真菌感染標(biāo)志物結(jié)合影像學(xué)證據(jù)在惡性血液病侵襲性真菌感染早期診斷中的價(jià)值

1、摘要 摘要侵襲性真菌病（IFD）是造血干細(xì)胞移植后受者感染死亡的主要原因，以侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）對(duì)患者的危害最大。早期確診病原菌并開(kāi)始治療對(duì)于降低發(fā)病率和病死率至關(guān)重要。目前的診斷技術(shù)手段存在不足。本次修訂版參照國(guó)際相關(guān)的診斷和管理指南，對(duì)我國(guó)原有的 IFD 診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則進(jìn)行了再次修訂。正文 正文由于血液系統(tǒng)惡性疾病本身的侵襲性、治療的長(zhǎng)周期性以及放化療、造血干細(xì)胞移植（HSCT）等造成的免疫缺陷，重癥呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生概率

2、逐年增加，其中包括曲霉菌、念珠菌毛霉菌及肺孢子菌等在內(nèi)的侵襲性真菌病（IFD）是造血干細(xì)胞移植后受者感染死亡的主要原因，以侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）對(duì)患者的危害最大。延誤抗真菌治療的時(shí)機(jī)將導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果，因此早期確診病原菌并開(kāi)始治療對(duì)于降低發(fā)病率和病死率至關(guān)重要。然而，受到疾病本身的征象以及預(yù)防性抗菌治療的影響，IPA 的早期診斷仍然具有挑戰(zhàn)性。目前臨床上最常用的曲霉菌檢測(cè)手段為血液、痰液的半乳甘露聚糖（GM）試驗(yàn)及菌培養(yǎng)，輔以胸部

3、 CT 平掃協(xié)助診斷，在條件允許的情況下，行支氣管肺泡灌洗送標(biāo)本進(jìn)行GM 檢測(cè)及菌培養(yǎng)，必要時(shí)行活組織病理學(xué)檢查，但以上診斷技術(shù)仍不足以覆蓋 IPA 的診斷。曲霉菌經(jīng)呼吸道進(jìn)入機(jī)體后，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞分別吞噬其菌絲、孢子，誘發(fā)機(jī)體炎癥、膿腫、壞死甚至肉芽腫的形成，這些表現(xiàn)決定了患者影像圖像以及臨床反應(yīng)的特征。了解掌握曲霉菌的入侵機(jī)制及播散方式，對(duì)于輔助檢查方式以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)標(biāo)本的選擇具有十分重要的意義［1］。曲霉菌快速增殖時(shí)通過(guò)生長(zhǎng)

4、菌絲和萌發(fā)分生孢子釋放 GM 入血，游離核酸則在菌絲自我分解或宿主發(fā)生免疫反應(yīng)時(shí)釋放，兩者的釋放時(shí)機(jī)存在差異，故 GM 試驗(yàn)、多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）都存在一定誤差。而由于霉菌侵入途徑不同-氣道侵襲性或血管侵襲性，其臨床表現(xiàn)及影像圖像差異顯著。氣道侵襲性 IPA 通常表現(xiàn)為呼吸道癥狀，累及肺泡和細(xì)支氣管壁，影像學(xué)呈現(xiàn)非特征性改變，與支氣管肺炎難以鑒別。而血管侵襲性 IPA 以侵襲肺小血管為特征，引起肺凝固性壞死伴壞死性血管炎，導(dǎo)致肺的梗死

5、和出血，肺動(dòng)脈 CT 血管造影（CTPA）表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}截?cái)嗾?。?dāng)出現(xiàn)結(jié)節(jié)伴“暈輪征”和“空氣新月征”時(shí)，高度提示IPA，且“暈輪征”提示為 IPA 早期，“空氣新月征”多出現(xiàn)在患病第 3 周左右，提示為 IPA 中晚期。曲霉菌還可沿血行傳播至其他器官（如腦），引發(fā)其他組織器官相應(yīng)的臨床表現(xiàn)93%），而至少使用 1 次 GM/PCR 診斷的靈敏度高達(dá) 99%，高度提示活動(dòng)性感染（陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 88%），顯著高于單一檢測(cè)方法；若 GM 及

6、 PCR 均為陰性時(shí)，其陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)100%，無(wú)需進(jìn)行任何抗真菌治療。隨機(jī)試驗(yàn)表明，這種篩選算法可以減少經(jīng)驗(yàn)性抗真菌藥物的使用，并且不會(huì)增加病死率［7］。經(jīng)支氣管鏡介入診斷是獲取肺部感染病原微生物證據(jù)以優(yōu)化藥物選擇的重要方式之一。ROSE 技術(shù)是一項(xiàng)實(shí)時(shí)伴隨于取材過(guò)程的快速細(xì)胞學(xué)判讀技術(shù)。在基本不損失組織標(biāo)本的前提下，將部分取材印涂于玻片，迅速染色并以專(zhuān)用顯微鏡綜合臨床信息立即判讀?？梢詫?shí)時(shí)指導(dǎo)介入操作手段與方式、形成初步診斷或縮窄鑒