2015腦血管病一級(jí)預(yù)防

1、中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015,神經(jīng)內(nèi)科 趙愛(ài)社,疾病三級(jí)預(yù)防概念,一級(jí)預(yù)防：又稱病因預(yù)防或初級(jí)預(yù)防，主要是針對(duì)致病因子（或危險(xiǎn)因子）采取的措施，也是預(yù)防疾病的發(fā)生和消滅疾病的根本措施。二級(jí)預(yù)防：又稱“三早”預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，它是發(fā)病期所進(jìn)行的阻止疾病進(jìn)展、防止蔓延或緩解發(fā)展的主要措施。三級(jí)預(yù)防：主要為對(duì)癥治療。防止病情惡化，減少疾病的不良作用，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。預(yù)防并發(fā)癥和傷殘；對(duì)已喪失勞動(dòng)力或殘廢者通過(guò)康復(fù)醫(yī)療，促

2、進(jìn)其身心方面早日康復(fù)，使其恢復(fù)勞動(dòng)力。,重在預(yù)防,盡管近年來(lái)腦血管診療技術(shù)已有很大進(jìn)展上工不治已病，治未病 扁鵲見(jiàn)蔡桓公啟示,卒中危險(xiǎn)因素,分為可干預(yù)與不可干預(yù)年齡和性別是兩個(gè)不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素隨著年齡增長(zhǎng)，卒中危險(xiǎn)因素持續(xù)增加，55歲以后每10年卒中危險(xiǎn)增加1倍?？傮w上看，發(fā)病率男性高于女性。另外不可干預(yù)因素：種族和家族遺傳性,腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015,2005年2010年2015年較2010年指南增加了偏頭痛、遺

3、傳因素和首次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)警3部分新內(nèi)容。,高血壓,腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高關(guān)系密切，高血壓是腦卒中的主要危險(xiǎn)因素，血壓與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系是連續(xù)、分級(jí)、一致、獨(dú)立、可預(yù)測(cè)的，而且在病因?qū)W上有顯著性，血壓越高，腦中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)越高。2010年高血壓防治指南：在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mmhg，卒中相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmhg,卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%.,高血壓,治療目標(biāo)：提高控制率以減少腦卒中

4、收縮壓、舒張壓同等重要，重點(diǎn)收縮壓的達(dá)標(biāo)健康生活方式非常重要，對(duì)血壓水平在正常高值的人群尤為重要。早期或輕度高血壓患者應(yīng)首先采用改變生活方式治療，3個(gè)月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓病藥物治療。,高血壓,高血壓伴有糖尿病或腎病患者，ACCORD研究長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示：強(qiáng)化血壓控制（小于120mmhg)較標(biāo)準(zhǔn)控制（小于140mmhg)降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)更加顯著，但經(jīng)后續(xù)大樣本人群研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降壓對(duì)控制腦卒中風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)額外受益。若能有效降壓

5、，各類降壓藥物均可推薦。藥物基因組學(xué)可能對(duì)抗高血壓個(gè)體化選擇用藥預(yù)防腦卒中有所助益。,高血壓,家庭自測(cè)血壓可以在患者的日常生活環(huán)境下，提供長(zhǎng)時(shí)間測(cè)量數(shù)據(jù)和日常血壓變異數(shù)據(jù)，便于推廣、重復(fù)性強(qiáng)、應(yīng)積極推薦。最近幾項(xiàng)前瞻性研究薈萃分析：家庭自測(cè)血壓對(duì)腦血管疾病發(fā)病率及死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于診室血壓。,推薦意見(jiàn)：,定期篩查人群中的高血壓患者并給予恰當(dāng)治療和隨診。30歲以上者每年應(yīng)至少測(cè)量血壓1次，高血壓患者更應(yīng)經(jīng)常測(cè)量血壓，以調(diào)整服藥劑量（

6、I A)。早期或輕度高血壓患者應(yīng)首先采用改變生活方式治療，3個(gè)月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓病藥物治療。中度以上高血壓患者應(yīng)除改進(jìn)飲食習(xí)慣和不良生活方式外，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)合理的藥物治療， (I A)。,推薦意見(jiàn),普通高血壓患者應(yīng)降至140/90mmhg以下；伴有糖尿病和腎病患者依據(jù)其危險(xiǎn)分層及耐受性還可進(jìn)一步降低。（I A)老年人（＞＝65)收縮壓可根據(jù)具體情況降至＜150mmhg(I A)，正常高值血壓（120-139/80-89

