簡介：臨床實踐基本技能考核標準臨床實踐基本技能考核標準腹部檢查（兒童）腹部檢查（兒童）考號考號姓名姓名得分得分項目項目操作程序操作程序標準標準扣分扣分1洗手、物品齊備手表、血壓計、聽診器、棉簽等（4分）42站在患兒右側(cè)，問候，告之查體注意事項（3分）3準備工作10分3正確暴露腹部，屈膝、放松腹部，雙上肢置于軀于兩側(cè)（3分）31視診腹部外形（2分）、皮膚（1分）、呼吸運動（1分）、腹壁靜脈曲張（1分）、胃腸型或蠕動波（1分）62聽診腸鳴音1分鐘（4分）43聽診血管雜音臍周、左右上、中、下腹部（7分）74叩診全腹左下腹開始（2分），逆時針方向（2分）至右下腹，再至臍部45叩診肝上界右鎖骨中線自上向下2分26叩診肝下界右鎖骨中線自下向上2分27檢查肝區(qū)叩擊痛（2分）28檢查移動性濁音經(jīng)臍平面先左后右。沿臍水平向左側(cè)叩（2分），出現(xiàn)濁音時，固定板指，囑受檢者右側(cè)臥位2分），再叩時如為鼓音，表明濁音移動，繼續(xù)向右側(cè)叩直至濁音區(qū)（2分），固定板指，囑受檢者向左側(cè)臥，再叩時濁音轉(zhuǎn)為鼓音（2分），表明濁音確有移動，移動性濁音檢查陽性89腹部淺觸診自左下腹開始、逆時針方向（4分）410腹部深觸診自左下腹開始、逆時針方向（4分）411訓(xùn)練被檢查者作加深的腹式呼吸23次（2分）212肝臟觸診右鎖骨中線（2分）；前正中線上雙手觸診（2分）；手法正確（手位、配合）（4分）813檢查肝頸靜脈回流征（右手掌面、10秒）（2分）214檢查膽囊點有否壓痛位置正確（3分）。315MURPHY氏征檢查手法正確、判斷準確（4分）416脾臟觸診雙手法（4分），平臥未能觸及，再行右側(cè)臥位檢查（2分）617腎臟觸診雙手法（2分）。左手托腰部向上推起（2分）418檢查液波震顫一手掌面貼于側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲指端叩擊對側(cè)腹壁，另一人手掌固定（4分）4一般檢查80分19振水音上腹部沖擊觸診法振動胃部，直接或用聽診器聽診（4分）41態(tài)度嚴肅認真、作風(fēng)嚴謹（2分）22檢查順序正確，連貫（2分）23操作熟練，動作規(guī)范（4分）44體現(xiàn)人文關(guān)懷（2分）2質(zhì)量評估10分5成時間10分鐘合計考官簽名考官簽名考核日期考核日期臨床實踐基本技能考核標準臨床實踐基本技能考核標準腹部檢查（兒童）腹部檢查（兒童）考號考號姓名姓名得分得分項目項目操作程序操作程序標準標準扣分扣分1洗手、物品齊備手表、血壓計、聽診器、棉簽等（4分）42站在患兒右側(cè)，問候，告之查體注意事項（3分）3準備工作10分3正確暴露腹部，屈膝、放松腹部，雙上肢置于軀于兩側(cè)（3分）31視診腹部外形（2分）、皮膚（1分）、呼吸運動（1分）、腹壁靜脈曲張（1分）、胃腸型或蠕動波（1分）62聽診腸鳴音1分鐘（4分）43聽診血管雜音臍周、左右上、中、下腹部（7分）74叩診全腹左下腹開始（2分），逆時針方向（2分）至右下腹，再至臍部45叩診肝上界右鎖骨中線自上向下2分26叩診肝下界右鎖骨中線自下向上2分27檢查肝區(qū)叩擊痛（2分）28檢查移動性濁音經(jīng)臍平面先左后右。沿臍水平向左側(cè)叩（2分），出現(xiàn)濁音時，固定板指，囑受檢者右側(cè)臥位2分），再叩時如為鼓音，表明濁音移動，繼續(xù)向右側(cè)叩直至濁音區(qū)（2分），固定板指，囑受檢者向左側(cè)臥，再叩時濁音轉(zhuǎn)為鼓音（2分），表明濁音確有移動，移動性濁音檢查陽性89腹部淺觸診自左下腹開始、逆時針方向（4分）410腹部深觸診自左下腹開始、逆時針方向（4分）411訓(xùn)練被檢查者作加深的腹式呼吸23次（2分）212肝臟觸診右鎖骨中線（2分）；前正中線上雙手觸診（2分）；手法正確（手位、配合）（4分）813檢查肝頸靜脈回流征（右手掌面、10秒）（2分）214檢查膽囊點有否壓痛位置正確（3分）。315MURPHY氏征檢查手法正確、判斷準確（4分）416脾臟觸診雙手法（4分），平臥未能觸及，再行右側(cè)臥位檢查（2分）617腎臟觸診雙手法（2分）。左手托腰部向上推起（2分）418檢查液波震顫一手掌面貼于側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲指端叩擊對側(cè)腹壁，另一人手掌固定（4分）4一般檢查80分19振水音上腹部沖擊觸診法振動胃部，直接或用聽診器聽診（4分）41態(tài)度嚴肅認真、作風(fēng)嚴謹（2分）22檢查順序正確，連貫（2分）23操作熟練，動作規(guī)范（4分）44體現(xiàn)人文關(guān)懷（2分）2質(zhì)量評估10分5成時間10分鐘合計考官簽名考官簽名考核日期考核日期

簡介：腹部超聲檢查規(guī)范,,,,,,,,,,肝臟超聲檢查,膽囊超聲檢查,胰腺超聲檢查,脾臟超聲檢查,腎臟超聲檢查,輸尿管和膀胱超聲檢查,前列腺超聲檢查,肝臟超聲檢查,檢查體位,仰臥位,左側(cè)臥位,右側(cè)臥位,坐位或半坐位,檢查途徑（探頭放置位置）,劍突下,右肋下,右肋間,左肋下,肝臟的分葉分段,,,,LHV,MHV,RHV,左外側(cè)葉,左內(nèi)側(cè)葉,右前葉,右后葉,正常肝臟超聲特征,形態(tài)和輪廓,肝表面光滑，邊界線清晰；膈頂部呈圓頂狀、光滑的弧形帶狀回聲；肝下緣、外緣呈銳角。,實質(zhì)回聲,細小密集點狀回聲，中等強實質(zhì)回聲度，分布均勻,肝內(nèi)膽道結(jié)構(gòu),門靜脈肝內(nèi)各分支為管壁較厚、回聲較強的管道結(jié)構(gòu)，左支及主要分支顯示為“工”字形結(jié)構(gòu)，右前支與膽囊長軸平行。肝靜脈管壁菲薄，呈回聲較弱的管道結(jié)構(gòu)，走行較平直，由肝周緣走向下腔靜脈。肝管肝內(nèi)膽管與門靜脈分支走行基本一致，正常不顯示，左右肝管可能在門靜脈左支橫部或右支前顯示為細管道結(jié)構(gòu)。肝動脈胰腺上緣橫切面顯示腹腔動脈干向左右分叉為脾動脈和肝總動脈。肝固有動脈有時可顯示。肝動脈左、右支位置低，有時可在肝門部縱切面上顯示門靜脈與肝總管之間圓形管道斷面，為肝右動脈。,其他結(jié)構(gòu),肝圓韌帶門靜脈左支矢狀部至囊部的長軸切面顯示自囊部至肝下緣有一條強回聲帶，即肝圓韌帶。靜脈韌帶位于肝左葉與尾狀葉之間，為一條帶狀強回聲。,超聲多普勒,門靜脈為持續(xù)性靜脈血流頻譜，隨心動周期及呼吸略有波動肝靜脈血流頻譜與下腔靜脈相似，為離肝血流肝總動脈及肝固有動脈顯示時可錄得動脈型血流頻譜。,標準切面,縱切面肝、腹主動脈切面肝、下腔靜脈切面肝、膽囊切面肝、右腎切面,標準切面,橫切面通過第一肝門附近的橫切面通過肝靜脈匯入下腔靜脈部位的橫切面斜切面右肋間沿門靜脈長軸斜切面劍突下斜切面,應(yīng)存圖像,肝左葉（肝、腹主動脈縱切面）,肝左葉（肝、下腔靜脈縱切面）,肝左葉（左門靜脈分支切斜面）,肝右葉最大斜徑（肝右、中靜脈匯入下腔靜脈處）,第二肝門橫切面（右肋緣下）,肝、膽囊縱切面（右肋間、右肋緣下）,第一肝門斜切面（右肋間、右肋緣下）,肝、右腎縱切面（右肋間、右肋緣下）,右門靜脈分支斜切面（右肋間、右肋緣下）,注意事項,在掃查區(qū)采取自上而下、由內(nèi)及外的連續(xù)、系統(tǒng)性滑行掃查，切忌跳躍式掃查；同時，對每一切面進行最大范圍的側(cè)動掃查，以最大限度減少遺漏區(qū)。在掃查肝臟膈頂部時，為減少掃查的盲區(qū)，可囑受檢者深吸氣，讓肝下移，然后探頭盡量上翹掃查；而部分受檢者可因肥胖或肺氣干擾反而使顯示更差，可使受檢者盡可能深吸氣，使橫膈盡量下降后在屏氣，以避開肋骨、肋弓和胃、腸氣體的遮擋，使受檢者肝臟獲得最佳顯示。同時，根據(jù)受檢者情況采取合理體位，如高位肝掃查可輔以坐位、肝右后葉和肝門部可輔以左側(cè)臥位等。當發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)局灶性病灶時，應(yīng)從多個切面進行掃查，并記錄最清晰的聲像圖。