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簡介:局部解剖學(xué)(十六),腹部的局部解剖與操作(3),主要內(nèi)容MAINCONTENT,THEINFRACOLICCOMPARTMENT結(jié)腸下區(qū)THERETROPERITONEALSPACE腹膜后隙,一、結(jié)腸下區(qū)INFRACOLICCOMPARTMENT,概述空腸JEJUNUM回腸ILEUM盲腸CECUM闌尾VERMIFORMAPPENDIX結(jié)腸COLON,,結(jié)腸下區(qū)位于橫結(jié)腸及其系膜與小骨盆上口之間,主要有空腸、回腸、盲腸、闌尾、結(jié)腸及其的血管、淋巴和神經(jīng)等。,,,APPENDIX,(一)空腸與回腸JEJUNUMANDILEUM,位置與形態(tài)結(jié)構(gòu)腸系膜MESENTERY血管BLOODVESSELS淋巴LYMPH神經(jīng)NERVES,(1)空腸占空回腸全長的近側(cè)2/5;回腸占遠側(cè)3/5。(2)空腸位于左腰區(qū)和臍區(qū);回腸位于臍區(qū)、右腹股溝區(qū)和盆腔內(nèi)。,1位置,空腸回腸,,(2)回腸管徑較細,管壁較薄,血管弓級數(shù)較多,呈粉灰色,粘膜皺襞疏而低,有集合淋巴濾泡。,(1)空腸管徑較粗,管壁較厚,血管弓級數(shù)較少,呈粉紅色,粘膜皺襞高而密。,2形態(tài)結(jié)構(gòu),小腸的X線像(前后位),JEJUNUMILEUM,,(3)空腸血管弓級數(shù)為1~2級;(4)回腸血管弓級數(shù)為3~4級。,空、回腸的區(qū)別,,2腸系膜,MESENTERY,,,,,腸系膜竇MESENTERICSINUS左腸系膜竇LEFTMESENTERICSINUS右腸系膜竇RIGHTMESENTERICSINUS,,,腸系膜根RADIXOFMESENTERY,,3空、回腸的動脈和靜脈,ANTIMESENTERICBORDER對系膜緣,,MESENTERICBORDER系膜緣,,MESENTERICTRIANGLE,,空、回腸的血管分布特點及臨床應(yīng)用,,,,,腸切除吻合術(shù)時腸系膜應(yīng)作扇形切除,且對系膜緣側(cè)的腸壁應(yīng)稍多切除一些,以保證吻合口對系膜緣側(cè)有充足的血供,避免術(shù)后缺血壞死或愈合不良。,,,4空、回腸的淋巴,5空、回腸的神經(jīng),,(二)盲腸CECUM,位置毗鄰形態(tài)結(jié)構(gòu),盲腸的位置、毗鄰和動脈,,盲腸的形態(tài)結(jié)構(gòu),網(wǎng)膜帶,獨立帶,結(jié)腸帶,系膜帶,盲腸的形態(tài)結(jié)構(gòu),回盲瓣回盲口闌尾開口,(三)闌尾APPENDIX,位置體表投影形態(tài)結(jié)構(gòu)血管國人闌尾常見位置及其炎癥時的臨床表現(xiàn),闌尾的位置、形態(tài)結(jié)構(gòu)和血管,,,,,,,,,,,,,闌尾根部的體表投影MCBURNEY’SPOINTISAPOINTATTHELATERALTHIRDOFTHELINEJOININGUMBILICUSANDRIGHTANTERIORSUPERIORILIACSPINES(在臍與右髂前上棘連線的中、外1/3交界處),INDICATINGTHEBASEOFTHEDESCENDINGAPPENDIX。,臨床意義診斷闌尾炎時,確切的體表投影位置并不十分重要,有臨床價值的癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛,并在右下腹有一個局限性固定壓痛點則更具有診斷意義問號上的一點。,內(nèi)1/3段,中1/3段,外1/3段,LANZ’SPOINTISAPOINTATTHERIGHTTHIRDOFTHELINEJOININGTHEANTERIORSUPERIORILIACSPINES,INDICATINGTHETIPOFTHEDESCENDINGAPPENDIX,,,,,,,,MCBURNEY’SPOINT,左1/3段,中1/3段,右1/3段,國人闌尾常見位置,(28),(26),(24),(6),(8),闌尾常見位置及其炎癥時的臨床表現(xiàn),,(四)結(jié)腸COLON,分部位置及毗鄰血管,結(jié)腸的分部及形態(tài)特征,,,,,,,,,,,FEATURESOFCOLON,結(jié)腸帶COLICBANDSMESOCOLICBAND,OMENTALBAND,FREEBAND結(jié)腸袋HAUSTRA腸脂垂EPIPLOIC,DIVISION,,ASCENDINGCOLON,DESCENDINGCOLON,RIGHTCOLICFLEXURE,LEFTCOLICFLEXURE,TRANSVERSECOLON,SIGMOIDCOLON,結(jié)腸的動脈,,,,,,,,,,,,結(jié)腸的淋巴管和淋巴結(jié),(五)肝門靜脈HEPATICPORTALVEIN,組成類型行徑毗鄰屬支收集范圍,,肝門靜脈的組成,肝門靜脈的行徑和毗鄰,,肝門靜脈的屬支和收集范圍,,CYSTICVEIN,,,,,,,,,,,腸系膜下靜脈匯入部位的類型,1,1,1,2,2,2,3,3,3,Ⅰ型520,Ⅱ型133,Ⅲ型347,腸系膜上靜脈SUPERIORMESENTERICVEIN,2脾靜脈SPLENICVEIN,3腸系膜下靜脈INFERIORMESENTERICVEIN,3)肝門靜脈系與上、下腔靜脈系之間的交通途徑①食管靜脈叢;②直腸靜脈叢;③臍周靜脈網(wǎng);④椎靜脈叢。,門腔吻合的臨床意義①正常情況下,門腔間的吻合支細小、血流量少。②當肝門靜脈及其分支受壓迫,導(dǎo)致血液回流受阻時,肝門靜脈內(nèi)的血液將逆流,經(jīng)門腔吻合回流至腔靜脈。由于門腔吻合支血流量增多、血管增粗,致食管靜脈叢曲張、直腸靜脈叢曲張和臍周靜脈網(wǎng)擴張,出現(xiàn)嘔血、便血和海蛇頭樣外觀。失代償時,收集區(qū)的器官淤血,出現(xiàn)脾腫大和腹水等門脈高壓綜合征的表現(xiàn)。,,,,,,二、腹膜后隙RETROPERITONEALSPACE,基本概念腎KIDNEY輸尿管腹部ABDOMINALPARTOFURETERS腎上腺SUPRARENALGLAND腹主動脈ABDOMINALAORTA下腔靜脈INFERIORVENACAVA腰交感干LUMBARSYMPATHETICTRUNK,腹膜后隙RETROPERITONEALSPACE位于后腹壁的壁腹膜與腹內(nèi)筋膜之間,上起自膈,下至骶骨岬,兩側(cè)向外連于腹膜下筋膜。,(一)基本概念,,,,,,,腹膜后間隙內(nèi)有腎上腺、腎、輸尿管、腹部大血管、神經(jīng)和淋巴結(jié)等器官結(jié)構(gòu)以及大量疏松結(jié)締組織。,(二)腎KIDNEY,位置與毗鄰POSITION下部鄰胰尾、脾血管內(nèi)側(cè)緣鄰腹主動脈。右腎上腺前面為肝,內(nèi)側(cè)緣鄰下腔靜脈。,,,經(jīng)腎上腺橫斷層面,,,,,,經(jīng)腎上腺橫斷層面T12L1椎間盤,,,,13膽囊,24右腎30右腎上腺5尾狀葉23下腔靜脈7肝門靜脈9肝固有動脈17左腎19左腎上腺4脾靜脈16脾20腹主動脈,腎上腺的動脈和靜脈,,(四)腹主動脈ABDOMINALAORTA,THECELIACTRUNKT12THESUPERIORMESENTERICAL1THEINFERIORMESENTERICAL3,THEMIDDLESUPRARENALATHERENALAL2THETESTICULAROVARIANA,THEINFERIORPHRENICATHELUMBARATHEMEDIANSACRALA,THEUNPAIREDVISCERALBRACHES,PAIREDVISCERALBRANCHES,PARIETALBRANCHES,(五)下腔靜脈INFERIORVENACAVA,ITSMAINTRIBUTARIESARETHEHEPATICVEINTHERIGHTSUPRARENALVEINTHERENALVEINTHERIGHTTESTICULAROVARIANVEINTHEINFERIORPHRENICVEINTHELUMBARVEIN,(七)腰叢LUMBARPLEXUS,(六)腰交感干LUMBARSYMPATHETICTRUNK,FORMATION,LOCATION,THEILIOHYPOGASTRICNTHEILIOINGUINALNTHELATERALFEMORALCUTANEOUSNTHEFEMORALNTHEGENITOFEMORALNTHEOBTURATORNTHELUMBOSACRALTRUNK,解剖與觀察DISSECTIONANDOBSERVATION,TRACEANDCLEANTHESUPERIORMESENTERICARTERYANDITSBRANCHESTRACEANDCLEANTHESUPERIORMESENTERICVEINANDITSTRIBUTARIES,,TRACEANDCLEANTHEINFERIORPANCREATICODUODENALAA,,解剖闌尾動脈,,,觀察回盲口/瓣、闌尾口,TRACEANDCLEANTHEINFERIORMESENTERICARTERYANDITSBRANCHESTRACEANDCLEANTHEINFERIORMESENTERICVEINANDITSTRIBUTARIES,TRACEANDCLEANTHEHEPATICPORTALVEINANDITSTRIBUTARIES,,REMOVETHERETROPERITONEALPARARENALFATONBOTHSIDESOFTHEVERTEBRALCOLUMNBETWEENTHELEVELOFTHET12TOL3VERTEBRATOEXPOSETHEANTERIORLAYEROFTHEFASICA,,MAKEAVERTICALINCISIONTHROUGHTHERENALFASCIAANDADIPOSECAPSULEOFKIDNEYTOEXPOSETHEFIBROUSCAPSULEANDKIDNEY,,IDENTIFYTHELEFTANDRIGHTSUPRARENALGLANDS,,TRACEANDCLEANTHESUPERIOR,MIDDLEANDINFERIORSUPRARENALARTERIES,,TRACEANDCLEANTHELEFTANDRIGHTSUPRARENALVEINS,,OPENTHEANTERIORLAYEROFRENALFASCIA,ANDEXAMINETHERENALADIPOSECAPSULEOPENTHEFIBROUSCAPSULEDISSECTTHEPEDICLEOFKIDNEYANDEXAMINETHERELATIONSHIPOFTHECONTENTSCLEANTHEABDOMINALPARTOFTHEURETERSTRACEANDCLEANTHEVISCERALANDPARIETALBRANCHESOFTHEABDOMINALAORTACLEANTHEIRACCOMPANYINGVEIN,,CLEANTHELUMBARSYMPATHETICTRUNKDISSECTTHEBRANCHESOFTHELUMBARPLEXUS,THEEND,謝謝,
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簡介:腹部正常體檢,準備和注意事項腹部分區(qū)和體表標志腹部體檢肛門檢查,一、腹部體格檢查準備和注意事項,光線充足,檢查床高低適宜;檢查者的手溫暖并剪短指甲;站立于患者右側(cè);排空膀胱,低枕平臥,充分暴露腹部乳頭以下至恥骨聯(lián)合以上,兩臂垂放兩側(cè),雙膝半屈位;充分解釋,告訴病人如何配合檢查并要求其指出壓痛區(qū);檢查動作要緩慢輕柔,避免突然動作,有問題的區(qū)域應(yīng)最后檢查;,二、腹部分區(qū)和體表標志,腹部解剖標志描寫和記錄臟器及病變位置;腹部分區(qū)九分法和四分法。后者簡潔、實用;有代表意義的壓痛點膽囊點、麥氏點、上和中輸尿管點、肋脊點和肋腰點;檢查順序為視、聽、叩、觸;,,腹股溝韌帶,腹上角,,劍突,臍,髂前上棘,腹直肌外緣,,肋弓下緣,,三、腹部的體表標志,脊肋角背部十二肋骨與脊柱的交點肋腰點背部十二肋骨與腰肌外緣的交點,,四、腹部分區(qū)與臟器分布(1),,左上腹部LEFTHYPOCHONDIALREGION脾、胃、結(jié)腸左曲、胰尾、左腎、左腎上腺,左側(cè)腹LEFTLUMBERREGION降結(jié)腸、空或回腸,左腎,,左下腹LEFTILIACREGION乙狀結(jié)腸女性左側(cè)附件、男性左側(cè)精索、淋巴結(jié),右上腹RIGHTHYPOCHONDRIALREGION肝右葉、膽囊、結(jié)腸右曲、右腎右腎上腺,右側(cè)腹RIGHTLUMBERREGION升結(jié)腸空腸、右腎,右下腹RIGHTILIACREGION盲腸、闌尾、回腸下段、淋巴結(jié)、女性右附件、男性右精索,上腹部EPIGASTRICREGION胃、肝左葉、十二指腸、胰頭與胰體、橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜,下腹部HYPOGASTRICREGION回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、脹大的膀胱或增大的子宮,臍部UMBILIEALREGION小腸、血管、淋巴結(jié),,九分法,四分法,RIGHTUPPERQUADRANT,RIGHTLOWERQUADRANT,LEFTUPPERQUADRANT,LEFTLOWERQUADRANT,腹部檢查,視、聽、叩、觸。,腹部輪廓平坦,對稱,臍部居中下凹;呼吸運動呈腹式或胸式呼吸;腹壁皮膚腹部運動,視診,視診一、腹部外形,1、腹部膨隆對稱性;局限性;全腹膨隆測量腹圍(排尿后);腹腔積液腹水-蛙腹、尖腹;腹內(nèi)積氣-胃腸道積氣、腹腔積氣氣腹;,視診一、腹部外形,腹內(nèi)巨大包塊足月妊娠,巨大卵巢囊腫;局部膨?。ˋBDOMINALBULGE)臟器腫大,腫瘤,炎性包塊,胃腸脹氣,腹壁腫物和疝等;依照解剖位置和膨隆形狀作出推斷;腹壁腫塊和腹腔內(nèi)腫塊的鑒別;,視診一、腹部外形,2腹部凹陷ABDOMINALRETRACTION全腹凹陷消瘦、脫水,舟狀腹SCAPHOIDABDOMEN,局部凹陷腹直肌分離、粘連;,腹部外形,,腹部膨隆,腹壁腫塊和腹腔腫塊的鑒別、腹痛原因的鑒別(抬頭試驗),,抬頭起坐,或雙腿懸空,使腹肌緊張,視診二、呼吸運動,正常呼吸運動受限或增強1、減弱腹水,腹痛,腹膜炎,腹腔巨大腫物;2、消失腸麻痹,急性腹膜炎;3、增強大量胸水,癔?。?視診三、腹壁皮膚,1、腹壁靜脈有無曲張(VARICOSIS)、血流方向顯露皮膚??;曲張門脈高壓、BUDDCHIARISYNDROME;,靜脈血流方向辨別方法,腹壁靜脈走行方向,,正常,CAPUTMEDUSAE,2、疝HENIA臍疝,切口疝,白線疝,腹股溝疝,股疝疝的可回復(fù)性、抬頭試驗3、腹股溝腫物及淋巴結(jié)腫大;4、陰毛分布腹部體毛增多皮質(zhì)醇增多癥;減少垂體前葉功能減退,性功能減退。,視診三、腹壁皮膚,,疝HERNIA,疝HERNIA,視診三、腹壁皮膚,5、腹壁皮膚瘢痕,黃染,色素,皮疹,紫紋,白紋,瘀斑,腹壁、骶部水腫,肝區(qū)肋間隙水腫;臍部分泌物和潰瘍;臍環(huán);帶狀皰疹;ADDISON?。黄べ|(zhì)醇增多癥GREYTURNER征與CULLEN征血自腹膜后間隙至側(cè)腹壁或臍周。見于重癥胰腺炎與腹腔內(nèi)大出血。,GREYTURNER征,THISPATIENTWITHSEVEREACUTEPANCREATITISPRESENTEDWITHSEVEREABDOMINALPAIN,DISTENSIONANDVOMITINGWITHIN2DAYSOFHISADMISSION,HEDEVELOPEDCHARACTERISTICDISCOLORATIONINBOTHFLANKS,WHICHSPREADFORWARDSTOTHEILIACFOSSAEGREYTURNERSSIGNRESULTSFROMTHETRACKINGOFBLOODFROMTHEPANCREATICAREAOFTHERETROPERITONEUM,視診四、腹部運動,1、上腹部搏動范圍,強度腹主動脈瘤和肝血管瘤,右心室增大;,2、胃型、腸型及蠕動波切線方向光線下觀察,部位,方向,觸拍誘發(fā)胃腸型GASTRIC/INTESTINALPATTERN梗阻近端胃腸擴張顯形;蠕動波PERISTALSIS擴張的胃腸蠕動增強;幽門梗阻胃型和左上?右下蠕動波;小腸梗阻臍周腸形和蠕動波;結(jié)腸遠端梗阻腹部周邊腸形和蠕動波;,視診四、腹部運動,腹部聽診,將溫暖的聽診器輕置于腹壁,在四個象限依次聽診。1、腸鳴音BOWELSOUNDS2、振水音SUCCUSSIONSPLASH3、血管音VASCULARSOUND,BRUITS4、摩擦音FRICATIVESOUND5、搔彈音SCRATCHSOUND,聽診一、腸鳴音,腸鳴音正常45次/分鐘,音調(diào)不高亢活躍10次/分鐘急性胃腸炎消化道大出血;減弱或消失連續(xù)3分鐘聽不到腸鳴音;低血鉀,胃腸動力低下;麻痹性腸梗阻,急性腹膜炎腸鳴音亢進高調(diào),氣過水聲,金屬音;機械性腸梗阻,,▲,1分鐘,腹部聽診,2、振水音晃動腹部或連續(xù)沖擊,聽到上腹部液體撞擊聲;幽門梗阻3、血管音主動脈,腎動脈,髂動脈,股動脈雜音的相應(yīng)聽診區(qū);動脈吹風(fēng)性雜音和槍擊音;靜脈營營音柔軟,低調(diào),連續(xù)性,在上腹部和臍周動脈瘤或狹窄,靜脈曲張4、摩擦音深吸氣時在肝區(qū)和脾區(qū)可聞較高調(diào)而粗糙的摩擦音;脾周圍炎5、搔彈音水坑征微量腹水測定(120ML)肝下界,腫物大小,腹主動脈瘤或狹窄中腹部腎動脈狹窄左右上腹部髂動脈狹窄左右下腹部,腹部叩診,與觸診結(jié)合,明確腹腔臟器大小及有無叩痛及實性腫物的存在;腹腔積氣和積液情況;腹部一般叩診含氣的胃腸和腹腔內(nèi)游離氣體呈鼓音TYMPANY,而實體臟器和腫物則呈濁音DULLNESS;,,腹部叩診,一、肝肝上界,肝下界,肝上下徑正常人右鎖骨中線的肝上下徑為611CM;肝區(qū)叩痛間接拳擊叩診法;,腹部叩診,肝濁音界擴大-肝占位性病變肝炎肝淤血等;肝濁音界縮?。