門急診病歷書寫示范

1、門診急診病歷示范,姓名：＊＊　性別：男　年齡：10個月　門診號：4002830初診記錄：2003.10.5兒科主訴：咳嗽３天，加重伴發(fā)熱氣喘促２天現(xiàn)病史：患兒于３天前，因受涼后流鼻涕，干咳．曾在當(dāng)?shù)刂行男l(wèi)生院就診，服用頭孢克洛２天，咳嗽未減輕，次日出現(xiàn)發(fā)熱38.8℃,咳嗽陣發(fā)性加重，哭鬧時氣喘促，哺乳差，無嘔吐腹瀉，近２夜睡眠不穩(wěn)．過去史：自６個月后感冒發(fā)燒二次個人史：Ｇ１Ｐ１足月順產(chǎn)，無窒息史，母乳喂養(yǎng)，已添加米粥，少吃蛋

2、黃．家族史：父母體健，否認(rèn)近親婚配，否認(rèn)遺傳病史，傳染病史．,體檢：Ｔ38.6 ℃,體重10.5kg,精神略差，營養(yǎng)中等，呼吸微促，無鼻煽及口周發(fā)紺，哭鬧時聞及喘鳴，前囟2.0×2.0cm,平坦，環(huán)形脫發(fā)明顯．咽充血，郝氏溝及肋緣外翻．兩肺中下部可聞及痰鳴，喘鳴及少量中濕羅音．心音有力，心率達(dá)到130次／分，心律齊，無雜音．腹軟、肝肋下1.5cm,質(zhì)軟．頸軟，布氏征，克氏征陰性．處理：血常規(guī)：WBC12.0×10

3、9/L N70% L30% 　１.生理鹽水　　100ml+氨氯青霉素鈉　0.6/靜點，即刻　?。?10%葡萄糖　100ml+先鋒Ｖ針　　1.0/靜點，即刻　?。?10%葡萄糖　100ml+地塞米松針　2mg+25%硫酸鎂3ml／靜點，即刻　?。矗畟L(fēng)止咳糖漿　100ml/3ml一日三次　　５．舒喘靈片　　2.4mg×5片／1/3片一日三次　?。叮懒滞藷釀　?0ml/3ml 肛溫>=38.5 ℃時

4、服用　?。罚Y狀加重時復(fù)診．,初步診斷：　　　　　　　　　　?。?哮喘性支氣管炎　　　　　　　　　　　２.急性支氣管炎？　　　　　　　　　　　３.佝僂?、颍ɑ顒悠冢　　　　　　　　　　　　　　　　　　　♂t(yī)師簽名復(fù)診記錄：2003.10.6　經(jīng)昨日補(bǔ)液等處理后，咳嗽略有減輕，夜間仍較明顯，睡眠差，仍有不規(guī)則發(fā)熱37.8~38 ℃哺乳仍差．大便今日３次，黃色，稀糊便．體格：精神仍較差，呼吸尚穩(wěn)，咽部微充血，雙肺仍聞及痰喘

5、鳴，未聞及細(xì)濕羅音，心腹陰性．處理：同10.5補(bǔ)液內(nèi)容　　　加10%葡糖糖液10ml+10%葡萄糖酸鈣10ml／靜推，慢！即刻 醫(yī)師簽名,婦科門診病歷,姓名 *** 性別 男 年齡 45歲 門診號****** 婚姻狀況 職業(yè) 聯(lián)系方式(電話或住址) 過敏

6、反應(yīng) 初診記錄 2004年3月18日 主訴 發(fā)現(xiàn)“子宮增大”10年，經(jīng)期延長、經(jīng)量增多1年。,現(xiàn)病史 病人10年前體檢時做B超發(fā)現(xiàn)“子宮增大，提示子宮肌瘤（具體大小不詳）”，未予特殊處理。于1年前始出現(xiàn)經(jīng)量增多伴血塊，量多時可用30~40片衛(wèi)生巾，經(jīng)期由3天延長至5~6天，月經(jīng)周期無明顯改變，未行任何診治。半年前開始偶感下腹墜脹、腰背酸痛，并可于清晨自行捫及下腹部包塊，于婦產(chǎn)醫(yī)院就診行B超

