手術(shù)知情同意書

1、新野愛心醫(yī)院手術(shù)知情同意書姓名： 性別： 年齡： 科別： 病區(qū)： 床號： 住院號: 病情摘要：過敏史：術(shù)前診斷：患者因患 疾病，需行手術(shù)治療。本醫(yī)師針對患者病情，告知了目前可行的治療方案、替代方案，且說明了優(yōu)、缺點。經(jīng)向患方充分告知，醫(yī)患達成一致，選擇上述治療方案。由于病情的關(guān)系及個體差異，依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)的條件，施行該手

2、術(shù)可能出現(xiàn)無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風險。本醫(yī)師已充分向（患者近親屬、代理人）交代并說明，一旦發(fā)生所述情況，可能加重原 有病情、出現(xiàn)新的病變（損害）甚至危及生命，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能產(chǎn)生不良后果。是否同意手術(shù)，請書面表明意愿并簽字。手術(shù)者簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽名：年 月 日 時 分本人系患者（代理人），（患者）因患 疾病，在貴醫(yī)院治療。經(jīng)醫(yī)師向我說明各種治療方案的優(yōu)、

3、缺點后，我選擇手術(shù)治療。對醫(yī)師以上說明及本頁背面舉例講解的共 條告知內(nèi)容及替代方案，我已充分理解，且愿意承擔上述風險，同意醫(yī)師實施上述手術(shù)方案，同時授權(quán)委托醫(yī)師根據(jù)手術(shù)中病情判斷和患者利益，調(diào)整手術(shù)方案，并授權(quán)委托醫(yī)師對已切除的器官、組織進行合理的處理。因系本人意愿，目前及以后不再對上述問題提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻?患者近親屬簽名： 與患者關(guān)系： 年

4、月 日 時 分本人系患者（代理人），（患者）因患 疾病，需治療。經(jīng)醫(yī)師向我交代各種治療方案及替代方案的優(yōu)、缺點后，我已充分理解以上說明及本頁背面舉例講解的共 條告知內(nèi)容，并充分理解拒絕手術(shù)的風險，仍決定拒絕接受上述手術(shù)治療并承擔相應(yīng)后果，因系本人愿意，目前及以后對此不提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻?患者近親屬簽名： 與

5、患者關(guān)系： 年 月 日 時 分手術(shù)不良后果及醫(yī)療風險告知內(nèi)容 手術(shù)不良后果及醫(yī)療風險告知內(nèi)容因個體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴重者甚至會導致死亡。現(xiàn)告知如下（正反兩面），包括但不限于：1、麻醉并發(fā)癥（另附麻醉知情同意書）；2、術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴重者可致休克，危及生命安全；3、術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；4、術(shù)中可能會損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官；5、術(shù)口并發(fā)癥

6、：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開，瘺管及瘺道形成；6、脂肪栓塞，嚴重者可導致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺不張、肺炎、胸腔積液、氣胸；8、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳驟停；9、尿路感染及腎衰；10、腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；11、精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及其他精神問題；12、血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；13、多臟器功能衰竭，彌漫性血管內(nèi)凝血；14、水電解質(zhì)紊亂；15、誘發(fā)原有疾病惡化；

7、16、再次手術(shù)；17、術(shù)中肉眼所見與術(shù)后病理檢查結(jié)果不符；18、術(shù)后腸粘連、腸梗阻、腸外露、腹腔膿腫形成；19、術(shù)口感染、脂肪液化長期不愈合；20、術(shù)中發(fā)現(xiàn)其它情況另行口頭交代，術(shù)后補簽手術(shù)同意書；21、術(shù)前不可預(yù)知的其他情況發(fā)生。其他：患者/法定監(jiān)護人/委托代理人/簽名：日期： 年 月 日 時 分 主管醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名： 日期： 年 月 日 時 分 科主任（上級醫(yī)師）簽名：日期：