簡介：腦血管疾病,福建省省直機關醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科葉華,血液供應,大腦組織的易損傷、氧儲備極低、對血液和氧氣的需求量極高平均腦重1500G占體重23血液灌注量占心輸出量20大腦耗氧量占全身耗氧2030腦血流中斷，2分鐘內(nèi)腦電活動停止，5分鐘后出現(xiàn)嚴重不可逆的損傷。,血流量的分布,腦皮質(zhì)的血流量遠高于腦白質(zhì),腦組織對缺血缺氧的敏感性,大腦皮質(zhì)、海馬神經(jīng)元對缺血缺氧損害最敏感。其次為紋狀體和小腦PURKINJE細胞。腦干運動神經(jīng)核對缺血缺氧耐受性較高。因此，相同的致病因素在不同的部位可出現(xiàn)程度不同的病理損害。,,,,解剖結(jié)構(gòu),頸內(nèi)動脈系統(tǒng),椎基底動脈系統(tǒng),眼動脈后交通動脈脈絡膜前動脈大腦前動脈大腦中動脈,半球前2／3、部分間腦,椎動脈椎基底動脈小腦上動脈大腦后動脈,半球后1／3、腦干和小腦、部分間腦,,,,,,,腦底動脈環(huán)（WILLIS環(huán)）,由雙側(cè)大腦前動脈、頸內(nèi)動脈、大腦后動脈、前交通動脈和后交通動脈組成。使兩側(cè)大腦半球及一側(cè)大腦半球的前后部分有充分的側(cè)枝循環(huán)，具有腦血流供應的調(diào)節(jié)和代償作用。,椎動脈,基底動脈大腦后動脈頸內(nèi)動脈大腦前動脈大腦中動脈,,腦血管供應區(qū)域分布,,概述,血管源性腦部病損的總稱急性腦血管病或腦血管意外（腦卒中、中風）呈急驟發(fā)生的腦局部血液循環(huán)和神經(jīng)功能障礙臨床高發(fā)病率、死亡率和致殘率,破裂或閉塞,腦梗死,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,顱內(nèi)動脈,,,,,,流行病學調(diào)查,中老年人最主要和常見疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因發(fā)病隨年齡增長而增多，65歲后明顯增高患病率7197456/10萬發(fā)病率1097217/10萬（年新發(fā)120150萬）死亡率1161418/10萬（年死亡80100萬）近70的存活者留有不同程度的偏癱、失語和癡呆（致殘率高）,人群分布特征,地域分布差異我國北方南方西部東南部美國東南部中西部加拿大東北部西部日本東北部西南部,時間變動趨勢,80年代以來多數(shù)國家↓（東歐↑）我國多數(shù)地區(qū)↑少數(shù)地區(qū)↓90年代趨勢（上海市資料）–發(fā)病率上升（男性女性），處中等水平（1682/10萬）–死亡率處中等水平（792/10萬），但逐漸下降（女性下降趨勢男性）,年齡、性別差異,我國平均發(fā)病年齡約在60歲左右比較西方人群早10年左右男性高于女性WHOMONICA調(diào)查151其中美國約為131,疾病類型分布,我國缺血性卒中553681出血性卒中341407未分類22歐美腦梗塞6580腦出血5167日本介于二者之間,腦血管病的基本病理生理改變,高血壓低血壓,血液病血粘度改變RBC變形性,蛛網(wǎng)膜下腔出血,動脈硬化動脈瘤血管畸形,腦出血,TIA腦梗塞,混合性中風,出血（血管破裂）,缺血（血管閉塞）,血流動力學因素,血液流變學因素,血管因素,基本要素血管壁、血流動力學、血液流變學三大因素,腦血管病的病因?qū)W,危險因素,不可干預的危險因素年齡、性別、遺傳因素,,可以干預的危險因素高血壓、吸煙、血脂、糖尿病、心臟病、無癥狀性頸動脈狹窄、肥胖、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）其他因素避孕藥物、飲酒（HCY、PAI1等）,1、高血壓HYPERTENTION,是最重要的和獨立的腦卒中危險因素。無論收縮壓或/和舒張壓增高都會增加腦卒中的發(fā)病率并呈線性關系；而且，血壓與腦出血或腦梗死的發(fā)病危險性均呈正相關，控制高血壓可顯著降低腦卒中的發(fā)病率。,2、吸煙SMOKING,為腦卒中重要的危險因素。吸煙可提高血漿纖維蛋白原的含量，增加血液粘度及血管壁損傷；尼古丁刺激交感神經(jīng)可使血管收縮、血壓升高；,3、糖尿?。―IABETES）,是缺血性腦卒中獨立的危險因素，糖耐量異常或糖尿病患者發(fā)生腦卒中的可能性可較一般人群成倍增加。糖尿病與微血管病變、大血管病變、高脂血癥及缺血性腦卒中的發(fā)生有關。高血糖可進一步加重卒中后的腦損害。,4、心臟病HEARTDISEASES,心瓣膜疾病、非風濕性心房纖顫、冠心病、心肌梗死、二尖瓣脫垂、心臟粘液瘤和各種原因所致的心力衰竭均會增加TIA、腦卒中（特別是缺血性）的發(fā)病率，是肯定的卒中危險因素，有效防治可降低腦血管病事件的發(fā)生率。,5、血脂異常,可增加血液粘滯度，加速腦動脈硬化的發(fā)生。,6、TIA和腦卒中史,也是腦卒中的危險因素，TIA發(fā)作愈頻繁，發(fā)生腦卒中的危險性愈高。有卒中史者的腦血管病復發(fā)率比一般人群高4倍。,6、血脂異常,可增加血液粘滯度，加速腦動脈硬化的發(fā)生。,7、肥胖,可引起高血壓、糖尿病、高血脂以及動脈粥樣硬化的形成。,8、其他腦卒中危險因素,體力活動減少、飲食如高攝鹽量及肉類、動物油的高攝入、藥物濫用、口服避孕藥、感染、眼底動脈硬化、無癥狀性頸動脈狹窄、血液病及血粘度增加等亦與腦卒中的發(fā)生有關。,腦卒中的預防,腦卒中的預防包括一級預防和二級預防兩種。無論一級或二級預防都能明顯降低腦卒中或TIA的發(fā)生率。,,腦血管病的一級預防指預防有卒中傾向、尚無卒中病史的個體發(fā)生腦卒中。腦血管病的二級預防指針對已發(fā)生過一次或多次腦卒中患者，尋找卒中事件病因并加以糾正，達到降低卒中復發(fā)的目的。,我國腦血管疾病分類,Ⅰ、顱內(nèi)出血（435）一、蛛網(wǎng)膜下腔出血（430）二、腦出血（431）三、硬膜外出血（4321）四、硬膜下出血（4322）Ⅱ、腦梗塞（頸動脈及椎基底動脈系統(tǒng)）一、腦血栓形成（4340）二、腦栓塞（4341）三、腔隙性腦梗塞四、血管性癡呆五、其他,Ⅲ、短暫性腦缺血發(fā)一、頸動脈系統(tǒng)二、椎基底動脈系統(tǒng)Ⅳ、腦供血不足Ⅴ、高血壓腦?。?372）Ⅵ、顱內(nèi)動脈瘤（4373）Ⅶ、顱內(nèi)血管畸形VIII、顱內(nèi)靜脈或竇血栓形成,（1995年全國腦血管病學術會議制定診斷分類）,缺血性腦血管病,–短暫性腦缺血發(fā)作–腦梗死腦血栓形成腦栓塞,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,好發(fā)中年以后，男女31短暫、局限性腦功能障礙或視網(wǎng)膜功能障礙突然發(fā)生→持續(xù)1020分鐘→多在1小時內(nèi)緩解，不超過24小時、不遺留癥狀和體征結(jié)構(gòu)影像學檢查無責任病灶1/41/5病人發(fā)展為完全性腦卒中,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,病因動脈粥樣硬化、狹窄、心臟病、血流動力學變化、血液成分改變等,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,發(fā)病機制1、血流動力學改變各種原因腦動脈硬化、動脈炎）所致動脈嚴重狹窄，在此基礎上血壓急劇波動導致原來靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血。,,2、微栓子學說微栓子主要來源于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，動脈硬化性狹窄處的附壁血栓和動脈粥樣硬化斑塊的脫落的微栓子進入顱內(nèi)血管，微栓子阻塞小動脈后出現(xiàn)缺血癥狀，當栓子破碎或者溶解移向遠端時，血流恢復，癥狀消失。3、其它病因鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象、血粘度增加、血液高凝等,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,一般臨床表現(xiàn)好發(fā)于中老年，男性多于女性，起病急驟，癥狀消失快，一般持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時，最長不超過24H。多數(shù)無意識障礙，不留后遺癥，可反復發(fā)作，每次發(fā)病的癥狀相對恒定。,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,特征性臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)一側(cè)視力喪失（單眼黑蒙）對側(cè)肢體無力、感覺障礙、失語,,V椎基動脈系統(tǒng)眩暈、平衡障礙、眼球運動異常、復視、視野缺損、跌到發(fā)作交叉性運動、感覺障礙,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,椎基底動脈系統(tǒng)TIA的三種特殊類型1、猝倒發(fā)作表現(xiàn)為迅速轉(zhuǎn)頭時突然出現(xiàn)雙下肢無力跌倒，不伴意識喪失，可立即自行站起，這種發(fā)作可能是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致。,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,2、短暫性全面性遺忘癥（TGA）發(fā)作時表現(xiàn)為短時間記憶喪失，對時間地點定向障礙，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，但說話書寫計算能力保持完整。這是邊緣葉受累所致3、雙眼視力障礙發(fā)作雙側(cè)大腦后動脈距狀枝缺血導致枕葉視皮層受累，引起皮質(zhì)盲。,診斷和鑒別診斷,一診斷①主要依據(jù)病史。②頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)定位癥狀體征；③發(fā)病急，不呈進行性經(jīng)過，癥狀消失快,最長不超過24H；④大多有動脈粥樣硬化病變；⑤間歇期無任何神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,二鑒別診斷1、癲癇的部分性發(fā)作特別是單純部分性發(fā)作，以肢體抽搐或者感覺性發(fā)作為主要表現(xiàn)，持續(xù)僅數(shù)秒至數(shù)分鐘，腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常，CT、MRI檢查可能發(fā)現(xiàn)腦的病灶。2、梅尼埃病3、阿斯綜合征,短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）,治療完全性中風的前兆，意義重大1、檢查并積極治療（糾正）危險因素2、治療以抗血小板聚集為主，或抗凝治療阿斯匹林類藥物低分子肝素（療效不明確）,,3、干預處理外科手術治療頸動脈病變（內(nèi)膜剝離術）神經(jīng)介入治療頸動脈狹窄（擴張/支架術）,TIA和STROKE病史是再發(fā)卒中的預示因子,SACCONEUROLOGY199749SUPPL4S39S44FEINBERG,ETALSTROKE19942513201335,腦硬死,腦梗死CEREBRALINFARCTION,CI又稱缺血性腦卒中CEREBRALISCHEMICSTROKE,CIS，是指腦部血液供應障礙導致腦組織缺血、缺氧、壞死,出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損。腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。腦梗死約占全部腦卒中70。,腦血栓形成,發(fā)病率最高，約占全部腦梗死的60病因1、動脈粥樣硬化最多見，常伴有高血壓病。腦動脈粥樣硬化可發(fā)生頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)任何部位，以顱底動脈環(huán)、基底動脈、頸動脈分叉處多見。,,2、動脈炎（結(jié)締組織病、病毒、螺旋體感染等）3、其他少見的病因藥源性、血液系統(tǒng)疾病（真性紅細胞增多癥等）等。,病理,大約80的腦梗死發(fā)生于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，發(fā)生于椎基底動脈系統(tǒng)者僅占20。腦缺血性病變的病理分期是①超早期16小時；病變區(qū)腦組織常無明顯改變；②急性期624小時；缺血區(qū)腦組織蒼白，明顯缺血性改變；,,③壞死期2448小時可見大量神經(jīng)細胞消失，膠質(zhì)細胞破壞，炎癥細胞浸潤，腦組織明顯水腫；④軟化期3天3周病變區(qū)液化變軟；⑤恢復期34周后此期可持續(xù)數(shù)月至2年。,病理生理,急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶ISCHEMICPENUMBRA組成。缺血半暗帶內(nèi)因仍有側(cè)支循環(huán)存在，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活的神經(jīng)元；如果血流迅速恢復，損傷仍為可逆的，腦代謝障礙可得以恢復，神經(jīng)細胞仍可存活并恢復功能。,,保護這些神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關鍵，是急診溶栓的病理學基礎。治療時間窗一般不超過6小時再灌注損傷,臨床特征,發(fā)病年齡動脈粥樣硬化性腦梗死多見中老年，但是腦動脈炎則多見青壯年起病狀態(tài)多安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病進展情況數(shù)小時→12日前驅(qū)癥狀頭昏、眩暈、肢麻或TIA的表現(xiàn)多數(shù)無意識障礙和顱內(nèi)高壓癥狀,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)取決于病變動脈供應的區(qū)域,不同動脈閉塞的臨床癥狀,1、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（1）頸內(nèi)動脈臨床表現(xiàn)復雜多樣，它與閉塞部位及頸外動脈能否代償有關。檢查病變側(cè)頸動脈搏動減弱或消失，局部可聞及收縮期血管雜音。,,1、病變對側(cè)肢體有不同程度的癱瘓及感覺障礙；2、優(yōu)勢半球損害可有失語；3、眼動脈受累出現(xiàn)單眼一過性失明，同側(cè)霍納征（）。,（2）大腦前動脈,皮層支供應大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4的皮質(zhì)。深穿支供應內(nèi)囊前肢和尾狀核。1、皮層支閉塞出現(xiàn)病變對側(cè)下肢運動及感覺障礙，同時伴大小便功能障礙，面部少有受累。2、深穿支閉塞出現(xiàn)病變對側(cè)中樞性面、舌和上肢輕癱，而下肢一般較輕。3、雙側(cè)大腦前動脈閉塞時，可出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀及摸索動作強握反射等。,3大腦中動脈,皮層支供應大腦半球外側(cè)面額、顳葉。深穿支主要供應內(nèi)囊膝部和后肢前部。1、主干閉塞出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲（即“三偏”征），若在優(yōu)勢半球可有失語。2、皮層支閉塞出現(xiàn)的偏癱及感覺障礙以面部和上肢為重，非優(yōu)勢半球受累可見體像障礙。3、深穿支閉塞出現(xiàn)上、下肢程度一致的偏癱，對側(cè)偏身感覺障礙可伴對側(cè)同向性偏盲。,2、椎基底動脈系統(tǒng),（1）大腦后動脈供應大腦半球后部、丘腦及上部腦干。1、皮層支閉塞出現(xiàn)病變對側(cè)同向偏盲，若在優(yōu)勢半球，還可出現(xiàn)失讀、失寫、失憶等。2、深穿支閉塞可出現(xiàn)典型的丘腦綜合征，對側(cè)深感覺障礙，伴自發(fā)性疼痛，可有輕偏癱，還可出現(xiàn)錐體外系癥狀，如手足徐動、舞蹈、震顫等。,（2）椎基底動脈,1、基底動脈主干閉塞可出現(xiàn)四肢癱瘓、延髓麻痹、昏迷，常迅速死亡。2、基底動脈腦橋支閉塞雙側(cè)腦橋基底部梗死時，出現(xiàn)閉鎖綜合征。,,3、基底動脈分支閉塞出現(xiàn)與梗塞部位相應的交叉性癱瘓，構(gòu)成不同的綜合征，如腦橋支閉塞引起的腦橋腹外側(cè)綜合征。內(nèi)聽動脈閉塞出現(xiàn)同側(cè)突發(fā)性耳聾、耳鳴、眩暈等。,,4、基底動脈尖綜合征基底動脈尖分出小腦上動脈、和大腦后動脈，閉塞后導致眼球運動障礙及瞳孔異常、覺醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失、對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲,,5、延髓背外側(cè)綜合征小腦后下動脈或椎動脈供應延髓外側(cè)的分支閉塞所致。表現(xiàn)為A、眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫；B、同側(cè)面部及對側(cè)半身感覺障礙；C、同側(cè)HORNER征（）；D、同側(cè)肢體共濟失調(diào)；E、軟腭及聲帶麻痹、吞咽困難、聲音嘶啞。,,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)一側(cè)半球受累對側(cè)中樞性偏癱、感覺障礙、失語（優(yōu)勢半球病變）椎基動脈系統(tǒng)腦干、小腦受累交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、顱神經(jīng)麻痹、共濟失調(diào),顱內(nèi)主要動脈的供血區(qū)域以及閉塞的表現(xiàn),大腦中動脈對側(cè)面部上肢癱瘓重大腦前動脈對側(cè)下肢癱瘓重頸內(nèi)動脈病側(cè)眼動脈上述兩者大腦后動脈對側(cè)同向偏盲基底動脈TOP,LOCKEDINSYNDROME小腦后下動脈WALLENBERGSYNDROME,輔助檢查,血常規(guī)、血生化、血液流變學腦脊液檢查大多正常腦血管功能檢查經(jīng)顱多譜勒超聲（TCD）、超聲心動圖檢查神經(jīng)影像檢查CT、MRI、DSAMRI新技術（FMRI、MRS、DWI、PWI）,,2計算機體層成像CT多數(shù)24H內(nèi)不顯示密度變化，2448H，逐漸顯示低密度梗死灶，周圍水腫區(qū)，腦占位效應和是否轉(zhuǎn)為出血性梗死。,,磁共振MRI數(shù)小時內(nèi)病灶區(qū)就有信號改變，可出現(xiàn)略長T2稍高信號灶，特別是腦干和小腦的病灶，以及腔隙性梗死。比CT更準確。,神經(jīng)影像檢查時間的重要性,發(fā)病在6小時內(nèi)急診MRI（－），MRA（＋）,神經(jīng)影像檢查新技術的應用,超早期（60歲、腦室內(nèi)出血、嚴重神經(jīng)功能缺損,ICH的危險因素,高血壓（RR26倍），尤其是收縮壓年齡男性低膽固醇血癥酒精濫用藥物使用毒品（安非他明、可卡因）口服抗凝藥物（華法令，10ICH）,ICH的臨床病因分類,原發(fā)性ICH（85）高血壓血管淀粉樣變性繼發(fā)性ICH（15）AVM、動脈瘤凝血病變（包括醫(yī)源性）外傷腫瘤,透明樣變性血管,臨床特征,發(fā)病年齡5070歲，男女性起病狀態(tài)激動或活動中發(fā)病既往史多有高血壓病史進展情況迅速、數(shù)分鐘數(shù)小時達高峰局灶癥狀明顯（偏癱等）昏迷、顱高壓癥狀突出,基底節(jié)內(nèi)囊出血,最常見的出血部位，約占80典型的表現(xiàn)V病變對側(cè)肢體的運動和感覺障礙V病變對側(cè)同向偏盲V意識障礙和顱高壓,“三偏”癥狀,對側(cè)偏身偏癱（上運動神經(jīng)元性癱瘓）V癱瘓側(cè)鼻唇溝較淺、伸舌偏斜V癱瘓側(cè)肢體痙攣性（早期呈弛緩性）對側(cè)偏身感覺障礙V癱瘓側(cè)偏身的感覺減退對側(cè)同向偏盲（癱瘓側(cè)視野）,神經(jīng)影像學檢查腦內(nèi)高密度灶,,1、血腫對局部腦組織的破壞2、血腫和繼發(fā)水腫對周圍腦組織的占位作用,腦葉出血,病因多非高血壓性腦出血V年輕患者多血管畸形V年老患者以淀粉樣變性癥狀視出血部位不同而異,橋腦出血,既往報道死亡率極高典型表現(xiàn)V深昏迷V中樞性高熱、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓、去大腦強直橋腦出血表現(xiàn)V凝視癱瘓肢體V交叉性癱瘓、腦干顱神經(jīng)核損害,男性、35歲，無高血壓史。突然頭痛，視物成雙，右側(cè)肢體乏力。神經(jīng)系統(tǒng)檢查左動眼神經(jīng)麻痹，右側(cè)肢體輕癱。,小腦出血,急性后枕部疼痛、眩暈、嘔吐、走路不穩(wěn)檢查發(fā)現(xiàn)眼球震顫、共濟失調(diào)進展不如橋腦出血、早期無癱瘓和意識障礙可以引起枕大孔疝，導致病人死亡,“枕骨大孔疝”,由后顱凹病變引起顱內(nèi)壓增高使小腦組織疝入枕骨大孔壓迫下腦干（延髓），影響生命體征典型表現(xiàn)V四肢癱瘓、深昏迷V突然呼吸節(jié)律異常（不規(guī)則）、死亡神經(jīng)科急癥手術指征小腦出血,【實驗室和其他檢查】,1CT是首選檢查。圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，是否破入腦室、血腫周圍有無低密度水腫及占位效應、腦組織移位和梗阻性腦積水等。,,2、ＭＲＩ和ＭＲA檢查可用于區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗塞，更易發(fā)現(xiàn)血管瘤、畸形及腫瘤等。3、DSA檢查懷疑腦血管畸形、MOYAMOYA病、血管炎等。,,4、腦脊液檢查腦壓增高，腦脊液多呈洗肉水樣均勻血性，因有誘發(fā)腦疝的危險，僅在不能進行頭顱CT檢查，且無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時進5、其他常規(guī)檢查,診斷和鑒別診斷,1診斷凡50歲以上中老年高血壓患者，在活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，首先應想到腦出血的可能。頭顱CT、MRＩ檢查可提供直接依據(jù)。,,2鑒別診斷與腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，見表?；杳曰颊呷狈δX局灶癥狀和體征，應與糖尿病昏迷、低血糖、某些中毒相鑒別。,治療,治療原則保持安靜，防止再出血；積極抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓；調(diào)整血壓，維持生命功能；加強護理，防止并發(fā)癥。,,一一般治療1保持安靜、臥床休息24周、盡量少搬動、減少探視。2保持呼吸道通暢。對昏迷患者及時將口鼻咽部分泌物吸出。,,3維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。鼻飼營養(yǎng)、記錄每日出入量。加強護理，嚴密觀察生命體征、吸氧。