lc術(shù)中氣腹壓對(duì)下肢靜脈壓的影響研究_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2 0 1 1 年 1 o H第 l 7 卷第2 9 期總第2 5 6 期 C o n t e mp o r a r yMe d i c i n e ,O c t .2 0 1 1 , V o 1 . 1 7No . 2 9I s s u eN o . 2 5 6d o i : 1 0 . 3 9 6 9 / J . i s s n . 1 0 0 9 — 4 3 9 3 . 2 0 1 1 . 2 9 . 0 2 5L C

2、術(shù)中氣腹壓對(duì)下肢靜脈壓的影響研究 陳晶 包文 白山【 摘要】目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)( 1 a p a r o s c o p i cc h o l e c y s t e c t o m y , L c ) 中氣腹壓對(duì)下肢靜脈回流壓的影響。 方法 對(duì)10 5 例患者在實(shí)施L c 術(shù)中, 測(cè)定其人工氣腹前后平臥位、 側(cè)臥位及不同時(shí)間段下肢靜脈回流壓的數(shù)值。 結(jié)果 所有患者實(shí)施氣腹時(shí), 下肢靜脈回流壓較氣腹前均有明顯增加 ; 氣腹后平臥

3、位、 側(cè)臥位及氣腹后不同時(shí)間段下肢靜脈壓變化明顯: 且隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)有增高的趨勢(shì)( p 0 . 0 5 ) 。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中造成的人工氣腹可引起下肢靜脈壓力明顯升高,影響血液 回流 , 可能會(huì)誘 發(fā)深靜脈血栓形成。[ 關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù); 氣腹; 下肢靜脈壓; 靜脈血栓形成 下 肢深靜 脈血 栓 形成 ( d e e pv e n o u st h r o mb o s i s , D V T)是 臨 床 常 見(jiàn) 的

4、一 種 疾 病 。 DV T急 性 期. 可 引起 致 命 性 肺 栓 塞 ( p u l m o n a r ye mb o l i s m, P E ) , 死亡率極高? 。 近年來(lái) , 隨著腹腔鏡 手術(shù)廣泛運(yùn)用 , C O , 氣腹對(duì)機(jī) 體血 流動(dòng)力學(xué) 的影 響 日 益 凸顯 。 為 了解L C 過(guò)程 中給予氣腹前 、 后 下肢靜 脈壓 力 的變化 及引起D V T的原 因 , 為手 術(shù)提供客 觀(guān)的壓力 升高數(shù)據(jù) 。 本研 究針

5、對(duì)所 有患者 進(jìn) 行 了下肢靜脈壓 力測(cè)定及 其路徑監(jiān) 測(cè) , 通過(guò)記錄數(shù) 據(jù)分析 , 為 術(shù) 后D V T的防治提供理論指導(dǎo) 。1 資料 及方法 1 . 1 資料來(lái)源 病例 收集 了新 疆醫(yī)科大 學(xué)二 附院及新疆 醫(yī)科 大學(xué) 附屬 中醫(yī) 院 自2 0 0 6 年5 月至2 0 0 7 年2 月接受L C 手術(shù)的住 院病人共 1 0 5 例 : 男 性4 7 例 , 女性5 8 例 ; 年齡 l 9 ~8 1 歲 ( 5 0 . 1 6

6、 士1 3 . 2 7 ) 。1 . 2 方法 1 . 2 . 1手術(shù)方法 氣管插管全麻 下 , 患者 平臥位 , 從臍部 針 刺入腹 腔 , 充入高壓 C O 2 氣體 , 流量 1 ~2 L /m i n , 充氣 3 mi n 左 作者單位 : 8 3 0 0 6 3新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 ( 陳晶白山)新疆 醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 ( 包文 )右 , 手術(shù) 時(shí)腹 內(nèi)壓保 持在 1 2 ~1 5 m mHg 。 用三孔法或 四孔法

