急診留觀病歷范文

1、范文 范文 1：急診記錄 急診記錄姓名：王× 性別：男 年齡：35 歲 門診號：×××主 訴：間斷發(fā)作性上腹痛 8 年，嘔血、黑便 6 小時。簡要病史：嘔吐 3 次，解黑便 1 次，總量約 800ml，伴頭暈，心悸。既往無嘔吐及黑便病史，無慢性肝病病史。曾行胃鏡檢查，診斷為“十二指腸球部潰瘍” 。體格檢查：體溫：36.4 ℃ 脈搏：100

2、次/分 血壓：110/70 mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，胸廓對稱，叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕音及哮鳴音。心濁音界不擴(kuò)大，心率 100 次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽震區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音活躍。雙下肢無凹陷性水腫。腱反射正常，未引出病理反射。輔助檢查：處理： 初步診斷：1、急診觀察室

3、留觀。 1、十二指腸球部潰瘍并出血2、測血壓、脈搏 4 小時一次。 2、消化道腫瘤待排3、5%葡萄糖 1000ml 靜脈滴注4、5%葡萄糖鹽水 1000ml 靜脈滴注5、奧美拉唑 40mg 靜脈滴注 每日 2 次6、止血敏 0.5g 靜脈滴注 每日 3 次7、止血芳酸 0.1 g 靜脈滴注 每日 3 次8、凝血酶 2000U 口服 每日 3 次

4、9、申請急診電子胃鏡檢查薛××范文 范文 2：急診記錄 急診記錄姓名：張× 性別：男 年齡：45 歲 門診號：×××主 訴：高處墜地傷及頭部致意識不清，左耳流血 40 分鐘。簡要病史：40 分鐘前工作干活時從 2 樓米高處摔下，后枕部著地，當(dāng)時即出現(xiàn)昏迷及左耳流血，由 120 急救車送來，途中嘔吐 2 次，為胃內(nèi)容物。傷后持

5、續(xù)昏迷，未再清醒，無抽搐發(fā)作。體格檢查：呼吸 15 次/分 脈搏：60 次/分 血壓：160/100 mmHg。深昏迷，強(qiáng)刺激無反應(yīng)。后枕部有頭皮擦傷，左耳流血，其他無特殊。頸軟，凱爾尼格征陰性，胸部心、肺及腹無特殊。脊柱無畸形，四肢無明顯骨折。神經(jīng)系統(tǒng)：左側(cè)瞳孔散大 0.5cm，對光反射消失。右側(cè)瞳孔直徑 0.4cm，對光反射減弱。角膜反射及咳嗽反射消失。其他腦神經(jīng)無法檢查。右側(cè)肢體肌張力高，腱反射較左側(cè)亢進(jìn)，

6、右側(cè)巴彬斯基征（＋） ，腹壁及提皋發(fā)射不能引出。輔助檢查：處理： 初步診斷：1、頭顱正側(cè)位 X 線片（床旁） 1、顱腦外傷，特重型2、急查血常規(guī)及出血時間、凝血時間 2、左側(cè)顱內(nèi)血腫3、急查頭部 CT 3、顱底骨折（左中顱窩）4、剃光頭