4防治并發(fā)癥如應激性潰瘍、泌尿道感染、肺炎、褥瘡、抗利尿激素分泌異常綜合征、癇性發(fā)作、中樞性高熱、深靜脈血栓。,一般治療,控制高血壓急性期當血壓大于或等于200／110MMHG應降壓，當血壓小于180／105MMHG可暫不降壓恢復期逐漸降壓至出血前原有的水平或150／90MMHG左右降壓不可過速、過低,,密切觀察血壓的變化和調(diào)整頭位（床頭高度）過高抬高床頭約30度45度正常床頭放下過低頭位放低持續(xù)過低升壓藥,控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓,20％甘露醇250M1，靜脈滴注（30MIN），每日24次甘油果糖250500ML，靜脈滴注，每日12次速尿2040MG，靜脈注射，每812小時白蛋白510G，靜脈滴注，每日1次,止血藥物的應用,藥物對于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時，應及時使用止血藥物對于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不常規(guī)使用止血藥物對于應用溶栓藥物相關的腦出血，必須及時使用止血藥物,手術治療,1、小腦出血≥10ML或直徑≥3CM或合并明顯腦積水2、基底節(jié)區(qū)中等量以上出血（殼核出血≥30ML，丘腦出血≥15ML）3、重癥腦室出血（腦室鑄型）一般認為手術宜在超早期進行（發(fā)病后624小時內(nèi)）,神經(jīng)外科手術禁忌,1、高齡而有心臟或其他內(nèi)臟疾患2、血壓過高、生命體征很不穩(wěn)定3、血液病、出血傾向4、出血破入腦室系統(tǒng)5、出血部位位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干,蛛網(wǎng)膜下腔出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH多種病因所致腦底部或腦表面血管破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔引起的急性出血性腦血管病。,,臨床分類V自發(fā)性SAHV外傷性SAH多伴發(fā)于顱腦外傷V繼發(fā)性SAH腦實質(zhì)出血破入,病因,顱內(nèi)動脈瘤占SAH的5080，是最常見的病因，前循環(huán)多見8090先天性動脈瘤75動脈硬化性動脈瘤感染性動脈瘤動靜脈畸形（AVM）次之，額頂區(qū)多見少見的病因有腦底異常血管網(wǎng)病即煙霧病、動脈炎、腫瘤破壞血管、血液病等。,病理生理,當管壁破裂血液涌入蛛網(wǎng)膜下腔，可迅速引起顱內(nèi)高壓。血液刺激腦膜和血管，加上血細胞破壞后釋放出的各種血管活性物質(zhì)，去甲腎上腺素等，可誘發(fā)動脈痙攣，嚴重時可引起腦梗死。出血后還可以發(fā)生粘連，形成腦積水。,臨床特征,發(fā)病年齡青壯年多見（3565歲）發(fā)病情況起病急驟（數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)）起病誘因活動用力或激動病史局灶神經(jīng)功能障礙少見腦膜刺激表現(xiàn)突出短暫意識障礙（一過性）,臨床表現(xiàn),突然發(fā)生異常劇烈的頭痛伴嘔吐一過性意識障礙腦膜刺激征頸項強直、KERNIG’S征動眼神經(jīng)麻痹（后交通動脈或小腦上動脈）眼底檢查20患者玻璃體下出血腰穿CSF呈均勻血性（三管實驗）急診CT示腦蛛網(wǎng)膜下腔積血,SAH的危險性,再出血是SAH主要急性并發(fā)癥。出血后1014天再出血危險性最大。再出血的原因多為動脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定的情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作、昏迷等，腦膜刺激征明顯加重，復發(fā)腦脊液再次呈新鮮血性。,腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血）病后35天開始發(fā)生；514天為遲發(fā)性腦血管痙攣高峰期，24周逐漸消失。其發(fā)生與出血量相關。主要表現(xiàn)為意識障礙、局限性神經(jīng)體征如偏癱等。遲發(fā)性腦血管痙攣是導致SAH患者的死亡和致殘的主要原因。,,急性或亞急性腦積水（腦脊液吸收循環(huán)障礙）急性腦積水起病1周內(nèi)發(fā)生；亞急性腦積水發(fā)生在出血后數(shù)周，可能是由于出血造成粘連或矢狀竇旁蛛網(wǎng)膜顆粒損害引起腦脊液吸收障礙所致。表現(xiàn)為癡呆、步態(tài)障礙、尿失禁等。,實驗室輔助檢查,CT首選，可早期診斷MRI幫助發(fā)現(xiàn)AVM或伴發(fā)腦缺血（主要用于發(fā)病12周后，CT不能提供證據(jù)時采用）,,腦脊液檢查確定性診斷，但是有風險DSA檢查病因的主要手段，時機選擇SAH后3天內(nèi)或34周后。TCD能作為檢查血管痙攣手段其他,急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn),外側(cè)裂、四疊體池出現(xiàn)高密度影,基底動脈動脈瘤,,診斷與鑒別診斷,診斷突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識障礙，腰穿為血性腦脊液，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體下片狀出血則可臨床診斷。應常規(guī)進行CT檢查證實臨床診斷，并進行病因?qū)W診斷。,鑒別診斷,1、腦出血2、顱內(nèi)感染頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性，常伴發(fā)熱，發(fā)病較SHA為緩，CSF提示感染。3、腦腫瘤,出血性中風的鑒別,,SAH治療,治療目的是防止再出血，防治遲發(fā)性腦血管痙攣，去除病因和防止復發(fā)。,,1一般治療絕對臥床休息46周，頭部稍抬高。保持大便通暢，注意水、電解質(zhì)平衡以及對癥治療。2．降低顱內(nèi)壓降顱內(nèi)壓和降血壓藥物。因顱內(nèi)壓增高而病情加重者，可考慮腦室引流手術。,3．預防再出血,抗纖溶藥物可抑制纖溶酶形成推遲血塊溶解和防止再出血。①6一氨基已酸46G1530分鐘內(nèi)滴完，1G/H,維持1224H，,1224G靜滴，710天后減量，8G/天，共用2～3周。②氨甲苯酸01～02G靜注，每日2次；維持2周③立止血、止血敏、安絡血等,,4．防治腦血管痙攣主要選擇鈣通道阻滯劑，可減輕血管痙攣引起的腦損害，如尼莫地平4０60MG口服，每日34次；連用21天。3H療法擴血容量、血液稀釋、升高血壓,,5放腦脊液療法6手術治療根除病因，預防復發(fā)（DSA后手術或介入治療）發(fā)病后96H內(nèi)進行?？筛齽用}瘤，清除積血塊，阻止腦血管痙攣的發(fā)生和發(fā)展。,SAH預后,病因、出血部位、出血量有無再出血有無其它并發(fā)癥顱內(nèi)動脈瘤首次病死率約30，存活者近1/3要復發(fā)，復發(fā)死亡率上升AVM急性期病死率約為10，復發(fā)25,,,急性腦血管疾病的鑒別診斷,謝謝,

簡介：腦血管意外（CVA）康復,,,一、定義二、流行病學三、危險性因素四、CVA臨床表現(xiàn)五、病理生理六、偏癱對功能的影響七、治療八、各期治療,定義,腦血管意外CEREBROVASCULARACCIDENT,CVA又稱腦卒中（STROKE）,指腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能損害偏癱（HEMIPLEGIA）指病灶對側(cè)上下肢體的癱瘓，主要由于病變引起錐體束和錐體外束的損害。,流行病學,腦血管意外發(fā)病率、死亡率和致殘率很高中國城鄉(xiāng)發(fā)病率約為120180/10萬，年死亡率約60120/10萬，致殘率約865腦梗死的發(fā)病率占總發(fā)病率的70，腦出血占20康復醫(yī)學的早期介入，使得各種后遺癥的恢復率和10年存活率均有明顯提高。,危險因素,高血壓、高血糖、高血脂、高年齡、超重、吸煙、避孕藥。飲酒、水的硬度、季節(jié)、人種、運動、飲食、個性。年齡是卒中發(fā)生的主要危險因素，不可避免的危險因素,CVA臨床表現(xiàn),意識障礙三偏征病變對側(cè)肢體偏癱病變對側(cè)肢體感覺障礙病變對側(cè)偏盲顱高壓癥狀頭痛、頭昏、惡心、嘔吐言語障礙、認知障礙感覺障礙淺感覺、本體感覺吞咽障礙平衡、共濟失調(diào)大、小便失禁體檢血壓變化、意識變化,病理生理,錐體束功能破壞隨意運動功能喪失，出現(xiàn)偏癱錐體外系功能破壞肌張力異常、協(xié)調(diào)運動能力失常低位中樞失去了高位中樞的控制，低位中樞興奮性增加，已被抑制的一些原始反射釋放，原來正常的反射活動亢進，夸張出現(xiàn),偏癱對功能的影響,粗大異常的運動模式反射調(diào)節(jié)異常肌張力異常平衡功能異常姿勢、步態(tài)異常精細、協(xié)調(diào)控制能力減退,1、粗大異常的運動模式,聯(lián)合反應（ASSOCIATEDREACTION）指偏癱時，即使患側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意收縮，但當健側(cè)肌肉用力收縮時，其興奮可波及到患側(cè)而引起患側(cè)肌肉的收縮反應這種反應是不隨意志控制的異常反應，伴隨著痙攣出現(xiàn)。痙攣程度越高，聯(lián)合反應就越強,共同運動（SYNERGY）指偏癱患者期望完成某項活動時所引發(fā)的一種組合活動它們是定型的，無論從事哪種活動，參與活動的肌肉及肌肉反應的強度都是相同的，沒有選擇性運動也就是說是由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定的運動模式偏癱患者主要表現(xiàn)為上肢屈肌共同運動和下肢伸肌共同運動模式（見表）,2、反射調(diào)節(jié)異常,損傷平面以下低位中樞反射亢進脊髓反射腱反射亢進延髓反射姿勢反射亢進已被抑制的一些原始反射釋放病理反射（）霍夫曼反射（HOFFMANNS）巴彬斯基氏征BABINSKI奧賁漢姆氏征戈爾登氏征等損傷平面以上的反射活動減弱或消失大腦皮層及小腦平衡反射、調(diào)整反射減弱或消失,3、肌張力異常,在發(fā)病后的不同時期，肌張力不斷發(fā)生變化，有4種情況（如下圖）肌張力增加，以致出現(xiàn)肌痙攣，后肌張力逐漸恢復正常肌張力降低后很快恢復到正常肌張力一直處于低肌張力狀態(tài)肌張力降低，后逐漸增加導致肌痙攣,4、平衡功能異常,大腦皮層平衡反射異常視覺異常（視野偏盲本體感覺障礙肌張力異常身體兩側(cè)肌肉力量不均衡,常見的運動控制障礙髖關節(jié)內(nèi)收剪刀叉樣改變髖屈曲,髖關節(jié)伸直困難膝關節(jié)反弓股四頭肌痙攣,關節(jié)穩(wěn)定性下降畫圈步態(tài)足下垂和內(nèi)翻,偏癱功能評定,功能恢復六階段理論（見圖）,Ⅰ,Ⅵ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,中樞性癱瘓,痙攣、僵直、聯(lián)合運動,聯(lián)帶運動的完成,分離運動出現(xiàn),肌痙攣的評定（ASHWORTH法）,0級無肌張力增加1級輕微增加，表現(xiàn)為在抓握中被動屈或伸至最后有小的阻力2級輕度增加，表現(xiàn)為在抓握至一半ROM以上有輕度阻力增加3級肌張力在大部分ROM中都有較大增加，但肢體被動運動容易4級肌張力明顯增加，被動運動困難5級受累部分肢體強直性屈曲或伸直,康復治療原則,靈活應用神經(jīng)肌肉促進技術等各種康復手段不斷糾正異常運動模式強調(diào)一對一治療方式，注意動作完成質(zhì)量要求患者積極配合與臨床密切配合，有病情反復要及時協(xié)商處理個體化的長短期治療目標,,治療,1、神經(jīng)肌肉促進技術中樞性促進技術（BRUNNSTROM）皮膚感覺促進技術（ROOD）神經(jīng)發(fā)育促進技術（BOBATH）本體感受性神經(jīng)肌肉促進技術（PNF）,2、牽伸技術通過對不同部位關節(jié)、肌肉的緩慢或快速牽拉，改變或調(diào)節(jié)肌張力，改善關節(jié)的活動范圍，預防關節(jié)、肌腱組織的攣縮和畸形,,3、肌力訓練針對軟弱無力肌群的力量訓練痙攣期患者應避開加重痙攣的肌力訓練，像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有針對性地進行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力訓練，通過脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痙攣，矯正屈、伸肌力量之間的不平衡肌力訓練貫穿于ADL訓練中肌力訓練中，離心訓練較向心訓練更適合于腦卒中的患者肌力訓練的時間不宜過長，注意患者有時過度疲勞或抗阻用力過大，會誘發(fā)肌痙攣,4、關節(jié)活動范圍的訓練,改善當處于軟癱時，活動各關節(jié)范圍不宜過大，不要牽拉關節(jié)，尤其是肩關節(jié)很容易發(fā)生半脫位和損傷髖關節(jié)被動活動中，開始時幅度也不宜過大。在作屈髖屈膝位時應防止髖向外側(cè)倒，以免損傷髖關節(jié)或內(nèi)收肌群，從而發(fā)生骨化性肌炎對于肌痙攣、關節(jié)活動范圍也受到不同程度的影響者，活動時要避免突然快速的牽張，這樣不僅不能改善活動范圍，反而會加重肌痙攣，造成關節(jié)、肌腱、韌帶的損傷,5、平衡訓練,1級靜態(tài)平衡、2級自動態(tài)平衡、3級他動態(tài)平衡。患者體會坐位的感覺或用鏡子矯正坐位的姿勢，然后訓練從有依靠到無依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。學會在坐位作前后、左右改變重心，加強患側(cè)承重練習及左右交替抬負重練習，以后在坐位下向不同方向取物即自動態(tài)平衡。在外界推動下保持坐位動態(tài)平衡（他動態(tài)平衡練習）。,6、理療,選擇性電刺激引起肌肉收縮，有預防肌萎縮的作用,7、日常生活能力訓練,鼓勵患者早期利用非受累側(cè)肢體進行日?；顒?，促進受累側(cè)肢體功能的恢復體位轉(zhuǎn)換訓練，開始先進行床上翻身練習，能翻身后，進行臥位和坐位的轉(zhuǎn)換步行、上下樓梯的訓練對于那些殘留有不同程度功能障礙的患者，應指導其如何利用非受累側(cè)肢體完成日常的穿衣、洗澡等活動，如何正確使用輪椅、拐杖和一些常用的生活助具,8、矯形器和輔助具的使用,早期為了保持患者抗痙攣模式體位和防止關節(jié)的畸形，可帶矯形器，如防止足下垂和內(nèi)翻的矯正鞋、防止膝過伸的矯正器等一些上肢屈肌痙攣嚴重者，可用夾板或矯形器把上肢固定在伸展位，通過持續(xù)的對抗與牽張，有利于痙攣的緩解對于偏癱后遺癥導致行走困難、一側(cè)手失用的患者，要學會手杖、拐杖、輪椅的使用，學會單手使用一些特殊輔助具，使患者最終可以借助矯形器和（或）輔助具完成日?；顒雍蛥⒓由鐣ぷ鳎瑪[脫殘疾或殘障對自己的困擾,偏癱康復護理技術,1、床上體位病人的仰臥睡姿2、皮膚護理3、患側(cè)護理4、關節(jié)活動保持5、床上翻身6、協(xié)助治療師治療7、防止二次損傷8、ADL,各期康復治療,軟癱期相當于BRUNNSTROM偏癱功能分級的12級指患者處于腦血管意外發(fā)病后早期（最早1周內(nèi)，平均2周左右），患者經(jīng)臨床搶救脫離了危險，病情已趨穩(wěn)定，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，受累側(cè)肌力和肌張力均低下，有時出現(xiàn)輕度高張力,軟癱期治療目標改善呼吸、吞咽、進食以及提高身體感知能力改善對軀干和近端關節(jié)的控制能力，達到床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移、坐位靜態(tài)平衡。保護關節(jié)保持肩胛、肘、腕、手和髖、膝、踝的活動范圍采用興奮性促進手法提高癱瘓肌的張力和力量改善日?；顒幽芰Γ訌姺鞘芾蹅?cè)肢體的主動活動和自理防止各種并發(fā)癥和二次損傷的產(chǎn)生,軟癱期治療的注意事項加強對患側(cè)肢體關節(jié)的保護，防止關節(jié)的損傷在各項康復訓練中防止屏氣要求患者加強對患側(cè)肢體的注意對腦出血患者在早期康復治療期間，應在治療前后注意脈搏、血壓的變化，一般心率不超過120次/MIN盡量調(diào)動主觀能動性，積極配合治療師的治療注意床上體位,,痙攣期相當于BRUNNSTROM偏癱功能分級的3～4級隨著病變的恢復，患側(cè)肌張力逐漸增高，有部分患者在2～3個月內(nèi)會出現(xiàn)明顯的肌痙攣，表現(xiàn)出典型的上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣模式，若不及時處理，將嚴重影響功能活動，加重殘疾的形成,,痙攣期治療目標進一步平衡肌張力，采用抑制性體位，打破肌痙攣模式促進更多分離動作的出現(xiàn)加強對近端大肌群活動控制能力，并完成較復雜的生活活動能力強化對中間關節(jié)（肘、膝）的控制,,痙攣期注意事項在完成各項訓練中要注意保持軀干的正確姿勢和頭的中立位，必要時可借助鏡子的反饋作用提醒患者動作的完成要規(guī)范，不斷矯正異常動作在進行關節(jié)肌肉的擠壓牽張過程中要注意防止關節(jié)、肌肉、韌帶的損傷訓練中一旦出現(xiàn)肌痙攣，應及時控制避免過度用力活動，強度由中到大，動作難度由簡單到復雜在訓練中強調(diào)患者主動配合和主動活動，盡量減少他人的幫助訓練中加強保護，治療師應站在患者的患側(cè)進行指導要把患側(cè)看成一個整體，訓練中要全盤考慮,,恢復期相當于BRUNNSTROM偏癱功能分級的56級?？祻湍繕思訌娭w精細、穩(wěn)定、協(xié)調(diào)性運動改善步態(tài)，恢復實際步行能力逐漸恢復ADL能力，達到生活自理加強肢體的肌力，提高身體的耐力注意肢體活動的準確性、安全性和實用性,,恢復期注意事項遵循循序漸進的訓練原則，訓練量由少到多，訓練難度由簡單到復雜把步行、上下樓等高難度動作進行分解，開始就注意輸入正確的動作模式作業(yè)治療和ADL訓練強調(diào)用患肢完成將肌力訓練與作業(yè)治療和ADL訓練相結(jié)合，讓患者在實際應用中提高肌力注意對患肢保護，防止繼發(fā)性損傷,,后遺癥期偏癱患者的恢復，在前幾個月較快，效果明顯，但6個月后大多數(shù)恢復變慢。如果在1年以上肢體功能仍得不到完全恢復，會遺留不同程度的后遺癥，出現(xiàn)肢體的廢用。偏癱側(cè)肢體功能雖不能恢復，但并不意味患者不能康復,,后遺癥期康復目標積極調(diào)動非受累側(cè)肢體的代償功能，盡可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回歸社會盡可能保留受累側(cè)肢體的殘留功能防治各種并發(fā)癥和二次損傷,,后遺癥期注意事項患側(cè)肢體功能雖不能恢復，但仍要注意加強該側(cè)肢體的被動活動，防止關節(jié)、肌腱、韌帶攣縮造成的關節(jié)活動范圍受限，盡量發(fā)揮患手的輔助功能注意患側(cè)肢體的保護，防止進一步損傷充分利用矯形器、輔助具、保護具改善患者的活動能力注意完成動作過程中的安全性,

簡介：腦血管意外后偏癱康復,,本章內(nèi)容,腦血管意外臨床概述分類、臨床表現(xiàn)、病生偏癱對功能的影響偏癱功能評定、預后、恢復機制、治療目的偏癱康復治療原則、注意事項偏癱康復治療基本方法OT、PT偏癱各期康復治療,定義,腦血管意外CEREBROVASCULARACCIDENT,CVA又稱腦卒中（STROKE）,指腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能損害。偏癱（HEMIPLEGIA）指病灶對側(cè)上下肢體的癱瘓，主要由于病變引起錐體束和錐體外束的損害。,掌握內(nèi)容,解剖生理,皮層內(nèi)囊丘腦、小腦腦干中腦、橋腦、延髓脊髓錐體束（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦干束）人體隨意運動錐體外系（由其它運動協(xié)調(diào)控制、肌張力調(diào)節(jié)有關的下行纖維束、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成）人體的肌張力和各種反射調(diào)節(jié),危險因素,高血壓、高血糖、高血脂、高年齡、超重、吸煙、避孕藥飲酒、水的硬度、季節(jié)、人種、運動、飲食、個性年齡是卒中發(fā)生的主要危險因素，不可避免的危險因素,,CVA臨床表現(xiàn),意識障礙三偏征病變對側(cè)肢體偏癱病變對側(cè)肢體感覺障礙病變對側(cè)偏盲顱高壓癥狀頭痛、頭昏、惡心、嘔吐言語障礙、認知障礙感覺障礙淺感覺、深感覺吞咽障礙平衡、共濟失調(diào)大、小便失禁體檢血壓變化、意識變化,掌握內(nèi)容,病理生理,錐體束功能破壞－－隨意運動功能喪失，出現(xiàn)偏癱錐體外系功能破壞－－肌張力異常、協(xié)調(diào)運動能力失常低位中樞失去了高位中樞的控制，已被抑制的一些原始反射釋放，出現(xiàn)病理反射、脊髓反射、肌緊張反射亢進。,掌握內(nèi)容,偏癱的功能障礙（特點）,粗大異常的運動模式反射調(diào)節(jié)異常肌張力異常平衡功能異常姿勢、步態(tài)異常精細、協(xié)調(diào)控制能力減退,掌握內(nèi)容,偏癱的功能障礙（特點）,感覺障礙認知障礙吞咽障礙言語障礙心理障礙日常生活活動能力障礙,掌握內(nèi)容,粗大異常的運動模式,聯(lián)合反應（ASSOCIATEDREACTION）指偏癱時，即使患側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意收縮，但當健側(cè)肌肉用力收縮時，其興奮可波及到患側(cè)而引起患側(cè)肌肉的收縮反應這種反應是不隨意志控制的異常反應，伴隨著痙攣出現(xiàn)。痙攣程度越高，聯(lián)合反應就越強,掌握內(nèi)容,粗大異常的運動模式,共同運動（SYNERGY）指偏癱患者期望完成某項活動時所引發(fā)的一種組合活動它們是定型的，無論從事哪種活動，參與活動的肌肉及肌肉反應的強度都是相同的，沒有選擇性運動也就是說是由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定的運動模式偏癱患者主要表現(xiàn)為上肢屈肌共同運動和下肢伸肌共同運動模式,掌握內(nèi)容,肌張力異常,在發(fā)病后的不同時期，肌張力不斷發(fā)生變化，有4種情況（如下圖）肌張力增加，以致出現(xiàn)肌痙攣，后肌張力逐漸恢復正常肌張力降低后很快恢復到正常肌張力一直處于低肌張力狀態(tài)肌張力降低，后逐漸增加導致肌痙攣,病程,肌張力異常,異常肌痙攣模式上肢挎籃、下肢劃圈樣、足內(nèi)翻,掌握內(nèi)容,偏癱功能評定恢復過程,BRUNNSTROM六級理論功能評級臨床分期上肢、手、下肢功能Ⅰ級軟癱期無運動Ⅱ級軟癱期引出聯(lián)合反應、共同運動Ⅲ級痙攣期隨意出現(xiàn)共同運動Ⅳ級痙攣期打破共同運動、出現(xiàn)分離運動Ⅴ級恢復期分離運動、精細活動Ⅵ級恢復期接近正常水平,掌握內(nèi)容,偏癱的功能評定,1運動功能評定2ADL評定3功能獨立性評測（FIM）4精神情緒功能評定5交流功能評定6認知功能評定7療效評定8生活質(zhì)量評定9殘疾評定,偏癱的運動功能評定,1肌張力及痙攣2肌力3平衡4步行能力5整體運動功能,掌握內(nèi)容,BARTHEL指數(shù)評定內(nèi)容,進食10分小便10分洗澡5分上廁所10分修飾5分床椅轉(zhuǎn)移15分穿衣10分行走15分大便10分上下樓10分,BARTHEL總分為100分，得分越高，獨立性越強，依賴性越小。