簡介：循證醫(yī)學EVIDENCEBASEDMEDICINE,樊景春FAN_JC126COM甘肅中醫(yī)藥大學公共衛(wèi)生學院,循證醫(yī)學概述如何在臨床實踐中提出問題三循證醫(yī)學常用統(tǒng)計學指標,主要內(nèi)容,循證醫(yī)學概述主要內(nèi)容,1998年英國財經(jīng)時報認為循證醫(yī)學是醫(yī)學領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想；2001年，紐約時報將它稱為八十個震蕩世界的偉大思想之一，是一場發(fā)生在病房里的革命；2002年，華盛頓郵報將循證醫(yī)學稱為醫(yī)學史上又一最杰出成就，正如20世紀抗生素的發(fā)現(xiàn)對循證醫(yī)學貢獻一樣，循證醫(yī)學將會徹底改變21世紀醫(yī)學模式；2007年，BMJ評選出該刊1840年以來最重大的醫(yī)學進步，循證醫(yī)學位列第八。,1、循證醫(yī)學的概念EVIDENCEBASEDMEDICINE,意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學“，又稱實證醫(yī)學，港臺地區(qū)也譯為證據(jù)醫(yī)學。其核心思想是醫(yī)療決策即病人的處理，治療指南和醫(yī)療政策的制定等應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時也重視結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗。,,慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施。,臨床環(huán)境和條件,臨床專業(yè)知識,原則證據(jù)必須分級以指導臨床決策僅有證據(jù)不足以作出臨床決策,2、循證醫(yī)學的原則與特點,“證據(jù)”及其質(zhì)量是實踐循證醫(yī)學的決策依據(jù)科學和真實；系統(tǒng)和量化；動態(tài)和更新共享和實用；分類和分級；肯定、否定和不確定臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學的基礎(chǔ)充分考慮病人的期望或選擇是實踐循證醫(yī)學的獨特優(yōu)勢。,循證醫(yī)學的特點,,信息與網(wǎng)絡(luò)的迅猛發(fā)展疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判斷標準和實踐模式醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，要求更加科學合理的決策與管理臨床流行病學等方法學的發(fā)展和信息技術(shù)的實用化使循證醫(yī)學產(chǎn)生成為可能,3、循證醫(yī)學的產(chǎn)生與發(fā)展產(chǎn)生,,世界上有2萬多種醫(yī)學雜志，每年有200多萬篇文章發(fā)表，年增長率約67％，如365天每天閱讀19篇文章，才能全面了解本領(lǐng)域進展知識是一個伴隨著許多錯誤和極少突破性緩慢發(fā)展的長期過程我們所不知道的給我們帶來的麻煩遠不及我們所知道的醫(yī)學生在校期間所接受的知識中有一半10年內(nèi)將證明是錯誤的，而糟糕的是，沒有一位教師知道．哪一半是錯誤的,信息與網(wǎng)絡(luò)的迅猛發(fā)展,在上一星期,針對自己病人問題閱讀資料情況美國,,疾病譜改變單因素疾病→多因素疾病傳染性疾病→腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等證據(jù)結(jié)論不一致同一疾病同一干預(yù)措施多個RCT不同的結(jié)論怎樣判效如何選擇太多選擇難以選擇醫(yī)生怎樣循證決策病人如何知情選擇醫(yī)師如何依法規(guī)范行醫(yī),循證保護自己,疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判斷標準和實踐模式,,醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變以疾病為中心→以病人為中心終點指標代替中間指標以人為本質(zhì)量至上醫(yī)療資源有限呼吁成本效果最優(yōu)化衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用,醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，要求更加科學合理的決策與管理,,隨機對照試驗的出現(xiàn)1747年，蘇格蘭外科醫(yī)師LIND首次進行了用橘子、檸檬及其他干預(yù)治療維生素C缺乏病的對照試驗研究。1898年，丹麥醫(yī)師FIBIGER發(fā)表了其著名的血清治療白喉的半隨機對照試驗，驗證了血清治療白喉的效果。,臨床流行病學等方法學的發(fā)展和信息技術(shù)的實用化使循證醫(yī)學產(chǎn)生成為可能,,世界上第一個臨床隨機對照試驗是1948年在英國醫(yī)學研究會領(lǐng)導下開展的鏈霉素對肺結(jié)核治療效果的研究。1955年，TRUELOVE進行的一項RCT研究，證實了腎上腺皮質(zhì)激素治療潰瘍性結(jié)腸炎優(yōu)于安慰劑。1969年，RUFFIN對胃冰凍療法治療十二指腸潰瘍引起的出血進行了雙盲RCT研究，證明其無效。,,META分析引入臨床研究1904年，PEARSON將接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)系數(shù)進行合并1907年，GOLDBERGER發(fā)現(xiàn)有關(guān)傷寒菌尿癥研究所發(fā)表的資料存在很大的變異性，于是他根據(jù)特定的標準選擇、提取供分析的資料，然后進行統(tǒng)計學分析，符合META分析的基本要求,,1976年，美國心理學家GLASS首次提出META分析一詞及其統(tǒng)計學分析方法1982年CHALMERS提出了累積META分析的概念，即將每一項新的隨機對照試驗結(jié)果累加到已知的針對某病某干預(yù)措施的隨機臨床試驗的META分析結(jié)果中。1991年，F(xiàn)LESIS提出了META分析較嚴謹準確的定義，即是一類用以比較和合成針對同一科學問題研究結(jié)果的統(tǒng)計學方法，其結(jié)論是否有意義，取決于所納入的研究是否滿足一定的條件。,,大樣本的隨機對照試驗及META分析的結(jié)果，讓臨床醫(yī)生大吃一驚心肌梗死后心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用Ⅰ類抗心律失常藥過去的臨床藥理實驗表明，恩卡尼ENCAINIDE和氟卡尼F1ECAINIDE能降低心肌梗死病人室性心律失常的發(fā)生率。1987～1988年，歐美多中心合作進行了的“心律失常抑制試驗”，從2315例研究對象的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對照組分別為45％和12％，從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應(yīng)用。,,日本4年間批準的139種藥物中，大多數(shù)毒性反應(yīng)數(shù)據(jù)均通過動物實驗獲得，但69種上市藥品中43的人體毒性未能從動物實驗中反映出來；藥物對人體和實驗動物相同靶器官毒性作用的一致性僅70左右；非嚙齒類動物（如狗）和嚙齒類動物（如小鼠）對藥物的毒性反應(yīng)，僅有63和43會在人體上出現(xiàn)。,將動物實驗中得到的結(jié)論直接用于臨床與療效－安全性的矛盾,鏈激酶治療急性心肌梗塞延遲使用2030年,,全世界近3000種治療措施中，肯定有效的不到九分之一。衛(wèi)生保健與臨床診治應(yīng)建立在當前最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，然而當前的衛(wèi)生服務(wù)卻多數(shù)基于個人經(jīng)驗和同行建議。全球權(quán)威循證教科書臨床證據(jù)發(fā)現(xiàn)，臨床治療中肯定有效的只有11。,,,循證醫(yī)學產(chǎn)生過程中的重要人物,ARCHIBALDLEMANCOCHRANE1909～1988,,所有隨機對照試驗要定期及時地予以整理與歸納，并定期更新,①,②,③,,,DAVIDSACKETT國際著名臨床流行病學家循證醫(yī)學創(chuàng)始人COCHRANE協(xié)作網(wǎng)首任主席（19931995）英國牛津大學JOHNRADCLIFFE醫(yī)院國家衛(wèi)生服務(wù)部循證醫(yī)學中心臨床流行病學教授。,,DAVIDSACKETT教授將臨床流行病學的方法和原理用于指導臨床實踐，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，這為循證醫(yī)學的產(chǎn)生奠定了重要的方法學和人才基礎(chǔ)。DAVIDSACKETT指出循證醫(yī)學的證據(jù)一定要結(jié)合各自的國情和民情。1997年他還結(jié)合自己早期科研與實踐的第一手資料，出版了巨著EVIDENCEBASEDMEDICINEHOWTOPRACTICEANDTEACHEBM，成為指導全球?qū)W習和實踐循證醫(yī)學的重要理論體系和方法基礎(chǔ)。DAVIDSACKETT還指出目前的最重大挑戰(zhàn)之一是為一線的醫(yī)生提供有用的信息，幫助他們采納證據(jù)和實施循證醫(yī)學。,,,IAINCHALMERS與COCHRANE協(xié)作網(wǎng),1992年，在英國國家衛(wèi)生服務(wù)部資助下，IAINCHALMERS博士在英國發(fā)起成立了世界上第一個以COCHRANE命名的COCHRANE中心。1993年，在牛津召開了第一屆世界COCHRANE年會，正式成立了國際COCHRANE協(xié)作網(wǎng)。,,1994年，BMJ主編MORRISON和SMITH曾預(yù)言“盡管現(xiàn)在循證醫(yī)學還鮮為人知，但到千禧年時它將無人不曉”。,循證醫(yī)學文獻增長,,,循證醫(yī)學學科滲透學科內(nèi)滲透,,宏觀決策領(lǐng)域循證社會1996SMITH（英國皇家統(tǒng)計學會主席）循證政府2000DAVIES（美國研究所博士）信息圖書領(lǐng)域循證編輯1997SMITHBMJ主編/1997RENNIE（JAMA主編循證出版2006TITESCHROTER（BMJ項目主管）循證圖書館事業(yè)1997ANDERSON（美國醫(yī)學圖書館學會會長）1997ELDREDGE（美國新墨西哥大學教授）人文教育領(lǐng)域循證道路安全2001COCHRANE創(chuàng)傷組LANCET循證基督教信仰2005BURGE（英國物理學教授）,循證醫(yī)學學科滲透學科外滲透,,循證醫(yī)學,,循證醫(yī)學的產(chǎn)生,循證醫(yī)學的發(fā)展,,,從循證醫(yī)學到循證科學,EBMEBHCEBS,關(guān)鍵建立符合EBM原理，適合特定問題的方法學,循證診斷學外科學補充醫(yī)學,循證公共衛(wèi)生公共體系公共產(chǎn)品公共服務(wù),強調(diào)決策的科學性和成本－效果重視信息加工和第三方權(quán)威評價,1997,2004,1992,,,如何在臨床實踐中提出問題,“提出一個問題往往比解決一個問題更重要。因為解決一個問題也許是實驗技巧問題，而提出新問題、新的可能性，從新的角度看舊問題，卻需要創(chuàng)造性的想象力，而且標志著科學的真正進步”。愛因斯坦1938年,一、提出臨床問題的重要性,“提出一個好的問題，用可靠的方法去回答這個問題”是提高臨床研究質(zhì)量的關(guān)鍵。循證醫(yī)學證據(jù)的提供者研究者和應(yīng)用者臨床第一線的醫(yī)生，提出問題的基本原則是一致的。研究的設(shè)計時，提出的問題是否恰當，關(guān)系到其研究課題是否有重要的臨床意義及決定著整個研究設(shè)計方案的制定。,臨床醫(yī)生提出一個構(gòu)建很好的問題可從七個方面對自己有所幫助將有限的時間集中使用在與病人的需要直接有關(guān)的證據(jù)上病人角度。將有限的時間集中使用在直接與自己臨床實踐有關(guān)的證據(jù)上醫(yī)生角度。幫助制定好的證據(jù)收集策略。形成一種有用的、回答問題時可采用的模式。轉(zhuǎn)診病人時，可使我們與同事間的交流更加清晰。教學時，可使學員更容易理解我們所教的內(nèi)容，并形成終生學習的模式。回答這些問題時，我們的好奇心得以強化，我們的認知共振保存下來了，有利于使我們成為更好的、決策更快的臨床醫(yī)生。,提出臨床問題應(yīng)具備的條件☉救死扶傷的責任感和同情心☉豐富的基礎(chǔ)醫(yī)學知識和臨床醫(yī)學知識☉一定的人文科學及社會、心理學知識☉扎實的臨床基本技能☉臨床綜合分析的思維和判斷能力,診斷問題我們希望確立一個特定的檢查對患者診斷價值,什么方法對疾病的早期篩查最好一個檢查結(jié)果回來，對我們確診某一疾病的診斷概率是多少治療問題我們希望明確某一處理措施對患者的利與弊如何，為此而提出某一治療措施是否有效預(yù)后問題需要估計某一疾病的患者可能的病程和預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥或結(jié)局，便于家屬知道疾病的真相。病因問題醫(yī)師和患者渴望明確特定的醫(yī)源性檢查或治療與可能的不良反應(yīng)之間是否存在因果聯(lián)系及因果聯(lián)系強度，是否需要停止該項治療。,背景問題BACKGROUNDQUESTIONS關(guān)于疾病一般知識的問題，涉及醫(yī)學基礎(chǔ)知識，實際上是廣義性的臨床問題，醫(yī)學生常?？紤]和提出的就是此類問題。如“急性心絞痛的最佳治療是什么”、“哪些患者適合于MRI檢查”、“64排CT對診斷冠心病的價值何在”等。前景問題FOREGROUNDQUESTIONS關(guān)于處理、治療病人的專門知識的問題，常常需要在充分理解背景知識基礎(chǔ)上才能被提出，涉及到與治療有關(guān)的病人的生物、心理及社會因素等方方面面。如“對合并糖尿病腎病的高血壓患者應(yīng)該將其血壓控制到多少為佳”、“結(jié)核性胸膜炎給予潑尼松口服治療是否可以減輕結(jié)核中毒癥狀和防止胸膜粘連”、“孕婦應(yīng)用非甾體抗炎藥（NSAIDS）是否會導致流產(chǎn)”等。,四、提出臨床問題應(yīng)注意的問題,抓住主要矛盾，突出關(guān)鍵問題確定問題的范圍關(guān)注患者所關(guān)心的問題為臨床科研提出問題,五、提出問題過程中的困難,在臨床上我們可能遇到了問題但不知道從何開始。當我們有了問題但難以清楚地表達時，最好將所想到的問題的各個部分寫下來。當我們面對的問題多而時間少的時候，我們需要確定從何開始。,可根據(jù)下列因素確定應(yīng)該優(yōu)先回答的問題●哪個問題對病人的生命健康最重要●哪個問題與我們臨床工作的需要關(guān)系最大●在允許的時間內(nèi)，哪個問題最具有能得到答案的可行性●哪個問題最令人感興趣●哪個問題最可能在臨床實踐中再次出現(xiàn),六、從病人的角度考慮問題,從病人的角度來考慮，可幫助我們收集或提供真正有利于病人的證據(jù)。如你認為你存在什么問題你曾想過你需要什么樣的治療方法嗎你曾想過選擇另外的方法來代替嗎你希望得到什么樣的治療效果將病人的回答整合到我們提出的問題的4個成份中去，將確保我們?nèi)フ覍ひ圆∪藶橹行牡拇鸢?，提高我們治病及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。,七、確定問題的范圍,確定研究的范圍應(yīng)考慮所具有的資源和條件、臨床意義和研究質(zhì)量等問題。提出問題的范圍太寬可能對病人的處理沒有幫助納入的病人或研究的異質(zhì)性增大而使研究結(jié)果難以解釋；可提供較多的信息，實用性和推廣性較好，但需要消耗更多的資源?！盎熆梢蕴岣甙┌Y病人的生存率嗎”哪一種化療和哪一種癌癥均不清楚,提出問題的范圍太窄范圍太窄的問題因所獲資料較少而容易出現(xiàn)機遇的作用，增加出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果的機會，使結(jié)果不可靠。范圍太窄的問題還存在著結(jié)果的推廣價值受限制的問題。,當臨床醫(yī)師在醫(yī)療實踐中提出一個具有臨床意義的問題，但不知道怎樣去檢索相關(guān)證據(jù)，為了解決這一難題，首先應(yīng)學會對能回答該臨床問題的信息需求進行分析和整理，將初始的臨床問題轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢曰卮鸬呐R床問題，通常這類臨床問題可以分解為PICO4個部分，這樣可以快捷地獲得最好的證據(jù)。,八、臨床問題的構(gòu)建,1患者或人群（PATIENTORPOPULATION，P）用最精練的語言概括與自己患者相似的一組患者的臨床特點。當然患者本身可能包括了許多特點，如病程、疾病的嚴重性和合并情況等。但是并不是每個特點都需要包含在檢索的結(jié)構(gòu)式中。只有那些與你需要了解的臨床問題密切相關(guān)的臨床特點才能包括在其中。2干預(yù)措施或暴露因素（INTERVENTIONOREXPOSURES，I）我們關(guān)心的處理措施（如藥物、外科手術(shù)操作、診斷試驗等）或可能有害的暴露因素（如藥物、職業(yè)環(huán)境和食物等）。3比較或?qū)φ眨–OMPARISON，C）與處理措施或暴露因素相比較者即為對照。臨床問題涉及治療或傷害時，常需要對照。如果診斷性問題，通常是關(guān)于某種疾病診斷的“金標準”。4結(jié)果OUTCOME，O）指臨床醫(yī)師所感興趣的暴露或處理措施所導致的患者相關(guān)結(jié)局，如死亡率變化、不良反應(yīng)的發(fā)生率、功能的改善情況等。,八、臨床問題的構(gòu)建,案例一糖尿病血壓控制,老年男性，60歲，患2型糖尿病和高血壓多年，用“格列齊特”后血糖控制理想，無任何并發(fā)癥。血壓控制服用“依那普利10MG每日一次”，三個月后。血壓水平在145/85MMHG左右,原始問題患者問我的血壓應(yīng)該控制在什么水平最好剖析問題根據(jù)臨床知識，我們知道嚴格控制血壓的好處在糖尿病患者和非糖尿病患者間，1型糖尿病和2型糖尿病患者間，以及伴有和不伴有糖尿病并發(fā)癥的患者之間是有差異。我們感興趣的措施可能是任何一種降壓治療把血壓控制在不同水平（如收縮壓為＜125MMHG或＜140MMHG）,會造成不同的結(jié)局。感興趣的結(jié)局包括腦卒中、心肌梗死、心血管死亡和總死亡率。,案例二懷疑腦血管意外,老年女性，75歲，因“摔倒致左眼眶包塊伴疼痛1小時”來急診室就診。1小時不慎從床上摔倒，左側(cè)頭部著地，伴局部疼痛。無意識喪失，無頭痛及嘔吐。查體神清，左眼眶顳側(cè)見一3CM5CM大血塊，球結(jié)膜無水腫及出血，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。既往有13年高血壓史，血壓控制尚好。14包/年30年吸煙史，血脂正常，急癥頭顱CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常，僅輕度腦萎縮。,原始問題作為一名急診科醫(yī)生，是讓患者回家還是留院觀察剖析問題該患者與其他被疑為顱內(nèi)出血患者不同她年齡較大，有腦血管以外危險因素（高齡、高血壓和吸煙史），顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)不典型（無頭痛，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱CT未見特殊異常）。如果我們考慮患者回家后可能發(fā)生的后果（如離院回家隨訪是否安全會發(fā)生那些不良事件其不良事件是否在可接受的低發(fā)生率水平），則暴露因素為時間，該問題為“預(yù)后問題”。,案例二懷疑腦血管意外,剖析問題如果我們考慮留院監(jiān)護能預(yù)防什么樣的不良事件嗎患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥后能否立即治療能否實施腦血管外科血腫清除術(shù)以挽救生命時，那么留院監(jiān)護就成為干預(yù)措施，這就是“治療問題”。,P老年人頭部外傷，可疑顱內(nèi)出血I留院監(jiān)護C離院回家O顱內(nèi)出血（顱內(nèi)高壓）、癱瘓、意識喪失或死亡（72小時）,,干預(yù)問題,P老年人頭部外傷，可疑顱內(nèi)出血I時間C無O顱內(nèi)出血（顱內(nèi)高壓）、癱瘓、意識喪失或死亡（72小時）,,預(yù)后問題,研究成功的關(guān)鍵（IDEA）,創(chuàng)新的理念（IDEA）合理的設(shè)計（DESIGN）訓練好研究者和受試者（EDUCATION）堅持到底的勇氣（ASPIRATION）,循證醫(yī)學常用的描述指標,定性資料的描述指標,54,常用四格表描述,55,56,1試驗組中某病發(fā)生率（EXPERIMENTALEVENTRATE，EER）,試驗組中某病的發(fā)生率，即對某病采用某些防治措施后，該疾病的發(fā)生率。,2對照組中某病發(fā)生率（CONTROLEVENTRATE，CER）,對照組中對某病采用某些防治措施后，該疾病的發(fā)生率。,試驗組發(fā)病率為A/AB對照組發(fā)病率為C/CD,57,3率差及可信區(qū)間,,在疾病的病因、治療及預(yù)后試驗中，常用發(fā)生率來表示某事件的發(fā)生強度，兩個發(fā)生率的差即為率差，也稱危險差（RATEDIFFERENCE,RISKDIFFERENCE,RD），其大小可反映試驗效應(yīng)的大小，其可信區(qū)間可用于推斷兩個率有無差別。,,,兩率差的可信區(qū)間,兩率差的標準誤,,58,阿斯匹林組病死率為15/125＝12對照組病死率為30/120＝25,兩率差為0時，兩組的某事件發(fā)生率沒有差別，而兩個率差的可信區(qū)間不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0），則兩個率有差別；反之，兩個率差的可信區(qū)間包含0，則無統(tǒng)計學意義。,阿司匹林治療心肌梗死的效果,59,阿司匹林治療心肌梗死的效果EER12，CER25SEP1P20049P1P2±UASE023，003∵該例兩率差的可信區(qū)間為（023，003），上下限均小于0（不包含0），兩率有差別。阿司匹林治療心肌梗死的病死率EER12，對照組的病死率CER25，∴阿司匹林可降低心肌梗死的病死率。,60,4相對危險度及可信區(qū)間,相對危險度RR（RELATIVERISK，RR）是隊列研究中常用的指標，也叫危險比（RISKRATIO）或率比（RATERATIO），是反映暴露與發(fā)?。ɑ蛩劳觯╆P(guān)聯(lián)強度的最常用指標。它是暴露組的發(fā)病率IE與非暴露組IU（或低暴露）的發(fā)病率之比，說明前者是后者的多少倍。