心腦血管病的一級(jí)預(yù)防

1、心腦血管病的預(yù)防,東升鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科鄒超,腦卒中的流行病學(xué),年發(fā)病率為185-219/10萬(wàn)人每年有200萬(wàn)人新發(fā)腦卒中存活的腦卒中700萬(wàn)人2/3致死或致殘每年死于腦血管病150萬(wàn)人,Stroke Is a Major Medical Concern,在美國(guó)，每45秒發(fā)生1例卒中； 每3分鐘死亡1例卒中存活者30% to 50%致殘15% to 30% 喪失大部分生活能力,American Heart Associati

2、on. Heart Disease and Stroke Statistics — 2006 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2006. ©2006, American Heart Association.,在中國(guó)每12秒有一人發(fā)生卒中每21秒有一人死于卒中,中國(guó)“腦卒中” 愈演愈烈,《2009中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》,美國(guó)經(jīng)驗(yàn)： “綜合管理”讓卒中死亡率

3、下降70%,MMWR. 1999;48:649-656,綜合管理,降低70%,國(guó)外經(jīng)驗(yàn)：遵循指南，降低卒中死亡率,研究顯示，卒中患者的存活率和治療效果與治療時(shí)對(duì)指南的依從度直接相關(guān)，提高指南依從度可顯著增加卒中患者的存活率。,NC：指南的非依從性，數(shù)值越高即對(duì)指南的依從度越低,Stroke. 2002;33:1341-1347,腦卒中的不可控危險(xiǎn)因素,,年齡 性別遺傳種族地域,

4、腦卒中的可控危險(xiǎn)因素,,一級(jí)預(yù)防中重要的可控危險(xiǎn)因素,“INTERSTROKE研究包括22個(gè)國(guó)家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對(duì)照例，其中81%來(lái)自于東南亞、印度及非洲等中低收入國(guó)家和地區(qū)?！?10個(gè)可控危險(xiǎn)因素解釋了90%卒中風(fēng)險(xiǎn),Lancet 2010: 376; 112–23,,高血壓基本知識(shí),高血壓基本知識(shí),高血壓控制理想與現(xiàn)實(shí)的差距,,1992-1998年中國(guó)35-59歲人群,,,,,知曉率,,治療率,控制率,30.2,

5、,,,42.6,,,,37.3,24.7,,,,31.1,,,,27.3,1992-1994年,1998年,2002年,,,,6.0,,,,3.4,6.1,,,,知曉率,治療率,控制率,,2002年中國(guó)人群,Hypertens Res. 2004; 27: 703～709《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告2002·綜合報(bào)告》， 53～57,如何制定更加合理的降壓治療方案？,平穩(wěn)降壓,降壓達(dá)標(biāo),高依從性,降壓的額外獲益,降壓治

6、療方案,降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用原則,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制劑,β受體阻滯劑,利尿劑,鈣通道阻滯劑,α受體阻滯劑,ARB,,,,,,,,,,,,,,,,ACE抑制劑,β受體阻滯劑,利尿劑,鈣通道阻滯劑,α受體阻滯劑,ARB,,,,,,,,,,,,,,,,.,1.Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053 ;2.Eur

7、opean Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.,,血壓管理的重要因素：平穩(wěn)控制,達(dá)標(biāo),平穩(wěn),It’s two sides of a coin!,臨床研究證實(shí)：血壓的波動(dòng)損傷血管內(nèi)皮功能,,Sander D, et al. Circulation. 2000;102:1536.,白晝血壓變異較大者，其頸動(dòng)脈基底膜增厚的進(jìn)展明顯更快白晝血壓變異較大者，其發(fā)生早期動(dòng)脈粥樣硬化的相對(duì)危險(xiǎn)也大,血壓波動(dòng)最常

8、見的時(shí)段-清晨表現(xiàn)為晨峰血壓,Hypertension. 2010;56:765-773.,晨峰高血壓患者無(wú)癥狀梗死/臨床卒中發(fā)生率更高,*P<0.05,Circulation.2003;107:1401-1406,,,,,80,70,60,50,40,30,20,10,0,無(wú)晨峰高血壓組（n=466）,晨峰高血壓組（n=53）,患者比例（%）,患者比例（%）,*,*,16,14,12,10,8,6,4,2,0,無(wú)晨峰高血壓

9、組（n=466）,晨峰高血壓組（n=53）,18,20,研究隨訪41個(gè)月時(shí)的臨床卒中,基線時(shí)的無(wú)癥狀性腦梗死,我國(guó)高血壓患者的特點(diǎn)之一：鹽敏感型高血壓,,,1.高血壓雜志 1999 7(3):251-253;2.Hypertension. 1996;27:481-490;3.Journal of Hypertension 2008, 26:381–391,正常,鹽抵抗,鹽敏感,正常鹽攝入,低鹽攝入,血壓(mmHg),鈉攝入量,