評分結(jié)果60分生活基本自理,BARTHEL指數(shù)評定,掌握內(nèi)容,預后,偏癱預后的三種結(jié)局實用功能輔助功能廢用,預后,運動障礙的嚴重程度對手功能恢復的預測對下肢功能恢復的預測顱內(nèi)因素顱外因素神經(jīng)電生理檢查影像學檢查,恢復一般規(guī)律,近端關節(jié)先于遠端關節(jié)軀干恢復先于肢體下肢恢復優(yōu)于上肢軀干恢復的順序頭頸肩帶胸腰骨盆髖,掌握內(nèi)容,康復治療目的,預防并發(fā)癥褥瘡、呼吸道感染、泌尿系感染及下肢靜脈血栓形成。減少后遺癥痙攣、肢體末端水腫、肩關節(jié)疼痛、馬蹄內(nèi)翻足、共濟失調(diào)及姿勢異常。,掌握內(nèi)容,改善功能運動、認知、言語提高生活自理能力提高生存質(zhì)量,康復治療目的,訓練利用殘余功能，達到生活自理、回歸社會，實現(xiàn)身體、心理、社會整體康復。,掌握內(nèi)容,早期開始綜合治療循序漸進持之以恒,康復治療原則,掌握內(nèi)容,適應證只要患者神志清醒，生命體征穩(wěn)定即可開始康復。一般腦梗塞后23天，腦出血后2周左右，總之發(fā)病后6月內(nèi)都是有效康復期，病程1年以上，則康復的效果和患者肢體功能恢復的速度都會降低禁忌證伴肝腎功能不全、充血性心衰、惡性腫瘤、進行性高血壓、癡呆,康復治療,掌握內(nèi)容,康復時機,1最佳時期＜3M2有效時期36M3開始時間腦梗塞、腦出血↙↘23D10D,掌握內(nèi)容,康復治療注意事項,監(jiān)護和防范主要危險因素1預防復發(fā)、心血管合并癥、骨折、軟組織傷、肺梗塞2保持平穩(wěn)情緒，訓練量適度3安靜HR100次/分，BP收縮壓180MMHG，心絞痛、嚴重心律失常時暫停訓練,康復治療分期,大多數(shù)患者在卒中早期，肢體肌張力低下,此期臨床上稱軟癱期病后13周內(nèi)肌張力開始增加，出現(xiàn)肌痙攣，此期稱痙攣期隨著肌痙攣逐漸減弱恢復到正常的肌張力，為恢復期如果患者病后長時間處在肌痙攣狀態(tài)，預后較差，稱為后遺癥期,掌握內(nèi)容,康復治療技術,康復醫(yī)學以多學科協(xié)作小組TEAMWORK的形式完成，腦卒中治療以STROKEUNITORSTORKEREHABILITATIONUNITDOCTOR，PT，OT，STETAL神經(jīng)肌肉促進技術軟癱期BRUNNSTROM、ROOD痙攣期BOBATH、ROOD、PNF,物理治療PT以神經(jīng)生理學、神經(jīng)發(fā)育為基礎，利用各種促進、牽拉技術，以改善CVA患者的運動控制能力作業(yè)治療OT設計有目的性的活動、工藝、指導CVA患者恢復精細協(xié)調(diào)能力、ADL、各種娛樂能力等,康復治療基本方法,掌握內(nèi)容,神經(jīng)肌肉促進技術,中樞性促進技術（BRUNNSTROM）皮膚感覺促進技術（ROOD）神經(jīng)發(fā)育促進技術（BOBATH）本體感受性神經(jīng)肌肉促進技術（PNF）,掌握內(nèi)容,牽伸技術,通過對不同部位關節(jié)、肌肉的緩慢或快速牽拉，改變或調(diào)節(jié)肌張力，改善關節(jié)的活動范圍，預防關節(jié)、肌腱組織的攣縮和畸形當肌肉受到快速牽張時，肌梭敏感性增加，使肌張力增高當肌肉受到緩慢持續(xù)牽張時，激發(fā)抑制反射，使肌張力降低，痙攣緩解該治療用于腦卒中的各個時期，促進肢體功能的恢復，減少各種并發(fā)癥注意早期肌張力較低時，手法操作上要防止肌肉的拉傷或關節(jié)的損傷、脫位。有明顯肌痙攣時，避免突然用力過猛造成損傷,針對軟弱無力肌群的力量訓練痙攣期患者應避開加重痙攣的肌力訓練，像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有針對性地進行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力訓練，通過脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痙攣，矯正屈、伸肌力量之間的不平衡,肌力訓練,關節(jié)活動范圍的訓練,改善當處于軟癱時，活動各關節(jié)范圍不宜過大，不要牽拉關節(jié)，尤其是肩關節(jié)很容易發(fā)生半脫位和損傷髖關節(jié)被動活動中，開始時幅度也不宜過大。在作屈髖屈膝位時應防止髖向外側(cè)倒，以免損傷髖關節(jié)或內(nèi)收肌群，從而發(fā)生骨化性肌炎對于肌痙攣、關節(jié)活動范圍也受到不同程度的影響者，活動時要避免突然快速的牽張，這樣不僅不能改善活動范圍，反而會加重肌痙攣，造成關節(jié)、肌腱、韌帶的損傷,醫(yī)療體操,通過體操動作抑制異常的痙攣模式，恢復偏癱肢體的功能提高受累側(cè)肢體的協(xié)調(diào)控制能力，改善受累側(cè)肢體的關節(jié)活動范圍預防因長期制動所致的關節(jié)活動范圍受限及失用性肌萎縮等并發(fā)癥降低外周血管阻力，改善外周血液循環(huán),平衡訓練,1級靜態(tài)平衡、2級自動態(tài)平衡、3級他動態(tài)平衡?；颊唧w會坐位的感覺或用鏡子矯正坐位的姿勢，然后訓練從有依靠到無依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。學會在坐位作前后、左右改變重心，加強患側(cè)承重練習及左右交替抬負重練習，以后在坐位下向不同方向取物即自動態(tài)平衡。在外界推動下保持坐位動態(tài)平衡（他動態(tài)平衡練習）。,理療,選擇性電刺激引起肌肉收縮，有預防肌萎縮的作用目前，有一種功能性電刺激，即利用患者自身產(chǎn)生的肌電信息（可能太小，不足以引起功能活動的），通過儀器轉(zhuǎn)換成電刺激脈沖作用于肌肉，即疊加于肌電之上而產(chǎn)生較強刺激，以引發(fā)肌肉收縮。它具有肌電反饋和肌肉電刺激兩種功能，對改善肢體功能有良好作用。,高壓氧,日常生活能力訓練,鼓勵患者早期利用非受累側(cè)肢體進行日?；顒?，促進受累側(cè)肢體功能的恢復體位轉(zhuǎn)換訓練，開始先進行床上翻身練習，能翻身后，進行臥位和坐位的轉(zhuǎn)換步行、上下樓梯的訓練對于那些殘留有不同程度功能障礙的患者，應指導其如何利用非受累側(cè)肢體完成日常的穿衣、洗澡等活動，如何正確使用輪椅、拐杖和一些常用的生活輔助器具,矯形器和輔助具的使用,早期為了保持患者抗痙攣模式體位和防止關節(jié)的畸形，可帶矯形器，如防止足下垂和內(nèi)翻的矯正鞋、防止膝過伸的矯正器等一些上肢屈肌痙攣嚴重者，可用夾板或矯形器把上肢固定在伸展位，通過持續(xù)的對抗與牽張，有利于痙攣的緩解對于偏癱后遺癥導致行走困難、一側(cè)手失用的患者，要學會手杖、拐杖、輪椅的使用，學會單手使用一些特殊輔助具，使患者最終可以借助矯形器和（或）輔助具完成日?；顒雍蛥⒓由鐣ぷ?，擺脫殘疾或殘障對自己的困擾,神經(jīng)肌肉促進技術肌力訓練關節(jié)活動范圍的訓練平衡訓練步行訓練醫(yī)療體操,康復治療基本方法,掌握內(nèi)容,理療作業(yè)療法矯形器和輔助具認知、言語、心理治療針灸高壓氧等,康復治療基本方法,掌握內(nèi)容,建立康復治療程序,床上正確體位床上運動坐起訓練坐位平衡訓練站立平衡訓練步行訓練整個程序的指導思想是預防或抑制異常痙攣模式,提高偏癱恢復質(zhì)量,最終讓病人能以正常或接近正常的運動模式活動,掌握內(nèi)容,軟癱期的康復,維持床上正確體位被動活動和按摩（注意關節(jié)保護）預防各種并發(fā)癥神經(jīng)促進技術的使用早期醫(yī)療體操,加強健側(cè)肢體的主動活動和肌力訓練體位轉(zhuǎn)換和平衡訓練日?；顒幽芰Φ挠柧毥∈謳Щ际诌M行理療、針灸、高壓氧、體外反搏,軟癱期治療的注意事項,加強對患側(cè)肢體關節(jié)的保護，防止關節(jié)的損傷在各項康復訓練中防止屏氣要求患者加強對患側(cè)肢體的注意對腦出血患者在早期康復治療期間，應在治療前后注意脈搏、血壓的變化，一般心率不超過120次/MIN，收縮壓升高不宜超過27～52KPA20～40MMHG盡量調(diào)動主觀能動性，積極配合治療師的治療注意床上體位,痙攣期注意事項,在完成各項訓練中要注意保持軀干的正確姿勢和頭的中立位，必要時可借助鏡子的反饋作用提醒患者動作的完成要規(guī)范，不斷矯正異常動作在進行關節(jié)肌肉的擠壓牽張過程中要注意防止關節(jié)、肌肉、韌帶的損傷訓練中一旦出現(xiàn)肌痙攣，應及時控制,痙攣期注意事項,避免過度用力活動，強度由中到大，動作難度由簡單到復雜在訓練中強調(diào)患者主動配合和主動活動，盡量減少他人的幫助訓練中加強保護，治療師應站在患者的患側(cè)進行指導要把患側(cè)看成一個整體，訓練中要全盤考慮,各期康復治療恢復期,相當于BRUNNSTROM偏癱功能分級的56級?？祻湍繕思訌娭w精細、穩(wěn)定、協(xié)調(diào)性運動改善步態(tài)，恢復實際步行能力逐漸恢復ADL能力，達到生活自理加強肢體的肌力，提高身體的耐力注意肢體活動的準確性、安全性和實用性,掌握內(nèi)容,恢復期注意事項,遵循循序漸進的訓練原則，訓練量由少到多，訓練難度由簡單到復雜把步行、上下樓等高難度動作進行分解，開始就注意輸入正確的動作模式作業(yè)治療和ADL訓練強調(diào)用患肢完成將肌力訓練與作業(yè)治療和ADL訓練相結(jié)合，讓患者在實際應用中提高肌力注意對患肢保護，防止繼發(fā)性損傷,后遺癥期康復目標,積極調(diào)動非受累側(cè)肢體的代償功能，盡可能提高患者的日常生活自理能力，使其能重返家庭，回歸社會盡可能保留受累側(cè)肢體的殘留功能防治各種并發(fā)癥和二次損傷,后遺癥期注意事項,患側(cè)肢體功能雖不能恢復，但仍要注意加強該側(cè)肢體的被動活動，防止關節(jié)、肌腱、韌帶攣縮造成的關節(jié)活動范圍受限，盡量發(fā)揮患手的輔助功能注意患側(cè)肢體的保護，防止進一步損傷充分利用矯形器、輔助具、保護具改善患者的活動能力注意完成動作過程中的安全性,小結(jié),聯(lián)合反應共同運動腦血管意外的定義腦血管意外后的主要功能障礙腦血管意外后運動功能評定的主要內(nèi)容腦血管意外后康復治療目的腦血管意外后康復治療原則腦血管意外后康復治療方法,

簡介：腦血栓康復護理,中央黨校院區(qū)康復科劉松芝,定義,腦血栓是顱內(nèi)外供應腦部的動脈血管壁發(fā)生病理改變，使血管腔變狹窄或在此基礎上形成血栓，最終完全閉塞，引起某一血管供血范圍的腦梗死。,病因及臨床表現(xiàn),病因主要是動脈粥樣硬化，其次是高血壓高脂血癥和糖尿病功能障礙臨床表現(xiàn)運動，感覺，語言等,急性期的治療,早期溶栓控制血壓抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓改善微循環(huán)抗凝治療血管擴張劑,恢復期治療,良姿位的擺放肢體功能的鍛煉語言功能的訓練,良姿位的擺放,對于腦卒中后偏癱患者而言，早期床上良好的肢體擺放位置對預防、緩解痙攣、肩關節(jié)半脫位、肩痛、肩手綜合征、骨盆后傾、髖關節(jié)外展、外旋以及早期誘發(fā)分離運動等均具有一定作用，是康復治療中很重要的一個環(huán)節(jié),仰臥位床鋪盡量平整；頭固定于枕頭上，避免過伸、過屈和側(cè)屈，面部朝向患側(cè)；患側(cè)上肢患肩下墊一小枕，使與健肩同高；患側(cè)上肢向外固定在枕頭上，和軀干呈90°角或大于90°；肘、腕盡量伸直；手心向上，手指伸展、分開；患側(cè)下肢患臀至大腿外下側(cè)放置楔形枕頭，防止下肢外旋；膝關節(jié)墊起微屈并向內(nèi)；踝處中立位，即足尖向上；,正確的姿勢,患肩下墊一小薄枕,大腿的外下側(cè)墊楔形枕頭,常見錯誤,頭向健側(cè)，患肩過高，手握毛巾卷，放在肚子上,下肢墊枕未成楔形足尖轉(zhuǎn)向外側(cè),。,要點床鋪盡量平整；頭固定于枕頭上，避免向后扭轉(zhuǎn)；背后放一枕頭，使身體放松；軀干略前傾；患側(cè)上肢向前平伸，放在胸前的枕頭上，和軀干呈90～130°角，肘伸直，腕、指關節(jié)伸展放枕頭上，避免腕及手懸空；患側(cè)下肢髖、膝關節(jié)自然彎曲，放在身前似踏出一步遠的枕頭上，踝關節(jié)盡量保持在中立位，避免足懸空；健側(cè)上肢自然放置；健側(cè)下肢髖關節(jié)伸直，膝關節(jié)自然微屈；,,患側(cè)臥位（偏癱側(cè)在下）要點床鋪盡量平整；頭部固定于枕頭上；軀干略后仰，背后放一枕頭固定，使身體放松；患側(cè)上肢患肩向前平伸（可由家屬以手法向前輕柔牽伸），患側(cè)上肢和軀干呈80～90°角，在床鋪邊放一小臺子，使肘關節(jié)盡量伸直，手指張開，手心向上；患側(cè)下肢髖部伸展，膝微屈；健側(cè)上肢自然置于身上或枕頭上健側(cè)下肢保持踏步姿勢，放在身前一枕頭上；膝和踝關節(jié)自然微屈,常見錯誤,患肩沒有牽出，軀干沒有后仰健腿下墊枕靠前患肩受壓髖沒有后伸,,坐位要點床鋪盡量平，病人下背部墊放枕頭；軀干伸直；髖部屈曲90°，使上身正直，重量均勻分布于臀部兩側(cè)；雙膝下可墊一軟墊，使膝微屈；上肢放在一張可調(diào)節(jié)桌上，桌上放一枕頭,常見錯誤,把床頭搖起而成半臥位，對患者恢復不利除非飲水、進食，其他時間盡量不要采用這種臥位,后遺癥期的治療,繼續(xù)進行維持性功能訓練，以防止功能退化真確實用輔助器以補償喪失的功能。如利用下肢矯形器矯正足下垂和足內(nèi)翻對患側(cè)功能恢復無望或恢復差的患者，應充分發(fā)揮健側(cè)的代償功能對家庭和社會環(huán)境進行必要的改造如去掉門檻或?qū)⑴_階改成坡行,病發(fā)癥,肩關節(jié)的脫位是最常見的并發(fā)癥肩手肩痛綜合癥,功能鍛煉和語言訓練,病情穩(wěn)定后，即可開始床上肢體活動。鼓勵患者加強肢體的功能鍛煉、按摩、針灸或被動運動。從發(fā)音器官開始到發(fā)單音節(jié)、單詞，認人、物、字，數(shù)數(shù)等。說一些簡單的日常用語，讓患者跟著說，或讓患者反復聽日常用語的磁帶，以強化語言刺激，逐漸恢復語言功能。,預防和保健,飲食要清淡，保持大便通暢出院時讓患者注意休息，合理用藥，定期復查日常保持適量的活動，促進血液循環(huán)和新陳代謝，避免情緒激動和過度勞累，教會家屬配合患者進行功能鍛煉的方法提高患者生活自理能力，促進疾病早日康復。出現(xiàn)手麻無力短暫性失明，失語眩暈等及時就診,心理護理,腦血管患者常因肢體癱瘓、語言障礙、大小便失禁等而產(chǎn)生痛苦、絕望、焦慮、自卑等心理，對治療缺乏信心，應尊重患者的人格，態(tài)度和藹、語言親切，耐心地做好患者及家屬的解釋工作，幫助患者調(diào)整心理情緒，鼓勵患者面對現(xiàn)實，樹立康復意識，配合治療，主動訓練，爭取最大限度的生活自理和回歸社會。,健康教育,增強患者康復的自信心幫助患者掌握自我護理技能對患者及家屬的教育，避免家屬采取超保護措施，提倡患者主動參與主動康復訓練以改善預后致降低致殘預防腦卒中的復發(fā)積極治理原發(fā)?。ǜ哐獕簞用}硬化高血脂糖尿?。┌磿r服藥，堅持訓練，定期復查。,

簡介：公共營養(yǎng)師（基礎知識）醫(yī)學基礎,主講楊旭（高級公共營養(yǎng)師）,營養(yǎng)學是研究人體健康的科學，要想健康，就要對人體有深入的了解。醫(yī)學知識，是學好營養(yǎng)學的基礎。,CONTENTS,1人體解剖生理基礎,2食物的消化與吸收,3不同人群的生理特點,4醫(yī)學基礎小結(jié)與習題,人體解剖生理基礎,是基礎醫(yī)學的重要組成部分。主要涉及人體解剖結(jié)構(gòu)以及各大系統(tǒng)的功能,人體結(jié)構(gòu),細胞是構(gòu)成人體最基本的單位。一般由細胞膜，細胞質(zhì)，細胞核三部分組成。細胞→組織→器官→系統(tǒng)→人體,讓我們來認識一些細胞,脂肪細胞,內(nèi)質(zhì)網(wǎng),內(nèi)質(zhì)網(wǎng)是指細胞質(zhì)中一系列囊腔和細管，外與細胞膜相連，內(nèi)與核膜的外膜相通，將細胞中的各種結(jié)構(gòu)連成一個整體，具有承擔細胞內(nèi)物質(zhì)運輸?shù)淖饔?。根?jù)是否附著核糖體（蛋白質(zhì)合成場所）而分為粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。,高爾基體,意大利細胞學家高爾基GOLGI于1898年發(fā)現(xiàn)。高主要功能是將內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成的蛋白質(zhì)進行加工、對比、分類與包裝，然后分門別類地送到細胞特定的部位或分泌到細胞外。,線粒體,19世紀50年代被發(fā)現(xiàn)，1898年命名。線粒體能為細胞的生命活動提供場所。有細胞“動力工廠“POWERPLANT之稱。,細胞結(jié)構(gòu),細胞的基本活動現(xiàn)象是新陳代謝和興奮性。新陳代謝是指細胞與其周圍環(huán)境進行物質(zhì)交換的過程。興奮性是細胞對刺激產(chǎn)生的反應，以生物電活動變化方式來反映。,人體組織,組織結(jié)構(gòu)相同或相似的細胞及其周圍的細胞間質(zhì)一起構(gòu)成了組織。人體有四大基本組織（1）上皮組織人體的屏障，構(gòu)成皮膚和粘膜。（2）結(jié)締組織分布最廣，分為疏松結(jié)締組織、致密結(jié)締組織、脂肪組織、軟骨、骨骼和血液。起連接、支持、營養(yǎng)和防御作用。（3）肌組織骨骼肌、心肌和平滑肌。由肌細胞構(gòu)成（4）神經(jīng)組織由神經(jīng)元構(gòu)成。是人類認識世界、改造世界的基礎。,人體結(jié)構(gòu),人體的九大系統(tǒng)運動、循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、生殖、神經(jīng)、內(nèi)分、感官。各系統(tǒng)在神經(jīng)體液的調(diào)解下，彼此聯(lián)系相互協(xié)同，共同構(gòu)成一個完整的機體人體,運動系統(tǒng)及其功能,運動系統(tǒng)由骨、骨連接和骨骼肌三部分組成。骨成人206塊，顱骨、軀干骨、四肢骨。,骨與骨連接,骨由骨質(zhì)、骨膜、骨髓及血管、神經(jīng)等構(gòu)成。骨通過骨連接連接在一起構(gòu)成人體的支架，骨骼肌是動力部分，其收縮時牽動著骨，引起各種運動。,骨連接,直接連接。間接連接（關節(jié)）。,骨及骨連接,骨由骨質(zhì)、骨膜、骨髓及血管、神經(jīng)等構(gòu)成。骨質(zhì)是人體最堅硬的結(jié)締組織，分為骨松質(zhì)和骨密質(zhì)。人體內(nèi)99的鈣存在于骨和齒中,關于骨質(zhì),成分有機質(zhì)和無機質(zhì)，前者骨膠原纖維和黏），后者主要有鈣鹽（如磷酸鈣和碳酸鈣）作用使骨具有韌性和彈性使骨具有硬度和脆性。成人骨質(zhì)內(nèi)含1/3有機物和2/3無機物。老年人骨中無機質(zhì)較多，易骨折。,關于骨髓,骨髓充填于骨髓腔和骨松質(zhì)間隙，分黃骨髓和紅骨髓。紅骨髓有造血功能，成人后脂肪逐漸代替紅骨髓，形成黃骨髓。,營養(yǎng)與骨骼的關系,與骨骼相關營養(yǎng)素維生素D以及鈣等。,維生素D,人體可以自身合成，前提是有足夠的陽光照射。吸收需要膳食脂肪幫助。促進鈣的吸收與利用。缺乏佝僂病、骨質(zhì)軟化癥和骨質(zhì)疏松。富含食物魚肝油、肝臟、全脂奶、蛋黃等。,關于肌肉,肌組織（1）按形態(tài)分長肌、短肌、闊肌、輪匝肌。（2）按部位分頭肌、頸肌、軀干肌和四肢肌。（3）骨骼肌是運動系統(tǒng)的動力部分。,消化系統(tǒng),消化系統(tǒng)由消化管和消化腺兩部分組成。消化管包括口、咽、食管、胃、小腸（十二指腸、空腸和回腸）、大腸（盲腸及闌尾、結(jié)腸和直腸）。十二指腸以上為上消化道，空腸以下為下消化道。,關于口腔,消化道起始部位。前借口裂與外界相通，后經(jīng)咽峽與咽相續(xù)。由軟腭后緣、兩側(cè)的腭舌弓及舌根共同圍成的狹窄處稱咽峽，是口腔和咽的分界處。碳水化合物的消化是從口腔中開始的。,牙齒,在人的一生中先后有兩組牙發(fā)生。第一組稱為乳牙，一般在出生后六個月開始萌出，3歲初出全，共20個。6歲開始先后自然脫落，并逐漸長出第二組牙（恒牙）替換全部乳牙，恒牙共32個，臼齒20，切齒8，犬齒4。牙對食物進行機械加工，對語言、發(fā)音亦有輔助作用。,消化道,食管消化管最狹窄的部分，有三處狹窄，分別距中切牙15CM、25㎝、40㎝。是異物和腫瘤的好發(fā)部位。胃是一個肌性囊袋，分為賁門部、胃底、胃體、幽門部。食物在胃排空的時間是46小時。,小腸,小腸上起自幽門，下與盲腸相連。是消化管最長的一段，分為十二指腸（全長25㎝）、空腸和回腸三部分。是吸收營養(yǎng)的主要部位，全長57M，吸收面積200㎡。食物在小腸停留約38小時。,下消化系統(tǒng)組成及功能,大腸包括盲腸、直腸、闌尾、升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，長約15M。盲腸是大腸起始部位。,消化道微細構(gòu)造,消化管的一般構(gòu)造。消化管壁可分為四層，有內(nèi)向外為黏膜、黏膜下層、肌層和外膜。黏膜由上皮、固有層和黏膜肌層構(gòu)成。經(jīng)常分泌黏液，可使黏膜表面潤滑，便于食物通過。同時利于消化、吸收和糞便排泄。,消化系統(tǒng)小結(jié),THANKYOU,

