醫(yī)院知情同意書-三腔二囊管置入術(shù)知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書 醫(yī)院知情同意書-三腔二囊管置入術(shù)知情同意書 三腔二囊管置入術(shù)知情同意書疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議:醫(yī)生已告知我目前患有消化道出血，藥物治療效果不滿意，需要行三腔二囊管置入術(shù)。入二囊管 三腔二囊管置入及充氣壓迫止血是一種針對胃、食管靜脈曲張出血較為有效的急診處理措施。常用于藥物止血失敗者。采用三腔二囊管填塞食管下段及胃底部粘膜下靜脈，使血液不流向破裂的食管靜脈而達(dá)到止血目的。為急診治療贏得時(shí)間，也為進(jìn)一步內(nèi)鏡治

2、療創(chuàng)造條件。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策： 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下三腔二囊管置入術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解該項(xiàng)操作技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，在實(shí)施上述醫(yī)療措施的過程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，但不僅限于：① 高血壓、低血壓、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外；

3、腦血管意外；② 鼻腔、口腔、會厭部損傷；食管、胃粘膜壞死、食管潰瘍、穿孔、破裂；l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。我并未得到治療百分之百成功的許諾?；颊吆灻灻掌?年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月 日醫(yī)生陳述： 醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將