簡介：第八章秩轉換的非參數檢驗,參數檢驗和非參數檢驗,?參數檢驗（PARAMETRICTEST）我們介紹的統計推斷方法，通常要求樣本來自已知分布形式的總體如正態(tài)總體，在這些假設的基礎上，對總體參數進行估計和檢驗，稱為參數檢驗。?非參數統計（NONPARAMETRICTEST）有許多資料不符合參數統計的要求，不能用參數統計的方法進行檢驗，而需要一種不依賴于總體分布類型，也不對總體參數進行統計推斷,而是對總體的分布形式進行比較的假設檢驗，稱為非參數檢驗。,參數檢驗和非參數檢驗優(yōu)缺點,參數檢驗?優(yōu)點?對資料的分析利用充分?統計分析的效率高?缺點?對資料的要求高?適用范圍有限,非參數檢驗?優(yōu)點適用范圍廣；受限條件少；穩(wěn)健性較好?偏態(tài)、分布不明的資料?等級資料?含不確定數值的資料?方差不齊的資料?缺點?對信息的利用不充分，檢驗效率低（易犯Ⅱ型錯誤）,參數檢驗總體分布已知的假設檢驗非參數檢驗總體分布類型未知,假設檢驗的方法與總體分布類型無關。當參數檢驗的條件不能滿足時，需用非參數檢驗方法；另等級資料、含有不確定值的資料必須用非參數檢驗。當資料滿足參數檢驗的方法時，需用參數檢驗的方法，因其檢驗效率較非參數檢驗方法高。本章介紹非參數檢驗中的一種秩和檢驗,秩和檢驗（RANKTEST）,非參數檢驗的方法很多，秩和檢驗是較常用的，檢驗效率較高的一種。其基本原理是編秩求和。,秩次與秩和,秩次RANK，秩統計量是指全部觀察值按某種順序排列的位序；秩和RANKSUM同組秩次之和。,X110117119122127133135141Y120127132140143162177181秩次1234565658910111213141516秩和TX485秩和TY875,秩和,A組－、?、、、、秩和1245454585TA＝25B組、、、、、秩和45858585115115TB＝53,TATBNN1/278,?,秩次在一定程度上反映了等級的高低；秩和在一定程度上反映了等級的分布位置。對等級的分析，轉化為對秩次的分析。秩和檢驗就是通過秩次的排列求出秩和，進行假設檢驗。,,秩和檢驗的形式,根據已知資料類型分為1、配對資料符號秩和檢驗（WILCOXONSIGNEDRANKTEST）2、成組設計兩樣本比較（WILCOXONMANNWHITNEYTEST）3、成組設計多個樣本比較（KRUSKALWALLISHTEST）4、隨機區(qū)組設計多個樣本比較的FRIEDMANM檢驗,第一節(jié)配對樣本比較的WILCOXON符號秩檢驗,適用情況配對設計計量資料，當不滿足配對T檢驗條件時（如不是正態(tài)分布）檢驗目的檢驗差值總體中位數是否等于0（為什么）檢驗步驟與參數檢驗相同,1．建立檢驗假設和確定檢驗水準H0兩部位測得結果相同，即差值總體中位數等于零H1兩部位測得結果不同，即差值總體中位數不等于零?。?．05,2．計算檢驗統計量T值①求每對數據差值，②編秩按差值絕對值從小到大，若遇差值等于零，舍去不計，遇有差值的絕對值相等，取平均秩次。③分別求秩和，正秩和以T表示，負秩和的絕對值以T表示。T及T之和等于NN1/2?？扇稳或T作為檢驗統計量T。,3．確定P值和作出推斷結論當N≤50時，查配對比較的符號秩和檢驗用T界值表。當N50，采用正態(tài)近似法，計算U值，查U界值來判斷結果。,,,如果相同秩次較多時，應作校正計算。,例81對12份血清分別用原方法和新方法測谷丙轉氨酶，結果見表81的第2、3欄。問兩法所得結果有無差別,H0差值的總體中位數MD0H1MD≠0依表81第4欄,任取正秩和或負秩和為T115。本例N11，T115,查附表9,得雙側0054530據表82第3、4欄,取T15。有效差值個數N11。據N11和T15查附表9,得單側P10或N2N110時,例8439名吸煙工人和40名不吸煙工人的碳氧血紅蛋白HBCO含量見表86。問吸煙工人的HBCO含量是否高于不吸煙工人的HBCO含量,H0吸煙工人和不吸煙工人的HBCO含量總體分布位置相同H1吸煙工人的HBCO含量高于不吸煙工人的HBCO含量求T值，計算U值、①先確定各等級的合計人數、秩范圍和平均秩，再計算兩樣本各等級的秩和，見7欄和8欄②本例T1917③用公式82計算U值,N139，N240，N394079，,查附表2，得單側P00005，按水準，拒絕H0，接受H1，可認為吸煙工人的HBCO含量高于不吸煙工人的HBCO含量。表86吸煙工人和不吸煙工人的HBCO含量比較,基本思想,如果H0成立，即兩組分布位置相同，則A組的實際秩和應接近理論秩和N1N1/2B組的實際秩和應接近理論秩和N2N1/2或相差不大。如果相差較大，超出了預定的界值，則可認為H0不成立。,第三節(jié)完全隨機設計多個樣本比較的KRUSKALWALLISH檢驗,第三節(jié)完全隨機設計多個樣本比較的KRUSKALWALLISH檢驗,先對所有數據編秩；計算H統計量；查H界值表，或用近似?2檢驗；確定P值，作出結論。,例85用三種藥物殺滅釘螺，每批用200只活釘螺，用藥后清點每批釘螺的死亡數，再計算死亡率（），結果見表89。問三種藥物殺滅釘螺的效果有無差別表89三種藥物殺滅釘螺的死亡率（）比較,H0三種藥物殺滅釘螺的死亡率總體分布位置相同H1三種藥物殺滅釘螺的死亡率總體分布位置不全相同本例按公式（84）本例N15，N1N2N35，查附表11得P001，按水準，拒絕H0，接受H1，可認為三種藥物殺滅釘螺的效果不同。,,當各樣本相同秩次較多時（超過25），計算校正HC值。HCH/C其中，C＝1－3．確定P值，做出推斷結論（1）當組數K3，每組例數小于5，可查附表中的H界值表得到P值。（2）當不滿足上述條件時，H近似服從自由度為K1的Χ2分布，可查Χ2界值表得到P值。,,例86比較小白鼠接種三種不同菌型傷寒桿菌9D、11C、和DSC1后存活日數，結果見表810。問小白鼠接種三種不同菌型傷寒桿菌的存活日數有無差別,H0接種三種不同菌型傷寒桿菌的存活日數總體分布位置相同H1接種三種不同菌型傷寒桿菌的存活日數總體分布位置不全相同N1091130。按公式（84）和公式（85）HC977/098997H0，接受H1，可認為小白鼠接種不同菌型傷寒桿菌的存活日數有差別。,表810小白鼠接種三種不同菌型傷寒桿菌的存活日數比較,例87四種疾病患者痰液內嗜酸性粒細胞的檢查結果見表811。問四種疾病患者痰液內的嗜酸性粒細胞有無差別表811四種疾病患者痰液內嗜酸性粒細胞比較,H0四種疾病患者痰液內嗜酸性粒細胞總體分布位置相同H1四種疾病患者痰液內嗜酸性粒細胞總體分布位置不全相同如表811第（2）欄的秩和R1是用第（2）欄各等級的頻數與第（8）欄平均秩相乘再求和，仿此得表811下部RI行?？烧J為四種疾病患者痰液內的嗜酸性粒細胞有差別。,多個獨立樣本兩兩比較的NEMENYI法檢驗,,例88對例86資料表810作三個樣本間的兩兩比較。,H0任意兩存活日數總體分布位置相同H1任意兩存活日數總體分布位置不同本例在例86中已算得C098。根據表810下部NI行和行數據，按公式（86）可認為小白鼠接種11C的存活日數高于接種9D的存活日數；,第四節(jié)隨機區(qū)組設計多個樣本比較的FRIEDMANM檢驗,例898名受試對象在相同實驗條件下分別接受4種不同頻率聲音的刺激，他們的反應率資料見表812。問4種頻率聲音刺激的反應率是否有差別表8128名受試對象對4種不同頻率聲音刺激的反應率（）比較,本例為百分率資料，不服從正態(tài)分布，現用FRIEDMANM檢驗。H04種頻率聲音刺激的反應率總體分布位置相同H14種頻率聲音刺激的反應率總體分布位置不全相同本例按公式（87）本例N8和G4，查附表12得P005,按水準,拒絕H0,接受H1,可認為4種頻率聲音刺激的反應率有差別。,F近似法隨機區(qū)組設計的多個相關樣本比較，當區(qū)組個數較多時，還可近似用秩轉換的F檢驗，其公式見表813。表813秩轉換的F檢驗公式對例89資料見表812有N8,G4,1121622352295217995,例810對例89資料（表812）作四個樣本間的兩兩比較。,H0任意兩反應率總體分布位置相同H1任意兩反應率總體分布位置不同本例根據表812有N8，G4，按公式（89）和公式（810）有,表815表812相關樣本的兩兩比較,非參數檢驗的適用條件,極度偏態(tài)的資料或分布未知的資料等級資料；有不確定數值的資料；方差不齊的資料。,417,非參數檢驗統計量近似正態(tài)分布，而不是資料服從正態(tài)分布,秩和檢驗的正確應用,主要對等級資料進行分析；秩和檢驗可用于任意分布DISTRIBUTIONFREE的資料；T檢驗與H檢驗的關系H檢驗T檢驗N2F檢驗T檢驗,,,秩和檢驗用于定量資料,計量資料中極度偏態(tài)資料，或個別數值偏離過大各組離散度相差懸殊資料中含有不確定值大于5年000111024以上兼有等級和定量性質的資料,參數檢驗與非參數檢驗,在總體的分布類型已知的條件下，對總體的參數進行檢驗，稱為參數檢驗。在總體的分布類型未知或者不考慮總體的分布的條件下，對總體的分布進行檢驗，稱為非參數檢驗。適用于任意分布類型的資料，不受總體分布的制約。,成組設計兩樣本比較,如資料滿足T檢驗的條件,應該用T檢驗進行分析。此時，如果對這類資料用WILCOXON秩和檢驗，實際上是將觀察單位的具體數值舍棄不用，只保留了秩次的信息，使檢驗功效降低；尤其樣本含量較小時，降低更加明顯。如資料不滿足T檢驗的條件，而用了T檢驗，同樣降低了檢驗效能。,醫(yī)學研究中的等級資料,療效痊愈、顯效、有效、無效、惡化化驗結果－、?、、體格發(fā)育下等、中下、中等、中上、上等心功能分級I、II、III文化程度小學、中學、大學、研究生營養(yǎng)水平差、一般、好,注意,多個樣本比較的計數資料有時也可用RXC表Χ2檢驗，但在Χ2檢驗中，各反應變量級別的次序可任意排列，所得Χ2值相同，因而判斷結果相同。當各級別有強弱之分，不能任意顛倒，只能從強到弱或從弱到強時，秩和檢驗考慮了等級所提供的信息，更適合于單向有序資料集中位置的比較,等級資料的特點,既非呈連續(xù)分布的定量資料，也非僅按性質歸屬于獨立的若干類的定性資料（計數資料）；比“定量”粗，而比一般的“定性”細；等級間既非等距，亦不能度量。,

簡介：,盆底康復系統產品簡介萊博瑞醫(yī)療,行為治療系統盆底康復儀,注冊證國食藥監(jiān)械進字2004第2210255號,產品名稱（中文）UROSTYM生物電反饋/刺激儀產品名稱（英文）UROSTYMBIOFEEDBACKSTIMULATIONSYSTEM規(guī)格型號UROSTYM產品標準YZB/CAN0346UROSTYM生物電反饋/刺激儀產品性能結構及組成由主機、配套電纜和電極（EMG電極、陰道電極和直腸電極）以及配套使用的PC軟件組成。產品適用范圍通過對患者進行電刺激并接收患者的肌電/生物電反饋信號，從而達到改善肌肉緊張、治療肌肉松弛的作用。,盆底康復（PFR）,盆底康復（PELVICFLOORREHABILITATION），是一項以康復為目的的診斷治療方法，它著重于盆底功能的監(jiān)測和恢復，包括盆底肌肉群、生殖、泌尿、肛腸系統。研究范圍涉及神經肌電、肌肉收縮動力、尿流動力、肛腸動力無創(chuàng)性診療方法，主要有生物反饋BIOFEEDBACK、電刺激ELECTRICALSTIMULATION和盆底肌肉和動力學的基礎評估。,誰將從盆底康復PFT中收益,那些曾經遭遇到盆底肌肉潛在性損傷（分娩、運動、疾患）尿失禁壓力性/急迫性/混合性尿渚留慢性盆底痛陰道痙攣、前列腺炎等慢性便秘大便失禁性功能障礙功能失調性腹瀉/排尿障礙,如何進行生物反饋治療,盆底康復儀監(jiān)測到特定肌肉群的收縮信號生物信號，并將信號以聲音或圖像的形式顯示出來（可聽或可視信號），信號傳達給被治療者，并通過聲音的高低或圖像的變化使被治療者了解自己肌肉的功能（反饋），控制肌肉的收縮（強度和時間），信號也相應變化；從而可以按照視聽信號的提示有意識的控制特定肌肉，達到鍛煉的目的（治療）。,,,,生物反饋,,,,,括約肌肌電圖,,腹壓,同步記錄腹內壓和主動地括約肌收縮的肌電或壓力信號,反饋到病人視頻和/或音頻,病人動作,增加括約肌收縮,減少腹部壓力,傳出,雙道肌電圖,,,肛門括約肌或陰道肌電圖和恥骨上肌電圖,注意提肛，肚皮放松。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,盆底電刺激治療（PEES）,運用微電流刺激特定肌肉群，達到肌肉被動收縮收縮，從而改善收縮強度、持續(xù)程度和敏感度。調節(jié)參數雙向波的脈沖節(jié)奏電流振幅電流頻率波寬,幼兒應用方面,先天性神經源性疾患結合尿流率儀，輔助診斷排尿障礙,LABORIE公司介紹,★成立于1967年，由最初生產電腦化尿動力學儀器到現在致力于全面發(fā)展盆底康復和功能的診療系統?！锕究偛坑勺畛醯募幽么罂笨说拿商乩麪栠w到現在的多倫多市。★在蒙特利爾、弗蒙特（美國）、北京（中國）GHENT（比利時）、巴西利亞（巴西）和亞琛（德國）設有辦事處，全球員工現有200名左右，代理商30多家。,萊博瑞醫(yī)療技術公司（LABORIE公司）,專業(yè)領域中最具創(chuàng)新性的公司研發(fā)出第一臺在WINDOWS?操作界面上運行的生物反饋軟件；第一臺無線連接的尿動力/肛腸動力系統；功能強大的軟件系統齊備的檢測項目和強大的分析軟件，提供準確可靠的結果；國際通用的盆底康復治療程序和報告采用標準化術語和報告模式，便于國際間學術交流和必要的會診；兼容性強可在任意電腦上使用軟件，并可將報告、數據文件和LABORIE客戶數據庫在不同載體之間靈活轉移；多種型號，適應不同客戶需求根據電極探頭種類（肌電/壓力）、診療范圍（神經肌電、肌力、基礎尿動力/肛腸動力）、通道數量和更高性能的要求。功能齊備的盆底工作站尿動力、盆底康復系統、肛腸動力，全面的盆底診療系統。,LABORIE尿動力發(fā)展簡介,1972智能化尿動力儀進入市場1986WINDOWS軟件應用于尿動力學1992推出影像尿動力學系統1993遠程服務系統軟件應用于美國，加拿大1994DOLPHIN數據庫多種病歷管理軟件（ICS）1995WINDOW95用于尿動力，INCONTINENCE出版1996去除偽結果及偏差的過濾軟件問世1997片段分析系統1998完全絕對同步影像尿動力學軟件1999WINDOWS98；男性學診斷軟件2000生物電反饋盆底肌刺激儀2005頂級尿動力儀的誕生“病人塔”、多種類型壓力傳感器同時使用、同時檢測兩位病人，等2005動態(tài)尿動力儀與時俱進不斷改進的盆底診療系列儀，不斷更新的軟件,產品介紹,行為治療系統盆底康復儀,靈活的軟件性能,基于WINDOWS?操作系統的全電腦化盆底再教育系統。性能卓越的UROSTYM主機配備多個通道，臨床醫(yī)師可進行肌電圖/壓力生物反饋、電刺激治療和盆底評估，每種方法可相互組合或單獨執(zhí)行。預先儲存國際認可的的標準化治療程序，適應不同患者需求。醫(yī)生也可根據患者的特殊需求編程電流、生物反饋模板等不同參數。根據治療前對患者快動肌、慢動肌受損程度、肌力和持續(xù)度的評估，自動設定階段性治療目標，并用圖標、數據多種形式記錄每次治療結果，多種報告形式可選,表面電極連接,陰道電極連接,直腸電極連接,測壓儀連接,安全舒適,探頭的檢測由軟件完成，保證了患者電刺激治療的安全性?？梢宰杂烧{節(jié)電流頻率和有效掌控電流上升幅度，確?；颊呤孢m性。,操作簡單,操作簡單，界面人性電腦界面大小可靈活調整，協助病人更好集中注意力有多種卡通界面和生物反饋游戲提供治療時使用。有獎卡通游戲和多種卡通角色使治療生動有趣更具吸引力，提高治療依從性和趣味性，也能滿足對幼兒患者的治療。,內置標準化治療程序,盆底肌肉評估（基本/全面）產后康復失禁（治療前）失禁（治療后）壓力性尿失禁急迫性尿失禁基本動力評估全面動力評估混合性電刺激/生物反饋混合性急迫性/壓力性尿流率2個肌電監(jiān)測尿流率流量按照智能提示步驟，可自行編輯診療程序,完全的治療數據庫,患者的歷史治療程序的快捷儲存，導出病人資料預覽功能，方便分析全色彩病人報告，并可根據需要個性化編輯、打印診療報告單個階段性報告均值報告比較性報告文本形式報告,性價比極佳的配件,即時技術支持,強大的售后技術支持定期上門維護；基于電話技術的遠程服務；在線查找故障；定期軟件更新；贈送國際權威的尿控雜志INCONTINENCE；立體式培訓計劃，全面技術支持醫(yī)院現場操作指導；權威培訓點實習；每年定期尿控/盆底康復班；ILIST網絡實現全球化遠程服務和學術對接,總部提供即時的遠程服務、20年良好聲譽的客服質量、始終如一的現場臨床培訓、區(qū)域技術人員24小時響應。定期舉辦培訓課程，專家授課，權威機構證書HANDSONPELVICFLOORREHABILITATIONANDCONSERVATIVETREATMENTTRAININGCOURSE盆底康復和保守治療實踐培訓課程HANDSONURODYNAMICSTRAININGCOURSEHANDSONURODYNAMICSAPRACTICALAPPROACH尿動力學實踐培訓課程尿動力學操作入門培訓,WHYLABORIE,THANKYOU,

簡介：盆底功能康復治療,產科,“兒早基地”多學科轉介項目介紹,兒童早期發(fā)展（EARLYCHILDHOODCAREANDDEVELOPMENT，ECD）,兒童早期發(fā)展是指從孕期到生后6歲，尤其是孕期生后3歲兒童體格生長、心理行為、社會適應能力等方面的全面發(fā)展。內容涵蓋兒童體格發(fā)育、疾病預防、科學喂養(yǎng)、心理行為、運動發(fā)育、語言發(fā)育、認知能力發(fā)展、社會適應能力發(fā)展等，針對兒童的發(fā)育特點給予家長個性化的綜合指導，同時，對于篩查出的疾病與發(fā)育問題及時提供積極有效的干預。,兒童早期發(fā)展多學科轉診,盆底功能障礙性疾病的概念,各種病因導致盆底支持結構薄弱而造成盆腔臟器位置和功能異常的一組疾病（PEVICFLOORDISFUNCTION,PDF包括盆腔器官脫垂（PEVICORGANSPROLANSE,POP性功能障礙（SEXUALDISFUNCTION,SD）尿失禁（URINARYINCONTINENCE,UI）糞失禁（FECALINCONTINENCE,FI）,尿失禁,出門找?guī)砩嫌挟愇?PDF的危害,夫妻生活不滿意,PDF發(fā)病機理,女性盆底肌，像彈簧床一樣承托和支持著膀胱、子宮、直腸等盆腔臟器，并有多項生理功能控制排尿維持陰道緊縮度控制排便增進性快感,任何原因導致盆底結構損害,PDF,PDF的治療,凱格爾運動，又稱會陰收縮運動或稱縮肛運動生理反饋治療功能性電刺激治療,,盆底康復治療的適應癥,產后康復,老年性PDF,盆底康復治療的禁忌癥,產后惡露未凈，陰道出血較多時急性盆腔炎伴發(fā)熱者有泌尿系癥狀伴感染者癥狀較重需要手術治療者月經期,漏尿現象減輕甚至消失縮肛力度增加陰道壁收縮力度增加性生活質量改善生理和心理上有明顯好轉和改善,盆底康復治療的效果,,,項目代碼及收費,感謝您的支持,

