老年醫(yī)學(xué)老年高血壓病

1、老年高血壓病,高血壓(hypertension)是導(dǎo)致心血管疾病的重要危險因素，是老年人致殘致死的原因之一。高血壓病是老年人一種很常見的疾病，據(jù)1991年調(diào)查，我國老年人高血壓病的患病率為38.5％(男性)、42.1％(女性)，老年人單純收縮期高血壓患病率為7.9％(男性)和12.3％(女性)；在高血壓患者中，老年人占60％～70％。這些說明老年人高血壓病的患病率明顯高于成年人，而且老年女性高于男性，與成年男性高于女性不同。此外，高血壓

2、患病率隨增齡而升高，,[發(fā)病學(xué)特點],(一)大動脈粥樣硬化 隨著年齡增長，大動脈中層彈性纖維減少、膠原纖維增多、中層鈣化及內(nèi)膜粥樣硬化等變化，使大動脈彈性降低，對脈壓的緩沖能力減退。當(dāng)心室收縮射血時，主動脈不能有效擴張，心臟泵出的血液只能通過比正常狹小的管腔，導(dǎo)致收縮壓升高。心室舒張又無足夠的彈性回縮，舒張壓正?；蚪档停瑥亩姑}壓增大。,(二)外周血管阻力顯著升高①器質(zhì)性原因：隨著年齡增長，小動脈粥樣硬化的程度

3、加重、管腔縮小甚至閉塞，導(dǎo)致血管阻力升高；②功能性原因：在衰老過程中，血管平滑肌對β受體的反應(yīng)性降低，而對α受體的反應(yīng)性卻無明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢，外周血管阻力升高。,(三)細胞外容量增加 多數(shù)老年高血壓患者血漿腎素水平和血管緊張素Ⅱ水平低下，且對食物中的鈉很敏感，導(dǎo)致細胞外容量增加。由于老年人動脈擴張度和容積降低，容積壓力曲線左移，輕度的容量增加就可使血壓尤其是收縮壓明顯升高。,[臨床特點],(一)單純收

4、縮期高血壓多見 在老年患者中，單純收縮期高血壓占半數(shù)以上，其余為混合性高血壓(combined hypertension)，而且隨著年齡增長，單純收縮期高血壓逐漸增多,因此，老年人單純收縮期高血壓是老年人高血壓的最常見類型，也是老年高血壓最重要的特征。,單純收縮期高血壓比舒張壓更準確地預(yù)測心血管意外的發(fā)生，收縮壓每升高1mmHg，死亡率也幾乎增加1％。單純收縮期高血壓是大動脈粥樣硬化的結(jié)果，老年人大動脈硬化及其擴張

5、能力降低，不僅產(chǎn)生單純收縮期高血壓，而舒張壓不變或下降，由此導(dǎo)致脈壓增大，這是老年單純收縮期高血壓的另一個重要特征。脈壓增大意味著大動脈彈性降低，是反映動脈損害程度的重要指標。它比收縮壓或舒張壓更能預(yù)測心血管意外的發(fā)生。脈壓增大可加速動脈壁和內(nèi)皮功能損害，是增加心血管意外的主要原因。,(二)血壓波動大 隨著年齡增長，壓力感受器敏感性降低，血壓調(diào)節(jié)功能減退，致使老年高血壓患者 的血壓波動范圍明顯大于成年人，尤其是老

6、年女性收縮壓。老年人一天內(nèi)血壓波動40／20mmHg以上，個別達90／40mmHg，且血壓的晝夜節(jié)律常消失。一年內(nèi)收縮壓可波動61±36mmHg，通常夏季低、冬季高。體位改變、進食，均可引起體位性低血壓和餐后低血壓。老年人血壓波動范圍大，不僅影響了血壓總體水平和治療效果的評價，而且藥物選擇時需特別謹慎。,(三)并發(fā)癥多 ①與高血壓本身有關(guān)的并發(fā)癥： 心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動脈硬化、腎衰、主動