簡介：脊髓損傷的康復護理,東南大學附屬中大醫(yī)院康復科,一概述,脊髓損傷的定義,脊髓損傷（SPINALCORDINJURY,SCI）是指由外傷、疾病等各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下正常運動、感覺、自主神經(jīng)功能的障礙。,脊髓損傷的分類,根據(jù)致病因素非外傷性脊柱,脊髓病變（腫瘤,結(jié)核,畸形等）外傷性高處墜落,車禍,跌倒,運動損傷,刀槍傷,其他,根據(jù)損傷水平四肢癱（TETRAPLEGIA）截癱PARAPLEGIA根據(jù)損傷程度不完全癱瘓（肛周有感覺或/和運動）完全性癱瘓,流行病學,脊髓損傷是康復醫(yī)學的重要病種之一2002年北京市的脊髓損傷的發(fā)病率為60/100萬，比1986年上升近10倍。各國統(tǒng)計資料顯示脊髓損傷多為健康的青壯年，年齡在40歲以下者占80﹪，男性為女性的4倍左右。近年來隨著工傷、交通事故及運動損傷發(fā)生率的提高，我國脊髓損傷發(fā)病率也呈增加的趨勢脊髓損傷后期死亡的兩大主要原因為合并癥壓瘡和泌尿系感染的繼發(fā)病變（敗血癥、腎功能衰竭等）,二、主要功能障礙,1運動障礙頸髓損傷四肢癱胸1以下水平損傷截癱,2感覺障礙疼痛感覺異常感覺喪失感覺分離,,,二、主要功能障礙,3神經(jīng)源性膀胱尿潴留，尿失禁,4神經(jīng)源性直腸排便費力，便秘,,,二、主要功能障礙,5脊髓休克肢體弛緩性癱瘓、尿潴留、大便失禁,6其他交感神經(jīng)失調(diào)GUTTMANN征心動過緩體位性低血壓皮膚異常,,三康復護理評定,,一脊髓損傷的神經(jīng)功能評定,1、損傷平面的評定脊髓損傷平面的概念是指仍保留運動感覺功能的平面。脊髓損傷平面的確定，以運動損傷平面為主要依據(jù)，在胸2至腰1，運動損傷平面難以確定，則主要以感覺損傷平面來確定。,1、損傷平面的評定運動平面該平面關鍵性肌肉的肌力必須≥3級，該平面以上關鍵性肌肉的肌力必須≥4級。感覺平面身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低節(jié)段，或其下一平面出現(xiàn)感覺異常的節(jié)段；從C2開始檢查。損傷的記錄因身體兩側(cè)的損傷水平可能不一致，評定時要檢查兩側(cè)運動和感覺損傷平面，并分別記錄。,一脊髓損傷的神經(jīng)功能評定,2、損傷程度的評定根據(jù)ASIA的損傷分級來判斷最低骶節(jié)有無殘留功能為準。（表68）殘留感覺功能時，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應或刺激肛門深部有反應。殘留運動功能時，肛門指檢時外擴約肌有隨意收縮。完全性損傷時，即無感覺也無運動功能，可有部分保留區(qū)（ZONEOFPARTIALPRESERVATION），但不超過3個節(jié)段不完全性損傷，有感覺或運動功能，有部分保留區(qū)超過3個節(jié)段。,美國脊髓損傷學會脊髓功能損害分級,A完全損傷S4～5無感覺與運動功能B不完全損傷損傷水平下保留感覺功能，包括S4～5的感覺，但無運動功能C不完全損傷損傷水平下保留運動功能，但其關鍵肌的肌力＜3級。D不完全損傷損傷水平下保留運動功能，其關鍵肌的肌力＞3級。E正常運動感覺功能正常,3、脊髓休克的評定判斷脊髓休克是否結(jié)束的指征之一是球海綿體反射，反射消失為休克期，反射再出現(xiàn)表示脊髓休克結(jié)束。但應注意正常人中有15﹪～30﹪不出現(xiàn)該反射，圓錐損傷時也不出現(xiàn)該反射。另一結(jié)束的指征是損傷水平以下出現(xiàn)任何感覺運動或肌肉張力升高和痙攣。,一脊髓損傷的神經(jīng)功能評定,二脊髓損傷的運動功能評定,運動評分ASIA采用運動評分法（MOTORSCORE,MS）,所選的10塊肌肉和評分法見表（69）評定標準采用手法肌力檢查（MANUALMUSCLETESTING,MMT）法測定肌力，每一條肌肉所得分與測得的肌力級別相同，從1分～5分不等。,痙攣評定目前臨床上多采用改良的ASHWORTH量表。,感覺功能采用ASIA的感覺指數(shù)評分（SENSORYINDEXSCORE,SIS）來評定感覺功能。選擇C2S5共28個節(jié)段的關鍵感覺點。ADL截癱患者可用改良的BARTHEL指數(shù)評定，四肢癱患者可用四肢癱功能指數(shù)（QUADRIPLEGICINDEXOFFUNCTION,QIF）來評定。心理社會狀況評估患者及家屬對疾病及康復的認知程度、心理狀態(tài)、家庭及社會的支持程度。功能恢復預測對完全性脊髓損傷的患者，根據(jù)損傷水平預測其功能恢復情況。（表610）,三脊髓損傷的其他評定,原則早期著重預防并發(fā)癥晚期著重改善活動能力目標短期急救、固定、治療，防止二次損傷和并發(fā)癥長期最大限度回復生活能力及心理適應能力提高生存質(zhì)量，回歸家庭與社會,四、康復護理原則與目標,五、康復護理措施,1、病區(qū)應寬敞，病床之間不應小于15M。2、地面應防滑、有彈性不易松動，病區(qū)門應安滑道并側(cè)拉。3、廁所門應寬大、坐便兩側(cè)有扶手，淋浴間應有軟管噴頭。4、走廊應安裝扶手，利于行走訓練。5、病房床頭、走廊、廁所、淋浴間均應安裝呼叫器。6、病床應選擇帶有床擋的多功能床，床頭能搖起。7、床墊應有適當彈性,必要時配備防壓瘡墊。8、病床上方配置懸吊設備。9、病房內(nèi)要有空調(diào),患者體溫調(diào)節(jié)能力差,出汗少,防止高溫時體溫控制不良,一康復病區(qū)的條件及設施,（二）急性期康復護理措施,現(xiàn)場急救,對脊髓損傷的急癥病人現(xiàn)傷急救時，要注意防止脊髓損傷加重。搬動病人前首先檢查肢體活動及感覺有否異常，如無異常，可使頭頸部固定位置下移動病人，平臥位拉于硬板上，頭頸部兩側(cè)加墊避免擺動；如檢查有神經(jīng)癥狀，則縱軸方向輕輕牽引頭頸，固定好移至硬板上，迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。,1、正確體位的擺放,（1）仰臥位雙下肢髖關節(jié)伸展，并用枕頭置于雙下肢之間，以保持髖關節(jié)輕度外展膝伸展（但不過伸）踝背屈腳趾伸展雙上肢放在身體兩側(cè)枕頭上，以確保雙肩不后縮肘關節(jié)伸展腕背屈約45°手指輕度屈曲拇指對掌,1、正確體位的擺放,（2）側(cè)臥位下面的髖、膝關節(jié)伸展，上面的髖、膝關節(jié)屈曲放在枕頭上踝背屈，上面踝關節(jié)下墊一軟枕腳趾伸展下面的肩前屈、前臂旋后，上面的肩稍前屈、前臂旋前放在胸前枕頭上腕自然伸展，手指自然屈曲（功能位）,（二）急性期康復護理措施,2、體位變換1）一般每2小時變換一次體位2）事先說明，爭取配合3）軸線位翻身4）檢查皮膚狀況,（二）急性期康復護理措施,3、被動運動生命體征穩(wěn)定之后就應立即開始全身各關節(jié)的被動活動，12次／D，每一關節(jié)在各軸向活動數(shù)次，以避免關節(jié)攣縮。要注意動作輕柔，緩慢，有節(jié)奏，活動范圍應達到最大生理范圍，但不可超過，以免拉傷肌肉或韌帶。髖關節(jié)外展要限制在45°以內(nèi)，以免損傷內(nèi)收肌群。對膝關節(jié)的內(nèi)側(cè)要加以保護，以免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶。截癱病人的屈髖屈膝活動應控制在無痛范圍內(nèi)，不可造成腰椎活動，直腿抬高運動禁止超過45°。禁止同時屈曲腕關節(jié)和指關節(jié)，以免拉傷伸肌肌腱腰椎平面以上的患者髖關節(jié)屈曲及月國繩肌牽張運動需要特別強調(diào)，因為只有髖關節(jié)直腿屈曲達到或超過90°時才有可能獨立坐在床上，這是各種轉(zhuǎn)移訓練和床上活動的基礎。高位脊髓損傷患者為了防止肩關節(jié)半脫位，可以使用肩矯形器。同時可以使用踝足矯形器防止足下垂和跟腱攣縮。肩胛骨和肩帶肌的被動活動與訓練對于恢復上肢功能意義重大，不可忽視。肩關節(jié)屈曲、外展控制在90°以內(nèi),4、主動運動肢體殘存肌力的訓練原則針對性、循序漸進、被動過度至主動（1）助力運動肌力3級（最好在恢復期進行）（3）等速肌力運動肌力3級（最好在恢復期進行）,（二）急性期康復護理措施,（二）急性期康復護理措施,5、呼吸及排痰訓練提倡腹式呼吸T1以上損傷時，鼓勵膈肌吸氣輔助咳嗽拍背排痰,6、膀胱和腸道的處理留置導尿間歇導尿便秘潤滑劑、緩瀉劑、灌腸等膀胱功能訓練肛門牽張技術,1增強肌力（1）肌力1級時只有采用功能性電刺激的方式進行訓練。（2）肌力2級時可以采用滑板運動或助力運動。（3）重點是肌力3級的肌肉，可以采用漸進抗阻練習。訓練的目標是使肌力達到3級以上,以恢復肌肉功能（4）脊髓損傷者為了應用輪椅、拐或助行器，在臥位、坐位時均要重視鍛煉肩帶肌力，包括上肢支撐力訓練、肱三頭肌和肱二頭肌訓練和握力訓練。（5）對于采用低靠背輪椅者，還需要進行腰背肌的訓練。（6）步行訓練的基礎是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四頭肌、內(nèi)收肌等訓練。,（三）恢復期康復護理措施,2、墊上訓練的康復護理（1）墊上翻身（2）墊上胸肘支撐（3）墊上雙手支撐（4）墊上移動,（三）恢復期康復護理措施,3、坐位訓練的康復護理（1）正確的獨立坐是進行轉(zhuǎn)移、輪椅和步行訓練的前提。（2）鍛煉程序臥床靠坐扶坐自坐床邊垂足坐（3）床上坐位可分為長坐（膝關節(jié)伸直）和短坐（膝關節(jié)屈曲）。實現(xiàn)長坐才能進行床上轉(zhuǎn)移訓練和穿褲、襪和鞋的訓練，其前提是月國繩肌必須牽張度良好，髖關節(jié)活動超過90度。（4）坐位訓練還應包括平衡訓練，及軀干向前、后、左、右側(cè)平衡以及旋轉(zhuǎn)活動時的平衡。這種平衡訓練與中風和腦外傷時平衡訓練相似。,（三）恢復期康復護理措施,4、轉(zhuǎn)移訓練的康復護理包括獨立轉(zhuǎn)移和幫助轉(zhuǎn)移。（1）幫助轉(zhuǎn)移指患者在他人的幫助下轉(zhuǎn)移體位。可有兩人幫助和一人幫助。（2）獨立轉(zhuǎn)移指患者獨立完成轉(zhuǎn)移動作，包括從臥位到坐位轉(zhuǎn)移、床上或墊上橫向和縱向轉(zhuǎn)移、床至輪椅和輪椅至床的轉(zhuǎn)移、輪椅到凳或凳到輪椅的轉(zhuǎn)移以及輪椅到地和地到輪椅的轉(zhuǎn)移等。在轉(zhuǎn)移時可以借助一些輔助具，例如滑板。,（三）恢復期康復護理措施,5、站立訓練的康復護理益處調(diào)節(jié)血管緊張性，預防體位性低血壓牽拉易于縮短的軟組織如髖屈肌，膝屈肌和跟腱，保持髖膝踝關節(jié)的正?；顒佣仁股眢w負重，防止骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動和膀胱排空，防止泌尿系感染改善通氣，預防肺部感染方法電動起立床、直立架、矯形器、拐杖裝備腰圍、彈力襪特別注意膝部的保護,（三）恢復期康復護理措施,5、步行訓練的康復護理傷后3～5個月，已完成上述訓練基礎上開始步行訓練。必要時配帶矯形器后進行。先在平行杠內(nèi)站立，后行平行杠內(nèi)行走訓練?？刹捎眠~至步、邁越步、四點步、二點步方法訓練。平穩(wěn)后移至杠外訓練，用雙拐來代替平行杠。充分評估后再進行。,（三）恢復期康復護理措施,5、日常生活活動能力訓練的護理指導和協(xié)助患者床上活動、就餐、洗漱、更衣、排泄、移動、使用家庭用具等。6、假肢、矯形器、輔助器具使用的護理在PT師、OT師指導下，掌握其性能、使用方法和注意事項，監(jiān)督保護患者完成特定動作，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。7、心理護理否定沮喪期，冷靜再認期，形象重塑期（震驚、否認、憂郁、憤怒、接受）,（三）恢復期康復護理措施,1、出入口屋內(nèi)外地面相平，使用坡道08CM3、調(diào)整床和坐便池的高度，便于輪椅轉(zhuǎn)移4、衛(wèi)生間寬度08CM，門與坐便池距離12CM，安裝安全抓桿5、廚房臺面調(diào)低，安裝長柄水龍頭6、床、廚房、沙發(fā)、飯桌旁均安裝扶手，利于完成轉(zhuǎn)移7、環(huán)境控制系統(tǒng),（四）家居無障礙環(huán)境,1、下肢深靜脈血栓主要防治措施為改善肢體血液循環(huán)狀態(tài)，鼓勵早期活動；應用彈力襪或彈力繃帶幫助靜脈回流；保證水分攝入充分，防止脫水現(xiàn)象；肢體被動活動或按摩。一旦有血栓形成的跡象，應該及時進行檢查（超聲多普勒、血管造影），如果確診，應該進行肝素或其它藥物抗凝治療。在此期間避免使用熱療。注意避免血栓脫落，引起梗塞性合并癥。,（五）并發(fā)癥的護理,2、疼痛查找原因、心理支持藥物治療卡馬西平、苯妥英鈉、阿米替林經(jīng)皮電刺激手術治療,（五）并發(fā)癥的護理,3、異位骨化異位骨化又稱骨化性肌炎，是指在通常無骨組織的部位形成了新組織，多見于軟組織中。發(fā)病多在傷后1－4個月內(nèi)，通常發(fā)生在損傷水平以下，局部出現(xiàn)紅、腫及熱感，伴全身低熱，任何脊髓損傷患者如有不明原因低熱應想到此病的可能。好發(fā)部位是髖關節(jié)、膝關節(jié)、肩關節(jié)、肘關節(jié)及脊柱被動運動不宜過度用力，過度屈伸、擠壓,（五）并發(fā)癥的護理,4、壓瘡以預防為主全身狀況即營養(yǎng)，保證足夠的營養(yǎng)及水分。按時翻身，一般每2小時翻身一次并按摩。如發(fā)生壓瘡，則按壓瘡護理方法,（五）并發(fā)癥的護理,1、注意飲食調(diào)節(jié)2、自我護理（1）教會患者和家屬在住院期間完成“替代護理”到自我護理的過度，重點是教育患者學會如何自我護理，避免發(fā)生并發(fā)癥。（2）培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，預防各種并發(fā)癥（3）指導用藥（4）掌握二便管理方法3、教育患者培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)4、回歸社會制定一個長遠的康復訓練計劃,六、康復護理指導,

簡介：黃旭明,康復護理學,廣東藥學院附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科主任,HXM_康復評定HXUMING139COM,康復評定（上）,HXM_康復評定HXUMING139COM,是用客觀的量化的方法有效和準確地評定功能障礙的原因、性質(zhì)、范圍、嚴重程度和預后轉(zhuǎn)歸，并藉此制定出合適的康復治療方案、評估治療效果和預測預后功能等。,康復評定概念,HXM_康復評定HXUMING139COM,1單項評定如運動、感覺功能、心理或語言功能等2個體評定日常生活能力等3全面評定社會功能狀態(tài)評定,康復評定內(nèi)容,HXM_康復評定HXUMING139COM,運動功能評定,肌力是指肌肉收縮的力量。肌力評定是測定受試者在主動運動時肌肉或肌群產(chǎn)生的最大收縮力量。,6,1肌力評定,HXM_康復評定HXUMING139COM,肌力評定方法徒手肌力測定（MANUALMUSCLETEST,MMT）應用簡單器械的肌力測試等速肌力測試,肌力評定,,HXM_康復評定HXUMING139COM,HXM_康復評定HXUMING139COM,肌力評定,LOVETT6級分級,HXM_康復評定HXUMING139COM,2級,1級和0級,HXM_康復評定HXUMING139COM,5級,4級,3級,HXM_康復評定HXUMING139COM,肌力分級,肌張力肌張力是指肌肉組織在靜息狀態(tài)下的一種不隨意的、持續(xù)的、微小的收縮，即在做被動運動時，所顯示的肌肉的緊張度。正常的肌張力能夠維持主動肌和拮抗肌的平衡運動，使關節(jié)有序固定，肢體保持一定的姿勢，有利于肢體協(xié)調(diào)運動。,13,2肌張力評定,HXM_康復評定HXUMING139COM,評定觸摸肌肉的硬度及伸屈肢體時感知的阻力作為判斷依據(jù)。異常肌張力分類1肌張力增高2肌張力減低3肌張力障礙,肌張力評定,,HXM_康復評定HXUMING139COM,肌張力減低肌張力低于正常靜息水平，被動活動時感覺阻力消失狀態(tài)。,肌張力評定,,HXM_康復評定HXUMING139COM,肌張力增高肌張力高于正常靜息水平1痙攣在被動屈伸其肢體時，起始阻力大，終末突然阻力減弱，又稱為折刀現(xiàn)象，為錐體束損害現(xiàn)象。2強直屈伸肢體時紿終阻力增加，又稱鉛管樣強直，為錐體外損害現(xiàn)象。,肌張力評定,,改良ASHWORTH量表,17,改良的ASHWORTH痙攣量表,關節(jié)活動度（RANGEOFMOTIONROM是指關節(jié)運動時通過的弧度，常以度數(shù)表示主動關節(jié)活動度（AROM被動關節(jié)活動度（PROM,3關節(jié)活動度評定,,,測量工具普通測角計,普通測角計也稱通用量角器兩個臂移動臂，標有指針。固定臂，附有刻度盤。兩臂以活動軸固定，軸為測角計中心。使用通用測角計時，測角計軸心須與關節(jié)活動軸心一致，兩臂與關節(jié)兩端肢體長軸平行。,肘關節(jié),體位坐位、立位或仰臥位軸心肱骨外上髁固定臂肱骨縱軸移動臂橈骨縱軸正常值屈0150°伸0°,髖關節(jié)屈伸,體位仰臥位（屈）俯臥位（伸）軸心股骨大轉(zhuǎn)子固定臂身體縱軸移動臂股骨縱軸正常值屈0125°伸015°,結(jié)果分析,1、被動活動正常而主動活動不能神經(jīng)麻痹或肌腱斷裂2、主動被動活動均部分受限關節(jié)僵硬3、主動被動活動均不能關節(jié)強直4、關節(jié)活動超出正常范圍周圍神經(jīng)損傷引起的癱瘓,HXM_康復評定HXUMING139COM,4步態(tài)分析,步行通過雙足的交互動作移動機體的人類特征性活動步態(tài)人類步行的行為特征,HXM_康復評定HXUMING139COM,步態(tài)分析,步行周期（GAITCYCLE）步行周期指行走過程中一側(cè)足跟著地至該側(cè)足跟再次著地時所經(jīng)過的時間，分為支撐相和擺相,支撐相STANCEPHASE,步行周期中從足跟著地到足趾離地（下肢接觸地面和承受重力的過程時間。約占60GC。包含兩個雙支撐期和一個單支撐期。,擺動相SWINGPHASE,從足趾離地到同側(cè)足跟再次著地的過程。約占40GC。一側(cè)下肢邁步相時間等于對側(cè)下肢單支撐期時間。,,雙支撐行走中雙腳與地面同時接觸的時期。各占10GC，共20,單支撐行走中僅一側(cè)下肢與地面接觸的時期。,雙支撐相,雙足支撐是步行的最大特點。一般占一個步行周期的20，此階段的長短與步行速度有關，速度越快，雙支撐相就越短，當由走變?yōu)榕軙r，雙支撐相變?yōu)榱?。雙支撐相的消失，是走和跑的轉(zhuǎn)折點。,HXM_康復評定HXUMING139COM,,,,,步態(tài)分析觀察法,1．步態(tài)的總體情況步行節(jié)奏、對稱性、流暢性、身體重心的偏移、軀干在行走中的趨向性、上肢擺動、輔助器具的使用、行走中的神態(tài)表情2．觀察身體各部位情況3．量表RLA八分法表分析踝、膝、髖關節(jié)、骨盆及軀干在步行周期47種臨床常見異常表現(xiàn),步態(tài)分析測量法,足印法,步態(tài)分析定量分析,1運動學分析時空參數(shù)步長、跨步長、步頻、步速、步寬、足夾角、步行周期時間、站立相和邁步相時間及所占時間比例；節(jié)段性運動等2動力學分析3動態(tài)肌電圖,三維步態(tài)分析,HOFFER步行能力分級,,,,35,步態(tài)分析步行能力,HOLDEN步行功能分類,36,步態(tài)分析步行能力,異常步態(tài),結(jié)構(gòu)異常肌肉力量減弱或不平衡神經(jīng)控制異常減痛步態(tài),HXM_康復評定HXUMING139COM,5平衡與協(xié)調(diào)評定,平衡指身體所處在的一種姿勢狀態(tài)，或是指在運動或受到外力作用時自動調(diào)整并維持姿勢穩(wěn)定性的一種能力。支撐面人體在各種體位下所依靠的接觸面,,平衡的控制是一種復雜的運動技巧，人體平衡的維持取決于以下幾個方面①適當?shù)母杏X輸入；②中樞整合作用；③適當做運動輸出。,39,平衡的機制,,1靜態(tài)平衡（1級平衡）指的是人體在無外力作用下處于某種特定的姿勢。2動態(tài)平衡1）自動態(tài)平衡（2級平衡）指的是人體在進行各種自主運動或各種姿勢轉(zhuǎn)換的過程中，能重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力2）他動態(tài)平衡（3級平衡）指的是人體在外力作用下恢復穩(wěn)定狀態(tài)的能力。,40,平衡的分類,平衡評定方法,觀察法量表法平衡儀測試法,觀察法,1．在靜止狀態(tài)下能否保持平衡。例如睜、閉眼坐，睜、閉眼站立，雙足靠攏站，足跟對足尖站，單足交替站等。2．在運動狀態(tài)下能否保持平衡。例如坐、站立時移動身體，在不同條件下行走，包括足跟著地走、足尖著地走、直線走、走標記物。3．側(cè)方走，倒退走，環(huán)行走等。,量表法,主觀評定后的記錄方法。信度和效度較好的量表有BERG平衡量等,BERG平衡量表,HXM_康復評定HXUMING139COM,由坐到站4分不用支撐站起來，且保持穩(wěn)定3分能用手支撐站起來，且保持穩(wěn)定2分嘗試幾次后，能用手支撐站起來1分站起來或穩(wěn)定需要少量幫助站起來或穩(wěn)定0分站起來需要中等或大量幫助,HXM_康復評定HXUMING139COM,單腿站立指令4分單腿獨立站立10秒3分單腿獨立站立510秒2分單腿獨立站立≥3秒1分能抬起腳獨立站立但不能保持3秒0分不能嘗試/需幫助防止摔,HXM_康復評定HXUMING139COM,BERG量表意義020分行走限制，輪椅2140分輔助下步行4156分獨立行走17分小學組20分中學或以上24分,其它認知功能評定,1神經(jīng)行為認知狀態(tài)測試（NCSE）2注意力的評定數(shù)字順背和倒背3包括畫鐘測驗和蒙特利爾認知評估量表MOCA,66,HXM_康復評定HXUMING139COM,畫鐘測驗,HXM_康復評定HXUMING139COM,THANKYOU,

簡介：臨床抗菌藥物的不合理應用,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院內(nèi)科晏振海,抗菌素的應用挽救了無數(shù)感染性疾病患者的生命。但我們應清醒的看到抗菌素不規(guī)范的使用使新的感染、耐藥菌感染、難治性感染越來越常見,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,2,不合理使用、濫用抗生素的后果招致細菌耐藥菌株的產(chǎn)生使患者發(fā)生耐藥菌株的感染給患者帶來與抗菌素使用相關的不良事件造成醫(yī)療物資浪費,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,3,溫州地區(qū)128例聾人致聾原因,先天性聾32例250藥源性聾60例469高熱致聾8例63手術或外傷致聾2例16不明原因后天性聾26例203,中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，11（3）,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,4,藥源性耳聾的原因,氨基糖甙類抗生素90其他藥物6例10,中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005，11（3）,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,5,臨床常見不合理應用情況,給藥方法不當,例⒈,５％GS250ML500ML青霉素480萬單位靜滴，每天一次09NS20ML青霉素240萬單位靜注每天三次,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,8,存在問題,青霉素類、頭孢菌素、碳青霉烯類、克林和萬古霉素等都是時間依賴性殺菌劑此類抗菌素應根據(jù)半衰期多次給藥,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,9,PK/PD參數(shù)與臨床療效關系,時間依賴殺菌劑在MIC45倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（TMIC是與臨床療效相關的主要參數(shù),2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,10,,,血濃度,,,,,時間（T）,,,,MIC,CMAX,AUC（EFFECT）,AUC024,AUC藥時曲線下面積，CMAX血漿藥物濃度峰值，MIC最小抑菌濃度,,,TMIC,,,,,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,11,選擇合理的用藥間隔時間,藥物在體內(nèi)經(jīng)45個半衰期后基本清除故半衰期2H者，至少應G6H半衰期2H者,Q8HQ12H長達68H者，可每日一次給藥即可,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,12,存在問題,選擇的溶媒不當葡萄糖對青霉素的水解有催化作用，隨葡萄糖濃度增加，青霉素的分解加速宜用09的氯化鈉注射液，穩(wěn)定性好,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,13,存在問題,靜脈給藥方法不當青霉素較大劑量快速輸入可因腦脊液藥物濃度過高導致抽搐、肌肉痙攣、昏迷及嚴重精神癥狀即青霉素腦病,雖然發(fā)生率較小,但后果嚴重。