急診留觀病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)-病案科

1、1四子王旗人民醫(yī)院急診留觀病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 四子王旗人民醫(yī)院急診留觀病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督檢查部門(mén)：病案科 監(jiān)督檢查部門(mén)：病案科抽查病歷編號(hào)： 抽查病歷編號(hào)： 負(fù)責(zé)醫(yī)師： 負(fù)責(zé)醫(yī)師： 檢查時(shí)間： 檢查時(shí)間：項(xiàng)目 項(xiàng)目 分值 分值 基本要求 基本要求 缺陷內(nèi)容 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)際得分 實(shí)際得分一般項(xiàng)目 10 分主訴 10 分現(xiàn)病史 10 分與本

2、次疾病相關(guān)的既往史、個(gè)人史、婚育 史、家族史既往史 4 分；余 2 分/項(xiàng)體格檢查、專(zhuān)科檢查 10 分實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查 10 分初步診斷 10 分留觀記錄 80 分須包括一般項(xiàng)目（姓名、性 別、年齡、地址、電話、婚 否、入院時(shí)間） 、主訴、現(xiàn)病史、與疾病相關(guān)的既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格 檢查、專(zhuān)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查、初步診斷、醫(yī) 師簽名。醫(yī)師簽名 10 分每次記錄須精確到分鐘10 分（2 分/處）觀察記錄每 24小

3、時(shí)不少于 1次10 分（2 分/ 處）急、危、重癥隨時(shí)記錄10 分（2 分/處）會(huì)診、轉(zhuǎn)科、收入院、轉(zhuǎn)院、 自動(dòng)出院須等情況須有病程 記錄（自動(dòng)出院應(yīng)有患者本 人或受委托人簽字）會(huì)診 4 分/次 其余均 10 分反映病情變化、檢查結(jié) 果、治療經(jīng)過(guò)及療效；手術(shù) 記錄；上級(jí)醫(yī) 師查房記錄；知情同意書(shū)200 分（5 分/項(xiàng)）病程記錄 60 分須記錄在觀察治療期間病情變化、檢查結(jié)果、鑒別診斷、治療經(jīng)過(guò)及療效；實(shí)行手術(shù)者應(yīng)及時(shí)記錄，注明手術(shù)名稱(chēng)、

4、麻醉方法及時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后情 況；上級(jí)醫(yī)生查房及對(duì)病情的分析，以及診療意見(jiàn)，均應(yīng)及時(shí)記錄；會(huì)診、轉(zhuǎn)科、收入 院、轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院均須有病程記錄；病程記錄每 24 小時(shí) 不少于 1 次，急、危、重癥隨 時(shí)記錄（所有記錄均應(yīng)記錄到分鐘） ；記錄向病人交代的重要事項(xiàng)。按規(guī)定簽署知情同意 書(shū)，若患者（受委托人）拒絕 診療措施。應(yīng)寫(xiě)明，并請(qǐng)患者 （受委托人）簽字為證，如患者（受委托人）拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明。搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及 要求按照住院病歷搶救記錄