7、脈夾層分離。 ②與加速動脈粥樣硬化有關(guān)： 冠心病、一過性腦缺血、腦梗死、腦血栓形成、腎動脈狹窄、周圍血管病。,老年高血壓患者的并發(fā)癥發(fā)生率為40％，明顯高于成年人(20.4％)。并發(fā)癥的發(fā)生與血壓密切相關(guān)，收縮壓升高10～12mmHg或舒張壓升高5～6mmHg，腦卒中的危險就增加35％～40％，冠心病意外增加20％～25％。與正常血壓組比較，老年高血壓患者心衰發(fā)生率高2倍、冠心病高3倍、心血管意外高8倍。

8、老年人在出現(xiàn)這些致命性并發(fā)癥之前，通常很長時間沒有任何癥狀，常稱高血壓為“隱性殺手”。但只要老年人定期測量血壓，就能早期發(fā)現(xiàn)和及時治療，從而防止或推遲并發(fā)癥的發(fā)生。,(四)致殘致死率高 老年高血壓患者的致死致殘率明顯高于成年人。老年患者病死率為13％，而成年人僅6.9％。從死因來看，西方國家是心衰占首位，腦卒中和腎衰次之；我國則以腦卒中最多，其次是心衰和腎衰。我國每年死于腦卒中者>100萬，幸存的600萬人

9、中有75％以上患者留有不同程度的殘疾，其中大部分是老年人。,[診斷特點],(一)血壓評估的特殊問題 1．聽診間歇 在聽診血壓時，有時在動脈聲音初現(xiàn)的壓力水平以下10～50mmHg之間出現(xiàn)一個無聲音的聽診間歇。常見于高血壓、冠心病及主動脈狹窄等疾病的老年人，血壓越高越易出現(xiàn)。此時應(yīng)以聲音永久消失點作為舒張壓，更能真實地反映血壓的改變。,2．兩上肢血壓差值 正常情況下，兩上肢血壓相差<

10、10mmHg，若高于此值應(yīng)考慮主動脈、鎖骨下動脈、無名動脈及主動脈瓣上狹窄等疾病。但評估時應(yīng)以較高一側(cè)血壓為準，它更準確地反映動脈系統(tǒng)血壓。 3．“白大衣”效應(yīng) 這是指患者面對醫(yī)務(wù)人員所產(chǎn)生的反應(yīng)性血壓升高，通常在家測血壓正常，而在診室測血壓升高(一般升高10～15／5～10mmHg)。部分老年人尤其是女性易出現(xiàn)，評估時應(yīng)多次測量在家血壓或24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。,(二)診斷標準有異同

11、 老年高血壓的診斷標準與成年人相同，都采用1999年《中國高血壓防治指南》的標準，但在鑒別診斷的內(nèi)容上有特殊和側(cè)重點。老年高血壓病的診斷標準：①年齡≥60歲；②連續(xù)3次非同日血壓測量，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。 ③排除假性和繼發(fā)性高血壓。,1．識別假性高血壓 老年人假性高血壓的檢出率可高達50％。假性高血壓是指老年人動脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，使這種間接測法所獲

12、得的血壓明顯高于動脈內(nèi)實際壓力，一般可高于30—80mmHg。若發(fā)現(xiàn)血壓較高，臨床上既無癥狀又無靶器官損害的證據(jù)，應(yīng)高度懷疑假性高血壓的可能。可采用Osler試驗輔佐診斷，即將袖帶充氣超過收縮壓20mmHg以上，此時能摸及橈動脈的搏動，表示Osler試驗陽性，提示假性高血壓。確診要作動脈內(nèi)直接測壓。假性高血壓并非真正的高血壓，不能耐受降壓藥物的治療，否則易發(fā)生嚴重的藥物不良反應(yīng)。,2．排除繼發(fā)性高血壓 首先，

13、重點排除腎動脈粥樣硬化性狹窄，因為老年人相對常見，占終末期腎病的5％～15％，同時雙側(cè)腎動脈粥樣硬化性狹窄是轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的絕對禁忌證，治療前必須明確。老年人如出現(xiàn)難治性高血壓和(或)原因不明的進行性氮質(zhì)血癥，提示本病的可能。由于造影劑加重老年人的腎損害、誘發(fā)急性腎衰，應(yīng)作超聲、MRI、螺旋CT及卡托普利—腎圖等無創(chuàng)檢查確診。其次，老年人過量飲酒和使用非甾體抗炎藥亦可導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓，且常常被忽略。其他鑒別內(nèi)容與成年人相同。,

