骨科快速康復(fù)理念與應(yīng)用

1、骨科快速康復(fù)理念及應(yīng)用骨二科 馬瑩,目錄,起源、含義能為骨科術(shù)后患者帶來(lái)什么如何實(shí)施應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？,影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素,疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙疲乏運(yùn)動(dòng)受限、半饑餓引流管/鼻飼管、束帶,外科手術(shù),康復(fù)延遲,ERAS —— 一個(gè)嶄新的理念,ERAS stands for Enhanced Recover

2、y After Surgery,采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù),術(shù)后快速康復(fù),功能狀態(tài),禁食、臥床休息,營(yíng)養(yǎng),鎮(zhèn)痛,運(yùn)動(dòng),手術(shù),加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)，也被稱(chēng)為快速康復(fù)外科 ( fast track 

3、surgery, FTS)或快通道外科，2001年由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等系統(tǒng)提出并實(shí)施，其核心內(nèi)容是在圍手術(shù)期采用各種已證實(shí)有效的手段來(lái)減少手術(shù)應(yīng)激及其并發(fā)癥，加快患者術(shù)后的康復(fù)。,概念,丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。,減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心,病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激,更全面地重視微創(chuàng)理念,激素,創(chuàng)傷,

4、炎癥反應(yīng),合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物）,減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施,ERAS已在多個(gè)領(lǐng)域得到應(yīng)用,ERAS在許多擇期手術(shù)中取得成功,,門(mén)診/24小時(shí)內(nèi)手術(shù)肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡）子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道）胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡）住院較短的

5、手術(shù)-1-4天結(jié)腸切除術(shù)全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主動(dòng)脈瘤手術(shù)肺切除和肺葉切除術(shù)前列腺切除術(shù)外周血管重建,ERAS應(yīng)用范例,多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí),,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南,結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊(cè),腎切除術(shù)ERAS手冊(cè),把握ERAS本質(zhì)——強(qiáng)化圍手術(shù)期處理,ERAS著眼的是整個(gè)圍手術(shù)期當(dāng)前ERAS總的要求是強(qiáng)化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù),實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志. 2012; 28(1

6、): 1-4.中華醫(yī)學(xué)雜志. 2007; 87(8): 515-517.,對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大,出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院 vs 患者ERAS依從性,* P<0.05,注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者,Arch Surg. 2011;146(5):571-577.,ERAS 的實(shí)施離不開(kāi)多學(xué)科有效協(xié)作,麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減

7、少阿片類(lèi)藥物的用量早蘇醒、早拔管液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過(guò)多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛其他措施體溫監(jiān)測(cè)和保溫抗血栓治療,普外科——ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域,早在2005年，已發(fā)布?xì)W洲版ERAS專(zhuān)家共識(shí)指導(dǎo)臨床工作,2009年，ERAS工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專(zhuān)家共識(shí),2009年，ASGBI（英

8、國(guó)外科協(xié)會(huì)）發(fā)布快速康復(fù)方案實(shí)施指南,目錄,ERAS理念的起源、含義ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來(lái)什么如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來(lái)什么？,,丹麥 哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn),英國(guó)約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn),英國(guó)約克郡士嘉堡總醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn),研究目的：本分析旨在評(píng)價(jià)多模式優(yōu)化方案對(duì)股骨頸骨折住院患者的影響。研究設(shè)計(jì),研究共納入232例患者患者年齡、性別、住所、

9、精神狀態(tài)、及手術(shù)類(lèi)型相似,傳統(tǒng)護(hù)理組115例,ERAS組117例,結(jié)果評(píng)價(jià)死亡率并發(fā)癥等,R,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS顯著減少創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)癥,P = 0.04,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,（36/117）,（48/115）,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,ERAS有降低創(chuàng)傷術(shù)后死亡率的趨勢(shì),術(shù)后30天死亡率比較,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,