掃查肝臟時還要注意觀察肝臟與鄰近臟器和周圍組織的關(guān)系。彩色多普勒掃查見血管指南。,膽囊超聲檢查,（一）膽囊膽囊呈長梨形的囊狀器官，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。其大小可隨貯存膽汁的多少而改變，一般長為7～9CM，直徑為3～4CM，容量為40～60ML。膽囊分為底、體、頸三部分。,膽囊與膽管的解剖概要,二、膽管,膽管分為肝內(nèi)、外兩部分。肝內(nèi)膽管由肝內(nèi)毛細膽管及小葉間膽管匯合而成肝左管和肝右管；肝外膽管由肝左、右管匯合成的肝總管和膽總管組成，其中肝總管長約3CM，直徑為04～06CM，膽總管長4～8CM，直徑06～08CM，根據(jù)膽總管的行程，可將膽總管分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、腸壁內(nèi)段四部分。,檢查體位,平臥位最常用，觀察肝內(nèi)膽管、膽囊效果好，但易受到氣體干擾，影響觀察膽囊底部及肝外膽管。右側(cè)前斜位與仰臥位結(jié)合并快速改變體位，有利于觀察膽囊內(nèi)可疑結(jié)石的移動情況。坐位或站立位肝臟、膽囊位置較高時，利用該體位使其下移。膝胸位或俯臥位觀察膽囊頸部結(jié)石及移動。,膽囊長軸掃查于右上腹腹直肌外緣行右肋緣或肋間縱切、斜切掃查，可獲得膽囊的最大長軸切面。膽囊短軸掃查在上述切面基礎(chǔ)上將探頭旋轉(zhuǎn)90°，則可獲得膽囊的短軸切面。,檢查方法,3肝內(nèi)膽管掃查肝內(nèi)膽管基本與門靜脈伴行，而且位于門脈的前方，故采取肝內(nèi)門靜脈掃查方法，即可觀察肝內(nèi)各級膽管的情況。4肝外膽管掃查肝外膽管劃分為上下兩段，上段與門靜脈伴行，下段與下腔靜脈伴行，分別位于門脈和下腔靜脈的前方，并深入胰頭背外側(cè)，掃查方法多采用右肋間斜切→右上腹連續(xù)掃查的方法，并要不斷的調(diào)整檢查方向，方可顯示膽總管總貌。,標準切面,膽囊長軸圖像膽囊縱切呈梨形或長茄形，輪廓清晰，膽囊頸部及體部常可見皺襞，囊壁呈光滑的線狀高回聲，囊內(nèi)呈無回聲，后方回聲增強，兩后壁后方可見側(cè)壁聲影。膽囊短軸圖像膽囊短切面呈圓形，回聲特征同長軸切面。肝內(nèi)膽管圖像左、右肝管位于門脈左右支的前方，呈細管狀無回聲；二級膽管與門靜脈分支平行。肝外膽管圖像膽總管上端連與肝總管，與主門脈伴行，呈平行于門脈的管狀無回聲，管壁呈線樣高回聲，雙管間可見肝右動脈回聲；下端與下腔靜脈伴行，止于十二指腸乳頭。,1,2,3,4,5,1、橫部；2、左內(nèi)葉支；3、左外葉上段支；4、左外葉下段支；5矢狀段,劍突下橫切探測所顯示的標準切面為門靜脈左支的“工”字結(jié)構(gòu)聲像圖。,右肋間斜切探測所顯示的標準切面為門靜脈右支的“飛鳥征”聲像圖。,右肋緣下斜切探測所顯示的標準切面為通過第一肝門的切面聲像圖。,右肋緣下腹直肌外緣縱切探測所顯示的標準切面為經(jīng)膽囊長軸切面聲像圖。,應(yīng)存圖像,膽囊長軸圖像膽總管圖像左、右肝管圖像肝內(nèi)二級膽管圖像,正常膽囊與膽道超聲特征,膽囊超聲特征,形態(tài)縱切面圖像類似長茄子形，橫切面接近圓形或橢圓形，頸部略彎曲并指向肝門方向。大小長徑一般＜90CM，直徑＜40CM?；芈暠诨芈暻逦?，內(nèi)壁光滑，壁厚均勻，正常＜3MM膽囊腔內(nèi)呈清晰無回聲液區(qū)。膽囊管正常時顯示率較低。,膽道超聲特征,膽囊管很難清晰顯示，超聲不易界定肝總管與膽總管的明確界限，一般以膽囊頸端垂直向下處位置作為劃分肝總管與膽總管的標志。肝外膽管為門靜脈主干前方長約數(shù)厘米的細長管道結(jié)構(gòu)，與門靜脈平行呈雙管樣結(jié)構(gòu)，較門靜脈細，正常肝總管內(nèi)徑約5MM，膽總管內(nèi)徑58MM，內(nèi)部為清晰無回聲液區(qū)。膽道顯示率肝外膽管上段、中段一般可清晰顯示，顯示率＞95；下段顯示較困難，顯示率為5070；大多數(shù)膽總管全程顯示良好，膽總管末端有時受十二指腸內(nèi)氣體干擾顯示不理想。,測量規(guī)范及正常值,正常膽囊經(jīng)右肋間膽囊體部長軸切面，測量膽囊最大長徑及前后徑，不包括膽囊壁；囊壁厚度測量，探頭垂直于膽囊壁測量。膽囊最大長徑＜90CM，前后徑＜40CM，囊壁厚度＜03CM，兒童長徑＜70CM，前后徑＜35CM，新生兒長徑＜1530CM。囊壁厚度＜3MM。膽管；在肝外膽管長軸切面測量，測量時不包括管壁；正常膽總管內(nèi)徑小于08CM，部分老年人、膽囊切除術(shù)后及胃大部分切除的病人，肝外膽管可呈梭形增寬，內(nèi)徑可達13CM，但膽管末端應(yīng)逐漸變細；嬰幼兒＜2MM。二級膽管＜2MM。,注意事項,正常情況下，掃查肝外膽管上段不難，下段由于腸氣干擾較難清晰顯示。掃查時可適當加壓，必要時讓受檢者服高脂餐，使肝外膽管產(chǎn)生不同程度的擴張；飲無氣水或口服胃腸超聲對比劑，可增強透聲窗。,位于門靜脈主干前方的肝固有動脈或副肝動脈、肝動脈右支可能被誤認為膽總管，利用彩色多普勒血流成像鑒別不難。某些常規(guī)體位下不易診斷的膽囊頸部結(jié)石，可采用俯臥位，將探頭放在右腋中線處利用肝臟做透聲窗經(jīng)肋間掃查，以避開多重反射偽影和腸氣干擾。主肝裂內(nèi)有脂肪及結(jié)蹄組織，約70的人在超聲上顯示為連接膽囊頸部和門靜脈右支根部間線樣高回聲。當膽囊高度收縮，萎縮或充滿結(jié)石顯示不清時，主肝裂是尋找膽囊的線索。,常見的膽囊偽像及其辨別混響偽像在膽囊體、底部靠近腹壁時容易出現(xiàn)，表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)多條與膽囊壁平行的高回聲帶。旁瓣偽像酷似膽泥沉著于膽囊頸體部。聲束厚度效應(yīng)（部分容積效應(yīng)）表現(xiàn)為膽囊臨近的胃腸道氣體強回聲及聲影看似膽囊腔內(nèi)的結(jié)石。上述偽像可通過改變體位或掃查方向，調(diào)節(jié)增益及聚焦或采用組織諧頻等方法予以辨別。,正常情況下膽囊大小差異較大，與空腹時間、年齡、體型及先天發(fā)育有很大關(guān)系，不可過于拘泥于正常值，應(yīng)根據(jù)實際情況作出判斷，主要觀察膽囊“張力”，若形態(tài)很飽滿也可以診斷膽囊大，此時膽囊各徑線尚未超標。部分人膽管較細，難以顯示清晰，應(yīng)根據(jù)病史，壁厚積腔內(nèi)是否清晰等綜合判斷，不可盲目診斷膽管閉塞，膽囊炎。,胰腺超聲檢查,檢查體位,平臥位最常用側(cè)臥位胃腸氣體較多時，左側(cè)臥位利于顯示胰尾部，右側(cè)臥位利于顯示胰頭部半坐位及坐位此體位使肝臟下移，利用肝臟代替橫結(jié)腸為透聲窗俯臥位較少使用，利用腎或脾為透聲窗，利于顯示胰尾部,檢查方法,經(jīng)腹部橫切面掃查于上腹、劍下作橫切、或右低左高斜切面掃查，觀察胰腺頭、體、尾部圖像。經(jīng)腹縱切面掃查上腹偏右，觀察胰頭及鉤突；上腹偏左，觀察胰體及胰尾。左肋間斜切面以脾臟作聲窗觀察胰尾。經(jīng)腰部掃查以腎臟作聲窗觀察胰尾部。,標準切面,橫切面掃查部位上腹部、劍突下方一般為蝌蚪形、啞鈴形或臘腸形，分頭、體、尾部。正常胰腺邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，較肝臟回聲略高，可見纖細的胰管回聲。,測量規(guī)范及正常值,（1）最大前后徑測量法顯示胰頭最大的胰腺橫切面。胰頭于下腔靜脈前方，胰頭前緣至后緣間的厚度胰體主動脈前方測量胰體前后徑胰尾主動脈左側(cè)或左前外側(cè)測量。,最大前后徑測量法正常值,測量規(guī)范及正常值,（2）切線測量法于1977年由WEILL提出。在胰腺的前后緣，根據(jù)胰腺走行的彎曲度，在前緣畫出切線，并在胰腺的頭、體、尾的測量處（切點）做垂直線測量處胰腺厚度。