14、(三)分類方面有差異 老年高血壓病的分級分層與成年人相同，但有老年人的分型標準。基于老年人單純收縮期高血壓的特征，通常將老年高血壓病分為兩類：①單純收縮期高血壓：收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg，脈壓差增大，占1／2～2／3，一般始發(fā)于老年期。②混合性高血壓：收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，占1／3～1／2，多由老年前期高血壓延續(xù)而來。這種分型對藥物的選擇頗有幫助。,[治療特點],

15、(一)需要積極治療 近十年來，幾組老年(多在80歲以下)高血壓大型臨床試驗表明，降壓藥物對單純收縮期高血壓和混合型高血壓都有益，能使致死性與非致死性心血管意外明顯降低。與成年高血壓相比，老年患者發(fā)生心血管意外的危險性增大，但降壓治療受益也更明顯。因此，80歲以下的老年人高血壓病應(yīng)該給予積極的治療。有研究表明，高齡老年人(>80歲)高血壓采用降壓藥治療后，腦卒中、心肌梗死、心衰發(fā)生率明顯降低，但心血管死亡

16、率未能降低。高齡老年人的高血壓是否需要治療，尚需大規(guī)模的臨床試驗結(jié)果才能定論。,(二)降壓目標不完全相同 高血壓病的主要治療目標是最大限度地降低心血管病致殘致死的危險性。要達到這一目標，不僅要積極降壓，而且要全面糾正心血管危險因素。心血管病危險性與血壓水平呈連續(xù)性相關(guān)，在正常血壓范圍內(nèi)也無最低閾，即高血壓患者的血壓降得越低，其危險性越低。根據(jù)年齡、靶器官損害等因素，成年人的降壓目標是強調(diào)降至理想、正常血壓水平，而老

17、年人則要求降至正常高值(140/90mmHg)。重要的是單純收縮期高血壓，這是老年高血壓的一個特殊類型，即高收縮壓、低舒張壓。當(dāng)舒張壓低于維持重要器官的灌注所需水平時，心血管病危險性增加，所謂J曲線。,目前有資料不支持J曲線的假說，但最近一組老年人單純收縮期高血壓研究表明，治療前平均舒張壓為77mmHg，降壓治療后舒張壓每降低5mmHg，心血管危險性增加11％，提示老年單純收縮期高血壓仍然存在J曲線的現(xiàn)象。因此，單純收縮期高血壓應(yīng)給予降

18、壓治療，但要謹慎，不能使已經(jīng)低的舒張壓進一步降低。目前對老年人單純收縮期高血壓要求收縮壓降至140mmHg，舒張壓不能<70mmHg，這就是老年人與成年人的不同之處。由于現(xiàn)有降壓藥物對收縮壓和舒張壓都有降壓作用，目前正在探討改善大動脈擴張性能的藥物，以降低收縮壓而不影響甚至改善舒張壓。初步研究，硝酸鹽類藥物有類似作用。,(三)非藥物治療更有效 1、2級低中危者先用非藥物治療，其中部分患者血壓能降至正常。超

19、重、飲酒、高鈉飲食是高血壓的三大危險因素。超重與血壓水平呈正相關(guān)，但未見有年齡上差異。飲酒量越大血壓越高，老年人比成年人更加突出。老年人對鈉很敏感，鈉攝入量與血壓呈正相關(guān)，鈉攝人量每增加100mmol，血壓相應(yīng)升高4/2mmHg，而且鈉的升壓作用是隨增齡而增強。這說明飲酒和高鈉飲食對老年人的危害強度比成年人要大，若采取積極干預(yù)措施(戒酒、低鈉)后，其療效也比成年人更明顯。老年人低鈉飲食的療效相當(dāng)于利尿劑的一半，而且能減少降壓藥的用量，從