毙愿螇乃栏斡不改c脹氣肝濁音界消失-急性胃腸穿孔;肝濁音界上移-右下肺不張右肺纖維化;肝濁音界下移-肺氣腫右側(cè)張力性氣胸;肝區(qū)叩擊痛-肝炎肝膿腫;,腹部叩診,2、脾脾濁音區(qū)右側(cè)臥位,左腋中線自最下一個肋間向上叩診,正常為47CM,脾濁音區(qū)不超過左腋前線。脾濁音區(qū)擴大-脾腫大;脾濁音區(qū)縮?。髠?cè)氣胸胃擴張鼓腸。3、胃泡鼓音區(qū)TRAUBE區(qū)半圓形鼓音區(qū),上界為第6肋骨,外界為左腋前線,下界為左肋弓。明顯縮小或消失-脾腫大左側(cè)胸腔積液肝左葉腫大心包積液等。,腹部叩診,4、膀胱充盈情況及張力。多用于檢查尿潴留。5、腎臟腎叩痛坐位,肋脊角,間接拳擊叩診法;見于腎炎腎盂腎炎腎結(jié)石腎結(jié)核。,腹部叩診,六、腹水移動性濁音(SHIFTINGDULLNESS1000ML,由平臥→右側(cè)臥位→左側(cè)臥位,由平臥→半臥位,由平臥→胸膝位水坑征,PUDDLESIGN;巨大卵巢囊腫與腹水的鑒別濁音區(qū)和鼓音區(qū)的位置;濁音區(qū)可否移動;尺壓試驗;,SHIFTDULLNESS1,觸診一、淺觸診,觸診方法取仰臥位。淺觸診依次用手指掌面輕壓腹壁,深度1CM,檢查①腹肌緊張;②壓痛;③腹壁腫物④大的腫物和明顯脹大的臟器;抬頭試驗區(qū)分腹腔與腹壁的占位、壓痛,1、腹肌緊張度,增加-多提示炎癥累及腹膜板狀腹BOARDLIKERIGIDITY揉面感DOUGHKNEADINGSENSATION局部腹壁緊張減低-慢性消耗性疾?。淮罅糠鸥顾?;,腹肌緊張和抵抗對四個象限依次進行輕柔觸診,正常腹壁柔軟。如果有腹肌緊張,應(yīng)注意①自主性的還是非自主性的;②范圍;③性質(zhì)揉面感,抵抗或板樣強直;④有無皮膚過敏區(qū);腹痛的觸診患者平臥,充分放松,檢查時注意患者的反應(yīng)和表情;部位,范圍,程度,深度,壓痛點是否恒定;,淺觸診,中觸診檢查①輕觸診所沒有發(fā)現(xiàn)的壓痛;②肝脾腫大;肝脾觸診注意事項病人放松,用口深呼吸,觸診的起始位置要足夠靠下,以免漏掉腫大的肝脾下緣;在整個呼吸周期進行觸診,中觸診,三、深觸診,深觸診深壓并滑動手指,檢查①腹腔臟器的確切情況;②較深在或不太明顯的腫物;③輕中觸診時未能發(fā)現(xiàn)的壓痛;④主動脈;(5)反跳痛范圍,程度;雙手觸診①將左手按壓在右手手背進行觸診,以增加觸診的深度;②用左手托起左腰或右腰部,用右手觸診,用于深部臟器如腎臟和脾的觸診;,觸診肝臟,肝臟①大小肋下,劍突下②質(zhì)地軟,中等或堅硬③表面光滑,結(jié)節(jié)感④邊緣規(guī)則與否,銳利或圓鈍⑤肝臟觸痛和程度,肝區(qū)肋間隙有無水腫壓痛;⑥腫大的肝臟有無波動感⑦肝臟腫物大小與質(zhì)地⑧肝頸靜脈回流征用手掌緩慢重壓腫大肝臟,觀察頸靜脈是否變得更充盈;,,觸診肝臟,肝腫大-彌漫性肝炎肝淤血脂肪肝等;局限性肝腫瘤肝膿腫肝囊腫等;肝縮小-急性或亞急性肝壞死晚期肝硬化;肝壓痛-肝膿腫肝炎;肝叩痛-深部肝膿腫;肝質(zhì)地-韌急性肝炎;脂肪肝;硬肝癌;肝硬化;,觸診肝臟,肝表面-邊緣圓鈍脂肪肝;肝淤血;不光滑肝癌;多囊肝;肝震顫(LIVERTHRILL)-肝包蟲?。桓螀^(qū)摩擦感-肝周圍炎;肝頸靜脈回流征-右心衰竭;搏動傳導(dǎo)性擴張性三尖瓣關(guān)閉不全火柴試驗,脾正常人脾臟不能觸及取仰臥位或半右側(cè)臥位;脾臟大小,質(zhì)地,表面,邊緣,切跡,和壓痛對巨脾進行觸診時,手法必須輕柔,以免引起脾破裂;脾大輕度深吸氣,肋下2CM中度高度過臍或過前正中線,測量,觸診脾臟,觸診九,脾臟記錄方法;?第1測量甲乙線)左鎖骨中線上左肋緣至脾下緣的距離?第2測量(甲丙線)左鎖骨中線左肋緣至脾最遠的距離;?第3測量(丁戊線)脾右緣距腹中線的距離;,觸診脾臟,脾腫大-輕度傷寒;瘧疾;SBE等;中度肝硬化;淋巴瘤;慢性溶貧;重度慢粒;黑熱?。还撬枥w維化;慢性瘧疾;脾表面-不光滑淋巴肉瘤;惡組;脾壓痛-脾膿腫;脾梗塞;脾區(qū)摩擦感-脾周圍炎;,觸診膽囊,位于肝界下方腹直肌外緣,梨狀囊性;有一定張力,隨呼吸運動;正常人膽囊不能觸及;手法;腫大伴壓痛急性膽囊炎膽囊壓痛MURPHY’SSIGN腫大無壓痛壺腹周圍癌;COURVOISIER’SSIGN腫大有實性感膽囊結(jié)石;膽囊癌;,雙手深處診;正常腎臟應(yīng)為光滑,質(zhì)韌,無壓痛,邊緣圓鈍;正常瘦人的右腎下緣??捎|及,絕大多數(shù)正常人左腎下緣不能觸及;腎下垂站臥檢查腎腫大-腎盂積水;多囊腎;腎腫瘤等游走腎,觸診腎臟,KIDNEYPALPATION,,觸診膀胱,正常人膀胱僅在充滿尿液時才能觸及,為光滑,圓形,有一定張力,其基底部延伸至恥骨聯(lián)合下方;觀察膀胱有無明顯擴張和張力明顯升高;漲大-各種原因所致的尿潴留;,觸診,主動脈用雙手指掌面在腹中線略偏左處向深部按壓,以感覺主動脈搏動和擴張方向向前或向兩側(cè)。正常瘦人主動脈搏動??捎|及,向前方擴張;臍環(huán)臍部內(nèi)陷或凸起;臍環(huán)是否規(guī)則,有無結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié);,觸診壓痛TENDERNESS,壓痛點-相應(yīng)部位的解剖情況;有代表意義的壓痛點深壓痛膽囊點-膽囊病變;麥氏點(MCBURNEY)-闌尾病變;上和中輸尿管點-輸尿管病變;季肋點、肋脊點和肋腰點-腎臟病變;,觸診反跳痛(REBOUNDTENDERNESS),手法中、深觸診,稍停頓,迅速抬手意義炎癥累及腹膜壁層,觸診腹部腫物,①腹壁和腹腔內(nèi)腫物的鑒別;②腫物部位,與腹腔臟器的關(guān)系,大小,質(zhì)地,形狀,光滑度,壓痛,波動感,活動或固定,搏動性,是否隨呼吸而移動;③可能誤為腫物的正常組織腎臟,子宮,膀胱,主動脈,髂總動脈,骶骨岬,腹直肌側(cè)緣,充滿糞便的結(jié)腸;,觸診腹部腫物,腫瘤炎癥性腫塊TB腸粘連空腔臟器腫大急性胃擴張,腸扭轉(zhuǎn),先天性巨結(jié)腸。寄生蟲包囊蟲其他疝,觸診,腹水觸診波動感(FLUCTUATION)/液波震顫;30004000ML以上液體才能查出;胃內(nèi)存有大量液體和氣體振水音SUCCUSSIONSPLASH;空腹或餐后68小時測出-幽門梗阻;胃擴張,觸診,浮沉法大量腹水時可用浮沉法進行肝脾觸診;,肛門的檢查一,肛門區(qū)視診外痔,肛門裂,潰瘍,紅腫,瘺管,水腫,腫物,脫垂,濕疣;肛門旁觸診壓痛,皮溫,波動感;肛門指檢①事先做好解釋工作,消除緊張;②體位左側(cè)臥位左腿伸直,右腿屈曲或胸膝臥位;③檢查方法,肛門的檢查二,③肛管有無觸痛和觸痛程度,括約肌張力和收縮力,肛門環(huán)有無不規(guī)則或結(jié)節(jié);④直腸壁粘膜是否光滑,有無腫物和壓痛⑤腸腔外有無結(jié)節(jié)和腫物,大小,壓痛,質(zhì)地和活動度,有無囊性包塊和波動感;內(nèi)痔;腫瘤;息肉腹腔轉(zhuǎn)移癌⑥前列腺男病人大小,前列腺溝是否存在,輪廓,質(zhì)地,對稱性,活動度,觸痛,⑦宮頸女病人大小,輪廓,光滑度,對稱性,質(zhì)地,觸痛,活動度⑧令患者向下用力,使手指進一步伸入,檢查后穹隆部位有無壓痛和結(jié)節(jié);⑨觀察指套是否染血,大便有無膿血;,肛門的檢查三,腹部膨隆腹水靜脈曲張異常靜脈交通支肝硬化,脾腫大,GROSSSPLENOMEGALYHASBEENMARKEDONTHEABDOMENOFTHISFILIPINOBOYWHOHASSCHISTOSOMIASIS,腹部常見病變肝硬化,1、腹水2、靜脈側(cè)支循環(huán)建立與開放3、脾大,視肝病面容,蜘蛛痣,鞏膜黃染,肝掌,男性乳房發(fā)育,腹隆起,靜脈曲張與血流方向移動性濁音聽血管雜音、腸鳴音弱叩肝脾大、移動性濁音觸肝大小,質(zhì)地,表面,肝頸回流征脾大小,質(zhì)地,腸梗阻,腸腔內(nèi)容物在腸道內(nèi)通過受到障礙時,稱為腸梗阻(INTESTINALOBSTRUCTION發(fā)生的基本原因分機械性腫瘤,腸粘連,腸扭轉(zhuǎn),糞塊,蛔蟲團等。動力性麻痹性與痙攣性;前者腹部手術(shù)后,腹膜炎,腹膜后出血,感染;血管。后者較少見外傷,異物等。,腸梗阻,臨床癥狀腹痛嘔吐早期晚期部位時間腹脹,停止排便與排氣,發(fā)熱,腸梗阻,體征視一般面容,呼吸,脈搏,血壓。腹部腸型聽腸鳴音叩鼓音觸腹肌,壓痛,
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簡介:腹部超聲檢查指南,評估異常超聲圖像,聲像圖描述,,肝臟測量規(guī)范,1、肝右葉最大斜徑1)測量標準切面肝右靜脈和肝中靜脈匯入下腔靜脈的右肋緣下肝最大斜切面。2)測量位置測量點分別置于肝右葉前、后緣包膜處,測量其最大垂直距離。3)參考值成年人1014CM。,2、肝左葉前后徑和上下徑,注意事項,膽道系統(tǒng)檢查指南,膽管,膽囊收縮功能檢查,測量規(guī)范,正常超聲測量值,圖片存儲要求,膽囊報告內(nèi)容應(yīng)包括,膽道超聲報告注意事項,胰腺超聲檢查指南,測量規(guī)范目前推薦用前后徑測量法。最大前后徑測量法顯示胰頭最大的胰腺橫切面,在下腔靜脈前方,胰腺后緣中點向前引垂直線到前緣,測量胰頭;在主動脈前方測量胰體;在主動脈左側(cè)方或左前外測量胰尾最大前后距離。,成年胰腺前后徑正常值(CM),兒童胰腺最大前后徑正常值(CM),圖像存儲要求,報告內(nèi)容應(yīng)包括,脾臟超聲檢查指南,注意事項,正常脾臟測量參考值,圖像存儲要求,報告內(nèi)容包括,腎臟超聲檢查指南,注意事項,測值規(guī)范,1、在腎臟冠狀最大長軸切面上測量腎臟長徑,即腎臟上極和下極腎輪廓線的外側(cè)緣間距。2、在腎門水平短軸切面上測量腎的橫徑,即腎門的內(nèi)側(cè)緣至腎臟輪廓線的外側(cè)緣,并在該切面測量厚徑,即從腎前緣至腎后緣,注意調(diào)整探頭與腎長軸方向垂直,獲得最佳橫切面,避免由于不垂直導(dǎo)致測量值過高。3、腎積水時,在腎門水平短軸切面上測量腎盂內(nèi)無回聲區(qū)前緣與后緣間的距離為腎盂寬度。,正常超聲值,腎的大小與身高和年齡有關(guān),通常成人正常腎長徑一般為912CM,成人腎的體積隨年齡增長而減小,以腎實質(zhì)變薄為主。,圖像存儲要求,報告內(nèi)容應(yīng)包括,輸尿管、膀胱和尿道檢查指南,注意事項,報告內(nèi)容,前列腺檢查指南,腎上腺檢查方法,
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簡介:第五章腹部查體,目的與要求,掌握腹部體表標志,分區(qū)熟練掌握腹部檢查方法、內(nèi)容及注意事項了解腹部異常發(fā)現(xiàn)及其鑒別,腹部檢查的準備和注意事項,光源充足,檢查床高低適宜檢查者站位,手溫暖,指甲充分解釋動作輕柔,注意檢查順序患者排空膀胱,低枕平臥,屈膝,充分合理暴露腹部,第一節(jié)腹部的體表標志及分區(qū),第一節(jié)腹部體表標志及分區(qū),(一)體表標志(二)腹部分區(qū),,,㈠腹部范圍上起橫膈,下至骨盆,前面及側(cè)面為腹壁,后面為脊柱及腰肌。在此范圍內(nèi)包含腹壁、腹膜腔和腹腔臟器等。㈡體表標志肋弓下緣、胸骨劍突、髂前上棘、恥骨聯(lián)合、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶、腰方肌外緣、第12肋骨及肋脊角。,,,肩胛下角,肋脊角,二、腹部分區(qū)四區(qū)法九區(qū)法,腹部主要臟器,,四區(qū)法各區(qū)主要臟器,九區(qū)法各區(qū)主要臟器,,,第二節(jié)視診,內(nèi)容腹部外形(重點)腹壁皮膚呼吸運動腹壁靜脈臍部胃腸型和蠕動波上腹部搏動,視診注意事項,①被檢查者應(yīng)采取仰臥位;②充分暴露全腹;③醫(yī)生站立于患者右側(cè);④按一定順序全面觀察。,視診的主要內(nèi)容包括(一)腹部外形(二)腹壁皮膚(三)呼吸運動(四)腹壁靜脈(五)臍部(六)胃腸型及蠕動波外形(七)上腹部搏動,,,,,,,,(一)腹部外形,1、正常腹形,消瘦者健康正力型肥胖、小兒、餐后,腹腔內(nèi)與腹壁上局部性腫塊的鑒別囑患者做仰臥起坐動作,使腹壁肌肉緊張,如腫塊更加明顯,說明是在腹壁上,反之在腹腔內(nèi)(被收縮變硬的腹肌所掩蓋)。,,正常腹部平坦,全腹膨隆晚期肝硬化患者,局部膨隆上腹中部膨隆→肝右葉腫大、胃癌、胃擴張、胰腺腫瘤或囊腫。,全腹凹陷舟狀腹→惡病質(zhì),如結(jié)核病、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病。,局部凹陷多因手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。,(二)腹壁皮膚1、色素2、腹紋白紋、紫紋3、皮疹麻疹、猩紅熱、傷寒、蕁麻疹等4、瘢痕外傷、手術(shù)、皮膚感染5、疝6、彈性,任何臟器或組織離開原來的部位,通過人體正常的或不正常的薄弱點或缺損、孔隙進入另一部位,,色素①皮膚皺褶處有褐色素沉著(GREYTURNER征),見于急性出血壞死型胰腺炎。②左側(cè)腰部皮膚呈藍色,系血液經(jīng)腹膜后滲至皮下所致,見于腎上腺皮質(zhì)功能減退(ADDISON?。勰氈車蛳赂贡诔仕{色為腹腔內(nèi)大出血征象(CULLEN征),見于急性出血壞死性胰腺炎。,,疝臍疝白線疝切口疝股疝腹股溝疝,(四)腹壁靜脈①正常人腹壁靜脈一般看不清清楚;②腹壁靜脈曲張,是門靜脈循環(huán)障礙或上、下靜脈回流受阻時的征象;血流方向檢查方法-指壓法,,正常情況下,臍水平線以上的腹壁靜脈自下向上流入上腔靜脈;臍水平線以下的腹壁靜脈自上而下流入下腔靜脈。異常情況下,上腔靜脈阻塞時,靜脈血流方向為自上而下;下腔靜脈阻塞時,靜脈血流方向為自下而上。,上腔靜脈阻塞時,靜脈血流方向為自上而下下腔靜脈阻塞時,靜脈血流方向為自下而上,(五)臍部,常見的異常有臍疝、臍部腫瘤、炎癥等。(六)胃腸型及蠕動波正常人看不到,梗阻時出現(xiàn),幽門梗阻胃型、胃蠕動波腸梗阻腸型、腸蠕動波(多在臍周)嚴重梗阻多個蠕動波、腸型腸麻痹蠕動波消失,腹脹,腸型,,,第四節(jié)腹部叩診,,(一)目的(1)明確某些臟器的大小、有無叩擊痛;(2)胃腸積氣情況;(3)腹腔內(nèi)有無積氣、積液、包塊等;(4)證實觸診結(jié)果。(二)方法間接叩診法,,(三)注意事項①光源充足,檢查床高低適宜;②檢查者站位,手溫暖,指甲;③動作輕柔,注意檢查順序;④患者排空膀胱,低枕平臥,屈膝,充分合理暴露腹部。,腹部叩診內(nèi)容,腹部叩診音腹腔積液的叩診(重點)腫塊的叩診肝臟和膽囊的叩診(難點)脾臟叩診胃泡鼓音區(qū)腎臟叩診膀胱叩診,(一)腹部叩診音,①正常大部分區(qū)域均為鼓音,②高度鼓音,胃腸脹氣麻痹性腸梗阻胃腸穿孔,③濁音或?qū)嵰?肝脾高度腫大腹腔內(nèi)腫瘤大量腹水,(二)腹腔積液的叩診(重點),?腹腔積液和卵巢囊腫的鑒別(難點)?移動性濁音(重點)?腹腔積液的臨床意義,(1)卵巢囊腫與腹水的鑒別(難點),A、腹腔有中等量積液時,患者取仰臥位時,①腹部兩側(cè)有液體積聚,叩診呈濁音,②腹中部由于腸管內(nèi)有氣體而在液面上浮起,叩診呈鼓音。B、卵巢囊腫時,患者取仰臥位時,①腹部兩側(cè)因腸管被擠至腹部兩側(cè),叩診呈鼓音;②腹中部則為濁音。,仰臥位,(2)移動性濁音(重點),1、檢查方法變換體位(仰臥位→側(cè)臥位),濁音區(qū)范圍明顯改變。2、意義腹腔內(nèi)游離腹水在1000ML(中等量)以上。3、腹水的常見病因肝硬化、腹膜炎、心功能不全、腎病綜合征、腹膜癌等。,,(三)腫塊的叩診,在腹部觸及腫塊時應(yīng)在腫塊體表進行叩診,以助鑒別。,(四)肝臟與膽囊的叩診(難點),1、肝臟叩診方法自肺區(qū)開始沿右鎖骨中線向下叩擊至肝區(qū),依次可叩得三個音響,即清音濁音實音。理解肝絕對濁音與肝相對濁音。肝上界由清音叩至濁音(由上向下);肝下界由鼓音叩至濁音(由下向上)。肝濁音區(qū)寬度約911CM,正常肝臟的位置和大小,,2、肝濁音界改變的臨床意義(記憶),肝濁音界擴大肝癌、肝淤血、肝炎、多囊肝;肝濁音界縮小急性重型肝炎、胃腸脹氣;肝濁音界消失消化性潰瘍穿孔、闌尾炎穿孔;肝濁音界上移右肺纖維化、右下肺不張、氣腹;肝濁音界下移肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸。3、膽囊的叩診只能檢查有無叩擊痛。,(五)脾叩診①叩診采用輕叩法,在左腋中線上進行。②正常在左腋中線第911肋之間叩到脾濁音,其長度約為47CM。脾濁音區(qū)擴大各種原因所致脾腫大。脾濁音區(qū)縮小左側(cè)氣胸、胃擴張等。,(六)胃泡鼓音區(qū)的叩診,位置在左前胸下部,為胃內(nèi)含氣所致。上→肺下緣及膈;下→肋弓;右→肝左葉;左→脾。增大→胃擴張縮小→肝脾大、心包積液或左側(cè)胸腔積液者。,,,,(七)腎臟叩診,方法被檢查者取坐位或側(cè)臥位,醫(yī)師用左手掌平貼在被檢查者腎區(qū),右手握空拳用輕至中等強度的力量向左手背徐徐叩擊。正常時腎區(qū)無叩擊痛。叩擊痛→腎盂腎炎、腎周圍炎。,,第五節(jié)聽診,聽診內(nèi)容腸鳴音振水音血管雜音,(一)腸鳴音正常45次/分腸鳴音活躍〉10次/分,但音調(diào)并不高亢,見于急性腸胃炎、胃腸道大出血或服瀉藥后。腸鳴音亢進次數(shù)明顯增多且響亮、高亢或金屬調(diào),見于機械性腸梗阻。腸鳴音減弱次數(shù)減少(1次/35分)、聲音低弱;腸鳴音消失(靜腹)始終聽不到腸鳴音,見于急性腹膜炎、腸麻痹。,,(二)振水音定義被檢查者仰臥,醫(yī)師用稍彎曲、并攏的手指在其上腹部連續(xù)迅速地沖擊,將耳湊近可直接聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊所發(fā)出的聲音。正常大量飲水后空腹6小時以上仍有振水音,表示胃潴留,(三)血管音,腎動脈狹窄腹主動脈瘤左葉肝癌腹主動脈狹窄人門靜脈高壓,復(fù)習(xí)思考題,1、腹部四區(qū)分法和九區(qū)分法時各區(qū)的主要臟器有哪些2、腹壁靜脈曲張的臨床意義3、移動性濁音的檢查方法4、腸鳴音改變的臨床意義,,,,