胰頭下腔靜脈前方，橫切面應(yīng)清晰顯示胰頭的內(nèi)側(cè)緣（脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合處）胰體腸系膜上動脈前方或腹主動脈前方；胰尾主動脈左側(cè)或左前外側(cè)測量胰體。,切線測量法正常值,正常值胰頭26CM，胰體、胰尾22CM。,應(yīng)存圖像,胰腺長軸橫切面,注意事項,由于技術(shù)的進步，目前胰腺顯示率較之前有了明顯提升，但仍然有較多的受檢者由于受胃腸氣體干擾，導(dǎo)致胰腺部分顯示不清或僅僅顯示胰腺的一部分，尤其是胰腺尾部。盡管通過改變體位、探頭適度加壓、深吸氣利用左肝作為聲窗等手法，以及飲用無氣水或口服胃腸超聲造影劑，消氣等各種手法，努力改善圖像質(zhì)量，提高胰腺顯示的清晰度，但訓(xùn)練有素的超聲檢查者仍要清醒意識到即使超聲檢查正?；蛭窗l(fā)現(xiàn)異常，仍不能排除早期的癌灶，抑或可能已存在較大的病灶而由于受到多種因素影響而不能被發(fā)現(xiàn)，超聲在胰腺檢查上仍有它的明顯局限性。胰腺癌的超聲普查不被推薦。,注意事項,要指出的是，胰腺大小的測量僅僅是超聲檢查的部分內(nèi)容，要注意觀察其形態(tài)結(jié)構(gòu)，回聲特征；除橫切面外，要特別注意從縱切面或斜切面去觀察胰腺頭部的上下部分及其比鄰結(jié)構(gòu)，對胰腺尾部要盡可能顯示全貌，最好能顯示到脾門出，通常在上腹部橫切面上顯示的胰腺尾部僅是其一部分。,脾臟超聲檢查,檢查體位及檢查方法,1右側(cè)臥位左側(cè)911肋間近腋后線掃查，選擇脾最長徑所在部位和有脾門血管處凍結(jié)；再做脾短軸切面掃查。,2仰臥位于左肋間沿長軸和短軸掃查，宜將探頭放在左腋后線附近，做脾的冠狀切面掃查。為了準確進行脾臟超聲測量，需使聲束平面進一步朝腹部傾斜，即仰臥位前冠狀切面掃查。,超聲特征,大小長度1012CM，寬57CM，厚34CM；脾門處脾靜脈內(nèi)經(jīng)0508CM，脾動脈內(nèi)徑0405CM。邊界邊界及輪廓清楚，包膜光滑完整呈線狀中等回聲，形態(tài)規(guī)則，表面光滑整齊。回聲強度略低于正常肝實質(zhì)回聲，分布均勻。,副脾,聲像圖表現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，通常12CM，包膜光滑，內(nèi)部回聲與脾臟相同；外形可似脾門腫大的淋巴結(jié)，但對鄰近血管、器官無壓跡；半數(shù)以上副脾有血管分支與脾動靜脈想通，用彩色多普勒超聲顯像和聲學(xué)造影易于顯示。,標準切面,脾臟的縱軸切面呈半月形，表面光滑，外側(cè)緣弧形向外突，內(nèi)側(cè)緣中部內(nèi)凹，為脾門，有脾動、靜脈出入。正常脾實質(zhì)呈低回聲，分布均勻，強度一般與肝臟相近，比腎實質(zhì)回聲稍強。,應(yīng)存圖像,測量規(guī)范及正常值,注意事項,無論是仰臥位還是右側(cè)臥位掃查，囑受檢者左手上舉、抱頭，可以使肋間隙增大，有利于更清楚顯示脾臟。由于脾臟位置較深且位于膈頂部，易受肺部氣體干擾，因此檢查中，受檢者的呼吸配合極為重要，深吸氣有時更利于顯示。,注意事項,厚徑測量采用前傾冠狀切面掃查技術(shù)，顯示脾門及其血管，對于準確測量厚徑十分重要，如果采用隨意冠狀切面掃查，容易造成誤測，使得厚徑測量過大。通常，成人脾正常值厚徑不超過4CM，長徑不超過12CM，但超聲發(fā)現(xiàn)脾徑線超過正常值有無病例意義，應(yīng)取決于對臨床資料的全面分析。,注意事項,如果超聲檢查在脾窩未能發(fā)現(xiàn)脾臟，應(yīng)了解有無手術(shù)史，若無脾手術(shù)切除史，應(yīng)注意尋找及鑒別有無脾臟先天性異常，包括有無異位脾、游走脾、內(nèi)臟反位綜合征、脾萎縮等，后者在老年人比較多見。,注意事項,確認脾有無局灶性病變，須采用在肋間左右側(cè)動掃查的手法，經(jīng)過互相垂直的兩個切面確認，且具有重復(fù)性，若受檢者脾大超過肋緣，應(yīng)當在左上腹壁做補充掃查。,

簡介：腹部損傷病人的護理（ABDOMINALINJURY）普外二科張春玲,【概述】,近年來，隨著車輛的逐年增加，交通事故帶來的傷害也越來越多，多數(shù)腹部損傷同時伴有腹內(nèi)臟器的損傷。如伴有實質(zhì)臟器的損傷或大血管損傷，可因大出血而導(dǎo)致死亡?？涨慌K器受損傷破裂時，可因發(fā)生嚴重的腹腔感染而威脅生命。因此，早期確診、及時處理和合理的護理，是降低腹部損傷死亡的關(guān)健。,【分類】,1、根據(jù)有無腹壁及腹膜的破損分開放性腹部損傷穿透、非穿透閉合性腹部損傷2、根據(jù)損傷的深度可分為腹壁損傷腹內(nèi)臟器損傷（實質(zhì)、空腔）不論開放或閉合傷，關(guān)鍵在有無腹內(nèi)臟器損傷。,【病因】,（一）開放性主要為銳器所致。（二）閉合性主要為鈍器所致。注意受傷時間、地點、暴力強度、速度、著力部位、作用方向，受傷時空腔臟器是否充盈等，注意有無合并傷（如骨盆骨折等）。,【臨床表現(xiàn)】,（取決于受傷原因、程度及損傷臟器情況）（一）單純腹壁損傷其表現(xiàn)主要是局部腫脹、疼痛、壓痛。（二）開放性腹部損傷可見傷口，出血、滲液、滲尿、滲糞水，甚至有內(nèi)臟脫出。,【臨床表現(xiàn)】,（三）實質(zhì)臟器損傷（如肝、脾、胰、腎等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血征和全身失血征。即病人面色蒼白，脈搏加快、細弱、脈壓變小，嚴重者血壓下降、休克。腹痛呈持續(xù)性，一般不劇烈，腹膜刺激征也不嚴重，出血量多時可有移動性濁音，肝、脾包膜下破裂表現(xiàn)為腹部包塊。腎損傷表現(xiàn)為血尿。,常見實質(zhì)性臟器損傷,1、脾破裂（占40）多見于左上腹鈍器傷，尤其是并有門V高壓更易損傷。中央型（脾實質(zhì)深部）分類被膜下（脾實質(zhì)周邊）真性（實質(zhì)與被膜）表現(xiàn)腹腔內(nèi)出血和出血性休克,,,常見實質(zhì)性臟器損傷,2、肝破裂（占15～20）多見于右上腹受傷，分型與脾破裂相似。真性肝破裂（實質(zhì)與被膜）分類包膜下血腫（實質(zhì)裂傷包膜完整）中央型破裂（脾實質(zhì)深部裂傷）表現(xiàn)腹腔內(nèi)出血和出血性休克，但因有膽汁溢出腹膜炎更明顯。,,,,常見實質(zhì)性臟器損傷,3、胰腺損傷（占1～2）多為上腹擠壓傷（方向盤），腹膜后不易發(fā)現(xiàn)。胰腺侵蝕強，死亡率高。表現(xiàn)上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和血清淀粉酶高，CT有助診斷。,【臨床表現(xiàn)】,（四）空腔臟器破裂（如胃腸道、膽道、膀胱等破裂），先化學(xué)性→后細菌性腹膜炎主要表現(xiàn)為腹膜炎和全身感染征。由于空腔臟器內(nèi)容物漏出引起刺激，出現(xiàn)惡心、嘔吐、劇烈的腹痛。查體腹肌緊張（胃穿孔呈板狀腹）、壓痛及反跳痛。先于損傷局部隨后擴散到全腹，最后出現(xiàn)腸麻痹等，空腔臟器內(nèi)氣體游離出腹腔，可致肝濁音界縮小或消失。,常見空腔臟器損傷,1、十二指腸損傷（占37）膽汁、胰液溢出，引起嚴重的腹膜炎。表現(xiàn)基本同胰腺損傷，嚴重腹膜炎，Ｘ線可有膈下游離氣體。,常見空腔臟器損傷,2、小腸破裂（占20～35）表現(xiàn)腹膜炎征3、結(jié)腸破裂占5表現(xiàn)腹膜炎出現(xiàn)較晚，但嚴重。,【輔助檢查】,（一）實驗室檢查1、實質(zhì)性臟器破裂而出血時紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值明顯下降，白細胞計數(shù)可略有增高。2、空腔臟器破裂時白細胞計數(shù)明顯上升3、胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時血、尿淀粉酶值多有升高。