20、而降低藥物的不良反應(yīng)。有研究表明，單純的限鈉、運動、減肥方案能使老年高血壓降低6／5mmHg。,(四)藥物治療的特殊性 1．不宜使用的藥物 老年人易發(fā)生體位性低血壓，應(yīng)避免使用強利尿劑、α受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑，以防止重要器官供血不足。也不宜應(yīng)用利血平、可樂寧(可樂定)、甲基多巴等中樞性降壓藥，以免引起健忘、多夢、抑郁等癥狀。,2．藥物的選擇 從總體上看，老年人使用利尿劑和鈣通道阻滯

21、劑的療效優(yōu)于成年人，而β受體阻滯劑和ACEI的療效則比成年人差。藥物選擇要考慮三方面因素： ①老年人病理改變 如血壓水平和類型、危險因素、靶器官損害及并存疾病等； ②老年人的特殊生理改變 如體位性低血壓、心輸出量、血容量、腎功能和智力改變等； ③藥物特性 單純收縮期高血壓首選利尿劑(降收縮壓優(yōu)于降舒張壓)、鈣通道阻滯劑；混合性高血壓的老年人首選ACEI。β受體阻滯劑、α受體阻滯劑能明顯降低夜

22、間血壓，適合于老年人晨間高血壓。,利尿藥,初期：排鈉利尿，減少血容量。長期：①動脈壁細胞內(nèi)Na+↓，通過Na+—Ca++交換，使胞內(nèi)Ca++↓→血管平滑肌對血管收縮劑反應(yīng)性↓②誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)，如激肽和前列腺素等。,藥理作用及作用機制,臨床應(yīng)用：單獨治療輕度高血壓，常于其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。高效利尿藥用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、高脂血癥、降低糖耐量、增加血尿酸及血漿腎素

23、活性。,利尿劑,,利尿劑 此類藥物在臨床的應(yīng)用已有20多年了，通過舒張血管，降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，但在使用中發(fā)現(xiàn)大劑量使用噻嗪類利尿劑可引起糖、血脂、尿酸等代謝上的疾病，故臨床推薦劑量12.5～25mg/d。近年開發(fā)的吲噠帕胺為非噻嗪類利尿劑，兼有利尿和鈣拮抗劑的雙重作用，常規(guī)劑量利尿作用僅為噻嗪類利尿劑的一半，鈣拮抗劑的作用僅為硝苯地平的千分之二，因其療效確切，且不影響糖脂代謝，是較理想長效抗高血壓藥物。,,,利尿劑,噻嗪

24、類:雙氫克尿噻（效果好，用藥廣泛，價格便宜）,保鉀利尿劑：氨苯喋啶 螺內(nèi)酯 （經(jīng)常與噻嗪類藥物聯(lián)用）,髓袢類：速尿（噻嗪類藥物降壓效果不佳時選擇，副作用較大）,（五）利尿劑,適應(yīng)人群和使用注意事項,主要有噻嗪類利尿藥, 袢利尿藥和螺內(nèi)酯類利尿藥。噻嗪類利尿藥, 如氫氯噻嗪, 其適應(yīng)人群是: 合并心力衰竭、老年人、單純收縮期高血壓人群。痛風(fēng)患者不建議使用; 使用的過程中應(yīng)注意低血鉀的發(fā)生; 妊娠婦女慎

25、用。,,袢利尿藥,如呋塞米、托拉塞米、其適應(yīng)人群是合并心力衰竭和腎功能不全的患者。螺內(nèi)酯類利尿藥, 如螺內(nèi)酯, 其適應(yīng)人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者, 但是, 使用過程中應(yīng)注意高血鉀。利尿藥類降壓藥物的作用緩和, 服藥后2～3周藥效達高峰, 如配合其他降壓藥, 降壓作用在1周內(nèi)即很明顯, 利尿藥與其他降壓藥物合用時能增強合用降壓藥物的降壓效應(yīng), 將來最有可能作為其他降壓藥物的“增敏”藥使用。,,利尿藥治療開始時限制飲食中鹽的