簡介：老年高血壓病,高血壓HYPERTENSION是導致心血管疾病的重要危險因素，是老年人致殘致死的原因之一。高血壓病是老年人一種很常見的疾病，據1991年調查，我國老年人高血壓病的患病率為385％男性、421％女性，老年人單純收縮期高血壓患病率為79％男性和123％女性；在高血壓患者中，老年人占60％～70％。這些說明老年人高血壓病的患病率明顯高于成年人，而且老年女性高于男性，與成年男性高于女性不同。此外，高血壓患病率隨增齡而升高，,發(fā)病學特點,一大動脈粥樣硬化隨著年齡增長，大動脈中層彈性纖維減少、膠原纖維增多、中層鈣化及內膜粥樣硬化等變化，使大動脈彈性降低，對脈壓的緩沖能力減退。當心室收縮射血時，主動脈不能有效擴張，心臟泵出的血液只能通過比正常狹小的管腔，導致收縮壓升高。心室舒張又無足夠的彈性回縮，舒張壓正?；蚪档?，從而使脈壓增大。,二外周血管阻力顯著升高①器質性原因隨著年齡增長，小動脈粥樣硬化的程度加重、管腔縮小甚至閉塞，導致血管阻力升高；②功能性原因在衰老過程中，血管平滑肌對Β受體的反應性降低，而對Α受體的反應性卻無明顯變化，導致血管收縮占優(yōu)勢，外周血管阻力升高。,三細胞外容量增加多數老年高血壓患者血漿腎素水平和血管緊張素Ⅱ水平低下，且對食物中的鈉很敏感，導致細胞外容量增加。由于老年人動脈擴張度和容積降低，容積壓力曲線左移，輕度的容量增加就可使血壓尤其是收縮壓明顯升高。,臨床特點,一單純收縮期高血壓多見在老年患者中，單純收縮期高血壓占半數以上，其余為混合性高血壓COMBINEDHYPERTENSION，而且隨著年齡增長，單純收縮期高血壓逐漸增多,因此，老年人單純收縮期高血壓是老年人高血壓的最常見類型，也是老年高血壓最重要的特征。,單純收縮期高血壓比舒張壓更準確地預測心血管意外的發(fā)生，收縮壓每升高1MMHG，死亡率也幾乎增加1％。單純收縮期高血壓是大動脈粥樣硬化的結果，老年人大動脈硬化及其擴張能力降低，不僅產生單純收縮期高血壓，而舒張壓不變或下降，由此導致脈壓增大，這是老年單純收縮期高血壓的另一個重要特征。脈壓增大意味著大動脈彈性降低，是反映動脈損害程度的重要指標。它比收縮壓或舒張壓更能預測心血管意外的發(fā)生。脈壓增大可加速動脈壁和內皮功能損害，是增加心血管意外的主要原因。,二血壓波動大隨著年齡增長，壓力感受器敏感性降低，血壓調節(jié)功能減退，致使老年高血壓患者的血壓波動范圍明顯大于成年人，尤其是老年女性收縮壓。老年人一天內血壓波動40／20MMHG以上，個別達90／40MMHG，且血壓的晝夜節(jié)律常消失。一年內收縮壓可波動61±36MMHG，通常夏季低、冬季高。體位改變、進食，均可引起體位性低血壓和餐后低血壓。老年人血壓波動范圍大，不僅影響了血壓總體水平和治療效果的評價，而且藥物選擇時需特別謹慎。,三并發(fā)癥多①與高血壓本身有關的并發(fā)癥心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動脈硬化、腎衰、主動脈夾層分離。②與加速動脈粥樣硬化有關冠心病、一過性腦缺血、腦梗死、腦血栓形成、腎動脈狹窄、周圍血管病。,老年高血壓患者的并發(fā)癥發(fā)生率為40％，明顯高于成年人204％。并發(fā)癥的發(fā)生與血壓密切相關，收縮壓升高10～12MMHG或舒張壓升高5～6MMHG，腦卒中的危險就增加35％～40％，冠心病意外增加20％～25％。與正常血壓組比較，老年高血壓患者心衰發(fā)生率高2倍、冠心病高3倍、心血管意外高8倍。老年人在出現這些致命性并發(fā)癥之前，通常很長時間沒有任何癥狀，常稱高血壓為“隱性殺手”。但只要老年人定期測量血壓，就能早期發(fā)現和及時治療，從而防止或推遲并發(fā)癥的發(fā)生。,四致殘致死率高老年高血壓患者的致死致殘率明顯高于成年人。老年患者病死率為13％，而成年人僅69％。從死因來看，西方國家是心衰占首位，腦卒中和腎衰次之；我國則以腦卒中最多，其次是心衰和腎衰。我國每年死于腦卒中者100萬，幸存的600萬人中有75％以上患者留有不同程度的殘疾，其中大部分是老年人。,診斷特點,一血壓評估的特殊問題1．聽診間歇在聽診血壓時，有時在動脈聲音初現的壓力水平以下10～50MMHG之間出現一個無聲音的聽診間歇。常見于高血壓、冠心病及主動脈狹窄等疾病的老年人，血壓越高越易出現。此時應以聲音永久消失點作為舒張壓，更能真實地反映血壓的改變。,2．兩上肢血壓差值正常情況下，兩上肢血壓相差80歲高血壓采用降壓藥治療后，腦卒中、心肌梗死、心衰發(fā)生率明顯降低，但心血管死亡率未能降低。高齡老年人的高血壓是否需要治療，尚需大規(guī)模的臨床試驗結果才能定論。,二降壓目標不完全相同高血壓病的主要治療目標是最大限度地降低心血管病致殘致死的危險性。要達到這一目標，不僅要積極降壓，而且要全面糾正心血管危險因素。心血管病危險性與血壓水平呈連續(xù)性相關，在正常血壓范圍內也無最低閾，即高血壓患者的血壓降得越低，其危險性越低。根據年齡、靶器官損害等因素，成年人的降壓目標是強調降至理想、正常血壓水平，而老年人則要求降至正常高值140/90MMHG。重要的是單純收縮期高血壓，這是老年高血壓的一個特殊類型，即高收縮壓、低舒張壓。當舒張壓低于維持重要器官的灌注所需水平時，心血管病危險性增加，所謂J曲線。,目前有資料不支持J曲線的假說，但最近一組老年人單純收縮期高血壓研究表明，治療前平均舒張壓為77MMHG，降壓治療后舒張壓每降低5MMHG，心血管危險性增加11％，提示老年單純收縮期高血壓仍然存在J曲線的現象。因此，單純收縮期高血壓應給予降壓治療，但要謹慎，不能使已經低的舒張壓進一步降低。目前對老年人單純收縮期高血壓要求收縮壓降至140MMHG，舒張壓不能70MMHG，這就是老年人與成年人的不同之處。由于現有降壓藥物對收縮壓和舒張壓都有降壓作用，目前正在探討改善大動脈擴張性能的藥物，以降低收縮壓而不影響甚至改善舒張壓。初步研究，硝酸鹽類藥物有類似作用。,三非藥物治療更有效1、2級低中危者先用非藥物治療，其中部分患者血壓能降至正常。超重、飲酒、高鈉飲食是高血壓的三大危險因素。超重與血壓水平呈正相關，但未見有年齡上差異。飲酒量越大血壓越高，老年人比成年人更加突出。老年人對鈉很敏感，鈉攝入量與血壓呈正相關，鈉攝人量每增加100MMOL，血壓相應升高4/2MMHG，而且鈉的升壓作用是隨增齡而增強。這說明飲酒和高鈉飲食對老年人的危害強度比成年人要大，若采取積極干預措施戒酒、低鈉后，其療效也比成年人更明顯。老年人低鈉飲食的療效相當于利尿劑的一半，而且能減少降壓藥的用量，從而降低藥物的不良反應。有研究表明，單純的限鈉、運動、減肥方案能使老年高血壓降低6／5MMHG。,四藥物治療的特殊性1．不宜使用的藥物老年人易發(fā)生體位性低血壓，應避免使用強利尿劑、Α受體阻滯劑、神經節(jié)阻滯劑，以防止重要器官供血不足。也不宜應用利血平、可樂寧可樂定、甲基多巴等中樞性降壓藥，以免引起健忘、多夢、抑郁等癥狀。,2．藥物的選擇從總體上看，老年人使用利尿劑和鈣通道阻滯劑的療效優(yōu)于成年人，而Β受體阻滯劑和ACEI的療效則比成年人差。藥物選擇要考慮三方面因素①老年人病理改變如血壓水平和類型、危險因素、靶器官損害及并存疾病等；②老年人的特殊生理改變如體位性低血壓、心輸出量、血容量、腎功能和智力改變等；③藥物特性單純收縮期高血壓首選利尿劑降收縮壓優(yōu)于降舒張壓、鈣通道阻滯劑；混合性高血壓的老年人首選ACEI。Β受體阻滯劑、Α受體阻滯劑能明顯降低夜間血壓，適合于老年人晨間高血壓。,利尿藥,初期排鈉利尿，減少血容量。長期①動脈壁細胞內NA↓，通過NACA交換，使胞內CA↓→血管平滑肌對血管收縮劑反應性↓②誘導動脈壁產生擴血管物質，如激肽和前列腺素等。,藥理作用及作用機制,臨床應用單獨治療輕度高血壓，常于其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。高效利尿藥用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。不良反應電解質紊亂、高脂血癥、降低糖耐量、增加血尿酸及血漿腎素活性。,利尿劑,,利尿劑此類藥物在臨床的應用已有20多年了，通過舒張血管，降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，但在使用中發(fā)現大劑量使用噻嗪類利尿劑可引起糖、血脂、尿酸等代謝上的疾病，故臨床推薦劑量125～25MG/D。近年開發(fā)的吲噠帕胺為非噻嗪類利尿劑，兼有利尿和鈣拮抗劑的雙重作用，常規(guī)劑量利尿作用僅為噻嗪類利尿劑的一半，鈣拮抗劑的作用僅為硝苯地平的千分之二，因其療效確切，且不影響糖脂代謝，是較理想長效抗高血壓藥物。,,,利尿劑,噻嗪類雙氫克尿噻（效果好，用藥廣泛，價格便宜）,保鉀利尿劑氨苯喋啶螺內酯（經常與噻嗪類藥物聯用）,髓袢類速尿（噻嗪類藥物降壓效果不佳時選擇，副作用較大）,（五）利尿劑,適應人群和使用注意事項,主要有噻嗪類利尿藥,袢利尿藥和螺內酯類利尿藥。噻嗪類利尿藥,如氫氯噻嗪,其適應人群是合并心力衰竭、老年人、單純收縮期高血壓人群。痛風患者不建議使用使用的過程中應注意低血鉀的發(fā)生妊娠婦女慎用。,,袢利尿藥,如呋塞米、托拉塞米、其適應人群是合并心力衰竭和腎功能不全的患者。螺內酯類利尿藥,如螺內酯,其適應人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者,但是,使用過程中應注意高血鉀。利尿藥類降壓藥物的作用緩和,服藥后2～3周藥效達高峰,如配合其他降壓藥,降壓作用在1周內即很明顯,利尿藥與其他降壓藥物合用時能增強合用降壓藥物的降壓效應,將來最有可能作為其他降壓藥物的“增敏”藥使用。,,利尿藥治療開始時限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿藥的降壓作用,否則即使合用其他降壓藥物,血壓也不容易下降滿意。目前利尿藥在降壓治療中建議使用小劑量,多和其他降壓藥物合用。,使用利尿藥應監(jiān)測血鉀,排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低保鉀利尿藥如螺內酯應注意是否有高血鉀情況的發(fā)生；氫氯噻嗪,在劑量超過25MG/D時效應不再增加,氫氯噻嗪125～25MG/D對血糖及血脂無不利影響,而每日用量超過50MG可能增加不良反應。,ACEI,血管緊張素Ⅰ轉化酶抑制藥ACEIANGIOTENSIONCONVERTINGENZYMEINHIBITORS腎素血管緊張素醛固酮系統RAAS在血壓調節(jié)及高血壓發(fā)病中都有重要影響。存在整體RAAS和局部RAAS。,藥理作用舒張血管，降低血壓。作用機制①抑制整體RAAS的AIⅡ形成，對血管、腎發(fā)揮直接作用；并進一步影響交感神經系統及醛固酮分泌發(fā)揮間接作用。②抑制局部組織RAAS，使局部生成的AIⅡ減少。③減少緩激肽的降解。血管緊張素轉換酶使血管緊張素轉換血管緊張素Ⅱ，ACEI就是抑制這種酶對血管緊張素的催化作用，使血管緊張素Ⅱ的水平下降，而血管緊張素Ⅱ可直接收縮血管，間接造成水鈉潴留，導致血壓升高，降低血管緊張素Ⅱ的含量，就是使周圍的小動脈擴張，血壓下降。,ACEI,臨床應用,1適用于各型高血壓，降壓時不伴有反射性心率加快；2長期應用不易引起電解質紊亂和脂質代謝障礙；3防止和逆轉高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大4改善高血壓患者的生活質量，降低死亡率。不良反應低血壓、咳嗽、高血鉀、對胎兒的影響以及其它。,ACEI,血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）迄今此類藥物已有20多個品種，已公認為一線抗高血壓藥物之一。單用療效不佳時可與利尿劑、鈣拮抗劑合用。常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血壓，但腎功能不全妊娠高血壓慎用。,代表藥物,卡托普利CAPTOPRIL依那普利ENALAPRIL雷米普利RAMIPRIL賴諾普利LYSINOPRIL培哚普利PERINDOPRIL等多以普利結尾命名,AT1阻斷劑,,血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型AT1和AT2；AT1分布于血管平滑肌、心肌組織等AT2分布于腎上腺髓質等。,ARB,,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AT）以高親和力和特異性與血管緊張素型受體結合，阻斷血管緊張素Ⅱ的壓力反應和功能反應，但不影響緩激肽降解和前列腺素合成，故不引起干咳和血管神經性水腫。并能改善血糖、血脂代謝。對靶器官有保護作用。,常用藥物,氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦和替米沙坦由于療效穩(wěn)定，耐受性好，副作用小是治療心血管病和腎臟病的一類重要抗高血壓藥物,適應證為CHF、心肌梗死、左室功能不全、非糖尿病腎病、1型糖尿病腎病、蛋白尿的患者。妊娠、高血鉀、雙腎動脈狹窄是其絕對禁忌證。懷孕6～9個月時應用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和或胎兒或新生兒死亡。,適應人群和使用注意事項,,刺激性干咳是ACEI常見的不良反應,其發(fā)生率估計在0～44,亞洲人群較西方人群發(fā)生率高血管神經性水腫,發(fā)生率較低,可發(fā)生嘴、舌頭和上呼吸道的特異性改變以及腸道的血管性水腫。,,ARB類藥物其適應人群是2型糖尿病腎病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI發(fā)生咳嗽者。絕對禁忌證同ACEI類藥物。2007ESH/ESC高血壓指南將ARB的強適應證增加至8種即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房顫、代謝綜合征、ACEI導致咳嗽。ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時,臟器保護的證據最多。因此,也是近年來選擇較多的降壓藥物。,,低腎素型高血壓患者對ACEI單藥治療的反應較差,加用利尿藥可刺激腎素血管緊張素醛固酮系統RAAS,增強ACEI的降壓作用,使患者獲得更充分的效果。另外,噻嗪類利尿藥可以預防ACEI引起的高鉀血癥,而ACEI則可改善利尿藥引起的糖耐量減低。因此,ACEI和噻嗪類利尿藥構成了一對理想的、具有協同作用的組合。,Β受體阻斷藥,Β受體阻滯劑作用機制,通過阻滯心肌Β1受體，使心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少而發(fā)揮降壓作用。廣泛用于輕中度高血壓且伴有冠心病的患者。,,臨床應用對輕、中度高血壓有效，對高血壓伴心絞痛者還可以減少發(fā)作。此外，對伴有心排出量及腎素活性偏高者，對伴有腦血管病變者療效也較好?？垢哐獕鹤饔檬湛s壓下降1520；舒張壓下降1015，合用利尿藥降壓作用更明顯。不良反應外周血管病變者慎用；誘發(fā)或加劇支氣管哮喘等。,Β受體阻滯劑,,臨床上第一代的普萘洛爾應用相對減少，二代、三代應用較多，特別是第三代Β受體阻滯劑比索洛爾增加了Β受體的選擇性且無內在擬交感活性。九十年代美國FDA批準應用卡維地洛具有Α和Β受體的雙重作用，這個新藥克服了前代對脂類、糖類的不良影響，正被認為是長期治療高血壓安全有效的藥物。,Β受體阻滯劑適應人群是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭CHF、快速心律失常。基礎心率快的患者或使用鈣拮抗劑致心率過快的患者,合用此類藥物較好。高交感激活的患者,如精神緊張、容易激動或肥胖的患者都是較好的應用人群。心動過緩或Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、哮喘急性發(fā)作、急性心力衰竭期等患者禁用。,適應人群和使用注意事項,,長期使用Β受體阻滯劑類藥物后不能突然停藥,而應逐漸減量后停用,否則可引起藥物的反跳作用,導致血壓反跳性升高,并可能誘發(fā)冠心病患者發(fā)生心絞痛或心肌死。,,Β受體阻滯劑和利尿藥是經典的降壓藥物,眾多安慰劑對照研究證實這兩類藥物能夠降低高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率。臨床試驗同樣證實了Β受體阻滯劑能夠降低心肌梗死患者再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率以及死亡率,是已確診的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的一線治療藥物。,Α受體阻斷藥,1藥理作用選擇性阻斷Α受體，舒張血管，降低血壓，降壓時不加快心率和增加血漿腎素；2臨床應用各型高血壓；3不良反應首劑現象Α受體阻斷藥特拉唑嗪、烏拉地爾Α、Β受體阻斷藥拉貝洛爾,用于一線降壓藥物理想劑量后仍不能很好降壓的人群。由于這類藥物直立性低血壓的發(fā)生率較高,且缺乏改善患者預后的大規(guī)模臨床研究證據,因此沒有列入一線降壓藥物。,適應人群和使用注意事項,,Α受體阻滯劑在首次應用時容易導致體位性低血壓,因此推薦首次給藥從小劑量開始,夜間服用,囑患者臥床。由于可緩解前列腺肥大引起的癥狀，故對前列腺肥大的老年患者是首選藥物。,所有Α受體阻滯劑對血脂代謝的影響均可降低甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白,同時增加高密度脂蛋白。多用于頑固性高血壓患者。,鈣通道拮抗劑,第一代鈣拮抗劑,主要包括維拉帕米、硝苯地平等短效的普通制劑。特點是藥效快、作用時間相對短暫，24H波動大，不良反應較多。,第二代鈣拮抗劑,主要是維拉帕米、硝苯地平的緩釋制劑。還有新的非二氫吡啶類藥物尼群地平尼莫地平、非洛地平緩釋片即為此類藥物。臨床觀察，長效和緩釋制劑能產生相對平穩(wěn)和持久的降壓效果也可降低心血管事件。