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簡介:腹部影像診斷與鑒別,CASE1,男,46歲。發(fā)現(xiàn)乙肝20余年,時好時壞。B超示右肝多個腫塊。AFP正常。,,CT表現(xiàn),平掃示肝內(nèi)多個退變結(jié)節(jié)呈小的高密度影,使肝輪廓及實質(zhì)變形。肝右后葉大腫塊邊緣部分與下腔靜脈等密度。小腫塊與肝相比呈低密度,與下腔靜脈相比呈高密度。動脈期示大腫塊周邊呈結(jié)節(jié)狀強化,與主動脈等密度。小腫塊部分較肝呈高密度。門靜脈期示大腫塊進一步強化,與下腔靜脈等密度。小腫塊環(huán)狀強化,低于下腔靜脈。延遲期示大腫塊向中心強化,與下腔靜脈等密度。小腫塊密度較肝和下腔靜脈低。,,最后診斷,肝硬化肝血管瘤(大腫塊)肝細胞癌(小腫塊),HCH,肝實質(zhì)富血供腫瘤的鑒別診斷,常見肝癌HEPATOCELLULARCARCINOMA肝血管瘤HEPATICHEMANGIOMAS少見肝膽管細胞癌INTRAHEPATICCHOLANGIOCARCINOMA肝局灶性結(jié)節(jié)增生FOCALNODULARHYPERPLASIA肝腺瘤HEPATOCELLULARADENOMA,大肝癌,男,78歲。反復(fù)腹部隱痛2月伴下肢腫脹5天。平掃示左肝巨大低密度腫塊。增強動脈期示腫塊不均勻強化。增強門脈期示腫塊強化減退,門靜脈左支栓塞。,小肝癌,平掃示肝內(nèi)未見明確病灶。動脈期示左肝結(jié)節(jié)狀高密度強化病灶,但比主動脈密度低。門脈期示結(jié)切節(jié)病灶與肝實質(zhì)呈等密度。,多發(fā)肝癌,平掃示肝腫大,血管結(jié)構(gòu)失常,除1個呈低密度灶,余呈等密度。動脈期示腫塊明顯強化,主要在左肝。門脈期示腫塊強化明顯下降,呈等密度。延遲期示腫塊強化進一步明顯下降。,,肝癌時間-密度曲線,○18例□8例△4例,○3例□1例△6例,典型肝小血管瘤,平掃示與血池等密度病灶。動脈期示病灶呈周邊結(jié)節(jié)狀強化,與主動脈等密度。門脈期示病灶強化擴展,與下腔靜脈等密度。,不典型肝小血管瘤,動脈期和門脈期示病灶均勻強化,與主動脈和肝靜脈等密度。,不典型肝小血管瘤,平掃示右肝病灶與血液等密度。動脈期示病灶均勻強化,與血管等密度。門脈期示病灶保持與血管等密度。在這種情況下,沒有其它檢查或活檢不能明確是血管瘤。,肝膽管細胞癌,平掃示右肝邊緣不清的低密度腫塊。動脈期示腫塊呈邊緣強化。門脈期示腫塊強化相對減弱延遲期示腫塊強化相對增加,并向中心彌散。,肝膽管細胞癌時間-密度曲線,○+□18例△+⊙24例,○+□+△+⊙12例,典型肝局灶性結(jié)節(jié)增生,平掃示病灶呈等密度,中心疤痕呈低密度。動脈期示病灶明顯均勻強化,除了中心疤痕和細分隔。病灶位于包膜下。下一層面可見擴張的供血血管。門脈期示病灶整體呈等密度。延遲期(10分鐘)示病灶呈等密度,疤痕呈高密度。,FNH的CT特征性表現(xiàn),不典型肝局灶性結(jié)節(jié)增生,平掃示不規(guī)則疤痕中見局灶鈣化。動脈期示病灶呈明顯強化,但呈少見的分葉狀和厚的不規(guī)則疤痕。門脈期示病灶呈稍低密度。延遲期示明顯的假包膜。不典型肝局灶性結(jié)節(jié)增生類似板層肝細胞肝癌。,肝腺瘤,女,44歲。平掃示腫塊幾乎呈等密度。動脈期示腫塊呈輕度不均勻高密度,明顯比血管低。門脈期示腫塊強化更均勻,邊緣清晰無分葉。延遲期(10分鐘)示均勻強化,包膜呈高密度。,CT增強表現(xiàn),CASE2,男,34歲。腹部隱痛3月余,近日加重。查體上腹正中輕壓痛。B超發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。,最后診斷,腹膜后惡性神經(jīng)鞘瘤。,腹膜后腫瘤定位,腹膜后器官如胰腺、腎臟、腎上腺甚至結(jié)腸及胃受壓前移。,脂肪肉瘤,腹膜后腫瘤定位,腹膜后大血管及其分支前移或側(cè)移,部分有包裹征象。,淋巴瘤,腹膜后腫瘤定位,腫瘤與相鄰后腹壁或盆壁肌肉脂肪間隙不清晰或消失,主要見于下腹部和盆腔腫瘤。,原始神經(jīng)外胚層瘤,腹膜后腫瘤定位,腫瘤與腹腔內(nèi)器官間脂肪間隙存在。,血管瘤,腹膜后腫瘤定位,起源于腹膜后器官鳥嘴征,器官幻影(不可見)征,器官崁入征,明顯供血動脈征。,胰腺粘液囊腺癌,十二指腸間質(zhì)瘤,腹膜后腫瘤良惡性定性,腫瘤的大小、有無不規(guī)則的邊緣和鈣化因素有一定的預(yù)測意義。腫瘤的密度與增強是否均勻幫助不大。相鄰組織與血管的侵犯,遠處器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是診斷惡性腫瘤的依據(jù)。,,神經(jīng)節(jié)細胞瘤,神經(jīng)外胚層瘤,腹膜后腫瘤組織類型定性,腫瘤生長特征和分布的部位如淋巴管血管瘤和神經(jīng)節(jié)瘤沿著正常結(jié)構(gòu)間隙與血管周圍間隙生長而不壓迫管腔副神經(jīng)節(jié)瘤則傾向于沿著交感神經(jīng)鏈生長并延伸,腹膜后腫瘤組織類型定性,腫瘤內(nèi)的特征性成分脂肪成分存在可考慮脂肪瘤、分化較好的脂肪肉瘤、髓性脂肪瘤、畸胎瘤。病灶內(nèi)黏液樣成分則考慮神經(jīng)源性腫瘤、黏液型脂肪肉瘤、黏液樣惡性纖維組織細胞瘤。實質(zhì)腫瘤內(nèi)有囊變,可考慮神經(jīng)源性腫瘤。鈣化存在提示惡性纖維組織細胞瘤、神經(jīng)母細胞腫瘤、畸胎瘤。,成熟囊性畸胎瘤,脂肪瘤,副神經(jīng)節(jié)瘤,腹膜后腫瘤組織類型定性,腫瘤的強化特征富血供腫瘤包括嗜鉻細胞瘤、血管外皮細胞瘤,增強掃描顯示實質(zhì)明顯強化,而囊變、出血壞死區(qū)域無強化。中等血供腫瘤包括惡性黏液纖維組織細胞瘤、平滑肌肉瘤和其他肉瘤。少血供腫瘤可見于低度惡性脂肪肉瘤、淋巴瘤和多數(shù)良性腫瘤。,平滑肌肉瘤,神經(jīng)節(jié)細胞瘤,血管瘤,腹膜后腫瘤組織類型定性,有許多腹膜后腫瘤影像無特異性,定性困難。,脂肪肉瘤,CASE3,男,65歲。體檢B超發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)節(jié)狀占位2天。無自覺癥狀,查體陰性。,最后診斷,腎癌,腎癌概況,最常見的腎惡性腫瘤,占所有惡性腫瘤的2。2000年美國腎癌新病例31200人,死亡11900人。最有效的治療方法是手術(shù)。近20年由于影像學(xué)的發(fā)展,近一半偶然發(fā)現(xiàn),且多數(shù)為早期。隨之改變了手術(shù)方式保腎上腺的根治性腎切、腹腔鏡下腎切、保腎單元的腎切。,腎癌的CT掃描技術(shù),平掃多數(shù)為實質(zhì)性病灶,CT值>20HU。>3CM的腎癌密度均勻。30有鈣化。皮髓期注射造影劑后25-70秒??捎屑訇幮裕ǜ谎┬∧I癌)和假陽性(不均勻的髓質(zhì)強化)。但動靜脈顯示佳,對分期有用(靜脈侵犯、肝脾轉(zhuǎn)移)。實質(zhì)期注射后80-180秒。顯示腫塊最佳,腎癌在此期強化最明顯。分泌期注射后180秒后。顯示及明確近中心腫塊有無侵犯收集系統(tǒng)。計算廓清率用于鑒別診斷。三維重建結(jié)合CTA,用于術(shù)前評價。,腎癌分期,,CT分期的意義,局限于腎內(nèi)的腎癌五年生存率為60-90,而遠處轉(zhuǎn)移者僅5-10。預(yù)后與腎癌細胞類型有關(guān)梭形細胞和分化不良者比透明細胞和粒細胞者預(yù)后差。CT術(shù)前分期準確率為91。,局限于腎包膜內(nèi)(T1、T2),腎癌T1NX增強皮髓期示左腎3CM直徑不均勻增強的腫塊。增強實質(zhì)期示腫塊與腎門的關(guān)系顯示更清晰,未見累及集合系統(tǒng)和腎靜脈。,腎周擴散(T3A),示意圖示左腎腫塊突破心包膜侵入腎周脂肪。腎癌T3ANX增強皮髓期左腎富血供大腫塊,有多個腫瘤結(jié)節(jié)位于腎周間隙??梢妭?cè)支血管。冠狀面重建示不均勻腫塊累及大部分腎,腫瘤結(jié)節(jié)位于腎周間隙,可見側(cè)支血管,腎靜脈正常。,腎靜脈擴散(T3B),示意圖示左腎癌直接侵入左腎靜脈,下腔靜脈正常。腎癌T3B皮髓期冠狀面重建示左腎被浸潤性腫瘤代替,左腎靜脈擴張充滿癌栓。,膈下腔靜脈擴散(T3C),示意圖示左腎癌侵犯左腎靜脈和膈下下腔靜脈。腎癌T3CN1皮髓期示直徑4CM的右腎癌,低密度的癌栓從右腎靜脈延伸至膈下下腔靜脈。增強皮髓期冠狀面重建示癌栓一直延伸到下腔靜脈肝段,腎門結(jié)節(jié)包繞右腎動脈。,膈上腔靜脈擴散(T4B),示意圖示左腎癌癌栓伸至膈上腔靜脈和右房。增強皮髓期示右腎巨大富血供腫瘤??梢姶执蟮膫?cè)支血管和下腔靜脈癌栓。并見癌栓一直延伸至膈上。,局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(TN1N3),示意圖示左腎癌,腎門、主動脈旁及靜脈旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。增強實質(zhì)期示左腎不均勻強化腫塊,主動脈旁腫大淋巴結(jié)。,局部直接侵犯(T4A),,遠處轉(zhuǎn)移(M1AD),腎癌轉(zhuǎn)移至肝和骨增強皮髓期示左腎癌突破腎包膜,伴肝多發(fā)轉(zhuǎn)移、主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和骶骨轉(zhuǎn)移。,,謝謝參與望有所收獲,
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簡介:,肝右葉,,橫膈,,肺,,胸椎,,脊髓,,腹主動脈,,食管,,肋骨,肋骨,,肝右葉,,腹主動脈,,,食管,,肺,肝左葉,,肝右葉,,腹主動脈,,胃,,,脾,,肝尾葉,肝右葉,,尾葉,,膈腳,,,脾,,門靜脈,,肝左葉,,胃,,肝右葉,,膈腳,,,腹主動脈,,脾,,膽囊,,胃,,肝右葉,,下腔靜脈,,胰腺,,,脾,,胃,,腹主動脈,,肝右葉,,心臟,,腹主動脈,,下腔靜脈,,脊髓,,食管,,肺,,肝左葉,,肝右葉,,腹主動脈,,下腔靜脈,,胃,,脾,,脊髓,,肝左葉及肝左動脈,,肝右葉及肝右動脈,,腹主動脈,,下腔靜脈,,胃,,脾,,肝尾葉,,肝右葉,,下腔靜脈,,腹主動脈,,胃,,脾,,,膈腳,,,肝靜脈,,下腔靜脈,,腹主動脈,,食道,,肝右葉,,下腔靜脈,,肝右葉,,肝靜脈,,肝左葉,,腹主動脈,,胃,,脾,,肝尾葉,,肝右葉,,下腔靜脈,,腹主動脈,,門靜脈主干,,肝左葉,,胃,,脾,,肝右葉,,下腔靜脈,,門靜脈,,腹主動脈,,膈腳,,脾,,胃,,,肝血管瘤CT平掃呈低密度灶,密度均勻,邊緣較清。,肝血管瘤,靜脈注入造影劑后CT掃描,動脈期示病灶由邊緣向中心結(jié)節(jié)狀強化,逐漸填滿,其密度與同層腹主動脈相似。,,,腹主動脈,,腎,肝血管瘤,,靜脈期示病灶進一步強化填充,呈密度較均的高密度灶,顯示更清楚。,肝血管瘤,,2分鐘后,平衡期CT掃描示病灶仍呈較高密度,顯示清楚,表現(xiàn)為“早出晚歸”征,肝血管瘤,CT平掃示肝臟左右葉普遍增大。,靜脈注入造影劑后CT掃描,靜脈期示肝實質(zhì)呈不均勻強化。,,門靜脈,肝硬化CT平掃示肝臟左右葉體積縮小,邊緣欠平整,肝裂增寬,,肝裂增寬,肝硬化并門靜脈高壓,靜脈注入造影劑后靜脈期CT掃描示脾門靜脈曲張。,,脾門靜脈曲張,,脾,,肝右葉,,肝左葉,肝癌CT平掃示肝臟體積明顯增大,邊緣不平整,肝實質(zhì)密度不均,內(nèi)見結(jié)節(jié)狀、團塊狀低密度癌灶,邊緣模糊,密度不均。,肝右葉巨大癌灶,,,肝內(nèi)結(jié)節(jié)狀癌灶,靜脈注入造影劑后CT掃描,動脈期示肝內(nèi)癌灶不均勻增強,密度增高,其內(nèi)見腫瘤壞死部分不強化,呈更低密度。,,癌灶增強,密度增高,瘤內(nèi)壞死部分呈更低密度,,靜脈早顯,,腫瘤血管,,,腫瘤假包膜,靜脈注入造影劑后CT掃描,靜脈期示下腔靜脈內(nèi)癌栓呈低密度充盈缺損表現(xiàn)。,,,肝右葉癌灶,,腹主動脈,靜脈注入造影劑后CT掃描,靜脈期示由于造影劑洗脫,腫瘤呈較低密度。本例見癌腫侵犯門靜脈,門脈左支受壓變形,門脈右支未見顯影。,,門靜脈左支受壓變形,,,肝內(nèi)癌灶,靜脈注入造影劑后CT掃描,平衡期示肝內(nèi)癌灶隨造影劑進一步洗脫呈低密度表現(xiàn)。本例門靜脈左支內(nèi)還可見稍低密度癌栓。,,門靜脈左支及其內(nèi)癌栓,,,肝內(nèi)癌灶,膽囊體積縮小,膽囊壁稍厚。,,,腎,,胰,,肝,,腎靜脈,,腹主動脈,慢性膽囊炎CT平掃示膽囊體積縮小,膽囊后壁見一類橢圓形高密度結(jié)石,,膽囊,,結(jié)石,,腹水,,肝,,胰,,腸管,,脾,,腹水,,腎,正常胰腺CT平掃,,胰腺體、尾部,,膽囊,,肝右葉,,脾,,腸管,,下腔靜脈,,,膈腳,,腹主動脈,正常胰腺CT平掃,,肝右葉,胰頭,,,腸管,,腎,,腹主動脈,,下腔靜脈,靜脈注入造影劑后,正常胰腺CT對比增強掃描,,膽囊,,肝右葉,,下腔靜脈,,胰體,,胰尾,,脾,,腎,,腸管,,脾靜脈,靜脈注入造影劑后,正常胰腺CT對比增強掃描,胰頭,,下腔靜脈,,肝右葉,,腹主動脈,,腎,,腸管,,,脾靜脈,,脾,急性單純性胰腺炎CT平掃,,胰腺,,肝,脾,,左腎,,下腔靜脈,,腹主動脈,,,胃,急性單純性胰腺炎CT平掃,胰腺,,脾,,右腎,,肝,,下腔靜脈,,腹主動脈,,膽囊,,胃,,急性單純性胰腺炎CT平掃,胰頭,,胃,,肝,,膽囊,,脾,,左腎,,下腔靜脈,,腹主動脈,,腸管,,急性單純性胰腺炎CT對比增強掃描,胰腺,,,胃,膽囊,,肝,,下腔靜脈,,腹主動脈,,脾靜脈,,左腎,,脾,,急性單純性胰腺炎CT對比增強掃描,腹主動脈,,脾靜脈,,下腔靜脈,,胰頭,,肝,,膽囊,,胃,,左腎,,脾,,腸管,,急性滲出性胰腺炎CT平掃,胰腺,,胃,,肝,,脾,,右腎,,下腔靜脈,,腹主動脈,,急性滲出性胰腺炎CT平掃,胰腺,,胃,,肝,,脾,,腹主動脈,,下腔靜脈,,右腎,,,腎前筋膜增厚,膽囊,,急性滲出性胰腺炎CT平掃,胰腺,,胃,,膽囊,,肝,,右腎,,下腔靜脈,,腹主動脈,,腎前筋膜增厚,,左腎,,脾,,慢性胰腺炎CT增強掃描示胰管擴張,胰腺,,擴張胰管,,胃,,膽囊增大,,肝,,右腎,,右腎靜脈,,腹主動脈,,左腎,,左腎靜脈,,脾,,胰腺體積縮小,胰腺,,胃,,脾,,左腎,,肝右葉,,肝左葉,,下腔靜脈,,腹主動脈,,
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簡介:小兒腹部囊性病變的影像診斷,,小兒腹部囊性病變的影像診斷,一、大網(wǎng)膜囊腫分真性和假性真性為淋巴管發(fā)育異常,大網(wǎng)膜淋巴管退行性變或阻塞造成淋巴液淤積,導(dǎo)致淋巴管囊性擴張,一般為單發(fā),多房性,大小不一,壁薄內(nèi)襯內(nèi)皮細胞。假性繼發(fā)于大網(wǎng)膜損傷、出血、炎癥、寄生蟲之后,壁內(nèi)無內(nèi)皮細胞。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,臨床多為體檢時或無意中發(fā)現(xiàn),較大時可有食欲不振、惡心、嘔吐。查體腹膨,酷似蛙腹,有移動性濁音。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,影像CT1腫塊成圓形、橢圓形或不規(guī)則形。2位于腹部前方緊貼前腹壁,囊壁薄,單房或多房,囊內(nèi)密度均勻,增強囊壁輕度強化,腸管向后或兩側(cè)移位。MRIT1呈低信號,T2呈高位號。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,二、腸系膜囊腫好發(fā)于小腸系膜,可能由于淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常,淋巴管異常擴張而成。單房或多房,壁薄,大小不一,壁由淋巴管單層內(nèi)皮細胞和纖維結(jié)締組織構(gòu)成。另有學(xué)者認為部分病例是由胚胎期腸道發(fā)育過程中出現(xiàn)憩室芽出,如某一芽出殘留脫離腸道上包含在系膜兩葉間逐漸增大而成。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,臨床小無癥狀,大后腹脹,可有腹痛、嘔吐等癥。影像CT脊柱前圓形或橢圓圓形囊性包塊,密度均勻,單房或多房,壁薄,增強囊壁輕度強化,腸管向前及兩側(cè)移位。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,三、腹膜后淋巴管瘤亦系淋巴管發(fā)育異常所致分三種1囊狀淋巴管瘤(囊狀水瘤)多為薄壁,襯有單層內(nèi)皮細胞,單房或多房。2海綿狀淋巴管瘤由密集薄壁小管小囊構(gòu)成。3單純淋巴管瘤由毛細管大小的管腔組成,可合并血管畸形形成淋巴血管瘤。后2種少見。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,臨床一般無癥狀,可出現(xiàn)腹部包塊,大時可有消化道受壓的癥狀。影像CT起源于腹膜后,密度均勻,壁薄,增強壁可輕度強化。腸管前移,大時相領(lǐng)組織可前移。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,四、囊性畸胎瘤又稱皮樣囊腫,基本上為良性,由23個原始胚層組織液化而來。臨床腹部包塊,消化道受壓之癥狀。影像CT多位于腎前和腎旁,囊壁稍厚,有時有鈣化,密度欠勻,常有脂肪組織,分界清楚,囊壁輕度強化。