,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,14,例2,09NS250ML丁胺卡那霉素04克靜滴，每天二次,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,15,PK/PD參數(shù)與臨床療效關系,濃度依賴性抗菌素喹諾酮類、氨基糖甙類此類藥物的抗菌效果與血液中藥物濃度有關隨著藥物濃度的增加，其抗菌作用增強，PAE也進一步延長,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,16,抗生素后效應PAE,是指細菌短暫接觸抗生素后,雖然抗生素血藥濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后,對微生物作用依然持續(xù)一定時間,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,17,,,血濃度,,,,,時間（T）,,,,MIC,CMAX,AUC024,CMAX與抗菌效果及PAE密切相關,,,,CMAX,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,18,PK/PD參數(shù)與臨床療效關系,氨基糖甙類目前推薦的方法以較大的劑量、較長的間隔時間，其優(yōu)點降低藥物的腎毒性和耳毒性每日一次大劑量給藥，可使血中形成較高的CMAX，可保證最大藥效此類抗生素的PAE對濃度有明顯依賴性,2024/3/11,,19,氨基糖苷類耳、腎毒性,此類藥物具有首次接觸效應、PAE和劑量依賴性，療效與血藥濃度的峰值相關耳、腎毒性持續(xù)較高的谷濃度相關，1次/D給藥方案，可使血藥濃度明顯升高，谷濃度顯著下降，既可提高療效，又可降低耳毒性、腎毒性。,國外醫(yī)學抗生素分冊，2003，246,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,20,聯(lián)合用藥不合理,抗生素聯(lián)合應用可產(chǎn)生以下結(jié)果,協(xié)同，增強抗感染效果拮抗，降低抗感染效果無關，同時可增加毒性反應,2024/3/11,,22,聯(lián)合應用的目地,發(fā)揮抗菌素的協(xié)同作用，以增強療效延遲或減少耐藥菌的產(chǎn)生減少抗菌藥物的劑量，避免毒性反應,感染病的合理用藥，人民衛(wèi)生出版社，20041156時珍國醫(yī)國藥，2006，17（3）463464,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,23,例1,丁胺卡那霉素06克與慶大霉素24萬單位聯(lián)合靜脈應用青霉素480萬單位與氨芐青霉素80克聯(lián)合靜脈應用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,24,同類的抗生素最好不要聯(lián)用,例2,阿奇霉素與林可霉素類聯(lián)合應用氯霉素與阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,26,抗菌素作用機制,（多粘菌素）,（喹酮類）,氯大林,,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,27,作用位點相近的抗生素最好不能聯(lián)用,例3,阿莫西林合用林可霉素頭孢菌素類合用氯霉素青霉素類合用阿奇霉素,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,29,存在問題,快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑合用會明顯降低殺菌劑的殺菌作用林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類和氯霉素類均為快速抑菌劑,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,30,繁殖期殺菌劑不能與快速抑菌劑聯(lián)合使用,如果兩類藥必須聯(lián)合,應先使用繁殖期殺菌劑，最后使用快速抑菌劑研究表明，這種使用方法可部分降低快速抑菌劑對繁殖期殺菌劑的影響,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,32,例4,頭孢唑啉與丁胺卡那霉素聯(lián)合使用兩性霉素B與慶大霉素聯(lián)合使用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,33,腎毒性藥物不能與腎排泄的藥聯(lián)合應用,例5,利福平與氯霉素聯(lián)合使用酯化紅霉素與喹諾酮類藥物聯(lián)合使用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,35,具有肝毒性的藥物不能與肝代謝的藥物聯(lián)合使用,聯(lián)合用藥注意事項,聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況一般用二聯(lián)即可，三聯(lián)、四聯(lián)并無必要，陡增不良反應的發(fā)生率,抗菌藥物臨床應用指導原則，中國中醫(yī)藥出版社，2004132,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,37,下列藥物聯(lián)用可增強抗菌作用,繁殖期殺菌藥與靜止期殺菌藥繁殖期殺菌藥有Β內(nèi)酰胺類抗生素、糖肽類靜止期殺菌藥氨基糖肽類、多粘菌素類Β內(nèi)酰胺類與Β內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合應用如舒普深舒巴坦＋頭孢哌酮、可賽舒舒巴坦＋頭孢三嗪、新治菌（舒巴坦＋頭孢噻肟鈉）,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,38,頻繁的更換抗生素,抗菌素的療效有一個周期問題,一般要用35天才能起效,如果使用某種抗菌素的療效暫時不好,首先應當考慮用藥時間用藥次數(shù)與用量不足,此外,給藥途徑不當以及全身的免疫功能狀態(tài)等因素,也可影響抗菌素的療效,如果與這些因素有關,只要加以調(diào)整,療效就會提高,頻繁更換藥物會造成用藥混亂,從而傷害身體,況且頻繁換藥很容易使細菌產(chǎn)生對多種藥物的耐藥,因此,通過藥敏試驗選用抗菌藥物,盡可能少的更換。,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,40,存在問題,易導致細菌耐藥和交叉耐藥不利于病情的觀察易引起藥物相關的不良反應,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,41,如果用藥超過7296小時仍無明顯效果，可考慮換藥,預防用藥不規(guī)范,存在問題,有些疾病不需要使用抗生素預防如急性病毒性上呼吸道感染有些無菌手術使用抗生素預防例甲狀腺、疝、乳腺、大隱靜脈曲張圍手術期抗生素預防的使用方法不當,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,44,2000年和2004年北京友誼醫(yī)院手術患者抗生素使用調(diào)查,2000年和2004年手術患者抗生素的使用率均為1002000年178例手術患者中清潔手術74例，余為清潔污染手術或污染手術等2004年手術患者中清潔手術80例，其余同上。,首都醫(yī)科大學學報，2006，27（2）179182,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,45,2000年和2004年北京友誼醫(yī)院手術患者抗生素使用調(diào)查,2000年術前2小時用抗生素者為22術后用抗生素＞3天者為8092004年術前2小時用抗生素者為87術后用抗生素＞3天者為733,首都醫(yī)科大學學報，2006，27（2）179182,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,46,存在問題,清潔手術只有在下列情況下考慮使用手術范圍大、時間長＞2小時）手術涉及重要臟器，異物植入高齡或免疫缺陷等等,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,47,預防給藥方法,預防性給藥的最佳方法在術前半小時–2小時給藥，或麻醉開始時給藥?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時個別可延長至48小時。,衛(wèi)生部最新頒布的【抗菌素藥物臨床應用指導原則】,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,48,抗感染藥物臨床應用中的若干誤區(qū),認為新藥比老藥好，貴重藥比便宜藥好，進口藥比國產(chǎn)藥好例如認為對于所有的感染病人第三、四代頭孢菌素的作用都優(yōu)于第一、二代頭孢菌素老藥經(jīng)過較長時間的臨床實踐的考驗，療效較為確切，安全性較為可靠,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,50,三代頭孢菌素作為治療“社區(qū)獲得性肺炎”的首選藥物社區(qū)獲得性肺炎的致病原主要是G球菌（肺炎鏈菌）和非典型病原體（如支原體、衣原體和軍團菌），第三代頭孢菌素的作用并不強,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,51,當一種藥物療效不好時，同類藥物之間的更換,第三代頭孢菌素之間存在交叉耐藥性，當某種第三代頭孢菌素無效時，再應用其他第三代頭孢菌素往往也無效,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,52,喹諾酮類藥物的不合理應用,用于兒童、孕婦和哺乳期婦女作為一線抗結(jié)核病藥物與氨茶堿、咖啡因和口服抗凝藥華法令等同時應用,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,53,碳青霉烯類藥物的不合理應用,僅在無藥可用時才想到應用這類藥物尤其是懷疑存在產(chǎn)超廣譜酶（ESBLS）細菌引起的感染時，應當及時應用以便挽救病人生命,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,54,碳青霉烯類藥物的不合理應用,只會用不會停，二重感染多見當成是萬能藥，只要是治療不好的感染便使用此類藥物,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,55,病案舉例,患者，女，40歲。系腦積水術后發(fā)熱伴頭痛半月于2007年9月24日收住。入院后腰穿腦脊液檢查外觀呈化膿性改變，腦脊液培養(yǎng)出表皮葡萄球菌。診斷為化膿性腦膜炎。治療最初給予萬古霉素頭孢吡肟及對癥治療，其臨床癥狀和腦脊液一度好轉(zhuǎn)，9月29日再次出現(xiàn)頭痛明顯伴發(fā)熱，于30日加左氧氟沙星治療仍效果不明顯，10月4日請我科會診后改用羅氏芬利福霉素經(jīng)治療5天病情緩解不明顯后加用美羅培南治療１周后病情進一步加重轉(zhuǎn)我科治療。,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,56,病案舉例,問題1選用萬古霉素頭孢吡肟是否恰當問題2加用左氧氟沙星治療為什么效果仍不明顯問題310月4日換羅氏芬利福霉素是否比前面用藥更合理問題4加用美羅培南治療１周后為什么病情還會加重,2024/3/11,漁溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,57,

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簡介：第二講智力殘疾兒童早期康復評估的基本程序,一、康復評定概述,（一）定義康復評定是用客觀的量化的方法有效和準確地評定殘疾者功能障礙的種類、性質(zhì)、范圍、嚴重程度和預后。,（二）康復評定的內(nèi)容,內(nèi)容較多，大體上可分為三個層次。第一，單項評定如運動、感覺功能、心理或語言功能等,第二，個體評定主要是指個體日常生活能力。如ADL中的BARTHEL指數(shù)。FIM（功能獨立性）評定等。第三，全面評定包括個體的和社會功能狀態(tài)評定。如PULSES量表。,多數(shù)評定是單項，其次是個體評定。其種類有1肌張力評定2關節(jié)活動范圍測定3肌力測定4上下肢功能評定5日常生活活動能力評定（ADL）,功能獨立性評定（FIM）6言語功能評定,7心理測驗8疼痛評定9平衡功能評定10電診斷1）肌電圖2）神經(jīng)電圖3）誘發(fā)電位4）低頻電刺激診斷,（三）康復評定的目的,第一，確定病人的問題和擬定治療目標第二，確定治療和效果并擬定進一步治療方案第三，比較治療方案的優(yōu)劣第四，進行投資效益分析。康復計劃中全社會效益／投資10121,第五，進行預后的評估如ADL的BARTHEL指數(shù)低于20者治療意義不大→多死亡。高于80者也不一定需要治療→多能自愈。40－60者治療意義最大。積極進行。,（四）康復評定方法的基本要求。,設定任何評定方案，必須要考慮下述要求第一，可信性評定必需有明確的標準，術語有明確的定義，評定結(jié)果可靠。包括組內(nèi)，組間的可信度。對同一對象，同一評定者，同上周或同一個月內(nèi)連續(xù)評定多次。雖結(jié)果不能相同但相關系數(shù)＞09，定量資料有90％的重復性。多人評定時，相關系數(shù)＞08。,第二，有效性評定記分應能有效地區(qū)分功能有無障礙及輕重。第三，靈敏度評定方法要能充分反映病情的進步，鼓舞病人的信心，使康復計劃取得病人和家屬的支持。,第四，統(tǒng)一性原則上每個人康復中心都可以設立自己的功能評定項目和量表。但為了能與其它單位比較，需要統(tǒng)一量表。但任何量表均需經(jīng)過信度、效度、靈敏度的檢驗后方能推廣。,（五）康復評定的實施,第一，全面性與針對性結(jié)合，適當選擇評定方案。第二，選擇適當?shù)姆绞?。詢問、觀察、填表、測難。第三，進行長期評定。信訪、電話訪問、復診、建立檔案。,二、特殊兒童早期評估概述,從診斷到評估的變化,診斷（DIAGNOSIS）屬于醫(yī)學用語；從醫(yī)學角度對人們的精神和體質(zhì)狀態(tài)作出的判斷。大致有3種分類方法①根據(jù)獲得臨床資料的方法分類，有癥狀診斷、體檢診斷、實驗診斷、超聲波診斷、X射線診斷、心電圖診斷、內(nèi)窺鏡診斷、放射性核素診斷、手術探查診斷和治療診斷等。②根據(jù)診斷的確切程度分類，有初步診斷和臨床診斷。初步診斷又分為疑似診斷（又稱意向診斷或印象診斷）、臨時診斷、暫定診斷；臨床診斷即確定診斷。③按診斷內(nèi)容分類，有病因診斷，病理形態(tài)診斷，病理生理診斷。此外，還可分入院診斷、出院診斷、門診診斷、死亡診斷、剖檢診斷等。,鑒定（IDENTIFICATION）,鑒別審定事物的真?zhèn)巍?yōu)劣。鑒定是指具有相應能力和資質(zhì)的專業(yè)人員或機構(gòu)受具有相應權力或管理職能部門或機構(gòu)的委托，根據(jù)確鑿的數(shù)據(jù)或證據(jù)、相應的經(jīng)驗和分析論證對某一事物提出客觀、公正和具有權威性的技術仲裁意見。,評估（ASSESSMENT）,又稱為評量或者評定。根據(jù)特定的標準，對所測量的結(jié)果予以價值判斷。評估是一種多層面的過程，用途最外廣泛，包括了測驗與測量。評估更體現(xiàn)教育性,評估的種類,篩查性評估確定有沒有與總體相比存在心理或者身體等方面顯著偏離或者遲滯的兒童。如果查出，就屬于高危兒童，家長和教師需要將之轉(zhuǎn)介到專業(yè)評估人員。診斷性評估確定是否屬于殘疾兒童，屬于哪一種類型與程度的殘疾兒童，應安置在何種環(huán)境中接受哪些特殊教育和康復服務。診斷性評估是區(qū)分正常與殘疾兒童的關鍵。終結(jié)性評估也稱后置性評估。用來評價一段時間特殊教育或者康復訓練的效果，是否達到預先設計的目標。如果分成不同的階段進行，就是階段性評估。,診斷與鑒定的程序,總結(jié),診斷與評估是建立在多項評估基礎上的綜合評估。它通過綜合分析有關醫(yī)學診斷、心理測量、行為評估、學業(yè)測試、家長和教師提供的各種信息，對兒童的發(fā)展水平、教育和康復需求、教育康復實效做出恰當?shù)慕忉?、評價和判斷。篩查與鑒定是診斷與評估的基礎和前提。,1975年美國教育所有殘障兒童法案（EHA）的主要精神,免費適當?shù)慕逃裏o歧視的鑒定法定程序個別教育計劃最少受限制的環(huán)境瀑布式教育服務體系1990年IDEA的修改,無歧視的鑒定,目的減少因種族、文化、障礙類型差異導致的歧視與檢測誤差經(jīng)訓練的測試人員、有效的測試工具、母語或以兒童最熟練的交流方式進行。多種測試手段相結(jié)合，不能以單一種測試作為唯一標準，“不能一次定終生”?？鐚W科人員組成測試小組,檢測的類型,常模測試達標測試（CRITERIONBASEDASSESSMENT面談觀察非正式測試,檢測的目標,發(fā)展性不僅測試缺陷，更要測試潛能?？陀^性教育性,檢測者應明了的事項,結(jié)果是兒童行為的樣本測試并不直接揭示兒童的性格或潛能，但檢測者可以據(jù)此推理兒童的能力測試分數(shù)或表現(xiàn)可能會被測試時的疲勞、焦慮、壓力影響，或被性格、脾氣等因素干擾測試結(jié)果應在兒童的文化背景、母語、和障礙條件下解釋測試結(jié)果依賴于兒童的合作與動機強烈與否測量同一能力的工具可能會獲得不同的結(jié)果測試結(jié)果應與其它行為表現(xiàn)、個案史相聯(lián)系，不能單獨解釋,檢測者應具備的能力,選擇合適的檢測工具與兒童建立和諧的關系能按標準程序?qū)嵤y量并量化觀察行為與家長、兒童及老師面談設計、實施非正式測量解釋測試結(jié)果根據(jù)測量結(jié)果提出建設性的教育、干預建議與特殊教育專業(yè)人員口頭或書面交流測試結(jié)果、發(fā)現(xiàn)的能力了解相關法律法規(guī)并依法辦事,個別教育計劃制定的程序（3）,,提名前普通教室嘗試干預,,通知家長,,提名兒童被推薦進行特殊就教育鑒定,,書面通知家長并請求同意檢測,,家長同意檢測,,檢測小組進行檢測,,鑒定特殊教育專家小組包括老師、家長開會評估所有信息與要素,,,個別教育計劃制定的程序（4）,,普通教育適合兒童需要,服務與安置分析特殊教育形式與相關服務的確定,,教學計劃的確定發(fā)展IEP,,評估特殊教育權力機構(gòu)與家長對IEP的年度評估,,必須獲得家長簽字同意,,,,終止IEP,重新發(fā)展IEP,三、診斷評估的內(nèi)容與方法,（一）診斷評估的內(nèi)容,1身體檢查與醫(yī)學診斷,生理檢查包括兒童的健康狀況，如視力、聽力、語言功能及家庭與個人病史等。通常由兒童本人、家長及醫(yī)生提供評估資料。一般性檢查、病史詢問、特殊檢查。,（1）一般性健康檢查,身高，反映兒童骨骼發(fā)育情況，是否正常或落后。體重，反映兒童體格發(fā)育情況，如顯著低于或高于同齡大多數(shù)兒童，要進一步分析。呼吸、脈搏、血壓。辨別兒童發(fā)育正常否。感覺視覺、聽覺、觸覺和嗅覺、平衡覺等神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般性視診，包括生長狀況、面容、意識狀態(tài)、反應情況、動作與不態(tài)、肌肉張力、運動協(xié)調(diào)等。頭顱檢查包括頭的大小、外形、頭圍和頭的活動狀況等。,（2）病史詢問,詢問兒童母親的妊娠史。主要詢問是否出現(xiàn)過胎兒宮內(nèi)感染、缺氧、營養(yǎng)問題、有害物質(zhì)傷害、物理傷害等。詢問兒童出生史。關注是否早產(chǎn)，出生時體重、身長、是否窒息，是否有產(chǎn)傷、感染等。兒童父母親緣關系及家庭史。是否有遺傳、家族性疾病，是否為近親結(jié)婚等。生長發(fā)育史關注與同齡兒童比，生長發(fā)育是否有較大的差距，對給與刺激的反映如何，活動的目的性如何，生活自理和學習能力如何，是否多動、亂發(fā)脾氣、吵鬧等。,（3）針對性的特殊檢查,1血液檢查?？梢詸z查克丁病，并有助于診斷先天性風疹、巨細胞包涵體病、弓形體病等。2尿味檢查。特殊的尿味有助于診斷先天性代謝異常疾病，如鼠尿味、楓糖味、酵母樣味、腳汗臭味等分別為苯丙酮酸尿癥、楓糖尿癥、蛋氨酸吸收不良癥以及異戊酸血癥的特點。3染色體檢查。有助于唐氏綜合癥、貓叫綜合癥等染色體異常疾病。4X線檢查。有助于診斷骨骼變化的智力障礙。5腦脊液檢查。進行腦脊液穿刺檢查的目的在于檢查是否有顱內(nèi)出血、腦膜是否有刺激性癥狀以及是否有某些神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,2心理檢查,心理測量（PSYCHOLOGICALASSESSMENT是用來檢測人們的能力、行為和個性特質(zhì)的特殊的測驗程序。心理測量通常是指對個體差異的測量，因為多數(shù)測量都是確定在某一定的維度上，某人與其他人如何不同或相似。廣義的心理測量不僅包括以心理測驗為工具的測量，也包括用觀察法、訪談法、問卷法、實驗法、心理物理法等方法進行的測量。心理測量是通過科學、客觀、標準的測量手段對人的特定素質(zhì)進行測量、分析、評價。這里的所謂素質(zhì)，是指那些完成特定工作或活動所需要或與之相關的感知、技能、能力、氣質(zhì)、性格、興趣、動機等個人特征，他們是以一定的質(zhì)量和速度完成工作或活動的必要基礎。,常見的心理測試分為以下幾種,1．能力測驗包括智力測驗和特殊能力測驗。前者主要測量人的智力水平，后者多用于升學、職業(yè)指導服務如繪畫、音樂、手工技巧、文書才能、空間知覺能力等等。2．人格測驗主要測量人的性格、氣質(zhì)、興趣、態(tài)度等個性特征和各種病理個性特征。3．記憶測驗包括短時間記憶測驗和長時間記憶測驗，主要用于外傷引起的記憶損害和老年人記憶減退。4．適應行為評定評估人們社會適應技能，包括智慧、情感、動機、社交、運動等因素。5．職業(yè)咨詢測驗隨著心理測驗的發(fā)展，許多年輕人希望在未來競爭中既能發(fā)揮自己的潛能、氣質(zhì)，又能適應自己的興趣、愛好，因此在擇業(yè)前往往求助心理學家。,智力落后的最關鍵的測試,1智力測驗。2社會適應能力評定。3支持需求的評定SUPPORTSINTENSITYSCALESISCONSISTSOF8PAGEINTERVIEWANDPROFILETHATTESTSSUPPORTNEEDSIN87AREAS,ANDA128PAGEUSERSMANUAL,3教育資料,學習成績考察學校表現(xiàn)調(diào)查社會適應調(diào)查對象家長、教師、同學等,（二）診斷評估的方法,1觀察法,系統(tǒng)觀察法。非系統(tǒng)觀察法。,2訪談法,結(jié)構(gòu)化訪談半結(jié)構(gòu)化訪談非正式訪談,3評定量表,評定量表往往沒有經(jīng)過標準化的處理，因此，信度、效度、常模缺乏。往往自行設計，或利用別人編制的量表進行。方便記錄。數(shù)字等級量表。用數(shù)字的方式確定行為特征等級。例如，以指定的數(shù)字順序作為描述的類型，評定者根據(jù)實際情況在量表中適合的數(shù)字上標記號。例如，在研究小學生的注意活動時，研究者將注意活動分為五種類型，每種類型依次用1、2、3、4、5表示（見表46），這五個數(shù)字實際上是代表注意的五種水平，分別積1分、2分、3分、4分、5分。圖標等級量表用圖表表示行為類別或水平，而不只是用數(shù)字。如觀察教師講解技能，列出七項主要指標，對每一項指標按照差、中、良、優(yōu)，從低到高做標記,4測驗法,各種心理和教育測驗來收集兒童心理、行為、和學業(yè)成就等信息的方法。能力測驗一般能力和特殊能力測驗。成就測驗。人格測驗,（三）診斷評估的程序,準備階段明確目的與對象，設計評估方案施測階段專業(yè)人員進行綜合評定評估小組完成評估結(jié)果的運用教育安置、康復計劃、IEP等,評估報告應包含的內(nèi)容,基本資料個案的姓名、性別、出生日期等。評估目的評估的原因和目的。標準化測驗結(jié)果及解釋非標準化測驗結(jié)果及解釋綜合結(jié)果及解釋建議,總結(jié),