,RR計算的四格表,暴露組的發(fā)病率為P1A/（AB），對照組的發(fā)病率為P2C/CD），相對危險度按如下算式計算,,61,RR表明暴露組發(fā)病或死亡的危險是非暴露組的多少倍。RR值越大，表明的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)的強度越大。下表列出了一個常用的標準。,相對危險度與關(guān)聯(lián)的強度,62,若P1和P0是死亡率、病死率、患病率等指標時?RR≠1表示暴露因素或試驗因素對疾病有影響，ДRR＞1時，表示暴露因素或試驗因素是疾病的危險因素，RR越大，暴露因素或試驗因素對疾病的不利影響就越大。ДRR＜1時，表示暴露因素或試驗因素是疾病的有益因素，且RR越小，暴露因素或試驗因素對疾病的有益作用就越大。?RR＝1時，表示暴露因素（或試驗因素）與疾病無關(guān)。,63,若P1和P0是有效率、治愈率等指標時?RR1≠時，表示試驗因素對疾病有影響。ДRR＞1時，表示試驗因素是疾病的有益因素，且RR越大，試驗因素對疾病的有益影響就越大。ДRR＜1時，表示試驗因素是疾病的危險因素，且RR越小，試驗因素對疾病的危險作用就越大。?RR＝1時，表示試驗因素與疾病無關(guān)。,64,,,RR的可信區(qū)間，通常用95的可信區(qū)間。計算可信區(qū)間的方法常用的WOOF法和MIETTINEN法。主張使用WOOF法，此法是建立在RR方差基礎(chǔ)上的簡單易行的方法,INRR是RR的自然對數(shù)，VARINRR則是RR自然對數(shù)的方差。先計算INRR的95可信區(qū)間，然后計算其反對數(shù)，即是RR的95可信區(qū)間。,,,前述阿司匹林治療心肌梗死的效果該例RR的95可信區(qū)間為0272，0846，該區(qū)間小于1，可認為阿司匹林可降低心肌梗死,65,比值比，也譯成比值比、優(yōu)勢比、交叉乘積比，這個常用在病例對照研究中。所謂比值（ODDS）是指某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比。,5比值比（ODDSRATIO，OR）及可信區(qū)間,病例對照研究資料整理表,在病例對照研究中病例組的暴露比值為,,對照組的暴露比值為,,,66,Ю相對危險度的本質(zhì)為率比或危險比，即暴露組與非暴露組發(fā)病率之比，或發(fā)病的概率之比。但是病例對照研究不能計算發(fā)病率，所以病例對照研究中只能計算OR。ЮOR的意義與RR相似，指暴露組的疾病危險性為非暴露組的多少倍。OR1說明疾病的危險度因暴露而增加，暴露與疾病之間為“正”關(guān)聯(lián)；OR1時，利大于弊。反之，當LHH1時，弊大于利。如某防治措施的NNT為10，NNH為5，則LHH為5/1005即此防治措施給受試者帶來的危害是其受益的2倍。,,79,き描述數(shù)值變量資料的基本特征有兩類指標1集中趨勢的指標，反映一組數(shù)據(jù)的平均水平；2離散程度的指標，反映一組數(shù)據(jù)的變異大?。护瓋深愔笜寺?lián)合應(yīng)用才能全面描述一組數(shù)值變量資料的基本特征,數(shù)值資料的指標,80,,81,1WMD,∮加權(quán)均數(shù)差（WEIGHTEDMEANDIFFERENCE,WMD）∮該指標以試驗原有的測量單位，真實地反映了試驗效應(yīng)，消除了絕對值大小對結(jié)果的影響，在實際應(yīng)用時，該指標容易被理解和解釋。,,82,,2SMD,す標準化均數(shù)差（STANDARDISEDMEANDIFFERENCE,SMD）すSMD可以簡單的理解為兩均數(shù)差值再除以合并標準差的商，它不僅消除了某研究值的絕對大小的影響，還消除了測量單位對結(jié)果的影響。該指標尤其適合于單位不同或均數(shù)相差較大的數(shù)值資料分析。す它是一個沒單位的值，對其分析結(jié)果解釋要謹慎。,,,,,

簡介：慢性心力衰竭的康復訓練,湖北醫(yī)藥學院附屬隨州中心醫(yī)院張振建,慢性心衰的流行病學研究,慢性心力衰竭（CHF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導致心室充盈和射血能力受損而引起的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病的終末階段,已經(jīng)成為一個巨大的醫(yī)學和社會負擔,慢性心衰已成為嚴重的社會負擔,患病率2％美國人14％中國北方住院率75％－78的患者每年住院＞2次病死率30％－40％的患者在診斷后的一年內(nèi)死亡；5年的死亡率與惡性腫瘤相仿，約50％費用60％的患者合并疾?。?種，服藥＞6種；美國每年用于治療心衰的費用近280億美元；英國約消耗國家衛(wèi)生服務(wù)局預(yù)算的2％,現(xiàn)代醫(yī)學心衰治療模式的演變,90年代目前,慢性心力衰竭治療的發(fā)展歷程,Ⅰ期單純洋地黃和利尿劑時代Ⅱ期血管擴張時代Ⅲ期正性肌力藥物時代Ⅳ期減輕心臟前后負荷、保護心肌時代Ⅴ期分子心臟學時代（包括基因治療等）其他心臟再同步治療、心肌干細胞移植、心臟移植等,心衰治療的困境,生存率?心功能?致殘率高生活質(zhì)量低運動能力無改善,ACE抑制劑AT1受體拮抗劑?受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑,心衰治療策略的轉(zhuǎn)變,從短期血流動力學/藥理學措施轉(zhuǎn)為長期的、修復性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學性質(zhì)心衰的治療目標不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率,慢性心力衰竭的階段性治療策略,NYHA分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級,ACEI/ARB利尿劑噻嗪類袢利尿劑螺內(nèi)酯洋地黃Β受體阻滯劑運動鍛煉,心臟康復治療的概念,心臟康復是通過綜合的康復醫(yī)療消除因心臟疾病引起體力和心理的限制，減輕癥狀，提高功能水平，達到較佳的功能狀態(tài)，使病人在身體、精神、職業(yè)和社會活動等方面恢復正常和接近正常心臟病康復學起源于冠心病的康復,近30年來發(fā)展迅速,康復對象從開始的無合并癥心肌梗死病人擴展到幾乎所有心臟病病人，包括介入療法及手術(shù)后的病人,心衰康復治療的適應(yīng)癥,心衰康復治療的內(nèi)容,心衰的康復治療內(nèi)容包括有監(jiān)測的運動訓練醫(yī)學評估；心理和營養(yǎng)咨詢；教育及危險因素的控制等方面的綜合醫(yī)療。其中監(jiān)測的運動訓練是心臟康復的重要組成部分，稱為奠基石,心衰康復治療的內(nèi)容,綜合應(yīng)用,心衰患者活動能力下降的原因,長期以來心衰治療的誤區(qū)臥床休息,臥床休息3W→體力工作能力↓2025臥床休息710天，循環(huán)血容量↓700800ML→反射性心動過速，血粘度↑→血栓臥床休息1W→肌肉體積和肌肉收縮力↓1015肺容量、肺活量↓、肺通氣功能↓氮和蛋白質(zhì)負平衡→心肌壞死愈合↓長期臥床→焦慮和抑郁,心衰康復訓練的循證醫(yī)學依據(jù)HFACTION,全因死亡率及再住院率下降11HR08995CI,081099P003,JAMA20093011414391450,康復訓練降低心血管事件發(fā)生率,HR,08595CI,074099P003,JAMA20093011414391450,康復訓練顯著改善心衰患者的運動能力,JAMA20093011414391450,科學的康復訓練不增加心衰患者心血管事件,JAMA20093011414391450,康復訓練療程降低心梗后患者的死亡率,CIRCULATION20101216370,在康復療程更多的患者中，死亡率也更低，ACC/AHA推薦的心臟康復方案中同樣提到心臟康復訓練的持續(xù)性是至關(guān)重要的,持續(xù)的康復訓練降低MI的發(fā)生率,CIRCULATION20101216370,專業(yè)醫(yī)師指導下的康復訓練，顯著降低心梗發(fā)生率，但需要科學的、個體化的安排患者康復訓練的頻次,慢性心衰康復訓練的適應(yīng)癥,心衰經(jīng)治療后代償狀態(tài)最少4周說話時不伴有呼吸困難（呼吸頻率40次/分出現(xiàn)奔馬律肺內(nèi)啰音增加肺動脈第二心音亢進脈壓10MMHG）運動中室上性或室性早搏增加大汗、面色蒼白或出現(xiàn)暈厥,AHA對于心衰康復訓練的危險分層,運動強度的評價標準代謝當量,概念1MET每公斤體重每分鐘35ML的攝氧量，1MET代表安靜坐位代謝水平用途確定運動強度評定康復心臟功能水平評定日常生活活動能力特點不受Β受體阻滯的影響運動試驗與日常生活中能量供需關(guān)系定量聯(lián)系,無氧閾值（ANAEROBICTHRESHOLD，AT）,概念運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量，相當于60最大攝氧量或6070最大心率。可達最佳訓練效果，同時運動的危險最低評價安全性當運動超過AT，血乳酸、兒茶酚胺濃度上升，運動性猝死風險增加評價訓練的有效性接近AT的運動訓練最為有效，小于AT無效，大于AT有害評價方式氣體代謝儀（無創(chuàng)、準確但需專用設(shè)備）、乳酸法（有創(chuàng)）、BORG分級推算（簡便、常用）,BORG量表（1216分接近AT）,運動訓練時間及頻率,每次運動總時間4560分鐘準備活動1520分訓練活動2030分結(jié)束活動510分頻率以35次/周為宜，大于5次/周不再提升效果68周方可見運動耐量提升堅持不懈，終身治療,康復訓練的注意事項,醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導，必要時監(jiān)護下進行理解個人的限制（個體化方案）小量開始，逐漸增量、循序漸進選擇適當?shù)倪\動，避免競技性運動只在感覺良好時運動定期檢查和修正運動處方，避免過度或不足警惕癥狀如上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適,運動適量的標志,運動時稍出汗，輕度呼吸加快、不影響對話運動結(jié)束，心率在休息后510分鐘恢復運動后輕松愉快，食欲和睡眠良好無持續(xù)的疲勞感或其他不適感（疲乏、肌肉酸痛，短時休息可消失）,傳統(tǒng)的康復訓練方式,耐力鍛煉步行、慢跑、踏車等阻力訓練器械彈性運動關(guān)節(jié)呼吸功能康復呼吸操等,近年來康復訓練的新進展,水療是近年來出現(xiàn)一種新型慢性心衰的康復訓練方式指對慢性心衰患者進行浸水、水中運動（如水中踏車、水中操等）,心衰患者的水療,TEI的一項研究發(fā)現(xiàn)，心功能Ⅱ～Ⅳ級的CHF患者，在41℃水中半臥化進行溫水浴30分鐘后，左室內(nèi)徑減小，左室射血分數(shù)、心臟指數(shù)以及每搏量指數(shù)持續(xù)改善,CIRCULATION，1995，9125822590,心衰患者的水療,MCMURRY等進行的一項研究表明水中進行醫(yī)用踏車訓練比水外踏車可獲得更高的心排量，訓練效果更佳,EURJHEARTFAILURE，2006；8308313,心衰患者水療的可能機理,當浸水位達到橫隔以上時，中心靜脈壓升高，回血血量增加，而血管順應(yīng)性不變，左室舒張末期容積增加，心排量增加當在溫水中持續(xù)浸泡時，交感張力降低，外周血管阻力下降，血管加壓素及腎素血管緊張素醛固酮釋放減少,太極拳用于心衰康復訓練,姚成棟等人研究表明長期太極拳能有效改善CHF患者的心功能,提高生活質(zhì)量,促進心衰的康復,心血管康復醫(yī)學雜志，2010,19；364366,長期太極拳鍛煉對慢性心衰的康復作用,太極拳運動在練習過程中,要求松、靜、自然,消除焦慮緊張情緒,中樞交感張力降低，去甲腎上腺素釋放減少太極拳采用腹式呼吸,膈肌上升和下沉幅度增大,加之腹肌的收縮和舒張,使胸腔和腹腔的負壓增大且交替出現(xiàn),有助于減輕臟器淤血,間歇高強度有氧運動訓練,WISL?FF等人研究發(fā)現(xiàn)，相對于傳統(tǒng)的持續(xù)性中等強度有氧運動，間歇高強度有氧運動訓練顯著提高心衰患者的峰值攝氧量（V02PEAK,是反映人體有氧運動能力的重要指標），但該研究入選病例數(shù)僅27例，不足以反應(yīng)該種康復訓練模式的安全性以及對終點事件的影響,CIRCULATION200711530863094,國內(nèi)心衰康復訓練的現(xiàn)狀,極少數(shù)醫(yī)院，少數(shù)醫(yī)生開展艱苦工作醫(yī)務(wù)人員缺乏心衰康復理念缺乏必要的康復設(shè)施公眾對心衰康復不認同已開展心衰病人的心肺功能研究；但尚缺乏大規(guī)模隊列研究,THANKYOU,

簡介：常見疾病和損傷的康復治療與護理,山西老區(qū)職業(yè)技術(shù)學院,郜海霞,目錄,五個方面,顱腦損傷的康復護理,顱腦損傷各種創(chuàng)傷導致的腦組織損傷。根據(jù)局部創(chuàng)傷可分為閉合性損傷和開發(fā)性損傷。開放性損傷直接或間接的外力撞擊頭部引起頭皮、顱骨、硬腦膜破裂，腦組織與外界相通。閉合性損傷外傷未引起腦組織與外界相通。主要功能障礙癲癇、腦神經(jīng)損傷、運動功能障礙、感知、認知障礙、情緒情感障礙,康復評定,1GLASGOW昏迷評分表,2預(yù)后恢復良好中度殘疾（能獨立生活）重度殘疾（神志清醒，但不能獨立生活）持續(xù)性植物狀態(tài)（可能有自發(fā)睜眼、閉眼、轉(zhuǎn)動眼睛）死亡,康復治療護理措施,急性期1早期藥物和手術(shù)治療2保持呼吸道通暢，監(jiān)測生命體征，維持營養(yǎng)，保持水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防壓瘡和感染。3給予刺激觸覺刺激相反刺激聽覺刺激音樂視覺刺激熟悉的照片、物體味覺與嗅覺香料、食物（吞咽、嘔吐反射存在）,恢復期（促進運動控制能力的恢復）,1行為障礙躁動不安分析引起躁動不安的原因，并排除。減少有傷害刺激，床邊制動，藥物治療異常行為控制（發(fā)作性失控、額葉攻擊、負性行為障礙）減少破壞性行為，取得行為一致性適當鼓勵，向正?？待R通過一些行為治療方法，控制不良行為將患者興趣與努力結(jié)合在一起減少刺激,認知障礙的康復護理,記憶障礙的康復護理PPREVIEWQQUESTIONRREADSSTATETTEST注意力訓練猜游戲、時間感、排列數(shù)字、問題處理知覺障礙訓練（視覺、觸覺、味覺、嗅覺）失認癥單側(cè)忽略放在忽略側(cè)視覺失認加強刺激和訓練失用癥,,健康教育,早期診斷、早期治療、減少后遺癥,腦卒中的康復護理,LOREMIPSUMDOLORSITAMET,CONSECTETURADIPISICINGELIT,腦卒中,定義腦出血腦栓塞主要功能障礙運動障礙、共濟失調(diào)、感覺障礙、言語障礙、認知障礙、心理障礙ADL障礙、其他,,康復評定,一期弛緩期（軟癱期）二期痙攣期（硬癱期）三期共同運動四期部分分離運動五期分離運動六期近于正常,康復護理措施,及早開始、神經(jīng)學癥狀不在發(fā)展,康復護理,臥位訓練,上肢訓練主動助力運動舉胳膊過肩分離運動及控制訓練摸嘴指鼻，屈肘下肢訓練膝、髖的屈曲和伸展橋式運動（飛燕）逆轉(zhuǎn)動作,坐位訓練,床上坐位慢慢坐起床邊坐位坐位平衡訓練向前后左右活動（恢復期）平衡分級一級靜態(tài)平衡二級自動平衡三級他動平衡,訓練,立位訓練輔助站起一手膝，一手腰，雙膝抵膝獨立站起步行訓練平行桿健側(cè)上下肢、患側(cè)下肢拄拐步行訓練健手、換下、健足上下樓梯訓練健足先上、患足先下,上樓梯,下樓梯,吞咽障礙,并發(fā)癥,肩手綜合癥肩部運動受限，局部有肌肉萎縮，肩縫與肱骨頭有明顯凹陷。護理良姿勢擺放肩托不要牽拉患肩糾正肩胛骨后縮，刺激三角肌和岡上肌收縮肩關(guān)節(jié)凹陷肩痛，肩部運動受限，手腫痛，后期手指及肌萎縮，手指攣縮畸形。護理良姿勢擺放避免患手輸液抬高患肢，腕關(guān)節(jié)背屈向心型氣壓治療,健康教育,消除或減少危險因素，降低發(fā)病率、傷殘律和死亡率提高生存質(zhì)量和生活質(zhì)量,腦癱的康復護理（及時、長期）,目標使患兒的生活自理能力提高到最大運動療法仰臥位頭部控制（頭向后，雙肩旋前上抬）輕壓患者雙肩，雙手托頭骨盆控制訓練（上抬）髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展訓練（剪刀、青蛙）俯臥位爬行訓練右手左膝左手右膝站立位四點跪雙膝跪蹲起,脊髓損傷,定義由脊髓損傷引起的脊髓結(jié)構(gòu)，功能損害分類完全損傷（損傷平面以下無任何感覺和運動功能）不完全損傷（有部分感覺和運動功能的保留）,康復護理,一般護理1搬運3到4人共同搬運法2氣墊床3軸線翻身頭、軀干、腳在一條直線上4體位平臥位、側(cè)臥位,常見癥狀護理,關(guān)節(jié)保護和活動訓練膀胱和排便訓練男性導尿管朝向腹部便秘、灌腸、緩瀉劑肌力訓練肌肉牽張訓練（直腿抬高大于90度）坐位訓練（靜坐15到30分）,常見部位骨折,肘關(guān)節(jié)術(shù)后23周去除外固定腕關(guān)節(jié)抬高患肢，由遠端向近端向心性手法按摩、纏繞彈力繃帶冷熱療法,冠心病的康復護理,心功能分級一級患者有心臟病，一般活動不引起疲乏，心悸、呼吸困難、心絞痛二級體力活動受限，休息時無自覺癥狀，一般活動出現(xiàn)后心悸、呼吸困難、心絞痛三級體力活動明顯受限，稍事活動后引起上述癥狀四級不能從事任何體力活動，休息時也出現(xiàn)心衰癥狀。,呼吸功能障礙感受分級,0級活動如常人，對日常生活無影響，無氣短1級一般勞動氣短2級平地步行不氣短，速度較快，上樓梯，上坡氣短3級漫步不到百步即氣短4級講話或穿衣服，輕微活動氣短5級安靜時出現(xiàn)氣短，無法平臥,THANKS,謝謝大家,大家加油,,

簡介：帕金森病的康復護理,,什么是帕金森,帕金森病，又稱為“原發(fā)性震顫麻痹”、“震顫麻痹”，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要是因位于中腦部位“黑質(zhì)”中的細胞發(fā)生病理性改變后，多巴胺的合成減少，抑制乙酰膽堿的功能降低，則乙酰膽堿的興奮作用相對增強。兩者失衡的結(jié)果便出現(xiàn)了“震顫麻痹”。,帕金森的臨床表現(xiàn),靜止性震顫震顫往往是發(fā)病最早期的表現(xiàn)，通常從某一側(cè)上肢遠端開始，以拇指、食指及中指為主，表現(xiàn)為手指象在搓丸子或數(shù)鈔票一樣的運動。靜止時震顫明顯，精神緊張時加重，隨意運動時減輕，入睡后消失，故稱為靜止性震顫。,肌肉強直屈肌和伸肌張力同時增高，關(guān)節(jié)被動運動始終保持阻力增高，稱為“鉛管樣強直”,運動遲緩病人的主動動作減少、主動運動減慢。寫字也逐漸變得困難，筆跡彎曲，越寫越小，這在醫(yī)學上稱為“小寫癥”。面部肌肉運動減少，病人很少眨眼睛，雙眼轉(zhuǎn)動也減少，表情呆板，好象戴了一副面具似的，醫(yī)學上稱為“面具臉”。,姿勢步態(tài)異常病人出現(xiàn)特殊姿勢，頭前傾、軀干略屈、上臂內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)彎曲、腕略伸，髖及膝關(guān)節(jié)輕度彎曲，行走時步距縮短，常見碎步，往前沖，越走越快，不能立刻停步，稱為“慌張步態(tài)”。,其他可有植物神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或減少，大、小便排泄困難和直立性低血壓。少數(shù)病人可合并癡呆或抑郁等精神癥狀。,用藥,PD的藥物治療最主要的是左旋多巴及復方左旋多巴，此外還有金剛烷胺，溴隱亭等。在服用息寧或美多巴時在吃肉類前3060分鐘服用，保證藥物的吸收不受食物干擾，服藥要遵醫(yī)囑，不要自行加減或停，在用藥過程中如果出現(xiàn)惡心嘔吐，食欲不振，失眠，血壓升高或者直立性低血壓和不隨意運動等不良反應(yīng)時應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，以獲得指導。,生活指導,早期癥狀較輕時按照日常作息時間工作學習和生活，保持規(guī)律的生活及充足的睡眠，避免過度緊張，保持安靜，體位安全，衣著舒適，起床或躺下時應(yīng)扶床沿，運作緩慢進行，避免直立性低血壓的發(fā)生，四肢活動不靈時，加床欄，用拐杖預(yù)防跌傷。,得了帕金森，并不意味著就坐著停止運動,日常生活能力評定常用BARTHEL指數(shù)評定量表評定,進食洗澡修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）穿衣控制大便控制小便上廁所床椅轉(zhuǎn)移行走（平地45CM）上下樓梯評分等級自理、稍依賴、較大依賴、完全依賴。評分結(jié)果最高分100分，60分以上者為良，生活基本自理；6040分為中度殘疾，有功能障礙，生活需要幫助；4020分者為重度殘疾，生活依賴明顯；20分以下者為完全殘疾，完全依賴。BARTHEL指數(shù)40分以上者康復治療效益最大。,康復目標,1改善關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防畸形的發(fā)生。2改善患者軀干肌肉的運動、姿勢控制、平衡、協(xié)調(diào)能力和手的靈活性。3增強安全意識，防止跌倒造成的繼發(fā)性損傷。長期目標設(shè)法維持或提高日常生活能力和生存質(zhì)量。,功能鍛煉,多做皺眉，鼓腮，露齒和吹哨。如有語言溝通障礙，可以大聲朗讀進行起立坐，使用筷子，穿衣等日?；顒渝憻捚鸩诫y，抬腿低步距短?？梢栽卣玖?，重心向前后左右移動，行走時高抬腳踏步，左右交替，上肢大幅度擺動。晚期病人可在床上多按摩肌肉和關(guān)節(jié)。,有氧運動,使用固定自行車機和劃船機行走游泳跳舞,行走,正常走20步步幅增大，走20步正常走20步配合擺臂，走20步重復上述。,康復訓練,1、放松和呼吸鍛煉時常進行深而緩慢地呼吸。腹部在吸氣時鼓起，在呼氣時腹部放松，并想象放松全身肌肉。如此反復練習515分鐘。2、面部動作鍛煉帕金森病患者的特殊面容是“面具臉”，是由于面部肌肉僵硬，導致面部表情呆板，因此做一些面部動作的鍛煉是必要的。如皺眉動作、鼓腮鍛煉、露齒和吹哨動作。并經(jīng)常讓面部表現(xiàn)出微笑、大笑、露齒而笑、撅嘴、吹口哨、鼓腮等動作。,康復訓練,3、手部的鍛煉帕金森病人的手部關(guān)節(jié)眾多，容易受肌肉僵直的影響。針對這種情況，患者應(yīng)該經(jīng)常伸直掌指關(guān)節(jié)，展平手掌，可以用一只手抓住另一只手的手指向手背方向搬壓，防止掌指關(guān)節(jié)畸形。還可以反復練習手指分開和合并的動作。為防止手指關(guān)節(jié)的畸形，可反復練習握拳和伸指的動作。4、上肢及肩部的鍛煉兩肩盡量向耳朵方向聳起，然后盡量使兩肩下垂。伸直手臂，高舉過頭并向后保持10秒鐘。雙手向下在背后扣住，往后拉5秒鐘。反復多次。手臂置于頭頂上，肘關(guān)節(jié)彎曲，用雙手分別抓住對側(cè)的肘部，身體輪換向兩側(cè)彎曲。,康復訓練,5、下肢的鍛煉雙腿稍分開站立，雙膝微屈，向下彎腰，雙手盡量觸地。左手扶墻，右手抓住右腳向后拉維持數(shù)秒鐘，然后換對側(cè)下肢重復。6、軀干的鍛煉應(yīng)經(jīng)常進行側(cè)彎、轉(zhuǎn)體運動。并注意腹肌鍛煉及腰背肌的鍛煉。7、經(jīng)常進行下述鍛煉。頭向后仰，雙眼注視天花板約5秒鐘，上下運動；然后頭向下，下頜盡量觸及胸部。左右轉(zhuǎn)動頭面部向右轉(zhuǎn)并向右后看大約5秒鐘，然后同樣的動作向左轉(zhuǎn)。面部反復緩慢地向左右肩部側(cè)轉(zhuǎn)，并試著用下頜觸及肩部。左右擺動頭部緩慢地向左右肩部側(cè)靠，盡量用耳朵去觸到肩膀。前后運動下頜前伸保持5秒鐘，然后內(nèi)收5秒鐘。,康復訓練,8、步態(tài)鍛煉大多數(shù)帕金森病患者都有步態(tài)障礙。步態(tài)鍛煉時要求患者雙眼直視前方，身體直立，起步時足尖要盡量抬高，先足跟著地再足尖著地，跨步要盡量慢而大，兩上肢盡量在行走時作前后擺動。鍛煉時最好有其他人在場，可以隨時提醒和改正異常的姿勢。9、平衡運動的鍛煉帕金森病病人表現(xiàn)出姿勢反射的障礙，通過平衡鍛煉能改善注重癥狀。雙足分開2530公分，向左右、前后移動重心，并保持平衡。軀干和骨盆左右旋轉(zhuǎn)，并使上肢隨之進行大的擺動，對平衡姿勢、緩解肌張力有良好的作用。,康復訓練,10、語言障礙的訓練患者常常因為語言障礙而變得越來越不愿意講話，而越不講話，又會導致語言功能更加退化。因此，患者必須經(jīng)常進行語言的功能訓練。要保持舌運動的鍛煉，堅持練習舌頭重復地伸出和縮回、、左右移動。對于唇和上下頜的鍛煉及朗讀鍛煉也不要忽視。唱歌可以鍛煉肺合量，有利于改善說話底氣不足的感覺，還能預(yù)防肺炎的發(fā)生。治好這病最好的技術(shù)是干細胞治療。,飲食,1低鹽，低脂，低膽固醇，適量優(yōu)質(zhì)蛋白的易消化飲食。如魚類，核桃，芝麻，少吃動物內(nèi)臟，蛋黃，動物油。2多高纖維，新鮮蔬菜及水果，如韭菜，芹菜，香蕉等，及時補充水分，保持大便通暢，以減輕腹脹。3選取容易咀嚼的食物，如稀飯，面條，蒸蛋等。4避免刺激性食物，如辣椒，戒煙戒酒。,心理,帕金森病患者的心理特點帕金森病是一種緩慢進展的過程早期生活自理情緒穩(wěn)定中期自理能力下降情緒低落，焦慮晚期完全不能自理可產(chǎn)生厭世心理,并發(fā)癥的預(yù)防,天氣好，溫度適中的時候可以出去散步鍛煉身體，注意增減衣物，注意預(yù)防感冒晚期的臥床病人，在床上要注意翻身，拍背，按摩關(guān)節(jié)和肌肉。勤擦洗，讓病人舒適，預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎。,謝謝聆聽,