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,五、腹腔膿腫腹腔膿腫多由于鄰近組織的炎性病變直接蔓延,或其它部位炎癥性病變擴散所致。臨床全身中毒癥狀,高熱,寒戰(zhàn),白細胞升高,疼痛,慢性膿腫可有低熱,乏力,食欲不振等。影像CT圓形或半圓形,軟組織密度影,密度欠均,壁增厚,壁明顯強化,,中央不強化。1網(wǎng)膜膿腫;2闌尾膿脹;3脾胃間膿腫,小兒腹部囊性病變的影像診斷,六、胎糞性腹膜炎臨床嘔吐、腹脹、部分出現(xiàn)腹壁靜脈曲張,個別可形成膿腫。影像腹部平片90以上可見不同部位,不同大小的鈣化斑,個別可進入陰囊。CT膿腫型可顯示境界清楚的囊性包塊,邊緣或腫塊外可見鈣化影,但無脂肪影。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,七、腹膜后膿腫多因外傷、潰瘍或炎性病變,血源性感染腹膜后間隙擴散而成。臨床發(fā)熱、腹脹、腹痛、背側(cè)為主,腹前壁無明顯壓痛。影像背側(cè)腰大肌影增寬,有中心低密度壞死灶,增強可顯示膿腫的大小和范圍,壁明顯強化。部分可見少量的氣泡影。有鈣化者高度提示結(jié)核。急性胰腺炎所致的往往范圍廣可波及整個腹膜后間隙。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,八、腸重復(fù)畸形可發(fā)生于食道至肛門的任何部位,以回腸最多見,可同時出現(xiàn)在胃腸道的不同部位,甚至可以同時發(fā)生在胃腸系統(tǒng)與呼吸器官。重復(fù)畸形的病因有多種學(xué)說,但每種學(xué)說都不能全面解釋各個部位重復(fù)畸形的原因。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,原腸腔化障礙學(xué)說脊索原腸分離障礙學(xué)說胚胎度第3周形成脊索時,因內(nèi)胚層與外胚層間發(fā)生粘連,使神經(jīng)管與腸管分離障礙,內(nèi)胚層被牽拉發(fā)生憇室狀突起,此突起發(fā)展為重復(fù)畸形。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,憇室樣外袋學(xué)說在胚胎早期消化道出現(xiàn)許多憇室樣外袋,正常發(fā)育時憇室逐漸退化消失,如發(fā)育過程中未退化或有殘留則發(fā)展成囊狀的重復(fù)畸形。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,原腸缺血壞死學(xué)說胎兒腸道發(fā)育完成后,發(fā)生缺血壞死病變,而導(dǎo)致腸閉鎖、狹窄及短小腸改變。壞死后殘留的腸管片段接受附近的血管供應(yīng),可自身發(fā)育成重復(fù)畸形。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,氣管、支氣管與前腸分離不良分型腸內(nèi)囊腫型囊腫在腸壁的粘膜下或肌層內(nèi),其內(nèi)充滿液體,可將腸管壓縮形成腸梗阻。腸外球狀或橢圓狀型位于腸系膜側(cè)緣腸管旁,多與腸管不相通,少數(shù)有交通。管狀型畸形與正常腸管平行附著于腸系膜側(cè)緣,長度不等,常與腸道相通,血供常為同一來源,少數(shù)可有獨立的系膜,獨立的血供。臨床腹部長期不適、間歇疼痛,出血,可誘發(fā)腸套疊或腸梗阻,部分可引起腸壞死及腹膜炎,體檢部分可捫及腫塊。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,影像胃重復(fù)畸形少見,多位于胃大彎側(cè)。X線交通型鋇劑可充盈囊腫伴隨大彎側(cè)與胃憩室相似。閉合型常與胃的一部分相鄰,呈軟組織包塊影,胃壁受壓,較僵直,胃容積變小。超聲常在胃大彎側(cè)探及無回聲的囊性病變,囊壁較厚,有時可見層狀結(jié)構(gòu),胃腔受壓變小。CT位于胃大彎側(cè)的囊性腫塊,與胃相鄰,囊壁較厚,正常胃腔變小,胃壁受壓。增強囊壁強化。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,腸重復(fù)畸形亦稱腸囊腫,多見于回腸或回盲部附近,可合并腸套疊。超聲回盲部多見,可見無回聲的囊性包塊,罕有分隔,囊腫壁較厚,多單房,呈球形或管狀,囊腫壁聲像結(jié)構(gòu)與腸管壁相似,由內(nèi)層回聲增加的粘膜和粘膜下層與外圍肌層的低回聲組成,厚約1-2MM。CT腸管旁有圓形或橢圓形低密度囊性腫塊影,正常腸管可受壓,無增強,但壁可增強,且較厚,與腸管壁相似。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,泌尿生殖系統(tǒng)一.單純性腎囊腫又稱孤立性腎囊腫,發(fā)生在腎皮質(zhì)內(nèi),大小不等內(nèi)含漿液性液體與腎盂腎盞不溝通。臨床無癥狀,常偶然發(fā)現(xiàn)。影像IVU較難發(fā)現(xiàn),較大時有腎盂腎盞受壓之改變。US易診斷可探及球形透亮影。CT可明確顯示進一步確診。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,二.多囊性發(fā)育不良腎此病系胚胎發(fā)育期腎和輸尿管芽融合不良導(dǎo)致的一種畸形,常見于新生兒及嬰幼兒。臨床腹部可捫及包塊,無明顯臨床癥狀。影像IVU病腎不見集尿系統(tǒng)顯影。US不見腎盂腎盞顯影,病腎被大小不等互不相通的多發(fā)囊性結(jié)構(gòu)取代,腎實質(zhì)變薄甚至不能顯示,此法優(yōu)于IVU。CT平掃顯示患側(cè)腎呈大小不等,數(shù)量不一的囊腔,呈葡萄串狀低密度影,其間有分隔。增強掃描,腎功能較差,囊腔顯影差。MRU能證實病腎被大小不等界限清楚互不相通的多發(fā)性囊性結(jié)構(gòu)所取代,是確診該疾病的較佳方法。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,三.嬰兒型多囊腎常染色體隱性遺傳,常伴肝纖維化,嬰兒期以腎囊性病變?yōu)橹鳌ER床出生時或生后不久即可發(fā)現(xiàn)腹部膨大,兩側(cè)肋腹部可及包塊,常有腎功能不全,可因肝纖維化出現(xiàn)程度不同的門脈高壓。影像IVU示兩腎增大,腎實質(zhì)顯影期延長,因擴張腎小管內(nèi)的造影劑聚集,顯示簇狀分布的放射狀排列,并向腎周輻射的較高密度影,腎盂腎盞顯影延遲,常有腎盞延長、分離變形,輸尿管顯示不清。超聲腎增大,皮髓質(zhì)分界不清。腎盞受壓分離,有時可見小囊腫或鈣化。CT加增強能核實本病的特征性改變腎小管擴張并呈放射狀排列。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,四.多房囊性腎瘤囊腫外有完整的被膜,囊腫內(nèi)有多個囊構(gòu)成,囊與囊不相通,之間有分隔。間隔內(nèi)見原始間胚葉成份,結(jié)節(jié)性腎胚基,不成熟的腎小管、腎小球,周圍的腎實質(zhì)被推擠或萎縮。臨床腹部包塊,少數(shù)有腹痛,高血壓,偶有血尿。影像超聲表現(xiàn)為多房性囊性占位時中等回聲的囊隔,厚薄不一,囊腔無交通,鄰接之腎受壓變薄似爪狀或握持狀,分界十分清楚為其特征性所見。CT與超聲相似見多囊,分隔完全,厚薄不一,邊界清楚,包膜、囊隔有強化,受壓的腎實質(zhì)明顯增濃。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,五.腎上腺出血常由產(chǎn)傷或外傷所致。臨床腹部腫塊、黃疸和貧血。影像常為單側(cè),無強化的高密度腫塊,密度不均,邊界不清。血灶液化時密度逐漸減低,從周邊向中央推進。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,六.先天性腎盂輸尿管連接處梗阻性腎盂積水腎盂輸尿管連接處阻塞最常見的原因是腎盂輸尿管連接處一內(nèi)在性狹窄,因該處肌層的增厚和纖維組織增生所致。此外還可有迷走血管壓迫,內(nèi)在性活瓣性瓣膜、高位輸尿管、輸尿管起始部扭曲或折疊以及肌肉神經(jīng)先天發(fā)育缺陷等。臨床新生兒嬰幼兒常有肋腹部包塊,年長兒可有間歇性的腹痛,有的可在攝入大量的液體時癥狀加重,繼發(fā)感染較少。影像US積水的腎盂和下方未擴張的輸尿管呈鮮明對比,IVU對有功能的病例能清楚顯示積水程度,擴張的腎盂與狹窄的輸尿管局部有扭曲或成角現(xiàn)象,擴張的積水與正常的輸尿管形成鮮明對比;功能欠佳需延遲攝片時間,可顯示長時間致密性腎顯影像。CTMRI腎功能極差時可顯示極薄的皮質(zhì)及腎外腎盂。三維效果更佳,MRU曲面成像可明確顯示泌尿系的全貌。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,七.膀胱重復(fù)畸形是由于胚胎57周膀胱開始發(fā)育時出現(xiàn)不同方向額外尿直腸隔或膀胱始基發(fā)育過程中粘膜皺襞過多并融合所致??煞譃橥耆?、不完全型,常合并結(jié)腸重復(fù)畸形、泌尿系畸形、脊柱畸形。臨床可繼發(fā)感染、梗阻和結(jié)石。影像IVU可較明確的顯示,完全性重復(fù)畸形有前后重復(fù)或左右重復(fù)之分,每個膀胱與一根輸尿管連接,經(jīng)各自的尿道排尿,尿道可完全重復(fù)。近端或遠端匯成Y形尿道,若其中一個膀胱不與尿道相連,該膀胱形成腫塊,與之相連的腎萎縮不顯影。不完全性重復(fù)畸形兩個膀胱僅有一共同尿道。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,八.膀胱憩室是由于膀胱壁肌肉缺損。膀胱粘膜自逼尿肌纖維之間向外突出而成,分為原發(fā)、繼發(fā)和醫(yī)源性,可多發(fā)。位于輸尿管口頭側(cè)旁的憩室稱為HUTCH憩室,該憩室有一狹窄的頸部與膀胱相連,且不與尿道相連,輸尿管口偶可開口于此憩室上。臨床部分無肌纖維的可導(dǎo)致尿潴留,輸尿管梗阻、反復(fù)感染或血尿亦可并發(fā)結(jié)石。影像可在IVUCTUMRU或US檢查時發(fā)現(xiàn),有時僅在膀胱收縮時尿液進入憩室才顯示,部分窄頸者僅能在膀胱排空時顯示,而逆行造影是較簡單有效的方法。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,九.臍尿管囊腫臍尿管兩端閉塞,中段開放且有液體潴留所形成。臨床小時無癥狀,大或繼發(fā)感染時下中腹可有囊性包塊。影像逆行膀胱造影,膀胱頂部有外源性充盈缺損,USCT和MRI均能較好的顯示囊腫,估計其與膀胱的關(guān)系,但要完全確診仍有困難。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,十.卵巢囊腫分為單純漿液性囊腫、濾泡囊腫、黃體囊腫、巧克力囊腫及卵巢冠囊腫等。臨床腹部腫塊,蒂扭轉(zhuǎn)時腹痛及腹脹。影像CT平掃,單純性卵巢濾泡囊腫,常表現(xiàn)為盆腔區(qū)單房性圓形低密度影,囊腫壁光滑、菲薄,并扭轉(zhuǎn)或出血時,其密度增高。大者可有游動突入腹腔,易誤認為腸系膜囊腫。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,十一.卵巢多發(fā)性囊腫含泡膜黃體囊腫和多囊性卵巢疾病臨床閉經(jīng),肥胖,多毛。影像前者CT見分房狀囊腫,有間隔,囊壁和間隔輕度強化。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,十二卵巢畸胎瘤和皮樣囊腫臨床盆腔腫塊,腹痛。影像CT邊緣清晰,單房性,多為單側(cè),其內(nèi)見脂肪與鈣化為其特征性表現(xiàn)。,小兒腹部囊性病變的影像診斷,十三先天性子宮陰道積液是由處女膜或陰道閉鎖引起大量粘液積聚在閉鎖的陰道和子宮內(nèi),使之膨脹呈囊性腫塊。臨床常在青春期發(fā)病,無月經(jīng),周期性下腹部疼痛,盆腔腫塊。影像CT平掃,盆腔區(qū)膀胱與直腸間見一巨大單房低密度的囊管狀中線腫塊,增強掃描可強化。,
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簡介:腹部損傷ABDOMINALTRAUMA,第一節(jié)概述,范疇腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部,導(dǎo)致腹壁,腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。特點發(fā)生率高戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害;涉及面廣包含多系統(tǒng)的臟器和組織;傷情復(fù)雜可同時出現(xiàn)多臟器和組織損傷;危險性大大出血和感染是死亡的主因。,2/52,,分類,閉合傷有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更重要的臨床意義。開放傷腹膜是否破損分穿透傷和非穿透傷。有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等。醫(yī)源性損傷如內(nèi)窺鏡檢查。,3/52,病因,戰(zhàn)爭、交通事故、工傷意外、打架斗毆暴力強度、速度、硬度、著力部位、作用力方向內(nèi)臟解剖特點、功能狀態(tài)、病理改變,4/52,臨床表現(xiàn),空腔臟器破裂,主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等,可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失;上消損傷,立即出現(xiàn)腹膜炎;下消損傷,腹膜炎出現(xiàn)較晚。實質(zhì)臟器或大血管損傷,主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)或腹膜后出血,即失血性休克。腹痛呈持續(xù)性,腹膜刺激征不如空腔臟器損傷嚴重。移動性濁音陽性。兩類臟器同時破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜。腹部以外的嚴重損傷常比腹部傷更明顯,易掩蓋腹部傷,延誤診斷。,5/52,,診斷,受傷史受傷時間;暴力的性質(zhì)、大小、方向、速度和作用部位;傷后急救處理經(jīng)過。癥狀與體征開放傷診斷容易,注意傷道方向與出入口。閉合傷診斷的關(guān)鍵是要確定有無內(nèi)臟傷。診斷步驟有無內(nèi)臟損傷→哪類臟器損傷→有無復(fù)合傷→診斷困難可腹穿,灌洗,影像,密觀,剖腹探查。,6/52,有無內(nèi)臟損傷,早期失血性休克;持續(xù)腹痛伴惡心、嘔吐;有明顯的腹膜刺激征;氣腹或有移動性濁音;便血、嘔血或尿血;直腸指檢有波動感或指套血染。,7/52,哪類臟器損傷,惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷,結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者,提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷有膈面腹膜刺激表現(xiàn)同側(cè)肩部牽涉痛者,提示上腹臟器肝或脾損傷有下位肋骨骨折者,提示肝或脾破裂可能,8/52,,有無復(fù)合傷,腹部以外的合并傷腹內(nèi)某一臟器的多處破裂腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷,9/52,輔助檢查,三大常規(guī);血、尿淀粉酶;X線檢查傷道造影SINOGRAPHY、血管造影、胸腹平片50ML氣體可顯現(xiàn),腹膜后積氣等;選擇性動脈造影;B超實質(zhì)臟器準確率在90以上。1CM500MLCT實質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超,10/52,診斷性腹腔穿刺DIAGNOSTICABDOMINOCENTESIS,診斷準確率較高,90以上禁忌證嚴重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷,11/52,腹腔穿刺,12/52,腹腔灌洗,13/52,診斷性剖腹探查術(shù)指針,腹痛和腹膜刺激征有明顯加重或范圍擴大腸蠕動逐漸減少、消失或出現(xiàn)腹脹膈下游離氣體胃腸出血RBC進行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降腹穿有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物全身情況有惡化趨勢積極抗休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化,14/52,,剖腹探查術(shù)注意事項,邊搶救、邊問診、邊檢查;首先發(fā)現(xiàn)并處理威脅生命的損傷,如氣道梗阻、張力性氣胸等;判斷有無內(nèi)臟傷比判斷何種臟器傷更重要;診斷不明者需嚴密觀察。注意探查順序先肝脾,后胃腸,再腎輸尿管膀胱,必要時切開胃結(jié)腸韌帶,探查胰和胃后壁。處理原則先止血后修補,先重后輕,15/52,病例,患者,男,7歲。主訴跌傷8小時。病史8小時前,患兒不慎從3米高處跌下,左側(cè)身體著地于硬物上,傷后出現(xiàn)左側(cè)季肋部疼痛,呈持續(xù)性隱痛,嘔吐一次,為胃內(nèi)容物,無咖啡色樣液或鮮血,無昏迷,無咯血,既往史無特殊。檢查T368℃,P120次/分,R26次/分,BP10/6KPA。發(fā)育營養(yǎng)正常,神清,表情淡漠,檢查合作,口唇、甲床蒼白,外耳道、鼻腔、口腔無血性液體或血凝塊,頸軟。雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕羅音,心率120次/分,未聞及病理性雜音。腹平坦,左上腹有一約53CM淤斑,壓痛明顯,有肌緊張,無反跳痛,腹部移動性濁音陽性,腸鳴音減弱。血常規(guī)RBC3651012/L,HB110G/L,WBC75109/L,N80,L20。腹穿抽出不凝血2ML。1寫出本病的診斷及診斷依據(jù)2擬出治療原則,1診斷①外傷性脾破裂②失血性休克依據(jù)①受傷史②左季肋痛,呈隱痛③P120次/分,R26次/分,BP10/6KPA,表情淡漠,口唇、甲床蒼白④左上腹壓痛明顯,有肌緊張,移濁陽性⑤腹穿抽出不凝血2ML,RBC降低。2立即進行剖腹探查術(shù),,治療,現(xiàn)場急救優(yōu)先處理威脅生命的因素ABC內(nèi)臟脫出不能強行回納診斷未明不能使用麻醉類鎮(zhèn)痛劑傷口包扎,補液,抗生素,TAT,后送。,17/52,18/52,非手術(shù)治療,動態(tài)觀察生命體征、腹部體征不隨便搬動患者不使用鎮(zhèn)痛劑禁食、胃腸減壓抗休克廣譜抗生素,19/52,確定性手術(shù)治療剖腹探查,手術(shù)前準備吸氧,建立靜脈通道,補充血容量,交叉配血,如有休克,迅速輸血,放置胃管、尿管,靜滴抗生素,開放傷注射破傷風(fēng)抗毒素1500U。手術(shù)經(jīng)右腹直肌切口或正中切口先止血后修補,先處理污染重的后污染輕的清理、引流腹腔生理鹽水沖洗腹腔,放置引流術(shù)后處理禁食,胃腸減壓、維持水電酸堿平衡、維持臟器功能及營養(yǎng)、防治感染、處理并發(fā)癥,20/52,,