7、檢查提示“多發(fā)性子宮肌瘤”，建議住院手術(shù)治療，病人拒絕。近1月開始感頭暈、心慌、乏力、伴尿頻、便秘。來我院門診檢查血常規(guī)：Hb67g/L，以“子宮肌瘤、中度貧血”收住院。,既往史 平素健康，月經(jīng)15—330—2004、8、5。22歲結(jié)婚，G3P1，1984年順娩一活女嬰，1985年行最后1次人工流產(chǎn)。 查體 T36.3℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，雙肺未聞及干濕性

8、羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，腹部略膨隆，臍下3指處可觸及一包塊上極，表面不甚光滑，活動尚可，無壓痛，雙下肢無水腫。余未查及異常。 婦科情況 外陰已婚已產(chǎn)型，陰道暢，分泌物淡黃色，粘稠量中無臭，宮頸稍肥,大，直徑3cm，輕糜淺表型，無舉擺痛，子宮增大如孕4月大小，表面不甚光滑，有結(jié)節(jié)感，活動尚可，無壓痛，雙附件未觸及異常。 初步診斷 1 子宮肌瘤

9、 2 中度貧血 處理 收入婦產(chǎn)科住院治療。 醫(yī)師簽名,急診病歷 姓名:＊＊性別：男　年齡：25歲門診號：4039056 急診記錄：

10、 2003.12.28.18:40 急診科 主訴：頭痛及左下肢疼痛，活動障礙半小時 現(xiàn)病史：半小時前騎摩托車時，被貨車撞倒．昏迷約10分鐘，醒后訴陣發(fā)性頭痛，面鼻部疼痛出血，左下肢腫脹疼痛，不能站立，活動時疼痛加劇，無嘔吐，感惡心，視物尚清楚，無耳，鼻出血．被人送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行簡單包扎及用甘露醇、止血敏等，止血后轉(zhuǎn)來我院急診科。 既往史：平素體健 個人史：農(nóng)民，初中畢業(yè)，

11、在超市打工，有煙酒嗜好，從22歲起吸煙，每日半包～１包，啤酒一日２～３瓶，未到過外地，否認(rèn)不潔性接觸史,家族史：否認(rèn)遺傳病史、傳染病史。體檢：BP100/60mmHg,神志尚清，精神差，呼吸平穩(wěn)，面部腫脹，淤血，左側(cè)熊貓眼征，雙瞳孔等大等圓約３mm，對光反應(yīng)靈敏，頸軟，胸廓擠壓試驗（±），心肺無異常，腹尚軟，壓痛（－），骨盆擠壓試驗（－）。左下肢畸形，活動受限。右手背創(chuàng)口長約７cm,深及肌內(nèi)，活動尚可。左上眼瞼處一裂口長約4

12、cm，呈“7”型，左膝部可見裂口長約8cm,深及關(guān)節(jié)腔。處理：病危　　　吸氧　　　心電監(jiān)護(hù)　　 聚明膠肽　500ml/靜點，快！　　　血定安針　　500ml/靜點，快！　　　立止血針　?。眐u靜推，即刻！,ＣＴ平掃頭、胸、上腹部鼻骨＋右手＋骨盆＋左股骨＋左脛腓骨平片20:40ＣＴ平掃頭、胸、上腹部報告：　?。?左側(cè)眼眶后壁骨折，相鄰軟組織腫脹，　?。?顱內(nèi)無明顯外傷征象，　　３.兩側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，　　４.上

13、腹部ＣＴ未見明顯外傷異常。請骨科、五官科、腦外科急診會診?！　　　　　　　　　　　　〕醪皆\斷：　　　　　　　　　　　　　多發(fā)傷　　　　　　　　　　?。?左股骨中段、下段骨折　　　　　　　　　　?。?左髕骨粉碎性骨折，,３.鼻骨骨折　　　　　　　　　　?。?左眼眶后壁骨折　　　　　　　　　　　５.面部及右手皮膚挫裂傷　　　　　　　　　　?。?兩側(cè)創(chuàng)傷性濕肺　　　　　　　　　　　　　　　　　醫(yī)師簽名2003.12.28

14、 12:50 　骨科會診：病史如前，已閱片，同意貴科診斷，暫做左下肢石膏托固定，抬高患肢，注意末梢血運。清創(chuàng)處理后先?。桑茫沼^察，病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)骨科進(jìn)一步治療?！　　　　　　　　　　　　　　　　　♂t(yī)師簽名2003.12.28 21:00 五官科會診：病史同前。檢查：鼻跟根部皮膚不規(guī)則裂傷，約1cm,x線示鼻骨骨折。,處理：１.清創(chuàng)縫合　　　?。?待一般情況穩(wěn)定后，再做鼻部處理。　　　　　　　　　　　　　　　　　

