lc術(shù)中氣腹壓對(duì)下肢靜脈壓的影響研究

1、當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2 0 1 1 年 1 o H第 l 7 卷第2 9 期總第2 5 6 期 C o n t e mp o r a r yMe d i c i n e ，O c t ．2 0 1 1 ， V o 1 ． 1 7No ． 2 9I s s u eN o ． 2 5 6d o i ： 1 0 ． 3 9 6 9 ／ J ． i s s n ． 1 0 0 9 — 4 3 9 3 ． 2 0 1 1 ． 2 9 ． 0 2 5L C

2、術(shù)中氣腹壓對(duì)下肢靜脈壓的影響研究 陳晶 包文 白山【 摘要】目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)( 1 a p a r o s c o p i cc h o l e c y s t e c t o m y ， L c ) 中氣腹壓對(duì)下肢靜脈回流壓的影響。 方法 對(duì)10 5 例患者在實(shí)施L c 術(shù)中， 測定其人工氣腹前后平臥位、 側(cè)臥位及不同時(shí)間段下肢靜脈回流壓的數(shù)值。 結(jié)果 所有患者實(shí)施氣腹時(shí)， 下肢靜脈回流壓較氣腹前均有明顯增加 ； 氣腹后平臥

3、位、 側(cè)臥位及氣腹后不同時(shí)間段下肢靜脈壓變化明顯： 且隨手術(shù)時(shí)間延長有增高的趨勢( p 0 ． 0 5 ) 。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中造成的人工氣腹可引起下肢靜脈壓力明顯升高，影響血液 回流 ， 可能會(huì)誘 發(fā)深靜脈血栓形成。[ 關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 氣腹； 下肢靜脈壓； 靜脈血栓形成 下 肢深靜 脈血 栓 形成 ( d e e pv e n o u st h r o mb o s i s ， D V T)是 臨 床 常 見 的

4、一 種 疾 病 。 DV T急 性 期． 可 引起 致 命 性 肺 栓 塞 ( p u l m o n a r ye mb o l i s m， P E ) ， 死亡率極高? 。 近年來 ， 隨著腹腔鏡 手術(shù)廣泛運(yùn)用 ， C O ， 氣腹對(duì)機(jī) 體血 流動(dòng)力學(xué) 的影 響 日 益 凸顯 。 為 了解L C 過程 中給予氣腹前 、 后 下肢靜 脈壓 力 的變化 及引起D V T的原 因 ， 為手 術(shù)提供客 觀的壓力 升高數(shù)據(jù) 。 本研 究針

5、對(duì)所 有患者 進(jìn) 行 了下肢靜脈壓 力測定及 其路徑監(jiān) 測 ， 通過記錄數(shù) 據(jù)分析 ， 為 術(shù) 后D V T的防治提供理論指導(dǎo) 。1 資料 及方法 1 ． 1 資料來源 病例 收集 了新 疆醫(yī)科大 學(xué)二 附院及新疆 醫(yī)科 大學(xué) 附屬 中醫(yī) 院 自2 0 0 6 年5 月至2 0 0 7 年2 月接受L C 手術(shù)的住 院病人共 1 0 5 例 ： 男 性4 7 例 ， 女性5 8 例 ； 年齡 l 9 ～8 1 歲 ( 5 0 ． 1 6

6、 士1 3 ． 2 7 ) 。1 ． 2 方法 1 ． 2 ． 1手術(shù)方法 氣管插管全麻 下 ， 患者 平臥位 ， 從臍部 針 刺入腹 腔 ， 充入高壓 C O 2 氣體 ， 流量 1 ～2 L ／m i n ， 充氣 3 mi n 左 作者單位 ： 8 3 0 0 6 3新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 ( 陳晶白山)新疆 醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 ( 包文 )右 ， 手術(shù) 時(shí)腹 內(nèi)壓保 持在 1 2 ～1 5 m mHg 。 用三孔法或 四孔法

7、建立 手 術(shù)通道 ， 使患者 頭高足低 1 5 。 ～2 0 。， 手術(shù) 臺(tái)向左側(cè)傾斜 1 5 。 ，之后按 常規(guī) L C 術(shù)操 作規(guī)程 完成 手術(shù) ， 術(shù)畢解 除氣 腹 。 手術(shù) 時(shí) 間2 0 ～1 8 0 m i n ( 6 0 ． 7 1 土3 1 ． 5 0 ) ， 無 中轉(zhuǎn)開腹者 。1 ． 2 ． 2下肢靜脈壓測量方法 全麻 前 ， 用 1 8 #套管針 自 足 背靜 脈穿刺并 留置套管 ， 用三通連接管將其 中一接 口連接壓