10、ERAS縮短患者住院天數(shù),患者住院天數(shù)比較,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,丹麥 哥本哈根大學(xué)比斯佩貝爾醫(yī)院ERAS經(jīng)驗(yàn),研究醫(yī)院：丹麥哥本哈根大學(xué)的比斯佩貝爾醫(yī)院入選患者年齡在40歲以上（94%≥60）的535例因髖部骨折入院患者其中336例是社區(qū)居民；而其余159例來(lái)自護(hù)理院研究方案：,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,535例因髖部骨折入院患者

11、,ERAS組（n=357）,對(duì)照組（n=178）,評(píng)價(jià)術(shù)后并發(fā)癥LOS12月后死亡率,ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髖部骨折患者行ERAS減少并發(fā)癥（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意識(shí)混亂兩組有差異。,事件發(fā)生率（%）,對(duì)照組ERAS組,,并發(fā)癥發(fā)生率（%）,P=0.002,ERAS縮短患者住院時(shí)間,J Am Geriatr Soc. 2

12、008 Oct;56(10):1831-8.,髖部骨折患者行ERAS ，住院時(shí)間（LOS）顯著縮短,P<0.001,ERAS減少患者死亡,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,骨折后時(shí)間（天）,社區(qū)居民：,,,,,總體人群：,患者生存率,患者生存率,23%29%,12%23%,P=0.2,P=0.02,,,,,參與研究患者12月內(nèi)死亡率（ERAS組vs對(duì)照組）,ERAS組對(duì)照

13、組,目錄,ERAS理念的起源、含義ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來(lái)什么如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,ASGBI專(zhuān)門(mén)發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》指導(dǎo)ERAS實(shí)施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,2009年，大不列顛及愛(ài)爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASGBI）專(zhuān)門(mén)發(fā)布《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》來(lái)指導(dǎo)ERAS

14、實(shí)施,Part 1：術(shù)前措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,ERAS要求對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教,Clin Nutr. 2012

15、 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,所有患者在術(shù)前應(yīng)接受專(zhuān)門(mén)的咨詢(xún)服務(wù)，應(yīng)對(duì)手術(shù)和麻醉過(guò)程對(duì)患者進(jìn)行宣教術(shù)前宣教可能會(huì)減少患者恐懼和焦慮，鼓勵(lì)患者完成圍手術(shù)的一些任務(wù)，如此可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高術(shù)后的恢復(fù)和出院,

16、宣教方式包括個(gè)人輔導(dǎo)、提供宣傳手冊(cè)或多媒體信息等,術(shù)前咨詢(xún)和培訓(xùn),術(shù)前患者教育方法口頭或書(shū)面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)告知患者隨訪(fǎng)時(shí)間安排和再入院的途徑,Surgery 2011;149:830-40.,,ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢(xún)，對(duì)患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育,ERAS要求優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況,戒煙、禁酒,增強(qiáng)體育鍛煉,優(yōu)化患者手術(shù)前的身體狀況,建議術(shù)前一個(gè)月（4周）戒煙、禁酒,術(shù)前適當(dāng)增加體育鍛煉

17、對(duì)患者有益,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,術(shù)前腸道準(zhǔn)備：ERAS不推薦,普外科常見(jiàn)手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)腸手術(shù)，盆腔擇期手術(shù)，胃切除術(shù)）術(shù)前基于回顧性研究結(jié)果表明，機(jī)械性腸

18、道準(zhǔn)備（MBP）并未給患者帶來(lái)明顯獲益，一般情況下不應(yīng)常規(guī)使用但對(duì)于直腸、盆腔擇期手術(shù)，當(dāng)計(jì)劃行改到回腸造口術(shù)時(shí)，MBP是必要的,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ASA指南對(duì)禁食

19、時(shí)間的推薦,美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)ASA對(duì)禁食時(shí)間的推薦,,Anesthesiology 2002; 96:1004–17,ERAS對(duì)術(shù)前口服碳水化合物的建議,誘導(dǎo)麻醉前2小時(shí)給予400毫升12.5%的葡萄糖,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg.

