宮腔鏡手術(shù)知情同意書

1、鄭州婦產(chǎn)醫(yī)院鄭州婦產(chǎn)醫(yī)院宮腔鏡手術(shù)知情同意書宮腔鏡手術(shù)知情同意書患者姓名年齡床號(hào)住院號(hào)術(shù)前診斷手術(shù)指征擬定手術(shù)名稱擬行麻醉方式擬定手術(shù)醫(yī)師擬定手術(shù)日期年月日根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述手術(shù)治療（以下簡(jiǎn)稱手術(shù)）。該手術(shù)是一種有效的治療手段，一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)和麻醉過(guò)程是安全的，手術(shù)醫(yī)生將嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行手術(shù)，但由于該手術(shù)具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此，醫(yī)生不能向您承諾手術(shù)的效果。因個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會(huì)發(fā)生意外和并發(fā)癥，

2、嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：□1.麻醉并發(fā)癥（另由麻醉師詳細(xì)告知）；□2.手術(shù)可能引起宮頸裂傷，需進(jìn)行修補(bǔ)；□3.手術(shù)可能引起子宮穿孔、腸管或膀胱損傷等需開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)；□4.術(shù)中可能損傷子宮內(nèi)膜血管，引起出血；□5.術(shù)中可能發(fā)生心腦綜合征，出現(xiàn)頭暈、胸悶、出汗、嘔吐、心率減慢等；□6.用葡萄糖液體做膨?qū)m介質(zhì)時(shí)，可能引起體液超負(fù)荷綜合征而出現(xiàn)低鈉血癥、肺水腫、腦水腫、心衰甚至死亡；□7.靜脈空氣栓塞，出現(xiàn)心肺衰

3、竭、心臟驟停而死亡□8.輸卵管積水或閉鎖的不孕癥患者，術(shù)中通液時(shí)可能發(fā)生輸卵管破裂；□9.宮腔粘連分解后有再次粘連的可能；□10.子宮肌瘤患者，由于肌瘤過(guò)大，一次不能將肌瘤全切除，日后需配合藥物治療或再次手術(shù)；□11.粘膜下肌瘤切除由于保留了子宮，以后其他部位有肌瘤發(fā)生的可能；□12.子宮內(nèi)膜息肉切除后其他部位有發(fā)生可能；□13.術(shù)后病理報(bào)告若提示為惡性腫瘤，需根據(jù)病人具體情況決定下一步治療方案；□14.宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、變形或放置過(guò)久，