15、醫(yī)師簽名2003.12.28 21:00腦外科會診：病史同上。檢查：神志清，左眼眶青紫腫脹，左側(cè)瞳孔0.3cm對光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)瞳孔0.2cm,對光反應(yīng)存在。頸軟，頭頸ＣＴ：未見顱內(nèi)出血及挫裂傷灶，目前我科無特殊治療，有情況再聯(lián)系?！　　　　　　　　　　　　　　　　♂t(yī)師簽名2003.12.28 21:30 面部及右手皮膚清創(chuàng)包扎。現(xiàn)轉(zhuǎn)入Icu，患者病情較重，在轉(zhuǎn)送途中可能出現(xiàn)病情惡化，直至死亡。病情告知家屬請簽字：,

16、病情知曉?！∈沸↓垺　　　　　　　　　　　　　　　♂t(yī)師簽名,門診病歷評分標(biāo)準(zhǔn),門診病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（供參考）（注：總分９０分為合格）科室：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　標(biāo)準(zhǔn)分：１００分醫(yī)師簽名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　評分：項目　　標(biāo)準(zhǔn)分值　　基本要求　　　　　　　　　　　　扣分標(biāo)準(zhǔn)　　　　　　　評分一　　　　　　?。?、內(nèi)容包括患者姓名、性別、　　　缺一項扣１分般　?。保啊　?/p>

17、　出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、項　　　　　　　工作單位和住址、藥物過敏史及目　　　　　　　就診日期（年、月、日，急診患者 應(yīng)加注時、分）。主訴?。保怠　?主要癥狀（或體征）＋時間　　　　　缺一項扣５分，描述有缺 陷扣２分病史?。保怠　?現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有　重點不突出，不能反應(yīng)疾　　　　　　

18、　 關(guān)的過去史、個人史和家族史或其他　病的主要癥狀扣５分，漏　　　　　　 　有意義的病史）　　　　　　　　　　填與疾病有關(guān)既往史等扣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。捣郑楏w檢?。玻啊　?有一般情況，陽性體征及有助于鑒別　漏一項陽性體征扣５分， 　　　　　　　 診斷的主要陰性體征（?？漆t(yī)院應(yīng)有　漏主要陰性體征扣３分　　　　　　　 針對性檢查）診斷?。保啊　?１、有診斷或初步診斷?！按椤眲t　　

19、１、無診斷扣５分，“待　　　　　　　 應(yīng)有進(jìn)一步的處理措施?！　　　　　　〔椤睙o措施或建議扣３　　　　　　　　　 ２、三次門診不能確診者，應(yīng)請上級　　分?！　　　　　?　醫(yī)師診治?！　　　　　　　　　　　　。病⑻幚聿患皶r扣２分,處理 １２?。薄⑻幚硪_、及時?！　　　　　　。?、無治療意見扣３分　　　　　　２、治療及處理意見均有記錄?！　　　。?、未記錄使用的藥品　　　　　?。?、必要的輔助檢查?！　　　　　　　∶Q及使用方法扣

20、 ２分／項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。场⑽醋雠c疾病有關(guān)

21、 檢查扣２分／項其他 １２?。?、急、危重患者必須有體溫、脈搏　?。?、急、危診病人無Ｔ、　　　　　　呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診斷和搶救　?。小ⅲ聀、生命體征記錄，　　　　　　措施等?！　　　　　　　　　　　　　】郏狈郑??！　　　　　。?、搶救病例，應(yīng)有搶救記錄，死亡　?。?、缺搶救經(jīng)過記錄、死　　　　　　患者應(yīng)有死亡日期及時間、死亡診斷　　亡日

22、期及時間、死亡診斷　　　　　?。场⒉∏槲Ｖ氐膿尵炔∪?，應(yīng)記錄病　　扣３分／項　　　　　　情、告知情況及患方簽名　　　　　　　３、無告知情況扣２分　　　　　?。础⑻厥鈾z查及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院必須?。?、缺特殊檢查及操作、　　　　　　有記錄　　　　　　　　　　　　　　　轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄扣５分／項　　　　　　５、應(yīng)記錄病假單時間　　　　　　　?。?、無病假單時間扣１　　　　　　６、法定傳染病應(yīng)注明疫情報告時間　　６、傳染病漏報扣５分,病歷