,第三代鈣拮抗劑,主要是在分子中引入新的分子，克服第一、二代的缺點。其中苯磺酸氨氯地平就是此了類藥物的代表，與第一、二代比較具有降壓更持久、更平穩(wěn)不受進餐時間的影響；血藥濃度幾乎與給藥途徑無關；口服吸收完全；半衰期長。,鈣拮抗劑,臨床應用治療輕、中、重度高血壓。不良反應①降壓時伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血漿腎素活性增高，合用Β受體阻斷藥可免此反應而增強其降壓作用。②踝部水腫毛細血管前血管擴張所致。,分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類如硝苯地平,非洛地平,氨氯地平等,其適應人群是老年高血壓、合并周圍血管病、妊娠女性、單純收縮期高血壓、合并心絞痛或頸動脈粥樣硬化的患者。,適應人群和使用注意事項,此類藥物降壓效果好、禁忌證少、不良反應較少,主要是擴血管作用引起的,如頭痛、面部潮紅、踝部水腫、反射性心率加快等,有些患者還可能出現面部的水腫。因此,正在服用鈣拮抗劑的患者如果出現心悸、面部或踝部的水腫,一定要想到是否為藥物的不良反應。,非二氫吡啶類,如維拉帕米和地爾硫卓,合并心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速的患者是其適應患者,但是,心動過緩或房室阻滯是禁忌證。,新的固定復方,國內最多的是各種沙坦與利尿藥的復方,如氯沙坦與氫氯噻嗪復方、厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復方其他復方還有利尿藥與Β受體阻滯劑的復方,氨氯地平與纈沙坦的復方等。這些新型復方制劑,其組方藥物多經過循證醫(yī)學的反復驗證,可帶來臨床終點獲益。選擇哪種復方制劑取決于患者基礎疾病情況。,伴糖尿病、糖尿病腎病、腎功能不全血肌酐50％為主，它不僅能提高依從性，而且能平穩(wěn)降壓、減少血壓的波動、保護靶器官。,3．小量開始、緩慢增量老年人因肝腎功能減退、自身調節(jié)功能低下、對藥物敏感性改變，在使用降壓藥時，應從小劑量或半量開始，逐漸增加到有效劑量，使血壓緩慢下降，達到目標水平。老年人血壓降得過快過低，容易導致重要器官供血不足。,4．順序療法優(yōu)先降壓藥物的使用方法有階梯療法和順序療法兩種。當使用的第一種藥物無效時，階梯療法在此基礎上加第二種，再無效加第三種；類推；而順序療法則是更換另一種，再無效又換一種。老年人常常是多病共存、多藥合用，藥物不良反應發(fā)生率很高。老年人應優(yōu)先采用順序療法，可以減少用藥種類和藥物不良反應。當多種藥物無效時，再用階梯療法，即聯合用藥。,5、聯合用藥老年人的聯合用藥應強調低劑量聯合，既可增加療效又可減少藥物的不良反應。①利尿劑ACEI或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑利尿劑激活腎素血管緊張素系統增強了后兩種藥的作用，利尿劑的低鉀和高尿酸等不良反應又被ACEI高鉀和蘆沙坦排泄尿酸所抵消。②利尿劑Β受體阻滯劑Β阻滯劑的縮血管和潴鈉的副作用可被利尿劑抵消，利尿劑增加心率的副作用可被Β受體阻滯劑抵消。,③二氫吡啶類鈣通道阻滯劑Β受體阻滯劑Β受體阻滯劑能抵消鈣通道阻滯劑的心率增快，鈣通道阻滯劑能克服Β受體阻滯劑的縮血管作用。④鈣通道阻滯劑十ACEI鈣通道阻滯劑直接擴張動脈，ACEI既擴張動脈又擴張靜脈，有協同作用；ACEI的擴靜脈作用抵消了鈣通道阻滯劑所致的踝部水腫。,謝謝,

簡介：老年康復護理,三臺縣人民醫(yī)院吳彩苗,老年人與人口老齡化,每個人都會經歷童年、青年、中年和老年，在不同的年齡階段，人體會發(fā)生一系列生理和心理改變。,老年人的概念世界衛(wèi)生組織（WHO）對老年人年齡的劃分有兩個標準老年人在發(fā)達國家定為65歲以上在發(fā)展中國家定為60歲以上,世界衛(wèi)生組織（WHO）將人的年齡界限劃分為44歲以下青年人4559歲中年人6074歲年輕老人7589歲老老年人90歲以上長壽老年人,我國老年人的年齡分期標準4559歲老年前期6089歲老年期90歲以上長壽期,人口老齡化（AGINGOFPOPULATION）,人口老齡化又稱為人口老化。評價人口老齡化的主要指標是老年人口系數，亦即老年人口比例。,★何謂人口老齡化,人口老齡化,影響人口老化的因素★出生率和死亡率的下降★平均預期壽命的延長★青年人口外遷的增多,我國人口老化特點,我國人口老齡化將伴隨21世紀始終；2030年到2050年是中國人口老齡化最嚴峻的時期；重度人口老齡化和高齡化將日益突出；中國將面臨人口老齡化和人口總量過多的雙重壓力。,老齡化社會伴隨的問題,1社會經濟負擔加重；2社會保障體系尚未完善；3家庭養(yǎng)老功能減弱；4醫(yī)療護理服務亟待加強；5老年服務產業(yè)有待開發(fā)。,老年健康的概念,1老年人身體健康狀況老年人身體健康是個相對的概念，衰老、疾病和健康之間無明確的界限。,2老年人功能健康狀況老化和疾病均能導致各種機體功能障礙，使老年人的日常生活活動（ADL）和工具性日常生活活動（IADL）能力減退，逐漸喪失獨立生活的能力，需要部分地直至完全地依賴于別人的照料。因此，有學者提出用功能狀況的評價作為老年人健康的核心評價指標。,3老年人心理和社會健康狀況老年人的健康包含身體、心理、社會、精神和文化等多個層面的健康。雖然身體的老化不可停止或逆轉，許多慢性病也無法治愈，但老化和患病對健康和生活質量的影響是可以減輕的。因此，對老年人而言，健康的評價更強調包括心理和社會健康狀況的全面評價。,脊椎老化演變,老年康復保健的目的,WHO提出，老年康復是在平等享用衛(wèi)生資源的基礎上，充分利用現有人力、物力，以維持和促進老年人健康為目的，發(fā)展老年保健事業(yè)，使老年人得到基本的醫(yī)療、康復、保健、護理等服務。老年康復工作的目的，主要不是單純地為了延長生命，而是要延長老年人的有活力的、健康的預期壽命，使老年人保持獨立生活能力（無傷殘）或改善生活質量，通過終生努力保持良好的健康狀況。,老年病管理,,,老年急診,中間照料,個案管理,多學科團隊,臨終關懷,長期照料,老年綜合癥,老年評估,老年康復,老年康復,是老年醫(yī)學的重要部分是康復醫(yī)學的重要分支核心多學科整合管理目的達到功能的最大化，促進社會生活的自主獨立性。方法以器官為靶向，全方位，多學科參與,康復醫(yī)學及護理在老年病中的地位,1康復醫(yī)學是現代醫(yī)學體系的組成部分，它與預防醫(yī)學、保健醫(yī)學、臨床醫(yī)學具有同等的地位，它們相互聯系，相互滲透組成一個統一體。美國RUSK蹭說過應當使康復的觀點和基本技術成為所有醫(yī)院醫(yī)療計劃的一個組成部分，同時也應當使之成為所有醫(yī)師的醫(yī)療手段的一個組成部分。,2康復醫(yī)學的研究對象是傷病造成的功能障礙和能力受限的病傷殘者以及老年人當中的活動受限者。殘疾包括身體殘疾和精神殘疾，目前兩者共存者逐漸增多且有逐年老年化的趨勢。按照“功能訓練、全面康復、重返社會”三項原則來指導老年康復工作，把康復護理列為臨床常規(guī)護理內容之一，以利于老年患者身心功能障礙的防治。,老年康復護理目標人群,出現多種潛在病因導致的疾病不明原因殘疾不明原因新殘損迅速惡化的殘損、殘疾、殘障照料者難度加大，逐漸難以應付需要長期照料,老年康復護理策略（美國老年醫(yī)學會）,老年病人醫(yī)療服務機構均應提供老年康復服務采用多學科方式社區(qū)保健應當提供老年康復服務根據病情提供不同的康復項目加強老年康復科研工作,需要康復疾患,卒中神經康復COPD呼吸康復心血管疾病心臟康復癡呆，MCI認知康復骨關節(jié)疾病肢體功能（運動）康復視聽感覺器官、括約肌、吞咽等功能康復,康復護理干預模式,老年康復分類,老年康復護理的理念與一般康復護理理念之比較,老年康復護理的理念與一般康復護理理念之比較,,老年康復護理的內容,1評估老年病人衰老的變化及功能狀態(tài)對老年人作4方面的評估全身體力評估；日常生活能力評估；患病臟器、神經系統或肌肉骨骼的功能狀態(tài)；心理、社會狀態(tài)。了解患者是殘疾后發(fā)生傷病還是因傷后致殘，了解患者同時存在的其他疾病或退變可能對殘疾康復的影響。,2開展預防性及治療性的康復訓練老年人因外傷、疾病，退行性病變易發(fā)生并發(fā)癥，因此為縮短病程、減少后遺癥，防止或減少可能發(fā)生的功能障礙，進行預防性的康復。如胃潰瘍愈合期的老年患者，為防止長期臥床引起的肢體功能下降，可在跑步機上運動，或打太極。,對功能障礙已形成的老年人，根據具體情況進行特殊的康復鍛煉以恢復和發(fā)揮殘余功能與代償功能，盡可能保留其生活自理能力，此為治療性康復。根據護理評估所得的資料，詳細分析功能障礙或可能發(fā)生功能障礙與個人體質、家庭、社會、經濟條件的關系，根據老年人實際情況，選擇不同的康復訓練計劃。如偏癱老人，從訓練手的抓、握及腿的伸、曲功能，到訓練自主吃飯、站立，最后能行走，料理自己的日常生活，從簡單到復雜，循序漸進。,3心理護理康復訓練需堅強的意志，持之以恒的精神，老年患者本來心理較為脆弱，容易對疾病的恢復或殘疾的訓練喪失信心，又因康復短期效果不明顯，常導致老年患者不愿參加康復治療。護士應及時、正確發(fā)現老年患者的心理變化，開展心理護理，與老年患者及其家屬一起冷靜、全面的分析康復的意義、目前的困難、共同努力的方向，減輕其壓力，消除其煩惱，使老年患者主動參與康復訓練。,4營養(yǎng)支持老年人由于牙齒松動與脫落，消化功能差，進食偏少，容易出現營養(yǎng)不良，而疾病、創(chuàng)傷后的康復，自理能力的恢復，都需要合理的營養(yǎng)來保障。因此應進行營養(yǎng)支持，強調經口補足，宜選擇易消化、適量纖維素、富含維生素和微量元素的食物。,5調適環(huán)境調適周圍環(huán)境讓老年患者能適應功能改變的狀態(tài)。老年患者雖經康復治療及護理，但仍有不可逆功能性缺陷，無法適應周圍環(huán)境時，則需對環(huán)境作出必要改造，如改造居住環(huán)境的布局、設施、改造公共設施和社會環(huán)境，使殘疾者方便出行，順利回歸社會。,有效康復的保障,篩選患者和盡早開始康復治療明確康復需求明確急性康復，亞急性康復和慢病康復。明確康復地點，醫(yī)院、康復院、門診或家庭制定康復短期目標從康復技術到社會家庭的支持，建立起持續(xù)康復方法積極隨訪,老年康復護理的程序,1評估評估老年患者的病史、生活習慣、家庭狀況、患病過程、治療方案、康復過程、目前功能狀況、日常生活能力、心理狀態(tài)及有無并發(fā)癥。2計劃根據收集到的資料進行綜合分析，找出老年人存在的健康問題，配合康復治療計劃，確定康復護理目標，制訂康復訓練護理措施。,3實施護理人員應按照康復計劃運用護理專業(yè)知識及嫻熟的護理技能，采用適當的方法，落實計劃的內容。在實施的過程中體現預防為主、功能鍛煉、整體康復的原則，注重老年人從生理上、心理上、生活活動能力和社會活動能力上的全面、整體的康復。,4評價康復計劃實施后，要根據老年人的活動能力情況對康復效果進行整體評價。如康復效果明顯，可繼續(xù)進行。如在訓練過程中出現了并發(fā)癥等異常情況，應修訂康復計劃。護理人員要根據掌握的第一手資料判斷其病情及心理狀態(tài)，不斷完善計劃，采取有效的手段，達到康復目的。,康復護理程序,老年評估COMPREHENSIVEGERIATRICASSESSMENT,目的促進康復，提高生活能力重點功能，能力（步態(tài)，平衡，移動）范圍身體，認知，心理，社會方面方法KATZANDBARTHELINDEX，（量表）TIMED?UPANDGO?TESTANDBERGBALANCESCALEMINIMENTALSTATEEXAMINATIONGERIATRICDEPRESSIONSCALE效果決定于辨別靶目標的能力目標維持或改進生活質量,康復護理技術,日常生活活動能力訓練日常生活活動能力評定老年人由于老化、疾病、傷、殘，常會部分或全部地失去日常生活能力，為改善或恢復老年人的日常生活活動能力，或評價康復效果都必須進行日常生活能力的評定。,日常生活能力訓練內容,飲食動作的訓練1維持坐位平衡訓練先坐起，坐穩(wěn)，可先以靠背支撐坐穩(wěn)，然后再訓練無靠背的自行坐穩(wěn)。再由坐在靠背椅上到坐在凳子上，并學會在坐位作前后、左右改變重心練習。2抓握餐具訓練開始先抓握木條，繼之用匙、筷子、刀叉等。,方便飲食的各種餐具,3進食動作訓練先模仿進食，訓練手部的協調動作，然后準備易被拿取的食物，練習進食。4咀嚼和吞咽訓練吞咽苦難者在意識清楚并能喝水時，可以試行自己進食，先從糊狀食物稀粥開始，繼之半流質、從小量過渡到正常飲食。,穿脫衣的訓練偏癱患者穿衣，先穿患肢。脫衣時，先脫健肢。如患者活動受限，穿脫衣困難，需設計特殊服裝。如前面寬大，或前面開合式衣服。必要時可用拉鏈、按鈕、搭扣、松緊帶等。,清潔、修飾動作訓練根據老年患者殘疾程度，盡量訓練洗漱、梳頭、入廁等個人衛(wèi)生活動。對偏癱者的訓練，以新的研究觀點認為，盡可能對有感知覺的偏癱側及早的訓練，防止影響神經傳導功能的恢復及產生肌肉廢用性萎縮，因此患肢與健肢同時接受訓練為好，健肢可適當幫助患肢完成動作。必要時可設計輔助器具，如改良牙刷。,,移動動作訓練當老年人因某種功能減退引起了移動障礙時，盡早、盡快地通過借助手杖、拐杖等學會獨立完成日常生活的活動，可達到防止費用，恢復患肢的功能的目的。1床上移動偏癱老人，可將雙手交叉在一起，上肢伸展，先練習前方上舉，并練習伸向側方。在翻身時交叉的雙手伸向翻身側，同時屈曲的雙腿倒向該側至側臥位，然后反向到仰臥位。再向另一側翻身。,偏癱床上移動訓練,偏癱床上移動訓練,2立位移動當患者能平穩(wěn)站立時，即可訓練。扶助行走訓練時先將雙腿保持直立平衡狀態(tài)，行走時一腳邁出，身體逐漸前傾，重心前移，雙腳交替邁出。,重心左右移動訓練,重心前后移動訓練,患側前邁小步訓練,3運用助行器訓練適用于需要用拐杖輔助行走的老年病人，在實際用拐前需訓練肌力及平衡功能，再根據實際情況選擇適當的步法，訓練用拐杖行走。,常用的助行器,4上下樓梯的訓練1）扶欄上下樓梯訓練偏癱者健手扶欄，先將患上肢伸向前方，用健足上蹲一級，然后患足踏上與健足并齊。下樓時也是健手扶欄，患足先下降一級，然后健足再下與患足平齊。2）扶拐上下樓梯訓練先將拐杖立于上一級臺階上，健足蹲上一級，然后將患足跟上與健足并齊。下樓時先將手杖置于下一級臺下，患足先下，然后健足下。,上樓梯訓練,下樓梯訓練,輪椅訓練使用輪椅時，應注意以下幾點①使用方法由患者自己選定，盡量使患者殘存的功能發(fā)揮作用。②反復訓練，循序漸進，多練習肢體的柔韌度和力量。③開始應有人保護，以免發(fā)生危險。④使患者經常改換體位，在易發(fā)生壓瘡部位置以軟墊。⑤選擇合適輪椅。,常見老年康復技術,物理療法1直流電療法是指應用電壓50100V的直流電治療疾病的方法。適用于神經功能紊亂、周圍神經炎、周圍神經損傷、骨折、骨關節(jié)炎、骨質增生等疾病。,2低、中頻脈沖電療法是指應用頻率100HZ以下的低頻脈沖電流和應用頻率在100010000HZ之間的中頻脈沖電流治療疾病的方法。適用于腦血管意外后偏癱、帕金森、頸椎病、腰腿痛、關節(jié)痛、鍛煉骨骼肌等。能刺激感覺神經和運動神經、促進局部血液和淋巴循環(huán)，有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙攣作用。,3高頻電療法應用頻率≥100KHZ的電流治療疾病的方法。具有改善血液循環(huán)、消腫、消炎、鎮(zhèn)痛，提高免疫力、降低肌張力的作用。,4超聲波治療指應用超聲頻率8001000KHZ，聲強在3W/CM2以下的振動波作用人體，達到治療疾病的方法。適用于神經炎、肌炎、關節(jié)攣縮、腦血管意外后遺癥等。5紫外線療法紫外線療法是指應用光譜中長波180400MM的紫外線治療疾病的方法。適用于各種炎癥、感染、慢性潰瘍、神經痛、皮膚病、哮喘、燒傷等。,6水療法是指采用淡水的溫度、水靜壓、浮力和水中所含的化學成分，以不同的方式作用人體，以達到治療疾病的方法。適用于外傷后遺癥、關節(jié)攣縮、慢性風濕性關節(jié)炎、軟組織損傷和勞損、神經疾病、腦血管疾病后遺癥偏癱等。,運動療法,運動療法是利用人體肌肉關節(jié)的運動，以達到防治疾病，促進身心功能康復的方法。推拿、按摩療法當肌力為0級或12級時，或肌力尚可，但體力衰弱或局部原因，不能主動活動或某些病情需要下均可行推拿按摩?？纱龠M血液、淋巴循環(huán)，防止肌萎縮，具有鎮(zhèn)靜、止痛作用。適用于肩周炎、頸椎病、腰腿痛、肌萎縮偏癱關節(jié)僵直等。,被動運動當肌力在3級以下，但尚不能隨意活動時可作被動運動?？煞潘莎d攣肌肉、牽伸攣縮的肌腱和韌帶，加強肢體關節(jié)的活動功能，恢復或維持關節(jié)的活動度。適用于關節(jié)障礙、肌肉攣縮、肌僵直等。需注意①運動應由遠端關節(jié)開始至近端進行；②應在無痛范圍進行；③緩慢柔和但要有力，要有節(jié)律性；④活動的肢體要充分放松、舒適自然的體位。,主動運動肌力在23級以上時，應鼓勵患者進行主動運動。1增進關節(jié)活動范圍的運動如放松性關節(jié)運動，如用力握拳、放松，用力屈腕、放松，用力屈肘、放松，用力外展肩關節(jié)、放松，整個上肢用力、放松，對側肢體以及下肢整個軀干按同樣方法進行。還可利于輔助器具進行關節(jié)活動范圍的練習。,A肩關節(jié)活動范圍,B頸椎關節(jié)活動范圍,C肘關節(jié)活動范圍,D膝關節(jié)活動范圍伸屈,E腰段活動范圍,F足踝關節(jié)活動范圍,G髖關節(jié)活動范圍,H腕關節(jié)活動范圍,2有氧運動如行走、健身跑、自行車、游泳、劃船等。3呼吸操發(fā)展胸式或腹式呼吸操，延長吸氣和呼氣時間的呼吸操，強化呼吸作用和增強呼吸道內壓抗阻呼吸等。4協調性運動主要用于中樞性和周圍神經疾病。5平衡練習鍛煉本體感受器，刺激姿勢反射，以治療因神經系統或前庭器官病變而引起的平衡功能障礙。,老年康復護理的挑戰(zhàn),老年康復護理的復雜性老年康復護理的長期性患者的主動性康復護理的連續(xù)性照料者（家屬、護工）的重要性康復護理費用的保障性,老年康復護理發(fā)展展望,隨著老年人口的不斷增多，尤其是我國進入人口老化國家的行列，對老年康復護理的需求日益增高，加強老年康復護理學科的發(fā)展尤為重要。國家和社會的重視將會把老年康復護理推向一個空前的發(fā)展局面。學科要發(fā)展，教育要先行。,為了加速老年護理專業(yè)人才的建設，目前大部分護理院校已開設老年護理課程，但仍需繼續(xù)提高各級教育機構的重視，將老年護理學全面納入護理課程設置，成為護理專業(yè)教育的必修課之一。在護理實踐中，要求護士全面擔負起老年康復護理的各項工作，實施整體護理。,老年康復護理不僅向老年患者直接提供護理服務，而且還包括向所有的老年人、老年人家庭、社區(qū)老年人及老年機構提供健康咨詢、預防保健、健康教育、臨終關懷等服務，并直接參加與老年康復護理有關的行政管理和科學研究工作。因此，老年康復護理發(fā)展將日益迅速，在其理論研究和臨床實踐方面必將日趨完善。,小結,皮瓣修復是治療手指皮膚缺損的理想方法，術前充分的準備及檢查，術后護士正確、及時、有效的觀察護理是皮瓣移植成功的關鍵,護士應積極主動為病人提供全方位的護理，使患者盡快康復，從而縮短住院時間，提高醫(yī)療護理質量及病人的生活質量。,,THANKYOU,