7、mmhg)如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎衰者，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療。（1 A),卒中一級(jí)預(yù)防,心房顫動(dòng),調(diào)整其他血管危險(xiǎn)因素后，單獨(dú)心房顫動(dòng)可以增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的4-5倍。心房顫動(dòng)患者應(yīng)采用腦卒中危險(xiǎn)分層作為抗拴策略的依據(jù)。CHADS2量表、CHA2DS2-VASc量表、HAS-BLED量表（出血危險(xiǎn)分層）。,心房顫動(dòng),前期臨床試驗(yàn)肯定了華法林抗凝治療對(duì)于對(duì)于心房顫動(dòng)患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。新版房顫管理指南推薦

8、了3種口服抗凝用于非瓣膜性心房顫動(dòng)的腦卒中預(yù)防： 1.直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群 2.Xa因子直接抑制劑：利伐沙班及阿哌沙班。 研究認(rèn)為：療效優(yōu)于華法林，出血風(fēng)險(xiǎn)低于華法林。優(yōu)點(diǎn)：1)可固定劑量給藥，使用方便，無(wú)需監(jiān)測(cè)抗凝活性，2)與藥物和食物相互作用少，3)安全性良好。,心房顫動(dòng),抗血小板藥物對(duì)心房纖顫患者預(yù)防心源性腦卒中的作用雖不如抗凝劑，但仍優(yōu)于安慰劑。ACTIVE-A試驗(yàn)結(jié)果顯示不愿意或者不能應(yīng)用華法林

9、的患者，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療比單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林治療主要終點(diǎn)事件（腦卒中、心肌梗塞、栓塞和血管性死亡）的發(fā)生率降低了11%，腦卒中發(fā)生率降低了28%。,心房顫動(dòng),左心耳封堵術(shù)評(píng)價(jià): 預(yù)防效果不劣于華法林組。,推薦意見(jiàn) （心房顫動(dòng)）,40歲以上成人應(yīng)定期體檢。應(yīng)根據(jù)心房顫動(dòng)患者的絕對(duì)危險(xiǎn)因素分層、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否可以進(jìn)行必要的抗凝監(jiān)測(cè)，決定進(jìn)行何種抗拴治療。瓣膜性心房顫動(dòng)患者，如CHA2DS2-VAS

10、c評(píng)分≥2分且出血風(fēng)險(xiǎn)較低人群，建議長(zhǎng)期.口服華法林治療（1 A）,推薦意見(jiàn),非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，如CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分且出血風(fēng)險(xiǎn)較低患者，建議長(zhǎng)期).口服抗凝治療（1 級(jí)推薦），可選擇華法林。有條件的情況下，也可選擇新型抗凝劑（B級(jí)證據(jù)）。非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，如CHA2DS2-VASc評(píng)分1分且出血風(fēng)險(xiǎn)較低患者，可不選擇抗拴治療，也可選擇抗凝或阿司匹林片治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 CHA2DS2-VASc評(píng)分

11、0分，不需要抗拴治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)不適合長(zhǎng)期抗凝治療的心房顫動(dòng)患者，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮行左心耳封堵術(shù)（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,血脂異常（推薦意見(jiàn)）,40歲以上男性和絕經(jīng)后女性應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查，腦卒中高危人群建議定期（6個(gè)月）檢測(cè)血脂（1級(jí)推薦）。血脂異?；颊咭罁?jù)其危險(xiǎn)分層決定血脂的目標(biāo)值。首先應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式改變，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無(wú)效者采用藥物治療，藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平及血脂異常分型決定

12、（I級(jí)推薦）,血脂異常（推薦意見(jiàn)）,血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病患者為腦卒中高危/極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用改變生活方式及他汀類藥物治療，將LDL-C降至1.8mmol/L(70mg/L)以下或使LDL-C水平比基線時(shí)下降30-40%（1 A）對(duì)于他汀類藥物無(wú)法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝他類、依折麥布、煙酸等，但這些藥物降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)作用尚未得到證實(shí)(III C)。可以

13、考慮將煙酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高者，但其對(duì)預(yù)防缺血性腦卒中的作用尚未得到證實(shí)。因煙酸治療有增加肌病的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（B) 可以考慮將貝特類藥物用于高甘油三酯血癥患者，但其對(duì)預(yù)防缺血性腦卒中的作用尚未得到證實(shí)（III C)。,無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄,無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA)試驗(yàn)已經(jīng)得出了一致性結(jié)論：盡管手術(shù)降低了同側(cè)腦卒中和總體腦卒中的發(fā)生率，但絕對(duì)獲益較?。磕?%），圍手術(shù)期并發(fā)癥（所

