護理病歷范文

1、護理病歷范文【病人資料】 姜某，男性，15 歲，高一學(xué)生。 咽痛，發(fā)熱 2 周，眼瞼及下肢浮腫 2 天入院。 2 周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭孢拉定（先鋒 VI 號）膠囊等藥物后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前 2 日，病人晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現(xiàn)尿色深紅，呈醬油樣色，尿量較平時也減少。約 1000ML/d,到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高（160/100mmHg),尿

2、常規(guī)檢查示紅細(xì)胞滿視野/HP,蛋白質(zhì)+++。為進(jìn)一步診治，收入院。病人發(fā)病以來，常感乏力。近 2 日感惡心,頭暈。視力模糊，并伴有腰區(qū)酸脹，小便量減少，大便尚正常。 既往體健，無遺傳性及感染性疾病史，無疫水接觸史，父母均健康。 生活習(xí)慣與自理程度：無煙酒是好，生活能自理。 心理社會評估：病人受家長的情緒影響，心理緊張，對疾病的預(yù)后顧慮甚多。 身體評估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa

3、 （160/100mmHg） ，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位。面部明顯浮腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無皮疹，出血點。鼻及外耳道未見異常，咽部充血扁桃體二度腫大，無膿性分泌物，微軟。未捫及甲狀腺及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴大，第一心音亢進(jìn)，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無壓痛，無包塊。四肢及脊柱發(fā)育正常，活動好。無關(guān)節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常

4、,未引出病理反射。余無無異常發(fā)現(xiàn)。 實驗室檢查：血常規(guī) Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常規(guī)：RBC 滿視野/HP，蛋白質(zhì)+++；血沉：50MM/h:抗 O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;腎功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽性。 心電圖：正常。 胸片：正常。 入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。 治療過程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素

5、480 萬 U+5%GS500ML，靜滴，每日一次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對癥支持治療后，病人浮腫逐漸減退。1 周后，尿量達(dá) 2500ML/d，查尿常規(guī)：BBC2~3/HP,蛋白質(zhì)陰性，抗 O;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;腎功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院門診隨訪。 【護理診斷和護理目標(biāo)】 (一）恐懼 與肉眼血尿，對疾病知識缺乏有關(guān)。 1 診斷依據(jù) (1)主觀資料：緊張，擔(dān)心疾病的愈

6、后。 (2)客觀資料：肉眼血尿。 2 預(yù)期目標(biāo) 病人 周內(nèi)肉眼血尿消失，鏡檢正常，并能自我調(diào)節(jié)心理感受。 （二）排尿異常 與腎小球毛細(xì)血管受損，紅細(xì)胞自官腔溢出有關(guān)。 1 診斷依據(jù) （1）主觀資料：病人主訴腰背部酸脹。 （2)客觀資料：尿檢紅細(xì)胞滿視野。 2 預(yù)期目標(biāo) 病人 周內(nèi)紅細(xì)胞消失，尿檢正常。 吸的影響 5 協(xié)助清除痰液 6 深呼吸，有效咳嗽有利于通氣/血流改善， 維持氣道通暢，增加換氣量 缺氧糾正體液過多 1 指導(dǎo)病人進(jìn)食低鹽

7、飲食（2~3g/2 限制進(jìn)水量3 準(zhǔn)確記錄出入量4 遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑減少鈉的攝入減少水腫了解水腫消退和發(fā)展的情況1 周后水腫消退頭痛 1 臥床休息 2 監(jiān)測血壓變化，每 1/4H 并記錄 3 予低鹽飲食 4 遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，并注意觀察藥物療效的副作用由于水鈉潴留，腎素分泌增加導(dǎo)致血壓升高 若血壓下降過快，會出現(xiàn)頭暈，眼花，耳鳴，心慌等癥狀 5 天血壓平穩(wěn) 無體位性低血壓咽痛 1 按醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，并注意觀察藥物療效 2 給予高熱