簡介：案例,病史患者，M，65歲，20年前起咳嗽、泡沫痰。勞累、受涼、氣候變化時加重，冬季復發(fā)。6年前起氣喘，漸重，服用氨茶堿后可輕微緩解。2周前受涼后咳嗽、咯痰加重，黃膿痰，不易咯出，伴胸悶、氣促。1周前發(fā)熱、伴頭痛。入院前一天被家人發(fā)現(xiàn)神志模糊、嗜睡。吸煙近50年，12包/天。體征T387°C，呼吸頻率45次/分，BP136/90MMHG，神志恍惚，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓桶狀胸，叩診過清音，心濁音界不清，肺下界、肝濁音界下移，兩肺聽診散在哮鳴音，右下肺濕啰音。胸片兩肺紋理增粗，右下肺片狀陰影；動脈血氣分析PH731PACO262MMHG（3545MMHG）PAO250MMHG（80100MMHG）,案例,根據(jù)以上病例，思考以下問題1患者何病診斷依據(jù)臨床如何處理2患者存在哪些功能障礙3如何進行呼吸功能、呼吸障礙及運動功能評定4如何制定康復治療計劃,,,,慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘,1、慢性支氣管炎是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰3個月以上，并連續(xù)2年。2、肺氣腫指終末細支氣管遠端存在氣腔持續(xù)性擴大，伴、有腔壁破壞?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U大且形態(tài)不一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。,,慢性支氣管炎,肺氣腫,,,3、支氣管哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，與氣道高反應性相關，出現(xiàn)廣泛而多變的可逆性氣流受限，導致反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解；聽診肺部哮鳴音，以吸氣相為主。\COPD參考\支氣管呼吸音MP3\COPD參考\肺部聽診正常肺泡呼吸音MP3\COPD參考\哮鳴音MP3\COPD參考\BREATH5吸氣相哮鳴音MP3\COPD參考\BREATH6呼氣相哮鳴音MP3,慢性阻塞性肺疾病臨床康復CHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE，COPD,中西醫(yī)結(jié)合學院魏瀟,目錄,COPD概況3★,一、概述,COPD是一種可以預防、可以治療的疾病狀態(tài),以不完全可逆的氣流受限為特點。由于有害顆?；驓怏w（主要是吸煙）等因素，肺部產(chǎn)生異常的炎癥反應，從而產(chǎn)生氣流受限，常常進行性加重。雖然COPD影響肺，但也可以引起顯著的全身效應。,1、不完全可逆的氣流受限為特點；2、COPD患者氣道異常主要由炎癥反應引起；3、除煙草外，其他多種微粒也可引起COPD。氣流受限吸入支氣管擴張劑后FEV1＜80預計值，F(xiàn)EV1/FVC＜70，不完全可逆。,定義強調(diào),1、支氣管哮喘的發(fā)病機理與治療反應和COPD不同，因此是兩種不同的臨床疾病。然而部分哮喘患者的氣流受限的可逆性明顯減小，這些患者和COPD很難鑒別，但應按照哮喘治療；2、哮喘和COPD在普通人群中高的患病率，導致在許多個體兩種疾病同時存在；3、已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并伴有不可逆氣流受限的一些疾病，如支氣管擴張，囊性纖維化，彌漫性泛細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎、結(jié)核引起的纖維化在COPD定義中不包括其中，應在鑒別診斷中考慮。,14,COPD的患病率－中國流行病學研究,MALEVSFEMALEP60MMHG者均須予與處理。,體位引流,,體位引流,,體位引流,（二）保持呼吸道通暢,（4）物理因子治療法超短波治療消炎、減輕癥狀、增加呼吸功能、預防并發(fā)癥的作用。,（二）保持呼吸道通暢,（5）霧化吸入,,（二）保持呼吸道通暢,（6）戒煙戒煙數(shù)月后癥狀可獲減輕。,（二）保持呼吸道通暢,（7）常規(guī)途徑給藥合理使用抗生素，配合使用祛痰劑、黏液溶解劑、解痙平喘藥。,（三）運動療法,（三）運動療法,根據(jù)運動鍛煉的部位分為以下3種上肢肌肉訓練可增強輔助呼吸肌的力量和耐力，包括握拳、上肢無負荷運動和有負荷運動，例如舉重物、擲球等。下肢肌肉鍛煉運動鍛練的主要組成部分，包括床上腳踏車、步行、跑步、爬樓梯、平板運動、功率自行車等。,,,,,（四）日常生活指導,（1）糾正營養(yǎng)不良營養(yǎng)攝入不足、吸收不完全、能量消耗、代謝增加等原因，COPD患者多存在不同程度的營養(yǎng)不良。長期的營養(yǎng)不良可引起COPD患者骨骼肌和呼吸肌功能障礙，并增加感染的機會，是影響患者健康狀況、疾病預后的決定因素之一。,（四）日常生活指導,（2）家庭氧療意義糾正低氧血癥，維持PAO2在6595MMHG；減輕呼吸困難，改善組織供氧狀況；減輕肺動脈高壓，緩解或預防肺心病；延長COPD患者的生存期。,氧氣吸入療法,供氧指標PAO266KPA50MMHG或SAO290方法鼻管法、面罩法、無創(chuàng)通氣家庭氧療高壓氧瓶、氧氣袋、液化氧、氧壓縮機。家庭用無創(chuàng)通氣技術如BIPAP,,正壓無創(chuàng)通氣,肺康復治療,,

簡介：1,第九章急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病的康復,（ACUTEINFLAMMATORYDEMYELINATINGPOLYNEUROPATHIES，AIDP）,神經(jīng)康復學第1版,贛南醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院骨科胡超華,2,本章重點,GUILLAINBARRé綜合征的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷GUILLAINBARRé綜合征常見的康復問題和主要的康復評定3GUILLAINBARRé綜合征的康復治療,3,急性亞急性特發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病可能與感染有關免疫機制參與,GUILLAINBARRé綜合征GBS,概念,急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病,ACUTEINFLAMMATORYDEMYELINATINGPOLYNEUROPATHIES,AIDP,4,我國青壯年兒童多見有地區(qū)季節(jié)流行趨勢,GBS年發(fā)病率0619/10萬,男性略多歐美國家雙峰發(fā)病年齡16254560歲,流行病學,5,與空腸彎曲菌CAMPYLOBACTERJEJUNI,CJ感染有關,GBS確切病因不清,可能與巨細胞病毒CMV\EB病毒\肺炎支原體乙型肝炎病毒HBV\HIV感染有關,病因發(fā)病機制,6,病原體某些組分與周圍神經(jīng)組分相似機體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤識別產(chǎn)生自身免疫性T細胞和自身AB→對周圍神經(jīng)免疫應答→脫髓鞘,分子模擬MOLECULARMIMICRY機制,病因發(fā)病機制,7,,,8,,,,髓鞘結(jié)構(gòu),9,,,10,,11,,,12,,,13,病前14周多有胃腸道\呼吸道感染疫苗接種史急性亞急性起病四肢對稱性弛緩性癱,自雙下肢開始,近端較重數(shù)日2周達高峰危重者12D完全性四肢癱,呼吸肌吞咽肌麻痹,危及生命數(shù)D內(nèi)對稱性癱自下肢→上肢,腱反射減低消失,可累及腦神經(jīng),1四肢弛緩性癱呼吸肌麻痹,臨床表現(xiàn),14,多發(fā)性硬化,,15,,,16,感覺異常燒灼\麻木\刺痛\不適感感覺缺失較少見手套襪子形分布振動覺關節(jié)運動覺通常保存神經(jīng)根刺激征少數(shù)病例出現(xiàn)KERNIG征\LASEGUE征,2肢體感覺障礙,臨床表現(xiàn),17,常見雙側(cè)面癱其次是球麻痹可為首發(fā)癥狀,3腦神經(jīng)麻痹,臨床表現(xiàn),18,竇性心動過速心律失常體位性低血壓高血壓出汗增多皮膚潮紅手足腫脹營養(yǎng)障礙肺功能受損暫時性尿潴留麻痹型腸梗阻,4自主神經(jīng)紊亂癥狀,臨床表現(xiàn),,19,臨床分型,1輕型2中型3重型4極重型5再發(fā)型6慢性型7變異型,20,本病特征性表現(xiàn)病后23WPR↑\C數(shù)正常少數(shù)病例CSF細胞數(shù)2030106/L,CSF蛋白細胞分離,輔助檢查,21,嚴重病例可見竇性心動過速T波改變QRS波電壓增高自主神經(jīng)功能異常所致,2ECG異常,輔助檢查,22,脫髓鞘病變運動感覺NCV減慢失神經(jīng)軸索變性早期僅見F波\H反射延遲消失F波異常代表神經(jīng)近端神經(jīng)根損害,有助于診斷節(jié)段性病變應檢查多根神經(jīng),3電生理檢查,軸索損害遠端波幅減低,輔助檢查,23,可見脫髓鞘炎性細胞浸潤,4腓腸神經(jīng)活檢,輔助檢查,24,病前14周感染史急性亞急性起病四肢對稱性下運動神經(jīng)元癱末梢型感覺障礙腦神經(jīng)受累CSF蛋白細胞分離早期F波H反射延遲,1診斷,診斷,25,,康復評定,常見康復問題,運動功能障礙感覺障礙呼吸肌麻痹顱神經(jīng)障礙自主神經(jīng)功能障礙步行障礙及日常生活活動能力低下關節(jié)攣縮,26,康復評定,心肺功能狀況ADLFIM殘疾評定6分功能量表,病史采集和體格檢查，判斷受損的部位和程度，康復目標、康復計劃、評價康復療效，預后判斷。,1全身功能狀態(tài)評估,27,2運動功能評定,康復評定,（1）肌力評定（2）關節(jié)活動度測定（3）患肢周徑的測量用尺測量或容積儀（4）運動功能恢復等級評定,28,康復評定,4感覺功能評定,（1）淺感覺（觸覺、痛覺、溫覺）（2）深感覺（位置覺、振動覺（3）復合感覺（兩點分辨覺及實體覺）病損后感覺功能恢復的評定,29,康復評定,4電診斷檢查,對診斷和功能評定有重要意義,（1）直流感應電測定（2）強度時間曲線,30,康復評定,4電診斷檢查,判斷失神經(jīng)的范圍與程度以及神經(jīng)再生。神經(jīng)軸索損害出現(xiàn)失神經(jīng)性電位如纖顫電位、正鋒電位、多相電位增加，可見小的運動單位電位（新生電位），運動神經(jīng)傳導速度常明顯減慢，且末端潛伏期較正常人明顯延長，有的部位有阻斷。,（3）肌電圖檢查,31,康復評定,4電診斷檢查,可確定傳導速度、動作電位幅度和末梢潛伏時間。正常情況下，四肢周圍神經(jīng)的傳導速度一般為40～70M/S。神經(jīng)損傷時，傳導速度減慢。,（4）神經(jīng)傳導速度的測定,32,禁忌證嚴重感染\心律失常\心功能不全\凝血系統(tǒng)疾病,1病因治療,1血漿交換PLASMAEXCHANGE,PE,每次交換血漿量按40ML/KG體重或115倍血漿容量計算用5白蛋白復原血容量輕\中\(zhòng)重度病人分別做2次/W,4次/W,6次/W,需在有特殊設備的醫(yī)療中心進行,,康復治療,33,禁忌證先天性IGA缺乏可致敏副作用發(fā)熱\面紅減慢輸液速度,2免疫球蛋白靜脈滴注INTRAVENOUSIMMUNOGLOBULIN,IVIG,成人劑量04G/KGD,連用5D,盡早應用,IVIGPE是AIDP的一線治療,1病因治療,康復治療,34,無條件用IVIGPE,可試用甲基潑尼松龍500MG/D,IV滴注,連用57D地塞米松10MG/D,IV滴注,一療程710D,3皮質(zhì)類固醇CORTICOSTEROIDS,通常認為對GBS無效,并有不良反應,1病因治療,康復治療,35,呼吸肌麻痹是GBS的主要危險在重癥監(jiān)護病房密切觀察呼吸情況有氣短,動脈氧分壓70MMHG可先行氣管內(nèi)插管1D不好轉(zhuǎn)應氣管切開插管,接呼吸器呼吸器管理根據(jù)癥狀血氣分析,調(diào)節(jié)通氣量,2輔助呼吸,康復治療,36,②高血壓小劑量Β受體阻斷劑低血壓擴容調(diào)整體位,3對癥治療預防治療,①重癥病例持續(xù)心電監(jiān)護常見竇性心動過速,通常無須處理嚴重心臟傳導阻滯竇性停搏少見需植入臨時性心內(nèi)起搏器,康復治療,37,④應用廣譜抗生素預防\治療墜積性肺炎膿毒血癥,③穿長彈力襪預防深靜脈血栓形成小劑量肝素預防肺栓塞,3對癥治療預防治療,康復治療,38,維持和擴大關節(jié)活動范圍，預防關節(jié)攣縮、肌肉萎縮和畸形等合并癥的發(fā)生，增強肌力和耐力，改善和提高日常生活自理能力，解除心理障礙，促進患者回歸家庭和社會。,目的,康復治療,39,（1）維持和擴大關節(jié)活動范圍,4具體康復治療,康復治療,全關節(jié)活動范圍各軸向的被動運動，每天至少1～2次。肌力在3級或3級以下時，持續(xù)被動活動。各關節(jié)保持在功能位。,40,肌力為0～1級時，被動運動、肌電生物反饋；肌力為2～3級時，助力運動、主動運動及器械性運動；肌力為3～4級時，抗阻練習并采用視覺和聽覺的反饋作用。,（2）增強肌力的訓練,康復治療,4具體康復治療,41,翻身、起坐、坐位平衡、爬行位保持平衡、扶杠站立、平行杠內(nèi)步行、扶杖步行及個人衛(wèi)生、進食、更衣、轉(zhuǎn)移、器具的使用和步行等日常生活活動訓練。,（3）綜合基本動作和日常生活活動能力訓練,康復治療,4具體康復治療,42,用夾板與支具將關節(jié)取最利于日常生活的角度固定保持良好的體位，防止攣縮變形。功能訓練時脫下，臥床或休息時均應使用。,（4）夾板與支具的應用,康復治療,4具體康復治療,43,根據(jù)功能障礙的部位、程度、肌力及耐力的檢測結(jié)果，采用適宜的作業(yè)治療。如編織、皮革工作、打字、木工、雕刻、縫紉、踩自行車、修理儀器和制陶等。感覺功能訓練。,（5）作業(yè)治療,康復治療,4具體康復治療,44,溫熱療法如超短波、微波、短波和紅外線等。其他如生物反饋或肌電生物反饋、電刺激療法。,（6）溫熱療法及其他物理治療,康復治療,4具體康復治療,45,（7）并發(fā)癥及有關問題處理,康復治療,4具體康復治療,①疼痛鎮(zhèn)痛藥試用卡馬西平阿米替,②廢用綜合征被動運動，早期下地負重，早做抗阻力運動。腫脹，抬高患肢、彈力繃帶包扎、按摩、被動活動和冰敷等。,46,（7）并發(fā)癥及有關問題處理,康復治療,4具體康復治療,③呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥限制性肺部功能障礙茶堿阻抗吸氣訓練、呼吸肌訓練減少分泌物和保持呼吸道引流通暢,47,（7）并發(fā)癥及有關問題處理,康復治療,4具體康復治療,④自主神經(jīng)功能障礙適當飲水，穿彈力襪、腹部繃帶和間歇性導尿。,48,（7）并發(fā)癥及有關問題處理,康復治療,4具體康復治療,①心理障礙心理和社會工作者盡早介入,49,本病為自限性,單相病程MONOPHASECOURSE經(jīng)數(shù)周數(shù)月恢復95的病人完全恢復5遺留輕微神經(jīng)功能缺損10％～20％死亡,常死于呼吸衰竭空腸彎曲菌感染者預后差高齡、起病急驟、輔助通氣者預后不良,康復預后,

簡介：心身醫(yī)學與心身疾病,心身醫(yī)學（PSYCHOSOMATICMEDICINE）,又稱心理生理學（PSYCHOPHYSIOLOGICALMEDICINE）,簡史醫(yī)學科學300年前英國生理學家發(fā)現(xiàn)體循環(huán)，建立運動動物實驗模型，創(chuàng)立醫(yī)學科學，開始科學診治疾病，但強調(diào)治病，而不是醫(yī)人。,1884JACOBI創(chuàng)用“心身”（PSYCHOSOMATIC）一詞。1938DUNBAR第一次完整心身概念，創(chuàng)辦心身醫(yī)學雜志、建立學會。1950ENGLISH出版心身醫(yī)學專著，奠定現(xiàn)代心身醫(yī)學基礎。強調(diào)心理對疾病的影響，治病必須治療病人。,例子,留美學生腹痛的故事汽車司機失戀后心痛的故事DDV撞車自殺,定義,心身醫(yī)學是研究心理因素與人體健康和疾病相關性的科學。廣義的心身醫(yī)學強調(diào)各學科都應該從心理與本學科的相關性進行探究；狹義的心身醫(yī)學是指心理社會應激、社會環(huán)境、個體易患素質(zhì)等因素在人體內(nèi)相互作用所致的功能性和器質(zhì)性疾病。心身疾病是一類表現(xiàn)為軀體癥狀，但在發(fā)病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和防治方面與心理社會因素有密切關系的疾病。,心身醫(yī)學的研究范疇,1心身疾病的分類，流行病學，機理，診斷，治療，康復。2身心障礙是指患軀體疾病疾病后出現(xiàn)繼發(fā)性的心理障礙。心身醫(yī)學是以心理為中介，對心與身進行雙向性的研究心身與身心。3心理障礙包括抑郁癥，心境障礙，焦慮癥，恐懼癥，疑病癥，強迫癥，神衰，癔癥，PTSD，適應障礙等。4其他心身現(xiàn)象如咽部異物感，蟻行感，瘙癢，書寫痙攣等。,心身醫(yī)學的基本特征,1心身醫(yī)學是醫(yī)學的一個重要分支2心身醫(yī)學的基礎涉及遺傳學，生理、生化、藥理、病生、心理學及社會學等。3臨床上涉及各個學科以及康復、護理等專業(yè)的診斷、治療、康復及預防手段。4治療方法除傳統(tǒng)方法外，必須包括心理行為治療方法以及生物反饋治療等手段。,心身疾病發(fā)生率的演變。,19世紀傳染病、營養(yǎng)缺乏病第1、2位心腦血管病第5、6位20世紀后期心腦血管病第1、2位傳染病營養(yǎng)缺乏病，第7、8位20世紀后期前四位死亡率心理行為因素生物因素37。7731。43,心身疾病的基本特征,1心理社會因素在疾病的發(fā)展中起主要或重要作用；2生物因素是心身疾病發(fā)生發(fā)展的基礎，心理社會因素起扳機作用；3某種性格或行為特征是心身疾病的易患素質(zhì)；4心身疾病表現(xiàn)為軀體的功能性或器質(zhì)性疾??；5心身疾病主要發(fā)生在植物神經(jīng)系統(tǒng)支配的系統(tǒng)或器官；6心身疾病的治療必須包含心與身的綜合治療才有顯效。,心身疾病的分類,1循環(huán)系統(tǒng)原法性高血壓、冠心病、心肌梗塞、冠脈痙攣、心因性心律失常、心臟焦慮癥、B受體高敏癥、二尖瓣脫垂癥、循環(huán)動力過度、雷諾癥。2、呼吸系統(tǒng)過度換氧癥、心因性哮喘、神經(jīng)性咳嗽、喉頭痙攣等。3、消化系統(tǒng)消化性潰瘍、慢性胃炎、功能性消化不良、腸易激癥、神經(jīng)性呃逆、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性腹脹、直腸刺激癥等。,,4、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)肥胖癥、糖尿病、神經(jīng)性低血糖、心因性煩渴、甲亢等；5、泌尿生殖系統(tǒng)遺尿癥、神經(jīng)性尿頻、原發(fā)性性功能障礙、生殖器痛等；6、神經(jīng)系統(tǒng)偏頭痛、肌緊張性頭痛、慢性疲勞綜合癥、面肌痙攣等；,,7、肌肉骨骼系統(tǒng)心因性肩背痛、書寫痙攣、痙攣性斜頸、頸性眩暈等。8、婦產(chǎn)科心因性閉經(jīng)、假孕、經(jīng)前緊張癥、更年期綜合癥、孕婦焦慮癥、產(chǎn)后疼痛后、扎管后綜合癥、原發(fā)性外陰瘙癢癥等。9、外科手術后疼痛綜合癥、多手術癥（POLYSURGERY）、整形綜合癥。,,10、皮膚科神經(jīng)性皮炎、瘙癢癥、銀屑病、斑禿、多汗癥、慢性濕疹、慢性蕁麻診等11、ENT過敏性鼻炎、咽喉異感癥、眩暈癥、神經(jīng)性耳鳴、耳聾、口吃等。12、眼科原發(fā)性青光眼、飛蚊癥、眼部異物感、心因性淚溢、眼肌痙攣等。,,13、口腔科特發(fā)性舌痛、心因性牙痛、口腔異物感、異味癥、心因性三叉神經(jīng)痛、顳頷關節(jié)痙攣等；14、老年科心腦動脈硬化后認知功能改變、老年性睡眠障礙、老年性肌痛、老年性痛風、老年性尿急尿失禁、老年肥胖癥等；15、兒科學校性哮喘、心因性拒食、神經(jīng)性尿頻、神經(jīng)性腹痛、神經(jīng)性咳嗽、遺尿癥、夜驚癥、口吃等。,心身癥與神經(jīng)官能癥,神經(jīng)官能癥名詞已不用1有皮層功能失調(diào)為主的，歸入心理障礙或神經(jīng)癥范疇；2植物神經(jīng)功能失調(diào)為主的，有冠脈痙攣（心）、雷諾氏癥（動脈）、賁門痙攣、結(jié)腸過敏（消化）、高通氣癥（呼吸），歸于心身癥。,,心身癥與心身病心身癥功能性疾病、如偏頭痛、高通氣癥、冠脈痙攣、賁門痙攣、神經(jīng)性嘔吐、多汗癥、搔癢癥、遺尿癥等。心身病器質(zhì)性疾病、如冠心病、心絞痛、心肌梗死、消化性潰瘍、甲亢等心身癥可以演化為心身病。如冠脈痙攣持久→心肌壞死。,,心身疾病不能一概而論、必須個體化以高血壓而論、由遺傳所致、無心理應激、不是心身病、由環(huán)境緊張、十個性特征屬于心身疾病。腫瘤也是如此。,,心身疾病是常見病北京地區(qū)對2049例門診患者的調(diào)查，心身疾病占40，上海占門診量的332。美國報道占綜合性醫(yī)院門診量的1/3，四川調(diào)查了心身疾病住院的6311例，發(fā)現(xiàn)85為冠心病、原發(fā)性高血壓、消化性潰瘍、糖尿病、心因性哮喘、甲亢等疾病，45歲以上占6811。,,心理行為因素與冠心病1959年FRIEDMAN提出A型行為易患冠心病，1978年美國心肺和血液研究所宣布確認A型行為是引起冠心病的一個獨立的危險因素。A型人群冠心病的患病率（976）明顯高于B型人群（381）。A型人的冠脈病變較嚴重，100例患者冠脈造影顯示，83例A型人中72例冠脈狹窄均50，病變罹及2支以上者均為A型人；17例非A型人中，8例造影無異常，9例異常中5例為1－2支病變，4例冠脈痙攣。,,KRANTY發(fā)現(xiàn)，通過心算、演說和增加緊張度的方法，冠心病患者的二重乘積（心率收縮壓）上升，提示心肌氧耗量增加，心肌缺血程度加重。CAMEY發(fā)現(xiàn)，心理應激，尤其是憤怒、焦慮、恐懼、壓抑和社會遺棄以及完全的A型行為（SISYPHUS反應）的人好發(fā)冠脈痙攣，心理應激促發(fā)冠脈痙攣時，可引起嚴重心絞痛、心梗、心律失常，甚至猝死。,緊張焦慮對AMI康復的影響,甲組30例AMI伴緊張焦慮，72小時不能穩(wěn)定者乙組50例AMI，41例穩(wěn)定，9例輕度焦慮，72小時穩(wěn)定者結(jié)果1、忍受疼痛甲組100不能忍受，乙組296，P＜0012、一日DOLANTIN三次以上者甲組824，乙組111，P＜0013、心梗范圍擴大甲組30，乙組0，P＜001,,1、HOTER監(jiān)測復雜性心律失常，甲組576，乙組113，P＜0012、并發(fā)癥心衰、休克、心律失常，甲組100，乙組69，P＜0013、死亡率甲組533，乙組4，P＜001結(jié)論甲組焦慮不能控制，癥狀嚴重，胸痛不易控制，并發(fā)癥多，死亡率高。