簡介：PARKINSONSDISEASE,康復治療,帕金森氏癥,1,,目錄,CONTENT,,01,康復治療概述,02,康復治療評定,03,康復介入干預(yù),04,治療注意事項,2,PARKINSONSDISEASE,1,康復治療概述,3,康復治療,康復是指綜合協(xié)調(diào)地應(yīng)用醫(yī)學、教育、社會、職業(yè)等各種方法，使病、傷、殘者已經(jīng)喪失的功能盡快地、能盡最大可能地得到恢復和重建。使他們重新回歸家庭及工作，重返社會?？祻筒粌H針對疾病，而且著眼于整個人、從生理上、心理上，社會上及經(jīng)濟能力進行全面康復。,4,PD臨床功能障礙,靜止性震顫常為PD的首發(fā)癥狀；晚期震顫呈持續(xù)狀態(tài)。肌僵直伸肌屈肌張力均增高；“小寫癥”；構(gòu)音障礙；吞咽功能障礙。運動遲緩致殘的主要原因；“面具臉”；“冷凍足”。姿勢步態(tài)異常身體前傾，重心前移；“慌張步態(tài)”其他癥狀自主神經(jīng)功能紊亂；認知障礙；情緒障礙等。,5,全身顫抖,走路雙臂擺幅較小,6,起步困難，需要借助助行器,異常姿勢,7,齒輪樣強直,鉛管樣強直,8,帕金森病康復治療的意義,,04,02,01,03,正確的鍛煉方式,維持平衡及肌骨的ROM,提高自身機能及耐力，延緩下降速度,提高生活質(zhì)量，延長工作時間，生活自理時限,9,帕金森病康復治療的意義,據(jù)數(shù)據(jù)顯示，PD的臨床周期2030年。在不接受治療的情況下，5年內(nèi)28的患者10年內(nèi)61的患者15年內(nèi)83的患者神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)師對康復的認可相當重要,10,PARKINSONSDISEASE,2,康復治療評定,11,PD的康復評定,PDQ39運動功能震顫（持續(xù)時間、頻率）運動遲緩（反應(yīng)時間、運動時間、快速交替運動）僵直（ROM、改良ASHWORTH痙攣量表、徒手肌力測定、洼田飲水試驗）姿勢不穩(wěn)（BERG平衡量表、后拉實驗、起立行走實驗）,12,PD的康復評定,認知和心理社會功能（MMSE、MOCA、HAMD、HAMA）日常生活活動能力評定（BARTHEL指數(shù)、功能獨立性評定FIM）感覺系統(tǒng)（感覺的完整性、疼痛、淺表覺、深度覺、VAS評分法、視覺功能）神經(jīng)肌肉功能（ROM、軀體姿勢、肌肉性能）,13,PD的康復評定,HOEHNYAHR分期（HY分期）,14,PARKINSONSDISEASE,3,康復介入干預(yù),15,ONOFF開關(guān)現(xiàn)象,帕金森開關(guān)現(xiàn)象是部分病人服用多巴胺類藥物后，后期出現(xiàn)的癥狀波動。藥物發(fā)生作用時能夠恢復到正常人的功能狀態(tài)。藥效過后，又出現(xiàn)帕金森病的癥狀。反復迅速交替出現(xiàn)多次，變化速度快、不可預(yù)測。因此，“ON”的時間內(nèi)進行動作訓練,16,康復短期目標,17,,,,康復長期目標,幫助患者和家屬調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。最大可能地恢復正常生活與工作能力。延長患者壽命，提高生活品質(zhì)。,,18,康復特殊介入,放松訓練先于其他所有干預(yù)手段，緩慢、有節(jié)奏，沒有牽拉感。旋轉(zhuǎn)訓練、深呼吸放松、瑜伽等關(guān)節(jié)活動度訓練（柔軟度訓練）主動、被動緩慢輕柔伸髖屈膝為重點訓練內(nèi)容,19,康復特殊介入,姿勢訓練活動伸肌為主進行側(cè)彎轉(zhuǎn)體運動腹肌鍛煉及腰背肌鍛煉頸部屈伸運動，向下時下頜盡量觸及胸部。,20,康復特殊介入,姿勢訓練,加強對平衡控制能力的訓練糾正異常模式,坐到站訓練,坐位平衡訓練,21,,姿勢糾正,太極,22,,,,,,側(cè)彎訓練,,,,,,旋轉(zhuǎn)訓練,,,,,,軀干前后伸屈,自我訓練體操,23,,,,,,站立，背部盡量靠近墻壁,,,,,,雙臂后伸,,,,,,展翅,自我訓練體操,24,康復特殊介入,步態(tài)訓練,加快啟動速度和步行速度加大步幅軀干和上肢擺動之間的相互交替協(xié)調(diào)骨盆的運動順利開始、停止、改變方向、轉(zhuǎn)彎正確的足跟足趾步行模式,25,康復特殊介入,利用外顯刺激和內(nèi)心演練的方式進行訓練原地踏步，跨越障礙物訓練、步行時大幅搖擺上肢的訓練、聽號令急停止訓練。,26,康復特殊介入,碎步步長短，地面貼標志（視覺提示橫線、腳印）,27,康復特殊介入,前沖足跟著地，避免重心前傾聽覺提示121,左右左）,,28,康復特殊介入,無擺臂踏步練習，指導下擺臂（視覺提示鏡子等）,29,康復特殊介入,MEDGAIT步態(tài)訓練儀,30,康復特殊介入,呼吸功能訓練深呼吸訓練、增加胸部運動、改善肺活量（胸式呼吸）面部訓練按摩牽拉及語言指令其運動，如皺眉、鼓腮、露齒、吹哨等動作。冰塊刺激，促進舌、面肌的運動。進食困難，嘴、頰咀嚼的開閉訓練。,31,康復特殊介入,其他,環(huán)境分析與改造移動步行的路徑及設(shè)備（安全、節(jié)省能量）輔助裝置（助行器、輪椅等）,32,PARKINSONSDISEASE,4,治療注意事項,33,注意事項,隨時抑制不正常的運動模式，學會正常的運動模式。簡單、正常動作、大量重復。充分利用病人的視聽反饋幫助訓練。積極主動參與治療。避免疲勞疼痛，避免過強抗阻力運動。注意安全。環(huán)境無障礙,,,34,注意事項,不建議跑步，加重患者“前沖步態(tài)”。爬山，提高患者心肺功能和耐力，但不建議過多，損傷膝關(guān)節(jié)。上坡時走階梯，避免加重“前沖步態(tài)”同時，臺階可以作為一種視覺的提示幫助患者起步和保持良好的步幅、步速。下坡可走坡道，重心后傾，有利于患者克服前傾姿勢。,,,35,注意事項,一旦確診盡早開始康復無法控制再訓練，為時已晚。推遲某些藥物的使用?？祻陀柧殤?yīng)該終生堅持。定期復診進行隨訪?；丶液笤诩胰说膸椭吕^續(xù)鍛煉。,,,36,,,心理開導，切不可盲目自信。,,,,是慢性進展性疾病，所有治療均只能減輕癥狀及障礙而不能改變最終結(jié)果。,帕金森最終結(jié)果,37,感謝您的認真聆聽,THANKYOUFORLISTENING,PARKINSONSDISEASE,38,

簡介：第五章妊娠診斷,分期≤13W早期妊娠14W27W中期妊娠≥28W晚期妊娠第一節(jié)早期妊娠的診斷第二節(jié)中晚期妊娠的診斷第三節(jié)胎產(chǎn)式胎先露胎方位,,第一節(jié)早期妊娠的診斷,病史與癥狀1．停經(jīng)AMENORRHEA2．早孕反應(yīng)EARLYVOMITTING3．尿頻FREQUENCYOFURINATION檢查與體征1．乳房2．生殖器官HEGARSIGN,,早期妊娠的診斷,輔助檢查1妊娠實驗ΒHCG≥25U/L2超聲（1）B超（2）多普勒3宮頸粘液實驗4基礎(chǔ)體溫測定,,,早期妊娠的診斷,6．鑒別診斷（1）卵巢囊腫（2）子宮肌瘤囊性變（3）膀胱尿潴留,,第二節(jié)中晚期妊娠的診斷,病史與癥狀1．早孕經(jīng)過2．腹部增大3．自覺胎動檢查與體征1．子宮增大2．胎動3．胎兒心音4．胎體輔助檢查1．超聲2．胎兒心電圖,,,,第三節(jié)胎產(chǎn)式胎先露胎方位,一胎姿勢FETALPOSTURE二胎產(chǎn)式FETALLIE胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系1、縱產(chǎn)式2、橫產(chǎn)式3、斜產(chǎn)式三胎先露FETALPRESENTATION最先進入骨盆的胎兒部分1頭先露CEPHALICPRESENTATION2臀先露BREECHPRESENTATION四胎方位FETALPOSITION胎兒先露部指示點與母體骨盆的關(guān)系,,,,,,,,,,,,,,,復習思考題,試述妊娠三個時期是如何劃分的。什么是黑加征早期妊娠的癥狀有哪些孕婦在什么時間能自我感覺到胎動什么是胎產(chǎn)式什么是胎先露什么是胎方位,

簡介：醫(yī)學及急救小常識,氣道異物梗塞、溺水、電擊傷、中毒,2018校本課程,氣道異物梗塞,氣道梗塞及類型一、氣道不完全梗塞二、氣道完全梗塞,咽部和氣管分叉處是致命性堵塞的兩個常見部位,氣道不完全梗塞病人表現(xiàn)特征,“V”形手勢可以有咳嗽、喘氣或咳嗽無力呼吸困難，張口吸氣時可以聽到異物沖擊性的高啼聲面色紫青、發(fā)紺,氣道完全梗塞病人表現(xiàn)特征,“V”形手勢面色灰暗、紫青不能說話、不能咳嗽呼吸停止、昏迷倒地肢體抽搐,氣道梗塞急救海姆立克手法,一、嬰兒氣道梗塞急救,嬰兒進食中突然出現(xiàn)呼吸困難或劇烈嗆咳時不要驚慌或者立即報送醫(yī)院高聲呼救，同時開始急救,一、嬰兒氣道梗塞急救,支撐其頭頸并翻成頭低腳高臥位，在其背部兩肩胛骨之間拍擊4次再次托住頸部將小二翻轉(zhuǎn)成仰面頭低腳高位，用食指、中指沖擊性按壓其胸骨下端46次反復進行拍背及壓胸直至異物咯出，或用手指將異物從口內(nèi)掏出,一、嬰兒氣道梗塞急救,異物取出，若嬰兒呼吸、心跳驟停，應(yīng)立即高聲呼救并將其放置成仰臥位，開始CPR,二、成人氣道梗塞急救（自救）,手握空拳，拳眼置于腹臍上兩橫指；另一只手握住此拳；雙手快速向內(nèi)、向上沖擊5次，每次動作要明顯分開或?qū)⑸细沟謮涸谝伪?、桌邊和欄桿等堅硬處，連續(xù)彎腰擠壓腹部5次。重復上述操作，直到異物排出,三、成人氣道梗塞急救（互救）,尚清醒者要識別是氣道梗塞還是心臟病要問“是否有異物?！薄拔夷軒湍鷨帷秉c頭告知可施救。同時呼叫，尋求幫助，打急救電話。,站背后，雙臂環(huán)繞患者腰間，可囑其彎腰頭部前傾。一手握空拳，拳眼置于其腹臍上兩橫指另一手握住此拳，雙手快速向內(nèi)、向上沖擊5次，每次動作要明顯分開。重復上述操作，直至異物排出。,三、成人氣道梗塞急救（互救）,三、成人氣道梗塞急救（互救）,意識不清者一般騎跨在傷員髖部兩側(cè)用重疊雙掌跟放在傷員臍上兩橫指處雙手合力快速向內(nèi)、向上有節(jié)奏沖擊腹部，連續(xù)5次，重復操作若干次。檢查口腔，有異物沖出及時取出。,海氏手法HEIMLICHMANEUVER,溺水急救常見原因及病理生理變化,大量水、藻草類、泥沙進入口鼻、氣管和肺，阻塞呼吸道，而引起窒息。驚恐、寒冷使喉頭痙攣，聲門關(guān)閉導致窒息。肢體活動過度/水溫過低刺激，引起抽搐游泳過程中疾病發(fā)作或其他意外，導致意識喪失游泳時間過長，換氣過度，呼吸性堿中毒，引起抽搐,溺水急救常見原因及病理生理變化,大量水經(jīng)肺毛細血管迅速進入血循環(huán)淡水為低滲液可使血容量快速擴張→急性肺水腫，紅細胞溶解→急性腎功能衰竭，電解質(zhì)紊亂→心室顫動。海水為高滲液經(jīng)過肺泡壁吸出血液中的水分，造成急性肺水腫。,溺水急救如何判斷溺水,溺水急救臨床表現(xiàn),抽搐、牙關(guān)緊閉；呼吸淺促或呼吸停止，肺部大量濕性啰音，咯血性泡沫痰（淡水）；心律紊亂，血壓不穩(wěn)定。上腹飽脹復蘇時多有嘔吐,溺水急救急救程序,①將病人頭偏向一側(cè)，清除口鼻內(nèi)的污泥、嘔吐物，保持呼吸道通暢。②牙關(guān)緊閉者，按捏兩側(cè)面頰，用力啟開。③檢查呼吸、脈搏。④呼吸微弱或呼吸、心臟已停，立即進行CPR。⑤不要輕易放棄搶救，特別是低體溫,溺水急救水中自救,溺水急救水中自救,溺水急救急救程序,①將病人頭偏向一側(cè)，清除口鼻內(nèi)的污泥、嘔吐物，保持呼吸道通暢。②牙關(guān)緊閉者，按捏兩側(cè)面頰，用力啟開。③檢查呼吸、脈搏。④呼吸微弱或呼吸、心臟已停，立即進行CPR。⑤不要輕易放棄搶救，特別是低體溫情況下，應(yīng)延長搶救時間，直到專業(yè)醫(yī)務(wù)人員到達現(xiàn)場。⑥現(xiàn)場救護有效，病人恢復心跳、呼吸，可用毛巾擦遍全身，自四肢、軀干向心臟方向摩擦，以促進血液循環(huán)。,溺水急救注意要點,①搶救要迅速。淹溺的進程很快，一般45分鐘或67分鐘就可因呼吸心跳停止而死亡。②切不可未經(jīng)處理急于送往醫(yī)院而耽誤寶貴的搶救時機。③不要過分強調(diào)控水。吸入肺中的水不易壓出，而進入胃部的水，卻與呼吸無關(guān)。④保護自我，無能力不要貿(mào)然跳入水中。,溺水急救控水（非必要）,A頭置于側(cè)位時空腔中的水即能流出B采用海氏腹部沖擊發(fā)，給予控水C救護人員立即處半跪姿勢，將溺水者的腹部放在大腿上，使頭部下垂，輕壓其背部。,電擊傷急救,電流通過人體造成的損傷。主要表現(xiàn)為局部電燒傷，嚴重引起心室顫動導致死亡。電壓及電流強度與電擊損傷的關(guān)系交流電比直流電的危險性大電流越強，危害越大電壓越高，損傷越重人體的電阻越小，通過電流越強電流從頭部及上肢進入，損傷較大電流強度越強，對機體的損傷越大,電擊傷急救,電擊傷急救人體電阻,干燥的皮膚在低電壓下具有相當高的電阻，約10萬歐。當電壓在5001000伏時，人體電阻便下降為1000歐。表皮具有這樣高的電阻是因為它沒有毛細血管。潮濕條件下，12V電流也有危險，2040V電流作用于心臟可致死皮膚電阻還同人體與帶電體的接觸面積及壓力有關(guān)。當表皮受損暴露出真皮時，電阻降至300500歐。,電擊傷急救電流通過人體的線路,電流由一手進入，另一手或一足通出，電流通過心臟，即可立即引起室顫。通過左手觸電比通過右手觸電嚴重，因為這時心臟、肺部、脊髓等重要器官都處于電路內(nèi)。電流自一足進入經(jīng)另一足通出，不通過心臟，僅造成局部燒傷，對全身影響較清。電流通過頭部會使人昏迷。電流通過脊髓會使人截癱。電流通過中樞神經(jīng)會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重失調(diào)導致死亡。,電擊傷急救表現(xiàn),一、全身表現(xiàn)輕型頭昏心悸，皮膚蒼白，口唇發(fā)紺，驚慌和四肢軟弱，全身乏力。肌肉疼痛，甚至短暫的抽搐重型持續(xù)抽搐，休克或昏迷不醒。由低壓電流引起室顫，開始時尚有呼吸，數(shù)分鐘后呼吸即停止，進入“假死”狀態(tài)高壓電流引起呼吸中樞麻痹時，呼吸停止，但心博仍在，如不施行人工呼吸，可于10分鐘左右死亡。心臟與中樞同時受累，多立即死亡。由于肢體急劇抽搐可引起骨折。,電擊傷急救表現(xiàn),二、局部表現(xiàn)主要是進出口和通電路線上的組織電燒傷，暢游2個以上傷面。隨著病程進展，由于肌肉、神經(jīng)或血管的凝固或斷裂，可在一周或數(shù)周后，逐漸表現(xiàn)出壞死、感染、出血等。血管內(nèi)膜受損，常形成血栓，有繼發(fā)組織壞死和出血，甚至肢體廣泛壞死。,電擊傷急救表現(xiàn),并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥可有失明或耳聾（枕葉與顳葉的永久性損傷所致）少數(shù)可出現(xiàn)短期精神失常電流損傷脊髓可致肢體癱瘓，血管損傷可致繼發(fā)性出血或血供障礙，局部組織灼傷可致繼發(fā)性感染觸電從高處跌下，可伴有腦外傷、胸腹部外傷或肢體骨折。,電燒傷急救現(xiàn)場救治處理,方法（一）如果開關(guān)或插頭應(yīng)附近，應(yīng)立即拉閘刀開關(guān)或撥去電源插頭，不能直接拉觸電者,電燒傷急救現(xiàn)場救治處理,方法（二）可用竹竿、木棒等絕緣物挑開電線，也可戴上絕緣手套或用干燥的衣物包在手上，再使觸電者脫離帶電體,電燒傷急救現(xiàn)場救治處理,方法（三）可站在絕緣墊或干燥的木板上，使觸電者脫離帶電體（此時盡量用一只手進行操作）,電燒傷急救現(xiàn)場救治處理,方法（四）可直接抓住觸電者干燥而不貼身的衣服拖離帶電體，但要注意此時不能碰到金屬物體和觸電者裸露的身軀,電燒傷急救現(xiàn)場救治處理,注意事項救護人員不得采用金屬和其他潮濕物品作為救護工具未采取絕緣措施前，救護人員不得直接接觸觸電者的皮膚和潮濕的衣物在拉拽觸電者脫離電源的過程中，救護人員宜單手操作當觸電者位于高位時，應(yīng)采取措施預(yù)防觸電者在脫離電源后墜地摔傷或摔死夜間發(fā)生觸電事故時，應(yīng)考慮切斷電源后的臨時照明問題，以利救護,電燒傷急救現(xiàn)場救治處理,一面搶救一面打電話叫急救車觸電者神志不清，但呼吸、心跳正常的，可就地舒適平臥，保持空氣暢通，解開衣領(lǐng)以利呼吸，天冷要注意保暖，間隔5秒鐘輕呼傷員或輕拍肩部（但禁止搖晃頭部）,電燒傷急救現(xiàn)場救治處理,若觸電者呼吸困難或心跳失常，應(yīng)迅速進行人工呼吸或胸外心臟按壓術(shù)。同時盡快送醫(yī)院，途中也應(yīng)繼續(xù)搶救,電燒傷急救現(xiàn)場救治處理,注意事項心肺復蘇應(yīng)在現(xiàn)場就地堅持進行，不要圖方便隨意移動傷員。如確要移動，搶救中斷時間不超過30秒。將傷員送往醫(yī)院時，應(yīng)使用擔架車并在其背部墊以木板，不可讓傷員身體蜷曲著進行搬運。途中應(yīng)繼續(xù)搶救。用裝有冰屑的塑料袋作為帽狀包繞在傷員頭部，露出眼睛，使腦部溫度降低，爭取傷員心、肺、腦得以復蘇。禁止采用冷水澆淋、猛烈搖晃、大聲呼喚或架著觸電者跑步等“土”辦法刺激觸電者。因為人體觸電后，心臟會發(fā)生顫動、脈搏微弱，這樣會使傷員因心力衰竭而死。,電燒傷急救現(xiàn)場救治處理,電傷的處理外傷創(chuàng)面，可用無菌生理鹽水沖洗后，再用消毒紗布包扎如傷口大出血，壓迫止血法使最迅速的臨時止血法，再用消毒紗布包扎對于因觸電摔傷而骨折的觸電者，應(yīng)先止血、包扎，然后用木板、竹竿、木棍等物品將骨折肢體臨時固定并迅速送醫(yī)。,電擊傷的預(yù)防,電擊傷的預(yù)防,中毒急救,急性中毒包括食物中毒、農(nóng)藥中毒、藥物中毒、有毒有害氣體中毒等?？梢鹬卸镜姆N類發(fā)芽的馬鈴薯、毒蘑菇、苦杏仁、未煮熟的扁豆、隔夜發(fā)酵的食物、白果、煤氣等。,中毒急救危害,進入心臟和血管，使血液循環(huán)發(fā)生障礙侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響人的大腦和呼吸有的毒物取代氧氣，使人缺氧窒息腐蝕性毒物嚴重灼傷口腔、食道、胃腸，發(fā)生劇痛、潰爛出血或穿孔,中毒急救判斷,服毒家中藥品有無缺少，病人精神狀態(tài)，有無強烈刺激，病人身旁有無空瓶、藥袋、遺書等煤氣中毒室內(nèi)爐火、煙筒、風斗以及同室居住人的情況食物中毒同餐進食者有誤同樣癥狀，是否多人同時發(fā)病工業(yè)中毒了解職業(yè)、工種，生產(chǎn)中有無接觸毒物，毒物種類、數(shù)量及可能侵入的途徑一般情況下，突然昏迷、呼吸困難、紫紺、嘔吐、抽風、休克而原因不明者，都要考慮急性中毒的可能，并盡早采取措施以及送院治療。家屬應(yīng)采集剩余的毒物藥物、食物或含毒標本，如嘔吐物、洗出的胃液、血液、尿、便等送檢，標本越新鮮越好,中毒急救臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)出現(xiàn)急性腸胃炎表現(xiàn)，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。腐蝕性毒物會引起口腔潰瘍、牙齦出血，嚴重時腸胃出血而嘔血、便血。中毒性肝病，嚴重黃疸和肝昏迷。神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腦病，大腦皮層和皮層下中樞受抑制。嗜睡、昏睡、知覺喪失。抽風、發(fā)狂、瞳孔縮小、呼吸衰竭。少數(shù)遺留癡呆后遺癥。呼吸系統(tǒng)咳嗽、聲嘶、胸痛、呼吸困難、窒息，嚴重發(fā)生中毒性肺水腫。嗎啡和鎮(zhèn)靜催眠藥中毒可直接抑制呼吸中樞引起呼吸停止。,中毒急救臨床表現(xiàn),除以上癥狀外，許多毒物還可引起休克、中毒性心肌炎、心肌損害、心電圖不正常；損害造血系統(tǒng)，引起貧血、出血、血小板和白細胞不正常急性腎功能衰竭，造成血尿、尿少、尿閉，加重中毒程度皮膚中毒呈現(xiàn)不同顏色，缺氧表現(xiàn)為面唇紫紺，煤氣中毒后皮膚為櫻紅色，強酸強堿中毒損傷皮膚可呈黑色、白色、灰棕色。瞳孔常出現(xiàn)明顯變化瞳孔變大常見于阿托品中毒，瞳孔針尖樣提示有嗎啡或敵敵畏農(nóng)藥中毒的可能。,中毒急救救治原則,吸入性中毒如煤氣、液化石油氣、天然氣、氯氣中毒，應(yīng)立即使中毒者脫離中毒環(huán)境，移至空氣流通處，使其吸入新鮮空氣或氧氣解開病人領(lǐng)扣、腰帶，注意保暖頭偏向一側(cè)，保持呼吸道暢通呼吸停止者立即人工呼吸,中毒急救救治原則,皮膚黏膜沾染毒物立即用大量清水徹底沖洗，污染衣物及時脫去，以免重復吸收中毒。不能用熱水，以免血液循環(huán)加速皮膚吸收毒物沖洗時間1030分鐘，腐蝕性毒物要沖洗時間長一些，可選中和性液體沖洗強酸中毒用肥皂液沖洗，強堿用食醋沖洗眼睛被強酸強堿沾染后，一定要用清水徹底沖洗，有條件用生理鹽水，否則眼角膜被腐蝕后極易引起失明。,中毒急救救治原則,食入性中毒采用催吐、洗胃、導瀉方法排出毒物?；杳浴⒊轱L以及誤服汽油、煤油、腐蝕性毒物中毒者禁用催吐方式。服毒6小時內(nèi)洗胃最有效，超過6小時大多已吸收入血。嚴重胃出血、胃腸穿孔者禁忌洗胃強酸強堿經(jīng)口服中毒者嚴謹洗胃，只能灌入雞蛋清、牛奶、植物油等保護黏膜的物質(zhì)，或采取剖腹洗胃的萬不得已的措施,中毒急救救治原則,導瀉導瀉是經(jīng)催吐和洗胃后的輔助措施，不能替代洗胃。把腸道內(nèi)的殘存毒物盡快排出人體口服或由胃管注入硫酸鈉或硫酸鎂等藥物嚴重脫水和已經(jīng)腹瀉的病人禁用飲水大量飲水增加尿量排量?；杳哉卟捎渺o脈滴入葡萄糖方法,中毒急救救治原則,阻止毒物吸收毒物由四肢局部進入體內(nèi)（注射中毒或有毒動物咬傷），可在肢體的傷口上端結(jié)扎止血帶，防止經(jīng)血液擴散。止血帶不能過松或過緊，每1030分鐘放松一次，每次12分鐘。,被狗咬后的處理方法,被狗咬后的處理方法沖洗傷口一是要快。應(yīng)該馬上就地用大量清水10000毫升以上沖洗傷口。最好能用20的肥皂水或01的苯扎溴銨反復沖洗，一般要在半小時左右，然后再用清水沖洗。二是要徹底、要擠。被狗咬傷的傷口往往是外口小里面深，這就要求沖洗的時候盡可能把傷口擴大，讓其充分暴露，并用力擠壓傷口周圍軟組織，而且沖洗的水量要大，水流要急。三是傷口不可包扎。除了個別傷口大，又傷及血管需要止血外，一般不上任何藥物，也不要包扎。千萬千萬不可不作任何處理，錯上加錯的是不僅傷口不沖洗，而是涂上紅藥水包上紗布更有害，切忌長途跋涉趕到大醫(yī)院求治，而是應(yīng)該立即、就地、徹底沖洗傷口，在24小時內(nèi)注射狂犬疫苗。,