10、我國(guó)鹽敏型高血壓占高血壓總?cè)巳旱?0%-60%,鹽敏感型高血壓患者血壓隨鈉的攝入量的增加(或減少)有顯著的增加(或減少),＊,＊正常：血壓正常的個(gè)體,,Bp: mm Hg,鹽敏感：在正常血壓個(gè)體接受限制鹽攝入飲食后，平均動(dòng)脈壓至少下降3mmHg，,高血壓的篩檢人群,65歲以上人群普查有高血壓病家族史者每天食鹽量超過(guò)10克以上者超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%者（包括兒童）有吸煙史 每天吸20支以上 超過(guò)一年者經(jīng)常飲高度白酒 每天100克以上

11、者經(jīng)常接觸噪聲情緒不穩(wěn)定者連續(xù)口服避孕藥一年以上者,防止高血壓的基本知識(shí),防知高血壓的基本知識(shí),關(guān)注高血脂,http://ww.quanqiuyiliao.com,高血脂是無(wú)形殺手,http://ww.quanqiuyiliao.com,高血脂防治知識(shí),http://ww.quanqiuyiliao.com,“壞”膽固醇（LDL-C）危害人體的三個(gè)步驟,http://ww.quanqiuyiliao.com,“壞”膽固醇（LDL-C

12、）危害人體的三個(gè)步驟,http://ww.quanqiuyiliao.com,動(dòng)脈硬化血栓形成過(guò)程,http://ww.quanqiuyiliao.com,避免事件發(fā)生的關(guān)鍵：積極降膽固醇治療,http://ww.quanqiuyiliao.com,從現(xiàn)在開始：關(guān)注自己的膽固醇狀況,http://ww.quanqiuyiliao.com,選擇理想的降膽固醇藥物,http://ww.quanqiuyiliao.com,選擇理想的降膽固醇藥

13、物,http://ww.quanqiuyiliao.com,選擇理想的降膽固醇藥物,飲食和運(yùn)動(dòng)治療,3-5-7 運(yùn)動(dòng)原則 一天步行3公里(或5000 步) 一星期至少5次 運(yùn)動(dòng)心率小于(170-年齡)次/分 鐘,,3-5-7飲食原則3 高 （高纖維、新鮮度、植物蛋白質(zhì)）5 低 （低脂肪、低膽固醇、低鹽、低糖及酒精）7 分飽,,一般正常人，每2年檢查1次；40歲以上人群，每年至

14、少檢查1次；高危人群和高血脂患者，應(yīng)聽從醫(yī)生指導(dǎo)定期復(fù)查血脂。服藥后的血脂檢測(cè)： 首次服藥后每1-2個(gè)月測(cè)1次； 然后每2-3個(gè)月測(cè)1次； 達(dá)標(biāo)后每6個(gè)月-1年測(cè)1次。,該多久測(cè)一次血脂,驗(yàn)血脂前應(yīng)做些什么準(zhǔn)備？,抽血前至少2周保持平日飲食習(xí)慣，維持體重穩(wěn)定；抽血前3天內(nèi)避免高脂飲食；抽血前24小時(shí)內(nèi)不進(jìn)行劇烈的體育運(yùn)動(dòng)、不飲酒；抽血前一天晚上20∶00時(shí)開始禁食（包括零食），可少量飲水。于次日上午8∶00~ 10

15、∶00采靜脈血，即應(yīng)空腹12-14小時(shí)晨間取血；抽血前最好停用影響血脂的藥物（如調(diào)脂藥、避孕藥、某些降壓藥、激素等）數(shù)天或數(shù)周，否則應(yīng)告知醫(yī)生用藥情況；應(yīng)在生理和病理狀態(tài)較穩(wěn)定的情況下驗(yàn)血脂，如創(chuàng)傷、急性感染、發(fā)熱、婦女月經(jīng)、妊娠等都會(huì)影響血脂水平。,關(guān)注糖尿病,糖尿病警示燈,糖尿病主要并發(fā)癥,糖尿病足,N,1,1,2,3,4,5,6,糖尿病視網(wǎng)膜病變,糖尿病的治療—五駕馬車,飲食治療運(yùn)動(dòng)治療合理的藥物治療自我管理糖尿病教育