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簡介:放射醫(yī)學(xué)影像在急診中的應(yīng)用,成都軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科徐元昌,急腹癥影像診斷,腹部平片PLAINRADIOGRAPHYCTCOMPUTEDTOMOGRAPHYUSGULTRASONOGRAPHYDSADIGITALSUBTRACTIONANGIOGRAPHY其它造影檢查IVP、BARIUMSTUDYOFGITRACT,ETC,急腹癥影像檢查方法,,CT,優(yōu)勢MERITS較全面、準確發(fā)現(xiàn)病變,顯示病變的程度和范圍顯示腹內(nèi)較早期、微小的病變;LESIONDETECTION在大多數(shù)情況下,還能判斷病變的性質(zhì)LESIONCHARACTERIZATION,,在腹部急癥中的應(yīng)用,穿孔性與梗阻性急腹癥創(chuàng)傷性急腹癥感染性急腹癥,穿孔性與梗阻性急腹癥,首選X線胸腹透與X線立臥位平片其次是CT,可以幫助查找梗阻原因。CT對胃腸道穿孔及各種類型腸梗阻的診斷有一定的限度,但對并發(fā)的腹腔游離氣體、積液及大致判斷梗阻的部位原因比普通平片優(yōu)越。另CT對膽系結(jié)石、泌尿系結(jié)石以及腸系糞石敏感性,特異性很高。,急腹癥(觀察胃腸道穿孔、腸梗阻),消化系統(tǒng),立位腹平片,,氣腹、腸梗阻,腹透,,消化道穿孔,,消化道穿孔,,,麻痹性腸梗阻,麻痹性腸梗阻,腸結(jié)石,創(chuàng)傷性急腹癥,首選B超其次是CT,CT在創(chuàng)傷性急腹癥中的應(yīng)用越來越廣泛,并顯示出巨大的優(yōu)越性,CT能清楚地顯示肝、脾、胰腺、腎臟損傷的部位和程度,對腹腔及腹膜后出血也特別敏感。對于腹部創(chuàng)傷的病人一般要求從膈頂至恥骨聯(lián)合整個腹部連續(xù)掃描,以免漏診,必要時CT增強檢查。,脾挫傷,,,,腎臟外傷,腎臟外傷,感染性急腹癥,這類急癥主要包括肝、膽、胰腺、脾臟及腎臟等實質(zhì)性器官的膿腫。首選B超檢查。CT檢查特別是增強掃描價值很大。但膿腫早期或感染早期表現(xiàn)無特異性,(如早期胰腺炎),因此必須密切結(jié)合臨床資料。高場MRI對此類疾病的檢查也有較高的診斷價值。,急性胰腺炎,,,,膽囊炎,,,,闌尾膿腫,闌尾周圍膿腫伴纖維化,
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簡介:急性腹部損傷護理查房,普外二科,概述,發(fā)病率平時052;戰(zhàn)時28多數(shù)腹部損傷涉及內(nèi)臟損傷而傷情嚴重,死亡率可高達1020。絕大部分內(nèi)臟損傷需要進行早期手術(shù)治療。趨勢隨著我國交通發(fā)達,交通事故導(dǎo)致的平時腹部損傷發(fā)生率、死亡率明顯上升。,分類(根據(jù)體表有無傷口),閉合傷有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更重要的臨床意義開放傷放傷腹膜是否破損分穿透傷和非穿透傷。常見有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等醫(yī)源性損傷如內(nèi)窺鏡檢查,分類(根據(jù)損傷的深度),一、單純腹壁損傷二、腹內(nèi)臟器損傷實質(zhì)性臟器損傷肝、脾、腎、胰位置固定,組織結(jié)構(gòu)脆弱,血供豐富易破裂并引起內(nèi)出血??涨慌K器損傷小腸、胃、結(jié)腸、膀胱、直腸在充盈狀態(tài)下?lián)p傷易發(fā)生破裂并引起腹膜炎。,匯報病歷,20床,李天新,男,40歲,因外傷導(dǎo)致腹部疼痛不適2小時來院就診,門診以脾破裂,消化道穿孔于201408021030收入院,查體患者神志清,T365攝氏度,P90次/分,R22次/分,BP100/60MMHG,腹肌緊張,壓痛、反跳痛,完善相關(guān)檢查,定于1050在全麻下行剖腹探查術(shù),術(shù)中診斷為脾破裂、十二指腸穿孔,行脾切除術(shù)、十二指腸修補術(shù),于1500返回病房,持續(xù)胃腸減壓通暢,引出淡黃色液,腹腔引流管引流通暢,引出淡紅色液,持續(xù)導(dǎo)尿通暢,引出淡黃色尿液,敷料干燥,腹帶包扎整齊,給予抗炎、補液、止血等對癥支持藥物治療,現(xiàn)患者已拆線出院。,臨床表現(xiàn),一、單純腹壁損傷1、局限性疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑;2、全身癥狀輕,一般情況好;3、實驗室檢查,腹腔穿刺等輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),2.腹腔內(nèi)臟器損傷出現(xiàn)下列情況之一,即應(yīng)考慮腹腔內(nèi)臟器損傷。①早期出現(xiàn)休克。②持續(xù)性腹痛進行性加重。③有腹膜刺激征且范圍呈擴散趨勢。④有氣腹表現(xiàn)或移動性濁音。⑤有嘔血,便血或血尿等。⑥直腸指檢,腹腔穿刺,腹腔灌洗等有陽性發(fā)現(xiàn)。(1)實質(zhì)性臟器(脾、肝、腎、胰等)損傷(2)空腔臟器(胃、腸、膽道、膀胱等)損傷,臨床表現(xiàn),1、實質(zhì)性臟器損傷主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)或腹膜后出血,病人面色蒼白,脈搏加快,血壓不穩(wěn)或下降,甚至休克。腹痛腹膜刺激征比較輕,但肝,胰破裂時,膽汁和胰液漏入腹腔可出現(xiàn)明顯的腹痛腹膜刺激征。出血量較多時可有腹脹和移動性濁音。2、空腔臟器損傷主要表現(xiàn)為急性腹膜炎,病人出現(xiàn)持續(xù)型劇烈腹痛,伴惡心、嘔吐。腹膜刺激征明顯,腸鳴音減弱或消失;稍后出現(xiàn)體溫升高、脈快、呼吸急促等全身中毒表現(xiàn),嚴重者可發(fā)生感染性休克。,實驗室與其他檢查,一、實驗室檢查1、實質(zhì)性臟器破裂而出血時紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值明顯下降,白細胞計數(shù)可略有增高。2、空腔臟器破裂時白細胞計數(shù)明顯上升3、胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時血、尿淀粉酶值多有升高。4、泌尿器官的損傷尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿。,實驗室與其他檢查,二、X線檢查腹部平片可見膈下游離氣體提示胃腸道破裂,B超、CT和MRI可用于診斷實質(zhì)臟器損傷。,實驗室與其他檢查,三.腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺是簡便、快捷、安全及診斷率較高的輔助診斷措施,陽性率可達90%左右。通過觀察穿刺抽出液的性狀,如血液,膽汁,胃腸內(nèi)容物,尿液等,并收集標本做細胞計數(shù),細菌涂片及培養(yǎng),必要時測定淀粉酶來分析受損臟器的情況。對疑有內(nèi)臟器官損傷而腹腔穿刺陽性者,應(yīng)繼續(xù)嚴密觀察,必要時可重復(fù)腹腔穿刺或改行腹腔灌洗術(shù)。,救治順序和原則,首先處理對生命威脅最大的損傷(呼吸困難、開放性氣胸、明顯的大出血)→實質(zhì)臟器損傷→空腔臟器損傷;對實質(zhì)臟器損傷、失血性休克應(yīng)在抗休克的同時進行手術(shù);在感染、空腔臟器的損傷應(yīng)最好在休克糾正以后再進行手術(shù)。,治療,(一)緊急治療1對威脅生命的合并傷,應(yīng)優(yōu)先給予治療。2清除呼吸道受壓異物與阻塞,以保持呼吸道通暢。3建立靜脈通道,快速輸入平衡液或者低分子右旋糖酐,同時作好輸血準備。4、休克臥位5留置胃管及導(dǎo)尿管。6根據(jù)患者全身狀況進行必要的輔助檢查。,治療,(二)非手術(shù)治療1適應(yīng)癥(1)一時不能確定有無內(nèi)臟損傷者。在進行非手術(shù)治療的同時,應(yīng)嚴密觀察傷情變化,并根據(jù)這些變化不斷綜合分析,以便盡早作出診斷,及時抓住手術(shù)治療的時機。(2)診斷已明確為輕度的單純實質(zhì)性器官挫傷,生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。,治療,2觀察要點密切觀察呼吸、脈率和血壓,注意腹部體征及化驗檢查結(jié)果,必要時可重復(fù)進行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù),或進行CT、血管造影等檢查。注意事項①禁食以防萬一有胃腸穿孔而加重腹腔污染。②禁動不隨意搬動病人,以免加重病情③禁用止痛劑以免掩蓋傷情。,治療,3治療措施①輸血補液,防治休克;嚴重者,邊抗休克,邊手術(shù)②應(yīng)用廣譜抗生素,預(yù)防或治療可能腹內(nèi)感染③禁食,疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時應(yīng)行胃腸減壓④開放性創(chuàng)傷或大腸傷,注射TAT⑤診斷不明確者,邊急救,邊進一步檢查⑥營養(yǎng)支持,手術(shù)治療,適應(yīng)征已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者對于非手術(shù)治療者,經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時,應(yīng)終止觀察,進行剖腹手術(shù),剖腹探查指征,(1)腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者;(2)腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者;(3)全身情況有惡化趨勢,出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率加快或體溫及白細胞計數(shù)上升者;(4)膈下有游離氣體;(5)紅細胞計數(shù)進行性下降;(6)血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者;(7)腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物(8)胃腸出血不易控制者;,術(shù)前護理,1絕對臥床,若血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位,避免隨便搬動病人,觀察期間不宜用鎮(zhèn)痛劑,診斷未明確前,禁止灌腸。2生命體征的變化,每1530分鐘測量一次血壓、脈搏呼吸并作前后對比,及時發(fā)現(xiàn)病情變化。。,術(shù)前護理,3休克表現(xiàn)時,腹外傷中失血性休克最常見,我們通過觀察病人的意識、皮膚、粘膜、肢體溫度,脈搏、心音、血壓、末梢循環(huán)、尿量,來判斷休克存在與否及輕重程度,對休克病人立即開辟雙通道或靜脈切開插管抗休克治療。在創(chuàng)傷早期,應(yīng)以平衡液為主,1530分鐘內(nèi),輸人10002000ML平衡液,迅速擴容。,術(shù)前護理,4腹部情況,注意腹膜刺激征的程度和范圍有無改變。如疑有腹腔內(nèi)出血,應(yīng)每小時復(fù)查紅細胞、血紅蛋白及細胞壓積,以判斷腹腔內(nèi)是否有繼續(xù)出血。5嚴格進行呼吸道觀察及護理,對合并有腦外傷的病人其呼吸功能受損嚴重,保持呼吸道通暢尤為重要。6積極做好術(shù)前準備,術(shù)前準備,建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管監(jiān)測中心靜脈壓,對輸液量和速度有重要的指導(dǎo)價值合理補充有效血容量,如有休克,應(yīng)快速輸入平衡液,會使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)而增加手術(shù)安全,護理問題,1疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2清理呼吸道低效與切口疼痛有關(guān)3部分自理能力受限與術(shù)后限制臥床及置管有關(guān)4活動無耐力與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)5營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與術(shù)后禁食,手術(shù)創(chuàng)傷組織修復(fù)需要量增加有關(guān)。6焦慮與意外創(chuàng)傷所致的疼痛,擔(dān)心預(yù)后有關(guān),疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),護理措施1生命體征平穩(wěn)后,協(xié)助病人采取半臥位,以降低切口張力,減輕傷口疼痛。2做好心理護理,與病人交流轉(zhuǎn)移其注意力,指導(dǎo)其深呼吸以緩解疼痛。3若患者使用鎮(zhèn)痛泵,應(yīng)定時觀察鎮(zhèn)痛泵的運行效果,必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物。,清理呼吸道低效與切口疼痛有關(guān),護理措施1鼓勵病人學(xué)會深呼吸,進行有效咳嗽、咳痰。2將病人采取舒適的半臥位,定時翻身拍背。3必要時,遵醫(yī)囑給予霧化吸入。4可根據(jù)醫(yī)囑,給予止咳化痰類藥物。,部分自理受限與術(shù)后限制臥床及置管有關(guān),護理措施⑴評估病人的自理能力,鼓勵最大限度地完成自理活動。⑵根據(jù)病人情況,至少每2小時鼓勵協(xié)助翻身1次。⑶各種操作輕柔,有便意時提供便器。⑷翻身時防止各種引流管扭曲折疊,保持引流通暢。,活動無耐力與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),護理措施1加強生活護理2根據(jù)病人的情況,協(xié)助病人進行床上活動,室內(nèi)活動。3給予營養(yǎng)支持,營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量,護理措施1禁食期間遵醫(yī)囑予以靜脈補液,維持電解質(zhì)平衡。2待患者肛門排氣,腸蠕動恢復(fù)后根據(jù)病情給予低脂、高熱量的食物,少食多餐。3保持口腔清潔,做好口腔護理,增進食欲。4遵醫(yī)囑定時復(fù)查血常規(guī)、血生化,了解病人的營養(yǎng)狀況。,焦慮,護理措施1做好心理護理,與患者多溝通,減輕患者焦慮心理。2幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,并積極參與和配合治療。3鼓勵家屬與病人共同面對疾病的痛苦,互相支持,增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。,潛在并發(fā)癥出血,1、原因術(shù)中止血不完善、創(chuàng)面滲血未徹底控制、術(shù)后結(jié)扎線松脫、原痙攣的小血管舒張、凝血機制障礙等。2、處理出血量根據(jù)傷口敷料滲血多少、引流管內(nèi)引出血液量及全身情況分析少量出血僅傷口敷料或引流管內(nèi)有少量新鮮血,全身無失血性休克,經(jīng)更換敷料、加壓包扎或全身使用止血劑即可1術(shù)后嚴密觀察生命體征,特別是血壓和脈搏的變化,予以心電監(jiān)護,如病人出現(xiàn)面色蒼白,四肢濕冷,心率120次/MIN,應(yīng)及時報告醫(yī)生。2保持腹腔引流管通暢,嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液100ML/H,顏色鮮紅,應(yīng)及時報告醫(yī)生。,潛在并發(fā)癥感染,護理措施1保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥,妥善固定引流袋,注意保持引流通暢。2觀察并記錄引流液的色、量,并定時更換引流袋,嚴格執(zhí)行無菌操作,經(jīng)常擠壓,以防阻塞。3術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況,如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細胞升高、腹部脹痛,應(yīng)考慮有感染的可能。4遵醫(yī)囑使用抗生素。5做好基礎(chǔ)護理,加強營養(yǎng)支持。,潛在并發(fā)癥血栓,護理要點1術(shù)后早期活動四肢關(guān)節(jié)。2術(shù)后6小時后協(xié)助病人翻身,每2小時一次。3遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī),了解血小板情況,如血小板大于500109遵醫(yī)囑給予抗凝藥,防止血栓形成。4觀察有無腹痛,發(fā)熱,下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。,出院指導(dǎo),心理指導(dǎo)病人常出現(xiàn)焦慮,抑郁等負面情緒,從而影響疾病康復(fù)或治療效果,應(yīng)指導(dǎo)病人學(xué)會自我調(diào)整。生活指導(dǎo)休息病人應(yīng)注意休息避免勞累,稍好轉(zhuǎn)后循序漸進的適量活動,以散步為主。飲食均衡飲食,合理營養(yǎng)。吃高蛋白、高熱量、高纖維素、易消化食物??蛇m當能增加免疫力食物如蘑菇、肝臟、大蒜、番茄、胡蘿卜、木瓜、茶等。忌煙酒。預(yù)防和控制感染病人長期住院免疫力低下已發(fā)生各種感染,故應(yīng)重視預(yù)防感染,避免受涼、感冒、注意個人衛(wèi)生。自我病情監(jiān)測與隨訪指導(dǎo),思考題,趙先生28歲因車禍傷及腹部來院后查體體溫385攝氏度,脈搏100次/分,血壓100/60毫米汞柱全腹壓痛反跳痛肌緊張;腸鳴音減弱腹穿抽得食物殘渣的渾濁液體1毫升。白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高。請問1、本病例最可能的診斷是什么2、請?zhí)岢鲈摬∪说闹饕o理診斷3、如需手術(shù)治療,請列出手術(shù)前后護理措施,,感謝聆聽,
