護(hù)理病歷書寫方法

1、護(hù)理病歷書寫方法,護(hù)理病歷,運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人,要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過(guò)程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計(jì)劃及效果評(píng)價(jià)，構(gòu)成護(hù)理病歷。 整體護(hù)理病歷是護(hù)理文件書寫的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是醫(yī)院開展整體護(hù)理，實(shí)行辨證施護(hù)的真實(shí)記錄。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展。對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量提出了更高的要求，病歷書寫質(zhì)量的好壞，直接反映了一個(gè)科室乃至整個(gè)醫(yī)院整體護(hù)理水平的高低。,護(hù)理病歷的書寫要求,必須用藍(lán)色筆

2、或黑色簽字筆書寫，字體端正、字跡清楚、不出格跨行，不得任意涂改、裁剪和粘貼。書寫內(nèi)容必須真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確，盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得缺頁(yè)、漏項(xiàng)。所選的病例要有代表性（至少為一級(jí)護(hù)理的病人），護(hù)理評(píng)估要全面，護(hù)理診斷要準(zhǔn)確，目標(biāo)合理，措施得當(dāng)，護(hù)理記錄要完整、連續(xù)，所有簽名必須簽全名。在書寫護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目單、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單時(shí),需加頁(yè)，可在護(hù)理系網(wǎng)頁(yè)上下載添加。,病人入院護(hù)理評(píng)估單,資料的內(nèi)容真實(shí)，反映客觀，不可存在任何主觀偏見(jiàn)

3、，避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”等字眼。按要求詳細(xì)在空格中填寫，選擇性的劃“√” 表示。如“入院方式”“入院主要原因”即主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。,病人入院護(hù)理評(píng)估單,“既往史、藥物依賴”等，沒(méi)有的在“無(wú)”上劃“√”，有的要在括號(hào)中注明?！皩？谱o(hù)理評(píng)估”即?？谱o(hù)理體檢，包括?？茩z查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查等各種檢查結(jié)果?！爸饕o(hù)理診斷/問(wèn)題”即入院

4、時(shí)的主要護(hù)理診斷，選出最主要的2~3個(gè)護(hù)理問(wèn)題，按問(wèn)題的重要性和緊迫性排出主次，一般把威脅最大的問(wèn)題排在首位，其他的依次排序，這樣護(hù)士就可以根據(jù)輕、重、緩、急有計(jì)劃的進(jìn)行工作。,護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目單,“日期時(shí)間”書寫方法“序號(hào)”一天內(nèi)的護(hù)理診斷按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)排序 首優(yōu)的問(wèn)題是直接威脅生命并需要立即采取行動(dòng)解決的，如“清理呼吸道無(wú)效 與不能排出呼吸道分泌物有關(guān)” 中優(yōu)的問(wèn)題不會(huì)直接威脅生命，但可能導(dǎo)致病人的身

5、 心不健康，如“便秘” 次優(yōu)問(wèn)題與本次發(fā)病關(guān)系不大，不會(huì)導(dǎo)致身心障礙， 如“角色紊亂”,護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目單,護(hù)理診斷/問(wèn)題使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷，使用NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱。（詳見(jiàn)護(hù)理導(dǎo)論P(yáng)124或護(hù)理基本技術(shù)P33）護(hù)理診斷中必須有相關(guān)因素的陳述，統(tǒng)一使用“與…….有關(guān)”,”知識(shí)缺乏”除外,用PE公式即可.先寫入院時(shí)的護(hù)理診斷，在以后的護(hù)理過(guò)程中如又出現(xiàn) 了新的護(hù)理診斷，在后面依次寫

6、已解決的護(hù)理診斷在“停止日期、時(shí)間”欄注明停止 的日期、時(shí)間,,護(hù)理計(jì)劃單,是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)的書面記錄護(hù)理診斷按解決的先后順序書寫“預(yù)期結(jié)果”即護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理目標(biāo)要完整，包括主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)和狀語(yǔ)。主語(yǔ)必須是病人。,護(hù)理計(jì)劃單,護(hù)理措施應(yīng)有針對(duì)性、可行性、安全性，一般一個(gè)護(hù)理目標(biāo)必須采取幾項(xiàng)護(hù)理措施，按主次、承啟關(guān)系排序。每個(gè)護(hù)理問(wèn)題后簽全名在書寫護(hù)理診斷/問(wèn)題項(xiàng)目單、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理

7、記錄單時(shí),需加頁(yè)，可在護(hù)理系網(wǎng)頁(yè)上下載 添加,,護(hù)理系網(wǎng)頁(yè)公告欄,學(xué)院網(wǎng)站首頁(yè),,,,護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄是對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)及病情恢復(fù)和進(jìn)展情況的記錄，包括病情觀察、護(hù)理措施的實(shí)施情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對(duì)醫(yī)療和護(hù)理措施的反應(yīng)。,,護(hù)理記錄單,病程記錄頻率取決于病人的病情。 病情穩(wěn)定的病人3~4天記錄1次，危重病人每天記錄，病情變化隨時(shí)記錄。入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩要有記錄。 一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)

8、當(dāng)天、術(shù)后第1天要有記錄。大手術(shù)病人根據(jù)術(shù)后情況隨時(shí)記錄，至少連續(xù)記錄2~3天。,,護(hù)理小結(jié),護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理的概括記錄。包括病人姓名、性別、年齡、入院的主要原因，存在的主要護(hù)理問(wèn)題，采取的主要護(hù)理措施，護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到，護(hù)理問(wèn)題是否解決，患者出院方式等。,,出院指導(dǎo),出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點(diǎn)、個(gè)性特征、文化程度、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)條件做到重點(diǎn)突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達(dá)到個(gè)體化要求。 出院指導(dǎo)

9、的內(nèi)容：針對(duì)患者身心現(xiàn)狀與對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、 功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的 注意事項(xiàng)。,,注意事項(xiàng),一、所選擇病人必須至少是一級(jí)護(hù)理。二、入院護(hù)理評(píng)估單中“主要護(hù)理診斷∕問(wèn)題”是書寫入院時(shí)評(píng)估得出的護(hù)理問(wèn)題，寫2~3個(gè)主要問(wèn)題，且必須與北美148項(xiàng)護(hù)理診斷一致，按照PE格式書寫， 并按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)排序。三、護(hù)理診斷∕問(wèn)題項(xiàng)目單中 ，重復(fù)的護(hù)理診斷 只書寫一次。,注意事項(xiàng),四

10、、護(hù)理計(jì)劃單中，預(yù)期結(jié)果按照護(hù)理目標(biāo)格式書寫。即“主語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)+狀語(yǔ)”。主語(yǔ)必須是護(hù)理對(duì)象。如：病人在2天內(nèi)學(xué)會(huì)腹式呼吸。五、護(hù)理記錄單中，需記錄病情觀察、治療護(hù)理措施的實(shí)施情況、病人對(duì)治療護(hù)理措施的反應(yīng)。如：2010-6-10 9am，患者出現(xiàn)呼吸加快、乏力、皮膚潮紅，測(cè)體溫39.6℃，行溫水擦浴，囑患者多飲水，加強(qiáng)病情觀察，半小時(shí)后測(cè)體溫降至38.2℃，繼續(xù)觀察。,注意事項(xiàng),六、病人出院計(jì)劃單中，“患者住院期間已解決的問(wèn)題