14、有腦卒中和死亡）發(fā)生率超過(guò)2.7-3.1%時(shí)，手術(shù)獲益被并發(fā)癥抵消。因此，藥物治療對(duì)于大多數(shù)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者是最適當(dāng)?shù)姆椒āH腦卒中高?；颊撸行浴ⅹM窄＞70%、預(yù)期壽命＞5年）在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率＜3%的醫(yī)院方可考慮實(shí)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。,癥狀頸動(dòng)脈狹無(wú)窄,血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS)對(duì)于CEA手術(shù)高?；颊叩难芯浚⊿APPHIRE)顯示在手術(shù)有高風(fēng)險(xiǎn)的人群中，行CAS患者術(shù)后30d內(nèi)死亡、腦卒中和心肌梗死的總死亡率比CEA組略低。

15、術(shù)后1年的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率在發(fā)生率在CAS和CEA兩組分別為12.2%和20.1%。非劣性檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，CAS在治療那些CEA手術(shù)高危患者時(shí)效果不劣于CEA.,癥狀頸動(dòng)脈狹無(wú)窄推薦意見(jiàn),建議無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者每日服永阿司匹林和他汀類藥物，篩查其它可治療的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行合理的治療并改變生活方式(I C)腦卒中高?；颊撸íM窄＞70%），在有條件的醫(yī)院（＜3%）可以考慮行CEA(II級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。行CEA 的患者，如無(wú)禁忌

16、癥，圍手術(shù)期與手術(shù)后均建議服用阿司匹林（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）對(duì)慎重選擇的無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄（狹窄＞70%），在有條件的醫(yī)院可以考慮行預(yù)防性CAS（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)于無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄＞50%的患者，建議定期超聲隨訪。,＞,飲食與營(yíng)養(yǎng),每日飲食種類應(yīng)多樣化，使能量和營(yíng)養(yǎng)攝入趨于合理：水果、蔬菜、低脂奶制品及脂肪含量較低的均衡食譜（I，A）建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。鹽≤6g/L。，鉀≥4

17、.7g/L.地中海飲食（不限制熱量？）,地中海飲食,地中海飲食泛指希臘、法國(guó)、西班牙和意大利南部等處地中海沿岸的南歐各國(guó)以蔬菜水果、魚(yú)類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主的飲食風(fēng)格。研究發(fā)現(xiàn)地中海飲食可以減少心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，還可以保護(hù)大腦免受血管損傷，降低中風(fēng)和記憶力減退風(fēng)險(xiǎn)。地中海飲食代指：有利于健康的、簡(jiǎn)單、清淡以及富含營(yíng)養(yǎng)的飲食。,缺乏身體活動(dòng),身體活動(dòng)可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，且不受性別或年齡的影響。 推薦意見(jiàn)：1.應(yīng)選擇適合自己的體

18、力活動(dòng)來(lái)降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（I B)，中老年人和高血壓患者應(yīng)考慮心臟應(yīng)激檢查。2.健康成人每周至少3-4次，每次至少持續(xù)40min中等或中等以上強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（II B),卒中一級(jí)預(yù)防,飲酒過(guò)量,酒精消耗量與卒中的危險(xiǎn)度之間有一種J形關(guān)系。飲酒量：戒酒、?1dink/d、1-2dink/d，2-5dink/d，大于5dink/d五個(gè)等級(jí)。每天?1dink/d總體卒中和缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)均降低，大于5dink/d缺血和出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)均升高，

19、1-2dink/d僅使缺血性卒中發(fā)生降低28%。經(jīng)換算，男性每日飲酒量高度白酒不超過(guò)1兩，啤酒不超過(guò)640ml,葡萄酒不超過(guò)200ml(女性減半）。不飲酒者不提倡用少量飲酒方法預(yù)防心腦血管病。不提倡大量飲酒，飲酒應(yīng)適度。酒精含量≤25g,女性減量。,高同型半胱氨酸,大量研究結(jié)果均支持高Hcy與動(dòng)脈粥樣硬化疾病存在聯(lián)系。推薦意見(jiàn)普通人群應(yīng)同通過(guò)食用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚(yú)類和加工過(guò)的強(qiáng)化谷類高血壓病伴有高Hcy，在治療高血壓同時(shí)

20、加用葉酸可能會(huì)減少首次腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（II B),其它,口服避孕藥絕經(jīng)后激素替代睡眠呼吸紊亂、高凝狀態(tài)炎癥和感染,阿司匹林用于腦卒中的一級(jí)預(yù)防,不推薦阿司匹林用于腦血管病低危人群的腦卒中一級(jí)預(yù)防（A級(jí)證據(jù)）對(duì)于無(wú)其他明確危險(xiǎn)因素證據(jù)的糖尿病或糖尿病伴無(wú)癥狀周圍動(dòng)脈性疾病的患者（定義為踝肱指數(shù)≤0.99），不推薦（B)在腦卒中風(fēng)險(xiǎn)足夠高（10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)為6-10%）的個(gè)體，可以使用。對(duì)高危＞10%，使用是合理的，獲益大