8、力轉(zhuǎn) 換器至心 電監(jiān)護(hù)儀 ， 轉(zhuǎn)換 器需與穿刺 點(diǎn)同一水 平調(diào) 零 。 開始測量 時(shí)關(guān)閉靜 脈同穿刺點(diǎn)其 它通路 ， 只保持轉(zhuǎn) 換器與足 背靜脈相通 ，從 心 電監(jiān)護(hù) 儀 中直接讀 取并分別記 錄氣腹前 、 后平 臥位 、 側(cè)臥位 ( O mi n ) 、 手術(shù)開始后 1 5 m i n 、 3 0 mi n 靜脈壓數(shù)據(jù) ， 同時(shí)監(jiān)測數(shù)值變 化 。 依據(jù)其 變化特點(diǎn) ， 每隔 1 5 r ai n 監(jiān)測至術(shù) 結(jié)畢 ， 最后 記錄解除氣

9、腹后 下肢靜 脈壓 數(shù)值。1 ． 2 ． 3統(tǒng) 計(jì)學(xué) 方法 S P S S 1 2 ． 0 統(tǒng)計(jì)軟件 ， 采用± s 描述其 集 中和離散趨勢 ， 依據(jù)配對(duì)對(duì) 僉 驗(yàn) ， 得出P 值 ； 不滿足時(shí)采用 中位數(shù) 和四分位 間距 ， 統(tǒng)計(jì)分析 采用秩和檢驗(yàn) 。2 結(jié)果 2 ． 1本研 究 1 0 5 例患者 氣腹前下肢靜 脈壓 為8 ～2 0 c mH： O( 1 2 ． 9 8 土 2 ． 5 9 ) 。 平 臥位 時(shí) ， 下肢

10、靜 脈壓 正常值為 1 9 c mH2 O， 范 圍為6 ～2 0 c m HO， 與本組監(jiān) 測結(jié)果 ( 氣腹前下肢靜 脈壓 ) 平 均值 相 表1 凝聚胺法 交叉配血受溫度 、 氣候、 臨床藥物 、 試劑及操作 因素干擾 比較 3討 論 交叉配血 試驗(yàn)是用 受血者血 清與供 血者紅細(xì) 胞 以及受 血者 紅 細(xì)胞與供血 者血清 交叉 ， 為輸血 安全 的關(guān)鍵一環(huán) 。 研究表 明血 透過程 中有交叉感染 的可能 ， 導(dǎo)致感染 。 血透本

11、身也是HC V 傳播 的重 要途 徑? 。 凝 聚胺法 利用低 離子 介質(zhì) 降低溶液 的離子 強(qiáng)度 ，減少紅細(xì)胞周圍的陽離子云 ， 促進(jìn)血清抗體與紅細(xì)胞抗原結(jié)合 ，加入高 價(jià) 陽離子 多聚物一 凝 聚胺溶液后 中和紅細(xì)胞表 面負(fù) 電荷 ，形成可逆非特異性 聚集 。實(shí)踐中得出， 凝聚胺交叉試驗(yàn)易受到來 自溫度氣候、 臨床藥 物 、 試 劑及操 作因素 的干擾 。 通過 本組結(jié)果 分析得 出， 止血 藥物 在 水溶液 中帶有 負(fù) 電荷促

12、使 紅細(xì)胞膜表面 的Z e t e 電位上升 ， 增加 紅細(xì)胞 間排 斥力 。 肝 素在水溶 液 中具有 強(qiáng)負(fù) 電荷 ， 能與一些 陽離 子結(jié)合生成絡(luò)合物 ， 與血標(biāo)本中帶正 電荷的纖維蛋白原和血漿球 蛋 白結(jié)合 ， 最后導(dǎo)致 液體 中紅細(xì)胞非免疫性的可逆聚合反應(yīng)受到 抑 制川 。 此外 應(yīng) 區(qū)分 紅細(xì)胞 的疊連 現(xiàn)象 與凝集現(xiàn)象 。 前者滴 加生 理鹽水2 滴混勻后 即可分散成渾濁狀 ， 而后者不改變 。綜上 ， 針對(duì) 凝聚胺法 交叉

13、配血 的干擾 原 因， 結(jié)合病 史仔細(xì)分 析 ， 以便及 時(shí)準(zhǔn) 確地排 除干擾 ， 確保交叉配血 操作的成 功及輸血 安全 。參考文獻(xiàn) 【 1 】 L eP o g a ms ，L eC h a p e l sD ，C h r i s t e nR ，e ta 1 ．H e p a t i t i sci na h e m o d i a l y s i su n i t ：m o l e c u l a re v i d e n c