乙組穩(wěn)定情緒、胸痛易控制，并發(fā)癥少，死亡率低。,心理咨詢的應用,1035例AMI患者存活6個月以上者，隨機分成3組，觀察一年,,1012例AMI患者存活后隨訪45年發(fā)現(xiàn)A型行為是AMI患者發(fā)生心源性猝死的獨立的危險因素通過心理咨詢，可使A型行為的得分顯著降低，發(fā)生心源性猝死的機率減少1/3,生物反饋治療心身疾病,生物反饋是通過視覺和聽覺，反映體內(nèi)的某些生理指標（如心率、血壓、皮溫、肌電、），然后通過松弛訓練，達到控制某些偏離正常范圍的生理指標，達到松弛的目的，病人自覺放松，心情舒暢。生物反饋是通過建立“操作性條件反射”，降低植物神經(jīng)對應激的過度反應，減少激素的分泌水平，達到穩(wěn)定的治療效果。,生物反饋的療效,70年代初BEUSON用以治療高血壓有效，77年MILLER用以治療室性早搏有效。84年以來，我國開展生物反饋的臨床應用，我們曾報道應用肌電生物反饋治療心身疾病400例，其中冠心病患者157例，對其中A型行為患者126例的近期有效率為8413，非A型人為2585。用心率生物反饋各種心律失常144例，近期有效率765，不伴心理障礙的有效率為322。,心理行為因素與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展,,據(jù)全國19個點的調(diào)查結(jié)果，心血管疾病已躍居死亡原因的首位，在心血管疾病的死因分析中，生活方式和心理行為因素已超過傳統(tǒng)的生物因素（4570％2900％），成為與死亡有關的首位因素2。,以冠心病而論，飲食中的高膽固醇、高熱量、高血糖與高血壓、高體重以及過分緊張、缺少運動、吸煙、酗酒等不良生活方式與心理行為因素都是促使冠心病發(fā)生發(fā)展的重要危險因素。,隨著現(xiàn)代社會的節(jié)奏加快、競爭加劇以及人們收入的增加，上述危險因素對心血管疾病的影響將進一步加大，WHO前總干事中島宏博士告誡人們大約在2015年，由生活方式和心理行為因素促發(fā)的心腦血管疾病將成為頭號殺手。,A型行為與冠心病的相關性,1978年美國心肺和血液研究所宣布確認A型行為是引起冠心病的一個獨立的危險因素。,A型行為（我國習慣稱作A型性格）具有穩(wěn)定的心理特征，主要表現(xiàn)為過分的抱負、快節(jié)奏、高效率、好爭辯、多沖動、固執(zhí)、急躁、匆匆忙忙、大聲說話、富含敵意、好勝心特強。,上海市調(diào)查3361人的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A型行為人群的冠心病患病率（976）明顯高于非A型人群（381）。,近年來，康納斯－鹿特丹協(xié)作組對3365人進行10年隨訪的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在歐洲具有A型行為的冠心病患者中，發(fā)生心絞痛以及致命性心臟并發(fā)癥的幾率2倍于具有B型行為（順從、沉默、抱負少、節(jié)奏慢以及缺乏主見等特征）的冠心病人。,筆者曾對100例冠心病患者進行冠脈造影的結(jié)果表明，83例A型人中72例冠脈狹窄的程度50，病變罹及3支以上冠脈者均屬于A型行為患者；在17例非A型冠心病患者中，8例冠脈造影結(jié)果正常，9例造影結(jié)果異常的患者中僅5例有12支冠脈的狹窄，4例為冠脈痙攣。這一結(jié)果與FRANK的報道是相似的。,KRANTZ等發(fā)現(xiàn)對具有A型行為的冠心病患者，通過心算和增加工作緊張度的方法，可使其二重乘積（心率收縮壓）明顯上升，增加心肌氧耗量，加重心肌缺血程度；CAMEY等發(fā)現(xiàn)具A型行為的患者，在遇到情緒應激時，容易促發(fā)冠脈痙攣，可引起嚴重的心血管事件。,A型行為與高血壓患者的焦慮情緒,在具有A型行為的原發(fā)性高血壓患者中焦慮情緒常見，據(jù)測定159例A型行為患者中焦慮自評量表（SAS）陽性者67例（421），41例非A型患者中SAS陽性者3例（73）,結(jié)果表現(xiàn)在A型行為的高血壓患者中焦慮情緒比非A型者增加6倍左右；而能否矯正焦慮情緒可對降壓效果產(chǎn)生明顯的影響。,結(jié)果表現(xiàn)在A型行為的高血壓患者中焦慮情緒比非A型者增加6倍左右；而能否矯正焦慮情緒可對降壓效果產(chǎn)生明顯的影響。在24例SAS檢測陰性（無焦慮）的高血壓組中，A型行為患者3例（125），應用苯那普利10MG/日，治療6周的有效率為833；,在24例SAS檢測陽性（有焦慮）的高血壓組中，A型行為14例（538），應用相同劑量和療程的苯那普利后，有效率為583，P0005，結(jié)果表明，焦慮情緒可明顯降低降壓藥物的療效；,而在第3組SAS陽性的30例高血壓患者中，A型行為15例（500），在用相同劑量和療程的降壓藥物同時，加用黛力新（DEANXIT）105MG，2次/日，口服的抗焦慮治療，6周后降壓有效率增至866。這一結(jié)果表明有效的抗焦慮治療有增加降壓療效的效應。,心血管疾病患者中焦慮和驚恐發(fā)作的軀體表現(xiàn),筆者于2000年應邀參加在紐約舉行的一個心身疾病學術會議上得到啟發(fā)，發(fā)現(xiàn)從以下幾個方面思考，有助于提高心內(nèi)科醫(yī)師對焦慮癥軀體表現(xiàn)的識別能力。,1胸痛ROS等分析18例經(jīng)冠脈造影證實有冠脈狹窄患者的胸痛原因，這些患者心電圖均見到心肌缺血表現(xiàn)，經(jīng)測試18例患者均伴有焦慮癥的表現(xiàn)，抗心肌缺血藥物治療的結(jié)果是9例有效，而另外9例無效，在改用抗焦慮藥物2周后，胸痛得到緩解。,2高血壓焦慮癥患者由于釋放兒茶酚胺增多，可表現(xiàn)為間歇性高血壓或竇過速，如果僅針對高血壓或心動過速治療，常得不到滿意的效果，CARRE將有顯著焦慮癥表現(xiàn)的患者，分成三種類型,表現(xiàn)為驚恐發(fā)作，除突然血壓上升外，常伴有煩躁、氣急、心動過速、出汗、肢體發(fā)抖等表現(xiàn)，可表現(xiàn)為高血壓危象；,類似驚恐發(fā)作，除上述癥狀外，尚可出現(xiàn)過度換氣、竇過速、高血壓和陣發(fā)性房顫；,驚恐反應表現(xiàn)為應激性血壓上升、低血糖和氣急。臨床醫(yī)師必須對心血管和心理學兩門學科都有一定的造詣才不致誤診。,驚恐反應表現(xiàn)為應激性血壓上升、低血糖和氣急。臨床醫(yī)師必須對心血管和心理學兩門學科都有一定的造詣才不致誤診。,3氣急MORRIS對主訴氣急的心血管門診病人隨訪了6個月，發(fā)現(xiàn)其中126例（869）患者均有明顯的焦慮癥表現(xiàn)，其中1/3表現(xiàn)為驚恐發(fā)作，夜間常發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，被迫端坐，要求吸氧，同時伴有心動過速、出汗和發(fā)抖等表現(xiàn)；未經(jīng)心理培訓的內(nèi)科醫(yī)師易誤診為左心衰竭，如果按心衰治療并不能有效的終止發(fā)作。,4QT離散度QTD增加與猝死PICCIRILLO報道，焦慮癥患者的QTD增加是心源性猝死的一個危險因素。作者對105例具有不同程度焦慮表現(xiàn)的心臟病患者進行檢測，發(fā)現(xiàn)焦慮癥的嚴重程度與QTD的增加呈正相關P005，心臟病患者伴有驚恐發(fā)作者，發(fā)生猝死的幾率增加2倍以上，其QTD均有顯著的增加。,綜上所述，心血管患者發(fā)生焦慮癥時，常以胸痛、氣急、心動過速和高血壓等作為主訴，經(jīng)過心理培訓的美國臨床醫(yī)師對其識別能力達到60以上，而目前我國內(nèi)科醫(yī)師的識別能力僅為159，因此，有必要增加對臨床醫(yī)師心理素質(zhì)的培養(yǎng)。,矯正A型行為的AIAI反應,FRIEDMAN認為，A型人不斷地掙扎，要在少而又少的時間內(nèi)完成多而又多的事，容易發(fā)生惱火AGGRAVATION、激動IRRITATION、發(fā)怒ANGER和不耐煩IMPATIENCE，因此稱為“AIAI“反應，矯正A型行為是要矯正這些不良的情緒反應。,針對“匆忙癥“的訓練每日定時記錄自己的匆忙事例，檢查出匆忙的原因，每周小結(jié)一次，及時制訂解決辦法。不要隨意打斷他人的發(fā)言，發(fā)生一次，道歉一次，記錄一次。,放棄同時思考多個問題或完成幾件事的習慣。為避免匆忙作出反應，可以讓舌頭在嘴里轉(zhuǎn)30個圈后再發(fā)言，這樣會冷靜多了。,針對“好勝心過強“的訓練要學會對幫助過自己的人說感激的話，說話時正對其面部，以示誠心誠意。學會對所有認識的人微笑，開始可能很不習慣，但必須每日對鏡微笑，直到能夠表達自然的微笑。,經(jīng)常與孩子下棋或作其他比賽，有意輸給孩子，而不感到別扭。當發(fā)生分歧，并有可能是自己有錯時，應有認錯的勇氣，說一聲對不起。,經(jīng)過系統(tǒng)訓練后，已證實有75左右具A型行為的冠心病患者是可以完成不良情緒轉(zhuǎn)變的。多個研究結(jié)果顯示，A型行為的積分是發(fā)生心臟性猝死的一個重要的預報因素，而當矯正A型行為的AIAI反應后，可使心臟性猝死的發(fā)生幾率減少1/3左右。,結(jié)論,紐約的ROZANSKI教授等指出，心血管疾病的發(fā)生發(fā)展與5種心理社會因素密切相關焦慮、抑郁、某種人格特征、社會孤立以及慢性的生活應激。,心理社會因素通過不良的生活方式和行為習慣吸煙、酗酒、持久緊張的高負荷工作和生活節(jié)奏和A型行為等，激活神經(jīng)內(nèi)分泌機制，激活交感和血小板的活性，引起冠脈內(nèi)皮的功能損傷，形成粥樣斑塊，促使冠脈狹窄，心肌缺血，可引發(fā)冠脈痙攣和嚴重的心血管事件。,進行急性情緒應激試驗的結(jié)果證實，情緒應激可以促使人與猴的頸動脈粥樣斑塊數(shù)量與大小均有顯著的增加，而給予各種行為干預手段，如改變飲食結(jié)構(gòu)、適當運動、心理放松、戒煙少酒等防治措施，可以明顯減少頸動脈粥樣斑塊的數(shù)量與大小。,因此，可以說，心理社會應激對心血管事件的促發(fā)作用，絕不亞于高血壓、高血脂、肥胖等傳統(tǒng)的危險因素；通過心理行為治療與藥物的干預，可以有效的阻止心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。,心理行為的治療,,,1、說理疏導法是最基本的一種療法，核心是說理，曉之以理，改變認知。2、暗示療法醫(yī)護人員的語言和行為有較強的暗示作用。3、認知療法（COGNITIVETHERAPY），這是BECK在60年代發(fā)展起來的一種心理治療方法，首先要建立良好的醫(yī)患關系，通過挖掘暴露病人的心理障礙，啟發(fā)病人放棄不良的認識，以遞進的認知行為訓練來培養(yǎng)病人的應付能力，并逐步鞏固療效，預防復發(fā)。,,4、心理分析法是專業(yè)性強的治療，由心理師對病人進行耐心長期的引導，通過自由聯(lián)想和釋夢，將病人潛意識里的心理沖突，逐漸暴露出來。使之成為有意識的內(nèi)容加以認識和引導，使病人改變認知，達到治療的目的。電影（愛德華大夫）是心理分析法的一個典型例子。5、系統(tǒng)脫敏法類似藥物脫敏，進行心理脫敏，如恐高癥，廣場恐怖癥。,,6、沖擊療法又稱滿灌或爆破療法，與系統(tǒng)脫敏法相反，把危害最大，刺激最強的情景放在第一位，使之無法逃避，最終使其癥狀消失。7、預防療法說服有強迫性動作的患者，在想要進行強迫動作之前，向醫(yī)師報告，并在醫(yī)師的鼓勵和監(jiān)督下克制自己，不做強迫動作；初期，病人會出現(xiàn)焦慮和煩惱，繼續(xù)下去就可緩解癥狀。,,8、厭惡療法應用厭惡條件反射，利用痛苦的條件刺激代替不良行為的快感，本法適用于戒煙、戒酒、戒毒。目前生產(chǎn)出了厭惡治療儀，利用電刺激產(chǎn)生厭惡感，成功地治療了多例露陰癖。9、消極練習法對吮吸手指，咬指甲、習慣性肌肉抖動、口吃等癥狀，可通過有意識地讓其重復這些動作，不能停止，直到厭煩為止。,,10、自我控制法1、自我監(jiān)督，詳細記錄不適宜行為，如吸煙、酗酒、賭博、吸毒，每周總結(jié)一次，看看是進步了還是加劇了。2、自我強化，對患者在自我控制成功一次，獎勵一次，如煙量減少，獎勵吃一餐，戒煙獎勵旅途。11、模仿法通過示范，讓病人模仿達到治療目的，如怕狗，就要示范如何與狗接觸，恐高就要示范登高。,,12、輕松療法通過種花草、釣魚、養(yǎng)鳥、聽相聲、看喜劇、達到松馳的目的。13、疏泄療法讓病人傾訴發(fā)泄不滿或苦惱、祈禱、心理咨詢同理。14、移情療法讓病人轉(zhuǎn)移注意力，培養(yǎng)一種情趣，如打麻將、繪畫、跳舞、釣魚等，抑制原來的苦惱或煩躁。,,15、音樂治療音樂的節(jié)奏、旋律、和音調(diào)的不同，可使人們興奮、鎮(zhèn)靜、催眠，甚至于麻醉、止痛作用。16、行為塑造法通過逐漸加量飲水和延長排尿時間，并用獎勵巧克力作為強化作用，訓練兒童的膀胱括約肌，達到治療遺尿癥的目的。,,17、行為矯正法A型行為者容易發(fā)生沖動、發(fā)火、稱為AIAI反應，即AGGRAVATION（惱火）、IRRITATION（激動）、ANGER（發(fā)怒）、IMPATIENCE（不耐煩）。矯正A型行為是要矯正這些不良的情緒反應。如矯正沖動反應，可讓舌頭在咀里轉(zhuǎn)30個圈再發(fā)言，就不易發(fā)火了。針對好勝心過強，要學會對所有認識的人微笑，學會說感激的話。,18生物反饋療法,生物反饋是60年代開始發(fā)展起來的一種行為治療技術。它借助于現(xiàn)代化的電子儀器放大我們觀察不到的體內(nèi)的生理過程（如心率、血壓、體溫、肌電等），這些放大了的生理信息，通過視覺（燈光顏色）和聽覺（聲音）的形式顯示出來。,,通過學習和訓練，學會在一定范圍內(nèi)對內(nèi)臟器官活動（如血壓、心率、皮溫、肌電等）的隨意性控制，對偏離正常范圍的內(nèi)臟器官活動加以糾正，恢復內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，達到防治疾病的目的。,適應癥,1、原發(fā)性高血壓、緊張激動和勞累引起的心絞痛、心律不齊、雷諾氏癥、?－受體高敏、二尖瓣脫垂癥等。2、植物神經(jīng)功能失調(diào)潮紅、發(fā)熱、心慌、胸悶、出汗、發(fā)抖等。,,3、神經(jīng)衰弱、失眠、偏頭痛、面肌痙攣、書寫痙攣等。4、焦慮、抑郁、恐怖、緊張、強迫等心理障礙。,,5、呼吸系統(tǒng)過敏性鼻炎、高通氣綜合癥、神經(jīng)性咳嗽等。6、消化系統(tǒng)功能性消化不良、腸易激癥、神經(jīng)性嘔吐、神經(jīng)性呃逆、神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性噯氣等。,,7、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)糖尿病、神經(jīng)性低血糖、甲亢、心因性煩渴等。8、口腔心因性舌痛、心因性牙痛、顳頷關節(jié)痙攣等。9、泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)性尿頻、遺尿癥、原發(fā)性性功能障礙等。10、婦產(chǎn)科經(jīng)前緊張癥、更年期綜合癥、孕婦焦慮癥、扎管綜合癥。,

簡介：循證醫(yī)學,高紅艷圖書館918,,參考書目王家良主編循證醫(yī)學北京人民衛(wèi)生出版社，2001王吉耀主編循證醫(yī)學與臨床實踐北京科學出版社，2002鄧可剛主編循證醫(yī)學證據(jù)的檢索和與利用北京人民衛(wèi)生出版社，2003李幼平主編循證醫(yī)學高等教育出版社，2004張?zhí)灬?，鐘文昭主編實用循證醫(yī)學方法學2012,,第一節(jié)緒論第二節(jié)循證醫(yī)學證據(jù)第三節(jié)檢索策略與技巧,第一節(jié)緒論,,循證醫(yī)學背景,20世紀80年代后，科學研究發(fā)現(xiàn)一些過去認為有效的療法，實際上是無效的甚至是有害的。,,例1高血壓的治療硝苯地平等第一代鈣離子拮抗劑一直被認為是一種安全有效的降壓藥。甚至推廣應用于急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和心力衰竭。多個隨機對照臨床試驗的分析表明，大劑量使用，病人有發(fā)生心肌梗死及死亡的危險，而且劑量越大，危險性增加越明顯。一種已被廣泛應用20年的藥物，最終才被認識到其安全性存在問題。,例1調(diào)脂治療他汀類藥物出現(xiàn)，被醫(yī)界稱之為血脂革命或他汀革命。但90年代初之前，調(diào)脂治療對冠心病的效果存在爭議。圍繞這個問題，開展了大量的大樣本RCT。其中最重要的是蘇格蘭西部冠心病預防研究W0SC0PS、斯堪的那維亞辛伐他汀生存研究4S、膽固醇與復發(fā)事件試驗CARE缺血性疾病中長期應用帕伐他汀的試驗LIPID。結(jié)果證實此類調(diào)脂藥可使LDL膽固醇水平下降20％以上，使冠心病死亡危險降低約25％。尤其4S試驗還表明在提高生存率的同時，服用辛伐他汀并未增加非冠心病或非心臟病死亡事件如腫瘤、非正常死亡，而且該藥的安全性也得到了進一步證明。故從90年代中期開始使用他汀類調(diào)脂藥治療冠心病。,,例如3心肌梗死后室性心律失常是否應常規(guī)應用Ⅰ類抗心律失常藥。過去的臨床藥理研究證實恩卡尼ENCAINIDE和氟卡尼FLECAINIDE能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的發(fā)生率。1987年1988年歐美多中心對2315名患者進行了著名的“心律失常抑制試驗”，結(jié)果表明服藥組患者的病死率45顯著高于服用安慰劑的對照組12，P005。從而否定了這一療法，美國隨即禁止了恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了弗尼卡的應用。,,例4阿司匹林對急性心肌梗死的療效阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初仍有較大爭論。歐美等多國組織了ISIS2（SECONDINTERNATIONALSTUDYOFINFARCTSURVIVAL）多中心臨床試驗，觀察了17000例病人，結(jié)果證實口服阿司匹林（1625MG/D4周）可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死后35天的病死率，減少非致命在梗死。1988年，ISIS2多中心臨床試驗結(jié)果發(fā)表后，在世界范圍內(nèi)廣泛使用阿司匹林治療急性心肌梗死（AMI），使用率高達7080，AMI臨床治療水平大大提高。,,例5從1950年起，醫(yī)學教科書推薦利多卡因為心肌梗死后各類室性心律失常的首選藥。1960年1990年的9項8745人的隨機對照試驗研究表明，該治療無效甚至是可能有害的。,循證醫(yī)學創(chuàng)始人,科克倫ARCHIEBALDLCOCHRANE,1909～1988費恩斯坦ALVANRFEINSTEIN,1925～薩科特DAVIDLSACKETT,1934～,ARCHIEBALDLCOCHRANE,,ARCHIEBALDLCOCHRANE,療效與效益健康服務中的隨機對照試驗（1972年）由于資源終將有限，因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施?！薄皯秒S機對照試驗證據(jù)之所以重要，因為它比其他任何證據(jù)來源更為可靠,,1987年，COCHRANE等根據(jù)長達20年以上對妊娠和分娩后隨訪的大樣本隨機對照的試驗結(jié)果，撰寫的系統(tǒng)評價肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，減少了歐洲新生兒死亡率的3050，從而成為RCT和SR方面的一個真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應遵循這種方法。（鏈霉素）,,COCHRANE的三句名言有效的治療全部免費；隨機化臨床試驗是重要的；所有隨機比較試驗要定期及時地予以整理與歸納，并接受專家們的評估。,DAVIDLSACKETT,,,20世紀80年代初，他任教于加拿大的麥克瑪斯特大學（MCMASTERUNIVERSITY），主要從事臨床流行病學原理與方法的研究與培訓。,,1992年，加拿大MCMASTER大學的GORDONGUYATT博士首先（GORDONGUYATT）正式提出了“循證醫(yī)學”概念EVIDENCEBASEDMEDICINEWORKINGGROUPEVIDENCEBASEDMEDICINEANEWAPPROACHTOTEACHINGTHEPRACTICEOFMEDICINEJAMA,1992,2681724202425,,1993年成立COCHRANE協(xié)作網(wǎng)廣泛收集RCT的研究結(jié)果，在嚴格質(zhì)量評價的基礎上，制作和傳播系統(tǒng)評價19931995DAVIDSACKETT任COCHRANE協(xié)作網(wǎng)首任主席,,1997年他主編的循證醫(yī)學一書更是被譯為多種文字，在世界范圍內(nèi)被廣泛地閱讀，成為循證醫(yī)學的圣經(jīng)。,,最佳證據(jù),臨床醫(yī)生臨床經(jīng)驗和技能,循證醫(yī)學,患者的參與,,,全世界的循證醫(yī)學中心至21世紀初已發(fā)展到15個（包括中國）。1997年中國循證醫(yī)學中心在四川大學華西醫(yī)院正式（世界第15個中心）北京（中國中醫(yī)研究院）上海（復旦大學）廣州（中山大學）HTTP//WWWEBMORGCN,第二節(jié)證據(jù)分級,一、證據(jù)類型二、證據(jù)分級三、網(wǎng)上證據(jù)資源類型,一、證據(jù)類型,,,原始研究隊列研究COHORTSTUDY亦稱為前瞻性研究（PROSPECTIVESTUDY）、發(fā)病率研究（INCIDENCESTUDY）、隨訪研究（FOLLOWUPSTUDY）和暴露對照研究（EXPOSURECONTROLSTUDY）是將一個范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關聯(lián)及關聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。產(chǎn)生的證據(jù)和論證強度遜于RCT，但可行性好，是病因危險因素及預后研究證據(jù)的較科學的研究方案,是非隨機對照治療試驗證據(jù)的常用方案之一。,,,原始研究病例對照研究CASECONTROLSTUDY亦稱回顧性研究（RETROSPECTIVESTUDY）是選定一組具有某種疾病或出現(xiàn)特定健康結(jié)局的個體作為病例組，一組不具有該種疾病或條件的個體作為對照，從而調(diào)查兩組人群過去對某些與所研究的疾病或條件發(fā)生有關的因素的暴露情況，比較兩組暴露率或暴露水平的差異，以判斷暴露危險因子與某病有無關聯(lián)及其關聯(lián)程度大小的一種觀察研究方法。,,原始研究隨機對照試驗RCT,RANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALS采用隨機分配的方法，將符合要求的研究對象隨機分配到試驗組或?qū)φ战M，然后接受相應的試驗措施，在一致的條件或環(huán)境下，同步進行研究和觀察試驗效應，并用客觀的效應指標，測量試驗結(jié)果，評價試驗設計。特點樣本量足夠大，減少機遇誤差；除干預措施外，其他組間因素應該保持一致，避免非干預措施產(chǎn)生的偏倚。