7、建立 手 術(shù)通道 , 使患者 頭高足低 1 5 。 ~2 0 。, 手術(shù) 臺(tái)向左側(cè)傾斜 1 5 。 ,之后按 常規(guī) L C 術(shù)操 作規(guī)程 完成 手術(shù) , 術(shù)畢解 除氣 腹 。 手術(shù) 時(shí) 間2 0 ~1 8 0 m i n ( 6 0 . 7 1 土3 1 . 5 0 ) , 無(wú) 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者 。1 . 2 . 2下肢靜脈壓測(cè)量方法 全麻 前 , 用 1 8 #套管針 自 足 背靜 脈穿刺并 留置套管 , 用三通連接管將其 中一接 口連接壓

8、力轉(zhuǎn) 換器至心 電監(jiān)護(hù)儀 , 轉(zhuǎn)換 器需與穿刺 點(diǎn)同一水 平調(diào) 零 。 開(kāi)始測(cè)量 時(shí)關(guān)閉靜 脈同穿刺點(diǎn)其 它通路 , 只保持轉(zhuǎn) 換器與足 背靜脈相通 ,從 心 電監(jiān)護(hù) 儀 中直接讀 取并分別記 錄氣腹前 、 后平 臥位 、 側(cè)臥位 ( O mi n ) 、 手術(shù)開(kāi)始后 1 5 m i n 、 3 0 mi n 靜脈壓數(shù)據(jù) , 同時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)值變 化 。 依據(jù)其 變化特點(diǎn) , 每隔 1 5 r ai n 監(jiān)測(cè)至術(shù) 結(jié)畢 , 最后 記錄解除氣

9、腹后 下肢靜 脈壓 數(shù)值。1 . 2 . 3統(tǒng) 計(jì)學(xué) 方法 S P S S 1 2 . 0 統(tǒng)計(jì)軟件 , 采用± s 描述其 集 中和離散趨勢(shì) , 依據(jù)配對(duì)對(duì) 僉 驗(yàn) , 得出P 值 ; 不滿(mǎn)足時(shí)采用 中位數(shù) 和四分位 間距 , 統(tǒng)計(jì)分析 采用秩和檢驗(yàn) 。2 結(jié)果 2 . 1本研 究 1 0 5 例患者 氣腹前下肢靜 脈壓 為8 ~2 0 c mH: O( 1 2 . 9 8 土 2 . 5 9 ) 。 平 臥位 時(shí) , 下肢

10、靜 脈壓 正常值為 1 9 c mH2 O, 范 圍為6 ~2 0 c m HO, 與本組監(jiān) 測(cè)結(jié)果 ( 氣腹前下肢靜 脈壓 ) 平 均值 相 表1 凝聚胺法 交叉配血受溫度 、 氣候、 臨床藥物 、 試劑及操作 因素干擾 比較 3討 論 交叉配血 試驗(yàn)是用 受血者血 清與供 血者紅細(xì) 胞 以及受 血者 紅 細(xì)胞與供血 者血清 交叉 , 為輸血 安全 的關(guān)鍵一環(huán) 。 研究表 明血 透過(guò)程 中有交叉感染 的可能 , 導(dǎo)致感染 。 血透本

11、身也是HC V 傳播 的重 要途 徑? 。 凝 聚胺法 利用低 離子 介質(zhì) 降低溶液 的離子 強(qiáng)度 ,減少紅細(xì)胞周?chē)年?yáng)離子云 , 促進(jìn)血清抗體與紅細(xì)胞抗原結(jié)合 ,加入高 價(jià) 陽(yáng)離子 多聚物一 凝 聚胺溶液后 中和紅細(xì)胞表 面負(fù) 電荷 ,形成可逆非特異性 聚集 。實(shí)踐中得出, 凝聚胺交叉試驗(yàn)易受到來(lái) 自溫度氣候、 臨床藥 物 、 試 劑及操 作因素 的干擾 。 通過(guò) 本組結(jié)果 分析得 出, 止血 藥物 在 水溶液 中帶有 負(fù) 電荷促

12、使 紅細(xì)胞膜表面 的Z e t e 電位上升 , 增加 紅細(xì)胞 間排 斥力 。 肝 素在水溶 液 中具有 強(qiáng)負(fù) 電荷 , 能與一些 陽(yáng)離 子結(jié)合生成絡(luò)合物 , 與血標(biāo)本中帶正 電荷的纖維蛋白原和血漿球 蛋 白結(jié)合 , 最后導(dǎo)致 液體 中紅細(xì)胞非免疫性的可逆聚合反應(yīng)受到 抑 制川 。 此外 應(yīng) 區(qū)分 紅細(xì)胞 的疊連 現(xiàn)象 與凝集現(xiàn)象 。 前者滴 加生 理鹽水2 滴混勻后 即可分散成渾濁狀 , 而后者不改變 。綜上 , 針對(duì) 凝聚胺法 交叉