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16、學(xué) 2 0 1 1 年l 0 月第l 7 卷第2 9 期總第2 5 6 期 C o n t e mp o r a r yMe d i c i n e ，O c t ．2 0 1 1 ， V o 1 ． 1 7No ． 2 9I s s u eN o ． 2 5 63 ． 3 ． 2 外 科手術(shù)及下肢靜脈壓測定與靜脈血栓 形成的關(guān)系 外科 術(shù)后受 諸多 因素 影響 ， 患者 易形成 深部靜 脈血 栓 ， 且 常見 于下 肢。 在 循環(huán)血

17、容 量穩(wěn)定 的情況下 ， 靜 脈阻力是 引起周 圍靜 脈壓增 高的首要 因素 。 因此對(duì)存在 下肢靜 脈血 栓危 險(xiǎn)因素 的患者進(jìn) 行早期 測定 ， 能發(fā)現(xiàn) 手術(shù)前后靜 脈壓力 的變化 ， 有 利于預(yù) 防 血栓 形成 。 目 前靜 脈血流 淤滯 、 血液 高凝狀態(tài)及 血管壁損 傷是導(dǎo) 致血栓 形成的三大 因素 ， 外科手術(shù) 圍術(shù)期 由于這 三種 因素疊加而 造成 下肢靜 脈血栓形成在臨床常見 。3 ． 2 ． 2 ． 1 術(shù) 中、 后

18、靜臥可導(dǎo)致下肢肌 肉泵 回流作用 減弱 ， 靜 脈回流血量明顯減少 ， 致使血流淤滯 ； 全身麻醉可使肌肉松弛導(dǎo) 致周 圍靜脈擴(kuò)張 ， 血流速度減慢 ， 血流淤滯 ； 同時(shí)， 全麻 藥物對(duì)血液 成分 、 凝血活性也可能有不利影 響， 這些均有利于D V T 的形成 。3 ． 2 ． 2 ． 2手術(shù)創(chuàng) 傷可 以引起血小板 反應(yīng)性的改變 ， 使其強(qiáng) 抗凝蛋 白質(zhì)C 減少 ， 血 液粘稠度 增高 ， 增加 了回流 阻力 ； 手 術(shù)對(duì)靜 脈

19、的牽拉 ， 鉗夾或直接損 傷等均可致血栓形成 。3 ． 2 ． 2 ． 3手術(shù)時(shí) 間的長短 、 患者 的年齡也與D V T 的發(fā)生有 關(guān)， 時(shí)間越長 ， 年齡越大并發(fā)D V T 的比例越高 ， 可能與老年患者本 身有不 同程度 的心血管 的病理改變 、 血脂及血糖等 的變化有關(guān) 。3 ． 3腹腔 鏡手術(shù)后形成D V T 的原因3 ． 3 ． 1 氣 腹?fàn)?態(tài) 研究 顯示 ， 術(shù)時(shí) 的氣腹 狀態(tài) 對(duì)下肢 靜 脈血液 回流 有 明顯影 響

20、。 體循環(huán)阻力的增加以及氣腹后對(duì)下腔靜脈的直接壓迫均能使 下肢靜 脈血 回流不暢 ， 表 現(xiàn)為靜脈擴(kuò) 張 ， 血流減慢 ， 血液 淤滯 ， 血 管 內(nèi)皮發(fā)生微 撕裂 ， 膠原 纖維暴露 ， 從而誘 發(fā)凝血過程 ； 另一方面 增高 的腹 內(nèi)壓 可使膈肌抬高 ， 胸腔壓力升高 ， 胸 內(nèi)負(fù)壓 降低 ， 回心 血流 阻力 加大 ， 外周 包括 下肢 血液 回流速度減 慢 ， 易 引起血 栓形 成 ； 加上胸 腔壓力增 高 ， 影響心 臟充盈

21、， 增加 下腔靜 脈阻力 ， 從而 使下肢靜 脈血 流速度減慢 ， 血 流量 減少 ， 直徑擴(kuò)張 ， 股 靜脈橫截面 積增加 。 C O ， 氣腹產(chǎn)生 的高 碳酸血癥對(duì)患者 的心肺功能 、 血流動(dòng) 力學(xué)、 顱內(nèi)壓均有一定影響 呻。 高碳酸血癥可使血液粘稠增加 ，誘導(dǎo)凝血 活性 ， 血小 板活化 ， 血液 凝固性顯著增高 ， 內(nèi)源性凝血途 徑亦顯著被激活， 手術(shù) 時(shí)間愈長， 變化愈 明顯 ， 形成血栓的機(jī) 會(huì)愈大 [ 1 0 1． 高