簡介：老年康復護理安與綜合評估,骨三科,世界人口老齡化趨勢,人口老齡化簡稱人口老化，指社會人口年齡結構中，老年人口在總人口中所占比例不斷上升的動態(tài)過程。,老齡化社會的劃分標準及分型,老年人口系數是反映人口老齡化的主要指標，是指某個國家或地區(qū)的總人口構成中，老年人口數占總人口數的比例。,老化過程,老化的丘比特標準累積性、普遍性、漸進性、內生性、危害性。老化是從生殖成熟后才開始或逐漸加速的，是可以預計的。在整個生命歷程中，機體會越來越喪失功能，感染疾病，最終死亡。,兒童軀體功能發(fā)育（快速）老年軀體功能退化（緩慢）,,,,,,,,老年醫(yī)學目標與服務模式,老而不衰（老而久康）老而不病老而少病病而不死死而不殘殘而不棄終而不痛,健康促進（健康教育/健康工程）預防保健慢病防控急性期醫(yī)療（老有所醫(yī)）中期照顧（老有所康）長期照料（老有所料）臨終關懷（老有所終）,老年醫(yī)學,定義預防和治療與老年相關的疾病，最大程度地維持和恢復患者的功能，提高老年人的生活質量。,老年醫(yī)學的特點,以老年人為中心，綜合評估診斷以多學科聯合治療、全程化連續(xù)照護，而不是多個專科單病的疊加老年病科與其中下游長期照護基地聯網實現患者全程化連續(xù)照護，全面提升老年慢病管理的水平,老年醫(yī)學關注的功能,BADL起床、漱洗、穿衣、吃飯和上廁所IADL購物、做飯、看管財務、服藥和打電話老年人健康最好的測量指標是功能。身體功能的適應可能較病理因素更能預測老人對健康照護需求的程度。,老年醫(yī)學核心,,,老年綜合評估核心一,老年綜合評估是關于老人智能、情感、功能、社會、經濟、環(huán)境，以及心理方面的全面評估；評估強調老年人的功能狀態(tài)和生活質量；以多維方法進行評估；靠多學科團隊來完成。其目的是合理的利用醫(yī)療保健資源，改善生活品質，減少住院需求，促使其獨立生活。,老年綜合評估與一般醫(yī)學評估的區(qū)別,一般醫(yī)學評估即通常所說的醫(yī)學診斷，它是以“疾病”為中心的一種診療模式，目的在于確診人體中是否存在某種器官的某種病變，采用的是定位和定性的方法。老年綜合評估是以“人”為中心的一種診療模式，目的在于全面評價個體的功能狀況和社會影響因素，以便有針對性地制定全面的治療、康復和護理計劃。,老年健康評估（最新）,1重要臟器增齡性改變未導致功能異常；無重大疾?。幌嚓P高危險因素控制在與其年齡相適應的達標范圍內；具有一定的抗病能力。2認知功能基本正常；能適應環(huán)境；處世積極樂觀；自我滿意或自我評價好。3能恰當地處理家庭和社會人際關系；積極參與家庭、社區(qū)和社會活動。4日常生活活動正常，生活自理或基本自理。5營養(yǎng)狀況良好，體重適中，保持良好的生活方式。,老年病的特點,1多數老年人患有慢性非傳染性疾?。圆。┦抢夏炅餍胁W的特點。2多因素致病是老年病病因學的特點。3多數癥狀和體征不典型是老年病臨床表現的特點。4多病共存，老年人一體多病非常普遍。5多臟器衰竭和多系統功能障礙。6多種老年綜合征的表現。7多重老年問題的出現。8多重用藥和藥物的不良反應。9多專業(yè)醫(yī)師參與診治。10多學科團隊參與康復與護理。,老年綜合評估的內容,一般醫(yī)學評估老年軀體功能評估老年精神心理狀況評估老年社會評估老年生活環(huán)境評估老年綜合征或問題評估生活質量評估,,,二、老年軀體功能評估,日常生活活動功能評估運動功能評估平衡與步態(tài)功能的評估吞咽功能的評估（機械性和運動性吞咽功能障礙）視力和聽力評估本體感覺功能評估,三、老年精神心理狀況評估,老年認知功能評估1簡易智能檢查2畫鐘實驗老年情緒與情感的評估1老年抑郁評估2老年焦慮評估3老年譫妄評估老年個性評估、壓力評估、自我概念評估,老年社會行為能力評估,老年社會支持系統評估老年角色與角色適應評估老年文化評估老年經濟狀況評估老年醫(yī)療保險評估老年照顧者評估老年虐待評估,五、老年生活環(huán)境評估,居住環(huán)境（軀體所處環(huán)境）樓梯、噪音、走廊、窗戶、門窗、地板、桌椅等社會環(huán)境人際互動、隱私、社會隔絕、擁擠、交通、購物等精神環(huán)境（心理所處環(huán)境）喜好、記憶、反應、圖形、敏感刺激物文化環(huán)境傳統、價值、標準、圖騰象征,六、老年綜合征的評估,跌倒風險評估老年期癡呆的評估尿失禁評估老年譫妄的評估老年帕金森綜合征的評估疼痛評估老年睡眠障礙的評估老年多重用藥的評估,老年綜合征核心二,老年綜合征起源于英國老年綜合征是指老年人由于多種疾病或多種原因造成的同一種臨床表現或問題的癥候群。通常的綜合征是指一種疾病出現的多組癥候表現群。兩者區(qū)別多因一果，一因多果,老年人“怕”什么,一怕摔（跌倒）二怕呆（癡呆）三怕堵（腦梗/心梗/）（前列腺大/便秘）四怕漏（出血/尿失禁）五怕暈（暈厥）六怕痛（慢性疼痛）七怕顫（帕金森綜合征）八怕亂（精神錯亂譫妄）,九怕懶（心灰意懶抑郁）十怕軟（軟弱無力衰弱）十一怕慢腫（慢性水腫）（內分泌/心/肝/營養(yǎng)不良）十二怕速瘦（營養(yǎng)不良）十三怕睡不著（睡眠障礙）十四怕多用藥（多重用藥）十五怕起不來（長期臥床）,七、老年生活質量的評估,影響老年生命質量的一些主要問題失動失智失禁失眠失明失聰,評估的人員（多學科團隊核心三）,在一定時間內，一群不同專業(yè)的成員或專家組成，根據需要解決的具體問題，每一位成員將自己所負責的專業(yè)意見表達出來，通過討論和溝通的方式形成小組一致性診療決定。多學科團隊組成（多學科整合管理）,多學科團隊的運行,多學科小組會議學科之間的合作體現護士的作用,老年綜合評估的作用,對醫(yī)療服務機構對醫(yī)護人員對社會保障部門對社會工作者對家庭成員對老年患者,評估項目,評估的意義,識別風險降低發(fā)生,康復護理與綜合評估,評估能力、風險，讓老年人的潛能得到最大的發(fā)揮，提高老年人的生活質量和生存質量。,保障老年人的護理安全是我們的追求,理解老年人識別老年綜合征運用評估技術識別風險全員參與，共同防范關注環(huán)境和設備用心和行動關愛老年人,,老年期比兒童期更長；要像關注兒童的功能發(fā)育一樣去關注老人的功能退化；要像精心呵護孩子一樣照護老人；老年人的今天就是我們的明天,

簡介：病案討論,重癥醫(yī)學科20161101,病例特點,患者，男，53歲；畏寒、發(fā)熱（體溫39℃以上）、尿頻、尿急、尿痛、腰痛；雙腎區(qū)叩痛，左側明顯；三天后出現血壓下降（60/40MMHG），四肢濕冷，反應淡漠。,問題,這是什么病應該怎么處理,發(fā)生在急診（10月4日）,診斷考慮泌尿系結石并感染；院前給予快速補液2000ML，包含平衡液及生理鹽水；超聲提示左腎結石、左側輸尿管結石伴左腎積水；聯系泌外，建議緊急送入重癥。,發(fā)生在重癥（10月4日）,T376℃，P121BPM，R22BPM，BP69/50MMHG，SPO297右肺可聞及濕性啰音，雙腎區(qū)均有叩痛，雙手及雙腳關節(jié)均有痛風石；有痛風病史及泌尿系結石手術史；,發(fā)生在重癥（10月4日）,PH743，PCO224MMHG，PO2107MMHG，K35MMOL/L，NA137MMOL/L，隨機血糖55MMOL/L；乳酸28MMOL/L；PCT示130NG/ML；血常規(guī)WBC3365109/L，NEU中3254109/L，NEU9670,發(fā)生在重癥（10月4日）,處理液體復蘇低右、平衡液血管活性藥物應用多巴胺）抗感染（頭哌，左氧、奧硝唑）留培養(yǎng)泌外會診對癥處理,發(fā)生在重癥（10月4日）,診斷考慮嚴重膿毒癥膿毒性休克泌尿系結石梗阻并感染處理后中心靜脈壓10MMHG，平均動脈壓6067MMHG,入院6小時尿量05ML/KGH,問題早期有沒有達到復蘇目標復蘇液體有沒有更好的選擇比方說白蛋白、羥乙基淀粉應該用碳酸氫鈉嗎縮血管藥物應用有無更好的選擇比方去甲腎、腎上腺素、血管加壓素,入院第二天,神志清楚，精神癥狀稍好轉，無發(fā)熱；持續(xù)多巴胺維持血壓，血壓105/40MMHG；入院后尿量2100ML,正平衡2000ML仍訴腰痛，活動后氣短，無咳嗽。,入院第二天,WBC3820109/L，NEU中3684109/L，NEU9650。肝功能TBIL2530UMOL/L，AST5600U/L，ALB2620G/L；腎功能CREA19350UMOL/L，BUN1521MMOL/L，UA60600UMOL/L，CO2CPM1480MMOL/L；心肌酶CK44900U/L。凝血功能PT1690秒；查血糖1029MMOL/L；BNP560PG/ML。,入院第二天,胸部CT及泌尿系三維重建。,問題馬上造瘺引流留培養(yǎng)規(guī)范嗎需要抗真菌及抗病毒治療嗎肺部是意外發(fā)現，算違規(guī)檢查嗎,入院第三天,多巴胺維持血壓，逐步減量；WBC2695109/L，NEU中2540109/L，NEU9420；左腎造瘺術引流，引流液培養(yǎng)；痛風發(fā)作加重；引流物培養(yǎng)沙門氏菌屬感染。,入院第四天,出現高熱，體溫40℃以上；WBC2365109/L，NEU中2097109/L，NEU8870；四肢各關節(jié)紅腫熱痛，精神及飲食較差；引流管通暢，引流液為膿性。,入院第四天,雙氯芬酸鈉及地塞米松10MG；PPI應用；監(jiān)測血糖；調整抗生素（泰能莫西沙星奧硝唑）。,問題,抗生素應該調整嗎該病人的血糖管理糖皮質激素是用還是不用H2受體拮抗劑還是PPI,入院第六天,1基本停用血管活性藥物；2加用抗痛風藥物秋水仙堿；3引流液清亮；4WBC370109/L，NEUT954；,入院第七天,血象繼續(xù)上升WBC4818109/L，NEUT9310；C反應蛋白18735ML/L膿液培養(yǎng)金黃色葡萄球菌；氣促、呼吸困難，平臥位加重，無咳嗽、咳痰。,入院第七天,復查CT,入院第七天,1調整抗生素（泰能萬古霉素）；2停秋水仙堿，改用依托考昔；3加強支持治療。,入院第九天（10月12日）,1肺部癥狀加重，不能平臥；2痛風癥狀加重；3血象稍好轉WBC3202109/L，NEUT8900；,肺部CT,,問題,血象再升高的原因沙門OR金葡它從哪來為什么是它下一步怎么辦,入院第九天（10月12日）,轉武大人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科；繼續(xù)應用泰能萬古霉素；抗霉菌治療；加強支持治療；支持目前診斷。,三天后,轉呼吸內科病房；B超提示雙側胸腔滲出液較多，給予胸穿胸穿后呼吸困難加重。,問題,1為什么呼吸困難加重2若是氣胸怎么辦3若是感染加重，關于MASA我們還有什么藥物選擇,后續(xù)治療,1胸片提示氣胸；2胸腔閉式引流；3抗菌治療一周后降階梯；4半月后出院；5院外修養(yǎng)一月后處理泌尿系結石梗阻問題。,還有很多問題,該病診斷是清楚的，但是病原學診斷呢關于MASA我們知道多少膿毒癥合并ARDS的機械通氣策略膿毒癥患者使用呼吸機時鎮(zhèn)靜與肌松建議關于膿毒癥患者免疫調理、深靜脈血栓預防、營養(yǎng)支持、CRRT、中醫(yī)中藥等。,謝謝,

簡介：臨床醫(yī)學本科專業(yè),病原生物學復習課,一、考試題型及題量,選擇題總45分,每小題1分A1題30分，A2題5分，A3題5分，B1題5分名詞解釋總15分,每小題3分簡答題總30分,每小題5分病例分析題總10分,A1題（單句型最佳選擇題,每道試題由1個題干和5個供選擇的備選答案組成。題干以敘述式單句出現，備選答案中只有1個是最佳選擇，稱為正確答案，其余4個均為干擾答案。干擾答案或是完全不正確，或是部分正確。如1發(fā)現羊搔癢病病原體－朊粒的科學家是AROBERTHOOKBLEEUWENHOEKCPASTEURDPRUSINEREEDWARDJENNER,A2型題（病例摘要型最佳選擇題,試題結構是由1個簡要病歷作為題干、5個供選擇的備選答案組成，備選答案中只有1個是最佳選擇。26歲，女性，發(fā)熱39℃，咳嗽鐵銹色痰，X光檢查右肺上葉有大片陰影。臨床診斷為大葉性肺炎，致病的微生物可能是A嗜肺軍團菌B肺炎鏈球菌C肺炎桿菌D肺炎支原體E肺炎衣原體,A3型題（病例組型最佳選擇題,試題結構是開始敘述一個以患者為中心的臨床情景，然后提出2個～3個相關問題，每個問題均與開始的臨床情景有關，但測試要點不同，且問題之間相互獨立。21歲，男青年。因尿痛和尿道分泌物而就診。追問病史得知有不潔性生活史。檢查尿道口有膿性分泌物，革蘭染色發(fā)現分泌物中有革蘭陰性雙球菌，形態(tài)類似奈瑟菌。用青霉素治療3D后，病人再次就診，訴說癥狀未見好轉。1如果要進行致病菌的分離培養(yǎng)，應選擇何種培養(yǎng)法A．堿性蛋白胨水培養(yǎng)B．皰肉培養(yǎng)基厭氧培養(yǎng)C．巧克力血瓊脂平板D．雞胚接種E．組織細胞培養(yǎng)法2該病人青霉素治療3天后，癥狀未緩解，最有可能合并感染的其它病原體是A．梅毒螺旋體B．解脲脲原體C．衣原體D．皰疹病毒E．人乳突瘤病毒,B1型題（標準配伍題,試題開始是5個備選答案，備選答案后提出至少2道試題，要求應試者為每一道試題選擇一個與其關系密切的答案。在一組試題中，每個備選答案可以選用一次，也可以選用數次，但也可以一次不選用。如AHPVBHCVCHDVDHEVEVZV1．感染時需要有其它嗜肝病毒感染為基礎的病毒是2．通過糞－口途經感染的病毒是3與宮頸癌發(fā)生密切相關的病毒是,二、參考分值,醫(yī)學微生物學（總54學時，85分）第一章緒論第一篇細菌學第二篇醫(yī)學病毒學第三篇醫(yī)學真菌學醫(yī)學寄生蟲學總14學時，15分醫(yī)學寄生蟲學概論第四篇醫(yī)學蠕蟲學第五篇醫(yī)學原蟲學第六篇醫(yī)學節(jié)肢動物,三、病原生物學內容體系,,,醫(yī)學細菌學,醫(yī)學病毒學,醫(yī)學真菌學,醫(yī)學微生物學,,,醫(yī)學蠕蟲學,醫(yī)學原蟲學,醫(yī)學節(jié)肢動物學,醫(yī)學寄生蟲學,病原生物學,學習目的,控制有害病原生物,認識病原體,1病原體的類別病原微生物、人體寄生蟲條件致病微生物、條件致病寄生蟲2生物學性狀、致病性（形態(tài)與結構、生長繁殖與培養(yǎng)、遺傳與變異、感染與致病）（形態(tài)、生活史、致病性）,利用有益微生物,正常菌群、生理意義,1感染的三個環(huán)節(jié)傳染源、傳播途經、易感人群2病原生物與人體的相互作用致病機理、人體的免疫力（內在控制）3控制措施實驗室診斷、治療和預防、消毒滅菌（外在控制）,四、病原生物學需要關注的問題,傳染病流行問題抗生素濫用問題性傳播疾病問題,衛(wèi)生部公布2016年4月全國法定傳染病疫情情況,2016年4月（2016年4月1日零時至4月30日24時），全國（不含臺港澳,下同）共報告法定傳染病602634例，死亡1794人。其中，甲類傳染病中鼠疫無發(fā)病、死亡報告，霍亂報告6例，無死亡。乙類傳染病中除傳染性非典型肺炎、脊髓灰質炎、人感染高致病性禽流感和白喉無發(fā)病、死亡病例報告外，其余22種傳染病共報告發(fā)病305435例，死亡1774人；報告發(fā)病數居前五位的病種依次為病毒性肝炎、肺結核、梅毒、細菌性和阿米巴性痢疾、淋病，占乙類傳染病報告發(fā)病總數的94。報告死亡數居前幾位病種依次為艾滋病、肺結核、狂犬病、病毒性肝炎,日前有媒體報道了江蘇省各級醫(yī)院采取措施限用抗生素取得的成效，以及存在的問題。例如鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院，通過開展“處方點評”，發(fā)現在100張?zhí)幏街校写笥?0張?zhí)幏娇股厥褂貌划?，進而運用經濟處罰與公布名單通報批評相結合等辦法，使抗生素使用的比率由2010年的274，下降至目前的155。常言道，是藥三分毒。濫用抗生素，不單會殺滅人體內有益菌群，促成強耐藥菌株的生成，而且會導致細菌耐藥性快速增長、藥源性疾病日漸增多，直至出現可對抗現有各種抗生素的超級細菌，使人體免疫力降低，造成藥到病不除、有藥也難醫(yī)的后果。據媒體披露，我國每年生產各類抗生素21萬噸，其中18萬噸為國人所用。人均每年消耗抗生素達138克左右，約為美國的10倍。中國已成為全球濫用抗生素最嚴重的國家。央視每周質量報告欄目報道，每支規(guī)格為2毫升、出廠價僅06元的克林霉素膦酸酯注射液，在北京隆福醫(yī)院每支售價是1265元，利潤超過了2000。其中，單是返費，即回扣就高達7元之多，而這7元中的40左右，歸開藥醫(yī)生所有。想想看，有如此可觀的經濟收益，怎能不刺激醫(yī)院和醫(yī)生濫用抗生素的積極性。,中國抗生素使用量占全球一半濫用致耐藥菌“肆虐”20150616163933來源人民網,6月11日，中國科學院廣州地球化學研究所應光國課題組發(fā)布的一項研究結果顯示，2013年中國抗生素總使用量約為162萬噸，其中48為人用抗生素，其余為獸用抗生素。而且，中國東部的抗生素排放量密度是西部流域的6倍以上?？股貫E用的頑疾再次引發(fā)關注。浙江大學醫(yī)學院第一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室教授肖永紅告訴生命時報記者耐藥性是目前全球最緊迫的公共衛(wèi)生問題之一，我國的形勢尤為嚴峻。英國研究顯示，如果找不到應對耐藥菌的辦法，到2050年，每年會因此多死亡1000萬人，并造成100萬億美元損失。數據顯示，中國每年有超過8萬人因耐藥性死亡。據英國抗菌藥物耐藥評估委員會估計，如果目前的情況得不到改善，到2050年，中國將有100萬人因此死亡。