20、 2014 Sep;101(10):1209-29.,術(shù)前應(yīng)該常規(guī)使用口服碳水化合物，糖尿病患者同時(shí)給予降糖藥物,ERAS對(duì)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的建議,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,一般情況下（如胰十二指腸切除術(shù)和胃切除術(shù)）術(shù)前人工營(yíng)養(yǎng)支持不是必須的但是，若患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，則應(yīng)該給與口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),ERAS對(duì)麻醉前抗

21、焦慮用藥的推薦,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,不推薦術(shù)前常規(guī)使用長(zhǎng)效或短效鎮(zhèn)靜藥物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時(shí)使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于安全管理，年輕患者

22、插入脊髓麻醉或硬膜外導(dǎo)管時(shí)使用，但不用于老年患者（>60歲）,ERAS建議術(shù)前抗血栓治療,患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前2-12小時(shí)開(kāi)始使用），髖膝關(guān)節(jié)置換及髖部周?chē)钦蹜?yīng)持續(xù)使用至出院后4周（35天），必須嚴(yán)格跟隨指南。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;

23、31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療,預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個(gè)由藥物的半衰期和持續(xù)作用時(shí)間來(lái)決定。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nu

24、tr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI,總體來(lái)說(shuō)，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌,Ann Surg 2011;253:1082–1093,我國(guó)衛(wèi)生部于4月下發(fā)《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》

25、,（1）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（2）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。（4）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。（5）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。（8）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。（9）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。（11）建立省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌

26、耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話(huà)制度。（13）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。,住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí),重點(diǎn)內(nèi)容：,http://www.mo

27、h.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm,,SIGN指南推薦：行髖骨骨折術(shù)患者應(yīng)使用預(yù)防性抗生素,SIGN 老年人群髖骨骨折管理2009指南推薦：,所有行髖骨骨折術(shù)的患者均應(yīng)使用預(yù)防性抗生素【A級(jí)推薦】,ISBN 978 1 905813 47 6 Published June 2009,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,Surgery 2

28、011;149:830-40.,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來(lái)積極控制患者的疼痛,,什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,,,,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,,,為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,Anesthesiology 2003; 98:151–5Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55,圍手術(shù)期,預(yù)防鎮(zhèn)痛的機(jī)制,Am Fam Phys

29、ician. 2001 May 15;63(10):1979-1985,薈萃分析：使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確,Anesth Analg 2005;100:757–73,,對(duì)術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；,NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇,Drugs. 2003;63(24):2709-23.,,,我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中也主張盡早治療疼痛,中華

30、骨科雜志2008年1月第28卷第1期,氟比洛芬用于骨科手術(shù)患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛療效得到證實(shí),臨床麻醉學(xué)雜志，2006年第3期,50例ASAⅠ-Ⅱ級(jí)行骨科手術(shù)的患者，隨機(jī)分為兩組，每組25例。Ⅰ組術(shù)前15min靜脈緩注氟比洛芬酯100mg;Ⅱ組術(shù)前15min靜脈緩注生理鹽水20ml。,不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較,Part 2：術(shù)中措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protoc

31、ols - December 2009,NICE 2008指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃,NICE clinical guideline 65 – Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對(duì)術(shù)中低溫控制的推薦：,使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36℃,麻醉超過(guò)半小時(shí)的患者或者麻醉小于半小時(shí)但容易發(fā)生低體溫的高危患者在手術(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空

32、調(diào)裝置保暖,研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高0.5℃，失血量顯著減少,Marianne就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問(wèn)題進(jìn)行了研究，通過(guò)將術(shù)中體溫提高0.5℃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少。,Anesth Analg 2000;91:978 –84,患者術(shù)中失血量（ml）對(duì)照,手術(shù)徑路和切口,建議：腹腔鏡或開(kāi)腹皆可采用，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?zhuān)家和可用資源情況決定。就開(kāi)放手術(shù)而言，應(yīng)盡可能采用下腹部橫切口。如無(wú)法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線(xiàn)切

33、口。切口長(zhǎng)度應(yīng)盡可能短。,ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》中對(duì)的手術(shù)徑路和切口推薦：,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,優(yōu)化麻醉方法,在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類(lèi)藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動(dòng)。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時(shí)它可