4、泌尿器官的損傷尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿。,【輔助檢查】,（二）影像學(xué)檢查1、X線膈下游離氣體、腹內(nèi)積氣、積液、氣液平面或臟器大小、形態(tài)改變等。2、B超對實質(zhì)臟器損傷確診率達90，可發(fā)現(xiàn)血腫、臟器破裂等。3、CT檢查常用于B超不能明確診斷時采用。,【輔助檢查】,（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術(shù)（是診斷準確率較高的手段，陽性率可達90）1、診斷性腹腔穿刺根據(jù)抽出液來確定是何種臟器損傷①抽出不凝固血液實質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎）②抽出為膽汁膽囊、膽管破裂（包括肝內(nèi)膽管）③食物殘渣胃、十二指腸破裂（化驗為酸性）④腸內(nèi)容物多為小腸破裂（化驗為堿性）⑤尿液膀胱破裂⑥混濁液，胰淀粉酶增高胰腺或十二指腸損傷⑦結(jié)腸損傷時腹穿可無陽性發(fā)現(xiàn)，往往需經(jīng)灌洗才被發(fā)現(xiàn)。2、診斷性腹腔灌洗術(shù),【輔助檢查】,（四）腹腔鏡檢查。（五）剖腹探查術(shù)（上述檢查還不能確診，在充分準備的條件下行剖腹探查）。,診斷與鑒別診斷,有下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷①早期出現(xiàn)休克征象者，特別是出血性休克；②持續(xù)性甚至進行性加重的腹部劇痛，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④有氣腹表現(xiàn)者；⑤腹部出現(xiàn)移動性濁音者；⑥有便血、嘔血者；⑦直腸指診前壁有壓痛或波動感，或指套染血者；⑧腹穿、B超、X線、CT等檢查有明顯陽性證據(jù)者。,【處理原則】,（一）現(xiàn)場救治1、順序呼吸心跳驟停通暢呼吸道止血抗休克骨折固定軟組織轉(zhuǎn)送。2、禁用止痛藥3、開放傷內(nèi)臟脫出切忌還納、應(yīng)加以保護。（先用大塊的紗布覆蓋在脫出的內(nèi)臟上，再用紗布卷成保護圈，放在脫出的內(nèi)臟周圍，保護圈可用碗或皮帶圈代替，再用三角巾包扎。傷員取仰臥位或半臥位，下肢屈曲，盡量不要咳嗽，嚴禁飲水進食。4、疑內(nèi)臟傷者應(yīng)詳細檢查和觀察，在積極抗休克的同時，爭取早手術(shù)探查。,,,,,,【處理原則】,（二）非手術(shù)治療1適應(yīng)癥（1）一時不能確定有無內(nèi)臟損傷者。在進行非手術(shù)治療的同時，應(yīng)嚴密觀察傷情變化，并根據(jù)這些變化不斷綜合分析，以便盡早作出診斷，及時抓住手術(shù)治療的時機。（2）診斷已明確為輕度的單純實質(zhì)性器官挫傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。,【處理原則】,（二）非手術(shù)治療2觀察要點密切觀察呼吸、脈率和血壓，注意腹部體征及化驗檢查結(jié)果，必要時可重復(fù)進行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)，或進行CT、血管造影等檢查。注意事項①禁食以防萬一有胃腸穿孔而加重腹腔污染。②禁動不隨意搬動病人，以免加重病情③禁用止痛劑以免掩蓋傷情。,【處理原則】,（二）非手術(shù)治療3治療措施①輸血補液，防治休克；嚴重者，邊抗休克，邊手術(shù)②應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能腹內(nèi)感染③禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時應(yīng)行胃腸減壓④開放性創(chuàng)傷或大腸傷，注射TAT⑤診斷不明確者，邊急救，邊進一步檢查⑥營養(yǎng)支持,【處理原則】,（二）手術(shù)治療1、手術(shù)適應(yīng)癥①腹痛、腹膜刺激征進行性加重，范圍擴大；②腸鳴音減弱或消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身病情惡化，脈快、體溫升高者；④膈下游離氣體者；⑤紅細胞計數(shù)進行性下降者；⑥經(jīng)治療血壓不穩(wěn)，休克反而加重者；⑦腹穿獲氣體、不凝固血液、膽汁或胃內(nèi)容物者；⑧胃腸道出血不易控制者。,【術(shù)前護理】,1絕對臥床,若血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位,避免隨便搬動病人,觀察期間不宜用鎮(zhèn)痛劑,診斷未明確前,禁止灌腸。2生命體征的變化,每1530分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸并作前后對比,及時發(fā)現(xiàn)病情變化。3休克表現(xiàn)時,腹外傷中失血性休克最常見,我們通過觀察病人的意識、皮膚、粘膜、肢體溫度,脈搏、心音、血壓、末梢循環(huán)、尿量、尿比重,來判斷休克存在與否及輕重程度,對休克病人立即開辟雙通道或靜脈切開插管抗休克治療。在創(chuàng)傷早期,應(yīng)以平衡液為主,1530分鐘內(nèi),輸人10002000ML平衡液,迅速擴容。對盆腔、腹腔內(nèi)臟破裂和血管損傷的病人,禁下肢靜脈補液,在液體進人右心房前,大量液體經(jīng)損傷血管進人盆腔、腹腔,因此,經(jīng)下肢輸液不能回流入心臟,抗休克治療無效,腹部損傷的靜脈補液應(yīng)建立在雙上肢。,【術(shù)前護理】,4腹部情況,注意腹膜刺激征的程度和范圍有無改變,是否出現(xiàn)肝濁音界縮小或消失,有無移動性濁音等。如疑有腹腔內(nèi)出血,應(yīng)每小時復(fù)查紅細胞、血紅蛋白及細胞壓積,以判斷腹腔內(nèi)是否有繼續(xù)出血。5嚴格進行呼吸道觀察及護理,對合并有腦外傷的病人其呼吸功能受損嚴重,保持呼吸道通暢尤為重要。6積極做好術(shù)前準備,建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管合理補充有效血容量，如有休克，應(yīng)快速輸入平衡液，會使大多數(shù)病人情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)而增加手術(shù)安全,【術(shù)前準備】,1生命體征的觀察及護理,注意觀察術(shù)后病人的血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化,對休克病人取頭低位,測量血壓每30分鐘1次2注意補液的速度及補液量。記錄液體出人量,術(shù)后3天內(nèi)體溫在385℃左右是術(shù)后正常表現(xiàn),如果體溫滯留在39℃左右,病人出現(xiàn)表情淡漠,精神萎靡,甚至昏迷,末梢循環(huán)功能障礙,尿少、血壓低等中毒性休克表現(xiàn),是腹外傷繼發(fā)感染引起,病情兇險,死亡率高,主要見于結(jié)腸破裂術(shù)后。對此,護理人員應(yīng)吸取教訓(xùn),早發(fā)現(xiàn),早診斷,及時采取有效措施,挽救病人生命。,【術(shù)后護理】,【術(shù)后護理】,3、胃管、引流管的觀察及護理,觀察胃液的顏色及量的變化,預(yù)防損傷臟器的再破裂出現(xiàn),胃管要持續(xù)負壓,管道通暢,一般胃液每日引流量600800ML呈淡黃色或草綠色,如有咖啡色或新鮮血液流出,應(yīng)及時通知醫(yī)師處理,引流液一般早期呈血性,引流量每日不超過300ML,隨著病程進展,引流液色澤變淺,數(shù)量變少,引流液顏色、數(shù)量異常,可能是損傷臟器再破裂,再出血或腹內(nèi)感染,需及時處理。