23、書寫 ３ 項目填寫齊全、準(zhǔn)確、字跡清楚,文 字跡不清扣0.５分/處；　　　　　 字簡練，醫(yī)療術(shù)語正確，嚴(yán)禁涂改，　涂改扣３分　　　　　 無錯別字醫(yī)師簽名３ 經(jīng)治醫(yī)師簽全名，實習(xí)醫(yī)師要有上級　　無醫(yī)師簽名３分　　　　　醫(yī)師簽名,＊１）急診病歷要記錄入科時間，記錄到分鐘。?。玻┮涗洸∪巳肟茣r的生命體征:T、P、R、BP神志、瞳孔，診斷和搶救措施?！。常尵炔v，應(yīng)有搶救記錄，死亡者應(yīng)有死亡日期及時間，死亡診斷?！?/p>

24、４）充分告知病情，簽字為證?！　∫驗榧蔽Ｖ夭∪说膿尵瘸晒β孰y以保證，易發(fā)生醫(yī)療事故爭議。做好必要的自我保護(hù)與防范．＊出院（離院）的病人醫(yī)囑要交代告知清楚?。保┳⒁馐马棥。玻Щ厥褂玫乃幬铮淮宄梅ㄓ昧?，不良反應(yīng)等．?。常?fù)診的具體時間及要求．,住院病歷示范,科別:老年醫(yī)學(xué)科 病區(qū):20 床號:16 住院號:123456入院記錄姓名 ＊＊＊　　　　 性別　　　男性出生日期1935.8.8

25、 出生地　　河南＊＊＊市職業(yè)　　退休干部　　　 民族　　　漢族婚姻　　已婚　　　　　 聯(lián)系地址　＊＊＊市文化路一號入院日期2003.6.13.20:10 病史陳述者 患者本人 主訴:反復(fù)胸悶、胸痛2年。再發(fā)一天。 現(xiàn)病史：患者于2年前開始出現(xiàn)反復(fù)胸悶、胸痛，常為壓迫感，且以心前區(qū)為主，無明顯放射痛，常于步行200米或登5層樓梯時發(fā)作，每次持續(xù)3至5分鐘，經(jīng)停止活動或休息后

26、能見緩解，發(fā)作時無發(fā)紺、無大汗淋漓及恐懼感，無心悸、氣促、無咳嗽、咯痰，無惡心、嘔吐，日常生活不受到影響，故未引起重視，也一直未作診治。昨日下午因家庭瑣事，情緒激動后又出現(xiàn)胸悶、胸,痛，性質(zhì)同前，持續(xù)時間約15分鐘后緩解（未服藥），無氣促，心慌，無頭痛頭昏及肢體麻木，無腹痛及惡心嘔吐，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無雙下肢浮腫等，今來我院門診心電圖檢查未見異常，為求進(jìn)一步診治，擬“冠心病”收住入病房。 發(fā)病以來，精神可，食欲

27、尚佳，睡眠平穩(wěn)，大小便無殊，體重?zé)o明顯改變。 患者發(fā)現(xiàn)血壓增高有6年左右，增高達(dá)160/90mmHg.平時在135-150/75-90mmHg,一直不規(guī)則服藥。曾用過“復(fù)方降壓片”、“消心痛”等。 過去史：否認(rèn)有“肝炎結(jié)核”病史，否認(rèn)有手術(shù)外傷史，否認(rèn)有輸血史，否認(rèn)有中毒史，否認(rèn)有食物過敏史，對“氨芐青霉素”過敏曾出現(xiàn)過皮疹。否認(rèn)有糖尿病史，否認(rèn)有呼吸、消化、泌尿、造血、神經(jīng)及骨關(guān)節(jié)等系統(tǒng)疾病史，預(yù)防

28、接種史不詳。,個人史：出生＊市,性格開朗,中專文化,原在＊市工商局工作,現(xiàn)已退休在家多年,否認(rèn)疫源、射線、毒物接觸史，否認(rèn)嗜酒史，吸煙有40余年，平均每天1-2包，否認(rèn)不潔性生活史。 婚育史：23歲結(jié)婚，育有2子2女，夫妻關(guān)系和睦，妻子及子女均體健。 家族史：祖父母、外祖父母及父母均已亡故（死因不詳），有1弟2妹，體健，否認(rèn)家族中有傳染病、遺傳病及類似疾病史。＊＊總結(jié)：１）知情換來理解，公

