醫(yī)院知情同意書-放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書 醫(yī)院知情同意書-放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書 放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書患者姓名性別 患者姓名性別 年齡病歷號 年齡病歷號疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我需進行放置宮內(nèi) 疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我需進行放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)。 節(jié)育器手術(shù)。手術(shù)潛在風險和對策： 手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生已告知我及家屬如下放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)可能發(fā) 醫(yī)生已告知我及家屬如下放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列

2、出，具 生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我 體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊 可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 1.任何麻醉都存在風險。 任何麻醉都存在風險。2. 2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡 任何所用藥物都可能產(chǎn)生

3、副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 3.此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策： 此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1）術(shù)中出 ）術(shù)中出血； 血；2）子宮損傷及其他臟器損傷； ）子宮損傷及其他臟器損傷；3）宮內(nèi)節(jié)育器放置失 ）宮內(nèi)節(jié)育器放置失敗； ??；4）心腦綜合征； ）心腦綜合征；5）過敏； ）過敏；6）感染； ）感染；7）月經(jīng)改變； ）月經(jīng)改變；8）腰

4、酸、腹痛； ）腰酸、腹痛；9）宮內(nèi)節(jié)育器脫落； ）宮內(nèi)節(jié)育器脫落；10 10）帶器妊娠（宮 ）帶器妊娠（宮內(nèi)、宮外）； 內(nèi)、宮外）；11 11）節(jié)育器嵌頓、異位、移位； ）節(jié)育器嵌頓、異位、移位；12 12）其他不 ）其他不可預料的情況。 可預料的情況。4. 4. 我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功 我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可 能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙

5、史，以上這些風險可如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 簽名：患者授權(quán)親屬簽名 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系簽名日期年月 與患者關(guān)系簽名日期年月 日醫(yī)生陳述： 醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù) 我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并 后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答