26、攝入量可增加利尿藥的降壓作用, 否則即使合用其他降壓藥物, 血壓也不容易下降滿意。目前利尿藥在降壓治療中建議使用小劑量, 多和其他降壓藥物合用。,使用利尿藥應(yīng)監(jiān)測血鉀,排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低; 保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯應(yīng)注意是否有高血鉀情況的發(fā)生；氫氯噻嗪, 在劑量超過25 mg/d時效應(yīng)不再增加, 氫氯噻嗪12.5～25 mg/d對血糖及血脂無不利影響, 而每日用量超過50 mg可能增加不良反應(yīng)。,ACEI

27、,血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥： ACEI angiotension converting enzyme inhibitors腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)RAAS在血壓調(diào)節(jié)及高血壓發(fā)病中都有重要影響。存在：整體RAAS和局部RAAS。,藥理作用：舒張血管，降低血壓。作用機制① 抑制整體RAAS的AIⅡ形成，對血管、腎發(fā)揮直接作用；并進一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮分泌發(fā)揮間接作用。② 抑制局部組織RAAS，使局部生成的AIⅡ

28、減少。③ 減少緩激肽的降解。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶使血管緊張素轉(zhuǎn)換血管緊張素Ⅱ，ACEI就是抑制這種酶對血管緊張素的催化作用，使血管緊張素Ⅱ的水平下降，而血管緊張素Ⅱ可直接收縮血管，間接造成水鈉潴留，導(dǎo)致血壓升高，降低血管緊張素Ⅱ的含量，就是使周圍的小動脈擴張，血壓下降。,ACEI,臨床應(yīng)用,(1) 適用于各型高血壓，降壓時不伴有反射性心率加快；(2) 長期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；(3) 防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血

29、管壁的增厚和心肌肥大(4) 改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。不良反應(yīng)：低血壓、咳嗽、高血鉀、對胎兒的影響以及其它。,ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 迄今此類藥物已有20多個品種，已公認為一線抗高血壓藥物之一。單用療效不佳時可與利尿劑、鈣拮抗劑合用。 常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血壓，但腎功能不全妊娠高血壓慎用。,代表藥物,卡托普利captopril依那普利enalapril

30、雷米普利ramipril賴諾普利lysinopril培哚普利perindopril等 多以普利結(jié)尾命名,AT1阻斷劑,,血管緊張素Ⅱ受體有兩種亞型： AT1和AT2；AT1--分布于血管平滑肌、心肌組織等AT2--分布于腎上腺髓質(zhì)等。,ARB,,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AT） 以高親和力和特異性與血管緊張素型受體結(jié)合，阻斷血管緊張素Ⅱ的壓力反應(yīng)和功能反應(yīng)，但不影響緩激肽降解和前列腺素合成，故不引起干咳

31、和血管神經(jīng)性水腫。并能改善血糖、血脂代謝。對靶器官有保護作用。,常用藥物,氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦和替米沙坦由于療效穩(wěn)定，耐受性好，副作用小是治療心血管病和腎臟病的一類重要抗高血壓藥物,適應(yīng)證為CHF、心肌梗死、左室功能不全、非糖尿病腎病、1 型糖尿病腎病、蛋白尿的患者。妊娠、高血鉀、雙腎動脈狹窄是其絕對禁忌證。懷孕6～9個月時應(yīng)用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或) 胎兒或新生兒死亡。,適應(yīng)人群和使用

32、注意事項,,刺激性干咳是ACE I常見的不良反應(yīng), 其發(fā)生率估計在0～44% , 亞洲人群較西方人群發(fā)生率高; 血管神經(jīng)性水腫, 發(fā)生率較低, 可發(fā)生嘴、舌頭和上呼吸道的特異性改變以及腸道的血管性水腫。,,ARB類藥物其適應(yīng)人群是2型糖尿病腎病, 蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACE I發(fā)生咳嗽者。絕對禁忌證同ACE I類藥物。2007 ESH /ESC 高血壓指南將ARB的強適應(yīng)證增加至8種: 即心力衰竭、心肌梗死后、

33、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房顫、代謝綜合征、ACEI導(dǎo)致咳嗽。ACE I及ARB 類藥物的最大優(yōu)勢是在降壓同時, 臟器保護的證據(jù)最多。因此, 也是近年來選擇較多的降壓藥物。,,低腎素型高血壓患者對ACEI單藥治療的反應(yīng)較差, 加用利尿藥可刺激腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)(RAAS) , 增強ACE I的降壓作用, 使患者獲得更充分的效果。另外, 噻嗪類利尿藥可以預(yù)防ACEI引起的高鉀血癥, 而ACE I則可改