29、開贏得滿意。２）依法行醫(yī)的原則：知道什么時候，什么事情要主動與病人及其家屬溝通。３）個人自我保護(hù)，如何用病程記錄來保護(hù)自己，要知道哪些東西必須記，哪些東西如何記。,2003.6.13.21：10 首次病程錄 患者，***，男性，68歲，已婚，退休干部，家住*市文化路1號，因反復(fù)胸悶、胸痛2年，再發(fā)1天擬“冠狀動脈樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛”入院。 該患者病史特點及診斷依據(jù)如下：

30、 1.患者，男性，68歲，體形肥胖，嗜煙史40余年。 2.發(fā)現(xiàn)血壓增高有6年左右，增高達(dá)160/90mmHg。平時在135/90mmHg左右，一直不正規(guī)服藥。 3.反復(fù)胸悶、胸痛2年，再發(fā)1天，胸痛常為壓迫感，且以心前區(qū)為主，無明顯放射痛，常于步行300米或登五層樓梯時發(fā)作，每次約持續(xù)五分鐘，經(jīng)停止活動或休息后能漸緩解。 4.體檢：BP155/90mmHg,神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無

31、充盈，心界無擴(kuò)大，心率80次/分，率齊，心音有力，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，兩肺呼吸音清晰，腹平軟，肝脾未及，雙下肢無浮腫，四肢活動自如。,5.輔助檢查：（2003.6.12ＸＸ醫(yī)院）心電圖未見明顯異常。 根據(jù)以上病史特點，目前初步診斷考慮“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓?。?級，很高危）”，需與一下疾病進(jìn)行鑒別診斷： 1.急性心肌梗塞：本病疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)較

32、劇烈，持續(xù)時間一般在半小時至數(shù)小時不等，經(jīng)休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴有休克、心律失常、心力衰竭，且心電圖及心肌酶動態(tài)特征性變化等。目前患者不支持該疾病，待各項檢查完善后予以鑒別。 2.返流性食道炎：常為胸骨后燒灼樣痛，有時伴有返酸及咽下疼痛，仰臥俯拾體位加重，服用制酸劑常為緩解，食道鏡，食道下段ＰH值測定等有助于鑒別。 診療計劃： 1.一級護(hù)理，注意休息、避免用力及情緒

33、激動，低脂清淡飲食。完善各項必要的檢查，如三大常規(guī)、血生化、心肌酶、肌鈣蛋白、血沉、心電圖、心超、動態(tài)心電圖、明確診斷，必要時到上級醫(yī)院行冠狀動脈造影等。,3.抗凝，應(yīng)用低分子肝素（速碧林針4100u IH Bid) 3-5天，根據(jù)病情調(diào)整。 4.降壓，擴(kuò)冠，減輕心臟負(fù)荷，降低心肌氧耗，洛汀新(10mg qd),魯南欣康片(20mg bid),培他樂克(50mg bid). 5.營養(yǎng)心肌，改善細(xì)胞代

34、謝：FDP針，參麥針，門冬氨酸鉀鎂針,極化液。 6.抗血小板聚集：腸溶阿司匹林(100mg qd). 7.調(diào)脂治療，來適可(20mg qn) 8.監(jiān)測血壓，心率等變化，注意觀察病情變化，以便及時調(diào)整醫(yī)囑。 醫(yī)師簽名*** 2

35、003.6.14 ***主治醫(yī)師查房 患者訴入院后胸悶、胸痛再發(fā)，無咳嗽，發(fā)熱及氣促，昨晚睡眠好，無陣發(fā)性呼吸困難及雙下肢浮腫，體檢：BP135/75mmHg.精神可，呼吸平穩(wěn)，心率74次/分，律齊，兩肺呼吸音清晰。血尿常規(guī)、血沉、心肌酶、肌鈣蛋白、心電圖檢查未見明顯異常、血生化提示血膽固醇,7.36mmol/L,增高，而甘油三脂、血糖、血電解質(zhì)及肝腎功能均無異常。根據(jù)該患者老年男性、肥胖、吸煙、高膽固醇、高

36、血壓等冠心病危險因素，并結(jié)合其疼痛特點，目前診斷考慮“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心絞痛”。根據(jù)近期疼痛的誘因，持續(xù)時間改變，考慮不穩(wěn)定性心絞痛，心肌梗塞依據(jù)不足暫予排除。因其靜息時心電圖無異常，可考慮作心電圖負(fù)荷試驗或觀察發(fā)作時心電圖的改變，以及24小時動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測等檢查，均有助于診斷，必要時行心肌核素顯像，冠狀動脈造影以確診。治療上囑其低脂飲食，減輕體重，同時來適可加量(40mg qn)口服降脂，余繼續(xù)抗血小板聚集、降壓、擴(kuò)冠

