婦科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

1、婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) 婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)( 月份 月份) 填報(bào)日期： 填報(bào)日期： 年 月 日 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)方法 分值 分值 評(píng)分 評(píng)分一、科室管理（ 一、科室管理（50 分） 分） 501、無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。 有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的

2、，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。 發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。4、無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。 發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。 不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。 凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)

3、章。8、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。 凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。一票 一票否定 否定或倒 或倒扣分 扣分（做 （做到打 到打√， √，做不 做不到打 到打×） ×）1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度，處方管理制度，查對(duì)制度，病歷書寫基本規(guī)范與

4、管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1 分。8 2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 、 《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》 、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 、 《醫(yī)院工作制度》 、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》 、 《醫(yī)療廢物管

5、理?xiàng)l例》 、 《護(hù)士條例》 ，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 、 《處方管理辦法》 、 《醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》 、 《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》 、 《醫(yī)院感染管理辦法》等。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。43、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中未能遵循醫(yī)

6、療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。71、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。 6 4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。2、有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。 41、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施的酌情扣分。32、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目

7、標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。45、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。 3、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。 41、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含區(qū)級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。 5 6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。 2、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級(jí)以上（含 未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。 5班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，并

8、有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班。2）查房制度：入院 2 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時(shí)查看。主治醫(yī)師每 3 天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房，周末應(yīng)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房，節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱查房。3）疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副

9、主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度，介入手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對(duì)于疑難、復(fù)雜等可邀請(qǐng)相關(guān)科室參與，應(yīng)有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。5）手術(shù)分級(jí)制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)制度管理。5）會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在 10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在 48 小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會(huì)診。6）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外

10、院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。7）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽署用血知情同意書，并進(jìn)行輸血前檢查；血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。8）死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完成病歷書寫，要求 24 小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8 小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，6 小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄，24 小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。

11、24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小結(jié)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。252、嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄患者的診療過(guò)程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。254、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》 。3、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其

12、情節(jié)輕重酌情扣分。151、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時(shí)告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。無(wú)相關(guān)記錄者不得分。 15 5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者權(quán)益。2、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽知情同意書。無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不得分。15四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（ 四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200 分） 分） 2001、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。 病房環(huán)境部整潔、秩序不

13、好扣 1 分；存在安全隱患扣 1 分。32、護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明，分床到位。不符合要求各扣 1 分。 33、護(hù)士長(zhǎng)管理到位，工作有計(jì)劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。無(wú)工作計(jì)劃及總結(jié)各扣 2 分；護(hù)士長(zhǎng)資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣 1 分。101、加強(qiáng)病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。4、物品放置規(guī)范，標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌醒目。 物品放置不規(guī)范扣 1 分，物品放置與標(biāo)識(shí)不符扣 1 分；標(biāo)識(shí)不清扣