(2014年)護(hù)理病歷書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

1、(2014年)護(hù)理病歷書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理病歷書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)(2014年)護(hù)理病歷書寫質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)平江縣第二人民醫(yī)院護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評價(jià)（分）標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目缺陷內(nèi)容缺陷程度輕中重三測單（20分）1、楣欄、日期、病期、頁碼未用藍(lán)筆、阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，填錯(cuò)誤或遺漏。遇新月份或新年份未填寫“月日”或“年月日”2、入、出院、轉(zhuǎn)科、分娩、死亡等未用漢字在40℃以上用紅筆頂格填寫具體的小時(shí)和分鐘3、術(shù)后病期未填寫七天或病期錯(cuò)填漏填4、擅自外出和拒測三測者未在三測單相

2、應(yīng)時(shí)間（15：00）欄內(nèi)填寫“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄原因5、患者外出回病房后補(bǔ)測的體溫未及時(shí)記錄于相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)6、三測測量不同步、描繪不清晰，點(diǎn)不圓線不直，顏色、大小不一，卷面不整潔√√√√√√1、三測標(biāo)記未連線，不整潔一處2、三測測量頻次不正確3、39５℃以上物理降溫后無降溫標(biāo)志或標(biāo)記錯(cuò)誤4、體溫上升，記錄不符要求5、脈搏短絀無記錄6、安心臟起博器的未記錄脈搏7、體溫和脈搏重疊時(shí)標(biāo)記錯(cuò)誤8、呼吸次數(shù)未用數(shù)字記錄，相鄰兩次未上下錯(cuò)

3、開9、輔助呼吸時(shí)，未用“”表示√√√√√√√√√1、有藥物過敏未用紅筆在三測單的底欄依次填寫過敏藥物名稱2、缺體重、血壓、24小時(shí)出入水量、尿量或記錄錯(cuò)誤3、大小便記錄錯(cuò)誤或漏記√√√醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單（5分）1、醫(yī)囑書寫不規(guī)范2、病人出院或死亡后長期醫(yī)囑未停3、醫(yī)囑取消未用紅色筆寫“取消”并在右下角簽名4、死亡病歷，患者臨床死亡的時(shí)間不正記錄4、有病情變化的醫(yī)囑未在“病情觀察”欄內(nèi)記錄5、缺護(hù)理記錄單6、病情動態(tài)欄未按日期順序記錄7、入

4、院當(dāng)天、手術(shù)當(dāng)班、特殊檢查治療、病危、病重、出院、由他科轉(zhuǎn)入、由本科轉(zhuǎn)出無詳細(xì)記錄8、漏記、缺記生命體征9、病危病人未每班記錄一次，病重病人未12天記錄一次，一般病人未每周記錄12次10、記錄完畢，在記錄內(nèi)容的最后一行的最右邊未簽全名11、用緩?fù)磩┖鬅o效果評價(jià)12、臨時(shí)備用醫(yī)囑未執(zhí)行的在護(hù)理記錄單上未寫明原因13、藥物過敏，在護(hù)理記錄單上未記錄發(fā)生時(shí)間和癥狀]14、皮膚有破損或壓瘡時(shí)，在護(hù)理記錄單上未記錄原因15、病人外出或拒測三測時(shí)，

5、在護(hù)理記錄單上未記錄原因16、發(fā)燒病人未觀察處理記錄17、病人使用降壓藥、升壓藥無記錄及無效果評價(jià)18、使用呼吸機(jī)患者未記錄主要參數(shù)19、使用心電監(jiān)護(hù)儀未記錄心律、血氧飽和度等√√√√√√√√√√√√√√√√√√√1、神志描述使用主觀推測術(shù)語不正確2、瞳孔標(biāo)記不符合規(guī)范3、瞳孔光反射標(biāo)專未記錄在瞳孔標(biāo)志“O”的正上方，瞳孔大小未記錄在瞳孔標(biāo)志“O”的正下方4、總出入水量記數(shù)錯(cuò)誤5、皮膚情況缺記錄6、臥位方式缺記錄7、臥位方式缺記錄或長時(shí)