13、配血 的干擾 原 因, 結(jié)合病 史仔細(xì)分 析 , 以便及 時(shí)準(zhǔn) 確地排 除干擾 , 確保交叉配血 操作的成 功及輸血 安全 。參考文獻(xiàn) 【 1 】 L eP o g a ms ,L eC h a p e l sD ,C h r i s t e nR ,e ta 1 .H e p a t i t i sci na h e m o d i a l y s i su n i t :m o l e c u l a re v i d e n c

14、ef o rn o s o c o m i a lt r a n s m i s s i o n [ J 】 . JC Ii nM i c r o b i o l , 19 9 8 , 3 6 ( 10 ) : 3 0 4 0 .譯 : 卡波斯 , 克里森 , 等. 丙型肝炎的分 子證據(jù)[ J 】臨床微 生物 學(xué), 19 9 8 , 3 6 ( 10 ) : 3 0 4 0 .【 2 】潘紀(jì)春, 于洋 玻片凝聚胺交叉配血方法學(xué)評(píng)價(jià)[ J

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16、學(xué) 2 0 1 1 年l 0 月第l 7 卷第2 9 期總第2 5 6 期 C o n t e mp o r a r yMe d i c i n e ,O c t .2 0 1 1 , V o 1 . 1 7No . 2 9I s s u eN o . 2 5 63 . 3 . 2 外 科手術(shù)及下肢靜脈壓測(cè)定與靜脈血栓 形成的關(guān)系 外科 術(shù)后受 諸多 因素 影響 , 患者 易形成 深部靜 脈血 栓 , 且 常見(jiàn) 于下 肢。 在 循環(huán)血

17、容 量穩(wěn)定 的情況下 , 靜 脈阻力是 引起周 圍靜 脈壓增 高的首要 因素 。 因此對(duì)存在 下肢靜 脈血 栓危 險(xiǎn)因素 的患者進(jìn) 行早期 測(cè)定 , 能發(fā)現(xiàn) 手術(shù)前后靜 脈壓力 的變化 , 有 利于預(yù) 防 血栓 形成 。 目 前靜 脈血流 淤滯 、 血液 高凝狀態(tài)及 血管壁損 傷是導(dǎo) 致血栓 形成的三大 因素 , 外科手術(shù) 圍術(shù)期 由于這 三種 因素疊加而 造成 下肢靜 脈血栓形成在臨床常見(jiàn) 。3 . 2 . 2 . 1 術(shù) 中、 后

18、靜臥可導(dǎo)致下肢肌 肉泵 回流作用 減弱 , 靜 脈回流血量明顯減少 , 致使血流淤滯 ; 全身麻醉可使肌肉松弛導(dǎo) 致周 圍靜脈擴(kuò)張 , 血流速度減慢 , 血流淤滯 ; 同時(shí), 全麻 藥物對(duì)血液 成分 、 凝血活性也可能有不利影 響, 這些均有利于D V T 的形成 。3 . 2 . 2 . 2手術(shù)創(chuàng) 傷可 以引起血小板 反應(yīng)性的改變 , 使其強(qiáng) 抗凝蛋 白質(zhì)C 減少 , 血 液粘稠度 增高 , 增加 了回流 阻力 ; 手 術(shù)對(duì)靜 脈

19、的牽拉 , 鉗夾或直接損 傷等均可致血栓形成 。3 . 2 . 2 . 3手術(shù)時(shí) 間的長(zhǎng)短 、 患者 的年齡也與D V T 的發(fā)生有 關(guān), 時(shí)間越長(zhǎng) , 年齡越大并發(fā)D V T 的比例越高 , 可能與老年患者本 身有不 同程度 的心血管 的病理改變 、 血脂及血糖等 的變化有關(guān) 。3 . 3腹腔 鏡手術(shù)后形成D V T 的原因3 . 3 . 1 氣 腹?fàn)?態(tài) 研究 顯示 , 術(shù)時(shí) 的氣腹 狀態(tài) 對(duì)下肢 靜 脈血液 回流 有 明顯影 響