37、、減輕心臟負(fù)荷、降低心肌氧耗、營養(yǎng)心肌、改善細(xì)胞代謝及對癥處理，并囑其注意休息、避免用力及情緒波動等。 ＊＊/＊＊,2003.6.15 ***主任醫(yī)師查房　　張主任聽取病史匯報，詳細(xì)體檢后分析認(rèn)為：該患者老年男性，體形肥胖，因反復(fù)胸悶，胸痛２年，再發(fā)１天入院，胸痛常為壓迫感，且以心前區(qū)為主，無

38、明顯放射痛，常于步行200米或登五層樓梯時發(fā)作，每次約持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)停止活動或休息能漸緩解，既往有高血壓病史６年余，嗜煙史40余年，入院時血壓ＢＰ150/90mmHg,今血壓ＢP130/75mmHg,精神可，呼吸可，呼吸平，頸靜脈無充盈，心界無擴(kuò)大，心率73次／分，律齊，心音有力，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，肺呼吸音清晰，腹平，肝脾未及，雙下肢無浮腫．入院后血象、血沉、心肌酶、肌鈣蛋白、心電圖均未見異常，血膽固醇增高，心超提示二尖瓣輕

39、度返流、左室順應(yīng)性欠佳，靜態(tài)心肌核素顯像未見明顯異常。根據(jù)其臨床癥狀并結(jié)合老年男性、肥胖、吸煙、高膽固醇、高血壓等冠心病危險因素，目前臨床診斷“冠狀動脈粥樣硬化心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓?。ǘ?，很高危）”，可以成立。但需以急性心肌梗塞、返流行食道炎、心臟神經(jīng)官能癥、肋間神經(jīng)炎等疾病進(jìn)行鑒別。,１）急性心肌梗塞者其疼痛更劇。持續(xù)時間一般在半小時至數(shù)小時不等，經(jīng)休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴有休克、心律失常、心力衰竭，且心電圖及心肌

40、酶有動態(tài)特征性變化?！　。玻┓盗餍允车姥壮１憩F(xiàn)為胸骨后燒灼樣同，有時伴有返酸及咽下疼痛，仰臥俯拾體位加重，服用制酸劑常為緩解，食道鏡，食道下段H值測定等有助于鑒別?！　。常┬呐K神經(jīng)官能癥病人，胸痛常為短暫的刺痛或較持久的隱痛，且多在疲勞之后出現(xiàn)，有時體力勞動反而舒適，且伴有疲乏、心悸及其他神經(jīng)衰弱癥狀?！　。矗├唛g神經(jīng)炎的疼痛常累及１－２個肋間，為刺痛或灼痛，多為持續(xù)性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行經(jīng)有壓痛、而該

41、患者各項表現(xiàn)均不支持以上疾病。　　但目前患者靜態(tài)心電圖及上級醫(yī)院心肌核素顯像未發(fā)現(xiàn)明顯心肌缺血現(xiàn)象，其下一步可考慮作心電圖負(fù)荷試驗或動態(tài)心肌核素顯像，觀察增加心臟負(fù)荷時心肌有無缺血表現(xiàn)，必要時到上級醫(yī)院做冠造，或血管超聲，直接觀察動脈狹窄部位及程度，同時視病變程度考慮到上級醫(yī)院予,予以PTCA治療。 　　 ＊最后談兩個問題一、意識領(lǐng)域中存在的幾個問題１）規(guī)范書寫病歷思想不重視

42、，對病歷的重要性認(rèn)識不足，只有感性認(rèn)識，缺乏深層次認(rèn)識，質(zhì)量概念模糊。獎懲制度不完善。２）法律意識淡薄，缺乏足夠的法律依據(jù)，面對舉證方顯英雄氣短的尷尬局面。３）對民營醫(yī)院理念理解有偏差，鐵打的將軍，流水的兵。４）書寫病歷存在不認(rèn)真、不規(guī)范、不完整。二、對臨床醫(yī)技各科提出幾個建議和要求：１）各臨床醫(yī)技人員自查、自糾、自控、自律，要有責(zé)任感、榮譽(yù)感。２）各科主任要率先垂范，督促科室有效質(zhì)量管理。３）落實醫(yī)院績效考核方案和獎懲制