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簡介:壺腹周圍癌的護理,主講人鄧芳,概念,壺腹周圍癌是指壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫,主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌。以往胰頭癌也歸壺腹周圍癌,但在腫瘤的生物學(xué)特性和轉(zhuǎn)歸上二者都有明顯不同,壺腹周圍癌的惡性程度低于胰頭癌,手術(shù)切除率和5年生存率都明顯高于胰頭癌,故現(xiàn)已習(xí)慣將胰頭癌單列。,病因,本病病因尚不明了,可能與多種因素有關(guān)。,病理,壺腹周圍癌的組織類型主要是腺癌,其次為乳頭狀癌、粘液癌。腫瘤生長容易阻塞膽管和(或)胰管開口,較早引起黃疸和消化不良。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比胰頭癌出現(xiàn)晚。遠處轉(zhuǎn)移多至肝。,臨床表現(xiàn),1黃疸較早出現(xiàn)進行性加重但少數(shù)病人可因腫瘤壞死膽管再通而黃疸消退或減輕但以后重新加深呈現(xiàn)波動性黃疸??捎心蛏罴S色淺及膽鹽在皮下沉著刺激神經(jīng)末稍而出現(xiàn)皮膚瘙癢上腹痛消瘦及乏力由于飲食減少、消化吸收障礙、癌腫消耗等,患者在短期內(nèi)可出現(xiàn)明顯的消瘦和乏力。2消化道癥狀由于胰液和膽汁排出受阻,患者常有食欲不振、上腹飽脹、消化不良、腹瀉等,并出現(xiàn)繼發(fā)性貧血晚期有腹膜轉(zhuǎn)移或門靜脈轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水癌腫侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血。,,3發(fā)熱合并膽道感染或鄰近部位的炎癥,可有寒戰(zhàn)高熱,甚至出現(xiàn)中毒性休克。4肝、膽囊增大為膽管梗阻、膽汁瘀滯所致,??捎|及腫大的肝臟及膽囊。,輔助檢查,化驗檢查早期淀粉酶可升高血清膽紅素般多在1368ΜMOL/L8MG以上,大便潛血試驗約85~100患者為陽性,鏡檢可見未消化的肌纖維和脂肪,尿中可有尿糖十二指腸引流引流液中有時可見鮮血或潛血陽性或可見脫落的癌細胞。,影像學(xué)檢查,1)胃腸鋇餐及十二指腸低張造影檢查(2)B超可確定膽管擴張對無黃疸者亦能提供早期進一步檢查線索(3)CT對鑒別胰頭癌有意義有助于本病診斷可顯示腫瘤的位置與輪廓(4)PTC可顯示膽總管下端的阻塞部位。造影后置管引流膽汁可減輕黃疸。注意發(fā)生膽漏及膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥(5)ERCP可以窺視十二指腸內(nèi)側(cè)壁和乳頭情況,并可活檢、確診,對壺腹癌及胰頭癌(可有胰管狹窄或不顯影等)的診斷均有較大幫助(6)選擇性腹腔動脈造影對胰頭癌診斷有益從血管位置改變可間接確定胰腺癌所在部位,對估計根治性手術(shù)的可行性有一定的意義。核素檢查可了解梗阻部位,診斷要點,常見臨床癥狀為黃疸、消瘦和腹痛,與胰頭癌的臨床表現(xiàn)易于混淆。壺腹周圍癌三種類型之間也不易鑒別,ERCP在診斷和鑒別診斷上有重要價值。,,壺腹癌黃疸出現(xiàn)早,可呈波動性,與腫瘤壞死脫落有關(guān)。常合并膽道感染類似膽總管結(jié)石,少數(shù)患者常被誤診為膽道結(jié)石。大便潛血可為陽性。ERCP可見十二指腸乳頭隆起的菜花樣腫物。膽管與胰管于匯合處中斷,其上方膽胰管擴張。,,十二指腸腺癌位于十二指腸乳頭附近,來源于十二指腸粘膜上皮。膽道梗阻不完全,黃疸出現(xiàn)較晚,黃疸不深,進展較慢。由于周六出血,大便潛血可為陽性,患者常有輕度貧血。十二指腸鏡檢可見十二指腸降段粘膜潰瘍、糜爛,組織活檢可確診。,,膽總管下端癌惡性程度較高。發(fā)生于膽總管下段,膽管壁增厚或呈腫瘤樣,致膽總管閉塞,黃疸進行性加重,出現(xiàn)陶土色大便。多無膽道感染。胰管末端受累時可伴胰管擴張。ERCP膽管不顯影或梗阻上方膽管擴張,其下端中斷,胰管可顯影正常。MRCP也具有重要的診斷價值。,治療,一旦確診,應(yīng)行手術(shù)治療,而后進行各種方式的消化道重建,這是目前最有效的治療方法。,,根治性手術(shù)1胰十二指腸切除術(shù)適用于無遠處轉(zhuǎn)移的壺腹周圍癌。切除范圍胰頭(含鉤突)、遠端1/2胃、十二指腸、上端空腸、膽囊和膽總管。尚需同時清除相關(guān)的淋巴結(jié)。WHIPPLE術(shù)以膽腸、胰腸、胃腸順序吻合,CHILD術(shù)以胰腸、膽腸、胃腸順序吻合。保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)對幽門上下淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移、十二指腸切緣腫瘤細胞陰性的壺腹周圍癌,可行此手術(shù)方式。,,姑息性手術(shù)對不能手術(shù)者或不能耐受手術(shù)者,可行內(nèi)引流術(shù),如膽總管空腸或膽囊空腸吻合術(shù),以解除膽道梗阻;伴有十二指腸梗阻者可作胃空腸吻合,以保證消化道通暢。輔助治療化學(xué)療法一般不敏感,術(shù)后可用12個療程。中藥治療,并發(fā)癥的觀察和護理,胰十二指腸切除術(shù)后常見的嚴重并發(fā)癥有出血、胰漏、膽漏、腹腔內(nèi)感染等,出血,早期出血多發(fā)生于術(shù)后12天內(nèi),多由于凝血機制障礙、創(chuàng)面滲血、手術(shù)止血不確切或結(jié)扎線脫落等引起;晚期出血多發(fā)生于術(shù)后7天以后,多為感染、胰液或膽汁腐蝕血管引起的遲發(fā)性出血。臨床早期主要表現(xiàn)為心率增快、脈搏細弱、血壓下降,引流管內(nèi)引流出血性液體大于100ML/H。,出血的護理,護理加強觀察引流液的色、質(zhì)、量,密切觀察心電監(jiān)護各參數(shù)值變化,觀察皮溫、出汗情況等。如出現(xiàn)出血,首先于患者休克臥位;保持呼吸道通暢;建立靜脈通路;維持血容量;并估計出血量;按醫(yī)囑正確使用止血藥;配合搶救。,遺漏,胰漏是胰十二指腸切除術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥。胰漏多發(fā)生于術(shù)后57天。臨床主要表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液內(nèi)淀粉酶增高。胰腸吻合口滲出或胰腸引流管引流出淺黃色清亮液體。如發(fā)生胰漏,臨床應(yīng)用生合口滲出或胰腸引流管引流出淺黃色清亮液體。如發(fā)生胰漏,臨床應(yīng)用生長抑素等抑制分泌、禁食,給予TPN以促進胰漏愈合。,遺漏的護理,護理做好用藥后護理;胰漏出現(xiàn)后予腹腔雙套管接生理鹽水持續(xù)沖洗墻式負壓吸引,以減輕胰液對吻合口及體內(nèi)組織的侵蝕作用,也有利于胰管粘膜的修復(fù),不僅要觀察負壓吸引液的色、質(zhì)、量,而且要保持引流管和負壓吸引的通暢,控制沖洗液的滴速,維持負壓吸引在001002MPA,壓力過大或滴速過快可能繼發(fā)損傷胰腺殘余組織;胰液有腐蝕性,注意保護皮膚。多數(shù)胰漏可自愈。,膽漏,多發(fā)生于術(shù)后510天,其發(fā)生與很多因素有關(guān),包括術(shù)中吻合技術(shù)、膽管壁的質(zhì)地、血供有關(guān)。臨床表現(xiàn)為膽腸引流管引流出或腹壁傷口溢出膽汁樣液體,患者可以出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛。,膽漏的護理,逐漸愈合護理特別注意保持引流通暢,保持吻合口附近皮膚的清潔干燥,防止逆行感染;一定量的膽漏容易造成患者的電解質(zhì)紊亂,應(yīng)及時告知醫(yī)生引流量。一般情況下,只需引流充分都可逐漸愈合。。,腹腔內(nèi)感染,主要是由于胰漏、膽漏或腹腔積液繼發(fā)感染引起的,常表現(xiàn)為高熱、白細胞增高、腹腔引流管引流出混濁或膿性液體。護理接觸患者前、后或操作前、后要洗手;嚴格無菌操作;按醫(yī)囑正確抗菌治療;保持引流管通暢。,護理(術(shù)前),焦慮(與擔(dān)心疾病、環(huán)境陌生有關(guān))(1)介紹自己、護士長、責(zé)任醫(yī)生,介紹病區(qū)環(huán)境、入院制度等(2)熱情服務(wù),耐心解釋患者及家屬的詢問(3)了解患者的心理狀態(tài),鼓勵家屬探視(4)介紹成功病例,增強患者信心,知識缺乏(缺乏與疾病相關(guān)的知識),1)介紹疾病相關(guān)知識(2)向患者及家屬解釋術(shù)前各項準備措施的必要性,取得合作(3)做好飲食、用藥宣教(4)做好術(shù)前宣教及術(shù)后宣教,消除患者顧慮,有皮膚受損的可能(與黃疸所致皮膚瘙癢有關(guān)),(1)告知皮膚瘙癢的原因(2)檢查患者的手指甲,囑患者剪短指甲(3)避免搔抓皮膚,以免引起皮膚感染(4)瘙癢時,可用毛巾熱敷或使用潤膚乳,營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量(與胃納下降有關(guān)),1)解釋充足營養(yǎng)的重要性,改善食物的口味和香味(2)提供舒適的用餐環(huán)境,提供少量多餐、柔軟、低脂的飲食(3)在患者食欲的最佳時間,給予高熱量的營養(yǎng)物質(zhì)(4)必要時可根據(jù)醫(yī)囑給予補液支持治療,有體液不足的可能(與口服腸道準備有關(guān)),(1)鼓勵患者多飲水,防止虛脫(2)做好飲食宣教,適當補鉀,以免因解便過多造成缺鉀(3)必要時按醫(yī)囑給予補液支持治療,術(shù)后,疼痛(與手術(shù)切口,引流管牽拉有關(guān))(1)評估疼痛性質(zhì)與部位(2)術(shù)后血壓平穩(wěn)后,于半臥位,減少切口張力(3)應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛,并教會患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵(4)鼓勵家屬多與患者交流,分散其注意力(5)妥善固定引流管,避免牽拉、扭曲、受壓,有低效型呼吸形態(tài)的可能(與全麻有關(guān)),(1)術(shù)后持續(xù)低流量鼻塞吸氧(2)術(shù)后血壓平穩(wěn)后,予半臥位,有利于呼吸運動(3)觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度,如有異常及時通知醫(yī)生采取措施,活動無耐力(手術(shù)創(chuàng)傷大、臥床時間長有關(guān)),1)因下肢缺乏運動,肌肉處于松弛狀態(tài),下肢靜脈血流遲緩,應(yīng)鼓勵患者早期活動,避免局部皮膚長期受壓(2)定時做足趾伸屈、內(nèi)旋、外展運動,做踝關(guān)節(jié)背屈運動,做股四頭肌收縮舒張運動等,防止術(shù)后下肢深靜脈血栓形成,有體溫升高的可能(與外科手術(shù)吸收熱有關(guān)),1)監(jiān)測體溫變化,如有異常及時通知醫(yī)生,按醫(yī)囑予物理降溫(2)觀察患者皮溫、心率等。如皮溫過高及時給予測體溫,并告知醫(yī)生(3)觀察患者出汗情況,保持床單位清潔干燥,有體液不足的可能(與禁食有關(guān)),(1)觀察各引流管的引流量和出汗情況,正確記錄出入水量,保證出入水量平衡(2)觀察患者心率和血壓的變化,防止低血容量發(fā)生(3)觀察尿量和尿色,如尿色過深或尿量偏少,及時通知醫(yī)生,并考慮是否因入水量過少而引起(4)腸外營養(yǎng)(TPN)需嚴格無菌操作,確保TPN的質(zhì)量,輸注速度不宜過快,需在24小時內(nèi)勻速定量完成。,有引流失效的可能,1)保持引流通暢,妥善固定,防止扭曲受壓(2)觀察引流液的色、質(zhì)、量,并做好紀錄,如有異常及時通知醫(yī)生(3)定時擠壓引流管,防止血凝塊阻塞,有感染的可能,1)接觸患者前后注意手消毒(2)禁食期間,保持口腔清潔,做好口腔護理(3)保持床單位清潔干燥平整,防止皮膚受損或發(fā)生壓瘡(4)按護理要求做好各導(dǎo)管的護理,注意無菌操作(5)保持傷口干燥,有滲出及時通知醫(yī)生換藥(6)觀察體溫變化,如有異常,及時通知醫(yī)生,考慮是否因?qū)Ч芨腥疽鸬模?)合理使用抗生素,有皮膚受損的可能,1)每日更換床單位,保證床單位干凈整潔,如有潮濕及時更換(2)每次皮膚清潔后用軟膏或撲爽身粉保護皮膚(3)需密切觀察傷口敷料的滲液情況,估計滲液量,觀察滲液的顏色,如滲出液為血性液體,需及時通知醫(yī)生處理,術(shù)后并發(fā)癥(出血、胰漏、膽漏、腹腔內(nèi)感染),(1)觀察體溫變化情況和腹部體征(2)觀察各引流管的色、質(zhì)、量,如有異常及時通知醫(yī)生(3)觀察傷口滲液情況,健康教育,1飲食護理術(shù)后有胰液減少、胰酶分泌不足,使供給的熱量消化不良,以致從糞便丟失。有些患者脂肪吸收未能恢復(fù)正常,此時飲食中要控制脂肪攝入量。飲食原則是限制脂肪,適當限制糖類,蛋白質(zhì)的量也不宜過多。術(shù)后早期進無脂流質(zhì),以后進低脂半流質(zhì),少量多餐,并適當補充胰酶制劑。避免不消化的飲食,多吃富含維生素的蔬菜、水果及一些輔助抗癌的食物。,2保持良好心態(tài),追求生存質(zhì)量,可應(yīng)用音樂療法調(diào)整心情。3找到適合自己的鍛煉方法,堅持鍛煉,以不勞累為原則。4注意觀察傷口情況,如周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及時就診。5定期門診隨訪,建立屬于自己的病歷,及時與醫(yī)生商討下一階段治療方向和方法,,謝謝聆聽,