簡介：,,如何填寫死亡醫(yī)學證明書,居民死亡醫(yī)學證明書格式（Ⅰ、Ⅱ）,第一聯(lián)出證單位（鎮(zhèn)街醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、經(jīng)治醫(yī)療機構(gòu)、公安司法部門）保存，備查詢。第二聯(lián)為殯儀館接運和處理尸體的憑證，交殯儀館存查。第三聯(lián)由出證單位定期送區(qū)疾病預(yù)防控制中心登記保存。第四聯(lián)公安部門（戶口所在派出所戶籍部門）注銷死者戶口后留存第五聯(lián)由家屬交殯儀館辦理殯葬火化手續(xù)第六聯(lián)由家屬交村居，為村居辦理強制注銷戶籍憑據(jù),居民死亡醫(yī)學證明書,居民死亡醫(yī)學證明書Ⅰ院內(nèi)死亡死因證明在醫(yī)院經(jīng)過治療死亡居民死亡醫(yī)學證明書Ⅱ作為院外死亡死因推斷使用。1在家正常死亡，由我院救護車出車未進行施救；2急救出診救治（急救車送院途中死亡）；3非正常死亡，需經(jīng)公安部門法醫(yī)檢查鑒定（自殺、他殺、中毒、交通意外現(xiàn)場死亡等）,居民死亡醫(yī)學證明書由區(qū)疾控統(tǒng)一印制，統(tǒng)一編號。,居民死亡醫(yī)學證明書辦理表格和程序（一）,在家中死亡（無醫(yī)務(wù)人員到場）,,,居民死亡醫(yī)學證明書辦理表格和程序（二）,在醫(yī)院或送院途中死亡,居民死亡醫(yī)學證明書,居民死亡醫(yī)學證明書Ⅰ院內(nèi)死亡死因證明居民死亡醫(yī)學證明書Ⅱ院外死亡死因推斷,,,釋疑1沒見過病人，怎么出具居民死亡醫(yī)學證明書,,◎出具居民死亡醫(yī)學證明書（Ⅱ）（院外）；◎標明此證僅供居民處理戶籍注銷、殯葬事宜和政府部門統(tǒng)計使用，不具備法律效力；◎如為死后推斷，可以明確標明。,,釋疑2如何辨別居民死亡確定書真?zhèn)?,◎統(tǒng)一要求死者家屬提供資料1死者戶口本和身份證（原件和復印件）；2死者生前病歷本（非必要資料）3辦理家屬身份證（原件和復印件）復印件留底?！颥F(xiàn)場簽訂證明書情況屬實、資料真實，留姓名、聯(lián)系電話；◎必要時致電出具居民死亡確定書的村居核實。,,,“交通意外死亡”的處理,,如死者由出急診醫(yī)療機構(gòu)急救車接運后死亡，居民死亡醫(yī)學證明書由接運醫(yī)療機構(gòu)出具；如死者在交通意外現(xiàn)場死亡，公安部門出具非正常死亡尸體接運與安置通知書后，民政部門方可接運和安置遺體。待法醫(yī)出具居民死亡醫(yī)學證明書及公安部門出具火化通知書后，再由殯儀館對該尸體辦理相關(guān)火化手續(xù)。,11有關(guān)定義,,死亡原因的定義,死亡原因的填寫及選擇,根本死亡原因的定義,,所有導致或促進死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況。不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。,111死亡原因的定義,導致死亡的原因可以有多個，包括疾病、損傷中毒及外因；不包括臨死時的表現(xiàn)形式。,,當只有一個死亡原因時，則填寫并選擇該原因。當不止一個死亡原因時，則應(yīng)以ICD10對根本死亡原因的定義為基礎(chǔ)按照要求進行填寫并選擇根本死因。,112死亡原因的填寫及選擇,只有一個死因時可以直接填寫；超過一個死因時則需按照ICD10的要求填寫；選擇根本死因需按照ICD10的有關(guān)規(guī)則、注釋進行。,,A引起一系列直接導致死亡事件的那個疾病或損傷；或B產(chǎn)生致命損傷的事故或暴力的情況。,113根本死亡原因的定義,根本死亡原因只有一個，用于進行單原因統(tǒng)計分析；對疾病導致的死亡需一直報告到最早的那個疾?。粚p傷中毒導致的死亡需報告導致?lián)p傷中毒的外部原因；所有報告的死因均可以被用于進行多原因統(tǒng)計分析。,,基本格式,死因鏈,填寫舉例,12國際死亡醫(yī)學證明書,ICD10,死亡原因發(fā)病至死亡之間大概的時間間隔Ⅰ直接導致死亡A的疾病或情況由于或作為的后果所引起前因B任何引起上述原由于或作為的后果所引起因的疾病情況，C把根本情況陳述由于或作為的后果所引起在最后DⅡ促進死亡，但與導致死亡的疾病或情況無關(guān)的其他有意義的情況此處不指臨死方式，如，心力衰竭、呼吸衰竭。它指引起死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。,死亡原因發(fā)病至死亡之間大概的時間間隔Ⅰ直接導致死亡A的疾病或情況由于或作為的后果所引起前因B任何引起上述原由于或作為的后果所引起因的疾病情況，C把根本情況陳述由于或作為的后果所引起在最后DⅡ促進死亡，但與導致死亡的疾病或情況無關(guān)的其他有意義的情況此處不指臨死方式，如，心力衰竭、呼吸衰竭。它指引起死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。,死亡原因發(fā)病至死亡之間大概的時間間隔Ⅰ直接導致死亡A的疾病或情況由于或作為的后果所引起前因B任何引起上述原由于或作為的后果所引起因的疾病情況，C把根本情況陳述由于或作為的后果所引起在最后DⅡ促進死亡，但與導致死亡的疾病或情況無關(guān)的其他有意義的情況此處不指臨死方式，如，心力衰竭、呼吸衰竭。它指引起死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。,死亡原因發(fā)病至死亡之間大概的時間間隔Ⅰ直接導致死亡A的疾病或情況由于或作為的后果所引起前因B任何引起上述原由于或作為的后果所引起因的疾病情況，C把根本情況陳述由于或作為的后果所引起在最后DⅡ促進死亡，但與導致死亡的疾病或情況無關(guān)的其他有意義的情況此處不指臨死方式，如，心力衰竭、呼吸衰竭。它指引起死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。,死亡原因發(fā)病至死亡之間大概的時間間隔Ⅰ直接導致死亡A的疾病或情況由于或作為的后果所引起前因B任何引起上述原由于或作為的后果所引起因的疾病情況，C把根本情況陳述由于或作為的后果所引起在最后DⅡ促進死亡，但與導致死亡的疾病或情況無關(guān)的其他有意義的情況此處不指臨死方式，如，心力衰竭、呼吸衰竭。它指引起死亡的疾病、損傷或并發(fā)癥。,,,,,,,,121基本格式,損傷中毒,疾病,慢支→,慢支→肺氣腫→,意外被撞→,意外被撞→顱骨骨折→,意外被撞→顱骨骨折→顱內(nèi)損傷→,意外被撞→顱骨骨折→顱內(nèi)損傷→死亡,慢支→肺氣腫→肺心病→,慢支→肺氣腫→肺心病→死亡,122死因鏈,死亡原因發(fā)病至死亡之間大概的時間間隔ⅠA肺心病5年B肺氣腫10年C慢性支氣管炎30年Ⅱ,,,,123填寫舉例_1,死亡原因發(fā)病至死亡之間大概的時間間隔ⅠA顱內(nèi)損傷1小時B顱骨骨折1小時C行人在道路上行走1小時意外被卡車撞倒Ⅱ,,,,123填寫舉例_2,臨死方式的問題順序的問題診斷的問題時間間隔的問題外部原因的問題,13常見填寫問題及糾正,131臨死方式的問題_1,來院已死R99死于途中R99死于家中R99死時無人在場R99死因不明R99,這些描述都沒有給出任何與疾病、損傷中毒有關(guān)的情況，既不是死因，也不是證明書中需要報告的內(nèi)容。必須盡量向知情人了解死者生前有關(guān)的健康情況并填寫在證明書背面的調(diào)查記錄里。,131臨死方式的問題_2,這些都是疾病、損傷中毒在臨死時的表現(xiàn)形式，不是死因統(tǒng)計中需要報告的內(nèi)容，可以不填。如果實在要填在A行的話，則必須從B行起按照真正的順序填寫直接導致死亡的原因及其更早的原因。,呼吸衰竭J969循環(huán)衰竭R579中樞性呼吸循環(huán)衰竭J969多器官功能衰竭R99多臟器衰竭R99全身衰竭R53,131臨死方式的問題_3,這些雖然是比較具體的診斷名稱，但仍然不是死因統(tǒng)計中需要的確切死因。報告的順序不能停止在這些死因，應(yīng)繼續(xù)追溯到導致死亡的最早的原因并報告在證明書上。,猝死R960癌性惡病質(zhì)C80酸堿失衡E874電解質(zhì)紊亂E878肺性腦病G931肺部感染J984,132特異性的疾病情況,如高血壓、風濕熱、動脈硬化、糖尿病等，未報告與之相聯(lián)系的腦出血、腦梗死、昏迷、癱瘓等具有特異性的疾病情況。大臟器官未明確特指的部位者、傳染病而未核實具體病種者、腫瘤未明確良性或惡性及原發(fā)部位者、未特指的先天異常、未特指疾病的孕產(chǎn)婦死亡。,133順序的問題,ⅠA高血壓B冠心病C急性心肌梗死D貧血,填寫順序存在顛倒、混亂、無序的情況，無法應(yīng)用規(guī)則和注釋去正確選擇根本死因。首先應(yīng)結(jié)合醫(yī)學知識和死者情況形成合理的死因鏈，然后把直接導致死亡的原因填寫在第Ⅰ部分A行，把引起A行的原因填寫在B行，依此類推，直至死因鏈內(nèi)容全部填寫完畢。如果還有死因鏈以外的死因則依次填寫在第Ⅱ部分。,ⅠA急性心肌梗死B冠心病C高血壓Ⅱ貧血,134診斷的問題_1,ⅠA尿毒癥N19B糖尿病E149C胰島素依賴E109,填寫診斷不特異，可能影響編碼的精確性。填寫的診斷名稱應(yīng)盡量具有特異性，即在診斷中盡量體現(xiàn)疾病的主要特征，包括病因、分型、部位、程度、并發(fā)癥等。,ⅠA尿毒癥B胰島素依賴型糖尿病編碼E102,134診斷的問題_2,菌痢→細菌性痢疾A039中風→腦卒中I64煙霧病→腦底異常血管網(wǎng)病I675巴洛病BALO同心圓性硬化G375巴洛綜合征BARLOW嬰兒壞血病E54,填寫診斷不規(guī)范，可能影響查找編碼及其準確性。填寫的診斷名稱應(yīng)盡量規(guī)范并有依據(jù)，盡量來自標準診斷名稱、國家統(tǒng)編教材、比較權(quán)威的出版物等。如以外國人名、地名為診斷時，應(yīng)盡量提供英文名稱。,134診斷的問題_3,以縮寫、英文名稱形式書寫診斷可能導致編碼困難或錯誤。“AIDS”、“肺CA”等，由于英文縮寫常出現(xiàn)多個病因，無法確定死亡原因。應(yīng)盡量避免縮寫式診斷，如果確實要用縮寫形式，應(yīng)同時提供其他同義詞或相應(yīng)的英文名稱以便于正確編碼。,CPD頭盆不稱CEPHALOPELVICDISPROPORTIONO339兒童多囊病CHILDHOODPOLYCYSTICDISEASEQ878慢性肺病CHRONICPULMONARYDISEASEJ984,135時間間隔的問題,沒有或忽略報告時間間隔，可能導致編碼錯誤。應(yīng)盡可能報告每個死因從發(fā)生到死亡的大概時間間隔，以便于正確選擇根本死因并進行編碼。,腦出血I619腦出血1年I691意外被小汽車碰撞V870意外被小汽車碰撞1年Y850,136外部原因的問題_1,意外傷害未填寫外部原因或外部原因不明確，如填寫為顱腦損傷、中毒、窒息、車禍。當報告由于損傷中毒情況造成死亡時，必須在下面繼續(xù)填寫導致其損傷中毒的外部原因，損傷中毒的發(fā)生場所（家、街道、工業(yè)建筑工地、河、未特指場所等）未填寫或填寫過于簡單、不明確，均無法確保正確編碼。應(yīng)盡可能向知情人了解導致?lián)p傷中毒外部原因的詳細情況并摘要報告在證明書上。如果無法確認信息是否屬實時，可以在背面寫明由“XXX提供”。,ⅠA車禍死亡V892,ⅠA創(chuàng)傷性顱腦損傷B駕駛小汽車與對面重型卡車意外碰撞（發(fā)生場所）V445,136外部原因的問題,ⅠA重度顱腦損傷B在家中從高處意外跌落（發(fā)生場所）據(jù)XXX提供,ⅠA服毒自殺,ⅠA有機磷農(nóng)藥中毒B因與鄰居發(fā)生糾紛在家服農(nóng)藥自殺（發(fā)生場所）據(jù)XXX提供,ⅠA摔死,14死亡原因填寫要求,必須由熟悉死者情況的醫(yī)生填寫,第Ⅰ部分按順序填寫直接死因,第Ⅱ部分按程度填寫其他死因,時間間隔應(yīng)盡量填寫,每行只能填寫一種死因,臨死前的表現(xiàn)不需填寫,14死亡原因填寫要求,優(yōu)先填寫更嚴重、更特異的疾病診斷,損傷中毒需報告臨床表現(xiàn)和外部原因,不明確情況及癥狀體征一般不需填寫,14死亡原因填寫要求,基本填寫要求,15其他填寫要求摘自“中國CDC慢病中心”死亡醫(yī)學證明書填寫指導手冊,基礎(chǔ)項目的填寫要求,特殊項目的填寫要求,調(diào)查記錄,居民死亡醫(yī)學證明書,逐項填寫，不能漏項或錯項；用中文填寫醫(yī)學專業(yè)疾病名稱；內(nèi)容不得涂改，醫(yī)生簽名，醫(yī)院蓋章；對死因不明必須當時填寫調(diào)查記錄；對死因有懷疑的，可向警務(wù)部門反映，由警務(wù)部門協(xié)助確定死因；對損傷中毒死亡者，應(yīng)進一步報告導致?lián)p傷中毒的外部原因。,152基本填寫要求,卡片編號（待全市統(tǒng)一編碼）非選擇項目可按實際情況詳細填寫，如死者姓名、民族、主要職業(yè)及工種、身份證號碼、戶口所在地、現(xiàn)住址、生前工作單位、出生/死亡日期、聯(lián)系人有關(guān)情況；,153基礎(chǔ)項目的填寫要求_1,選擇項目只能在證明書列出的內(nèi)容中選擇最合適的一種情況填寫，如性別男、女婚姻狀況未婚、已婚、喪偶、離婚、不詳文化程度大學、中學、小學、文盲或半文盲、不詳死亡地點醫(yī)院、急診室、家中或赴醫(yī)院途中、外地及其他、不詳注如果確實有特殊情況，如假兩性畸形，無法選擇，應(yīng)在證明書背面的調(diào)查記錄給予說明。,153基礎(chǔ)項目的填寫要求_2,對死亡原因的填寫見前面內(nèi)容；死者生前上述疾病最高診斷單位一般是指對第Ⅰ部分主要死因的診斷單位A行報告的直接致死疾病腦出血、心肌梗死最低一行報告的嚴重疾病惡性腫瘤、糖尿病損傷中毒的臨床表現(xiàn)最高診斷依據(jù)一般是指對主要死因進行確診所采用的最高級別的檢查手段；注意醫(yī)生簽名、醫(yī)院蓋章、填報日期。,154特殊項目的填寫要求,對死因不明或來院已死，由診治該死者的醫(yī)生對知情人詢問死者生前有關(guān)情況并簡要填寫調(diào)查記錄；主要包括本次發(fā)病的主要癥狀體征、發(fā)病時間、有無就醫(yī)及診斷、診斷單位和診斷依據(jù)、既往史及其他相關(guān)情況；其他有助于進一步調(diào)查的信息。,155調(diào)查記錄,總之，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)每個病例的實際情況，按照證明書的填寫要求，盡可能科學、客觀、合理地報告導致病人死亡的原因以及相互之間存在的關(guān)系。只有醫(yī)生按照ICD10原則正確填寫死因證明書，才有可能進行正確的編碼、統(tǒng)計和分析，確保死因統(tǒng)計工作的質(zhì)量，同時也為醫(yī)生進一步使用資料提供保障。,,,,,所有院外死亡的均需要留存死者及家屬的身份證復印件；要求字跡工整，不能用圓珠筆；,THANKYOU,

簡介：呼吸機在急診醫(yī)學中的應(yīng)用,,?？谑腥嗣襻t(yī)院呼吸內(nèi)科,,呼吸機系統(tǒng)簡圖,機械通氣的基本原理,當呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時，以機械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機械通氣支持（MECHANICALLYVENTILATORYSUPPORT）。只是一種支持療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時間和創(chuàng)造條件。,機械通氣目的,提供足夠的肺泡通氣（PACO2）提供足夠氧合應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP），以維持肺泡復張（RECRUITMENT）避免肺泡過度膨脹避免內(nèi)源性PEEP（AUTOPEEP）盡可能用最低吸入氧濃度達到最佳氧合,機械通氣的適應(yīng)證,低通氣量低氧血癥呼吸疲勞,低通氣量,應(yīng)以動脈PH而不是以PACO2來評估通氣量的治療結(jié)果。低通氣量導致動脈PH低于730，應(yīng)進行機械通氣。如在較高或較低PH時出現(xiàn)病人疲乏和發(fā)生并發(fā)癥時也考慮迅速進行機械通氣。,低氧血癥,所有低氧血癥病人均應(yīng)供氧。因肺不張、肺水腫或兩者綜合作用所導致的低氧性呼吸功能衰竭的病人，可考慮行面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）供氧。嚴重低氧血癥（SPO260者4肺活量50MMHG慢性阻塞性肺疾患除外且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。,6PAO250MMHGFIO2021,吸空氣者。8PAAO2300MMHGFIO210,吸純O2者。9最大吸氣壓力15者,禁忌癥,1大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2伴有肺大泡的呼吸衰竭。3張力性氣胸病人。4心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。,呼吸機與病人的聯(lián)系方式,1緊閉面罩。2經(jīng)口氣管插管。3經(jīng)鼻腔氣管插管。4氣管切開插管。,人工氣道的建立,,氣管插管經(jīng)口經(jīng)鼻氣管切開,插管,經(jīng)喉氣管內(nèi)插管經(jīng)口或經(jīng)鼻通過咽喉部將氣管導管插入氣管內(nèi)。插管的適應(yīng)證機械通氣高濃度給氧氣管內(nèi)吸痰防止誤吸轉(zhuǎn)運病人時需要保持氣道通暢,插管,插管,口插管,鼻插管,,,氣道阻塞炎癥/燒傷通氣異常及先天性氣管畸形呼吸功能不全肺氣腫哮喘外科情況耳鼻喉科，部分或全喉切除術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病昏迷破傷風，感染創(chuàng)傷頭面部,氣管造口術(shù)的適應(yīng)證,使用呼吸機的基本步驟,1確定是否有機械通氣的指征。2判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，進行必要的處理。3確定控制呼吸或輔助呼吸。4確定機械通氣方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、PEEP、ASV）。,5確定機械通氣的分鐘通氣量MV）,一般為1012ML/KG。6確定補充機械通氣MV所需的頻率（F）、潮氣量（TV）和吸氣時間IT。7確定FIO2一般從03開始，根據(jù)PAO2的變化漸增加。長時間通氣時不超過05。,8確定PEEP當FIO206而PAO2仍小于60MMHG，應(yīng)加用PEEP,并將FIO2降至05以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上510CMH2O。10調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至3436攝氏度。11調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為24CMH2O或01L/S。,呼吸機系統(tǒng),呼吸機由氣壓和電力為動力。氣壓提供膨脹肺所需能量，氣流可通過電子設(shè)備（微處理器）控制吸氣閥在吸氣相時控制流量和壓力，呼氣閥在吸氣相時關(guān)閉呼氣閥控制PEEP，在呼氣相時吸氣閥關(guān)閉呼吸機環(huán)路為呼吸機與病人之間運送氣流由于氣體可壓縮和環(huán)路有彈性，呼吸機提供的氣體容量有一部分并未被病人吸入。此壓縮容量約為3－4ML/CMH2O。有些呼吸機對此有代償功能，有些則沒有。病人重復吸入環(huán)路內(nèi)容量為機械無效腔，它應(yīng)小于50ML。,呼吸機系統(tǒng),氣體情況細菌過濾器應(yīng)置于環(huán)路的吸氣端和呼氣端吸入氣體應(yīng)主動或被動地進行濕化主動濕化器將吸入氣體經(jīng)過一個加熱的水箱進行濕化，有些主動濕化器采用加熱環(huán)路以減少環(huán)路內(nèi)凝結(jié)水滴被動濕化器（人工鼻）置于呼吸機環(huán)路與病人之間?？苫厥蘸舫鰵獾臒崃考皾穸龋俎D(zhuǎn)至吸入系統(tǒng)。被動濕化對多數(shù)病人效果良好，但比主動濕化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加機械無效腔在吸氣環(huán)路近病人端（或應(yīng)用被動濕化器時氣管導管近端）可見水滴，表明吸入氣濕化程度充分,機械通氣分類,負壓還是正壓通氣有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣完全還是部分通氣,負壓還是正壓通氣,鐵肺（IRONLUNG）和胸甲（CHESTCUIRASS）可于吸氣相在胸廓周圍形成負壓，雖然這些裝置對有些患神經(jīng)肌肉疾病需長期機械通氣的病人有用，但在ICU已經(jīng)不再應(yīng)用。正壓通氣指在吸氣相對氣道施以正壓。正壓機械通氣幾乎是ICU專用的。在正壓通氣和負壓通氣中，呼氣均是被動的。