目前抗生素管理的難點主要有兩個，一是越是基層，抗生素濫用現象越嚴重，管理難度越大；二是兒童抗生素濫用嚴重，這與兒童細菌感染性疾病較多，醫(yī)生受職業(yè)壓力、父母干擾等因素有關。此外，盡管我國農業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)出臺了一系列抗菌藥的使用規(guī)范，但由于落實不到位，濫用現象仍十分普遍。,性傳播疾病問題,性病指通過性行為而傳播的疾病，如梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫，它們被稱為“經典性病”。20世紀70年代后，將與性行為相關的疾病統稱為性傳播疾病，這下將這個家族從原先的4個成員擴大到20多個，增加了非淋菌性尿道炎、生殖器皰疹、尖銳濕疣、念珠菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、細菌性陰道病、陰虱病、乙型肝炎及艾滋病等等STDS在全世界廣泛流行。近20多年來西方的性自由、同性戀、性犯罪，使歐美國家的性病急劇增加，人們已經認識到STDS對健康及社會影響越來越大，據世界衛(wèi)生組織統計，全世界每年患性病的人約有3億，占世界人口的6。艾滋病發(fā)病急劇增加，衣原體感染、新發(fā)現的生殖器皰疹成倍增加。目前STDS增加的原因①各種疾病對抗生素抵抗性增強，新的耐藥菌株不斷產生給有效治療帶來困難；②一般女性STDS患者增加，患持久性性病有所增加，如單純皰疹病毒感染；③STDS感染危險性除職業(yè)性女性（妓女）以外，STDS已向普通人群中傳播并擴大。,我國的STDS,我國的STDS情況極少有公開報導，由于性病診所全國個人承包化，具體數字也很難統計。我國門診病人的變化情況具有以下特點①高收入階層發(fā)病率下降，普通收入階層發(fā)病率增加；②大城市人口感染率逐漸下降，中小城市人口感染增加；③STDS從城市走向農村，農村病人增多；④兒童患者增多。我國目前將下列8種常見且危害性大的性傳播疾病列為重點防治的疾病梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎、生殖器皰疹、尖銳濕疣、軟下疳、性病淋巴肉芽腫和艾滋病。,五、病原生物學復習綱要,細菌學篇（總論）1、緒論（微生物的發(fā)現、微生物學的二位奠基人、微生物的種類，引起人類疾病的微生物病原微生物、條件致病微生物）2、細菌的形態(tài)與結構大小、形態(tài)、結構（細胞壁G、G細胞壁、L型細菌、特殊結構）、形態(tài)學檢查；3、細菌的生理細菌生長繁殖的條件、個體繁殖方式、群體繁殖方式（對數期、穩(wěn)定期）、細菌的新陳代謝（合成代謝產物）、細菌的人工培養(yǎng)、細菌的命名法；4、遺傳與變異細菌變異有關的物質（質粒等4種）、變異機制（4種變異機制的概念）；,五、病原生物學復習綱要,細菌學篇5、細菌的感染與免疫正常菌群與生理意義、條件致病菌與致病條件、細菌的致病因素與致病機制、抗細菌免疫類型和組成、細菌感染的來源、傳播途經和類型（顯性感染中的全身感染）；6、細菌感染的檢查方法與防治原則細菌學診斷的一般程序；細菌性感染的特異性預防；細菌性感染的治療（耐藥性變異基因突變、基因轉移）；7、消毒與滅菌基本概念（消毒、滅菌、無菌操作）、常用方法；,,,細菌,結構與生理,遺傳與變異,細菌的感染,細菌學篇（第8章第22章）化膿性球菌葡萄球菌、鏈球菌、奈瑟菌（淋球菌）腸道感染細菌埃希菌、志賀菌、沙門菌（肥達反應及結果判斷）、霍亂弧菌、幽門螺桿菌和彎曲菌；厭氧性細菌破傷風芽胞梭菌、無芽胞厭氧菌；呼吸道感染細菌結核分枝桿菌、白喉棒狀桿菌；百日咳鮑特菌、嗜肺軍團菌；動物源性細菌和其他細胞鼠疫耶爾森菌、炭疽芽胞桿菌；銅綠假單胞菌；其他原核細胞型微生物螺旋體、支原體、衣原體、立克次體；,病毒學（第23章第35章）病毒概念病毒的基本性狀形態(tài)、化學組成與結構、病毒的復制；病毒的感染與免疫病毒感染的傳染源、傳播方式（垂直傳播概念）、感染途徑；病毒感染的類型（持續(xù)感染）；病毒的致病機理；抗病毒免疫（干擾素、干擾現象）；病毒感染的檢查方法與防治原則病毒感染檢查的一般程序；病毒感染的免疫預防；抗病毒治療,,,病毒,病毒學（第23章第35章）呼吸道感染病毒流感病毒（結構、分型與依據、變異與流行的關系等）、其他病毒（麻疹病毒、風疹病毒、腮腺炎病毒等）；腸道感染病毒腸道病毒、輪狀病毒；肝炎病毒HAV、HBV、HCV、HDV、HEV；人類皰疹病毒HSV、VZV、CMV、EBV；人類免疫缺陷病毒HIV；其他病毒黃病毒（乙型腦炎病毒、出血熱病毒（漢坦病毒）、人類嗜T細胞病毒、狂犬病毒（內基小體）、人乳頭瘤病毒（HPV）、朊粒；,真菌學（第36章第37章）真菌學概述形態(tài)與結構；真菌生長；真菌的致病機理；主要的致病性真菌皮膚感染真菌皮膚癬菌（紅色毛癬菌）；深部感染真菌白色念珠菌、新生隱球菌；,醫(yī)學寄生蟲學（第1章第13章）概論基本概念、寄生蟲對人體的危害；醫(yī)學蠕蟲線蟲、吸蟲、絳蟲；線蟲蛔蟲、鉤蟲、蟯蟲形態(tài)、生活史吸蟲肝吸蟲、肺吸蟲、姜片蟲形態(tài)、生活史；血吸蟲形態(tài)、生活史、致病性、免疫特點（伴隨免疫）。絳蟲豬帶絳蟲醫(yī)學原蟲溶組織內阿米巴、陰道毛滴蟲、瘧原蟲；瘧原蟲的致病性（發(fā)作、再燃、復發(fā)的概念、周期性發(fā)作的原因以及引起貧血的主要原因、免疫特點）醫(yī)學節(jié)肢動物概述、蛛形綱（螨）、昆蟲綱（蚊）,謝謝同學們的合作,

簡介：1,1,生物醫(yī)學工程原理I,主講唐洪,聯系方式電信學部創(chuàng)新園大廈A1213電話847060093013電子郵件TANGHONGDLUTEDUCN,2,2,什么是信號什么是信息,在日常生活中，信息是指“消息”，“情況”，“知識”，“情報”等等。比如人們收到一封電報，接到一個電話。得到了“信息”。在日常生活中，“信息”是模糊的，沒有定量。例告訴我的消息是早已知道的。消息對我沒有意義，沒有帶來信息。盡管收到了信號，但信息量是零。相反，如果傳來的消息是我不知道的，出乎我的意外。那么，給我的信息量很大。在科學上，“信息”有一定的數學模式，能定量地描述。是“信息論”的研究內容。,單位BIT,3,3,“信號”、“信息”的區(qū)別與聯系,信號是信息的載體例古時候烽火報信?！胺操\入境，馬步兵五十人以上，不滿五百人，放烽一炬。若余寇賊五百人以上不滿三千人放兩炬。番賊五百騎以上，不滿千騎，放烽三炬。若余寇賊三千騎以上，亦放烽三炬。若番賊千人以上不知頭數，放烽四炬?！狈榛鹗切盘?，是載體；烽火的表示含義是消息（信息）。例檢查人體的體溫。記錄體溫的觀察數據是信號，數據反映出的結果是消息（信息）。大于37度，發(fā)燒。信號處理對信號進行處理以獲得信息,4,4,按照生物信號的性質分類,生物電信號心電、腦電、肌電、眼電、胃電、神經電還有其它生物信號不是電信號，但是可以通過傳感器轉換為電信號語音、心音、吞咽音、腸鳴音、牙齒叩擊音血壓、血流、脈搏、呼吸、體溫指紋、掌紋、虹膜、還有步態(tài)生物磁信號心磁、腦磁等生物磁場生物化學信號各種體液中含有的電解質和微量元素血液、尿液、唾液、各種組織液,5,5,生物醫(yī)學信號測量的特點（1）,基本屬于弱信號測量（尤其是生物電信號）反映生理變化和生化變化的信號和參量大多是微弱的要求測量系統的靈敏度高、分辨力強、抗干擾能力強常見生物電信號的幅度范圍心電（皮膚電極）50ΜV5MV腦電（頭皮電極）1030ΜV肌電20ΜV10MV,6,6,生物醫(yī)學信號測量的特點（2）,生物體內的噪聲對測量有重要影響測量某一種生理信號時，常常另一種生理信號也被記錄。第一種信號為有用信號，第二種信號就是噪聲。例在測量心電時，肌電也被記錄測量誘發(fā)腦電時，自發(fā)腦電為噪聲測量胎兒心電時，母體心電為噪聲測量心音時，呼吸音為噪聲所以，在生物醫(yī)學測量中常常要采取有效辦法來提取有用信號。硬件的方法通過電路來實現、前處理軟件的方法通過后期算法來實現、后處理,區(qū)分信號、噪聲，關鍵看測量者對誰感興趣。,7,7,生物醫(yī)學信號測量的特點（3）,外界環(huán)境容易引入干擾外界電場、磁場的干擾50HZ工頻干擾外界聲音干擾心音外界刺激引入干擾做誘發(fā)腦電實驗時噪聲與干擾的區(qū)別干擾一般來自外界，噪聲一般來自儀器本身或傳感器,8,例50HZ工頻干擾,9,9,生物醫(yī)學信號采集、處理系統的基本組成,信息獲取部分（電極、傳感器）,信息加工部分（放大、數字化、存儲、處理）,信息記錄與顯示部分（示波器、記錄器）,,,10,10,生物醫(yī)學傳感器,物理傳感器利用物理性質或物理效應研制的傳感器角度、壓力、振動、流量、溫度電壓、電流化學傳感器把人體內的某些化學成分、濃度轉化成對應關系的電學量生物傳感器利用生物活性物質有選擇性地識別待測物質酶、抗體、抗原、激素,11,照片（多導生理信號采集儀）,12,心電信號采集,心電導聯,共12個導聯,13,心電信號,一例正常心電信號,14,異常心電信號,心電信號處理（1）R波檢測；（2）心率變異；（3）作為生物特征進行身份識別；（4）作為參考信號，協助其他醫(yī)學信號研究，如脈搏波的研究、呼吸與血流動力研究、心音信號研究,15,腦電信號采集,自發(fā)腦電、誘發(fā)腦電,16,一例腦電信號,腦電信號（1）誘發(fā)電位研究；（2）腦機接口研究；（3）癲癇預測與識別；,17,科技新聞人際腦電波通訊實驗首獲成功,圖左為發(fā)送信息的志愿者，圖右為接收信息的志愿者,一位位于印度特里凡德瑯的志愿者借助腦電圖記錄設備將“你好（HOLA）”和“再見（CIAO）”這兩個單詞，發(fā)給了遠在法國斯特拉斯堡的實驗人員。這兩句問候語首先被轉換成為二進制進行發(fā)送，法國方面的計算機在收到這些信號后，先對其進行解碼，然后再用電刺激將其輸入到接收者的意識當中。,18,肌電信號采集,應用,,,多自由度假肢,肌電信號（1）肢體動作識別；（2）電刺激與康復,19,神經電信號采集,正中神經,20,胃肌電信號采集,將四對胃起搏線圈，從胃上部到幽門沿胃體大彎側放置在胃漿膜表面,每對電極的距離是1CM,相鄰電極對的間隔是2CM5CM,最上面那對電極大致位于胃體大彎側上1/3處的胃電起搏區(qū),最下端的那對電極距幽門2CM4CM。通過部分埋入胃漿膜肌內的線圈,這些電極緊緊貼在胃漿膜上,線圈通過腹壁引出之后固定在體表的腹部。最上面那對線圈不但可以記錄胃起搏區(qū)的胃電信號,也可以用來進行胃起搏的刺激,其余各對線圈用來記錄胃電活動,還有體表胃電，用電極在體表采集,21,心音信號采集,心音與血流動力關系研究（體循環(huán)、肺循環(huán)、心臟瓣膜）基于心音指導運動員訓練心音指導麻醉用量心音評價圍產期孕婦的心功能心音作為生物特征識別身份,22,血壓信號采集,間接測量血壓,柯氏音測壓測壓原理,23,血壓信號采集（續(xù)）,直接測量血壓,24,給予腎上腺素后，左心室血壓的變化趨勢,25,脈搏信號采集,壓電脈搏傳感器,光電脈搏傳感器,26,呼吸信號采集,胸廓呼吸運動,呼吸流量,27,指紋采集,28,常見傳感器（觀察）,我在實驗中常用的傳感器血壓傳感器呼吸流量傳感器呼吸運動傳感器（測量胸廓起伏）心音傳感器麥克風加速度壓電脈搏傳感器壓電光電脈搏傳感器胃腸運動傳感器心電電極肌肉張力傳感器指紋采集儀,29,“頻率”的概念,簡單地說，“頻率”是信號在單位時間內的振蕩次數，是描述振蕩快慢的物理量。,29,請指出該信號的頻率是多少,30,哪個信號頻率高,下圖是脈搏波的信號,脈搏波有主要頻率，還有次要頻率。脈搏波不是單頻信號。一般來說，生物醫(yī)學信號都不是單頻信號。,31,31,脈搏波,心電,肌電,腦電,通過肉眼觀察，以上信號的頻率高低如何,32,32,常見生理信號的頻率范圍,生理信號頻率范圍（HZ）心電001250腦電0150肌電010000胃電00520動脈血壓0100脈搏波0150心音2600呼吸率0110,了解各信號頻率范圍的意義是什么,采集信號的時候，設置采樣率,瞬時頻率,在時間T時刻附近，若單位時間趨向于無窮小，那么此時的頻率是瞬時頻率,33,非平穩(wěn)信號處理中，時頻分析方法主要用于研究信號的瞬時頻率,舉例在T時刻附近的001秒內，相位變化了52Π，此時的瞬時頻率是,可見，瞬時頻率就是，瞬時相位的變化率,34,,,,請指出該信號在紅點處的瞬時頻率是多少,,,請指出紅點處的瞬時頻率與紫色點的瞬時頻率，誰大誰小,35,假設一脈搏波信號，如圖所示，請求任一時刻的瞬時頻率,步驟1）求瞬時相位，2求瞬時相位變化率,36,循環(huán)頻率,單位時間內，重復出現的次數例一個信號在1秒鐘內，重復出現了2次，那么它的循環(huán)頻率是2HZ,37,請問，該信號的循環(huán)頻率是多少,具有循環(huán)頻率特征的生物醫(yī)學信號心電脈搏心音心臟血流動力,38,問題一個信號中有兩個分量，一個分量的循環(huán)頻率是1HZ，另一個分量的循環(huán)頻率是2HZ，請問有什么辦法把這兩個分量從信號中分離出來,39,“能量”的概念,信號的“能量”指信號幅度平方的積分,39,哪個信號的能量大,“功率”的概念,40,信號的“功率”指信號在單位時間內的能量,哪個信號的功率大,41,脈搏波,脈搏波在不同頻率處的功率是不同的。功率最強的頻率稱為主要頻率，其他為次要頻率。,信號在時域和頻域之間的轉換,一個信號既可以表示在時域中，也可以表示在頻率中,42,時域表示,頻域表示,余弦信號，頻率1，幅度1，相位0,兩種表達方式等價，可以互相轉換,（說明，三個參數可完全描述這個信號，壓縮）,43,該信號有兩個分量（紅色、藍色）之和構成,時域表示,頻域表示,信號的分解和合成,信號被分解成立2個分量，2個信號合成了原信號,44,時域表示,頻域表示,方波,分解,時域表示,頻域表示,45,傅里葉變換信號在時域、頻域之間轉換,46,傅里葉變換把信號轉換到頻域，稱為傅里葉分析（或譜分析）,從分析中可知信號中各分量的大小，找出主要分量,47,“功率譜”的概念,簡單地說，“功率譜”是信號功率隨頻率的分布。,47,“功率譜”也稱為“功率譜密度”。,48,48,如果信號的功率譜不隨時間變化，則稱信號是平穩(wěn)的。,功率譜的估計方法很多，在數字信號處理中專門學習。,“帶寬”的概念,49,簡單地說，“帶寬”是信號的主要頻率分量所占有的寬度。通過功率譜分析得到信號的帶寬,50,50,常見生理信號的頻率范圍（帶寬）,生理信號頻率范圍（HZ）心電001250腦電0150肌電010000胃電00520動脈血壓0100脈搏波0150心音2600呼吸率0110,通過功率譜分析得到信號的帶寬,51,51,如果功率譜是隨時間變化的，稱為“時變功率譜”。,生物醫(yī)學信號一般都具有時變功率譜。,信號處理中的幾個“域”DOMAIN,時間域頻率域空間域碼域循環(huán)頻率域聯合域（多個域組合，JOINTDOMAINS）時間頻率域時間頻率空間域時間頻率循環(huán)頻率域。。。。,52,時間域頻率域,53,時間頻率域,時間域,頻率循環(huán)頻率域,頻率5，循環(huán)頻率1，幅度1,54,時間域,聯合域（頻率循環(huán)頻率域）,

簡介：13急診第一小組,法醫(yī)學案例討論之醫(yī)療糾紛,醫(yī)療糾紛概念,醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預防保健、醫(yī)學美容等具有合法資質的醫(yī)療企事業(yè)法人或機構中，一方（或多方）當事人認為另一方（或多方）當事人在提供醫(yī)療服務或履行法定義務和約定義務時存在過失，造成實際損害后果，應當承擔違約責任或侵權責任，但雙方（或多方）當事人對所爭議事實認識不同、相互爭執(zhí)、各執(zhí)己見的情形。,醫(yī)療事故,醫(yī)療事故指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)等，因過失造成患者人身傷害的事故,醫(yī)療事故分級標準,醫(yī)療事故分級標準（試行）已于2002年7月19日經衛(wèi)生部部務會討論通過，現予發(fā)布，自2002年9月1日起施行。,一級,系指造成患者死亡、重度殘疾。一級甲等死亡一級乙等重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的1植物人狀態(tài)；2極重度智能障礙；3臨床判定不能恢復的昏迷；4臨床判定自主呼吸功能完全喪失，不能恢復，靠呼吸機維持；5四肢癱，肌力0級，臨床判定不能恢復。,二級事故,系指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙二級甲等器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。例如雙側有功能腎臟缺失或孤立有功能腎缺失，用透析替代治療二級乙等存在器官缺失、嚴重缺損、嚴重畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。例如重度智能障礙二級丙等存在器官缺失、嚴重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理。例如全胃缺失二級丁等存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。例如面部中度毀容或全身瘢痕面積大于70,三級事故,三級甲等存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。例如面部輕度毀容三級乙等器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。例如頭皮、眉毛完全缺損三級丙等器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。例如全身瘢痕面積5059,三級丁等器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。例如發(fā)聲及言語困難三級戊等器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。例如發(fā)聲或言語不暢,系指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙,四級事故,系指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。