20、。 體循環(huán)阻力的增加以及氣腹后對(duì)下腔靜脈的直接壓迫均能使 下肢靜 脈血 回流不暢 , 表 現(xiàn)為靜脈擴(kuò) 張 , 血流減慢 , 血液 淤滯 , 血 管 內(nèi)皮發(fā)生微 撕裂 , 膠原 纖維暴露 , 從而誘 發(fā)凝血過(guò)程 ; 另一方面 增高 的腹 內(nèi)壓 可使膈肌抬高 , 胸腔壓力升高 , 胸 內(nèi)負(fù)壓 降低 , 回心 血流 阻力 加大 , 外周 包括 下肢 血液 回流速度減 慢 , 易 引起血 栓形 成 ; 加上胸 腔壓力增 高 , 影響心 臟充盈

21、, 增加 下腔靜 脈阻力 , 從而 使下肢靜 脈血 流速度減慢 , 血 流量 減少 , 直徑擴(kuò)張 , 股 靜脈橫截面 積增加 。 C O , 氣腹產(chǎn)生 的高 碳酸血癥對(duì)患者 的心肺功能 、 血流動(dòng) 力學(xué)、 顱內(nèi)壓均有一定影響 呻。 高碳酸血癥可使血液粘稠增加 ,誘導(dǎo)凝血 活性 , 血小 板活化 , 血液 凝固性顯著增高 , 內(nèi)源性凝血途 徑亦顯著被激活, 手術(shù) 時(shí)間愈長(zhǎng), 變化愈 明顯 , 形成血栓的機(jī) 會(huì)愈大 [ 1 0 1. 高

22、碳酸血癥 酸 中毒 可導(dǎo)致 內(nèi)皮細(xì)胞 功能紊 亂 , 增 加 了血 栓形 成的危 險(xiǎn)性 。3 . 3 . 2 手術(shù)體位 研 究 中發(fā)現(xiàn) 體位 變化 可引起 靜脈 壓及 血液凝 固性 變化 , 經(jīng) 動(dòng)態(tài)觀(guān)察 , 由頭高腳低1 5 ?!? 0 。再到左側(cè)傾斜1 5 。時(shí), 下肢靜 脈壓力增 大較 為 明顯 , 對(duì) 氣腹后 平臥位 、 側(cè) 臥位做配對(duì) t 檢 驗(yàn) , 有 顯著性差 異 。 對(duì) 受試者 分別于 平臥位 , 充 氣前、 后 , 頭

23、高足低 位時(shí) 進(jìn)行測(cè) 定 , 結(jié) 果表 明 , 隨著 腹腔壓力 增加 , 血流 速度減慢 , 頭高足 低位 時(shí)更 明顯 , 當(dāng)從 頭高足 低位轉(zhuǎn)變 為平 臥位 時(shí) , 血 流速度 明顯 改善 。 反 向T r e n d e l e n b u r g 體位均使得 下腔靜脈壓力增高 , 回流 阻力增 大 , 造成 的靜脈淤滯 , 微血管 內(nèi)紅細(xì)胞 流速 減慢 , 易 聚集成 柱 狀 , 同時(shí)血小板所受切應(yīng)力增大, 容易被激活, 壓力過(guò)高

24、 , 就會(huì)損 傷 微靜脈 血管 內(nèi)皮細(xì)胞 , 激活 了血液凝 固和纖溶 系統(tǒng) , 阻止 了 已激 活的凝血 因子 的稀釋 和清除 , 妨礙 了凝血 因子與其抑制 因子的 結(jié)合 ; 腹腔鏡手 術(shù)與術(shù) 后血液 的高凝狀態(tài) 有顯著聯(lián) 系 , 術(shù)后血 液 凝固性顯著增高, 內(nèi)源性凝血途徑亦顯著被激活。 手術(shù)時(shí)間愈長(zhǎng),這種變化愈明顯 , 形成血栓 的機(jī)會(huì)愈大。 而術(shù)后應(yīng)用止血藥物更增 加 了血液的凝 固性 , 降低 了纖溶系統(tǒng)的活性 , 血栓的發(fā)