,有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣通過氣管內(nèi)導管或氣管造口導管進行在大多數(shù)重癥病人中，通過人工氣道進行機械通氣是標準方法,有創(chuàng)還是無創(chuàng)通氣,有些可迅速恢復的病人，如慢性阻塞性肺疾病加重期或急性充血性心衰，可成功地進行無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）無創(chuàng)通氣可鼻面罩（NASALMASK）或口鼻面罩（ORONASALMASK）?？诒敲嬲殖Ｓ糜诩毙院粑щy的病人（此種病人常經(jīng)口漏氣）盡管NPPV常采用便攜式壓力呼吸機，但任何呼吸機均可進行此項治療壓力支持通氣最常用于NPPV然而，很多病人并不適合用NPPV。,無創(chuàng)正壓通氣,適應(yīng)證呼吸窘迫伴呼吸困難，輔助呼吸肌參與做功，腹部運動反常PH45MMHG（60KPA）呼吸頻率＞25/MIN,無創(chuàng)正壓通氣,相對禁忌證呼吸停止心血管狀態(tài)不穩(wěn)定病人不合作面部、食管、胃手術(shù)顱面創(chuàng)傷或燒傷誤吸危險性大無法保護氣道上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)病變極度焦慮過度肥胖分泌物多,完全還是部分通氣,完全通氣支持在病人和呼吸機無相互作用情況下提供全部分鐘通氣量多需進行鎮(zhèn)靜，有時需用神經(jīng)肌阻滯藥。多用于患嚴重呼吸衰竭、血流動力學不穩(wěn)定、已穩(wěn)定的復合急性損傷和所有應(yīng)用肌肉松弛藥的病人,完全還是部分通氣,部分通氣支持只提供部分分鐘通氣量，而其余部分由病人自主呼吸（INSPIRATORYEFFORTS）提供，此時病人與呼吸機之間的相互作用十分重要可用于患輕度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢復期的病人（如試脫機期間）優(yōu)點避免長期機械通氣造成的肌肉萎縮，保存通氣驅(qū)動和呼吸方式，減少鎮(zhèn)靜藥及神經(jīng)肌阻滯藥需求量，對正壓通氣有較好的血流動力學反應(yīng),切換類型,觸發(fā)切換（吸氣）控制切換（呼氣）,觸發(fā)切換吸氣,觸發(fā)切換是指如何啟動呼吸機送氣當病人開始呼吸時，呼吸機對壓力變化（壓力切換）或流量變化（流量切換）進行探測切換敏感度的設(shè)定應(yīng)能防止病人呼吸過度用力，又要避免自動切換，壓力敏感度多設(shè)為05－2CMH2O（0049－0196KPA），流量觸發(fā)設(shè)為2－3L/MIN當敏感度適當且嚴密監(jiān)測時，壓力切換和流量切換同樣有效,控制切換,在整個吸氣過程中總有一個參數(shù)應(yīng)保持恒定容量控制壓力控制,基本呼吸模式的理解和應(yīng)用最為關(guān)鍵,呼吸模式輔助/控制型A/CASSIST/CONTROLCMV半自主型同步間歇指令呼吸SIMV自主型SPONTANEOUS控制呼吸方式容量控制方式VCVVOLUMECONTROL壓力控制方式PCVPRESSURECONTROL自主呼吸方式持續(xù)正壓呼吸CPAP壓力支持PSVPRESSURESUPPORT,,呼吸三要素壓力、容流量和時間,流速時間曲線,壓力時間曲線,壓力PPRESSURE容量VVOLUME流速FFLOW時間TTIME,吸呼比IE其中吸氣相I吸氣時間INSP平臺時間PAUSE呼氣相E呼氣時間EXP,容量控制通氣（定容）,不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性大小，容量控制通氣保持潮氣量恒定呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降或氣道阻力升高，在容量控制通氣時可導致氣道峰壓升高不管病人呼吸能力如何，吸入流量在容量控制通氣時保持恒定，這樣可造成病人呼吸機不同步,容量控制通氣（定容型）,容量控制通氣時，吸氣流量波型包括恒定流量（方波），減速流量和正弦波型流量容量控制通氣中，吸氣時間取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量需要分鐘通氣量恒定時，最好選用容量控制通氣（如患有顱內(nèi)高壓的病人）,壓力控制通氣（定壓）,不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性如何，壓力控制通氣時應(yīng)用恒定氣道內(nèi)壓力在壓力控制通氣中，吸氣流量為減速波型，并取決于壓力設(shè)定、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性。當呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低，如急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），流量迅速降低；當氣道阻力高，如COPD時，流量緩慢減速,壓力控制通氣（定壓）,在壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氣道阻力和壓力設(shè)定。在壓力控制通氣時，只有吸氣末流量不為零時，延長吸氣時間才能影響潮氣量與容量控制通氣不同，在壓力控制通氣中，吸氣流量是可變化的。當病人呼吸動作（PATIENTEFFORT）增強時，可增加呼吸機輸送的流量及潮氣量,壓力控制通氣（定壓）,流量的變化可改善人機同步性。吸氣時間可在呼吸機上設(shè)定。,輔助控制通氣,A/C病人呼吸頻率高于呼吸機設(shè)置頻率時能切換通氣（控制→輔助），但病人至少能接受設(shè)定頻率不論是呼吸機切換或病人切換，所有呼吸均以設(shè)定容量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時間）進行。A/C模式允許病人改變呼吸頻率，但不能改變呼吸機切換后傳送的呼吸量（和流量）快頻率切換可導致通氣過度、低血壓和動力性過度膨脹,同步間歇指令通氣,SIMV病人能按呼吸機設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時間）指令呼吸與病人呼吸動作同步在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸自主呼吸可以壓力支持輔助,同步間歇指令通氣,在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相同SIMV中不同的呼吸類型可導致病人與呼吸機不同步若病人不能切換呼吸機（如病人用神經(jīng)肌阻滯藥），則A/C和SIMV是同一種呼吸模式,壓力支持通氣,PSV以呼吸機設(shè)定的壓力輔助病人吸氣動作呼吸機只有對病人呼吸動作產(chǎn)生反應(yīng)時，才能進行呼吸輔助，因此呼吸機必須設(shè)定恰當?shù)暮粑鼤和缶斄髁拷抵梁粑鼨C設(shè)定值時（如5L/MIN或25吸氣峰流量），呼吸周期切換為呼氣相,壓力支持通氣,潮氣量、吸氣時間、呼吸次數(shù)均可變化潮氣量取決于壓力支持水平、肺力學參數(shù)的變化、病人吸氣用力情況以流量為周期切換，若存在漏氣（如支氣管胸膜瘺）則導致呼吸周期異常，至下一個時間周期前將在3－5S（根據(jù)呼吸機設(shè)置）內(nèi)中止吸氣病人主動呼氣，呼吸機將迫使周期切換至呼氣相。,持續(xù)氣道內(nèi)正壓,CPAPCPAP時，呼吸機不提供吸氣輔助嚴格講，CPAP是對氣道內(nèi)施以正壓。然而，現(xiàn)在的呼吸機允許病人自主呼吸（CPAP＝0），不產(chǎn)生氣道內(nèi)正壓現(xiàn)代呼吸機呼吸閥的阻力很小，不會導致病人呼吸做功增加和疲勞。尤其在流量切換（FLOWBY）時更是如此,持續(xù)氣道內(nèi)正壓,10CMH2OPEEP,TIME,呼吸機設(shè)置,潮氣量呼吸頻率吸呼（I∶E）比氧濃度（FIO2）呼氣末正壓（PEEP）,潮氣量,6－10ML/KG（理想體重）ARDS的病人潮氣量為6ML/KG阻塞性肺疾病病人的潮氣量為6－8ML/KG神經(jīng)肌肉疾病或術(shù)后通氣支持的病人潮氣量為8－10ML/KG若平臺壓高于35CMH2O，應(yīng)監(jiān)測平臺壓和減少潮氣量（容許性高碳酸血癥）胸壁順應(yīng)性下降時，可提高平臺壓,呼吸頻率,呼吸頻率潮氣量＝分鐘通氣量（理想狀態(tài)）設(shè)定次數(shù)為12－15/MIN，分鐘通氣量達7－10L/MIN當潮氣量及PH降低時，須提高呼吸次數(shù)為避免AUTOPEEP需降低呼吸頻率調(diào)整呼吸頻率以達預(yù)期的PH和PACO2避免呼吸頻率快所產(chǎn)生的AUTOPEEP由于CO2生成過多或無效腔過大而增加分鐘通氣量（＞10L/MIN）,吸呼（I∶E）比,吸氣時間取決于流量、潮氣量、容量通氣中的流量方式呼氣時間取決于吸氣時間及呼吸頻率呼氣時間通常應(yīng)比吸氣時間長（如I∶E為1∶2）若因正壓通氣反應(yīng)所致血壓下降或出現(xiàn)AUTOPEEP，應(yīng)延長呼氣時間（如提高吸氣流量、減少潮氣量及呼吸次數(shù)）延長吸氣時間可增加氣道平均壓力，在一些病人中可提高PAO2I∶E反比（I∶E＞1∶1）通氣幾乎無效當延長吸氣時間，應(yīng)嚴密監(jiān)測血流動力學及AUTOPEEP,吸氣流速,容量控制/輔助通氣時如病人無自主呼吸，則吸氣流速應(yīng)低于40升/分如病人有自主呼吸，則理想的吸氣流速應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流速調(diào)至40－100升/分壓力控制通氣時由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定最大吸氣流速受呼吸機性能的限制,氧濃度（FIO2）,機械通氣起始時FIO2為10用脈搏氧飽和度儀或血氣分析調(diào)整FIO2如果不能將FIO2降至06以下，表明存在分流（肺內(nèi)分流或心內(nèi)分流）,呼氣末正壓（PEEP）,維持肺泡不萎陷增加功能殘氣量減少肺內(nèi)分流提高肺順應(yīng)性,呼氣末正壓（PEEP）,在以肺泡萎陷為特征的肺疾病中，應(yīng)用PEEP可提高氧合在急性呼吸功能衰竭時肺容量明顯減少，因此，大多數(shù)病人可在機械通氣開始時，至少應(yīng)用3－5CMH2O的PEEP在疾病過程中（如ARDS）維持肺泡不萎陷，可減少呼吸機相關(guān)肺損傷的可能性,呼氣末正壓（PEEP）,最佳PEEP調(diào)節(jié)PEEP可取得預(yù)期的氧合按壓力容量曲線下拐點以上2－3CMH2O水平設(shè)置PEEP患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切換呼吸機的能力患左心功能衰竭的病人，PEEP可通過減少靜脈回流和左室后負荷，改變心功能,呼氣末正壓（PEEP）,不良作用減少心排血量→調(diào)整PEEP過程中應(yīng)監(jiān)測血流動力學高PEEP可導致吸氣過程中肺泡膨脹過度→減少潮氣量單側(cè)肺疾病時，PEEP能導致肺血流向非通氣肺區(qū)再分布，故可加重氧合障礙,特殊情況下機械通氣的原則,急性心梗,保證組織尤其是心肌的氧供和氧需平衡，減少呼吸功，并給予適當鎮(zhèn)靜劑，使病人處于安靜狀態(tài)，避免加重心肌缺血,嚴重心衰,嚴重心衰導致嚴重低氧血癥者，應(yīng)盡早開始機械通氣，以改善和糾正低氧血癥，減少心臟前負荷盡可能通過血流動力學監(jiān)測，指導機械通氣的調(diào)整和容量負荷及后負荷的調(diào)整采用適當?shù)耐饽Ｊ剑?yīng)用鎮(zhèn)靜劑，減少呼吸功和全身氧耗，降低心臟負擔,慢性阻塞性肺病（COPD）,通氣模式的選擇臨床醫(yī)師應(yīng)選擇自己較熟悉的呼吸機，使用較了解的通氣模式延長呼氣時間減少呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止過度肺充氣引起的血流動力學改變提高吸氣峰值流速可降低呼氣末肺容積和內(nèi)源性呼氣末正壓，防止肺過度充氣一般要求吸氣平臺壓力不高于35－40CMH2O監(jiān)測和抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓降低分鐘通氣量，防止肺過度充氣鎮(zhèn)靜與肌松有哮喘的病人，出現(xiàn)人機對抗時可考慮適當使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,顱腦外傷術(shù)后或顱腦出血,顱內(nèi)壓正常的病人，沒有必要采用控制性過度通氣，動脈二氧化碳分壓維持在正常水平顱內(nèi)高壓的病人，應(yīng)采用控制性過度通氣，使動脈血二氧化碳分壓保持在25－30MMHG。如果有顱內(nèi)壓監(jiān)測，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓的變化，調(diào)整分鐘通氣量采用控制性過度通氣的病人，顱內(nèi)高壓改善后，應(yīng)逐漸降低分鐘通氣量（至少24－48小時），使動脈二氧化碳分壓逐漸恢復正常避免分鐘通氣量和動脈二氧化碳分壓的快速改變,神經(jīng)肌肉疾病導致呼吸衰竭,主要是呼吸肌肉無力所致的通氣功能衰竭可采用較大的潮氣量由于這類病人發(fā)生氣壓傷的危險性比狹窄性或阻塞性肺病病人要低，而且潮氣量較大時，病人才比較舒適，因此，往往采用12－15ML/KG的潮氣量及較高的吸氣峰流速，以緩解病人的呼吸困難，使病人較為舒適應(yīng)用呼氣末正壓為防止肺不張，往往應(yīng)用5－10CMH2O的呼氣末正壓通氣模式控制呼吸和輔助呼吸的選擇，主要根據(jù)病人自主呼吸力量來決定。高位截癱病人應(yīng)用控制呼吸恢復期病人或自主呼吸者，采用輔助呼吸更為舒適、合理,外科術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全,原則上與其他原因引起的呼吸衰竭大致相同適應(yīng)證要適當放寬，為阻止、預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生，可以主動積極進行機械通氣治療，尤其懷疑有ALI發(fā)生時，應(yīng)盡早進行機械通氣治療，以免貽誤搶救時機,機械通氣并發(fā)癥,呼吸機誘發(fā)的肺損傷病人與呼吸機不同步（DYSSYNCHRONY）AUTOPEEP氣壓傷血流動力學紊亂醫(yī)源性肺炎,呼吸機誘發(fā)的肺損傷,肺實質(zhì)跨肺壓異常升高可發(fā)生過度膨張肺損傷過度膨張損傷可導致炎癥和肺泡毛細血管膜通透性增加因為潮氣量在肺內(nèi)的分布尚不清楚（即健康的肺泡可能接受較多的潮氣量而變得過度膨張），所以潮氣量作為過度膨張肺損傷的危險指標并不合適推薦平臺壓應(yīng)維持在35CMH2O或更低，以防止過度膨張肺損傷造成過度膨張肺損傷的危險性與跨肺壓有關(guān)，如胸壁順應(yīng)性下降，提高平臺壓較為安全腹膨隆胸壁燒傷胸壁水腫肥胖,呼吸機誘發(fā)的肺損傷,肺泡不復張性損傷（DERECRUITMENTINJURY）若PEEP不足以維持肺泡不萎陷，可導致呼吸周期性肺泡張開和關(guān)閉。這樣會產(chǎn)生炎癥及增加肺泡毛細血管膜通透性患ARDS病人，可通過應(yīng)用適宜水平的PEEP避免此種損傷，通常用10－15CMH2O，偶爾達15－20CMH2O,呼吸機誘發(fā)的肺損傷,氧中毒長期吸入高深高濃度氧可引起肺損傷盡管在維持動脈氧合充分的前提下，謹慎地減少FIO2是明智的舉措，但對急性肺損傷病人，氧中毒的明確作用尚不清楚吸入適宜的氧濃度，不應(yīng)懼怕氧中毒而不吸氧,病人與呼吸機不同步,切換不同步指病人不能切換呼吸機呼吸機切換敏感度設(shè)置過低可造成切換不同步，可通過調(diào)節(jié)切換敏感度糾正可試用其他切換方法，如用流量代替壓力切換引起切換不同步的一個常見原因是存在AUTOPEEP。若存在AUTOPEEP，病人必須在切換發(fā)生之前產(chǎn)生足夠的吸氣動作來克服AUTOPEEP。應(yīng)使用減低AUTOPEEP水平技術(shù)（如服用支氣管擴張藥，延長呼氣時間），在呼氣流量受限的病人（如COPD），提高呼吸機設(shè)定的PEEP可抵消AUTOPEEP，改善切換同步性,病人與呼吸機不同步,流量不同步在容量通氣中，呼吸機的流量固定，可能無法滿足病人吸氣流量的要求在容量通氣中，增加吸氣流量或改變吸氣流方式可改善流量不同步從容量控制切換至限壓型通氣，氣流率改變，可能有所幫助,病人與呼吸機不同步,周期不同步即呼吸機的吸氣相尚未完成病人即開始呼氣動作當氣道阻力增高和肺順應(yīng)性增高（如COPD）時，在壓力支持過程中，需延長吸氣時間以便吸氣流量減少到呼吸機設(shè)定的流量周期如果吸氣時間比病人自主吸氣時間長，病人將主動呼氣以終止吸氣相。這種情況可通過壓力控制而不能用壓力支持加以避免吸氣時間的設(shè)定，應(yīng)以流量至零之前或病人主動呼氣之前而終止吸氣相為準,人機對抗的處理,一爭取患者積極合作對于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機之前應(yīng)詳細說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。二逐漸過渡對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機械通氣。,1利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PACO2漸緩解，且PACO2降到一定的程度，并通過肺的黑白氏反射，使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機，并調(diào)整到適當?shù)膮?shù)。2將呼吸機接于病人后，先采用慢頻率（35次/分），低潮氣量（56ML/KG）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達到預(yù)定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機時先不加用PEEP，可用１００％氧吸入５－１０分鐘，以利于自主呼吸。,三排除病人以外的原因應(yīng)用呼吸機前要檢查呼吸機的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸機中發(fā)生人機對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應(yīng)先停用呼吸機，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機本身的原因。四針對原因處理１．對于因機體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的人機對抗，可通過適當增加呼吸機通氣量和FIO2、調(diào)節(jié)吸氣速度、IE、PEEP值等來解決。,2對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0204MG/KG靜注、嗎啡510MG靜注、哌替啶2550MG靜注。據(jù)病人情況選用。3對于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。4對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應(yīng)對癥處理。5對于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1地卡因12ML或24利多卡因12ML，行表面麻醉。,6對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應(yīng)用上述方法未見好轉(zhuǎn)時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0102MG，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。常用的藥物有（1）管箭毒堿1020MG靜注。23分鐘起效，維持30分鐘左右。該藥可引起組織胺釋放，導致低血壓和支氣管痙攣。（2）潘可羅寧（PANCURONIUM）0406MG靜注。23分鐘起效，維持3040分鐘。該藥可引起血壓輕度升高，心率增快。,（3）萬可松（VECURONIUM）0408MG靜注。12分鐘起效，維持1020分鐘，它對循環(huán)的影響較小。（4）卡肌寧（ATRACURIUM）03MG/KG靜注，12分鐘起效，維持1520分鐘，它對循環(huán)的影響較小，且在體內(nèi)自行緩解，肝腎功能不良時可以選用。7選用適當?shù)耐夥绞絊IMV、SIMVPSV、CPAP不宜發(fā)生人機對抗，而IPPV容易發(fā)生。8選用同步性能好的呼吸機，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不宜發(fā)生人機對抗。,AUTOPEEP,是由于呼氣時間不充分，呼氣氣流阻力增加或兩者綜合影響所導致的氣體殘留（動力性過膨張）的結(jié)果。由此殘留氣體所產(chǎn)生的壓力稱為AUTOPEEPAUTOPEEP導致肺泡壓升高，對血流動力學可產(chǎn)生不良影響AUTOPEEP可造成切換不同步,AUTOPEEP,AUTOPEEP檢測有些呼吸機可直接檢測AUTOPEEP自主呼吸病人，可通過食管氣囊測定AUTOPEEP觀察病人的呼吸方式。如果呼氣過程仍在進行期間即開始下一次呼吸，可能存在AUTOPEEP即使病人用力吸氣仍然不能切換呼吸機，表明存在AUTOPEEP如果呼吸機可顯示流量圖，可觀察到呼氣流量尚未回降至零，即開始下一次呼吸輸送,AUTOPEEP,影響AUTOPEEP的因素生理因素氣道阻力增高或呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性增大均增加AUTOPEEP發(fā)生的可能性呼吸機因素大潮氣量、高頻率或吸氣時間長均可增加AUTOPEEP發(fā)生的可能性，而減低分鐘通氣量可降低AUTOPEEP的發(fā)生,氣壓傷,在正壓通氣中，肺泡破裂可導致氣體通過支氣管血管鞘，外滲至肺間質(zhì)、縱隔、心包、腹膜、胸膜腔和皮下組織機械通氣病人中，血流動力學突然不穩(wěn)定，應(yīng)高度懷疑張力性氣胸,血流動力學紊亂,正壓通氣增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流。右心室因靜脈回流減少而充盈受限當肺泡壓超過肺靜脈壓，造成肺血管阻力增加，肺血流受肺泡壓影響超過左房壓。最終，右心室后負荷增加，右心室射血分數(shù)降低右心排血量減少和左室舒張順應(yīng)性降低，使左心室充盈受限右心室增大使室間隔左移，影響左心室性能補充血管內(nèi)容量可對抗PEEP的血流動力學負性影響胸腔內(nèi)壓升高可增加左心室射血分數(shù)及每搏量。此種有益效應(yīng)在心室功能差的病人尤為明顯,醫(yī)源性肺炎,機械通氣病人，有發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的危險呼吸機相關(guān)性肺炎多與氣管導管套囊周圍分泌物誤吸有關(guān)。因此，呼吸機相關(guān)性肺炎更可能是氣管導管相關(guān)性肺炎因為呼吸機相關(guān)性肺炎的根源并不是呼吸機本身，因此管道及呼吸機濕化器不必定期進行更換,停止機械通氣,評估脫機條件去除呼吸衰竭的病因停止深度鎮(zhèn)靜及神經(jīng)肌阻滯沒有SEPSIS心血管狀態(tài)穩(wěn)定電解質(zhì)及代謝紊亂已糾正動脈氧合充分，如PAO260MMHG，F(xiàn)IO2≤05，PEEP≤5CMH2O呼吸肌功能良好,停止機械通氣,脫機參數(shù)淺快呼吸指數(shù)（RSBI）是成功脫機的預(yù)測指標自主呼吸時，測定病人呼吸次數(shù)和分鐘通氣量1MINF/VT（次/MIN/L）RSBI≤105，預(yù)示脫機成功,停止機械通氣,自主呼吸試驗若病人滿足試脫機標準，RSBI≤105，則可進行自主呼吸試驗如果能成功完成自主呼吸試驗，約75病人能拔管,停止機械通氣,自主呼吸試驗下列情況可進行自主呼吸試驗病人帶機保持自主呼吸（CPAP模式）及低水平PSV（5－7CMH2O）病人脫機后連接T型管以供氧及濕化,停止機械通氣,停止自主呼吸試驗病人有呼吸窘迫體征呼吸次數(shù)35/MIN、SPO2140/MIN或其變化超過基線的20、收縮壓180MMHG或90MMHG、焦慮、出汗等,停止機械通氣,脫機方法若病人自主呼吸試驗失敗可實施脫機方案脫機可采取逐步減少SIMV次數(shù)（SIMV脫機），逐漸減少PSV壓力（壓力支持脫機），或行定期自主呼吸試驗（T型管脫機）。前