34、以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點(diǎn),包括有利于保護(hù)肺功能,減少心血管負(fù)擔(dān),減少術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。,BMJ 2001;322:473–6,CDC2011：推薦不在切口處置引流管,在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能

35、預(yù)防感染,2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管,Ann Surg 2011;253:1082–1093,解讀,ERAS對(duì)術(shù)中體液管理的建議,推薦接近于0的體液平衡，避免水鹽超載 。圍術(shù)期通過(guò)經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測(cè)心輸出量 在監(jiān)測(cè)流量以?xún)?yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體以下情況考慮流量監(jiān)測(cè)：病人有高風(fēng)險(xiǎn)的共患病、失血>7ml/kg、手術(shù)延長(zhǎng)低血壓時(shí)使用血管加壓素術(shù)后盡可能停止靜脈補(bǔ)液，盡早經(jīng)腸道補(bǔ)液,,Cli

36、n Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.  Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,術(shù)中體液控制,指南中術(shù)中體液控制的流程,監(jiān)測(cè)FTc和SV,FTc＜350 ms,FTc＜350 ms或SV下降＞10%,是,膠體刺激7 ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3 ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV

37、治療）,FTc＜350 ms,監(jiān)測(cè)FTc和SV,自上次大劑量推注或測(cè)定后，SV升高＞10%,FTc＞400 ms,監(jiān)測(cè)FTc和SV,否,否,是,是,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,否,否,Part 3：術(shù)后措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery p

38、rotocols - December 2009,8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛,,Anesth Analg 2003; 97:534–40.,疼痛控制不足危害嚴(yán)重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36,致死、致殘,恢復(fù)緩慢,降低鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度,導(dǎo)致慢性痛,ERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛,Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):22

39、7-30.,成功實(shí)施快速康復(fù)計(jì)劃必須通過(guò)適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù),疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素,Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679–684,,骨科術(shù)后亞急性期疼痛尤其需要重視,TKA患者報(bào)告疼痛的比例,TKA患者運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分,Anaesthesia. 2009 May;64(5):508-13,16%,52%,,,TKA

40、患者在術(shù)后1個(gè)月步行時(shí)，52%報(bào)告了中度疼痛(VAS評(píng)分 30-59 mm)；16% 重度疼痛(VAS ≥60 mm) 。,ERAS減少患者阿片用量，縮短LOS,Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10.,,,ERAS顯著減少患者疼痛,Can J Anaesth. 2011 Oct;58(10):902-10.,靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分,行ERAS患者組靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛評(píng)分更低,NSAIDs類(lèi)藥物可用于骨折

41、患者ERAS的鎮(zhèn)痛處理方案,JAGS 56:1831–1838, 2008,髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛處理方案,氟比洛芬用于骨科創(chuàng)傷術(shù)后鎮(zhèn)痛起效迅速，作用顯著,60例骨科創(chuàng)傷患者隨機(jī)分成帕瑞昔布組(L組，n=20)、曲馬多組(T組，n=20)和氟比洛芬組(F組，n=20)進(jìn)行觀(guān)察研究。所有患者均采用連續(xù)硬膜外或臂叢麻醉。,HEBEI MEDICINE Vol.17．No.9， Sep.，2011,3種鎮(zhèn)痛藥對(duì)骨科外傷患者手術(shù)后中、重度疼痛的緩

42、解,ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片類(lèi)藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。,術(shù)后，如無(wú)治療禁忌癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行規(guī)律的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療。,,,美國(guó)各指

43、南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛指南,VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南,,,Anesthesiology 2004; 100:1573–81,http://www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf,歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥,ESRA 歐洲指南,,,,,European Association of Urology 2007,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越

44、好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！,快速康復(fù)外科理念主張術(shù)后早期活動(dòng),對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)的推薦方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng) 2小時(shí)之后每天下床活動(dòng) 6小時(shí),Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue

45、 2 - p 166-170,盡早活動(dòng)鍛煉的前提——疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477,鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛,,術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：,研究證實(shí)：踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期臥床休息并無(wú)必要,選取在2008年7月至2010年1月間急診就診的踝關(guān)節(jié)骨折患者，除外pilon骨折，開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)Gustilo II級(jí)以上，及合并其他相關(guān)疾病不適合本研究

46、的患者，共104例，其中男性60例，平均年齡41.7歲,Injury. 2012 Jun;43(6):766-71,術(shù)后第一天（24h內(nèi)）即下床活動(dòng),術(shù)后第二天下床活動(dòng),早期（術(shù)后1天內(nèi)）下床無(wú)負(fù)重鍛煉可以縮短住院時(shí)間,（小時(shí)）,（小時(shí)）,P<0.0001,術(shù)后長(zhǎng)期臥床的危害嚴(yán)重,Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477,胰島素抵抗↑肌肉萎縮↑肌肉強(qiáng)度↓肺功能↓組織氧合↓血

47、栓栓塞↑,限制靜脈補(bǔ)液量,建議：建議在單一時(shí)點(diǎn)及時(shí)停止所有靜脈補(bǔ)液這一點(diǎn)是不可能的。但對(duì)于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補(bǔ)液，此時(shí)，患者應(yīng)能夠耐受足夠的經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導(dǎo)管亦可拔除。,注：術(shù)后，如患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導(dǎo)管，即需給予靜脈補(bǔ)液。但應(yīng)避免靜脈補(bǔ)液過(guò)量。每日1.5 - 2.5 L方案對(duì)絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原

48、因，在處方時(shí)應(yīng)首選平衡的靜脈補(bǔ)液、如Hartmann’s?，而非生理鹽水（0.9% NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負(fù)荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復(fù)遲緩,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持,鼓勵(lì)患者術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食?！続級(jí)推薦】經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可

49、正常攝食之日?qǐng)?zhí)行。推薦營(yíng)養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充?！続級(jí)推薦】,,Arch Surg. 2009;144(10):961-969,ERAS術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案：,髖關(guān)節(jié)骨折患者加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥,Eneroth等研究表明：對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)骨折的患者，加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥。,CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 451, pp. 21

50、2–217,IARS學(xué)會(huì)推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案,Anesth Analg 2003;97:62–71,國(guó)際麻醉研究學(xué)會(huì)（International Anesthesia Research Society）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案,術(shù)后疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié),Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：,,Br J Anaesth 1997;78:6

51、06-17.,NSAIDs類(lèi)藥物貫穿圍手術(shù)期全程,,NSAIDs 類(lèi)藥物,ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化,術(shù)中措施,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,術(shù)后措施,術(shù)前措施,目錄,ERAS理念的起源、含義ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來(lái)什么如何實(shí)施ERASERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵,Nature Reviews Gastroenterology an

52、d Hepatology 8, 539-540 (October 2011),2010年，ERAS學(xué)會(huì)在瑞典成立,http://www.erassociety.org/index.php/about-us/history,develop perioperative care and to improve recovery through research, audit education and impl

53、ementation of evidence-based practice,同年9月，第1屆國(guó)際快速康復(fù)大會(huì)在英國(guó)成功舉行,2012年10月，第1屆ERAS年會(huì)在法國(guó)舉行,借鑒ERAS經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功,The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 wi

54、th a concomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.,Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4.,2000 年,,,10-11 天,2009 年,13,800例,4 天,7,200例,,,行單側(cè)THA /TKA術(shù)患者數(shù)量,平均住院時(shí)間,根據(jù)對(duì)丹

55、麥 National Patient Registry 項(xiàng)目所有醫(yī)院報(bào)告分析：,丹麥骨科ERAS應(yīng)用也取得卓越成績(jī),Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4. Epub 2011 Sep 24.,丹麥2000–2009年期間TKA/THA術(shù)患者的LOS顯著縮短,我們是不是也應(yīng)該做出改變了？,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,,我們?cè)谛袆?dòng),我們?cè)谛袆?dòng),結(jié)