例如造成患者下列情形之一的,1雙側輕度不完全性面癱，無功能障礙；2面部輕度色素沉著或脫失；3一側眼瞼有明顯缺損或外翻；4拔除健康恒牙；5器械或異物誤入呼吸道或消化道，需全麻后內窺鏡下取出；6口周及顏面軟組織輕度損傷；7非解剖變異等因素，拔除上頜后牙時牙根或異物進入上頜竇需手術取出；8組織、器官輕度損傷，行修補術后無功能障礙；,9一拇指末節(jié)1/2缺損；10一手除拇指、食指外，有兩指近側指間關節(jié)無功能；11一足拇趾末節(jié)缺失；12軟組織內異物滯留；13體腔遺留異物已包裹，無需手術取出，無功能障礙；14局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2，兒童大于體表面積5；15剖宮產術引起胎兒損傷；16產后胎盤殘留引起大出血，無其他并發(fā)癥,醫(yī)療事故的技術鑒定,醫(yī)療事故技術鑒定，是指由醫(yī)學會組織相關臨床醫(yī)學、藥學和法醫(yī)學專家組成的專家組，運用醫(yī)學、法醫(yī)學等科學知識和技術，對醫(yī)患雙方爭議的醫(yī)療行為是否構成醫(yī)療事故進行分析和判斷，并提供鑒定意見的活動。,一,由衛(wèi)生行政部門在解決醫(yī)療事故爭議中，對需要進行醫(yī)療事故技術鑒定的，交由負責醫(yī)療事故技術鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定。,二,醫(yī)患雙方共同委托負責醫(yī)學會組織鑒定。,醫(yī)療事故鑒定啟動方式,醫(yī)療損害,醫(yī)療損害是指因醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的故意或過失（即醫(yī)療過錯），而對就醫(yī)患者造成身體上或精神上的損害結果。,第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施，并取得其書面同意。不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。,中華人民共和國侵權責任法第七章,第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產者或者血液提供機構請求賠償，也可以向醫(yī)療機構請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構請求賠償的，醫(yī)療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。,中華人民共和國侵權責任法第七章,第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。,中華人民共和國侵權責任法第七章,第六十一條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞椭魄翱钜?guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。第六十二條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。第六十三條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。第六十四條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的合法權益受法律保護。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務人員工作、生活的，應當依法承擔法律責任。,中華人民共和國侵權責任法第七章,1、醫(yī)療過失行為判定的基本原則,（1）是否違反現行衛(wèi)生法律、法規(guī)。（2）是否違反醫(yī)療風險注意義務和注意標準。（3）是否盡到“告知義務”及獲得患者的“知情同意”,2、醫(yī)療損害后果,醫(yī)療損害后果是指在診療、護理過程中，由于醫(yī)師的過錯行為導致患者死亡、殘疾、組織器官損傷及健康狀況相對于診療前有所惡化等情形。（1）死亡由于醫(yī)師的過錯行為導致患者死亡，使患者喪失生命權。（2）殘疾或功能障礙由于醫(yī)師的過錯行為導致患者的身體權、健康權受到侵害。（3）其他損害除了上面討論的損害后果外還應該包括由于醫(yī)務人員的醫(yī)療過失行為致使患者原有病情加重或病程延長，而這種病情加重或病程延長在患者得到適當診療的情況下，或醫(yī)務人員不發(fā)生醫(yī)療過失行為的情況下是不會發(fā)生的。,3、醫(yī)療過失行為與損害后果的因果關系,（一）死亡患者的死亡完全由醫(yī)務人員的醫(yī)療過失行為造成患者的死亡主要由醫(yī)務人員的醫(yī)療過失行為造成患者的死亡主要是疾病本身危重，醫(yī)療人員雖存在醫(yī)療過失行為，但不是造成患者死亡的主要原因。（二）殘疾或功能障礙殘疾或功能障礙完全由醫(yī)務人員的醫(yī)療過失行為造成殘疾或功能障礙主要由醫(yī)務人員的醫(yī)療過失行為造成殘疾或功能障礙主要是由患者病情決定，而醫(yī)療過失只是加重殘疾或功能障礙程度,4醫(yī)療過失與損害后果相關度判定,（1）醫(yī)療行為直接導致不良后果該種情形意味著醫(yī)療行為對造成患者的人身損害具有100的原因。（2）主要由醫(yī)療行為導致的不良后果該種情形意味著醫(yī)療行為對造成患者的人身損害具體75的原因。（3）醫(yī)療行為與其他原因共同導致這種情形意味著醫(yī)療行為與其他原因共同導致患者損害的出現，而任何一個因素單獨存在時都不會出現這種不良后果。（4）醫(yī)療行為屬于誘發(fā)因素這種情形意味著患者自身疾病或其他原因是造成死亡或功能障礙的主要因素，而醫(yī)療過錯只是誘發(fā)因素或促發(fā)因素。（5）不良后果與醫(yī)療過錯沒有關系這意味著作為外因的醫(yī)療機構或醫(yī)務人員的過錯行為對于造成受害人損害沒有任何原因力。,醫(yī)療事故罪,中華人民共和國刑法第三百三十五條、醫(yī)療事故罪、醫(yī)務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。,醫(yī)療事故罪,現實中醫(yī)務人員被認定犯有醫(yī)療事故罪，并因此而判刑的人極少。醫(yī)療事故罪，提請刑事訴訟時，一般由人民檢察院自行偵查，直接向人民法院起訴；或由衛(wèi)生行政部門向人民檢察院移送；或者由醫(yī)療事故受害人及其家屬、社會團體向人民檢察院舉報。醫(yī)療事故罪的意外屬性，決定了對其刑事處罰通常較輕。如果醫(yī)務人員利用職務之便故意犯罪，如投毒、殺人、傷害等，則屬于刑事犯罪范疇，不再是醫(yī)療事故。,非法行醫(yī)罪,第三百三十六條【非法行醫(yī)罪；非法進行節(jié)育手術罪】未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人擅自為他人進行節(jié)育復通手術、假節(jié)育手術、終止妊娠手術或者摘取宮內節(jié)育器，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。,醫(yī)療糾紛案例,11月13日，81歲女性患者丘某，因反復“左側腹痛1月余，加重1周”入住某醫(yī)院。11月28日，行左鎖骨上淋巴活檢提示彌漫大B細胞性淋巴瘤，高度惡性。后患者病情逐漸加重，出現消化道出血、肺部感染，予對癥、支持治療。12月30日，患者出現雙下肢浮腫、少尿等腎功能衰竭癥狀。12月31日下午2時30分，值班護士錯將臨床的“鈴蘭欣”當作“新福欣”加入病人的補液中，約20分鐘后被家屬發(fā)現而報告護士撤換藥物。次年1月2日，患者呈淺昏迷狀態(tài)，1月3日呈深昏迷狀態(tài)，1月5日凌晨4時20分，被宣告臨床死亡。死亡診斷為彌漫性大B型惡性淋巴瘤，并粘連性腸梗阻、多臟器衰竭。醫(yī)學會鑒定分析意見稱醫(yī)院違反衛(wèi)生部制定的醫(yī)院工作制度第二十八條第一款第二項規(guī)定，錯將“鈴蘭欣”當作“新福欣”加入病人的補液中，而且在病歷中未做如實記錄?；颊叱霈F腎功能損害是惡性淋巴瘤的自然發(fā)展結果，與使用“丁胺卡那霉素”無關“丁卡”每天超過15G，療程超過10天者，易引起腎功能損害?；颊弑诲e用“鈴蘭欣”后并未出現過敏反應的癥狀與體征。醫(yī)方過失與患者的死亡無因果關系。結論本病例不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)方無責任。,焦點問題1、醫(yī)院對丘某適用藥物方面是否存在醫(yī)療過錯，如果有過錯，是否對丘某產生了損害結果。2、若醫(yī)院應承擔責任，那么應承擔多大的責任3、醫(yī)學會鑒定分析意見認為本病例不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)院是否還應承擔責任,1、在本案中，醫(yī)院在使用“丁胺卡那霉素”方面，違反診療常規(guī)，未盡必要、謹慎的注意義務。所謂的“注意義務”就是應該這么做卻沒這么做，不該這么做，又這么做了?！扳徧m欣”為對青霉素類抗生素過敏者禁用藥物，在丘某的住院病歷首頁、護理病歷首頁都均記載丘某的過敏藥物包括青霉素，醫(yī)院錯將臨床的“鈴蘭欣”當“新福欣”輸入，違反了醫(yī)院工作制度，客觀上可能加重腎功能損害、加速病情的惡化程度。因此，醫(yī)院在診療活動中違反了注意義務，錯用了藥物，存在過錯，且由于患者丘某已經死亡，產生了損害結果。2、通過上述分析，我們認為醫(yī)院存在過錯，且對丘某產生了損害后果，那么接著就涉及到了醫(yī)院應承擔多大責任的問題。我認為丘某為高齡惡性腫瘤晚期患者，其自身疾病的自然轉歸是其死亡的主要因素，醫(yī)院的醫(yī)療過失為丘某死亡的次要因素。因此醫(yī)院在本次醫(yī)療糾紛中承擔次要責任，醫(yī)院承擔因自己的過錯而擴大的醫(yī)療費用。醫(yī)院承擔因其醫(yī)療過失致丘某的病情加重而產生或擴大的醫(yī)療費損失、陪護費損失和喪葬費損失的30。且由于醫(yī)院的過錯客觀上導致了患者的提前去世，病人家屬主觀心理接受不了這一事實，故還需賠償病人家屬相應程度的精神損害撫慰金。,3、醫(yī)學上是必然因果關系說，只有當行為人的行為與損害結果之間具有內在的、本質的、必然的聯系時，才能認定行為與結果之間具有因果關系。而在法學上則采取相關因果關系說，“一個可能性的判斷過程”，如果可能性的判斷顯示A很有可能導致B的發(fā)生，而在存在A的情況下確實有B的發(fā)生，那么人們會比較有理由相信A就是導致B發(fā)生的原因。在本案中，錯輸藥品很有可能導致患者的死亡，在醫(yī)院錯將“鈴蘭欣”當“新福欣”輸入病人體內之后，確實出現了丘某死亡的損害結果，我們就有理由相信醫(yī)院的過失導致了患者的加速死亡。中華人民共和國民事訴訟法第63條、64條規(guī)定，“醫(yī)療事故鑒定結論不是定案的當然依據。是否采信醫(yī)療事故鑒定結論，需要法官對其三性，即合法性、客觀性和關聯性，進行嚴格審查。鑒定結論為證據的一種，必須查證屬實，必須經過庭審質證，才能作為認定事實的根據?！睂τ阼b定機構認為不構成醫(yī)療事故，但經審理能夠認定醫(yī)療機構確實存在民事過錯、符合民事侵權構成要件的，人民法院應當根據民法通則第106條第2款等法律關于過錯責任的規(guī)定，確定醫(yī)療機構應當承擔的民事責任。因此，在本案中，雖然醫(yī)學會不認為醫(yī)院存在過錯，但經過分析，我們認為醫(yī)院在此次診療活動中存在過錯，雖然丘某疾病的自然轉歸是其死亡的直接原因，但醫(yī)院違反注意義務，應該承擔相應的民事責任。,涉及醫(yī)療糾紛的內容,1醫(yī)院未經過患者同意，切除患者脾臟是否存在過錯。2患者在醫(yī)院就診過程中造成新的創(chuàng)傷（肋骨骨折），醫(yī)院是否存在過錯。,中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十四條對急?；颊?，醫(yī)師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。,醫(yī)療機構管理條例第三十三條醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。,1醫(yī)療機構的診療行為有無過錯2醫(yī)療機構是否盡到告知義務3醫(yī)療機構是否違反診療規(guī)范實施不必要的檢查4醫(yī)療過錯行為與損害結果之間是否存在因果關系5醫(yī)療過錯行為在損害結果中的責任程度6人體損傷殘疾程度7其他專門性問題。,需要進行法醫(yī)鑒定的內容,

簡介：仿生物電技術在醫(yī)學領域的實際應用王曉光,2,PHENIX8PLUS康復醫(yī)學科,治療病種,神經系統疾病和傷殘1、急性腦血管意外（偏癱及其他殘疾）功能訓練、防止患者患肢肌肉萎縮；2、脊髓損傷（截癱、四肢癱及其他殘疾）功能訓練、防止患者患肢肌肉萎縮；3、周圍神經疾病和損傷修復4、顱腦損傷后，預防肌肉萎縮,治療病種,骨關節(jié)肌肉疾病和傷殘1、關節(jié)置換術后止痛治療2、骨折后及骨關節(jié)其他手術后，消腫、促骨生長治療3、截肢、斷肢再植術后，功能訓練4、手部損傷后功能訓練5、慢性疼痛（老年性骨關節(jié)炎）治療（腰腿痛及頸椎痛,設備治療主要內容及作用原理,1、低頻電刺激的生理及治療作用。2、周圍神經功能檢測及治療的應用。3、PHENIX設備對康復病人的應用。,低頻電刺激,定義醫(yī)學上頻率在1000HZ以下的脈沖電流稱作低頻電流或低頻脈沖電流。應用低頻脈沖電流來治療疾病的方法稱為低頻電療法。特點1、均為低頻小電流，電解作用較直流電弱，有些電流無明顯的電解作用；2、對感覺神經和運動神經都有強的刺激作用；3、無明顯熱作用。,生理作用,興奮神經肌肉組織鎮(zhèn)痛1、即使鎮(zhèn)痛作用；2、積累性鎮(zhèn)痛作用3、促進局部血液循環(huán),參數及其意義,1、頻率F每秒鐘內脈沖出現的次數，單位為赫茲（HZ）。在臨床上，低頻脈沖電流多用于鎮(zhèn)痛和興奮神經肌肉組織，常用100HZ以下的頻率。2、周期（T）一個脈沖波的起點到下一個脈沖波的起點相距的時間，單位為毫秒或秒。3、波寬每個脈沖出現的時間，包塊上升時間、下降時間等，單位為毫秒（MS）或秒。4、波幅由一種狀態(tài)到另一種狀態(tài)的變化量，最大波幅（峰值）是從基線起到波的最高點之間的變化量。5、脈沖間歇時間即脈沖停止的時間，等于脈沖周期減去脈沖寬度的時間，單位為毫秒或秒。6、常見低頻電流波形方波、三角波、調制波、梯形波、正弦波等。,經皮電神經刺激療法TENS,1、大部分TENS儀產生持續(xù)的、不對稱的平衡雙相波形，頻率一般為1150HZ可調，脈寬為00403MS可調。3、主要作用示鎮(zhèn)痛；改善周圍血液循環(huán)；促進骨折、傷口愈合等。,功能性電刺激療法FES,FES屬于神經肌肉電刺激（NES）的范疇，是利用一定強度的低頻脈沖電流，通過預先設定的程序來刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運動或模擬正常的自主運動，以達到改善或恢復被刺激肢體的功能性活動。,功能性電刺激療法FES,1、脈沖1100HZ。50HZ的刺激容易產生肌肉強直收縮，且肌肉易疲勞。理想的頻率示根據各宗肌肉類型及功能而定，常用的頻率多在1550HZ之間。2、脈寬（在是否引起有效的肌肉收縮及病人的舒服度占重要的角色）常為1001000US，引起肌肉收縮的理想脈寬是200300US，因此臨床多用200300US。3、通電/斷電比與肌肉的抗疲勞程度有關，1113。4、波升/波降通常取12秒。5、電流強度根據刺激目的及患者的耐受程度來調節(jié)。,,,VIVALTISCENTREDERECHERCHEETDéVELOPPEMENTPOURLAPHYSIOTHéRAPIE,TABLEAUDESTIMULATIONDESUNITéSMOTRICES,治療原理,利用神經細胞的電興奮性，通過刺激支配肌肉的神經使肌肉收縮。因此，它要求所刺激的肌肉必須有完整的神經支配。低頻電流作用于神經細胞膜，能在神經元上產生動作電位，而能誘發(fā)動作電位產生的最小電流被成為閾電位。適當寬度和強度的刺激脈沖輸出足夠的電荷刺激神經元就能產生一個動作電位。,功能性電刺激療法FES,FES電刺激作用于周圍神經時，興奮經神經傳至肌肉，引起肌肉收縮，誘發(fā)肌肉的功能。同時，電刺激的信號及肌肉功能收縮信號可沿傳入脊髓及大腦，在脊髓節(jié)段和脊髓以上水平，促進功能重建，建立再學習過程。,周圍神經損傷,定義無論何種原因使周圍神經發(fā)生損傷時，位于損傷遠、近端的神經軸突、髓鞘、神經元胞體、神經終末裝置都將發(fā)生一系列結構與功能改變乃至壞死，這一過程稱為周圍神經損傷后的變性。,診斷檢查,1、病史2、體格檢查3、肌力、肌張力檢查4、感覺功能檢查5、反射檢查6、肌電圖檢查7、誘發(fā)電位檢查,周圍神經損傷的傳統治療,藥物神經營養(yǎng)類維生素、神經生長因子、堿性成纖維細胞生長因子等。手術神經松解、神經吻合、神經移植等?？祻椭委煙岑煛⑨樉?、電刺激、高壓氧等。,電刺激與周圍神經再生,血液再灌注學說細胞內分子電泳再分配假說電場影響鈣離子水平電場的存在對鈣離子濃度和運動方向具有影響，使神經生長錐內鈣離子明顯濃聚，且生長錐外存在鈣離子內流表現，說明鈣離子的活動對神經軸突生長具有調控作用。電刺激促進神經膜細胞增殖及髓鞘形成,PHENIX周圍神經檢測,檢測能引起該損傷神經所支配的肌肉收縮的最小電刺激參數。測出振幅、脈寬、斜率的梯形波。利用檢測出的電刺激參數給予治療。,檢測方法,使用方波給予刺激，設定脈寬為300MS時，電流從0MA開始刺激，每1秒刺激強度遞增05MA，當出現肌肉收縮的值為最小刺激強度R。然后用兩倍的R再予刺激，脈寬為0MS開始，每次遞增1MS，當出現肌肉收縮的值為肌肉收縮引起去極化的最小值。但考慮到方波的刺激會使電流強度直接達到最大值，會對神經細胞的刺激太大，再用測出來電流強度刺激測出一個波形的斜率，即使電流緩慢上升達到最大能引起肌肉收縮。,治療方法,根據肌電圖提示神經損傷部位放置電極片，放在神經發(fā)出點及肌肉接頭處。根據檢測的電刺激參數給予每次5分鐘的治療，同時予患肢大血管走行處INTENSEHEMOACCELERATION處方治療20分鐘。,如腓神經損傷,損傷足不能背屈，足下垂內翻，趾不能伸，“馬蹄內翻足”，感覺障礙在小腿外側和足背明顯。