–5,–14,阿司匹林的獲益遠遠大于風險,,,心血管事件/每1000名患者,,,,,,,,–12,–10,–8,–6,–4,–2,0,2,總死亡率,心血管性死亡,心梗,總卒中,缺血性卒中,出血,獲益,風險,,,,,,,,,16個試驗55,462

28、名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進行了分析。阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時間37個月,阿司匹林未增加顱內(nèi)出血風險,,BMD：英國男性醫(yī)生試驗；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預防方案; TPT：血栓預防試驗；WHS:女性健康研究,6項一級預防試驗薈萃分析,一級預防：阿司匹林與胃腸道出血,,,BMD：英國男性醫(yī)生試驗；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康

29、研究；PPP：一級預防方案; TPT：血栓預防試驗；WHS:女性健康研究,每1000例患者服用1年阿司匹林增加0.4-1.7例消化道出血，且多發(fā)生于消化道具有基礎病變的患者,,小劑量阿司匹林出血發(fā)生率最低,6 %5 %4 %3 %2 %1%0 %,,,,,,,,,,,,,,,ASA<100mg13337,ASA100-325mg43489,ASA>325mg1409,雙嘧達莫

30、3304,氯吡格雷18574,IV GPIIb/IIIa22501,口服 GPIIb/IIIa20529,出血事件發(fā)生率,Victor L et al. Am. J. Hematol. 75:40–47, 2004.,患者數(shù),出血并發(fā)癥發(fā)生的頻率與抗血小板藥物種類、劑量有關,,心腦血管疾病一級預防策略,一級預防是減少心腦血管疾病負擔的關鍵措施阿司匹林一級預防心腦血管事件-從循證到指南安全性的思考規(guī)范使用阿司匹

31、林,危險降低(%),,血管事件(%) 阿司匹林 對照,阿司匹林劑量( mg/d),,,,23 ± 2,,16.0,12.9,所有劑量,13 ± 8,,19.4,17.3,<75,32 ± 6,,15.2,10.9,75 – 150,26 ± 3,,14.8,11.5,160 – 325,19 ± 3,,17.2,14.5,500 – 1500,,,,,,,,,

32、,,,,,,,,,,0 0.5 1.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林治療獲益 P<.0001,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,阿司匹林長期應用最佳劑量是75-150mg/d,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,長期使用，持續(xù)獲益,,,利于阿司

33、匹林 利于安慰劑,RR（95％CI） 危險降低全因死亡 0.75 (0.71-0.81) 25％心血管死亡 0.62 (0.55-0.71) 38％冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75) 38％卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 38％,前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長期使用，持續(xù)獲益,,,

34、,0 0.5 1,,,,,,,,,Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，562,79439例30－55歲美國注冊健康女護士，問卷調(diào)查，隨訪24年,,,,,精確腸溶 更少胃腸刺激,1Dammann HG. Gastroenterol Int 19

35、98;11:205–16. 2 Latta G. Bayer report, 2000.3 Cole AT, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:187–93.4 Darius H. Proceedings of the ESC congress, vortag auf dem 21, August 1999, Barcelona.,,精確腸溶的拜阿司匹靈®與普通阿司匹林比較

36、胃腸道不良反應減少60％,拜阿司匹靈® 胃內(nèi)不釋放，更少胃腸刺激,,0,拜阿司匹靈®,國產(chǎn)腸溶阿司匹林1,國產(chǎn)腸溶阿司匹林2,國產(chǎn)腸溶阿司匹林3,%,酸性環(huán)境中溶出率為,國產(chǎn)腸溶阿司匹林4,國產(chǎn)腸溶阿司匹林5,中國臨床藥學雜志，2001年第10卷第5期。6種市售阿司匹林腸溶片的體外溶出試驗比較,體外酸性環(huán)境中的溶出率（%）,阿司匹林藥物經(jīng)濟學最佳,Coronary heart disease preve

37、ntion: insights from modelling incremental cost effectiveness， BMJ ，327;1264。,藥物經(jīng)濟學優(yōu)于他汀、降壓治療,*10年心血管事件風險為10％的人群,總結(jié)（1）,一級預防是減少心腦血管疾病負擔的關鍵措施阿司匹林是唯一有證據(jù)和指南推薦的一級預防抗血小板藥物一級預防人群：10年心腦血管風險≥6%-10%簡易風險評估法：,男性，>40歲，伴二項危險因素