簡介：周圍神經(jīng)病損患者的康復,鄭州市中心醫(yī)院溫小鵬,,,基本概念周圍神經(jīng)是指嗅、視神經(jīng)以外的腦神經(jīng)和脊神經(jīng)、自主神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)。周圍神經(jīng)從功能上分為感覺傳入和運動傳出兩部分。感覺輸入由脊神經(jīng)后根、后根神經(jīng)節(jié)及腦感覺神經(jīng)組成。運動傳出神經(jīng)則由脊髓前角及側(cè)角發(fā)出的脊神經(jīng)前根及腦干運動核發(fā)出的腦神經(jīng)構(gòu)成，終止于肌纖維或交感、副交感神經(jīng)節(jié)。,主要病理變化,周圍神經(jīng)病損包括周圍神經(jīng)損傷和周圍神經(jīng)病。周圍神經(jīng)病包括神經(jīng)痛和神經(jīng)病兩類。按損傷的病理改變可分為主質(zhì)性神經(jīng)病病變原發(fā)于軸突和神經(jīng)纖維間質(zhì)性神經(jīng)病病變位于神經(jīng)纖維之間的結(jié)締組織。,常見病因,切割傷牽拉損傷壓迫性損傷火器傷缺血性損傷其他，如電燒傷、醫(yī)源性損傷、腫瘤的放射性治療等。,周圍神經(jīng)損傷的程度,1943年SEDDON分類方法1神經(jīng)失用運動障礙明顯而無肌肉萎縮，感覺遲鈍而不消失。數(shù)日或數(shù)月內(nèi)恢復，無后遺癥。2神經(jīng)軸索斷裂該神經(jīng)分布區(qū)運動和感覺功能部分或完全喪失。神經(jīng)功能多可完全恢復，再生速度約為12MM/D，故需時較久。3神經(jīng)斷裂必須手術(shù)修復，術(shù)后可恢復或不完全恢復。,程度分類,SUNDERLAND分類方法1I度損傷軸突連續(xù)性存在。2II度損傷神經(jīng)軸索斷裂，神經(jīng)內(nèi)膜組織未受損。3III度損傷神經(jīng)束損傷斷裂，而神經(jīng)束膜完整。4Ⅳ度損傷神經(jīng)束損傷斷裂，僅神經(jīng)外膜完整。5Ⅴ度損傷神經(jīng)干完全斷裂，失去連續(xù)性。,主要功能障礙,感覺障礙運動障礙反射障礙腱反射減弱或消失自主神經(jīng)功能障礙神經(jīng)營養(yǎng)性改變,常見的周圍神經(jīng)病損,康復評定,感覺功能評定感覺供恢復評定運動功能評定MMT肌力分級、ROM、患者周徑測量、運動功能恢復等級反射檢查深反射自主功能檢查發(fā)汗試驗神經(jīng)干叩擊試驗日常生活能力評定周圍神經(jīng)電生理學評定很有價值,周圍神經(jīng)電生理學評定,直流感應(yīng)電刺激強度時間曲線肌電圖檢查神經(jīng)傳導速度測定體感誘發(fā)電位,康復原則目的,周圍神經(jīng)病損應(yīng)盡早消除病因，減輕對神經(jīng)的損傷；必要時配合手術(shù)治療；采取綜合治療措施，改善神經(jīng)損傷所致的功能障礙。促進受損神經(jīng)的再生，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌腱攣縮，增強肌力，恢復運動與感覺功能。對于不能完全恢復的功能，可使用矯形器代償，以最大限度地恢復其生活能力。,康復治療早期,受累關(guān)節(jié)保持功能位可借助矯形器、石膏托、三角巾、夾板等。運動治療肢體按摩物理因子的應(yīng)用擴張周圍組織的血液循環(huán)和營養(yǎng)代謝，提高免疫細胞的吞噬功能，消血管，改善神經(jīng)及除炎癥、促進水腫吸收等，又利于促進神經(jīng)的再生。肢體出現(xiàn)腫脹的處理受累部位的保護藥物治療維生素B1B6B12，復合輔酶，抗生素,康復治療恢復期,促進神經(jīng)再生神經(jīng)肌肉電刺激療法運動治療作業(yè)治療ADL訓練感覺訓練,,矯形器的應(yīng)用心理治療手術(shù)治療,臂叢神經(jīng)損傷的康復,頸神經(jīng),,,,臂叢神經(jīng)損傷的康復,康復評定同總論。疼痛評定?？祻椭委?損傷早期去除病因，消除組織水腫，減輕對神經(jīng)的損害，預(yù)防關(guān)節(jié)痙攣的發(fā)生。2恢復期促進神經(jīng)再生，保持肌肉質(zhì)量，增強肌力和促進感覺功能的恢復，防止肢體發(fā)生攣縮畸形，最大限度地恢復其功能。,,,,,腋神經(jīng)損傷的康復,腋神經(jīng)損傷的康復,病因外傷史臨床表現(xiàn)1三角肌癱瘓、萎縮，肩外展功能喪失，外旋無力，肩部變平；肩部、臂外上部感覺障礙。2三角肌腱反射減弱或消失。康復評定康復治療可采用外展支架或腋下墊一棉紗卷支撐肩關(guān)節(jié)以預(yù)防內(nèi)收、內(nèi)旋攣縮。,正中神經(jīng)損傷的康復,正中神經(jīng)損傷的康復,臨床表現(xiàn)1高位損傷肘部及以上2低位損傷前臂下部和腕部3燒灼樣疼痛4橈骨膜反射減弱或消失,正中神經(jīng)損傷的康復,康復評定康復治療為保持關(guān)節(jié)功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變形，可采用夾板固定掌指關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)呈半屈狀位置，應(yīng)用拇指外展夾板。同時進行屈腕運動、屈手指運動、拇指對掌運動及整個手臂的被動運動和主動運動。,橈神經(jīng)損傷的康復,概述橈神經(jīng)RADIALNERVE由第5～8對頸神經(jīng)和第1對胸神經(jīng)的前支進入后束發(fā)出而形成。病因手術(shù)、外傷、骨折、醉酒睡眠、極度疲勞肱骨干骨折或上止血帶時易背損傷,橈神經(jīng)損傷的康復,臨床表現(xiàn)其典型癥狀為腕下垂。①高位損傷腋下發(fā)出肱三頭肌分支以上導致完全性橈神經(jīng)麻痹，上肢各伸肌完全癱瘓,肘、腕、掌指關(guān)節(jié)均不能伸直，前臂伸直時不能旋后，手旋前位，肱橈肌癱瘓使前臂在半旋前位不能屈曲肘關(guān)節(jié)。②肱骨中1/3肱三頭肌分支以下受損，肱三頭肌功能完好。,橈神經(jīng)損傷的康復,③肘部分支以下?lián)p傷，肱橈肌、伸腕肌功能保存，前臂旋后障礙，無垂腕。,④前臂中1/3以下?lián)p傷，僅伸指癱瘓，無垂腕。⑤接近腕關(guān)節(jié)損傷各運動支均已發(fā)出，無橈神經(jīng)麻痹癥狀（虎口區(qū)皮膚感覺消失）,橈神經(jīng)損傷的康復,康復評定康復治療伸腕關(guān)節(jié)固定夾板或動力型伸腕伸指夾板，維持腕關(guān)節(jié)屈曲、掌指關(guān)節(jié)伸直、拇指外展位。,尺神經(jīng)損傷的康復,概述尺神經(jīng)由C8T1神經(jīng)組成。易在腕部和肘部損傷。尺神經(jīng)損傷后，手掌的尺側(cè)、小指全部、環(huán)指尺側(cè)感覺均消失。尺神經(jīng)深枝為運動枝，有時受刺傷或貫穿傷。在腕部，尺神經(jīng)易受到割裂傷。在手指及掌部，尺神經(jīng)淺支亦易受割裂傷。尺神經(jīng)損傷屬于骨與創(chuàng)傷科疾病。病因壓迫、牽拉、手術(shù)、外傷等,尺神經(jīng)損傷的康復,臨床表現(xiàn)特別是小指感覺消失，手部精細活動受限，手內(nèi)肌萎縮。肘上損傷除以上表現(xiàn)外，另有環(huán)、小指末節(jié)屈曲功能障礙?？祻驮u定康復治療掌指關(guān)節(jié)阻擋夾板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到半握拳狀，以預(yù)防小指、環(huán)指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形。,腕管綜合征的康復,概述腕管綜合征是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾患，也是手外科醫(yī)生最常進行手術(shù)治療的疾患。腕管綜合征的病理基礎(chǔ)是正中神經(jīng)在腕部的腕管內(nèi)受卡壓。病因臨床表現(xiàn)部分患者早期只感到中指或中環(huán)指指尖麻木不適，而到后期才感覺拇指，示指，中指和環(huán)指橈側(cè)半均出現(xiàn)麻木不適。某些患者也會有前臂甚至整個上肢的麻木或感覺異常，甚至感覺這些癥狀為主要不適。隨著病情加重，患者可出現(xiàn)明確的手指感覺減退或散失，拇短展肌和拇對掌肌萎縮或力弱?；颊呖沙霈F(xiàn)大魚際最橈側(cè)肌肉萎縮，拇指不靈活，與其他手指對捏的力量下降甚至不能完成對捏動作。,腕管綜合征的康復,康復評定康復治療腕管綜合癥非手術(shù)治療方法很多，包括支具制動和皮質(zhì)類固醇注射等。口服消炎藥和局部注射皮質(zhì)類固醇藥物也是常用方法，文獻報告成功率不一。如果保守治療方案不能緩解患者的癥狀，則要考慮手術(shù)治療。1924年，HERBERTGALLOWAY做了第一例腕管松解手術(shù)。之后，出現(xiàn)了多種手術(shù)方法，包括各種切開手術(shù)、小切口減壓及內(nèi)窺鏡手術(shù)等。,坐骨神經(jīng)的康復,概述坐骨神經(jīng)由L4、5和S1、2、3神經(jīng)根組成。損傷原因多由股部或臀部火器傷引起，有時髖關(guān)節(jié)脫臼和骨盆骨折亦可合并坐骨神經(jīng)損傷。原因、臨床表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)后脫位、臀部刀傷、臀肌攣縮手術(shù)傷以及臀部肌注藥物均可致其高位損傷，引起股后部肌肉及小腿和足部所有肌肉全部癱瘓，導致膝關(guān)節(jié)不能屈、踝關(guān)節(jié)與足趾運動功能完全喪失，呈足下垂。小腿后外側(cè)和足部感覺喪失，足部出現(xiàn)神經(jīng)營養(yǎng)性改變。由于股四頭肌健全，膝關(guān)節(jié)呈伸直狀態(tài)，行走時呈跨越步態(tài)。如在股后中、下部損傷，則股后部肌肉正常，膝關(guān)節(jié)屈曲功能保存。,坐骨神經(jīng)的康復,康復評定康復治療保持功能位防止關(guān)節(jié)攣縮變形,腓總神經(jīng)損傷的康復,概述腓總神經(jīng)損傷常因外傷引起，主要表現(xiàn)為足下垂，走路呈跨越步態(tài)；踝關(guān)節(jié)不能背伸及外翻，足趾不能背伸；小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退或缺失；脛前及小腿外側(cè)肌肉萎縮。病因外傷引起本病。,腓總神經(jīng)損傷的康復,臨床表現(xiàn)小腿前外側(cè)伸肌麻痹，出現(xiàn)足背屈、外翻功能障礙，呈足下垂畸形。以及伸拇、伸趾功能喪失，呈屈曲狀態(tài)，和小腿前外側(cè)和足背前、內(nèi)側(cè)感覺障礙?？祻驮u定康復治療足托或矯形器使踝關(guān)節(jié)保持在90度。每日進行跟腱牽伸、踝背屈被動運動、足趾伸展運動。,面神經(jīng)炎的康復,概述面神經(jīng)炎俗稱面神經(jīng)麻痹（即面神經(jīng)癱瘓）、“歪嘴巴”、“吊線風”，是以面部表情肌群運動功能障礙為主要特征的一種疾病。它是一種常見病、多發(fā)病，不受年齡限制。一般癥狀是口眼歪斜，患者往往連最基本的抬眉、閉眼、鼓嘴等動作都無法完成。,面神經(jīng)炎的康復,病因中樞性面神經(jīng)炎病變位于面神經(jīng)核以上至大腦皮層之間的皮質(zhì)延髓束，通常由腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、炎癥等引起。周圍性面神經(jīng)炎病損發(fā)生于面神經(jīng)核和面神經(jīng)。周圍性面神經(jīng)炎的常見病因為①感染性病變，多由潛伏在面神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)病毒被激活引起；②耳源性疾病，如中耳炎；③自身免疫反應(yīng)；④腫瘤；⑤神經(jīng)源性；⑥創(chuàng)傷性；⑦中毒，如酒精中毒，長期接觸有毒物；⑧代謝障礙，如糖尿病、維生素缺乏；⑨血管機能不全；⑩先天性面神經(jīng)核發(fā)育不全。,面神經(jīng)炎的康復,臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為病側(cè)面部表情肌癱瘓，前額皺紋消失、眼裂擴大、鼻唇溝平坦、口角下垂。在微笑或露齒動作時，口角下墜及面部歪斜更為明顯。病側(cè)不能作皺額、蹙眉、閉目、鼓氣和噘嘴等動作。鼓腮和吹口哨時，因患側(cè)口唇不能閉合而漏氣。進食時，食物殘渣常滯留于病側(cè)的齒頰間隙內(nèi)，并常有口水自該側(cè)淌下。由于淚點隨下瞼外翻，使淚液不能按正常引流而外溢。,面神經(jīng)炎的康復,康復評定康復治療1非手術(shù)治療促進局部炎癥、水腫及早消退，并促進神經(jīng)功能的恢復。（1）對于面神經(jīng)炎引起的周圍性面神經(jīng)麻痹，如為病毒感染可用抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、糖皮質(zhì)激素、B族維生素等藥物。（2）保護暴露的角膜及預(yù)防結(jié)膜炎，可用眼罩，滴眼藥水、眼藥膏等；（3）按摩，患者自己對鏡子用手按摩面癱面肌，每日數(shù)次，每次5～10分鐘。（4）物理療法，常用的有超短波、低中頻電療、激光、藥物導入等。（5）針灸治療。2手術(shù)治療在保守治療3個月后面神經(jīng)麻痹仍未恢復，測定面神經(jīng)傳導速度及面肌肌電圖檢查均無反應(yīng)即電位活動者，可采用外科手術(shù)治療。,

簡介：基于輪廓線的由醫(yī)學圖像生成三維CAD模型算法,主要內(nèi)容,研究背景,如今，醫(yī)學成像技術(shù)，如計算機斷層掃描、磁共振、PET和B超等，被廣泛用于醫(yī)療診斷和外科手術(shù)規(guī)劃中。隨著計算機成像和掃描技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在已經(jīng)可以由醫(yī)學圖像（如CT生成醫(yī)用三維模型。重建后的三維模型可以提供寶貴的醫(yī)療信息，可以作為一個強大的診斷工具使外科醫(yī)生能夠了解人體復雜的解剖學結(jié)構(gòu)，還可以用于制造人造器官（人造骨，血管）和各種醫(yī)學仿真和分析。,醫(yī)學圖像生成三維CAD模型,對醫(yī)學圖像的三維重建，現(xiàn)在存在著很多方法，但大多數(shù)可以歸為兩類,基于體素的方法,,基于體素的方法,基于輪廓線的方法,,基于輪廓線的方法,輪廓數(shù)據(jù)提取醫(yī)學圖像可以看作一個三維點陣，掃描方向沿著軸線方向，則每個截面就是一個二維矩陣。這就可以通過人工構(gòu)描法或者采用圖像邊緣檢測算法，提取出每個截面的輪廓線數(shù)據(jù)。運用形態(tài)學操作和輪廓跟蹤算法處理，生成封閉無缺口的輪廓線。完成圖像的輪廓線提取后，醫(yī)學圖像就轉(zhuǎn)變?yōu)橐幌盗信帕芯o湊的封閉輪廓線。,基于輪廓線的方法,輪廓線的平滑處理一旦有了輪廓數(shù)據(jù)，就可通過連接相鄰輪廓線上的數(shù)據(jù)點創(chuàng)建表面模型。但醫(yī)學圖像的人為因素較多，有時相鄰輪廓的形狀差異變化很大，這導致擬合后形成的模型表面粗糙，多褶皺。這就需要用平滑算法處理輪廓數(shù)據(jù)，減緩輪廓數(shù)據(jù)中的突變，獲得較為平滑的輪廓線，進而通過蒙皮算法生成較為平滑的模型表面。,基于輪廓線的方法,,雙向平滑濾波,輪廓線的平滑處理的第一步，目的是為了在雙方向上（平行于橫截面方向和垂直于橫截面方向）對輪廓線組進行平滑濾波，消去噪聲，并確定相鄰輪廓線之間的連通性，方便模型表面的生成，避免模型表面的扭曲和褶皺。,U方向的輪廓線重構(gòu),U方向的輪廓線重構(gòu)是基于弦長，對單條輪廓線軌跡進行平滑處理的步驟。首先要確定取樣比（SAMPLINGRATIO），然后計算所需弦長。弦長公式,U方向的輪廓線重構(gòu),輪廓線的重建一條輪廓線CK{P1,P2,,PM},共M個點；根據(jù)弦長與實際兩點之間的距離的比較分為兩種情況，通過用新的整形點來取代原有點來實現(xiàn)輪廓線的重建。,U方向的輪廓線重構(gòu),新的整形點PNEW點在CI中插入到PI和PI1之間,U方向的輪廓線重構(gòu),U方向的輪廓線重構(gòu),S是符合下式的最大整數(shù)弦長余量得到的新整形點PNEW點在CI中取代被覆蓋的{PI1,,PIS1},U方向的輪廓線重構(gòu),傳統(tǒng)的高斯濾波和均值濾波等濾波器同樣可以實現(xiàn)對輪廓線的平滑處理，但是同時隨著算法迭代次數(shù)的增加會引起輪廓線的過度收縮和對輪廓線形狀的篡改。相比之下這種輪廓線重構(gòu)的方法不僅可以消除輪廓線上形狀的突變和噪點，還能夠防止輪廓線的過度緊縮，防止丟失輪廓線上的形狀細節(jié)。,U方向的輪廓線重構(gòu),ACT圖像上的最初輪廓線B高斯濾波處理C均值濾波處理D輪廓線重構(gòu)處理,U方向的輪廓線重構(gòu),橫坐標迭代次數(shù)縱坐標輪廓區(qū)域面積,相鄰輪廓的連通性,U方向的輪廓線重構(gòu)結(jié)束后，相鄰輪廓之間的連接決定了垂直方向上的形狀，因此在垂直方向平滑濾波前需要預(yù)設(shè)相鄰輪廓線間的連通性，確定相鄰輪廓線上采樣點的一一對應(yīng)的連接關(guān)系。整個預(yù)設(shè)過程是通過將輪廓線組進行參數(shù)化來實現(xiàn)的。主要步驟如下,相鄰輪廓的連通性,1輪廓組的參數(shù)化定義參數(shù)U方向其中I1，2，3M；K1，2，3N；U10V方向其中J1，2，3N；ZK是第K個輪廓在Z方向上的高度,相鄰輪廓的連通性,2確定各個點的參數(shù)位置將輪廓線中的點在上一步確定的參數(shù)域中進行表述，各個參數(shù)點在U、V方向間距均勻地排布,相鄰輪廓的連通性,3確定輪廓組垂直方向上的連接參數(shù)域以及輪廓上各個點的參數(shù)值確定后，每個參數(shù)點表示為（UI，VJ）的形式，輪廓組可以看作一個矩形二維點陣。點陣中每一行中各個點的VJ是相同的，代表各個點在同一個橫截面輪廓線中；每一列各點的UI值是相同的，代表各個點在同一個垂直方向的輪廓中。確定輪廓組垂直方向的連接就是將UI值相等的各相鄰點進行連接，即將UI，VJ點與UI，VJ1和UI，VJ1兩點分別連接。,垂直方向的平滑濾波,相鄰輪廓的連通性預(yù)設(shè)之后，模型在垂直方向的輪廓就確定了，下面就要對垂直方向的輪廓進行平滑濾波，以消除垂直方向上的突變和噪聲。垂直方向平滑濾波主要通過計算垂直方向離散曲率尋找最大缺陷點，再運用拉普拉斯濾波方法進行處理以實現(xiàn)平滑處理。,垂直方向的平滑濾波,構(gòu)建垂直方向輪廓線,通過計算離散曲率尋找最大缺陷點PIMP,在參數(shù)化的輪廓組點陣中尋找PIMP的相鄰點,運用拉普拉斯濾波處理,是否滿意,結(jié)束,否,是,垂直方向的平滑濾波,拉普拉斯算子Λ松弛因子；迭代次數(shù)和松弛因子的值應(yīng)取適當值，不能過大，過大會引起輪廓線的大幅變化。,分支表面生成,,分支表面生成,已經(jīng)獲得了平滑的輪廓，并確定了相鄰輪廓的連接，要完成模型表面的生成要考慮兩種情況與橫截面一一對應(yīng)的輪廓分支區(qū)域的輪廓。第一種情況可以采取蒙皮算法直接進行模型表面生產(chǎn)，但是分支區(qū)域輪廓擬合成模型表面需要在分支區(qū)域構(gòu)建復合輪廓。傳統(tǒng)的復合輪廓生成不能保證分支輪廓與基礎(chǔ)輪廓的平滑過渡，這里提出一種新的方法，這種方法引入了邊緣橋和二等分線，確保分支區(qū)域的平滑過渡。,分支表面生成,分支表面生成,1初始復合輪廓獲取ZCOM平面,垂直輪廓切向量,分支表面生成,2構(gòu)建邊緣橋和二等分線,邊緣橋EI是基礎(chǔ)輪廓上的點與分支輪廓上點之間的連線，定義公式其中，DBA是分支輪廓點到基礎(chǔ)輪廓的最短連線，DBR是到另一個分支輪廓的最短連線。二等分線是一系列的邊緣橋中點的連線。,分支表面生成,3擬合生成復合輪廓,分支表面生成,應(yīng)用驗證,基于此方法，使用C和OPENGL圖形庫，開發(fā)了軟件包“MEDISURF”。其主要模塊（1）輪廓提取模塊（2）雙向平滑濾波模塊（3）分支表面生成模塊為了驗證這種方法和基于其開發(fā)出的軟件的有效性，使用一系列的股骨的CT進行實驗。,應(yīng)用驗證,1輪廓數(shù)據(jù)提取,A原始的股骨CT圖像B閾值圖像C形態(tài)學處理圖像D提取出的輪廓,應(yīng)用驗證,2雙向平滑濾波,A股骨頭模型輪廓線；B沒有進行濾波時形成的模型表面；C經(jīng)過雙向平滑濾波后形成的模型表面,應(yīng)用驗證,3表面模型生成及應(yīng)用,從CT圖像中提取出的輪廓組；最終形成的表面模型；有限元模型，可用于醫(yī)學分析；運用激光燒結(jié)成形技術(shù)制作出的股骨模型，可應(yīng)用于制作醫(yī)用植入物和手術(shù)仿真。,結(jié)論,從醫(yī)學圖像生成三維模型的整個過程包括三個步驟（1）從醫(yī)學圖像提取輪廓；（2）輪廓的平滑處理；（3）建立表面模型。本文針對第二個步驟提出了兩個新的算法雙向平滑濾波算法和分支表面生成算法。進行了應(yīng)用性的驗證，驗證表明運用這兩種算法的平滑處理方式可以在保證形狀細節(jié)的同時，有效的去除從醫(yī)學圖像中提取的輪廓線上的噪聲和形狀突變，進而能夠生產(chǎn)較為平滑的醫(yī)學三維模型表面。目前的研究只是針對骨的外表面進行三維建模，下一步的研究將會對骨的內(nèi)部表面結(jié)構(gòu)進行三維重建。,THANKYOU,