22、碳酸血癥 酸 中毒 可導(dǎo)致 內(nèi)皮細(xì)胞 功能紊 亂 ， 增 加 了血 栓形 成的危 險(xiǎn)性 。3 ． 3 ． 2 手術(shù)體位 研 究 中發(fā)現(xiàn) 體位 變化 可引起 靜脈 壓及 血液凝 固性 變化 ， 經(jīng) 動(dòng)態(tài)觀察 ， 由頭高腳低1 5 ?！? 0 。再到左側(cè)傾斜1 5 。時(shí)， 下肢靜 脈壓力增 大較 為 明顯 ， 對(duì) 氣腹后 平臥位 、 側(cè) 臥位做配對(duì) t 檢 驗(yàn) ， 有 顯著性差 異 。 對(duì) 受試者 分別于 平臥位 ， 充 氣前、 后 ， 頭

23、高足低 位時(shí) 進(jìn)行測 定 ， 結(jié) 果表 明 ， 隨著 腹腔壓力 增加 ， 血流 速度減慢 ， 頭高足 低位 時(shí)更 明顯 ， 當(dāng)從 頭高足 低位轉(zhuǎn)變 為平 臥位 時(shí) ， 血 流速度 明顯 改善 。 反 向T r e n d e l e n b u r g 體位均使得 下腔靜脈壓力增高 ， 回流 阻力增 大 ， 造成 的靜脈淤滯 ， 微血管 內(nèi)紅細(xì)胞 流速 減慢 ， 易 聚集成 柱 狀 ， 同時(shí)血小板所受切應(yīng)力增大， 容易被激活， 壓力過高

24、 ， 就會(huì)損 傷 微靜脈 血管 內(nèi)皮細(xì)胞 ， 激活 了血液凝 固和纖溶 系統(tǒng) ， 阻止 了 已激 活的凝血 因子 的稀釋 和清除 ， 妨礙 了凝血 因子與其抑制 因子的 結(jié)合 ； 腹腔鏡手 術(shù)與術(shù) 后血液 的高凝狀態(tài) 有顯著聯(lián) 系 ， 術(shù)后血 液 凝固性顯著增高， 內(nèi)源性凝血途徑亦顯著被激活。 手術(shù)時(shí)間愈長，這種變化愈明顯 ， 形成血栓 的機(jī)會(huì)愈大。 而術(shù)后應(yīng)用止血藥物更增 加 了血液的凝 固性 ， 降低 了纖溶系統(tǒng)的活性 ， 血栓的發(fā)

25、生率 也明顯 增高 。 尤其是術(shù)前高纖維蛋 白血癥 的病人更易發(fā)生血液凝 固“。本研究所有患者術(shù)后 隨訪一周 ， 無一例發(fā)生下肢深靜脈血栓 形成， 可能與手術(shù)用時(shí)較短 ， 術(shù)后活動(dòng)早有一定關(guān)系。 作為一種微 創(chuàng) 治療 ， 腹腔 鏡的應(yīng)用 前景 無疑是光 明的 ， 但必須在嚴(yán) 格把握適 應(yīng) 證的基礎(chǔ) 上 、 由技術(shù)操作 非常熟練 的腔 鏡醫(yī)生來 完成 ， 同時(shí)還 應(yīng)做 好各種 并發(fā)癥 的防范工作 。 由于腹腔 鏡手術(shù) 的特殊性 ， 因此

26、筆者建議在 術(shù)前了解凝血情況 ； 術(shù)中在保 證術(shù)野清楚的前提下盡 量 降低氣腹壓力 ， 盡可 能足 高頭低 ， 利于緩解靜脈 循環(huán) ， 減輕瘀滯 狀態(tài) ； 術(shù)后注意抬高 并活動(dòng) 下肢 ， 下肢若進(jìn)行 長時(shí) 間腹腔鏡 操作，可 間歇 釋放 氣腹壓 ， 減少連 續(xù)性 下肢靜 脈內(nèi)高壓狀態(tài) 。 術(shù)后 注意 肢 體情況 ， 鼓勵(lì)病 人盡早下地 活動(dòng) 。 對(duì) 血栓易 形成的高 危病 人可 在 圍手 術(shù)期應(yīng)用肝索或低分子肝素并進(jìn)行早期下肢靜 脈壓

27、測定 ，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化。 術(shù)中、 后通過減壓彈力襪來有效預(yù)防下肢深 靜脈血栓， 尤其高?；颊吒鼞?yīng)持續(xù)應(yīng)用Ⅲ。從本研 究統(tǒng)計(jì)結(jié)果 可 以推斷 出腹腔鏡膽囊 切除術(shù) 中造 成的 人 工氣腹影響下肢靜脈血液 回流 ， 血 流速 度減慢 ， 下肢靜 脈淤滯 ，可 能會(huì)誘 發(fā)下肢深靜脈 血栓形成 ， 應(yīng) 引起 1 臨 床外科 醫(yī)生 、 尤其是 腔鏡外科醫(yī)生的高度重視 ， 建議必要時(shí)給予相應(yīng)的防范措施。 團(tuán) 參考文獻(xiàn) [ 1 】 B r i n

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