,,腓深神經,腓淺神經,,,治療效果,目前治療了5例不同原因引起周圍神經損傷的患者，從肌電圖復查及肌力檢查可見均有一定的療效。,病人一陳悅嬋，腦梗塞后肌肉萎縮，因存在感覺性失語，不能配合生物反饋治療，現予偏癱肢體INTENSEHEMOACCELERATION血動力加速。電流，1215MA，防止肌肉萎縮，,病人二鄭志成，左側丘腦及基底節(jié)區(qū)腦出血后右側肢體偏癱?，F給予手腕背伸電刺激及生物反饋訓練，減輕手部的肌肉痙攣及誘發(fā)訓練手部功能；下肢并給予電刺激，防止下肢肌肉萎縮,病人三高惠卿，腦梗塞后左側肢體軟癱，沒有肌電收縮，現予偏癱肢體上肢強化電刺激4次，電流10MA，電刺激誘發(fā)動作較標準，后予INTENSEHEMOACCELERATION血動力加速防止肌肉萎縮。,病人四邵先權，坐骨神經痛，給予U8坐骨神經痛處方治療7次，電流強度2545MA，患者感覺每天都有好轉，并能緩解疼痛。,病人五高靜嬌，左足趾骨折，左足背腫脹瘀紫，給予INTENSEHEMOACCELERATION血動力加速，治療8次，電流強度1425MA；左足背腫脹明顯消退，,病人六黃嗚卿女腰椎壓縮性骨折（椎體成形術后）左大腿疼痛6月12日給予傳統止痛30分鐘；電流強度4447AM，目前治療3次，病人主訴疼痛緩解。,病人七劉忠蘭外傷后左下肢周圍神經損傷，肌電圖提示左下肢周圍神經損傷，現患者踝背屈困難，第一天治療，檢測只有4UV肌電收縮，第三次治療已有13MA。目前予周圍神經檢測后電刺激強度36MA同時給予左下肢INTENSEHEMOACCELERATION血動力加速治療，電流強度1921MA?；颊咭恢弊杂X左下肢疼痛明顯，不排除為痛覺過敏。并予傳統止痛治療，患者稱治療時痛覺有所緩解，并踝背屈功能慢慢恢復,病人八莫子亭，化療后外周神經損傷，肌電圖提示四肢感覺神經受累?，F患者雙手精細動作欠佳，雙手腕及雙膝以感覺麻木，現予外周神經檢測及INTENSEHEMOACCELERATION血動力加速治療，第一次檢測電流強度為左前臂28MA，右前臂22MA，五次治療后再檢測，左前臂24MA，右前臂18MA,病人感覺手部麻木感減輕。,病人九張艷瓊，腦梗塞后便秘，現予MODERATEHEMOACTIVEATION、INTENSEHEMOACCELERATION和NOFINALCONSTIPATION。治療秘密。,各種原因致病人肌肉痙攣治療方法主要應用設備上治療方案INTENSEHEMOACCELERATION處方配合手法予降低肌張力。,,治療新病種,1、急性腦血管意外（偏癱及其他殘疾）大便失禁治療（使用肛門探頭治療）；2、急性腦血管意外（偏癱及其他殘疾）吞咽困難的訓練；3、神經源性膀胱的治療,神經源性膀胱的治療方法,先用INTENSEHEMOACCELERATION處方改善盆腔局部血液循環(huán)，再使用尿潴留處方，電極放置在膀胱區(qū)和腰骶部。使用陰道探頭，予電刺激膀胱壁或骶髓骶神經運動支，引起逼尿肌收縮而排尿?；蚶门璧准∪馍锓答伡鞍螂咨锓答佒委煟浜闲袨榀煼?。包括1排尿意識訓練每次導尿時囑患者作正常排尿動作，使協同肌配合以利于排尿反射的形成。2排尿手法的訓練可通過牽拉陰毛、擠壓陰莖、刺激肛門、輕叩恥骨上區(qū)或骶尾部等，引發(fā)反射性膀胱逼尿肌收縮，誘發(fā)排尿。也可用手擠壓恥骨上膀胱區(qū)，增加膀胱內壓力，排出尿液。,吞咽功能訓練治療方法,頸短伸肌起始體位保持頸處于直立位主要是I型肌纖維的作用更多的動態(tài)功能點頭，旋轉，屈曲，防止頸過伸主要是II型纖維的作用吞咽肌主要是II型肌纖維居多,,使用設備名稱,,耗材使用,,,經濟效益,湖北省婦幼婦科病例分析,U4設備對婦科術后的應用,,湖北省婦幼婦科住院部19層（18、19層婦科床位接近90張）,婦科術后病種,腹痛、腹脹尿潴留促排便腰疼、腿部酸痛防止下肢靜脈血栓人流術后鎮(zhèn)痛慢性盆腔疼痛腸粘連,預防下肢靜脈血栓,靜脈血栓致病機理靜脈血栓形成的病理變化，主要是由于血液高凝狀態(tài)和血流滯緩而發(fā)生血栓，血栓與管壁一般僅有輕度粘連，容易脫落，可引起肺栓塞。激發(fā)炎癥反應后，血栓與血管壁粘連也可較緊密。按照血栓的組成，靜脈血栓有三種類型①紅血栓最為常見，組成比較均勻，血小板和白細胞散在性分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊內；②白血栓基本由纖維素、白細胞和成層的血小板組成，只有極少量紅細胞；③混合血栓由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓和白血栓構成體部、紅血栓或板層狀的血栓構成尾部。婦科術后治療作用預防病人術后下肢深靜脈血管栓塞，促進血液循環(huán)。治療時間病人術后二小時之內。治療方法常規(guī)采用二對及以上粘性電極，選用頻率30HZ350US75HZ250US；工作時間休息時間31電刺激強度刺激的強度應足以讓病人覺得舒適禁忌癥下肢有金屬器械的患者,,3床趙智慧子宮肌瘤患者術后一小時后對下肢進行血液循環(huán)電刺激治療。電刺激增加到15MA。在操作的過程中，病人感覺良好，強度適中，半小時結束。,腹脹,發(fā)病機制胃腸道內氣體的增多主要是由于從外界進入胃腸道的氣體量增多、胃腸道內產生的氣體量增多、胃腸道吸收與排出的氣體量減少所致1吞咽大量氣體在吞氣癥或頑固性嗝逆、長期精神緊張、憂慮的患者，常因反復噯氣、惡心或吞咽唾液等而同時吞入大量的空氣。在某些病理情況下，如腸梗阻時，患者因腹痛而致腹式呼吸減弱，故使呼吸加快，大量空氣隨呼吸加快而經口進入胃腸道。2胃腸道梗阻當胃腸道有梗阻性病變幽門梗阻、完全性或不完全性腸梗阻等存在時，因氣體從肛門排出體外發(fā)生障礙，故導致氣體在胃腸道內積聚。3食物發(fā)酵作用等因素導致腹部脹氣。婦科術后為麻醉所致治療方法采用二組及以上電極片，貼至腹部結腸處，選用80H350US80HZ120US電刺激強度刺激的強度應足以讓病人覺得舒適禁忌癥傷口感染,,1床申斌子宮腺肌瘤全宮手術后，住院期間做腹脹、脹氣電刺激。選用80H350US80HZ120US，治療半小時后，建議病人下床走動，四小時后再次詢問病人，病人感覺有排氣，腹脹感覺減輕，建議患者注意飲食，連續(xù)做幾次。,尿潴留,尿潴留的發(fā)病機理是指由于一些復雜因素導致膀胱內充滿尿液但不能自行排出的癥狀。在正常情況下,人的排尿功能受脊髓反射中樞控制,當膀胱內壓力增加到一定值時,位于膀胱壁的壓力感覺器把這種神經刺激變成神經沖動傳到骶髓的排尿中樞,交換神經元后,由動神經元傳到膀胱的逼尿肌,使膀胱產生強有力的收縮,促使排尿1,并隨人的意志控制膀胱外括約肌的收縮,阻止排尿2。若病人術前心理準備不充分,手術創(chuàng)傷,特別是低位椎管手術,肛門、會陰部手術、下腹部手術后全身麻醉,椎管內阻滯麻醉后病人并存非外科疾病等多種因素均可導致術后尿潴留。治療作用改善病人排尿困難。治療時間術后病人感覺膀胱充盈，無法正常排尿，治療方法采用一組粘性電極，一個電極置于S3上，另一置于反饋電路上。采用35HZ200US或者腹部膀胱區(qū)，刺激強度弱至僅能引起感覺的閾值。禁忌癥無,案例,8床趙芬宮頸上皮內瘤樣病變，術后膀胱排尿出現異常，出現尿潴留癥狀，選擇尿潴留的方案，根據病人的情況調整電刺激的強度，刺激半小時后，病人馬上就有排尿的感覺，排出大約200ML尿液。連續(xù)治療三次后，病人主訴癥狀緩解。,術后促排便,排便是一個由多系統參與，受多因素影響的復雜生理過程。其中結腸的結構、功能、腸壁神經叢（腸腦）、腸腔容積等，都可以直接影響結腸蠕動。任何造成結腸蠕動變慢的因素，均會導致排便困難癥狀的產生，即為慢傳輸型排便困難。進入直腸的糞便達到一定容量后，通過排便感受器引發(fā)排便反射，使內括約肌張力下降，恥骨直腸肌松弛，盆底肌和外括約肌放松，盆底下降呈漏斗狀，同時腹壓增加使糞便順利排出。其中任何一個排便反射環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，既可引起出口梗阻型排便困難。此外，諸如排便的規(guī)律性（胃結腸反射、口肛反射、起立反射）的建立，飲食量及所含纖維素的量，是否有足夠的水分攝入，胃腸道有無阻塞，消化、吸收、蠕動是否正常，腹肌以及膈肌是否有足夠的力量協助排便等，以上因素都是維持正常排便的必要條件。婦科術后為麻醉所致，促排便適應癥術后不能正常排便，促進腹壁在腸蠕動過程中收縮。術后促排便方法采用三組電極，A1通道置于升結腸部，A2通道置于橫結腸部，B1置于降結腸部采用85HZ–250US刺激強度給予功能水平能承受的刺激禁忌癥痙攣性便秘,案例,53床魏清珍子宮腺肌癥，子宮切除術后，病人術后便秘的癥狀。該病人有長期便秘癥狀，電刺激三十分鐘后。讓病人喝水，十分鐘之后，病人排便，并連續(xù)排出三次。第二天繼續(xù)治療，有排便。,術后腸粘連（U4或8PLUS）,一、術后腸粘連發(fā)生機理一般認為術后腸粘連發(fā)生系因腹腔組織創(chuàng)傷、缺血、炎癥刺激、異物存留等,導致腹膜、腸管、網膜等腹腔內器官血液循環(huán)障礙、組織缺血、血管通透性增加、組織液滲出、滲出液中纖維蛋白原和纖維蛋白沉積和凝固,機化后產生纖維蛋白性粘連。這種沉積、凝固的纖維蛋白是溶解還是機化形成永久性粘連,取決于纖溶系統的活性。而纖溶系統的活性由纖溶酶原激活劑的活性PAA來衡量。最近的報告〔2〕揭示了組織纖維蛋白溶解酶原激活劑TPA和纖溶酶原激活劑抑制因子PAI二者的重要性,這二者之間的平衡決定了PAA,并認為手術后腹膜的反應分二個階段早期腹腔PAA下降繼發(fā)于TPA水平的下降,而后來纖溶活性的喪失是由粘膜上皮細胞、內膜上皮細胞和炎癥細胞分泌的PAI1和PAI2濃度急劇上升引起的。由此說明術后永久性纖維粘連形成與TPA的降低和PAI濃度增加使PAA持續(xù)下降有關適應癥做過較大盆腹腔手術或者多次手術的患者治療方法U4目前嘗試采用三組電極，分別貼至升結腸、橫結腸、降結腸處，采用便秘和疤痕的治療方案。8PLUS就用盆腹血動力治療程序。禁忌癥暫無,腸粘連,曾永紅2012年住院的時候進行了子宮全切手術，2013年一月又發(fā)現了盆腔包塊，包塊術后發(fā)現腸黏連，為了防止進一步粘連，手術在小腸內放置了防塞粘膜，并進行治療。,慢性盆腔疼痛（U4或8PLUS）,慢性盆腔疼痛的發(fā)病原因是因為器質性或者功能性而致使骨盆和周圍組織出現了疼痛的臨床表現疾病，此疾病的病程可大于6個月，比較隱匿、病因比較復雜，因此，臨床總結主要由子宮腺肌癥和子宮內膜異味癥、盆腔粘連、盆腔靜脈淤血、盆腔炎等相關的疾病、殘余卵巢綜合癥、因腫瘤而引起的盆腔疼痛等多種原因。治療方法采用二組及以上的電極片貼至盆腔疼痛點，采用TENS治療和傳統經皮電刺激（80/120/80HZ120/80/120US）或8PLUS血動力程序。,腰痛、腿部疼痛,張梅、劉玉蘭兩名患者，住院期間多次進行手術，由于時間過長導致腰和大腿內側酸痛，針對大腿內側酸痛我們分別選擇下肢放松和TENS兩種方案，做二次治療后，兩病人感覺明顯好轉，效果明顯。此外我們針對腰痛、頸椎痛感覺比較重的病人和院內人員進行治療，效果也比較明顯。,人流術后鎮(zhèn)痛,在住院病人不是很多的情況下，我們到人流室對流產后的女性進行人流術后鎮(zhèn)痛治療。（分別選用TENS治療和傳統經皮電刺激，三對電極片。）在連續(xù)幾天的時間里，做了18個病人，其中15人感覺治療過后疼痛感減輕，占病人總數的80，效果比較好。,小結,半個月的時間里一共做了70例病人，收費120元，共收費8400元，1年20萬元。下肢循環(huán)41例人流術后18例（15例）尿潴留3例（2例有效）便秘（術后便秘2例）腿部酸痛、腰痛4例腹部脹氣1例,產后整體修復臨床應用,病史采集,病例1余女士，1987年出生，于2010年5月順產一女嬰，體重3600克。孕32周時發(fā)現腹部、大腿有妊辰紋，孕期伴有腰背痛，下肢水腫。產后一周后開始有便秘現象，下肢酸痛、腰痛。分娩后有輕微的產后憂郁，身心不適、肌肉酸脹，腹直肌分離1指。產后體重增加，現產后3年體重比孕前增加12斤；產后1年腹部盆腔突然痛疼難忍，經檢查發(fā)現患有盆腔炎癥，病人主訴產后經量明顯減少，周期短，孕前經期5天左右逐漸減少，產后經期為期34天左右逐漸減少，內膜檢查顯示偏厚，且常感頭痛，精力差。產后2年多患有乳腺炎，乳腺增生、有硬結（22CM），醫(yī)生診斷為免疫性乳腺炎，已行開放性手術，切除病灶。產后曾做過盆底肌肉康復治療，有所改善，但產后性欲心理低下，主動需求降低。無產后尿失禁、臟器脫垂現象。,,病例2張女士，1985年出生，于2012年21月順產一女嬰，體重3300克。孕前三個月，食欲不振，精神差，伴惡心、嘔吐、頭暈、腰脹等癥狀，直至45個月逐漸緩解，精神有所好轉，但有輕微心理憂郁（來自于家庭狀況因素），不由自主流淚，情緒可控制。孕67個月時偶有嘔吐，嚴重時吐出膽汁，遵醫(yī)囑點滴。孕7個月左右發(fā)現腰兩側、左側臀有新鮮紅色妊辰紋，下肢由于坐立過久會有輕微浮腫，走動后可緩解。產后會陰側切口有牽拉痛（縫針所致），長時間維持平躺或健側姿勢造成下肢神經牽拉痛、坐骨神經肌肉痛、腰背酸脹，遵醫(yī)行康復按摩手法，有所緩解；產后乳房脹痛，自行按摩疏通，常使用手腕關節(jié)著力按摩乳房，造成手腕關節(jié)疼痛，頸椎牽拉痛。產后1個多月腹部肌肉松弛，自行鍛煉腹肌收縮、仰臥起坐；由于產后過度疲勞，睡眠不足造成產后憂郁，不由自主流淚，但自行可調節(jié)。產后3個月有便秘現象，增加水果蔬菜攝入后緩解。產后42天復查時檢測盆底肌力，肌力差，但可自主收縮，無產后尿失禁、臟器脫垂，已預約盆底肌肉康復治療。產后3個月左右腰背部滲透性疼痛，睡眠時側翻身困難，疼痛難忍，目前暫時通過按摩手法緩解，仍有疼痛現象。,乳腺不通（U4）,發(fā)病原因產后初期由于乳脹，胸罩過緊、哺乳姿勢不正確造成乳頭皸裂或干燥的乳汁堵住了乳頭、導致乳腺管堵塞、乳房脹痛、有淤奶或腫塊、乳汁分泌少等現象。治療方案催乳（低頻電流）電極位置A1、A1、A2、A2、B1、B1、B2、B2采用粘性電極，分別粘貼在乳房兩側的乳根穴、食竇、天溪、屋翳，適當增加電刺激。治療原理通過采用電刺激，疏通乳腺導管，促進乳腺管血液循環(huán)，促進腦下垂體后葉釋放出更多的催產激素，同時消除產婦精神和疲勞，促進乳汁分泌。,發(fā)病機理1、乳汁排通不暢，淤積乳房內或結塊；2、乳頭破裂，進而造成細菌感染，使細菌進入乳房組織；3、過度擠壓乳房，阻礙乳汁的流出；4、初產婦的乳汁中含有比較多的脫落上皮細胞，更容易引起乳管的阻塞，使乳汁淤積加重。乳汁的淤積又往往使乳腺組織的活力降低，細菌易侵入繁殖導致。治療方案乳脹電極位置A1、A1、A2、A2、B1、B1、B2、B2、，分別粘貼在乳房兩側的乳根穴、食竇、天溪、屋翳；C1、C1、C2、C2、，采用粘性電極背部兩側分別粘貼肩貞、天宗、適當增加電刺激。治療原理電刺激作用于刺激乳腺管平滑肌，可促進局部血液循環(huán)，消除充血和腫脹，縮短乳房腫脹時間，脈沖震動有利于乳腺管的疏通，乳汁排出通暢。,產后乳腺炎（U8）,腹直肌分離（U8）,發(fā)病機理在懷孕期間，隨著腹部不斷的增大，導致腹部肌肉可能會被過度拉伸，腹部出現空隙，這種狀況稱作“腹直肌分離”。治療方案腹直肌分離電極位置A1、A1、A2、A2、B1、B1、B2、B2，采用粘性電極，分別粘貼在腹部兩側對應的腹外斜肌、腹直肌、腹橫肌。治療原理通過電刺激使腹部肌肉被動收縮，對肌群強化訓練，同時也可以恢復脊柱生理彎曲和改變骨盆的傾斜度。,哺乳引起關節(jié)疼痛（U4）,發(fā)病機理因長時間維持哺乳姿勢，血液循環(huán)不暢，使上肢關節(jié)肌肉緊張、僵硬、麻木感。治療方案軀干肌肉放松（頻率1HZ、脈寬200US）電極位置A1、A1、A2、A2、B1、B1、B2、B2，疼痛較輕的可針對粘貼疼痛部位，嚴重者可粘貼上肢經絡方向（內關、外關、尺澤、曲池）治療原理通過TENS電流刺激肌肉顫動，促進血液循環(huán)松弛肌張力，緩解肌肉緊張性，從而達到鎮(zhèn)痛或止痛。,無痛分娩后腰背疼痛（U4）,發(fā)病機理1、分娩時采用腰麻（蛛網膜下腔麻醉）進行麻醉，通過藥物抑制神經突觸，抑制突觸釋放遞質遞質是來傳遞信息，從而阻礙細胞間的傳遞，能夠減輕產婦的分娩疼痛。分娩時可快速止痛，有部分產婦害怕產后宮縮疼痛而留置導管等。2、個別產婦分娩時壓迫時間過久，或者孕期有慢性腰疼者都可引起腰背疼痛。治療方案腰背痛電極位置A1、A1、A2、A2，粘貼在疼痛點或腰1腰5兩側膀胱經。治療原理采用TENS電流刺激內源性阿片類物質釋放，同時促進血液循環(huán)，使之緩解背部肌肉放松并達到鎮(zhèn)痛效果。,妊娠紋（U8）,發(fā)病機理孕期因子宮逐漸增大，加上腎上腺皮質激素增多，使彈性纖維脆性增加而產生斷裂，從而形成條紋，表現在腹部、臀部等處出現粗細不等的彎曲、波浪形條紋。由于這些部位皮膚較薄，加之皮膚擴張，真皮內毛細血管及血液顏色就易于外露，從而形成紫色粉紅色條紋。這就是所謂的“妊娠紋”。可見，妊娠紋是由于皮膚過度伸展，皮膚彈性纖維斷裂所致。治療方案產后妊娠紋（針對新鮮、紫紅色妊娠紋）電極位置放置在局部妊娠紋位置治療原理電刺激加速血液循環(huán)，同時使肌肉牽拉，刺激生成新的膠原蛋白，淡化妊娠紋。,疤痕（U8\8PLUS）,發(fā)病機理瘢痕的形成是由于機體炎癥反應，膠原體的合成與降解不平衡、異常粘多糖的出現以及肌成纖維細胞的增生所造成。增生性瘢痕中淋巴液減少，局部水腫，可導致瘢痕的肥厚。疤痕是物理、生物、化學等因素的損害作用于人體皮膚軟組織，導致皮膚軟組織的嚴重損傷而不能完全自行正常修復，轉由纖維組織替代修復留下的即影響外觀又影響功能的局部癥狀。治療方案疤痕軟化電極位置環(huán)繞疤痕區(qū)域治療原理刺激疤痕下方肌肉收縮，促進血液循環(huán)，提高組織修復能力，使疤痕逐漸變小變軟。,恥骨聯合分離（U4）,發(fā)病機理妊娠期婦女在分娩前，由于內分泌因素影響，使恥骨聯合韌帶松弛是造成本病發(fā)生的內在因素。懷孕后期，胎兒的重量壓迫骨盆，使恥骨聯合產生分離?；蛟诜置鋾r，因內分泌的影響，恥骨聯合韌帶松弛，骨盆發(fā)生暫時性擴大，利于胎兒娩出。在這種情況下，產程過長，胎兒過大，接生粗暴，都可使松弛的恥骨聯合韌帶發(fā)生損傷產后恥骨聯合不能恢復到正帶而發(fā)生恥骨聯合分離。治療方案恥骨聯合分離（低頻TENS）電極位置恥骨聯合疼痛區(qū)域、感覺神經通路或恥骨聯合兩側。治療原理刺激肌肉顫動，使肌肉張力松弛并降低肌肉緊張，TENS快速傳導刺激信號來阻斷疼痛信號傳導，從而達到止痛效果。,腰麻后腰肌損傷（U8）,發(fā)病機理腰麻可刺激神經根而引起的神經根炎穿刺損傷神經缺血手術體位導致坐骨神經過度牽拉，患者早期活動和脊髓背根神經元興奮引起的肌肉痙攣和肌筋膜扳機點。骶尾部的穿刺針尖可能是局麻藥神經毒的敏感部位。局麻藥對脊神經直接產生毒性，注入硬膜外腔和蛛網膜下腔的局麻藥直接作用于神經細胞,對細胞膜產生潛在的損傷,破壞神經纖維膜的磷脂和蛋白結構,可產生不可逆性膜破裂,同時也破壞細胞氧化磷酸化過程,影響線粒體跨膜動作電位,促進神經元程序化死亡。治療方案電極位