4、飲食的護理,對非腸道的臟器損傷,術(shù)后胃腸道功能恢復(fù),肛門排氣后,即可進易消化流質(zhì),由少到多,并且密切觀察病人有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛,并逐漸過度到普通飲食,對腸道損傷病人,持續(xù)胃腸減壓23天,最長不超過5天,給予少量飲水,無不適后,再給予流質(zhì),由少到多,逐漸過度到普通飲食。5、切口的觀察及護理,觀察切口有無敷料濕透,紅腫、滲出及分泌物,,【術(shù)后護理】,做好術(shù)后呼吸道的管理1鼓勵病人學(xué)會深呼吸，進行有效咳嗽、咳痰。2將病人采取舒適的半臥位，定時翻身拍背。3必要時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。4可根據(jù)醫(yī)囑，給予止咳化痰類藥物。,【術(shù)后護理】,鼓勵早期下床活動遵循循序漸進的原則意義1能增進肺的通氣量，利于氣管分泌物的排出和肺擴張，減少肺部并發(fā)癥。2促進血液循環(huán)，防止血栓的形成。3避免肢體廢用性萎縮4促進腸蠕動，減少腹脹，促進食欲。5有利于患者排尿，減少尿潴留的發(fā)生。6對腹腔手術(shù)者可預(yù)防腸黏連。,【術(shù)后護理】,預(yù)防術(shù)后血栓1術(shù)后早期活動四肢關(guān)節(jié)。2術(shù)后6小時后協(xié)助病人翻身，每2小時一次。3遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500109/L遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。4觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。,①宣傳勞動保護，安全生產(chǎn)，遵守交通規(guī)則，避免意外損傷。②腹部損傷后及時確診，以免貽誤病情③保持大便通暢，防止暴飲暴食。④出院后如有腹痛、腹脹不適，應(yīng)及時就診（考慮腹腔膿腫可能）。,【健康教育】,【小結(jié)】,腹部損傷的關(guān)鍵在于是否同時伴有腹內(nèi)臟器的損傷。臟器損傷分空腔和實質(zhì)臟器損傷，實質(zhì)臟器的損傷或大血管損傷時表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血征和全身失血征，出血量多者，可有移動性濁音。空腔臟器受損傷破裂時，出現(xiàn)腹膜炎和全身感染征。胃腸破裂時X線可見膈下游離氣體。腹穿或灌洗一般可明確診斷，有困難時，可行剖腹探查。腹部損傷（特別是伴內(nèi)臟損傷）時，應(yīng)禁飲食、胃腸減壓、抗休克、抗感染和嚴密觀察，并及早手術(shù)探查和修復(fù)損傷臟器。術(shù)后護理應(yīng)嚴密觀察病情，保持引流通暢，注意體位、禁食、胃腸減壓和飲食護理，應(yīng)正確使用抗菌素，防止并發(fā)癥發(fā)生。,【思考題】,1、空腔臟器和實質(zhì)臟器損傷各有何臨床表現(xiàn)2、何種輔助檢查對確定臟器損傷最有意義4、腹部損傷的現(xiàn)場救治原則5、腹部損傷術(shù)前、術(shù)后如何治療與護理,謝謝,感謝聆聽,大家辛苦了,

簡介：第二十五章腹部損傷病人的護理,學(xué)習(xí)目標,識記指出腹部損傷的致傷因素描述腹部損傷的分類理解比較腹部實質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類損傷臨床表現(xiàn)的異同處概括并說明腹部損傷的早期診斷、急救和治療原則解釋腹腔穿刺和病情觀察的結(jié)果,學(xué)習(xí)目標,運用運用護理程序?qū)Ω共繐p傷病人實施整體護理針對腹部損傷病人的具體情況進行健康教育,主要內(nèi)容,概述常見的臟器損傷,概述,腹部損傷ABDOMINALINJURY在外科急癥中常見腹部損傷常伴有內(nèi)臟損傷腹腔實質(zhì)性臟器或大血管損傷（大出血）空腔臟器受損破裂（嚴重的腹腔感染）降低腹部損傷病人死亡率的關(guān)鍵早期、正確的診斷及時、有效的處理,分類,開放性損傷穿透傷（腹膜穿破者，常有內(nèi)臟損傷）非穿透傷（無腹膜破損者，偶有內(nèi)臟損傷）貫通傷（有入口和出口者）非貫通傷（有入口無出口者）閉合性損傷體表無傷口可同時伴有內(nèi)臟損傷,病因,外力因素開放性損傷各種銳器或火器傷所致常見受損的腹腔臟器依次為肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等閉合性損傷鈍性暴力所致常見受損腹腔臟器依次為脾、腎、小腸、肝、腸系膜等,內(nèi)在因素肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置較固定，易破裂（有病理情況者更易破裂）上腹受傷時，胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被壓在脊柱上而斷裂腸道的固定部分（上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等）比活動部分更易受損?？涨慌K器在充盈時（胃飽餐后、膀胱未排空等）比排空時更易破裂胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，損傷發(fā)生率較低,病因,臨床表現(xiàn),輕微的腹部損傷，可無明顯癥狀和體征嚴重者則可出現(xiàn)休克甚至處于瀕死狀態(tài)實質(zhì)性臟器損傷以內(nèi)出血為主空腔臟器損傷以腹膜炎為主兩類臟器同時破裂出血性表現(xiàn)和腹膜炎可同時存在,（一）實質(zhì)性臟器損傷1癥狀失血性表現(xiàn)腹痛多呈持續(xù)性，一般不嚴重。腹膜刺激征并不劇烈。但若肝、脾受損導(dǎo)致膽管、胰管斷裂，膽汁或胰液漏入腹腔可出現(xiàn)劇烈的腹痛和明顯的腹膜刺激征。肩部放射痛常提示肝或脾損傷,【臨床表現(xiàn)】,【臨床表現(xiàn)】,2體征移動性濁音內(nèi)出血晚期體征，對早期診斷幫助不大血尿提示泌尿系統(tǒng)損傷腹部腫塊肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血時腹部觸診可捫及,【臨床表現(xiàn)】,（二）空腔臟器損傷1癥狀主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎持續(xù)性的劇烈腹痛全身性感染癥狀伴惡心、嘔吐，體溫升高、脈率增快、呼吸急促等嚴重者可發(fā)生感染性休克可有某種程度的出血出血量一般不大，如嘔血、黑便等，直腸損傷時可出現(xiàn)鮮紅色血便,【臨床表現(xiàn)】,2體征典型腹膜刺激征氣腹征肝濁音界縮小或消失腸麻痹腹脹，腸鳴音減弱或消失直腸損傷時直腸指檢直腸內(nèi)出血，可捫及直腸破裂口,【輔助檢查】,1實驗室檢查腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器破裂出血時，血紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值下降，白細胞計數(shù)略有增高空腔臟器破裂時，白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例明顯上升。胰腺、胃腸道或十二指腸損傷時，血、尿淀粉酶多見升高泌尿系統(tǒng)損傷時，尿常規(guī)檢查多發(fā)現(xiàn)血尿,【輔助檢查】,2影像學(xué)檢查B超檢查主要用于診斷實質(zhì)性臟器的損傷，能提示臟器損傷的部位和程度。若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液和積氣，則有助于空腔臟器破裂或穿孔的診斷X線檢查腹腔游離氣體是胃腸道破裂的主要證據(jù)，立位腹部平片表現(xiàn)為膈下新月形陰影。