34、善利尿藥引起的糖耐量減低。 因此, ACEI和噻嗪類利尿藥構(gòu)成了一對理想的、具有協(xié)同作用的組合。,β受體阻斷藥,β-受體阻滯劑作用機制,通過阻滯心肌β1受體，使心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少而發(fā)揮降壓作用。廣泛用于輕中度高血壓且伴有冠心病的患者。,,臨床應(yīng)用 對輕、中度高血壓有效，對高血壓伴心絞痛者還可以減少發(fā)作。此外，對伴有心排出量及腎素活性偏高者，對伴有腦血管病變者療效也較好。抗高血壓作用 收縮壓下降15-20

35、%；舒張壓下降10-15%，合用利尿藥降壓作用更明顯。不良反應(yīng) 外周血管病變者慎用；誘發(fā)或加劇支氣管哮喘等。,β受體阻滯劑,,臨床上第一代的普萘洛爾應(yīng)用相對減少，二代、三代應(yīng)用較多，特別是第三代β-受體阻滯劑—比索洛爾增加了β-受體的選擇性且無內(nèi)在擬交感活性。九十年代美國FDA批準應(yīng)用卡維地洛具有α和β受體的雙重作用，這個新藥克服了前代對脂類、糖類的不良影響，正被認為是長期治療高血壓安全有效的藥物。,β受體阻滯劑適應(yīng)人群是冠心病

36、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF) 、快速心律失常?；A(chǔ)心率快的患者或使用鈣拮抗劑致心率過快的患者,合用此類藥物較好。高交感激活的患者, 如精神緊張、容易激動或肥胖的患者都是較好的應(yīng)用人群。心動過緩或Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘急性發(fā)作、急性心力衰竭期等患者禁用。,適應(yīng)人群和使用注意事項,,長期使用β受體阻滯劑類藥物后不能突然停藥, 而應(yīng)逐漸減量后停用, 否則可引起藥物的反跳作用, 導(dǎo)致血壓反跳性升高, 并可能誘發(fā)冠心病患者發(fā)生

37、心絞痛或心肌死。,,β受體阻滯劑和利尿藥是經(jīng)典的降壓藥物,眾多安慰劑對照研究證實這兩類藥物能夠降低高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率。臨床試驗同樣證實了β受體阻滯劑能夠降低心肌梗死患者再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率以及死亡率, 是已確診的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的一線治療藥物。,α受體阻斷藥,(1) 藥理作用：選擇性阻斷α受體，舒 張血管，降低血壓，降壓時不加快 心率和增加血漿腎素； (2) 臨床應(yīng)用：各

38、型高血壓； (3) 不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象α受體阻斷藥：特拉唑嗪、烏拉地爾α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾,用于一線降壓藥物理想劑量后仍不能很好降壓的人群。由于這類藥物直立性低血壓的發(fā)生率較高, 且缺乏改善患者預(yù)后的大規(guī)模臨床研究證據(jù), 因此沒有列入一線降壓藥物。,適應(yīng)人群和使用注意事項,,α受體阻滯劑在首次應(yīng)用時容易導(dǎo)致體位性低血壓, 因此推薦首次給藥從小劑量開始, 夜間服用, 囑患者臥床。由于可緩解前列腺肥大引起的癥狀，故對前列腺肥

39、大的老年患者是首選藥物。,所有α受體阻滯劑對血脂代謝的影響均可降低甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白, 同時增加高密度脂蛋白。多用于頑固性高血壓患者。,鈣通道拮抗劑,第一代鈣拮抗劑,主要包括維拉帕米、硝苯地平等短效的普通制劑。特點是藥效快、作用時間相對短暫，24h波動大，不良反應(yīng)較多。,第二代鈣拮抗劑,主要是維拉帕米、硝苯地平的緩釋制劑。還有新的非二氫吡啶類藥物尼群地平尼莫地平、非洛地平緩釋片即為此類藥物。臨床觀察，長效和緩釋制劑能產(chǎn)生