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簡介:多層螺旋CT腹部檢查技術(shù),,腹部檢查技術(shù),腹部螺旋掃描腹部增強掃描腹部CTA檢查腹部CTU檢查腹部臟器較多,根據(jù)每個臟器的大小、密度、結(jié)構(gòu)特性及血供特點,不同臟器使用不同的掃描方案,我們才能得到信息全面、顯示清晰、病灶突出的CT圖像。,腹部增強掃描常規(guī)腹部增強掃描單臟器增強掃描單系統(tǒng)增強掃描,常規(guī)腹部增強掃描,檢查前準備1、認真核對檢查申請單,了解病情,明確檢查目的和要求。2、按碘對比劑使用要求準備。3、檢查前一天晚飯后開始禁食,檢查當天早晨空腹。胃部檢查時此準備尤其重要。4、檢查前30MIN內(nèi)口服1000ML水作為對比劑使胃充盈擴張,臨上機前再飲水300ML。盆腔臟器檢查時需漲尿。5、訓(xùn)練病人吸氣及屏氣。6、懷疑腫瘤的已婚女性盆腔檢查時,除漲尿外還需填塞陰道。,常規(guī)腹部增強掃描,掃描參數(shù)體位仰臥、足先進掃描范圍上腹膈頂至腎下極上、下腹膈頂至髂前上棘盆腔髂前上棘至恥骨聯(lián)合下緣全腹膈頂至恥骨聯(lián)合下緣掃描方式橫斷面螺旋掃描掃描層厚5MM掃描間隔5MM造影劑80100ML生理鹽水30ML注射速率30ML/S掃描開始時間注射對比劑后30S開始掃描動脈期,6070S掃描靜脈期,根據(jù)不同病變加延時掃描。,腹部增強掃描常規(guī)腹部增強掃描單臟器增強掃描單系統(tǒng)增強掃描,胃部增強掃描,檢查前準備同常規(guī)腹部增強掃描掃描參數(shù)體位仰臥、足先進掃描范圍橫膈上緣至臍(包括膈上食管下段及整個胃)掃描方式橫斷面螺旋掃描掃描層厚5MM掃描間隔5MM造影劑80100ML生理鹽水30ML注射速率30ML/S掃描開始時間注射對比劑后30S開始掃描動脈期,6070S掃描靜脈期,根據(jù)不同病變加延時掃描。,肝臟增強掃描,檢查前準備同常規(guī)腹部增強掃描掃描參數(shù)體位仰臥、足先進掃描范圍從膈頂至肝下緣掃描方式橫斷面螺旋掃描掃描層厚5MM掃描間隔5MM造影劑80100ML生理鹽水30ML注射速率30ML/S掃描開始時間注射對比劑后30S開始掃描動脈期,6070S掃描靜脈期,根據(jù)不同病變315MIN后加延時掃描。,胰腺增強掃描,檢查前準備同胃部增強掃描掃描參數(shù)體位仰臥、足先進掃描范圍從第12胸椎向下包括全部胰腺掃描方式橫斷面螺旋掃描掃描層厚5MM掃描間隔5MM造影劑80100ML生理鹽水30ML注射速率30ML/S掃描開始時間注射對比劑后4050S后掃描實質(zhì)期,6070S掃描靜脈期,如有胰島細胞瘤應(yīng)在3035S增加掃描胰腺動脈期,根據(jù)不同病變310MIN后加延時掃描。,腹膜及后腹膜腔增強掃描,檢查前準備同肝臟增強掃描掃描參數(shù)體位仰臥、足先進掃描范圍從劍突水平至恥骨聯(lián)合水平掃描方式橫斷面螺旋掃描掃描層厚5MM掃描間隔5MM造影劑80100ML生理鹽水30ML注射速率30ML/S掃描開始時間注射對比劑后3540S后掃描動脈期,80120S掃描實質(zhì)期,根據(jù)不同病變310MIN后加延時掃描。,十二指腸增強掃描,檢查前準備1、認真核對檢查申請單,了解病情,明確檢查目的和要求。2、按碘對比劑使用要求準備。3、檢查前一天晚飯后開始禁食。4、檢查前根據(jù)不同檢查目的服用不同的對比劑(1)吞服產(chǎn)氣劑,有利于較大病變的顯示。(2)檢查前1H內(nèi)口服5001000ML水,臨上機前再飲水5001000ML充盈胃。5、訓(xùn)練病人吸氣及屏氣。,十二指腸增強掃描,掃描參數(shù)體位仰臥、足先進掃描范圍從劍突水平至腎臟下緣掃描方式橫斷面螺旋掃描掃描層厚5MM掃描間隔5MM造影劑80100ML生理鹽水30ML注射速率30ML/S掃描開始時間注射對比劑后30S開始掃描動脈期,6070S掃描靜脈期,根據(jù)不同病變加延時掃描。,結(jié)腸增強掃描,掃描參數(shù)體位仰臥、足先進掃描范圍從肝臟膈面至恥骨聯(lián)合掃描方式橫斷面螺旋掃描掃描層厚5MM掃描間隔5MM造影劑80100ML生理鹽水30ML注射速率30ML/S掃描開始時間注射對比劑后3540S開始掃描上腹部動脈期,6070S掃描全腹靜脈期,根據(jù)不同病變加延時掃描。,結(jié)腸增強掃描,檢查前準備1、認真核對檢查申請單,了解病情,明確檢查目的和要求。2、按碘對比劑使用要求準備。3、檢查前一天服瀉藥或檢查前清潔灌腸。4、檢查前大量飲水、漲尿,保持膀胱充盈。5、訓(xùn)練病人吸氣及屏氣。,腎臟增強掃描,檢查前準備同肝臟增強掃描掃描參數(shù)體位仰臥、足先進掃描范圍腎上極至腎下極掃描方式橫斷面螺旋掃描掃描層厚5MM掃描間隔5MM造影劑80100ML生理鹽水30ML注射速率30ML/S掃描開始時間注射對比劑后3540S開始掃描動脈期,80S2MIN掃描腎實質(zhì)期,510MIN后掃描腎盂期。,腎上腺增強掃描,檢查前準備同肝臟增強掃描掃描參數(shù)體位仰臥、足先進掃描范圍第12胸椎上緣至第1腰椎下緣掃描方式橫斷面螺旋掃描掃描層厚3MM掃描間隔3MM造影劑80100ML生理鹽水30ML注射速率30ML/S掃描開始時間注射對比劑后3035S開始掃描動脈期,6070S掃描腎實質(zhì)期,根據(jù)不同病變加掃延時期。,膀胱增強掃描,檢查前準備1、認真核對檢查申請單,了解病情,明確檢查目的和要求。2、按碘對比劑使用要求準備。3、檢查前4小時禁食。4、女性已婚病人放置陰道填塞。5、檢查前12H內(nèi)口服10001500ML水,使小腸充盈,漲尿后進行掃描。,膀胱增強掃描,掃描參數(shù)體位仰臥、足先進掃描范圍髂前上棘至恥骨聯(lián)合下緣掃描方式橫斷面螺旋掃描掃描層厚5MM掃描間隔5MM造影劑80100ML生理鹽水30ML注射速率30ML/S掃描開始時間注射對比劑后3540S開始掃描動脈期,6070S掃描靜脈期,根據(jù)不同病變310MIN后加掃描延時期。,前列腺增強掃描,檢查前準備同膀胱增強掃描掃描參數(shù)體位仰臥、足先進掃描范圍恥骨聯(lián)合上緣23CM至恥骨聯(lián)合下緣掃描方式橫斷面螺旋掃描掃描層厚5MM掃描間隔5MM造影劑80100ML生理鹽水30ML注射速率30ML/S掃描開始時間注射對比劑后3540S開始掃描動脈期,7080S掃描腎實質(zhì)期,根據(jù)不同病變加掃延時期。,腹部增強掃描常規(guī)腹部增強掃描單臟器增強掃描單系統(tǒng)增強掃描,肝臟CTA掃描方案,檢查前準備1、認真核對檢查申請單,了解病情,明確檢查目的和要求。2、按碘對比劑使用要求準備。3、肘正中靜脈或附近較粗大的靜脈團注。4、訓(xùn)練病人吸氣及屏氣。,肝臟CTA掃描方案,掃描參數(shù)體位仰臥、足先進掃描范圍同肝臟增強掃描方式橫斷面螺旋掃描掃描層厚5MM掃描間隔5MM重建層厚06MM造影劑50120ML(根據(jù)病人體重500MGI/KG)生理鹽水30ML注射速率40ML/S,肝臟CTA掃描方案,掃描方案1、供體肝臟CTA掃描方案BOLUSTRACKING監(jiān)測腹腔干水平腹主動脈,肝動脈在主動脈闕值達到150HU后啟動掃描,診斷延時為4S,肝動脈與門靜脈掃描間隔時間為18S,門靜脈與肝靜脈掃描間隔時間為19S。根據(jù)情況選擇延遲。2、有病變肝臟CTA掃描方案BOLUSTRACKING監(jiān)測腹腔干水平腹主動脈,肝動脈在主動脈闕值達到150HU后啟動掃描,診斷延時為4S,肝動脈與門靜脈掃描間隔時間為18S,門靜脈與肝靜脈掃描間隔時間為1935S。根據(jù)情況選擇延遲。,
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簡介:免腹部切口腹腔鏡結(jié)直腸切除經(jīng)肛門拖出術(shù),首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院普外一科閆巍,2,,傳統(tǒng)的腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù),3,病例,慢傳輸型便秘乙狀結(jié)腸癌直腸癌,4,手術(shù)過程,慢傳輸型便秘全結(jié)腸切除術(shù)臍部觀察孔麥氏點、左側(cè)反麥氏點臍水平線與左、右鎖骨中線交點,5,,,6,,,7,,,8,,,9,,,10,,,11,,乙狀結(jié)腸癌和中高位直腸癌距肛緣>7CM游離直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸電鉤切斷直腸下段,擴肛后將游離腸段拖出肛門將抵釘座送人腸腔內(nèi),ENDOGIA封閉并切斷結(jié)腸經(jīng)肛門移除標本ENDOGIA封閉直腸殘端圓形吻合器行腸腸端端吻合,12,13,,低位直腸癌距肛緣<7CM游離直腸和直腸系膜抵釘座送入擬切斷處以近腸腔,ENDOGIA封閉并切斷腸管插入卵圓鉗夾住腸管盲端,將游離的乙狀結(jié)腸、直腸上段從直腸腔內(nèi)套疊外翻至肛門外距腫瘤下緣2CM用荷包鉗做荷包縫合后切除標本,收緊荷包線將直腸殘端翻回肛門圓形吻合器行乙狀結(jié)腸與直腸端端吻合,14,,,15,,,16,,,17,,,18,,19,,,20,微創(chuàng)外科手術(shù)發(fā)展趨勢,大切口小切口無切口腹腔鏡多孔單孔自然腔道NOTES,,,,,21,結(jié)直腸手術(shù)如何實現(xiàn)微創(chuàng),腹腔鏡手術(shù)經(jīng)肛門微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)肛門拖出式手術(shù)經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)TEM經(jīng)肛門局部切除術(shù)結(jié)腸鏡下切除手術(shù),22,,經(jīng)肛門拖出式手術(shù)SOAVE手術(shù)改良SOAVE手術(shù)SOAVE手術(shù)腹腔鏡,23,經(jīng)肛門拖出術(shù)式常見并發(fā)癥,腸管末端缺血壞死吻合口瘺保留相應(yīng)系膜血管腸管拖出后觀察腸管血運吻合口無張力吻合肛門失禁結(jié)腸切除范圍大切除部分肛門括約肌和肛管黏膜,24,此術(shù)式優(yōu)點,腹部僅有戳孔痕跡更加微創(chuàng)外觀更好減少了切口相關(guān)并發(fā)癥,25,,應(yīng)用此術(shù)式二個條件結(jié)直腸遠切端距肛門要近腫物不能過大<5CM適應(yīng)證全結(jié)腸切除乙狀結(jié)腸癌直腸癌,26,,THANKSFORYOURATTENTION,
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簡介:腹部檢查PHYSICALEXAMINATIONOFABDOMEN,,腹部檢查范圍,,檢查方法,,視診INSPECTION觸診PALPATION叩診PERCUSSION聽診AUSCULTATION,第一節(jié)腹部的體表標志及分區(qū),肋弓下緣、劍突、腹上角、臍、髂前上棘、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合。,一、體表標志ABDOMINALMARKS,,,,為了便利于描述腹部器官的病變,通過幾條假想的線將腹部劃分成幾個區(qū)。,二、腹部分區(qū)SUBREGIONOFABDOMEN,四區(qū)分法九區(qū)分法,右上腹部右季肋部肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺。右側(cè)腹部右腰部升結(jié)腸、空腸、右腎。右下腹部右髂部盲腸、闌尾、回腸下端、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、男性右側(cè)精索。,九區(qū)法,左上腹部左季肋部脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺。左側(cè)腹部左腰部降結(jié)腸、空腸、回腸、左腎。左下腹部左髂部乙狀結(jié)腸、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、男性左側(cè)精索。,九區(qū)法,上腹部胃、肝左葉、十二指腸、胰頭、胰體、橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜。中腹部臍部十二指腸、空腸、回腸、下垂的胃或橫結(jié)腸、輸尿管、腹主動脈、腸系膜及其淋巴結(jié)、大網(wǎng)膜。下腹部回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、脹大的膀胱、女性增大的子宮。,九區(qū)法,,第二節(jié)視診INSPECTION,醫(yī)生站于患者右側(cè)。病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避受涼。光線充足、柔和、從前方入投射。,一腹部外形ABDOMINALCONTOUR二呼吸運動RESPIRATION三腹壁靜脈ABDOMINALVEIN四胃腸型和蠕動波GASTRICANDINTESTINALPATTERNANDPERISTALTICWAVE五腹壁其他情況,,視診內(nèi)容,,,平坦平臥時前腹壁處于肋緣至恥骨聯(lián)合同一平面或略低凹。飽滿小兒及肥胖者腹部外形較飽滿,略高于肋緣。低平消瘦者腹部下凹前腹壁稍低于肋緣與恥骨聯(lián)合的平面稱腹部低平。,一、腹部外形ABDOMINALCONTOUR,,(一)腹部膨隆ABDOMINALBULGE,腹部膨隆明顯高于肋緣恥骨平面,1全腹膨隆呈球形或扁園形,見于,腹內(nèi)巨塊足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤,腹腔積液呈蛙腹外形隨體位而變,腹內(nèi)積氣呈球形不隨體位變化,,全腹膨隆,肝硬化患者的頑固性腹水臍疝與乳房發(fā)育,腹圍測量法,2局部膨隆見于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊,,,(二)腹部凹陷ABDOMINALINTROCESSION,,,,2局部凹陷手術(shù)后腹壁瘢收縮所致。如白線疝、切口疝等。,局部膨隆局部凹陷白線疝,,正常人男性及小兒以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主,腹式呼吸增強見于癔病、胸部病變。,腹式呼吸減弱或消失見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。,二、呼吸運動RESPIRATION,三、腹壁靜脈ABDOMINALVEIN,,正常人不顯露、瘦者略可見。,腹壁靜脈曲張見于門靜脈高壓、上、下腔靜脈梗阻。,四、胃腸型及蠕動波,,胃腸梗阻時可見胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動波。,低位腸梗阻,結(jié)腸梗阻腸型,,,1皮疹ERYTHRA充血性或出血性皮疹,常見于高熱性疾病或某些傳染病如麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒、及藥物過敏等。,,五、腹壁其他情況,腹部蕁麻疹,腹部帶狀皰疹,正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡。皮膚皺摺處如腹股溝及腰帶部位有褐色素沉著可見于ADDISON病。,2色素PIGMENTUM,,3腹紋VENTRALSTRIPE,白紋肥胖、妊娠,手術(shù)疤痕,4瘢痕CICATRICLE外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡,,,嬰兒臍疝,5疝HERNIA由于腹內(nèi)壓增高,腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分,向體表突出而形成。,成人腹股溝斜疝、股疝,6臍部異常情況臍分泌物為漿液性、膿性有臭味炎癥水樣有尿味臍尿管未閉臍部潰爛結(jié)核臍部潰瘍、堅硬、固定突出癌,7、體毛男正三角形,女倒三角形。,8、上腹部搏動正常搏動多由腹主動脈傳來,瘦者可見。異常搏動上腹明顯搏動可見于右室肥大,主動脈瘤,肝血管瘤。鑒別吸氣時劍突下搏動右心室增大二尖瓣狹窄,三尖瓣關(guān)閉不全。呼氣時腹主動脈搏動腹主動脈瘤,肝血管瘤。,,體位患者仰臥位,頭墊低枕,兩手平放于身體兩側(cè),兩腿曲起稍分開使腹肌松弛,做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側(cè),手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平。,第三節(jié)觸診PALPATION,順序從左下腹開始,逆時針方向,由下向上,先左后右,仔細觸診。,淺部觸診(1CM左右)→深部觸診(2CM以上),不痛部位→病痛部位,腹壁緊張度壓痛反跳痛臟器觸診腹部包塊觸診液波震顫及振水音的檢查,觸診內(nèi)容,,,正常人緊張度適中觸之柔軟,雖稍有阻力但易壓陷。肌衛(wèi)增強因不習(xí)慣觸診或怕癢所致,一、腹壁緊張度GUARDING,(淺部觸診法),,正常腹部觸診時不引起疼痛,如由淺入深觸診發(fā)生疼痛,稱壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變。,二、壓痛及反跳痛,(深壓觸診法),鑒別腹壁病變抓捏腹壁或平臥時屈頸抬肩觸痛明顯,三、臟器觸診,肝LIVER膽囊GALLBLADDER脾SPLEEN腎KIDNEY胰PANCREAS胃腸STOMACHANDINTESTINE膀胱BLADDER,,站在患者右側(cè),右手掌平放在右側(cè)腹壁,腕關(guān)節(jié)自然伸直,三指并攏,與肋緣大致平行,使示指和中指前端的橈側(cè)緣指向肋緣,自右前上棘平面開始,逐漸向上移動觸診。,1單手觸診法,,(一)肝臟觸診,2雙手觸診法用左手托住受檢者的右腰部,大拇指張開置于肋部。右手的觸診方法同前。,,(一)肝臟觸診,3肝臟鉤指觸診法,適應(yīng)于兒童和腹壁薄軟者。檢查者位于受檢者右肩旁,面向其足部,將右手掌搭在其右前胸下部,右手第2~5指彎曲成鉤狀,囑受檢者做深呼吸運動,檢查者隨吸氣而更進一步屈曲指關(guān)節(jié),這樣指腹容易觸到下移的肝下緣。,,(一)肝臟觸診,觸及肝臟應(yīng)描述大小SIZE質(zhì)地CONSISTENCY邊緣MARGIN表面狀態(tài)SURFACE壓痛TENDERNESS搏動PULSATION肝區(qū)摩擦感FRICTIONSENSE肝震顫LIVERTHRILL,肝癌肝腫大,形狀不規(guī)則,方法1平臥位醫(yī)生的左手繞過病人前腹壁,將手掌置于左腰部第710肋處,試將脾從后向前托起。右手平放于腹壁,方向與肋緣垂直,自臍平面由下至上逐漸向肋方向移動,并與呼吸配合,觸診要領(lǐng)與觸診肝臟方法相同。,脾臟觸診(仰臥位雙手觸診法),,(二)脾臟觸診,脾臟觸診(右側(cè)臥位雙手觸診法),2右側(cè)臥位如仰臥位未能觸及脾臟,應(yīng)囑病人右側(cè)臥位,再如前法檢查。,,(二)脾臟觸診,脾大測量方法1(甲乙線)左鎖中線與左肋緣交點至脾下緣的距離2(甲丙線)左鎖中線與左肋緣交點至脾臟最遠點的距離3(丁戊線)脾右緣與前正中線的距離超過前正中線用“”表示,未超過正中線用“”表示,脾大的分度輕度深吸氣時,脾緣不超過肋下2CM中度深吸氣時,脾緣超過肋下2CM至臍水平線以上高度超過臍水平線或正中線,,方法可用單手滑行觸診,要領(lǐng)與肝臟觸診相同。