腹膜后積氣（可有典型的花斑狀陰影）提示腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔CT檢查能清晰地顯示肝、脾、腎等臟器的被膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常。比B超更準確其他影像學(xué)檢查選擇性血管造影、MRI、磁共振、胰膽管造影（MRCP）等,【輔助檢查】,3診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)陽性率可達90％以上禁忌證嚴重腹內(nèi)脹氣；妊娠后期；既往手術(shù)或炎癥造成腹腔內(nèi)廣泛粘連；躁動不能合作者診斷性腹腔穿刺術(shù)穿刺液為不凝血，提示為實質(zhì)性臟器或大血管破裂所致的內(nèi)出血，胰腺損傷時，穿刺液中淀粉酶含量增高。診斷性腹腔灌洗術(shù)灌洗后抽取液檢查與上相同,【輔助檢查】,4診斷性腹腔鏡探查主要用于臨床難以確診時損傷比剖腹探查小應(yīng)選無氣腹腔鏡探查的方法CO2氣腹可引起高碳酸血癥和因抬高膈肌而影響呼吸，大靜脈損傷時有發(fā)生CO2栓塞的危險,【處理原則】,1急救處理首先處理對生命威脅最大的損傷。對最危急的病例，首先積極進行心肺復(fù)蘇，解除氣道梗阻其次要控制明顯的外出血，處理開放性氣胸或張力性氣胸，控制休克和進展迅速的顱腦損傷無上述情況，則立即處理腹部創(chuàng)傷。實質(zhì)性臟器損傷常發(fā)生威脅生命的大出血，比空腔臟器損傷處理應(yīng)更為緊急,【處理原則】,2非手術(shù)治療適應(yīng)證暫時不能確定有無內(nèi)臟損傷者診斷明確，輕度的單純性實質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定者血流動力學(xué)穩(wěn)定、收縮壓＞90MMHG、心率＜100次/分無腹膜炎體征未發(fā)現(xiàn)其他臟器的合并傷,【處理原則】,治療措施密切觀察病情變化，盡早明確診斷，抓住手術(shù)治療時機輸血、輸液，防治休克應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防或治療可能存在的腹腔內(nèi)感染禁飲食，疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹時行胃腸減壓對腹部損傷較嚴重的病人，在非手術(shù)治療的同時做好手術(shù)前準備,【處理原則】,3手術(shù)治療適應(yīng)癥已確診為腹腔內(nèi)臟器破裂者應(yīng)及時手術(shù)治療在非手術(shù)治療期間經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷在觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)及時行手術(shù)探查腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大腸鳴音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹,【處理原則】,在觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)及時行手術(shù)探查全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快，或體溫及白細胞計數(shù)上升腹部平片膈下見游離氣體紅細胞計數(shù)進行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降經(jīng)積極抗休克治療情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化腹腔穿刺抽得氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容物胃腸道出血不易控制,【處理原則】,手術(shù)方式剖腹探查全面探查、止血、修補、切除引流有關(guān)病灶及清除腹腔內(nèi)殘留液體膠管引流雙套管負壓吸引,【護理評估】,（一）術(shù)前評估健康史一般情況、受傷史、既往史身體狀況腹部情況、全身情況、輔助檢查心理社會狀況（二）術(shù)后評估生命體征的變化，血常規(guī)、肌酐、血清電解質(zhì)等數(shù)值的變化手術(shù)過程、腹部損傷的具體情況、體腔引流管的留置情況、傷口和手術(shù)切口的愈合情況評估癥狀和體征的變化,【常見護理診斷/問題】,1體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血，嚴重腹膜炎、嘔吐、禁食等有關(guān)2急性疼痛與腹部損傷有關(guān)3潛在并發(fā)癥損傷器官再出血、腹腔膿腫、休克,【護理目標】,1病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)2病人腹痛緩解3病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理,【護理措施】,（一）急救護理應(yīng)分清輕重緩急首先處理危及生命的情況。根據(jù)病人的具體情況，可行以下措施心肺復(fù)蘇，保持呼吸道通暢合并有張力性氣胸者行胸腔穿刺排氣止血，檢查血型及交叉配血實驗迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路密切觀察病情變化開放性腹部損傷者，妥善處理傷口,【護理措施】,（二）非手術(shù)治療護理／術(shù)前護理1休息與體位絕對臥床休息，病情穩(wěn)定者取半臥位2病情觀察生命體征、腹部體征、動態(tài)了解紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞壓積的變化、每小時尿量變化，監(jiān)測中心靜脈壓等3禁食、禁灌腸4胃腸減壓5維持體液平衡和預(yù)防感染,【護理措施】,6鎮(zhèn)靜、止痛全身損傷情況未明時，禁用鎮(zhèn)痛藥。診斷明確者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜解痙藥或鎮(zhèn)痛藥7心理護理8完善術(shù)前準備必要時導(dǎo)尿協(xié)助做好各項檢查、皮膚準備、藥物過敏試驗通知血庫備血給予術(shù)前用藥,【護理措施】,（三）術(shù)后護理1體位全麻未清醒者置平臥位，頭偏向一側(cè)，待全麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時后，血壓平穩(wěn)者改為半臥位2觀察病情變化嚴密監(jiān)測生命體征變化，注意腹部體征的變化3禁食、胃腸減壓4靜脈輸液與用藥,【護理措施】,5鼓勵病人早期活動預(yù)防腸粘連6腹腔引流護理正確連接引流裝置，引流管應(yīng)貼標簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢7并發(fā)癥的觀察與護理受損器官再出血腹腔膿腫,【護理措施】,（三）健康教育1社區(qū)宣傳2急救知識普及3及時就診4出院指導(dǎo),【護理評價】,通過治療與護理，病人是否1體液平衡得以維持，生命體征穩(wěn)定，無脫水征象2腹痛得以緩解或減輕3未發(fā)生出血、腹腔膿腫或休克等并發(fā)癥，或得到及時發(fā)現(xiàn)和處理,常見的臟器損傷,一、脾破裂,脾破裂的發(fā)生率在腹部閉合性損傷中占20～40％，開放性損傷中約占10有慢性病理改變?nèi)缪x病、瘧疾、淋巴瘤等的脾更易破裂根據(jù)病理解剖脾破裂可分為三種中央型破裂破裂處位于脾實質(zhì)深部被膜下破裂破裂處在脾實質(zhì)周邊部真性破裂破損累及被膜,【臨床表現(xiàn)】,中央型破裂和被膜下破裂因被膜完整，臨床上并無明顯內(nèi)出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)，可形成血腫而被吸收少數(shù)中央型血腫可因并發(fā)感染而形成膿腫有些血腫（尤其是被膜下血腫）在某些微弱外力的作用下，可突然轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘云屏?