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簡介：梅毒,蒼白螺旋體TP引起,TP33小時斷裂一次可損害各系統，主要病理特征血管炎歐州1493年最早記載（西班牙）1505年傳入中國廣東（海員）經歷約400年才明確認識目前TP疫苗研究進展緩慢,因TP無法在體外培養(yǎng)，尚無法對其進行基因敲入或敲除,傳染途徑,傳染原早期患者和隱性患者性接觸傳播90接吻濕吻母嬰傳播輸血其它途徑,免疫應答,人類是梅毒唯一自然宿主主要與T細胞介導的免疫反應有關,梅毒與HIV,梅毒可通過以下途徑促進HIV的傳播增加HIV的病毒載量減少HIV1基因在單核細胞中表達增加單核細胞表達趨化因子受體CCR5的表達,后者是HIV傳播的協同受體,分期,分早、晚期梅毒（以2年為界）分一、二、三期梅毒胎傳梅毒及后天梅毒,一期梅毒,潛伏期約3周（5001000TP）潛伏時間與接種量成反比、人半數感染量（ID50）57個TP硬下疳、無痛、持續(xù)36周，或伴淋巴結腫大,一期梅毒,TP侵入處，其中生殖器外58％TP通過正常粘膜或擦傷皮膚進入體內數分鐘進入淋巴結女性患者易漏診,一期梅毒,一期與二期并存現象（1832％）,二期梅毒,硬下疳后68周，大量TP進入血液皮損（8095％）唯一可見損害常412周內消退，可持續(xù)23年皮損形態(tài)多樣，常不癢、銅紅色、對稱分布傳染性最強惡性梅毒、罕見，常有HIV感染，皮疹似播散性硬下疳,二期梅毒,身軀四肢斑丘疹約70淋巴結損害超過80皮損有癢感約占842,二期梅毒,二期梅毒,跖掌部位皮損約有50,二期梅毒,二期梅毒,粘膜斑約20（界清、表面濕潤灰白偽膜）傳染性極強,二期梅毒,扁平濕疣，傳染性很強,二期梅毒,蟲蝕狀脫發(fā),二期梅毒,三期梅毒,24年后，見于1/3未治療或不規(guī)則治療者殘存TP致超敏，肉芽腫破壞性大性接觸無傳染性，胎盤傳播罕見侵犯內臟及深部組織，如CNS、心血管系統、眼、皮膚、消化道等損害數目少，分布不對稱自覺癥狀很輕,客觀癥狀嚴重,三期梅毒,樹膠腫（GUMMA）非特異性肉芽腫常于TP感染后15年內好發(fā)皮膚、粘膜、骨、肝表現為結節(jié)、壞死、潰瘍、疤痕致五官穿孔如硬腭穿孔,樹膠腫,樹膠腫,心血管梅毒,規(guī)范抗生素治療幾可根除之未治療者，10％，常于TP感染后1530年，常伴神經梅毒好發(fā)于升主動脈，致主動脈瓣關閉不全和冠狀動脈狹窄,神經梅毒,TP穿透血腦屏障或VIRCHOWROBIN間隙或因梅毒性顱骨炎穿透顱骨后侵犯中樞神經系統。許多患者發(fā)生TP侵犯CNS,但約8出現CSF異?；虬l(fā)展為神經梅毒,神經梅毒,3種主要類型無癥狀型神經梅毒（1/3間質型神經梅毒（60％，腦脊膜及血管型，腦卒中、腦膜炎、腦脊髓炎顱內血管狹窄和閉塞）實質型神經梅毒（麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經萎縮、CNS樹膠樣腫、先天神經梅毒淋巴細胞和漿細胞浸潤大腦皮質小血管）,潛伏梅毒,二期梅毒損害消退后即進入潛伏梅毒，可持續(xù)數年無臨床表現，但血清學檢查陽性約2/3未治療患者將終身處于潛伏期,潛伏梅毒,以2年為界分早期及晚期晚期潛伏梅毒對二期梅毒復發(fā)及TP再感染有一定免疫力，但TP仍間斷進入血液和感染胎兒早期潛伏梅毒1年內1/4復出疹晚期潛伏梅毒大于2年極少復發(fā),先天梅毒,梅毒孕婦各期均可發(fā)生TP侵犯胎盤先天梅毒損害常發(fā)生在妊娠4月以后,先天梅毒,垂直傳播幾率未治療早期梅毒70100％病程＞2年1035％妊娠16周之前的合理治療?？煞乐固簱p傷,先天梅毒,未經治梅毒孕婦，據胎兒感染嚴重程度，可發(fā)生晚期流產及死產,約占19－35新生兒死亡,約占25有胎傳梅毒癥狀,約占40％隱性梅毒,約12％,先天梅毒,早期多數在出生210周發(fā)病出生后即可有類似成人二期梅毒表現，具傳染性,先天梅毒,梅毒性鼻炎（422％）骨損害61％，骨軟骨炎多見如PARROT假癱小老頭、肝脾腫大、貧血等,先天梅毒,神經梅毒在應用青霉素之前，80％患兒出現無表現神經梅毒，515％患兒在36月時發(fā)生急性梅毒性腦膜炎，目前已罕見,先天梅毒,晚期2歲后發(fā)病，無傳染性骨骼、眼耳受累多見（樹膠腫）?1/3未治療患兒發(fā)生無表現神經梅毒胡氏三聯癥間質性角膜炎、胡氏齒及神經性耳聾,血清學檢測,非梅毒螺旋抗原試驗初篩治療評估梅毒螺旋體試驗（確證）,血清學檢測,非梅毒螺旋抗原試驗用純化心磷脂一卵磷脂抗原（VDRL）HARRIS1946不加熱反應素試驗（USR）用活性碳微料作反應標記（RPR）,血清學檢測,梅毒螺旋體試驗熒光密螺旋體抗體吸收試驗（FTAABS）（HUNTER1964）梅毒螺旋體血球凝集試驗（TPHA）RETHLER1965梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）80年代,TP直接檢測,暗視野檢查（COLES1909）鍍銀染色檢查，TP親銀性直接熒光抗體檢測,兩類抗體,IGM抗體（包括TPIGM19S）IGG抗體特異性抗體終生不消退,敏感性,試驗方法一期二期潛伏三期VDRLUSR721007377FTAABS9110097100TPHA761009494,前帶現象,血清中大量抗體使RPR等絮狀反應陰性或弱陽性血清稀釋后陽性（最佳稀釋滴度常為116）,判讀,FTAABS19SIGM（）初期、胎傳梅毒RPR（）TPHA（）確診RPR（）TPHA（）初期或假陽性RPR（）TPHA（）治療后或前帶現象RPR（）TPHA（）非梅毒感染,判讀,RPR等急性假陽性持續(xù)時間＜6月，見于病毒感染、免疫接種、妊娠和實驗技術錯誤RPR等慢性假陽性持續(xù)時間＞6月，見于CTD、腫瘤等,梅毒的診斷,病史臨床表現實驗室檢查,治療,目的完全殺滅螺旋體原則適當血藥濃度（血藥濃度不足TP20分鐘內重生）、長半衰期、足夠療程（＞7天）要求治療前測USR或RPR滴度,治療,藥物選擇青霉素1943首用，真正意義上突破，目前尚未發(fā)現耐藥株MIC0018UG/ML，治療血藥濃度要求≥003UG/ML大環(huán)內酯有耐藥報道四環(huán)素類孕婦、小兒禁用頭孢類干擾轉肽酶，殺TP,治療,早期梅毒芐星青霉素G240萬UQWIM2－3普魯卡因青霉素G8O萬UQDL0－15,治療,替代治療四環(huán)素或紅霉素05QID15強力霉素01BID15,治療,美國CDC方案芐星青霉素G240萬UIM1替代療法同前,治療,晚期梅毒治療前行CSF檢查排除并發(fā)神經梅毒TP增殖緩慢，延長療程芐星青霉素G240萬UIMQW3普魯卡因青霉素G80萬UIMQD20治療可阻止進一步發(fā)展，不能逆轉損害,治療,替代療法，療效差四環(huán)素或紅霉素05QID30強力霉素01BID30,治療,美國CDC方案芐星青霉素G240萬UIMQW3替代療法同前,治療,孕婦梅毒治療普魯卡因青霉素G8O萬UIMQD10孕期初末期3月各一次新生兒查FTAABS19SIGMRPRTPHA,治療,神經梅毒治療強的松片10MGBID3日PG200－400萬UIVDRIPQ4H10－14芐星青霉素G240萬UIMQW3,治療,心血管梅毒治療強的松10MGBIDX3日如有心衰，應先控制心衰PG1ST10萬UIＭGDPG2ND10萬UIMBIDPG3RD20萬UIＭBID4TH普魯卡因青霉素G80萬UIMQD15停2周后重復第二療程,療效評價,有效吉赫反應（JARISCHHERXHEIMERREACTION）（驅梅2小時后）一年內RPR滴度下降4倍或以上,

簡介：針刀醫(yī)學研究概況匯報,北京中醫(yī)藥大學朱漢章,,中醫(yī)的基礎理論針刀醫(yī)學西醫(yī)的基礎理論,針刀醫(yī)學的誕生、發(fā)展和研究領域,源于一個病例的啟發(fā)閉合性手術可以代替西醫(yī)的大松解術設計了融合中醫(yī)針灸與西醫(yī)手術刀為一體的新型手術器械，稱之為“小針刀”。,1984年通過省級鑒定,76年得到江蘇省衛(wèi)生廳的重視，經過考察后，決定作為重大科研攻關課題立項撥?？钸M行研究，于80年把我調到省中醫(yī)院專門從事“小針刀療法”的科研工作。經過八年的研究與實踐，針刀療法終于于1984年9月13日通過省級鑒定，并建議向全國推廣。,1992年出版小針刀療法,從86年初開始面向全國辦針刀培訓班，隨著培訓班的不斷擴大，掌握針刀技術醫(yī)務人員的增多，針刀療法在大量的臨床實踐中得到全面系統的完善與發(fā)展。并于92年，由中國醫(yī)藥出版社出版小針刀療法一書。,針刀醫(yī)學,在衛(wèi)生部國家中醫(yī)局和中國中醫(yī)研究院領導同志的重視和支持下，以針刀醫(yī)學為特色的中國中醫(yī)研究院長城醫(yī)院于1994年7月成立，我被調到北京，任院長。在此之前，中醫(yī)研究院請了18位專家對針刀療法進行論證，尚天裕等前輩提出針刀療法發(fā)展已具規(guī)模，已有自己獨特的理論體系和診療體系，并有大量的臨床資料證明其可靠性，所以“小針刀療法”這一名稱已不能涵蓋本學科的內容，建議更名為“針刀醫(yī)學”。,步入正軌,94年之后，針刀醫(yī)學的發(fā)展步入正軌，人民衛(wèi)生出版社于96年出版了針刀醫(yī)學臨床診斷與治療一書。在老一輩醫(yī)學家的支持和幫助下，在全國針刀醫(yī)務工作者共同的努力下，針刀醫(yī)學得到了長足進步，并于2001年出版專著針刀醫(yī)學原理，這是多年針刀醫(yī)學研究與實踐成果的總結。,研究領域,針刀醫(yī)學的研究領域主要是內科、外科、婦科、兒科等的慢性病和疑難病,針刀醫(yī)學的理論體系,,,針刀醫(yī)學從開始直至今天，所研究的一切理論和治療方法都是針對那些常規(guī)療法難以治愈的疾病。這些疑難病的共同特點是根本病因不清，如果認識了它們的根本病因，“疑難病”就不疑難了。針刀醫(yī)學在吸收了中、西醫(yī)基本理論精髓的條件下，對頸椎病、腰椎病、慢性軟組織損傷、骨質增生和一些內科雜病等慢性病、難治病進行了深入研究，形成了一整套新的醫(yī)學理論體系，現在將這一體系報告如下。,針刀醫(yī)學有四大基本理論,,,針刀醫(yī)學的四大基本理論可以說是這一新學科的精髓和基石，針刀醫(yī)學的一切診療都離不開這四大基本理論作為指導和根據。,1、閉合性手術理論,,,閉合性手術的理論這8個方面的研究成功使閉合性手術成為可以操作的技術。,2、慢性軟組織損傷的病因、病理學理論,針刀醫(yī)學對慢性軟組織損傷進行了20多年的臨床研究，基本弄清了這一危害人類健康范圍最廣、數量最大、影響社會勞動率最多的疾病的有關問題。這一理論主要有以下內容,,,3、骨質增生病因學的理論,,4、經絡實質的理論,針刀醫(yī)學對經絡的實質已進行了認真的研究，吸取了老一輩專家研究的成果，用抽象思維的方式對其進行推論，用現代物理學的知識進行實驗，發(fā)現人體的經絡就是人體所特有的一種電線路，進而認識到人體內存在著一個巨大的電線路網絡，經絡只是它的干線。,,,針刀醫(yī)學的診療體系,針刀醫(yī)學的診療體系由六大部分組成，這六部分是以四大基本理論為依據，經過繼承與創(chuàng)新建立起來的，是針刀醫(yī)學理論部分不可缺少的內容。,,,1、針刀醫(yī)學病理生理學,,2、針刀醫(yī)學影像學,影像學診斷在針刀醫(yī)學中占有極重要的地位，對疾病進行診斷、鑒別診斷、選擇針刀療法的適應證和禁忌證具有極高價值。,,,3、針刀醫(yī)學手法學,針刀醫(yī)學手法學是以現代醫(yī)學的解剖學、生理學、病理學和生物力學為基礎，經過幾十年的臨床反復實踐形成的精細入微、療效可靠的一整套手法治療學體系。其手法有別于傳統手法，具有不同的理論基礎。傳統手法建立在中醫(yī)經絡學說的基礎上，而針刀醫(yī)學手法是建立在現代醫(yī)學理論基礎上的一種物理療法。,,,4、針刀醫(yī)學的診斷學,針刀醫(yī)學的診斷學既有中醫(yī)學方面的內容又有西醫(yī)學方面的內容。它的診斷方法既吸收了中醫(yī)的實用而簡便的診斷方法，又吸收了西醫(yī)現代化的各種診查手段，并將中醫(yī)診察方法所得到的診斷信息，用現代生理學、病理學理論來分析認識，以了解基本的本質。這樣對于疾病的認識既能宏觀準確的把握，又能精細入微的治療。,,,5、針刀醫(yī)學治療學,針刀治療學主要包括四個方面的內容，即針刀為主，手法為輔，藥物配合，器械輔助，這也構成了針刀治療學的一整套的治療體系。,,,6、針刀醫(yī)學護理學,針刀醫(yī)學護理學是根據針刀醫(yī)學的基本理論和治療要求而產生的，它和傳統的護理學有許多相同之處也有很大的差別。,,,針刀醫(yī)學基本理論在臨床上應用的范圍,,,綜合應用以上理論，可以治療內、外、婦、兒等多科雜病，所以形成了一個完整的診療體系，但應用范圍主要限于慢性病和疑難病。,,針刀醫(yī)學有關的基本理論都是從實踐得出的，又反過來指導臨床，都取得了滿意的效果,常言說實踐是檢驗真理的唯一標準，用這種理論來指導臨床能取得很好的療效，就說明這種理論是正確的。近年來，從分子生物學和細胞學的角度對這些理論進行深化研究，使之有了較深的科學依據。,針刀醫(yī)學文獻積累,,,從1986年針刀醫(yī)學向全國推廣后，發(fā)表的各種關于針刀的文章不計其數。僅五次國內針刀醫(yī)學學術大會論文集、一次國際針刀醫(yī)學學術大會論文集就收錄論文2000余篇。1998年，通過文獻檢索，編成針刀醫(yī)學論文精粹一書，收錄在國家正式刊物上發(fā)表針刀醫(yī)學論文300余篇。從98年到2002年，又增加相關論文數千篇（詳細數據見“有關針刀醫(yī)學應用、研究的文獻綜述”一文）。這些文章全面系統地報道了針刀醫(yī)學應用和研究的情況，充分證明了針刀醫(yī)學理論的科學性、正確性和實用性。同時，也報道了針刀醫(yī)學在應用中應該注意的問題，對針刀醫(yī)學的發(fā)展完善有很大促進作用。,,針刀醫(yī)學的有關專著有1、小針刀療法1992年中國中醫(yī)藥出版社出版，現已第十二次印刷，發(fā)行已達十二萬冊。2、針刀臨床診斷與治療1999人民衛(wèi)生出版社出版3、針刀醫(yī)學原理2001年人民衛(wèi)生出版社出版4、針刀醫(yī)學教學片共15盤，播放時間達15小時，1999年中華人民共和國衛(wèi)生部協和醫(yī)學音像出版社出版本教學片被國家新聞出版署評為“九五”國家規(guī)劃重點音像出版項目,,針刀醫(yī)學的理論和治療方法被六十多本專著所引用，如李仲廉等主編臨床疼痛治療學修訂版，周秉文主編頸肩痛，陸莉娜朱宗涵主編高新科技在醫(yī)學領域的應用一書，幾乎用四分之一的篇幅詳細介紹了針刀醫(yī)學的有關理論和治療方法，此書是國家立項的科研課題的研究成果的專著，他們把針刀醫(yī)學作為八大高新科技之一，等等。詳見附錄,針刀醫(yī)學有一個龐大的研究隊伍,,,1994年．“小針刀療法”通過省級鑒定后，經批準向全國推廣，近二十年，培養(yǎng)了大批的醫(yī)務人員。經我親自授課培養(yǎng)的醫(yī)生就有三萬余人，其中三分之一是具有高級職稱的專家。經這些專家又培養(yǎng)了大批的醫(yī)務人員，目前在全國針刀的從業(yè)人員近十萬人，全國建立的針刀治療中心、針刀?？漆t(yī)院、針刀診所和在大醫(yī)院內設立的針刀科就有一萬余家；培養(yǎng)出的外國醫(yī)務人員已有五千余人，在四十多個國家和地區(qū)都有針刀治療機構，我國已于1993年成立國家二級學會，即中華中醫(yī)藥學會針刀醫(yī)學會，有會員近萬人。各省、市、自治區(qū)也都分別成立了針刀醫(yī)學會，具體人數沒有統計，估計有幾萬人。全國性的針刀醫(yī)學會的有十五個國家和地區(qū)。這個龐大的針刀醫(yī)療隊伍是針刀醫(yī)學發(fā)展的主體力量。,,另外，北京中醫(yī)藥大學在不遠的將來將成為針刀醫(yī)學新銳成長的沃土。他們必將為針刀醫(yī)學注入新鮮血液，針刀醫(yī)學基礎理論研究水平也將得到更大提高。,,公認的一個新的學科的成立，要具備四個條件1、有自己的研究領域2、有自己獨特的理論體系3、有文獻資料的積累4、有一定的研究隊伍本文從這四個方面向各位專家、前輩作一簡要匯報。,,謝謝,

簡介：朱漢章針刀醫(yī)學原理解析,針刀人對朱漢章針刀醫(yī)學原理的理解的深度,是提高針刀療效的重要因素在慢性軟組織損傷方面。朱漢章的針刀醫(yī)學原理,,對中醫(yī)和西醫(yī)學的原理已有了明顯的超越我們如何理解這一重要針刀思想呢,一、骨刺是拉出來的，不是長出來的,以跟骨骨刺為例說明骨刺的方向和治療效果來說明。血鈣平衡學說能說明骨刺的生成嗎,二、很多疾病是由慢性軟組織損傷所致的粘連、疤痕、攣縮、堵塞拉出來的腰椎間盤突出癥是軟組織損傷后進一步損害了椎體與間盤的營養(yǎng)關系，椎間盤是先壞后突出。,,,三、在“弓弦理論”中，引發(fā)出園椎扇形學說頸椎、腰椎病為什么在拉力作用下屈度變直或反弓。從治療結果看上述說的正確性。,,,,,,,四、應力在朱漢章針刀醫(yī)學原理中起的作用是什么應力在拉應力，壓應力、漲應力和剪應力中的作用是什么,五、在全身關節(jié)中膝關節(jié)發(fā)病率最高這說明了什么髖關節(jié)的解剖特點杵臼關節(jié)踝關節(jié)的解剖特點半臼關節(jié)膝關節(jié)的解剖特點全靠軟組織穩(wěn)定。因此一旦軟組織損傷使,使膝關節(jié)的穩(wěn)定性完全破壞。,,,,,六、針刀治療的要求應該盡量達到形態(tài)與功能的統一，如果統一有困難，則應以功能為主。,七、從朱漢章針刀醫(yī)學原理中，引發(fā)對疾病的預防作用治療亞健康問題。,八、“原理”引發(fā)對人類“長壽”的思索▲人類的基本壽命１２０歲▲人類死亡幾乎都是因病所致的?！樀侗＝〖安∏捌诮槟芊裱娱L壽命,尾聲朱漢章針刀醫(yī)學原理給后人提供了醫(yī)學發(fā)展的重要基礎，也給它人許多遐想的無限空間，追求朱漢章針刀醫(yī)學未來的前景是不斷地提高與完善，將給人類帶來無限的福音。,從而針刀醫(yī)學成為中國人的第五大發(fā)明，并獲得“諾貝爾獎”是大有希望的。,