25、生率 也明顯 增高 。 尤其是術(shù)前高纖維蛋 白血癥 的病人更易發(fā)生血液凝 固“。本研究所有患者術(shù)后 隨訪(fǎng)一周 , 無(wú)一例發(fā)生下肢深靜脈血栓 形成, 可能與手術(shù)用時(shí)較短 , 術(shù)后活動(dòng)早有一定關(guān)系。 作為一種微 創(chuàng) 治療 , 腹腔 鏡的應(yīng)用 前景 無(wú)疑是光 明的 , 但必須在嚴(yán) 格把握適 應(yīng) 證的基礎(chǔ) 上 、 由技術(shù)操作 非常熟練 的腔 鏡醫(yī)生來(lái) 完成 , 同時(shí)還 應(yīng)做 好各種 并發(fā)癥 的防范工作 。 由于腹腔 鏡手術(shù) 的特殊性 , 因此

26、筆者建議在 術(shù)前了解凝血情況 ; 術(shù)中在保 證術(shù)野清楚的前提下盡 量 降低氣腹壓力 , 盡可 能足 高頭低 , 利于緩解靜脈 循環(huán) , 減輕瘀滯 狀態(tài) ; 術(shù)后注意抬高 并活動(dòng) 下肢 , 下肢若進(jìn)行 長(zhǎng)時(shí) 間腹腔鏡 操作,可 間歇 釋放 氣腹壓 , 減少連 續(xù)性 下肢靜 脈內(nèi)高壓狀態(tài) 。 術(shù)后 注意 肢 體情況 , 鼓勵(lì)病 人盡早下地 活動(dòng) 。 對(duì) 血栓易 形成的高 危病 人可 在 圍手 術(shù)期應(yīng)用肝索或低分子肝素并進(jìn)行早期下肢靜 脈壓

27、測(cè)定 ,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化。 術(shù)中、 后通過(guò)減壓彈力襪來(lái)有效預(yù)防下肢深 靜脈血栓, 尤其高?;颊吒鼞?yīng)持續(xù)應(yīng)用Ⅲ。從本研 究統(tǒng)計(jì)結(jié)果 可 以推斷 出腹腔鏡膽囊 切除術(shù) 中造 成的 人 工氣腹影響下肢靜脈血液 回流 , 血 流速 度減慢 , 下肢靜 脈淤滯 ,可 能會(huì)誘 發(fā)下肢深靜脈 血栓形成 , 應(yīng) 引起 1 臨 床外科 醫(yī)生 、 尤其是 腔鏡外科醫(yī)生的高度重視 , 建議必要時(shí)給予相應(yīng)的防范措施。 團(tuán) 參考文獻(xiàn) [ 1 】 B r i n

28、s d e nM D , M e r c e rs J . R a w l i n g sI D . “ I t ’ 9ag o o dt ot a l k ” 一 a na u d i co ft h ec o m m u n i c a t i o no fp o s t o p e r a t i v et h r o m b e m h o l i cc o m p H c a t i o n s [ J J . J R , N

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34、r f i c j a la s c e n d in gt h r o m b o p h le bi t isa n dp u ] mo n a r ye m b o l i s m - - c a s er e p o r ta n dr e v i e wo ft h eI i t e r a t u r e [ J 】 . 2 0 0 4 , g ( g ) : 4 i7 - 4 2 2 .[ 10 】 L i n b e r

35、 gF , R , a s m u s s e nI , S i e g b a h nA , e ta lC o a g u l a t i o na f t e rl a p a r o s c o p i cc h o l e c y s t e c t o m yi ns p i t eo ft h r o m b o e b o l i s h mp r o p h y l a x i s [ J ] . S u r gE n

36、 d o s e. 2 0 0 0, 14: 8 5 8 -86 1.[ 11 ] P r e v e n t i o no fv e n o u st h r o m b o e m b o l i s mi ns u r g e r y , i nl a p a r o s c o p i cs u r g e r y , i nv e n o u ss u r g e r ya n di nu r o l o g y [ J 】

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