【臨床表現(xiàn)】,真性破裂臨床上約占85％破裂部位多見于脾上極及膈面破裂如發(fā)生在臟面，尤其鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能真性破裂出血量較大，可迅速發(fā)展為出血性休克，甚至未及時搶救而死亡,【輔助檢查】,B超、CT檢查可明確脾破裂程度，后者更為精確。,脾破裂切除標本,脾破裂CT檢查,【處理原則】,1非手術(shù)治療無休克或容易糾正的一過性休克，脾裂傷比較局限、表淺，無合并傷者，可行非手術(shù)治療2手術(shù)治療非手術(shù)治療觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或發(fā)現(xiàn)有其他臟器損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)保留脾臟手術(shù)生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補、脾破裂捆扎、脾動脈結(jié)扎及部分脾切除術(shù)等脾切除術(shù)在小兒，有脾切除后兇險性感染的危險,二、肝破裂,肝破裂在各種腹部損傷中約占15～20％，右肝破裂較左肝多見肝破裂的致傷因素、病理類型和臨床表現(xiàn)都與脾破裂極為相似肝損傷可分為肝破裂肝被膜下破裂有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能中央型肝破裂,【臨床表現(xiàn)】,肝破裂的臨床表現(xiàn)類似于脾破裂者，可有腹腔內(nèi)出血的癥狀和體征，出血量較大者可出現(xiàn)出血性休克，肝被膜下破裂也可能轉(zhuǎn)為真性破裂而導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血肝破裂可有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較脾破裂更明顯肝破裂后的血液有時可能通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血中央型肝破裂更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫,【輔助檢查】,B超、CT檢查可明確肝破裂的程度，后者更有診斷意義。,肝被膜下破裂,【處理原則】,1非手術(shù)治療生命體征穩(wěn)定或經(jīng)補充血容量后保持穩(wěn)定的傷員，可在嚴密觀察下進行非手術(shù)治療,【處理原則】,2手術(shù)治療下例情況要立即手術(shù)治療失血量超過全身血容量的40％非手術(shù)治療后又繼續(xù)出血，補充血容量后生命體征仍不穩(wěn)定肝臟火器傷和累及其他臟器的非火器傷需手術(shù)治療手術(shù)方法肝單純縫合、肝動脈結(jié)扎、肝部分切除術(shù)、紗布填塞法等,三、胰腺損傷,胰腺損傷約占腹腔臟器損傷的L～2％損傷的原因主要是在上腹部強力擠壓胰腺直接作用于脊柱所致胰腺位于腹膜后，損傷早期不易發(fā)現(xiàn)損傷后常并發(fā)胰液漏或胰瘺，因胰液侵蝕性強，又影響消化功能胰腺損傷者的病死率高達20％左右,【臨床表現(xiàn)】,胰腺損傷后，胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔進入腹腔，致彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)上腹部壓痛和腹肌緊張部分病人伴有肩部放射痛若未及時發(fā)現(xiàn)并處理，漏出的胰液被局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)，日久可形成胰腺假性囊腫,【輔助檢查】,腹腔液和血清淀粉酶升高對診斷有一定參考價值，并非胰腺創(chuàng)傷所特有，上消化道穿孔也可有類似表現(xiàn)B超可發(fā)現(xiàn)胰腺周圍積血、積液CT掃描能顯示胰腺輪廓是否完整，有助于胰腺損傷的診斷,【處理原則】,高度懷疑或診斷為胰腺損傷者，應(yīng)立即手術(shù)治療原則是全面探查，徹底清創(chuàng)、止血，制止胰液外漏及處理合并傷根據(jù)胰腺受損的部位和程度選擇不同的手術(shù)方式，包括胰腺縫合修補術(shù)、部分切除術(shù)、遠端與空腸ROUXY吻合術(shù)等,四、胃、十二指腸和小腸損傷,胃損傷很少累及胃，偶而發(fā)生在胃膨脹時上腹部或下胸部的穿透傷則可能導(dǎo)致胃損傷,常伴有肝、脾、橫膈及胰等損傷胃鏡檢查或吞入銳利異物也可引起穿孔，很少見十二指腸損傷發(fā)生率較低，占腹外傷的37～5％多見于十二指腸第二、三部一旦損傷，處理常較其他臟器的損傷更為困難小腸占據(jù)中下腹的大部分空間，受傷的機會比較多,【臨床表現(xiàn)】,1胃損傷損傷未波及胃壁全層或為單純性后壁損傷時，其癥狀和體征不典型全層破裂，立即出現(xiàn)劇烈腹痛及腹膜刺激征，肝濁音界消失，膈下有游離氣體，胃管引流出血性物,【臨床表現(xiàn)】,2十二指腸損傷位于腹腔內(nèi)的十二指腸損傷后可早期引起腹膜炎，有明顯的腹膜刺激征損傷發(fā)生在腹膜后早期常無明顯癥狀和體征以后可因氣體、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴散引起嚴重的腹膜后感染，出現(xiàn)右上腹或腰部持續(xù)性疼痛且進行性加重、右上腹及右腰部有明顯固定壓痛等,【臨床表現(xiàn)】,3小腸破裂可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，診斷多不困難；部分小腸裂口不大或穿破后被食物殘渣、纖維蛋白甚至突出的黏膜堵塞的部分病人，可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)只有少數(shù)病人有氣腹,【輔助檢查】,,腹部X線早期檢查對胃損傷及十二指腸損傷的診斷有幫助CT胃管內(nèi)注入水溶性碘劑、同時注射造影劑行CT檢查對十二指腸損傷的診斷也有幫助,【處理原則】,胃損傷手術(shù)探查包括胃前、后壁，注意前、后壁是否同時穿透，還要防止遺漏小的破損一般裂口可直接縫合，若廣泛損傷宜行部分切除術(shù),【處理原則】,2十二指腸損傷手術(shù)時應(yīng)仔細探查十二指腸附近的組織，尤其不能遺漏十二指腸腹膜后的破裂手術(shù)方式包括十二指腸破裂口修補或破裂口與空腸吻合；完全斷裂時，可閉合斷端，另作胃空腸吻合術(shù)術(shù)后應(yīng)將胃腸減壓管置于十二指腸上段。