正常時膽囊隱于肝之后,不能觸及。腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣處觸及腫大膽囊呈梨形或卵園形、張力較高的包塊,可隨呼吸上下移動,質(zhì)地視病變性質(zhì)而定。,,(三)膽囊觸診,,MURPHY征,用力按壓腹壁,然后囑病人緩慢深吸氣,如在吸氣過程中因疼痛而突然停止,稱MURPHY征陽性,可見于急性膽囊炎。,,,醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起,右手掌平放在右上腹部,手指方向大致平行于右肋,于患者吸氣時雙手夾觸腎臟。如觸及光滑鈍圓的臟器,可為腎下極、此時患者常有酸疼或惡心不適感。,腎臟觸診(右腎),腎臟觸診(左腎),(四)腎臟觸診,,,四、腹部包塊,ABDOMENTUMOUR,(一)正常腹部觸及的器官,,(二)異常腹部包塊多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成。為了鑒別包塊的性質(zhì)觸診時應(yīng)注意了解包塊的位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度、與鄰近的關(guān)系。,,液波震顫用手觸擊腹部可有液波震顫,腹水30004000ML即可陽性,五、液波震顫(波動感),液波震顫檢查法示意圖,方法令病人平臥,醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁,再令患者或一助手將其手尺側(cè),沿正中線壓于腹壁。醫(yī)生用另一支手輕叩擊對側(cè)腹壁,所產(chǎn)生的震動波,即可通過液體傳至對側(cè)被手感之震動,此法用于檢查大量腹水患者。,原理當胃內(nèi)有大量液體及氣體存留,用手振動上腹部,使液體和氣體相互撞擊,即可產(chǎn)生振水音。,,六、振水音,檢查方法讓患者仰臥,醫(yī)生以一耳靠近患者上腹部,同時用沖擊觸診法,振動胃部,亦可用雙手扶著患者腰部,左右搖晃,此時即可聽到液氣相互撞擊的聲音,即振水音。,第四節(jié)叩診PERCUSSION,腹部叩診內(nèi)容,一、腹部叩診音二、肝臟膽囊叩診三、胃泡鼓音區(qū)、脾臟叩診四、移動性濁音五、脊肋角叩痛六、膀胱叩診,,,一、腹部叩診音,正常情況下,除肝脾區(qū),增大的膀胱或子宮,兩側(cè)腹部近腰肌處為濁音外,其余均為鼓音。明顯的鼓音為胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。明顯的濁音或?qū)嵰魹楦骨荒[瘤、腫大臟器、大量腹水等。,,肝上界叩診在右鎖骨中線上,從肺部清音區(qū)第2、3肋間隙開始向下叩診由清音轉(zhuǎn)為濁音時,即為肝上界。,,肝下界叩診從右鎖骨中線臍面開始向上叩診,由鼓音轉(zhuǎn)為濁音時為肝下界。估計肝上下界間距離,正常約911CM。正常肝上界于第5肋間隙,肝下界于右季肋下緣。,三、胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診,,胃泡鼓音區(qū)(TRAUBE區(qū))左前胸下部肋緣以上的半圓形區(qū)域,為胃底穹窿含氣而形成。縮小或消失見于脾腫大、左側(cè)胸腔積液、心包積液、肝左葉腫大及急性胃擴張或溺水患者,,輕叩法,正常在左腋中線911肋間為脾濁音區(qū),前緣不超過腋前線,寬度為47CM。,脾臟叩診,,讓患者仰臥,自腹中部臍平面向一側(cè)叩診,叩由鼓音為濁音時,扳指不動,令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè),再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?,即稱為移動性濁音。用同樣方法,再叩另一側(cè)。表明腹水1000ML)。,四、移動性濁音SHIFTINGDULLNESS,五、肋脊角叩痛,,方法間接叩診臨床意義主要檢查腎臟病變,肋脊角叩痛見于腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎等,六、膀胱叩診,,判斷膀胱膨脹程度從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方,由鼓音轉(zhuǎn)成濁音與妊娠子宮、子宮肌瘤、卵巢囊腫鑒別(排尿后無變化),第五節(jié)腹部聽診AUSCULTATION,一、腸鳴音GERGLINGSOUND將聽診器放于臍部附近,聽診至少一分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強度,如未聽到腸鳴音,則應(yīng)延續(xù)聽到腸鳴音為止或聽診至少5分鐘。,正常情況下腸鳴音約為45次/分。,二、血管雜音BLOODVESSELSOUFFLE,腎動脈,,腹主動脈,髂動脈,血管雜音聽診位置,,,,,,脾梗塞、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎累及局部腹膜時,于深吸氣時在各相應(yīng)部位聽到摩擦音。,肝下緣的測定當肝下緣觸診不清楚時,可用搔彈法協(xié)助定界患者仰臥位,左手持聽診器置于劍突下的肝左葉上,右手指沿腹中線自臍部向上輕彈或搔刮腹壁微量腹水的測定患者取肘膝位數(shù)分鐘,可鑒定出少至120ML的游離腹水。,三、摩擦音,四、搔彈音,THANKS,
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簡介:,腹部腫塊范圍腹壁腫塊腹腔內(nèi)腫塊腹膜后腫塊由于不同部位腫塊其臨床表現(xiàn)不盡相同,所以提高其診斷率是進一步確定治療方案的有力保證。,,一、腹壁腫塊指腹膜外腹壁的腫塊,多為良性腫瘤和其他部位的轉(zhuǎn)移性腫瘤。包括硬纖維瘤﹑血管瘤﹑上皮瘤﹑乳頭瘤﹑神經(jīng)纖維瘤。惡性腫瘤包括肉瘤和其他轉(zhuǎn)移性腫瘤。臨床表現(xiàn)較直觀,容易作出明確診斷。,,二、腹腔內(nèi)腫塊腹腔內(nèi)腫塊除非證實它僅是一個非病理性的腹內(nèi)臟器,否則大多數(shù)需要手術(shù)治療。但是手術(shù)之前,首先必須明確這個腫塊的位置確實是在腹腔內(nèi)而不是腹壁中或腹膜后;其次還要明確腫塊的性質(zhì),病變累及臟器,以便對手術(shù)方式和步驟預(yù)先規(guī)劃和準備。,,腹腔內(nèi)腫塊診斷思路有腹腔內(nèi)腫塊的病人病史體檢1、排除腹腔內(nèi)可能形成的非病理性腫物2、由腫塊部位及質(zhì)地(實性/囊性以及能否推動/或隨呼吸活動等情況推斷受累臟器和病變的性質(zhì)(良性/惡性)3、必要時可選作相應(yīng)的輔檢以明確診斷(1)胃腸道腸鏡,結(jié)腸鏡檢查、鋇餐、鋇灌腸X線2)肝、脾、腸系膜淋巴結(jié)B超、CT(3)膽道B超、十二指腸鏡、ERCP(4)女性生殖系統(tǒng)B超、CT、腹腔鏡檢查(5)有時可作選擇性血管造影或小腸鏡檢查4、最后可行針吸活檢/剖腹探查,以明確病變性質(zhì)和病程,并行適當治療,,病史1、發(fā)病前有無明顯誘因如感染或外傷,腫塊形成是急速的還是緩慢的。2、了解腫塊發(fā)現(xiàn)時的部位、大小,有無疼痛或壓痛、能否移動,并與目前情況比較,就可以推斷腫塊最可能的來源,生長快慢和大致性質(zhì)。比如腫塊發(fā)展最快的是外傷性血腫及炎性包塊;增大較快的是某些囊腫或惡性腫瘤;最慢的是良性腫瘤或慢性炎癥。,,,3、腫塊出現(xiàn)前后產(chǎn)生的影響及伴隨癥局部疼痛或全身反應(yīng)炎性包塊或外傷性血腫消瘦、貧血及惡病質(zhì)惡性腫瘤腫塊出現(xiàn)后逐漸出現(xiàn)黃疸肝臟、膽道及附近病變腸蠕動亢進或便血腫塊源于腸道或已侵犯腸腔大便呈柏油樣上消化道病變大便呈棗紅色回腸末端病變便中帶鮮血、大便變形降結(jié)腸下端、乙狀結(jié)腸、直腸或肛管等處病變,,體格檢查除一般心肺情況外,在全身檢查時須注意其他部位有無相似腫塊或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移跡象,包塊鎖骨上、直腸窩或其他淋巴結(jié)腫大以及肝、肺、骨等處。根據(jù)轉(zhuǎn)移灶,往往可以推斷其原發(fā)灶。在局部檢查時須注意腫塊的大小、數(shù)目、境界、硬度、部位深度、活動度,以及有無波動感或囊性感,,非病理性腫物1、新生兒肝臟嬰幼兒肝臟相對較大,多位于肋緣以下,尤其劍突下肝左葉??梢悦黠@觸及,必要時借助B超。2、肥胖者的腹壁脂肪因觸診不易,有時可誤診為腹內(nèi)“腫塊”。3、孕婦的子宮未婚懷孕的子宮增大,由于不能獲得明確的病史,有時可誤診為子宮肌瘤或其他疾病。4、習(xí)慣性便秘的腸腔積糞可能誤診為左半結(jié)腸,特別是乙狀結(jié)腸的腫瘤,必要時應(yīng)灌腸后再檢查。,,5、排尿困難者膀胱脹大有時也易誤診,尿道狹窄、前列腺肥大等病人有排尿不暢現(xiàn)象時,在檢查其下腹部或盆腔腫塊前,必須先導(dǎo)尿排空膀胱,以免誤診。6、下垂的腎臟或游走的脾體格衰弱、組織疏松,特別是身體消瘦者,有時可有腎下垂或脾游走現(xiàn)象,導(dǎo)致誤診為脾腫大或腎腫瘤。但是一般不難鑒別,必要時可行B超明確。7、體格消瘦的脊柱或腹主動脈缺乏經(jīng)驗可能誤診。8、腸腔中積氣或積液有時也可誤診為腹內(nèi)腫塊。,,腫塊的病理性質(zhì)對于一個腫塊在排除了肺病理性的腫塊后,應(yīng)進一步明確腫塊的病理性質(zhì)和所在部位,但在臨床上或邏輯上究竟應(yīng)先確定其病理性質(zhì)還是病變部位,并沒有肯定規(guī)律。一般認為,病變的性質(zhì)是主要矛盾,性質(zhì)確定后就可以確定治療原則及手術(shù)方式,并估計預(yù)后;而病變部位則可以根據(jù)一般的解剖知識不難推斷,通過合適的手術(shù)方式更可以探明真相,是次要矛盾。腫塊形成的原因或病理性質(zhì),大概有先天性、外傷性、炎癥性和良、惡性腫瘤等幾種,但是對其性質(zhì)的確定需要盡可能多的收集臨床資料,再進行合理的分析,才能得出正常的診斷。,,輔助檢查對決定病變的部位和性質(zhì)有時有決定性意義。幾乎每一個腹內(nèi)腫塊都有相應(yīng)的最適宜的特殊檢查。(1)X線檢查①疑與消化道有關(guān)的病變,可在鋇餐或鋇灌腸后作X線攝片,根據(jù)消化道充盈缺損或腸外壓跡可以判斷是否為消化道腫瘤或腸外腫物。,,②疑為泌尿道病變者,作泌尿道靜脈造影或經(jīng)膀胱作輸尿管逆行造影,可以鑒別病變是否在腎或膀胱。③有阻塞性黃疸者,應(yīng)在B超檢查顯示肝內(nèi)、外膽管的光障情況后,選作經(jīng)皮膽道穿刺造影PTC或內(nèi)鏡逆行膽胰管造影ERCP。(2)B超和CT檢查根據(jù)超聲波對不同組織所產(chǎn)生的不同回聲強度,可以判斷一個腹內(nèi)腫塊是囊性還是實性的,同時探知腫塊的大小、數(shù)目及所在位置,對腫塊的診斷常有很大的幫助。CT亦然。,,(3)穿刺檢查對有波動感或囊性感的腫塊,從穿刺所得的囊液可以確診該囊腫的性質(zhì)。對實性病灶作穿刺檢查活檢,亦有助于診斷它是良性或惡性腫瘤,甚至它的組織來源。(4)內(nèi)鏡檢查或選擇性血管造影亦是目前常用的檢查方法,對確定病變性質(zhì)和所在部位有時也有決定性意義。,,診斷的思維邏輯﹙1﹚首先是鑒別囊性或?qū)嵭圆∽円驗榉矊倌倚圆∽兺ㄟ^觸診或B超檢查一般都能確診,而通過囊腫的穿刺和囊液的檢查(必要時可在B超引導(dǎo)下穿刺),囊腫的病理類型也不難肯定,再結(jié)合囊腫的所在部位,就可最后明確診斷,并隨之作相應(yīng)處理。﹙2﹚是何種囊性病變囊性病變的病因一般可分5類,各有不同的處理原則。1﹚先天性囊腫2﹚滯留性囊腫3﹚寄生蟲性囊腫4﹚炎癥性囊腫5﹚腫瘤性囊腫,,(3)是何種實性腫塊要確定一個實性腫塊的病理性質(zhì),一般比囊性病變的診斷更為困難,須結(jié)合臨床病史和體檢結(jié)果來進行綜合分析,必要時還要通過B超、CT以及穿刺活檢,甚至最后作剖腹探查后才能得出結(jié)論。而實性腫塊在病理上也有很多種1﹚外傷性外傷性出血一般多系急性病變,很少成為腹內(nèi)慢性腫塊的鑒別對象。但血腫也可以機化為一個實性團塊,或轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€囊性包塊,因而成為診斷難題。2﹚炎癥性慢性炎性病變,就診時不一定有明顯壓痛,但大多固定不移,表面不平整,境界不清楚,有特殊浸潤感,有時與一個癌塊很難鑒別,需詳問病史、病程進展及伴隨癥狀。3﹚腫瘤性較多見,且情況復(fù)雜。多數(shù)為惡性,但具體的病理類型還得通過剖腹探查和組織活檢方能明確。,,確定病變部位和累及的臟器根據(jù)腫塊所在的解剖部位,結(jié)合臨床特點和影像學(xué)表現(xiàn),腹腔內(nèi)腫塊一般都可以做出正確的診斷。(1)上腹部表淺腫瘤如肝、膽癌腫或脾腫瘤,不僅可以隨呼吸上下移動,且肝、脾的濁音界相連;胃腫瘤雖也可以略上下移動,但與肝脾濁音界常有間隔,作B超、CT檢查或鋇餐及內(nèi)鏡檢查不難確診。(2)下腹部腫塊在右側(cè)多為盲腸或升結(jié)腸癌,在左側(cè)多為降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸癌,居中的腫塊可能與子宮或附件相關(guān),亦可能為膀胱腫瘤。,,需要強調(diào)的是,消化道的惡性腫瘤(如常見的胃癌或結(jié)腸癌)其最初癥狀常為消化道出血,梗阻,發(fā)現(xiàn)腫塊時往往已是晚期,因而凡有消化道出血、梗阻的患者,都應(yīng)警惕是否為惡性腫瘤,至于治療,除早期癌可以作單純性的根治切除外,一般進展期的胃癌或結(jié)腸癌以及胰癌或子宮附件癌等最好先選擇性動脈插管作區(qū)域性放療,然后作癌灶的根治性切除,左后再作腹腔化療和全身化療,以消除腹腔內(nèi)殘余癌細胞,減少腹腔和全身癌灶轉(zhuǎn)移的可能,這種治療方法稱為三聯(lián)序貫療法。,,三、腹膜后的病理性腫塊腹膜后組織包括實性器官(如胰腺、腎臟、腎上腺)、管腔器官(如膀胱和輸尿管)、間位器官(如十二指腸和升降結(jié)腸),以及腹主動脈、下腔靜脈及其分支;此外還有許多間質(zhì)組織如纖維、脂肪組織、淋巴組織和自主神經(jīng)等,其各自的病變都可能形成一個腹膜后腫塊。一般說來,在腹膜后間隙中除偶發(fā)的急性外傷性血腫或感染性膿腫外,慢性的腫瘤性病變除胰腺、腎上腺腫瘤外,其余僅占全部腫瘤的0205,且多見于4050歲的男性。但腫塊的病理類型卻是非常多樣復(fù)雜的,其中良性的主要是纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤,脂肪肉瘤和平滑肌瘤,惡性的主要是惡性淋巴瘤、脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤。,診斷步驟由于腹膜后間隙較大,腫塊部位深在,又缺乏特有的癥狀,故早期診斷比較困難。凡患者有模糊不清的腹脹或邊界不清的腹塊者,均提示有腹膜后腫塊之可能,應(yīng)按照一定步驟作下述各種檢查,以確定腹膜后腫塊的性質(zhì)和部位。1、胃腸道、泌尿系或血管造影,對有胃腸道癥狀的患者,通過鋇餐活鋇灌腸X線檢查,,2、B超、CT或MRI掃描成像。其中尤以B超為首選,因為費用低年、易普及、無損傷、分辨率高。能顯示出腫塊的位置和大小、腫塊是囊性或?qū)嵭?,并能顯示腫塊與周圍臟器的關(guān)系,其診斷正確率一般可在90以上。而CT掃描之分辨率較B超更高。至于MRI,因可進行除橫斷面以外的冠狀面、矢狀面或其他切面的檢查,因此它發(fā)現(xiàn)病變和對病變的定位一般較CT更為準確,且能顯示出腫瘤內(nèi)的血腫、積液、積膿和組織壞死。,腹腔內(nèi)腫塊和腹膜后腫塊的鑒別﹙1﹚腹腔內(nèi)腫塊位于腹腔,部位相對表淺;而腹膜后腫塊位于腹腔的后方,部位深在。﹙2﹚腹腔內(nèi)腫塊活動度大;而腹膜后腫塊活動度小。﹙3﹚腹腔內(nèi)腫塊邊界相對較清楚,較易觸摸;腹膜后腫塊邊界不清楚,不易觸摸。,,,﹙4﹚腹腔內(nèi)腫塊多來源于消化道、腹膜、肝膽系統(tǒng)、腸系膜。腹膜后腫塊多來源于中胚層組織腫瘤﹙如脂肪瘤、平滑肌瘤、纖維瘤、淋巴瘤及各種血管瘤﹚、神經(jīng)組織瘤﹙如神經(jīng)鞘瘤、嗜絡(luò)細胞瘤﹚、泌尿生殖嵴瘤、胚胎殘余瘤﹙如畸胎瘤﹚、寄生胎、異位胰島細胞瘤。,,治療原則總的來說,因腹膜后腫瘤早期多無癥狀,故患者就診時多瘤體已經(jīng)較大,且多侵及鄰近器官或血管,手術(shù)切除常有難度。然而腹膜后腫瘤不論病變之良惡性,不論病變早晚,幾乎都應(yīng)以手術(shù)切除為主要療法。,,手術(shù)原則1、良性腫瘤有包膜者應(yīng)爭取連同包膜作完整切除。2、惡性腫瘤已侵犯鄰近器官或組織者,可將與腫瘤緊密侵潤、無法分離的器官或組織連同腫瘤一起切除。3、不論腫瘤為良性或惡性,凡是與周圍組織粘連過多致不能完整切除者,也應(yīng)盡可能切除腫瘤的大部分或切除無粘連的部分中心。雖不可治愈,但是可減輕鄰近器官組織的受壓癥狀,同時可以輔以放化療。,手術(shù)方法1、不論良性或是惡性,其中心都有可能有多量陳舊性血液或體液積聚,故在開腹后應(yīng)先用粗針試穿瘤內(nèi)液體,陽性者再作切開排液,有時可使瘤體明顯縮小,有利于瘤體的分離和減少血管損傷的機會。切開時要避免切開大血管造成難以控制的大出血。試穿時抽的是鮮血,則切開應(yīng)非常慎重。若出現(xiàn)不易止血,應(yīng)用凝血紗布填塞或用紗布條泡著腎上腺素溶液等止血劑填塞止血。,
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上傳時間:2024-01-05
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