簡介：口腔頜面醫(yī)學影像診斷學,學生學號指導老師,第3章,口腔X線檢查的防護,放射防護有三個主要的原則,1、實踐的正當性為了防止不必要的照射，在進行照射的時間之前，都必須經(jīng)過正當性判斷，確認這種實踐具有正當?shù)睦碛桑@得的凈利益超過付出的代價（包括健康損害的代價）。特別是進行復雜疾病的診斷時應(yīng)注意到患者接受的放射累積劑量。2、放射防護的最優(yōu)化在考慮到經(jīng)濟和社會因素的條件下，所有照射都應(yīng)保持在盡可能低的水平。臨床上同樣的檢查項目，具體操作不同時，放射劑量可以相差2個數(shù)量級；醫(yī)生應(yīng)在滿足診斷的前提下盡可能減少劑量。這一原則對于兒童患者更為重要。3、個人劑量的限制對個人所受的照射，利用劑量限值加以限制。注意職業(yè)人員（包括醫(yī)院放射工作人員）平均年有效劑量不應(yīng)超過20MSV，普通人員平均劑量不應(yīng)超過1MSV。,防護措施,（一）減少照射時間1、盡量用攝影代替透視2、提高記錄和顯像系統(tǒng)的靈敏度3、提高成像質(zhì)量及減少重復檢查（二）屏蔽防護1、使用長遮線筒及限制射線束的大小2、應(yīng)禁止使用塑料制椎形遮線筒3、限制X線管組裝體的X線泄漏4、使用持片器5、患者防護屏蔽6、工作環(huán)境的屏蔽,（三）減少無效X線量1、盡可能合理采用高管電壓投照2、X線機應(yīng)使用不小于規(guī)定的固定濾過厚度3、合理增加管電壓和加大濾過層厚度（四）距離防護1、從事X線的工作人員在進行曝光時必須與X線源保持一定的距離以減少放射損害；2、X線檢查時，若X線機的最高電壓為60KV（峰值）或以下時，焦點距患者皮膚不得小于100MM；若X線機電壓在60KV（峰值）以上時，則焦點距皮膚不得少于200MM；3、在接受X線檢查時，除受檢部位外，應(yīng)使身體的其他部位盡量遠離有用線束。,第4章,醫(yī)學影像檢查技術(shù)及正常圖像,第一節(jié)口腔頜面專用X線機,一、牙科X線機二、曲面體層X線機三、X線頭影測量機四、口腔頜面錐形束CT,,第2節(jié)X線平片檢查,X線平片為目前口腔醫(yī)學臨床應(yīng)用最普遍的檢查方法，包括口內(nèi)片和口外片兩大類；口內(nèi)片包括根尖片，（牙合）翼片，（牙合）片，口外片包括上下頜第三磨牙口外片，下頜骨側(cè)斜位片，下頜骨后前位片，下頜骨升支切線位片，華特位片，顴骨后前位片，顴弓位片，頦頂位片，顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位片，髁突經(jīng)咽側(cè)位片，口腔體腔攝影片及X線頭影測量片等。,一、根尖片★,（一）投照技術(shù)1．根尖片分角線投照技術(shù)（1）患者位置患者坐在專用口腔治療椅上，椅座呈水平位，背托呈垂直位，調(diào)節(jié)椅子高度，使患者口角與術(shù)者腋部相平，以利術(shù)者操作?；颊咦谝巫由铣手绷⒆藙?，頭部靠在頭托上，矢狀面與地面垂直。投照上頜后牙時，外耳道口上緣至鼻翼之連線（聽鼻線）與地面平行，投照上頜前牙時，頭稍低，使前牙的唇側(cè)面與地面垂直。投照下頜后牙時，外耳道口上緣至口角連線（聽口線）與地面平行。投照下頜前牙時，頭稍后仰，使前牙的唇側(cè)與地面垂直。,（2）膠片分配成年人進行全口牙齒檢查時，需用14張膠片。對兒童進行全口X線檢查時，一般用10張2CMX3CM膠片。,（3）膠片放置及固定感光面緊靠被檢查牙的舌（腭）側(cè)面前牙膠片豎放，邊緣要高出切緣7MM左右后牙膠片橫放，邊緣高出面10MM左右（4）X線中心線1）分角線投照技術(shù)的基本設(shè)計原理是根據(jù)共邊三角形內(nèi)若有兩個角相等，則這兩個三角形全等這一原理。2）X線中心線位置投照根尖片時，X線中心線需通過被檢查牙根的中部，其在體表的位置如下①投照上頜牙時，以外耳道口上緣至鼻尖連線為假想連線，X線中心線通過部位分別為，投照上中切牙通過鼻尖，投照上單側(cè)中切牙及側(cè)切牙，通過鼻尖與投照側(cè)鼻翼之連線的中點，投照上單尖牙時，通過投照側(cè)鼻翼，投照上前磨牙及第一磨牙時，通過投照側(cè)自瞳孔向下的垂直線與外耳道口上緣和鼻尖連線的交點，即顴骨前窩，投照上第二磨牙哦第三磨牙時，通過投照側(cè)自外眥向下的垂線與外耳道口上緣鼻尖連線的交點，即顴骨下緣②在投照下頜牙時，X線中心線均在沿下頜骨下緣上1CM的假想連線上，然后對準被檢查牙的部位射入。,投照上、下頜牙齒時X線傾斜平均角度,2、根尖片平行投照技術(shù)又稱為直角技術(shù)。由于此技術(shù)需要一專用持片器并可與遮線筒連在一起的裝置，操作比較費時。目的是拍攝牙及其周圍結(jié)構(gòu)真實的X線圖像。原理是使X線膠片與牙長軸平行放置，投照時X線中心線與牙長軸和膠片均垂直。這種投照方法所產(chǎn)生的牙變形最小。,（二）根尖片分角線投照技術(shù)和平行投照技術(shù)的優(yōu)缺點,（1）根尖片分角線投照技術(shù)的優(yōu)缺點1、優(yōu)點操作簡便，無需定位裝置，患者可自行固定；質(zhì)量可得到保證，圖像準確、真實。2、缺點操作費時，易失真，變形。（2）平行投照技術(shù)的優(yōu)缺點1、優(yōu)點圖象準確失真小。2、缺點費時，不易操作。,（三）正常圖像,1、牙及牙周組織正常圖像牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙髓腔牙槽骨、牙周膜、古硬板★牙周膜X線片上顯示為包繞牙根的連續(xù)不斷的低密度線條狀影像，厚度約為015038MM，其寬度均勻一致,2、上頜根尖片所見有關(guān)頜骨正常解剖結(jié)構(gòu)切牙孔、腭中縫、鼻腔、鼻中隔、上頜竇底、顴骨、喙突、上頜結(jié)節(jié)及翼鉤等,3、下頜根尖片所見有關(guān)頜骨正常解剖結(jié)構(gòu)頦棘、頦嵴、營養(yǎng)管、頦孔、下頜骨外斜線、下頜管等,,二、牙合翼片,（一）、投照技術(shù)牙合翼片投照技術(shù)所用膠片3CMX4CM的根尖片改制而成，其方法是在根尖片的長軸中線或短軸中線外套一膠皮圈，在膠片感光面膠皮圈內(nèi)穿一較硬的紙片，并重疊成與膠片垂直的翼片，以利膠片固定時用。（二）正常圖像主要顯示上下牙的牙冠，常用于檢查鄰面齲、髓石、牙髓腔的大小、鄰面齲與髓室是否穿通和穿通程度，以及填物邊緣密合情況。兒童尚可用于觀察乳牙滯留牙根的部位及位置、恒牙胚的部位及其與乳牙根的關(guān)系以及乳牙根的吸收類型等。,三、上頜前部牙合片,（一）投照技術(shù)拍攝上頜前部牙合片時，患者坐于牙椅上，頭矢狀面與地面垂直，聽鼻線與地面平行。用6CMX8CM膠片。（二）正常圖像顯示上頜前部全貌，包括切牙孔、鼻中隔。上頜竇、鼻淚管、上前牙及腭中縫等結(jié)構(gòu)。常用于觀察上頜前部骨質(zhì)變化及乳、恒牙的情況。,四、上頜后部牙合片,一投照技術(shù)拍攝上頜后部牙合片時，患者位置同上頜前部牙合片。用6CMX8CM膠片。（二）正常圖像常用于觀察一側(cè)上頜后部骨質(zhì)變化的情況。,五、下頜前部牙合片,（一）投照技術(shù)拍攝上頜前部牙合片時，患者坐于牙椅上，頭部后仰，矢狀面與地面垂直，膠片與地面呈45度角。用6CMX8CM膠片。X線中心線以0°角對準頭矢狀面，由頦部射入。二正常圖像顯示下頜頦部影像。常用于觀察下頜頦部骨質(zhì)變化。,六、下頜橫斷牙合片,（一）投射技術(shù)拍攝下頜橫斷牙合片時，患者坐于牙椅上，頭矢狀面與地面垂直，聽鼻線與地面垂直。二正常圖像顯示下頜體和牙弓的橫斷面影像，常用于檢查下頜體部骨質(zhì)有無頰、舌側(cè)膨脹，輔助診斷下頜骨體骨折移位以及異物、阻生牙定位等。,七、上下頜第三磨牙口外投照片,第三磨牙X線片一般采用口內(nèi)投照技術(shù)。常引起患者惡心、嘔吐，且往往不能拍攝于X線片上。而使用口外投照技術(shù)，便克服了這一缺點。正常圖像顯示雙側(cè)第三磨牙的影像及上頜結(jié)節(jié)部位。用于觀察第三磨牙的形態(tài)及萌出情況、阻生方向等；也可用于觀察確定兒童第三磨牙牙胚的發(fā)育情況。,八、華特位片★,又稱鼻頦位觀察鼻竇的情況，上頜竇最佳。觀察上頜竇、額竇、篩竇、眼眶、鼻腔、上頜骨、顴骨、顴弓、下頜喙突。在上頜骨腫瘤、炎癥及外傷時常用此片觀察頜面骨的情況。,九、顴骨后前位片,又稱鐵氏位片,十、頦頂位片,又稱顱底位片顯示雙側(cè)上頜竇、鼻腔、蝶竇、翼突內(nèi)、外板、卵圓孔、舌骨等。,十一、顴弓位片,主要用于檢查顴骨及顴弓骨折。,十二、下頜骨側(cè)斜位片,顯示下頜骨體磨牙區(qū)及下頜升支,十三、下頜骨后前位片,正常圖像顯示上下頜骨后前位影像，以顯示雙側(cè)下頜升支后前位影像最為滿意，常用于雙側(cè)對比觀察下頜升支各部病變。,十四、下頜骨開口后前位片,顯示雙側(cè)下頜骨開口后前位影像,十五、下頜骨升支切線位片,顯示一側(cè)下頜升支后前切線位的影像，常用于觀察下頜升支外側(cè)密質(zhì)骨膨出、增生及破壞的情況。,十六、顳下頜關(guān)節(jié)經(jīng)顱側(cè)斜位片,又稱許勒位片（一）投照技術(shù)位置可以拍攝兩側(cè)開、閉口位片，共4張，以便于兩側(cè)對比讀片。（二）正常圖像顯示顳下頜關(guān)節(jié)外側(cè)1/3側(cè)斜位影像。同時顯示關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、髁突及關(guān)節(jié)間隙。兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)一般是對稱的。髁突正常運動，開口時一般應(yīng)位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂點后方5MM至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂點前方10MM之間關(guān)節(jié)間隙主要為關(guān)節(jié)盤所占據(jù)。正常成人關(guān)節(jié)上間隙最寬（280MM），后間隙（230MM）次之，前間隙（206MM）最窄,十九、X線頭像測量片,常用于研究分析正常及錯牙合畸形患者牙、頜、面形態(tài)結(jié)構(gòu)，研究顱面生長發(fā)育及記錄矯治前后牙、頜、面形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化。X線頭影測量正位片X線頭影測量側(cè)位片,五、曲面體層攝影片★,顯示雙側(cè)上、下頜骨、上頜竇、顳下頜關(guān)節(jié)及全口牙齒等，常用于觀察上下頜骨腫瘤、外傷、炎癥、畸形等病變及其周圍組織的關(guān)系,第5章牙及牙周病,第1節(jié)齲病齲病是牙硬組織發(fā)生慢性進行性破壞的一種疾病，是人類最常見的疾病之一。按病變進展情況分為急性齲、慢性齲、靜止齲和繼發(fā)齲按解剖學分類可分為牙合面齲和平滑面齲、根面齲及線性釉質(zhì)齲臨床上常根據(jù)齲壞程度分為淺、中、深齲，X線診斷學采用此種分類。,1、淺齲只累及釉質(zhì)或牙骨質(zhì)。檢查用常規(guī)根尖片或（牙合）片。表現(xiàn)；為圓弧形的凹陷缺損區(qū)，邊緣不光滑，其范圍一般較小。,2、中齲齲病已進展至牙本質(zhì)淺層，X線片可清楚地顯示病變。有的表現(xiàn)為圓弧凹陷狀牙硬組織缺損；有的表現(xiàn)為口小底大的到凹狀的缺損。由于中齲時牙髓組織受到激偌而產(chǎn)生保護性反應(yīng)，在齲洞底相應(yīng)的髓室壁有修復性牙本質(zhì)形成，故洞底的邊界清楚。,3、深齲齲病進展至牙本質(zhì)深層，接近牙髓室甚至與牙髓室相通，臨床上可見有很深的齲洞。X線可見較大的齲洞，齲洞底與髓室接近，髓室角變低，髓室變小。當齲洞與髓角或髓室相融合則提示可能已穿髓。,4、繼發(fā)齲是指齲病治療后，窩洞周圍牙體組織又發(fā)生齲壞，須經(jīng)X線檢查確診。X線片上可顯示在金屬充填物的窩洞邊緣，牙硬組織破壞形成密度減低的不規(guī)則的窄縫，邊緣常不光滑。,第2節(jié)牙髓病,牙髓病包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓變性、牙內(nèi)吸收和牙髓壞死。X線檢查僅對牙內(nèi)吸收和牙髓變性中的牙髓鈣化有診斷價值。,一、牙髓鈣化,牙髓組織血循環(huán)較差，室變窄，根尖孔變小，引起牙髓變性。牙髓變性后鈣鹽沉積，形成大小不等的沉積物。有兩種形式，一是髓石形成，一是彌散性鈣化。X線1局限性髓石與髓室形狀有一定關(guān)系。后牙髓石往往表現(xiàn)圓形或卵圓形，大小不一。前牙髓室較小，髓石可呈條狀或針狀充滿于髓室及根管內(nèi)。2彌散性牙髓鈣化表現(xiàn)為正常髓室及根管影像完全消失，不能辨別出髓腔界限。,牙髓鈣化,二、牙內(nèi)吸收,牙髓受到不良刺激后，牙髓組織發(fā)生肉芽性變，產(chǎn)生破骨細胞引起髓室內(nèi)牙本質(zhì)吸收。X線患牙髓腔擴大，呈圓形或卵圓形或不規(guī)則形密度減低的透射影，髓室壁或根管壁變薄，甚至發(fā)生折斷。,第3節(jié)根尖周病,檢查周病是指在根尖及其周圍組織所發(fā)生的病變，包括根尖炎、致密性骨炎、牙骨質(zhì)增生、牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良等。,一、根尖周炎,根尖膿腫分為急性和慢性兩種。急性根尖膿腫多由急性漿液性炎癥而來。也可由慢性根尖周炎急性發(fā)作所致。慢性根尖膿腫可由于根尖肉芽腫的中央部分壞死、液化形成膿腔；或由急性根尖周膿腫轉(zhuǎn)化而來。急性期早期X線檢查一般看不出根尖周骨質(zhì)改變，有時牙周膜間隙稍微增寬；隨病情發(fā)展，可見以病原牙為中心，骨質(zhì)破壞程度較重，呈彌散性破壞，邊界不清。慢性期在根尖區(qū)出現(xiàn)一邊界清楚，邊緣不光滑的小范圍骨質(zhì)破壞的低密度區(qū)，骨硬板消失，病變一般較局限，外周可有骨質(zhì)增生方應(yīng)。,根尖周肉芽腫,根尖周肉芽腫是根尖周組織受到輕微緩慢的感染刺激而產(chǎn)生的炎性肉芽組織，是慢性根尖周炎的一種主要病變類型。在病原牙的根尖、根側(cè)方或根分叉有圓形或卵圓形的密度減低區(qū)，病變范圍較小，直徑一般不超過1CM，周界清楚，無致密的骨硬板。病變周圍的骨質(zhì)正常或稍變致密。,根尖周囊腫,根尖周囊腫常為根尖周肉芽腫轉(zhuǎn)變而來?；颊叱o自覺癥狀。囊腫呈膨脹性擴張，使頜骨膨大。多數(shù)囊腫體積不大，平均直徑為12CM。有的囊腫可發(fā)展較大，捫之有乒乓感或波動感。還可壓迫鄰牙，使之松動移動。多有齲齒、畸形牙等病原牙的存在。以病原牙根尖為中心，形成形狀較規(guī)則、大小不等的圓形或卵圓形骨質(zhì)破壞低密度病變區(qū)，邊緣清晰銳利。囊腫邊緣形成一致密的線條影。當囊腫激發(fā)感染，致密線條影可消失。囊腫也可以增長很大，造成骨質(zhì)膨脹畸形，骨密質(zhì)變薄。,根尖肉芽腫、根尖囊腫、根尖膿腫鑒別診斷★,特點根尖肉芽腫根尖囊腫根尖膿腫大小1CM12CM可以較大不一定形狀圓形圓形不規(guī)則邊緣清晰清晰有硬化邊緣模糊或者較清晰包膜無可有無其他周圍骨質(zhì)正常偶有牙根吸收周圍骨質(zhì)模糊或者硬化,致密性骨炎,是指根尖周組織受到輕微緩慢低毒性因素刺激產(chǎn)生的一種骨質(zhì)增生的防御性反應(yīng)。X線患牙根尖區(qū)骨小梁增多增粗，骨質(zhì)密度增高，骨髓腔變窄甚至消失,牙骨質(zhì)增生,X線由于增生的牙骨質(zhì)沿牙根不斷沉積，使牙根變粗增大。,牙骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不良,常有牙松動。少數(shù)患者可出現(xiàn)根尖周炎的表現(xiàn)。X線1．早期病變（骨質(zhì)溶解破壞期）在患牙根尖周牙槽骨溶解破壞，代之以纖維結(jié)締組織。X線片上表現(xiàn)為低密度透射區(qū)，多數(shù)為小圓形或類圓形，邊緣不整齊，骨硬板及牙周膜間隙消失。,2．第二期病變（牙骨質(zhì)小體生成期）隨病變的發(fā)展，在纖維結(jié)締組織內(nèi)出現(xiàn)牙骨質(zhì)小體樣結(jié)構(gòu)、骨樣組織和骨組織。X線表現(xiàn)為病變區(qū)有高密度的點狀或小片團狀鈣化影。3．第三期病變（鈣化成熟期）鈣化成分增多，出現(xiàn)較大的牙骨質(zhì)團塊和編織狀組織。X線表現(xiàn)為根尖區(qū)成團狀、體積增大的鈣化影像?？稍诟庑纬深愃乒怯舶搴脱乐苣らg隙的改變。,牙發(fā)育異常,由于全身或局部因素引起牙在生長發(fā)育過程中的障礙，造成牙發(fā)育異常。包括形態(tài)、結(jié)構(gòu)位置及數(shù)目等的異常。,一、牙體形態(tài)異常,（一）畸形中央尖畸形中央尖為牙（牙合）面中央窩處有一額外的錐形牙尖，常為對稱性發(fā)生。多見于下頜前磨牙或上頜前磨牙，磨牙偶爾可見。X線中央窩處有一突出的小牙尖。中央尖發(fā)生磨耗和破損導致牙髓和根尖感染，造成根尖發(fā)育障礙。片上顯示牙根變短，髓腔粗大，牙根不能形成，根尖周骨質(zhì)吸收等感染征象。,畸形中央尖,,,（二）畸形舌側(cè)窩、畸形舌側(cè)尖、牙中牙多見于上頜側(cè)切牙X線牙內(nèi)陷表現(xiàn)為牙體形態(tài)異常，牙呈圓錐狀，體積可大可小，牙根正?；蜃兇执?。（1）舌隆突特別突出隆起，X線片上顯示為與牙冠重疊的密度增高的小牙尖，為畸形舌側(cè)尖。（2）如果舌隆突異常突起，同時在舌側(cè)窩出現(xiàn)一透射的縱形裂溝，可將舌隆突一分為二，甚至可達很尖，為畸形舌側(cè)窩。,（3）當舌側(cè)窩向髓室陷人過深，由于釉質(zhì)密度較高在牙中央形成一類似小牙的結(jié)構(gòu)與患牙重疊，故稱為“牙中牙”。,畸形舌側(cè)窩牙中牙,,（三）融合牙融合牙（FUSEDTOOTH）由兩個正常牙胚相互融合而成?？煞譃檠拦谌诤稀⒀栏诤虾凸诟诤?。X線根據(jù)牙融合的程度可分為完全性和不完全性。完全性融合在兩個牙鈣化完成之前，顯示牙冠和牙根融合形成一個巨大畸形牙。不完全融合則是牙冠或牙根發(fā)生融合，僅牙冠融合可表現(xiàn)為兩個根管，牙根融合則表現(xiàn)為合二為一的粗大根管。融合牙可伴根尖感染。X線檢查目的主要是確定融合的方式、根管情況及根尖是否伴有炎癥。,部分融合牙完全融合牙,,（四）牙根異常X線多見于恒磨牙，尤其第三磨牙變異較大。有時為一個融合根，有時為二根或三根，甚至為四個根，,二、牙結(jié)構(gòu)異常,（一）釉質(zhì)發(fā)育不全X線患牙比正常的釉質(zhì)薄，牙冠部密度減低，牙冠磨耗變短小，與鄰牙接觸點消失；嚴重者可顯示釉質(zhì)大部分缺損，密度不均勻，失去正常牙冠形態(tài)；,,（二）遺傳性乳光牙本質(zhì)影像學表現(xiàn)牙冠嚴重磨損，變短小，鄰牙間隙增大。牙本質(zhì)在髓腔側(cè)的異常形成，致使髓室和根管部分或全部閉塞，牙根短而尖細。,三、牙數(shù)目異常,（一）多生牙X線常位于上頜中切牙之間，呈一較小的圓錐形牙，根短小。可確定額外牙的數(shù)目、位置、形態(tài)以及與鄰牙的關(guān)系。,,,（二）先天缺牙X線乳牙滯留，牙根可以完整或有不同程度吸收。由于牙數(shù)目減少，牙排列稀疏不齊，鄰牙間隙增寬。先天性無牙畸形乳、恒牙均可部分缺失或全部缺失。由于無咬合功能，牙槽略低平，但下頜骨長度仍正常。,四、阻生牙,阻生牙由于萌出位置不夠，或周圍存在阻力，牙不能萌出正常位置者，稱為阻生牙（IMPACTEDTOOTH）,★X線意義確定或了解①阻生牙的位置是低位或高位阻生；部分或完全阻生；軟組織內(nèi)阻生或骨內(nèi)阻生；②阻生牙的方向如前傾、水平、垂直、側(cè)向或頰舌向阻生；③阻生牙本身狀況如有無齲壞、齲壞程度及根尖有無炎癥；④阻生牙與鄰牙的關(guān)系鄰牙是否與阻生牙位置緊密，是否有齲壞或根尖周感染，牙槽骨的吸收程度，牙根尖是否吸收；⑤牙根數(shù)目及形態(tài)牙根有無彎曲，根尖是否增生肥大，牙根與頜骨有無粘連，牙根分叉的大小，牙根長短粗細；⑥牙根與下牙槽神經(jīng)管的距離和磨牙后間隙的大小。,第5節(jié)牙周炎,牙周炎（PERIODONTITIS）是菌斑微生物引起的牙周組織炎癥性、破壞性疾病，常侵犯一組牙或全口牙的牙周組織，以磨牙區(qū)和下前牙發(fā)病最多?；颈憩F(xiàn)是牙齦炎癥，牙周袋形成，牙槽骨吸收及牙松動。牙周炎常以根尖片、曲面體層片及翼片進行檢查。,,影像學表現(xiàn)牙槽骨吸收，牙槽嵴頂及骨硬板模糊、消失，牙槽嵴高度降低。有的患者由于慢性炎癥刺激和咬合創(chuàng)傷，可表現(xiàn)為牙周膜間隙增寬或縮窄，牙根可有吸收或牙骨質(zhì)增生等改變。X線檢查的意義?確定牙槽骨吸收的類型?確定牙槽骨吸收的程度?確定牙周炎是活動或靜止期,,牙周炎所致牙槽骨吸收常表現(xiàn)為三種類型①牙槽突水平吸收表現(xiàn)為多數(shù)牙或全口牙的牙槽骨從嵴頂呈水平方向向根尖方向高度的減低。吸收程度比較均勻一致。早期表現(xiàn)為牙槽嵴頂骨硬板變模糊消失，繼而前牙區(qū)牙槽嵴頂由尖變平，后牙區(qū)牙槽嵴頂由梯形變?yōu)榘枷?，其邊緣模糊粗糙呈蟲蝕樣。,,②牙槽突垂直吸收表現(xiàn)為局部牙槽骨或牙槽間隔的一側(cè)，沿牙長軸方向向根端吸收。病變早期造成牙槽骨壁吸收，骨硬板消失，牙周膜間隙增寬。,,③牙槽突混合吸收表現(xiàn)為牙槽骨在水平型吸收的基礎(chǔ)上，又同時伴有個別或多數(shù)牙牙槽骨的垂直吸收，多見于牙周炎晚期。,牙外傷,牙脫位由于外力使牙向合面方向或根方自牙槽窩內(nèi)脫出或嵌人，稱為牙脫位X線輕度向脫位者，顯示牙周膜間隙增寬，切緣超出正常鄰牙切緣。重者牙從牙槽窩內(nèi)脫出，造成牙缺失。嵌人性牙脫位，牙周膜間隙消失，切緣低于正常鄰牙的切緣，有時伴牙槽骨骨折。,,牙折,X線表現(xiàn)為不整齊的細線條狀密度減低的影像，斷端之間可微有錯位。,牙根折裂,牙根折裂是指既無外傷史又無齲病、只發(fā)生于后牙牙根的一種特殊類型的折斷。病因①咬合力過大和創(chuàng)傷；②牙周炎；③牙根發(fā)育缺陷；④牙內(nèi)吸收。X線牙根折裂可表現(xiàn)為縱形、橫形、和斜形，以縱形多見。早期僅見根管影像局部或全部變寬。晚期沿牙根中軸從牙頸部折斷并常發(fā)生移位，根尖可有吸收。,,第六章頜面骨炎癥,頜面骨炎癥是指由微生物、物理或化學因素所引起的頜面骨炎癥過程總稱。,牙源性中央性頜骨骨髓炎,臨床表現(xiàn)僅患牙疼痛，繼之可迅速波及鄰牙，疼痛明顯。多個牙不同程度松動，叩診劇痛，牙周溢膿，口臭，下唇麻木，開口受限，齦頰溝及頜面部腫脹，頜下淋巴結(jié)腫大。全身不適、發(fā)熱等癥狀。X線（1）彌散破壞期①骨小梁模糊；②骨質(zhì)彌散性點狀、斑狀和片狀破壞；③骨膜反應(yīng)。,（2）病變局限期兩種表現(xiàn)一種是炎癥周圍界限逐漸清楚，骨破壞區(qū)域內(nèi)尚無可見的死骨形成；另一種為在邊界逐漸清楚的骨破壞區(qū)域內(nèi)有大小不等、數(shù)量不同的或尚未完全分離或已完全分離的高密度死骨形成（3）新骨形成期病灶明顯局限，邊界不但清楚，且因病灶周圍的骨小梁變粗，數(shù)目增多而形成致密影像。,（4）、痊愈期破壞區(qū)域已被修復。