16、,,建 議：對(duì)不喝酒者不提倡用開始喝酒來(lái)預(yù)防心腦血管?。缓染普邞?yīng)適度，不可酗酒；男性飲酒者每天喝白酒應(yīng)＜50ml（一兩），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四兩）；女性飲酒量應(yīng)減半，孕婦禁止飲酒。,飲酒,肥胖,體重指數(shù)=Kg/m2,標(biāo)準(zhǔn)體重經(jīng)驗(yàn)計(jì)算公式：標(biāo)準(zhǔn)體重（kg)＝（身高cm-100)×0.9 或＝身高cm－105,肥胖的后果,,,,,,,,,,,心血管危險(xiǎn)因素,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,,,,,,,,呼吸系統(tǒng)疾病,心臟病,膽石癥,激素分泌異常,高尿酸血癥和痛風(fēng),,糖尿病,,,,中風(fēng),骨關(guān)節(jié)炎,癌腫,美國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)家的研究顯示,體重比正常人重10％以上者：患高血壓的機(jī)率高6倍患心臟病的機(jī)率高1.5倍患糖尿病的機(jī)率高5倍患膽結(jié)石的機(jī)率高2.5倍患月經(jīng)異常的機(jī)率高3倍患膝關(guān)節(jié)炎的機(jī)率高6倍45歲以上的人體重如果已經(jīng)超過(guò)了正常標(biāo)準(zhǔn)的10％， 那麼每再超過(guò)1磅，壽命就要減少29天,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,體重指數(shù)= 體重(kg) 身高(m2),,,亞太地區(qū)肥胖防治指南，2000,分類 體重指數(shù)(kg/m2) 相關(guān)疾病危險(xiǎn)度正常范圍18.5-22.9平均水平超重 23－24.9輕度增高肥胖 25-29.9中度增高嚴(yán)重肥胖>30.0嚴(yán)重增高,,,

20、亞太地區(qū)肥胖防治指南診斷建議,肥胖與卒中,定義：（西方人）BMI≥30,(中國(guó)）BMI≥28美國(guó)研究：男性肥胖者發(fā)生卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度為 2.23BMI 27～28.9, 相對(duì)危險(xiǎn)度為 1.75BMI 29～31.9, 相對(duì)危險(xiǎn)度為 1.90BMI ≥32, 相對(duì)危險(xiǎn)度上升為 2.37最近的研究證據(jù)支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,,,?,WHS研究使用阿司匹林抗血小板治療可預(yù)防卒中發(fā)生,3

21、9,876 名健康女性，年齡≥45歲(10年冠心病風(fēng)險(xiǎn) 僅2.5％)；100mg阿司匹林(N = 19,934)或安慰劑(N = 19,942)隔日1次,隨訪10年；主要終點(diǎn)： 初次嚴(yán)重心血管事件 (非致死心梗, 非致死卒中, 或心血管疾病導(dǎo)致的死亡),NEJM 2005, 352:1293-1304,阿司匹林顯著降低女性卒中發(fā)生率,,一級(jí)預(yù)防中的抗栓治療,,,利于阿司匹林 利于安慰劑,RR（95％CI）

22、 危險(xiǎn)降低全因死亡 0.75 (0.71-0.81) 25％心血管死亡 0.62 (0.55-0.71) 38％冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75) 38％卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 38％,WHS研究：前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長(zhǎng)期使用，持續(xù)獲益,,,0 0.5 1,,

23、,,,,,,,ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，562,79439例30－55歲美國(guó)注冊(cè)健康女護(hù)士，問(wèn)卷調(diào)查，隨訪24年,,,,,一級(jí)預(yù)防中的抗栓治療,ATC2009薈萃分析阿司匹林明顯降低缺血性腦卒中發(fā)生率,Lancet 2009; 373: 1849–60,2009年5月30日，Lancet上發(fā)表了ATC2009薈萃分析：共入選6個(gè)一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，95000例低?；颊?。共統(tǒng)計(jì)660000人年數(shù)

24、、3554例嚴(yán)重血管事件,,缺血性腦卒中,男性,女性,總計(jì),1.01（0.74-1.39）,0.77（0.59-0.99）,0.86（0.74-1.00）,0.50 0.75 1.0 1.25 1.5,141,138,176,229,317,376,P = 0.05,事件（發(fā)生率/年）阿司匹林組 安慰劑組,每年事件發(fā)生比率阿司匹林： 安慰劑,阿司匹林組更佳 阿司匹林組更差,,一級(jí)預(yù)防中的抗栓治療,多

25、個(gè)指南對(duì)非心源性缺血性卒中/TIA一級(jí)預(yù)防抗血小板藥物的推薦,阿司匹林對(duì)≥65歲女性是有用的并對(duì)預(yù)防缺血性卒中和心梗有益（IIa，B），并且對(duì)＜65歲女性預(yù)防缺血性卒中是合理的（IIb，B）,對(duì)于阿司匹林獲益高于風(fēng)險(xiǎn)的心血管高危人群（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)6%-10%），推薦使用阿司匹林預(yù)防心腦血管事件（包括但不僅限于腦卒中）,,——AHA/ASA 2010腦卒中一級(jí)預(yù)防指南,——2011女性心血管疾病預(yù)防指南,推薦在卒中風(fēng)險(xiǎn)足夠高（10年心