40、相對平穩(wěn)和持久的降壓效果也可降低心血管事件。,第三代鈣拮抗劑,主要是在分子中引入新的分子，克服第一、二代的缺點。其中苯磺酸氨氯地平就是此了類藥物的代表，與第一、二代比較具有降壓更持久、更平穩(wěn)不受進餐時間的影響；血藥濃度幾乎與給藥途徑無關(guān)；口服吸收完全；半衰期長。,鈣拮抗劑,臨床應(yīng)用：治療輕、中、重度高血壓。不良反應(yīng)：①降壓時伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血漿腎素活性增高，合用β受體阻斷藥可免此反應(yīng)而增強其降壓作用。②踝部水腫：毛

41、細血管前血管擴張所致。,分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類如硝苯地平, 非洛地平, 氨氯地平等, 其適應(yīng)人群是老年高血壓、合并周圍血管病、妊娠女性、單純收縮期高血壓、合并心絞痛或頸動脈粥樣硬化的患者。,適應(yīng)人群和使用注意事項,此類藥物降壓效果好、禁忌證少、不良反應(yīng)較少, 主要是擴血管作用引起的, 如頭痛、面部潮紅、踝部水腫、反射性心率加快等, 有些患者還可能出現(xiàn)面部的水腫。因此, 正在服用鈣拮抗劑的患者如果出現(xiàn)心悸、面部或踝部的

42、水腫, 一定要想到是否為藥物的不良反應(yīng)。,非二氫吡啶類, 如維拉帕米和地爾硫卓 , 合并心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速的患者是其適應(yīng)患者, 但是, 心動過緩或房室阻滯是禁忌證。,新的固定復(fù)方,國內(nèi)最多的是各種沙坦與利尿藥的復(fù)方, 如氯沙坦與氫氯噻嗪復(fù)方、厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)方; 其他復(fù)方還有利尿藥與β受體阻滯劑的復(fù)方, 氨氯地平與纈沙坦的復(fù)方等。 這些新型復(fù)方制劑, 其組方藥物多經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的反復(fù)驗證, 可帶

43、來臨床終點獲益。選擇哪種復(fù)方制劑取決于患者基礎(chǔ)疾病情況。,伴糖尿病、糖尿病腎病、腎功能不全(血肌酐50％)為主，它不僅能提高依從性，而且能平穩(wěn)降壓、減少血壓的波動、保護靶器官。,3．小量開始、緩慢增量 老年人因肝腎功能減退、自身調(diào)節(jié)功能低下、對藥物敏感性改變，在使用降壓藥時，應(yīng)從小劑量或半量開始，逐漸增加到有效劑量，使血壓緩慢下降，達到目標水平。老年人血壓降得過快過低，容易導(dǎo)致重要器官供血不足。,4．順

44、序療法優(yōu)先 降壓藥物的使用方法有階梯療法和順序療法兩種。當(dāng)使用的第一種藥物無效時，階梯療法在此基礎(chǔ)上加第二種，再無效加第三種；類推；而順序療法則是更換另一種，再無效又換一種。老年人常常是多病共存、多藥合用，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率很高。老年人應(yīng)優(yōu)先采用順序療法，可以減少用藥種類和藥物不良反應(yīng)。當(dāng)多種藥物無效時，再用階梯療法，即聯(lián)合用藥。,5、聯(lián)合用藥 老年人的聯(lián)合用藥應(yīng)強調(diào)低劑量聯(lián)合，既可增加療效又可減少藥物的

45、不良反應(yīng)。①利尿劑+ACEI或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑： 利尿劑激活腎素血管緊張素系統(tǒng)增強了后兩種藥的作用，利尿劑的低鉀和高尿酸等不良反應(yīng)又被ACEI(高鉀)和蘆沙坦(排泄尿酸)所抵消。②利尿劑+β受體阻滯劑： β阻滯劑的縮血管和潴鈉的副作用可被利尿劑抵消，利尿劑增加心率的副作用可被β受體阻滯劑抵消。,③二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+β受體阻滯劑： β受體阻滯劑能抵消鈣通