修復后的原病灶區(qū)骨小梁變粗，數(shù)目增多，排列與正常骨紋理不同，呈較致密的影像,,,牙源性邊緣性頜骨骨髓炎,起源于下頜第三磨牙冠周炎臨床表現(xiàn)多見于青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史。主要為腮腺咬肌區(qū)或頜周腫脹、炎性浸潤，不同程度的開口受限及局部壓痛。相應(yīng)部位可出現(xiàn)經(jīng)久不愈或時好時發(fā)的竇道,X線下頜升支側(cè)位片可見彌散性的骨密度增高，其中也可見局限性骨質(zhì)破壞灶。下頜升支切線位片則可見密質(zhì)骨外有成堆的骨質(zhì)增生。雖可有骨膜溶解破壞，使骨質(zhì)來自骨膜的血供障礙，但下頜骨的主要供血尚好。因此，絕大多數(shù)病變表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞輕微，無死骨形成。,,牙源性邊緣性頜骨骨髓炎和中央性頜骨骨髓炎的鑒別診斷★,嬰幼兒頜骨骨髓炎,臨床來現(xiàn)表現(xiàn)為精神不振、食欲減退，嘔吐、腹瀉及低熱。病變部黏膜充血發(fā)紅，膿腫破潰，口內(nèi)、外皮膚形成久不愈合的溢膿竇道。X線片上觀察骨質(zhì)病變甚為困難。晚期頜骨破壞、增生、死骨形成多同時出現(xiàn)。,GARRE氏骨髓炎,骨膜成骨，無膿腫，無骨壞死，與第一磨牙有關(guān)X線致密性骨硬化伴骨膜新骨形成，蔥皮樣骨質(zhì)沉積。,,下頜骨彌散性硬化性骨髓炎,X線（1）在下頜骨下緣有輕度的密度減低區(qū)和致密區(qū)相混存在，表明有少量骨破壞（2），同時有骨膜增生反應(yīng)和骨膜成骨沉積。（3）經(jīng)常在下頜體、角部有局限性密質(zhì)骨缺損、硬化，也可侵犯升支。（4）下頜骨的厚度增加，但也可由于骨膜成骨使下頜骨的上、下高度增加。,牙源性上頜竇炎,病因最常見的病因是上頜第一、二磨牙及第二前磨牙根尖周圍炎擴散X線根尖周圍骨質(zhì)破壞，牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失，或見牙槽窩與上頜竇底相通，或竇內(nèi)有斷根遺留。華特位片上，可見患側(cè)上頜竇密度彌散性增高或氣腔明顯縮小，周圍可見環(huán)繞竇壁的帶狀肥厚動膜影像,鑒別診斷1、牙源性上頜竇炎與鼻源性上頜竇炎鑒別要點是前者多為單側(cè)，多有牙痛史，且上頜牙痛出現(xiàn)在典型上頜竇炎癥狀之前較長時間。X線片上可見病原牙。而鼻源性上頜竇炎多繼發(fā)于上呼吸道感染及鼻部疾病，鼻部癥狀明顯，通常為雙側(cè)，鼻甲肥大，鼻中隔彎曲，無病原牙及牙病史。2、牙源性上頜竇炎有時需與上頜竇惡性腫物鑒別，其要點是后者患側(cè)面部麻木和疼痛癥狀明顯，鼻腔分泌物多為血性。X線檢查?？梢姼]壁骨質(zhì)破壞。,,頜骨放射性壞死,臨床表現(xiàn)主要癥狀是疼痛，多為間斷性，也可深部持續(xù)性劇痛，繼發(fā)感染，創(chuàng)口不愈，溢膿，形成經(jīng)久不愈的竇道。大塊死骨形成，可致頜骨病理性骨折。1、頜骨病變早期，骨質(zhì)呈彌散性疏松，進而有不規(guī)則破壞，呈斑點狀或蟲蝕樣。增粗的骨小梁縱橫交錯呈網(wǎng)格樣改變，或表現(xiàn)為密度均勻增高伴有散在點狀陰影。2、牙及牙周放射性齲較多見，偶爾可見牙內(nèi)吸收現(xiàn)象。有牙周膜間隙增寬。骨硬板密度減低或消失。牙槽突吸收，高度降低等。,四鑒別診斷1、惡性腫瘤復發(fā)放射性骨壞死所引起的骨質(zhì)破壞需與惡性腫瘤局部復發(fā)鑒別。后者X線片見骨質(zhì)破壞進展迅速，且骨質(zhì)破壞不限于照射野內(nèi)。臨床上可觸及腫塊。2、牙源性骨髓炎放射性骨壞死若照射區(qū)內(nèi)有牙，且骨質(zhì)破壞從牙槽突開始，有時不易與牙源性骨髓炎區(qū)別。主要應(yīng)結(jié)合病史及有否放射治療史加以鑒別。,第七章口腔頜面部囊腫、腫瘤和瘤樣病變,口腔頜面部惡性腫瘤可起源于頜骨或（及）軟組織。普通X線檢查為最常選用的初步檢查方法，而CT和MRI檢查對于口腔頜面部惡性腫瘤的診斷具有特別重要的價值，其可提供更多的腫瘤內(nèi)部信息，更準確的病變范圍及其與周圍鄰近組織的關(guān)系。,第1節(jié)口腔頜面部囊腫,囊腫是一種內(nèi)含流體或半流體的病理性囊腫，它不是真性腫瘤，也不屬于膿腫性病理囊腔。口腔頜面部囊腫幾乎都有上皮襯里和纖維結(jié)締組織囊壁。,口腔頜面部囊腫按部位可分為頜骨囊腫及軟組織囊腫。,頜骨囊腫,（一）根尖周囊腫和殘余囊腫前者常為根尖周肉芽腫轉(zhuǎn)變而來，后者系根尖肉芽腫在拔牙后未作適當處理發(fā)展而成。,根尖周囊腫X線根尖周囊腫多有齲齒、畸形牙等病原牙的存在。以病原牙為中心，形成形狀較規(guī)則、大小不等的圓形或卵圓形骨質(zhì)破壞低密度病變區(qū)，邊緣清晰銳利。囊腫邊緣形成一致密的線條影。當囊腫激發(fā)感染，致密線條影可消失。囊腫也可以增長很大，造成骨質(zhì)膨脹畸形，骨密質(zhì)變薄。,殘余囊腫的X線表現(xiàn)特點是在拔牙后的牙槽窩周圍骨質(zhì)區(qū)有低密度小圓形囊腔存在。,（二）含牙囊腫X線頜骨中邊緣光滑的類圓形透射陰影內(nèi)含有不同發(fā)育階段的未萌出牙。,（三）面裂囊腫面裂囊腫屬發(fā)育性囊腫，系由胚胎期面突融合線內(nèi)殘余上皮發(fā)展而來。此類囊腫有特定的發(fā)生部位和形態(tài)，與牙無關(guān)。,鼻腭管囊腫X線病變位于上頜中線和左右中切牙牙根之間或后方，多呈心形或圓形低密度改變。中切牙牙根可被推開，但硬骨板和牙周膜的連續(xù)性存在。,球上頜囊腫和正中囊腫球上頜囊腫指發(fā)生于上頜側(cè)切牙和尖牙之間的囊腫。正中囊腫系指位于上頜或下頜中線區(qū)的囊腫。球

簡介：圍術(shù)期心律失常）,醫(yī)學技術(shù)與工程學院麻醉學系張小霓,危重病醫(yī)學,第二十三章圍術(shù)期心律失常（P247）,,平均心電軸指由肢導測得的額面QRS平均電軸計算機自動分析儀采用面積法計算以獲得較高的測量精度人工測量采用Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波振幅代數(shù)和法,心律失常發(fā)病機理,一、沖動形成異常自律性的組織，由于自主神經(jīng)興奮性改變或內(nèi)在病變→不適當?shù)陌l(fā)放沖動無自律性的心肌細胞（如心房、心室肌細胞）在病理狀態(tài)下→異常自律性,異常自律性,頻率節(jié)律起源部位傳導速度激動次序,圖示兩種后除極表現(xiàn)A觸發(fā)一次早期后除極B觸發(fā)一串早期后除極C觸發(fā)一次延遲后除極，但未達到閾電位D第一個動作電位后觸發(fā)一次延遲后除極，第二各動作電位后觸發(fā)的后除極產(chǎn)生觸發(fā)一串異位激動,觸發(fā)活動后除極的振幅↑并達到閾值→反復激動,二、沖動的傳導異常所有快速性心律失常最常見發(fā)生機制折返產(chǎn)生的基本條件心臟兩/多部位傳導性與不應(yīng)性各不同，相互連接→閉合環(huán)一條通道發(fā)生單向傳導阻滯另一條通道傳導緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時間恢復其興奮性原先阻滯的通道再次激動→完成一次折返激動若沖動在環(huán)內(nèi)反復激動→持續(xù)而快速的心律失常沖動傳導→某處心肌，如適逢生理性不應(yīng)期→生理性阻滯或干擾現(xiàn)象傳導障礙并非由于生理性不應(yīng)期所致者,折返,病理性傳導阻滯,按心律失常形成原因分類,室上性,室性,房室分離,P波規(guī)律出現(xiàn)，后跟QRS波群，PP間隔相等通常P波在II、V1導聯(lián)最高，II、III、AVFP波直立心率60100次/分，100次/MIN竇性心動過速，心率012S竇性心律不齊,室上性心律,竇性心律,起搏點在房室結(jié)，下傳心室時逆?zhèn)餍姆縄I、III、AVFP波常倒置，可藏于QRS波中，也可QRS波之后，QRS波與竇性心律時相似。結(jié)性心律頻率4055BPM，快于此范圍稱交界性心動過速（如下圖）,交界心律,P波規(guī)律出現(xiàn)，但在II、III、AVF導聯(lián)P波倒置心律起源點多在冠狀靜脈竇,冠狀竇心律,房性心律,P波形態(tài)各不相同，直立和倒置出現(xiàn)在同一導聯(lián)內(nèi),房內(nèi)游走心律,提前出現(xiàn)的P‘－QRST波群房性異位P波與竇性P波不同P‘－R間期≥012S包括早搏在內(nèi)的兩個竇性Ｐ波間期短于竇性P－R間期的兩倍，稱為不完全代償間歇,房性早博,房性期前收縮未下傳時，部分期前收縮P波之后無QRS波，P與前面的T波相融合而不易辨認,房性三聯(lián)律,房性二聯(lián)律,提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，時限012S，其前無P，繼發(fā)ST、T波和主波方向相反聯(lián)律間期恒定代償間期完全室早可孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律（右圖）、三聯(lián)律、成對室早同一導聯(lián)內(nèi)若出現(xiàn)不同形態(tài)室早多形（源）室早,室性早博,,QRS波群形態(tài)正常結(jié)性P波表現(xiàn)四種形式逆行P在QRS之前QRS前后無P逆行P在QRS之后QRS之后出現(xiàn)竇性P早搏多伴有完全性代償期,結(jié)性早博,房室交界性期前收縮,逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)倒置，AVR導聯(lián)直立）。P‘波可出現(xiàn)在QRS波之前中；后。,ECG診斷多源性室早須同時具備以下3條同一導聯(lián)中多個室性早搏，QRS波群至少有兩種以上形態(tài)同一導聯(lián)中多個室早間期互不相等ECG有以下嚴重損害之一嚴重的心肌缺氧廣泛心梗顯著低血鉀彌漫性心肌病變洋地黃中毒,期前收縮,處理鉀鹽毛地黃中毒，如急性心梗。10％KCL10MLTID術(shù)中152G/500MLGSIV奎尼丁01次/2H心得安1020MGTID洋地黃類HF阿托品迷走神經(jīng)張力增高HR緩慢的功能性早搏普魯卡因酰胺05GQ6H控制后改為025TID利多卡因頻發(fā)室早，50100MGIV4MG/KGIV維持苯妥英鈉室早口服，0102G，TID（麻醉，電轉(zhuǎn)復及心導管術(shù)中）,期前收縮,陣發(fā)性心動過速（SINUSTACHYCARDIA成人竇性HR100次/MIN，常在101－160次/MIN突然發(fā)作突然終止，發(fā)作時HR160200次/MIN最快可達260次/MIN。小兒300360次/MIN情緒激動恐懼激怒惡夢體力過勞運動酒茶、咖啡和藥物常見麻醉期間心導管檢查心臟手術(shù)低血鉀發(fā)熱缺氧貧血甲狀腺機能亢進心肌炎心功能不全低血壓洋地黃中毒,異位節(jié)律性心動過速,室上性陣發(fā)性心動過速,,竇性心動過速,竇性P波P波頻率100次/分P－R間期012S,【ECG】,【治療】,主要針對病因必要時用鎮(zhèn)靜劑或Β－受體阻滯劑,,竇性心動過速,機理房室折返/房室結(jié)折返。前者為房室旁路參與，后者為房室結(jié)雙徑路。心率通常160220BPM。P波規(guī)律出現(xiàn)，可藏于QRS波中，也可跟在QRS波后（多為倒置的逆行P波，如下圖）。QRS波可稍有不齊。,陣發(fā)性室上性心動過速,P‘波形態(tài)與竇P不同，心率常在100150次/分之間。P’波形態(tài)各異，P‘P’、P‘R不等者稱為“多形性”或“紊亂性”房性心動過速，常見于有肺動脈疾患的病人（下圖為多形性房速））。,房性心動過速,當所有的心室波群，從V1至V6導聯(lián)都是負向是右室室速，一致正向?qū)嶋H上是左室室速。,以波浪式連續(xù)的QRS波峰變化為特征表現(xiàn)為振幅不等地在等電位線上上下下扭動室性波形寬大，不具有QRS及T波的特征其心率在180250次/MIN之間變化,扭轉(zhuǎn)性室性心動過速,ECG,房顫,P波消失，代之F波100～160次／分室律極不規(guī)則，100～160次／分QRS波群大部分正常如寬大畸形為室性差傳,ECG,P波消失，代之房顫波，室率慢而規(guī)則（33次/分）QRS波寬大畸形室性逸搏心律QRS波越寬大，心律越慢室性逸搏節(jié)奏點越不穩(wěn)定房顫伴完全性AVB安裝起搏器的適應(yīng)癥,,,,房波規(guī)則，P波消失，代之“F”波，以II、III、AVF導聯(lián)清晰，波間勻齊相差正常最高限度，一般＞020S（正常P－R間期長短與心率、年齡有關(guān)）,Ⅰ°房室傳導阻滯,ECG,21房室傳導阻滯,箭頭開始每兩個P波只有一個下傳心室箭頭之前的PR也延長21阻滯不能確定莫氏Ⅰ型/Ⅱ型因為不知道第二個PR波有無延長,按阻滯部位和程度分I型主要由希氏束主干以上房室結(jié)區(qū)發(fā)生病理性傳導改變所致P波規(guī)則出現(xiàn)，PR逐漸延長，直至心室漏搏。周而復始（文氏現(xiàn)象）；QRS波群時間、形態(tài)一般正常。II型阻滯部位大多在希氏束遠側(cè)端，但QRS波群形態(tài)仍正常在心室漏搏之前，PR間期恒定，部分P波后無QRS波群,Ⅱ°AVB,QRS波群脫落之前RR間距逐漸縮短表現(xiàn)為室率逐漸增快，脫落前RR最短，脫落后的RR最長QRS波群脫落時的長RR間距05MV,ECG,急性心肌梗塞伴左束支傳導阻滯,讀圖練習,男，53歲，缺血性心臟病,陳舊性下壁心肌梗塞,Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)異常Q波（時間≥004S,振幅≥同導聯(lián)R波的1/4）T波可直立，低平或倒置這個病人還有房顫,ECG,讀圖練習,竇性心律心電軸正常室性期前收縮QRS波及T波正常,竇性心律室性早搏,ECG,讀圖練習,窄QRS波心動過速心率約200PPM未見P波心電軸正常QRS節(jié)律規(guī)則QRS波、ST段、T波正常,室上速,ECG,讀圖練習,A未見P，基線不穩(wěn)，寬QRS波,慢而規(guī)則B當P波能夠下傳時，PR間期固定，R波后小波不是P波，而是QRS波的部分CPQRS波之間無固定關(guān)系,AVBA房顫動伴完全性BⅡ度（21）C完全性（Ⅲ度）,ECG,讀圖練習,竇性心律房早P波增寬，形態(tài)異常（V2、V3最清楚）后有代償間歇心電軸正常Ⅲ為RSR＇型，QRS波時限正常ST段和T波正常,竇律房早,ECG,讀圖練習,竇性心律心電軸正常PR延長至280MS（V1、V2導聯(lián)最為清楚）QRS波形態(tài)正常ST段及T波正常,竇律Ⅰ°AVB,ECG,讀圖練習,心房撲動41房室傳導阻滯心電軸正常QRS波形態(tài)正常下斜型ST段下移，V5、V6最清楚,房撲41AVB,ECG,讀圖練習,左束支阻滯時，QRS波群中任何由心梗引起的Q波均會被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始時出現(xiàn)Q波。故一旦診斷左束支傳導阻滯，就不應(yīng)再診斷心梗,特例,ECG,讀圖練習,小結(jié),竇性心律及心電圖特點1．P波方向Ⅰ、Ⅱ、AVF、V3V6導聯(lián)直立，AVR導聯(lián)倒置時限＜011S形態(tài)呈錐形，頂端鈍圓、光滑，可有小切跡，但峰距＜004S電壓＜025MV2．PR間期012S?020S3．PP間距勻齊，同導聯(lián)PP間距差值＜016S4．頻率60?100次/MIN,竇性心律失常,竇性心動過速＞100次/MIN竇性心動過緩＜60次/MIN竇性心律不齊同導聯(lián)PP間距差值≥016S竇性靜止較長時間內(nèi)無竇性P波出現(xiàn)，常伴有交界區(qū)逸搏或室性逸搏,期前收縮,房性有P波，代償間歇不完全無P波提前出現(xiàn)QRS波群交界性QRS波群之前有倒置P‘波代償間歇完全QRS波群之后有逆行P＇波室性無P波，代償間歇完全,,,,陣發(fā)性心動過速,室上性心動過速房性心動過速3個或3個以上房性或交界性，突發(fā)突止交界性心動過速期前收縮頻率150?240BPM連續(xù)≥3個早搏室性心動過速3個或3個以上的室性早搏心室律140?200BPM扭轉(zhuǎn)型室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)多形性室速心室律180?250BPM,,,,撲動、顫動,心房撲動心房率250?350次/MIN心房顫動P波消失，小F波，房率350?600次/MIN心室撲動心室率200?250次/MIN心室纖顫無法辨認QRST，頻率200?500次/MIN,房室傳導阻滯,PR間期QRS波群脫落,,Ⅰ度,延長，＞020S無,不完全性,Ⅱ度,Ⅰ型遞增有，循環(huán)往復,Ⅱ型固定有，成比例,完全性,Ⅲ度不定P與R各自為政，房率＞室率,,,,,束支阻滯,左束支阻滯V5導聯(lián)（左胸導聯(lián)）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發(fā)STT改變完全性（QRS時限≥012S）不完全性（QRS時限＜012S）右束支阻滯V1導聯(lián)（右胸導聯(lián)）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發(fā)STT改變完全性（QRS時限≥012S）不完全性（QRS時限＜012S）,THANKYOU,TEL13705951622EMAILXIANHAOHAO1622163COM,

簡介：卒中后認知功能康復,宋魯平神經(jīng)康復二科中國康復研究中心,內(nèi)容,,,認知的相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ),,認知康復的大腦可塑性研究,,認知功能障礙的評估,,認知功能障礙的康復,2010世界卒中日主題“ONEINSIX六個人中有一個”全世界每6個人中有1人患卒中全世界每6秒有1人死于卒中,個人生存質(zhì)量低肢體癱瘓、吞咽障礙、失語、抑郁家庭和社會負擔沉重昂貴醫(yī)藥費用、護理照料,卒中后偏癱,吞咽障礙鼻飼飲食,呼吸困難面罩給氧,腦卒中后功能障礙,,運動、感覺、吞咽、言語、心理、認知等各方面功能障礙,非軀體功能康復,軀體功能康復,卒中后非軀體VS軀體,同等重要,,認知功能損害,抑郁,肢體殘疾,,中華內(nèi)科雜志2007461210521055,血管性認知功能損害的專家共識,2007年12月正式發(fā)布,卒中是重要的血管性危險因素之一重視腦血管疾病對認知的影響糾正只注意軀體功能而忽視認知功能的傾向,LITTLESTROKES,BIGTROUBLE小卒中，大麻煩2008年世界卒中日特別強調(diào)的主題是“識別、治療和預(yù)防血管認知障礙”,世界卒中日的主題,STROKE20083924072408,PROFVLADIMIRHACHINSKI,一、認知的相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ),（一）認知的相關(guān)概念※認知（COGNITION）功能的定義§屬于大腦皮層的高級活動范疇§認知過程是接受、編碼、操作、提取和利用知識的過程§包括感知覺、注意、辨別、識別、定向、計算、記憶、學習、理解、言語、判斷和執(zhí)行等多方面的能力,腦功能的五大認知域,獲取和記憶新知識,聽、說、讀、寫命名、復述,辨認面容物品使用工具或穿衣,安全意識計劃復雜活動,主動性和興趣,認知功能的類型,定向ORIENTATION時間、地點、人物計算（CALCULATION）數(shù)量、運算言語（SPEECH）表達、理解、構(gòu)音等人格（PERSONALITY）心理、情緒視空間結(jié)構(gòu)（VISUOSPATIAL）地圖、面孔記憶（MEMORY）注意（ATTENTION）執(zhí)行（EXECUTIVEFUNCTION）,1記憶的概念和分類,概念人腦對過去經(jīng)驗的保持和再現(xiàn)（回憶和再認）三個主要環(huán)節(jié)識記、保持和再認三個過程,記憶的分類,,工作記憶（WERKINGMEMORY）與短時記憶不同具有儲存和加工信息兩種功能一種系統(tǒng)為言語和推理等復雜任務(wù)提供臨時儲存空間,

簡介：第三章醫(yī)院中的生物醫(yī)學工程臨床工程,第一節(jié)臨床工程的定義與內(nèi)涵第二節(jié)醫(yī)療儀器設(shè)備工程第三節(jié)醫(yī)院信息工程第四節(jié)醫(yī)療影像信息工程第五節(jié)遠程醫(yī)療工程第六節(jié)臨床診斷醫(yī)療工程第七節(jié)臨床工程的學科建設(shè),第一節(jié)臨床工程的定義與內(nèi)涵定義內(nèi)容,片面醫(yī)療設(shè)備的維修管理,事實提高醫(yī)院醫(yī)療水平現(xiàn)代工程技術(shù),第六節(jié)臨床診斷醫(yī)療工程,利用先進成像設(shè)備如CT、MRI多模式圖像數(shù)據(jù)計算機幫助合理、定量的手術(shù)方案手術(shù)模擬圖象監(jiān)視、立體定位系統(tǒng)導引系統(tǒng)手術(shù)干預(yù),計算機輔助外科手術(shù)COMPUTERAIDEDSURGERY，CAS,一、定義,CAS是一種基于計算機對大量數(shù)據(jù)信息的高速處理及控制能力更安全、更準確,二、組成,1、光學定位法2、機械手定位法3、超聲波定位法4、電磁定位法5、混合定位系統(tǒng),被動多眼定位方法,三、體定位系統(tǒng),何為超聲波頻率高于人聽覺上限的聲波正常人聽覺的上限頻率在1620KHZ之間。超聲波頻率的上限是1014HZ，整個頻率范圍是相當寬廣的。,真正生物療法海豚超聲波治療腦癱有助胎兒腦部發(fā)育,蝙蝠的奇特超聲波裝置“活雷達”,超聲波對人體是否有影響,多眼定位方法多個攝像機多個目標特征點提高目標的定位精度,四、配準用計算機圖像處理技術(shù)各種影像模式投影在一個坐標系下融合成新的醫(yī)學模式按操作分為基于外部特征基于內(nèi)部特征,五、應(yīng)用,神經(jīng)外科術(shù),血管畸形手術(shù),脊椎手術(shù),內(nèi)鏡手術(shù),關(guān)節(jié)置換手術(shù),耳鼻喉科手術(shù),骨科手術(shù),教學,耳神經(jīng)外科創(chuàng)建于1994年治療面神經(jīng)疾病位聽神經(jīng)疾?。ò[瘤）內(nèi)耳疾病電子耳蝸植入等顱底及側(cè)顱底疾病為主的三級學科。學科的創(chuàng)立，體現(xiàn)了耳科學自身發(fā)展的規(guī)律，也適應(yīng)未來耳科學向更高層次和深度發(fā)展的需求。,耳神經(jīng)外科簡介,MC600顯微神經(jīng)外科手術(shù)床,MC600型神經(jīng)外科手術(shù)床，是現(xiàn)代技術(shù)與人性化設(shè)計相結(jié)合的產(chǎn)品，能全方位滿足顱腦手術(shù)、眼科、顯微外科、整型外科等手術(shù)的要求。外殼全部采用不銹鋼材料，美觀大方、堅固耐用。低X射線衰減系數(shù)的復合材料床面板，可配合C臂對人體進行全方位的造影。,神經(jīng)外科顯微鑷子,神經(jīng)外科顯微剝離子,