評價治療最科學、最可靠的方法,,系統(tǒng)評價（SYSTEMATICREVIEWS）針對某一具體的臨床問題，系統(tǒng)全面的檢索文獻，用統(tǒng)一的科學評價標準，篩選出符合標準、質(zhì)量好的文獻，通過綜合分析和統(tǒng)計學處理，得出可靠的結(jié)論，用于指導臨床實踐。同時隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)及時更新。COCHRANE系統(tǒng)評價（COCHRANE協(xié)作網(wǎng)制作發(fā)表在COCHRANE圖書館）非COCHRANE系統(tǒng)評價（雜志）,,SYSTEMATICREVIEW的格式題目摘要結(jié)構(gòu)式課題背景研究目的檢索策略選擇標準結(jié)果結(jié)論,,,課題背景,研究目的,檢索策略,選擇標準,數(shù)據(jù)搜集與分析,主要結(jié)果,結(jié)論,,二、證據(jù)分級,老五級新五級新九級GRADE,,,第三節(jié)循證檢索,面對如此浩瀚的信息資源，我們?nèi)绾芜x擇證據(jù),,一、檢索步驟二、構(gòu)建好的臨床問題三、選擇合適的數(shù)據(jù)庫四、檢索技巧五、評價文獻質(zhì)量,一、檢索步驟,,二、臨床問題的種類和結(jié)構(gòu),一般性問題患者一般的知識問題如性別，年齡有關疾病的基礎問題如發(fā)病的環(huán)境、時間，如何發(fā)病，臨床表現(xiàn),,特殊問題患者存在的特殊問題（如肝腹水有無感染）干預涉及病因，危險因子的暴露干預、診治、預后、病人的依從與理解（消化性潰瘍有無螺旋桿菌感染）干預措施的選擇（惡性腫瘤）干預的最后結(jié)局問題患者所關心的問題,,構(gòu)建循證問題的模式PICOPPOPULATION/PATIENTS/PARTICIPANTS患者或人群IINTERVENTION干預措施CCOMPARISON比較因素OOUTCOME結(jié)果,,,,三、循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫選擇,選擇計算機或網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫盡可能的選擇專業(yè)數(shù)據(jù)庫盡可能的選擇最佳文獻數(shù)據(jù)庫證據(jù)系統(tǒng)證據(jù)摘要系統(tǒng)評價原始研究,四、檢索技巧,1、概念11MESH12關鍵詞2、檢索策略與優(yōu)化,1概念,11MESH主題詞副主題詞款目詞,主題詞（MAINHEADINGS）在標引和檢索中用以表達文獻主題的規(guī)范化的詞或詞組。如NEOPLASMS腫瘤副主題詞SUBHEADINGS論述主題某一方面內(nèi)容的詞，對文獻主題起限定作用。如DRUGTHERAPY藥物療法款目詞ENTRYTERMS主題詞的同義詞或相關詞，也稱入口詞，作用是將自由詞引見到主題詞。款目詞只是豐富和增強詞表功能的一種方式。如VITAMINCSEEASCORBICACID（維生素C見抗壞血酸），其中維生素C即為款目詞，抗壞血酸為主題詞。,,12關鍵詞注意篩選同義詞如心梗HEARTATTACK，MYOCARDIALINFARCTION注意詞形變化如DIET,DIETS，DIETARY；WOMANWOWEN注意詞的拼音差異ISCHEMIC（缺血的），ISCHAMIC（測量）注意縮寫詞EBMEVIDENCEBASEDMEDINE，SRSYSTEMATICREVIEWAIDS（HEARINGAID（助聽器）；ACQUIREDIMMUREDEFICIENCYSYNDROME）,2、制定和優(yōu)化檢索策略,21邏輯運算符（AND、OR、NOT）22位置運算符（WITH、NEAR、IN）23范圍運算符（“”、“”）24截詞符（“”）和通配符（“”）,,21布爾邏輯運算符邏輯“與”文字表示為“AND”，符號表示為“”。AANDB或者ABINSULIN胰島素）ANDDIABETES糖尿?。?,,,A,B,,21布爾邏輯運算符邏輯“或”文字表示為“OR”，用符號表示為“”。AORB或者ABCANCER癌）ORTUMOR（瘤,A,B,,21布爾邏輯運算符邏輯“非”用文字表示為“NOT”，用符號表示為“”。ANOTB或者A–BHEPATITISBVIRUSNOTHUMAN（乙肝病毒）（人類）,A,B,,21布爾邏輯運算符的優(yōu)先次序NOT﹥AND﹥OR,,24截詞符“”表示多個字符“”表示一個字符涉及單復數(shù)或同根詞的時候應該考慮截詞符,,,后截斷將截詞符號放在一個字符串的右方，以表示其右的有限或無限個字符不影響該字符串的檢索。例如HYPERTHYR可查到HYPERTHYRE、HYPERTHYREOSIS（甲亢）、HYPERTHYROID、HYPERTHYROIDOSIS、HYPERTHYROIDISM等。HYPERTENSI可查到HYPERTENSION、HYPERTENSIVE。,,24截詞符前截斷后截斷中截斷,,前截斷將截詞符號放在一個字符串的左方，以表示其左的有限或無限個字符不影響該字符串的檢索。例如SIGHTED，可查到FARSIGHTED與NEARSIGHTED。前截斷只檢索后綴相同的一類詞，常用于檢索化學化工文獻與復合詞較多的文獻。,,中截斷將截詞符號放在一個檢索詞的中間的一種截詞方式。只允許有限截斷，用于檢索詞的單復數(shù)或英美式不同拚法。例如WOMN，可查到WOMAN，WOMEN，DEFENE，可查到DEFENSE，DEFENCE。,,限制符檢索系統(tǒng)中，縮小或約束檢索結(jié)果的方法成為限制檢索。常用的有特定字段的限制檢索，限制符為“IN”和“”等。例如HYPERTENSIONINTI，表示高血壓一詞在題名字段TITLE中出現(xiàn)。限制符還有其他形式PY2000表示檢索2000年前發(fā)表的文獻記錄。,,位置運算符（1）WITH運算符為“（）”表示檢索詞緊密相連，中間不能插入任何字母或詞，但允許有“”或“＿”，前后順序不能顛倒。如X（）RAY表示XRAY或XRAY,,（2）WORD運算符為（NW）（N為自然數(shù)）表示兩詞之間最多可插入0N個詞前后順序不能顛倒。如CONTROL1WSYSTEM可以檢索出“CONTROLSYSTEM”“CONTROLINSYSTEM”等的信息。,,3NEAR運算符為“（NN）”表示檢索詞相鄰，中間可插入0－N個詞，前后順序可以顛倒如TONGUENEAR3BASETONGUEBASEBASEOFTONGUEBASEOFTHETONGUE,,4SENTENCE運算符為“（S）”表示檢索詞出現(xiàn)在同一個句子中5FIELD運算符為“F”表示兩個詞必須出現(xiàn)在同一字段內(nèi),,作業(yè)查詢與生物醫(yī)學或中醫(yī)相關的一個或多個文獻數(shù)據(jù)庫要求名稱，網(wǎng)址，是否免費，書目數(shù)據(jù)庫還是全文庫，更新情況，使用用戶，收錄期刊數(shù)量按用戶使用情況或其重要程度進行簡單介紹,

簡介：循證醫(yī)學及其數(shù)據(jù)庫,EVIDENCEBASEDMEDICINEDATABASE,內(nèi)容提要,1循證醫(yī)學概述2循證醫(yī)學資源分布及檢索特點3循證醫(yī)學文獻檢索,,循證醫(yī)學產(chǎn)生的背景1,1傳統(tǒng)醫(yī)學模式的缺陷經(jīng)驗醫(yī)學的決策零散的研究報告病人不參與決策,,循證醫(yī)學產(chǎn)生的背景2,人類疾病譜發(fā)生變化傳染性疾病代謝性疾病人口增長、老齡化,,,循證醫(yī)學產(chǎn)生的背景3,臨床科研方法學興起META分析臨床流行病學衛(wèi)生經(jīng)濟學,,循證醫(yī)學產(chǎn)生的背景4,制藥業(yè)的蓬勃發(fā)展給臨床決策帶來困惑臨床證據(jù)的涌現(xiàn),,循證醫(yī)學的定義,循證醫(yī)學是指認真、明確和明智地應用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的愿望并對患者作出醫(yī)療決策。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,定義的解釋,證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學的關鍵醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗患者的愿望,,循證醫(yī)學的發(fā)展概況,我國清朝乾隆年間，考證就是循證思想的起源。希波克拉底時代，觀察性研究就是循證思想的起源。20世紀80年代，理論體系逐漸形成和完善1982年，DRSACKETT等在MCMASTER大學率先對住院醫(yī)師進行以“病人問題為中心的學習”課程培訓1987年，COCHRANE根據(jù)產(chǎn)科RCT結(jié)果，揭示了循證醫(yī)學的實質(zhì)。1991年，建立美國內(nèi)科醫(yī)師學院雜志俱樂部（ACPJC）1992年，英國成立了英國COCHRANE中心；并提出了EVIDENCEBASEDMEDICINE。1993年，成立了國際COCHRANE協(xié)作網(wǎng)，DRSACKETT在英國牛津大學建立英國循證醫(yī)學中心，出版循證醫(yī)學專著，與ACPJC聯(lián)合主辦“循證醫(yī)學雜志”全世界許多國家成立EBM中心、EMP中心,,循證醫(yī)學證據(jù)的分類,依據(jù)按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級可靠性依此降低一級按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或META分析；二級單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結(jié)果；三級設有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級無對照的系列病例觀察；五級專家意見或基于生理、病理生理和基礎研究的證據(jù)。,,循證醫(yī)學資源分布,系統(tǒng)綜述和實踐指南概述性循證醫(yī)學資源問題性質(zhì)、證據(jù)來源、評估標準、評估結(jié)果綜合性生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫正在進行的科學研究,,循證醫(yī)學文獻的類型,RCTMETAANALYSISSYSTEMATICREVIEWSCOCHRANEREVIEWSREVIEWOFEFFECTSORCLINICALTRAILS,,信息檢索技術,使用MESH詞數(shù)據(jù)庫中的邏輯運算符制定檢索策略1PICO程式化2根據(jù)不同類型資源，制定相應的檢索策略,,PICO的解釋,例如根尖周病變牙根管感染接受牙髓治療，不使用氫氧化鈣封藥的一次性牙髓治療與進行氫氧化鈣封藥多次就診的治療效果相比，是否前者的治愈成功率較低通過臨床和X線檢查問題PROBLEM是根尖周病干預INTERVENTION是牙髓治療比較COMPARISON是一次性牙髓治療和多次就診的牙髓治療結(jié)果OUTCOME是兩種治療設計的治愈率。,,證據(jù)來源原始研究證據(jù),PUBMED、EMBASE中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）中國循證醫(yī)學中心數(shù)據(jù)庫是由中國循證醫(yī)學/COCHRANE中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預性隨機對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗2萬余條。國立研究注冊THENATIONALRESEARCHREGISTER，NRR是一個由英國國立衛(wèi)生服務部（NATIONALHEALTHSERVICENHS）資助或關注的在研或新近完成的臨床試驗的數(shù)據(jù)庫。,,證據(jù)來源二次研究數(shù)據(jù)庫,COCHRANE圖書館COCHRANELIBRARY，CLOVID循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫BMJ的BESTPRACTICE美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術評估與導向發(fā)布數(shù)據(jù)庫,,證據(jù)來源期刊,循證醫(yī)學雜志（EVIDENCEBASEDMEDICINE，EBM）雙月刊，由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學院（AMERICANCOLLEGEOFPHYSICIANSACP）聯(lián)合主辦。美國內(nèi)科醫(yī)生學院雜志聯(lián)合（ACPJOURNALCLUB）雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會（ACPAMERICANSOCIETYOFINTERNALMEDICINE，ASIM）聯(lián)合主辦。BANDOLIER單月刊，由NHS主辦。主要提供干預療效方面的最佳證據(jù)。循證護理雜志（EVIDENCEBASEDNURSING）季刊，由英國皇家護士學院和BMJ聯(lián)合主辦。循證衛(wèi)生保健雜志（EVIDENCE－BASEDHEALTHCARE）季刊，由英國出版。,,證據(jù)來源指南,國立指南庫（NATIONALGUIDELINECLEARINGHOUSENGC）是一個循證臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫，由美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機構(gòu)、美國醫(yī)學會和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會聯(lián)合制作。指南（GUIDELINES）是一個經(jīng)過嚴格評價篩選的臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。由英國牛津的醫(yī)學科學研究院制作。,,循證醫(yī)學的網(wǎng)絡資源,循證醫(yī)學在線HTTP//WWWJEBMCN/COCHRANELIBRARYUSERSGROUPHTTP//WWWYORKACUK/INST/CRD/CLUGHTMNIH所屬臨床對照實驗站HTTP//CLINICALTRIALSGOV/中國循證醫(yī)學中心HTTP//WWWCHINACOCHRANEORG/COCHRANE協(xié)作網(wǎng)HTTP//WWWCOCHRANEORG/INDEX0HTMCOCHRANE用戶網(wǎng)HTTP//WWWINFORMEDHEALTHONLINEORG/ITEMASPXEBMONLINEHTTP//EBMBMJJOURNALSCOM/,,循證醫(yī)學的網(wǎng)絡資源,COCHRANE圖書館HTTP//WWWCOCHRANELIBRARYCOM/COCHRANESUMSEARCH網(wǎng)站SUMSEARCHUTHSCSAEDU/SEARCHFORM4HTMTRIPDATABASE網(wǎng)站HTTP//WWWTRIPDATABASECOMDOCTORSDESK英國國家保健服務系統(tǒng)HTTP//DRSDESKSGHMSACUKCRDDATABASE英國國家保健服務評價與傳播中心數(shù)據(jù)庫HTTP//AGATHAYORKACUK/WELCOMEHTM,,獲取證據(jù)的最佳途徑,循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫COCHRANELIBRARYBESTPRACTICECLINICALEVIDENCEEBSCOEBMR,,COCHRANELIBRARY,國際COCHRANECOLLABORATION（COCHRANE協(xié)作網(wǎng)）研制開發(fā)。COCHRANELIBRARY，簡稱CL數(shù)據(jù)庫是由JOHNWILEY公司負責出版和發(fā)行，并分為光盤版和網(wǎng)絡版，數(shù)據(jù)每季度更新，用戶可以免費瀏覽網(wǎng)絡版系統(tǒng)平均的摘要，只有注冊并付費的用戶才能查看全文。網(wǎng)址HTTP//WWW3INTERSCIENCEWILEYCOM/,,CL包含的子庫,1THECOCHRANEDATABASEOFSYSTEMATICREVIEWS（COCHRANE協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫）2THEDATABASEOFABSTRACTSOFREVIEWSOFEFFECTS（療效評價文摘庫）3THECOCHRANECENTRALREGISTEROFCONTROLLEDTRIALS（COCHRANE臨床對照試驗中心注冊數(shù)據(jù)庫，CENTRAL）4THECOCHRANEDATABASEOFMETHODOLOGYREVIEWS（COCHRANE方法學評價數(shù)據(jù)庫，CDMR）5THECOCHRANEMETHODOLOGYREGISTER（COCHRANE方法學注冊資料數(shù)據(jù)庫，CMR）6THEHEALTHTECHNOLOGYASSESSMENTDATABASE（衛(wèi)生技術評估數(shù)據(jù)庫，HTA）7THENHSECONOMICEVALUATIONDATABASE（英國國家衛(wèi)生服務部衛(wèi)生經(jīng)濟評價數(shù)據(jù)庫，NHSEED）,,THECOCHRANEDATABASEOFSYSTEMATICREVIEWS,收集了各COCHRANE系統(tǒng)評價小組在THEREVIEWER’SHANDBOOK指導下，對各種醫(yī)療衛(wèi)生服務效果的系統(tǒng)評價。內(nèi)容包括已經(jīng)完成的系統(tǒng)評價全文，和正在或?qū)⒁M行的系統(tǒng)評價的研究方案PROTOCOLS研究方案包括背景、目的和方法等。目前系統(tǒng)評價主要是根據(jù)隨機對照試驗的研究而進行的，并隨著新的臨床試驗的出現(xiàn)不斷補充、更新。,,THEDATABASEOFABSTRACTSOFREVIEWSOFEFFECTS,收錄了世界各國非COCHRANE協(xié)作網(wǎng)（如醫(yī)學雜志）發(fā)表的系統(tǒng)評價的論文摘要評價來自于英國約克大學的國家衛(wèi)生服務評價和傳播中心NATIONALHEALTHSERVICESCENTERFORREVIEWSANDDISSEMINATION,NHSCRDDARE內(nèi)容包括對論文的質(zhì)量評估、統(tǒng)一式文摘、背景介紹和簡單評述等,,THECOCHRANECENTRALREGISTEROFCONTROLLEDTRIALS,收集臨床對照試驗的書目型數(shù)據(jù)庫由COCHRANE協(xié)作網(wǎng)和其他組織通過收集臨床研究資料，如醫(yī)學雜志、研究生論文、學術會議論文等，從中獲得臨床對照試驗，也包括許多研究報告中的對照實驗。COCHRANE協(xié)作網(wǎng)只提供符合質(zhì)量控制標準的隨機對照試驗或臨床對照試驗。,,THECOCHRANEDATABASEOFMETHODOLOGYREVIEWS,由COCHRANE方法學評價組提供的用于系統(tǒng)評價的方法學研究報告，以及與系統(tǒng)評價直接相關的臨床試驗方法學研究。包括兩類文獻，COCHRANE方法學系統(tǒng)評價（COCHRANEMETHODOLOGYREVIEWS）為全文；大綱（PROTOCOLS），包括方法學的背景和基本原理的概述。,,THECOCHRANEMETHODOLOGYREGISTER,收錄所有關于保健和社會干預系統(tǒng)評價方法研究的注冊資料庫范圍涵蓋了期刊文章、著作節(jié)選、會議記錄、會議摘要以及正在進行的方法學研究報告。記錄來自于MEDLINE數(shù)據(jù)庫和手工檢索的文獻，包括所有已發(fā)表的和COCHRANE方法學系統(tǒng)評價相關的經(jīng)驗方法學研究報告，以及與保健干預系統(tǒng)評價相關的比較和描述性研究。,,THEHEALTHTECHNOLOGYASSESSMENTDATABASE,包括衛(wèi)生技術評估方面的信息，如疾病的預防、篩查、診斷、治療和康復的藥物、疫苗、器械設備、醫(yī)療方案、手術程序、后勤支持系統(tǒng)和行政管理組織。有來自衛(wèi)生技術評估組織正在進行的研究課題和完全的出版物。由NHSCRD提供的，來自于INAHTA（國際衛(wèi)生技術評價機構(gòu)網(wǎng)絡）成員和其他衛(wèi)生技術評價組織制作的技術評價文獻，內(nèi)容包括研究課題的名稱，主要負責人姓名及通訊地址和網(wǎng)站，有些還有出版物的詳細信息，無全文。,,THENHSECONOMICEVALUATIONDATABASE,英國國家衛(wèi)生服務部衛(wèi)生經(jīng)濟評價數(shù)據(jù)庫由NHSCRD提供的來自于醫(yī)學核心期刊、書目型數(shù)據(jù)庫中涉及治療和檢查的成本或結(jié)果比較方面的結(jié)構(gòu)式文摘，及少量的“灰色文獻”。,,,,檢索方法,瀏覽快速檢索高級檢索MESH檢索,,瀏覽,AZBYTOPICBYREVIEWGROUP,,,,字母順序瀏覽,,,主題瀏覽,,,52個系統(tǒng)評價組,,,快速檢索,,,高級檢索,,,主題詞檢索,,,,,,,檢索歷史,,,文摘顯示格式,,,,,,,,,,,,,BP數(shù)據(jù)庫,英國醫(yī)學雜志（BMJ）出版它不僅整合了BMJCLINICALEVIDENCE（CE臨床證據(jù)數(shù)據(jù)庫）中全部的研究證據(jù)；它還增添了由全球知名學者和臨床專家執(zhí)筆撰寫的，涉及病癥的診斷、治療、預防和預后等各個關鍵環(huán)節(jié)的權威內(nèi)容。不僅如此，BP中還提供了大量的病癥、病例圖像和數(shù)據(jù)表格等資料。2009年，BP將會收錄一千多種臨床病癥，三千多項診斷性檢測，四千多篇診斷和治療指南，以及一萬多種的診斷方法。此外還嵌入了國際權威的藥物處方指南以及患者教育內(nèi)容。BP不僅可以更好地滿足醫(yī)學院校的教師備課、授課和學生實踐的需求，更能夠為臨床醫(yī)生和住院醫(yī)師一站式地解答臨床診治過程中遇到各種問題和疑慮，進而提高和改進臨床診治的效率和結(jié)果。,,數(shù)據(jù)庫網(wǎng)址,HTTP//BESTPRACTICEBMJCOM/BESTPRACTICE/WELCOMEHTML,,,,按疾病瀏覽,,,,,檢索,,,,,循證醫(yī)學PUBMED數(shù)據(jù)庫,限定文獻類型CLINICALQUERIES模塊檢索范圍限制在SYSTEMATICREVIEWS特征欄LIMITS中PUBLICATIONTYPE選項METAANALYSIS，RANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALASKMEDLINE臨床問題咨詢,,其它網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫,SUMSEARCH網(wǎng)站HTTP//SUMSEARCHUTHSCSAEDU/,,TIRP循證醫(yī)學網(wǎng)站HTTP//WWWTRIPDATABASECOM/,,檢索練習,1兒童哮喘治療有效措施的系統(tǒng)評價2肝炎治療的系統(tǒng)評價,,,謝謝,