腹膜后破裂者，需在修補處附近放置引流物,【處理原則】,3小腸破裂手術(shù)方式以簡單修補為主腸段損傷嚴重、有多處破裂、大部分或完全斷裂以及腸系膜損傷使腸管血供障礙時，應(yīng)做部分小腸切除吻合術(shù),五、結(jié)腸、直腸損傷,結(jié)腸損傷的發(fā)生率較小腸低直腸上端在盆底腹反折之上，下段在反折之下，上、下段損傷后的表現(xiàn)不同,【臨床表現(xiàn)】,結(jié)腸破裂結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎雖出現(xiàn)得較晚，卻較嚴重部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常導(dǎo)致嚴重的腹膜后感染,【臨床表現(xiàn)】,2直腸損傷腹膜反折上的直腸損傷，結(jié)腸破裂表現(xiàn)基本相同腹膜反折下的直腸損傷可引起嚴重的直腸周圍感染，不表現(xiàn)為腹膜炎可有腹膜外表現(xiàn)，血液從肛門排出若會陰部、骶尾部、臀部、大腿部的開放性傷口與直腸貫通則有糞便從傷口溢出若直腸與膀胱或尿道貫通則尿液中有糞便殘渣或尿液從肛門排出直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有出血，有時可摸到直腸裂口，懷疑直腸損傷而指診陰性者，可行直腸鏡檢查,【處理原則】,1結(jié)腸損傷少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好的病人可以考慮一期修補或一期結(jié)腸切除吻合限于右半結(jié)腸，比較嚴重者宜在修補或吻合近端行造口術(shù)，確保腸內(nèi)容物不再進入遠端大部分病人需先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，3～4周后待病人情況好轉(zhuǎn)，再關(guān)閉瘺口,【處理原則】,2直腸損傷直腸上端破裂，應(yīng)剖腹進行修補，若直腸毀損嚴重，可切除后行端端吻合，同時行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)，2～3個月后閉合造口直腸下端破裂，應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染擴散，并行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道直至傷口愈合,

簡介：膈下腹部沖擊急救法,湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉向東2013年4月3日,膈下腹部沖擊法,主要內(nèi)容概述膈下腹部沖擊法的原理膈下腹部沖擊法適應(yīng)癥膈下腹部沖擊法操作方式膈下腹部沖擊法的并發(fā)癥膈下腹部沖擊法注意事項,,,,,,,,一、概述,膈下腹部沖擊法是1974年美國醫(yī)生海曼發(fā)明的海氏（HEIMLICH法）是一種簡便有效的解除氣道異物阻塞的急救方法。腹部沖擊法又叫做“海氏手法”。1975年10月，美國醫(yī)學(xué)會以他的名字命名了這個急救方法。,,二、膈下腹部沖擊法原理是在上腹部猛推，以抬高隔肌而使得空氣由肺內(nèi)壓出，如此產(chǎn)生人工咳嗽，將阻塞氣道的異物排出。為了清除氣道內(nèi)的異物，必要時多次重復(fù)這個推動的動作。,三、膈下腹部沖擊法適應(yīng)癥,適合于不完全或完全氣道梗阻傷病員。傷病員意識清醒，可用立位腹部沖擊法，遇到意識不清者，采用仰臥式腹部沖擊法救治,,,不完全梗塞的表現(xiàn)病人極度難受，會用手呈“V”字形放在頸前?？砂橛锌人浴⒋?、張口呼吸并有高啼音，呼吸困難，口唇、臉色青紫。完全梗塞的表現(xiàn)病人突然不能呼吸、不能咳嗽、不能說話，面色灰暗青紫，會因缺氧而導(dǎo)致昏迷甚至死亡。,判斷病人是否有呼吸道異物,患者神志清楚時，可以詢問病人“你被東西卡了嗎”，如病人點頭表示“是的”，即立刻施行“海姆立克”手法搶救。如無這一苦惱征象，則應(yīng)觀察以下征象1、病人不能說話或呼吸2、面、唇青紫3、失去知覺,四、膈下腹部沖擊法操作方式,1．立位腹部沖擊法適用意識清醒的患者。①病人站立，術(shù)者位于病人身后，雙手環(huán)繞病人腰間，左手握拳并以大拇指側(cè)與食指側(cè)對準患者劍突與肚臍之間的腹部，具體在肚臍上兩橫指處。,②用左手將病人背部輕輕推向前，使病人處于前傾位，頭部略低，嘴要張開，有利于呼吸道異物被排出。,③另一手置于拳頭上并握緊，向后上方用力沖擊、擠壓，反復(fù)有節(jié)奏、有力地進行，一般連續(xù)做56次，然后再拍打后背數(shù)次，以形成的氣流把異物沖出。,2臥位腹部沖擊法臥位腹部沖擊法可用于身材矮小，難以環(huán)腰立位沖擊的食物阻塞者，更多的用于已昏迷的病人。①將傷病員置于仰臥位，救護人員騎跨在傷病員髖部兩側(cè)。②一只手的掌根置于傷病員腹部正中線、臍上方兩橫指處，不要觸及劍突。另一手直接放在第一只手背上，兩手掌根重疊。,③兩手合力快速向內(nèi)、向上有節(jié)奏沖擊傷病員的腹部，連續(xù)5次，重復(fù)操作若干次。④檢查口腔，如異物被沖出，迅速用手將異物取出。⑤檢查呼吸心跳，如無，立即CPR。,膈下腹部沖擊法操作方式圖,3、如何應(yīng)用膈下腹部沖擊療法自救,一手握拳，另一手成掌捂按在拳頭之上，雙手急速沖擊性地、向內(nèi)上方壓迫自己的腹部，反復(fù)有節(jié)奏、有力地進行。或稍稍彎下腰去，靠在一固定物體上如桌子邊緣、椅背、扶手欄桿等，以物體邊緣壓迫上腹部，快速向上沖擊。重復(fù)之，直至異物排出。,4、兒童“海姆立克”急救手法,如果是兒童（1～8歲）發(fā)生氣管異物哽塞，其海姆立克法要領(lǐng)和成人同,,,若是小余1歲以下之嬰兒，有呼吸道異物，則不可做哈姆立克急救法，以免傷及腹腔內(nèi)器官，應(yīng)改為拍背壓胸法。,,,方法為一手置于嬰兒頸背部，另一手置于嬰兒頸胸部先將嬰兒趴在大人前臂，依靠在操作者的大腿上，頭部稍向下前傾，在其背部兩肩胛骨間拍背5次，依患者年紀決定力量的大小。再將嬰兒翻正，在嬰兒胸骨下半段，用食指及中指壓胸5次，重覆上述動作直到異物吐出。,,,,切忌將嬰兒雙腳抓起倒吊從背部拍打，如此由人體解剖關(guān)系，不僅無法將氣管異物排出，還會增加嬰兒頸椎受傷的危險,,5、孕婦和肥胖者若患者為即將臨盆之孕婦或非常肥胖致施救者雙手無法環(huán)抱腹部做擠壓，則在胸骨下半段中央垂直向內(nèi)做胸部按壓，直到氣道阻塞解除。,五、膈下腹部沖擊法的并發(fā)癥,一、胸腹部內(nèi)臟受損1、臨床表現(xiàn)患者常處于過度精神緊張狀態(tài)，面色蒼白，出冷汗和皮膚發(fā)涼，腹痛、惡心嘔吐、腹脹、腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜刺激征。2、發(fā)生原因由于操作方法不當或使用暴力使肝脾等內(nèi)臟受損。,3、預(yù)防措施（1）正確掌握本操作方法，按壓部位及用力要適當，防止暴力沖擊。（2）在使用本法后檢查患者有無并發(fā)癥發(fā)生。（3）掌握本操作的適應(yīng)對象，如肥胖、妊娠后期及應(yīng)用HEIMLICH手法無效者，可使用胸部推擊法如呼吸道部分梗阻，氣體交換良好，鼓勵用力咳嗽。,膈下腹部沖擊法的并發(fā)癥,二、胃食道反流發(fā)生誤吸1、臨床表現(xiàn)患者發(fā)生嘔吐、惡心及反射性咳嗽，嗆咳，急性呼吸道梗阻癥狀，吸人性肺不張或吸人性肺炎。2、發(fā)生原因腹部多次沖擊使腹內(nèi)壓增高使胃內(nèi)容物，包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流入食管，至食道入口，患者發(fā)生誤吸。,3、處理措施及預(yù)防（1）立刻停止操作，迅速將病人頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，如吸引器不在手頭，立即用示指裹以毛巾或布塊，甚至衣角，伸指和入口，快速掏過后咽壁，感知異物的所在，即予掏除，直至掏凈為止有吸引器，立即用大號吸引管直接吸引。亦可用喉鏡伸入口內(nèi)，明視下吸引更為確切、有效。（2）再作氣管內(nèi)吸引（3）隨即作間斷正壓呼吸，先用純氧，如誤吸時間較長，可作呼氣末正壓通氣，使肺泡重張。（4）遵醫(yī)囑正確用藥。（5）胃腸減壓，雖不能將胃完全清空，但可減少胃內(nèi)的積氣及存液。,膈下腹部沖擊法注意事項,早期現(xiàn)場判斷，詢問傷病者手法沖擊部位準確不要觸及劍突或把手放在劍突下或肋緣上每次沖擊要有明顯間隔爆發(fā)力沖擊若是小於1歲以下之嬰兒，有呼吸道異物，則不可做,,謝謝,

簡介：腹部體格檢查評分表腹部體格檢查評分表項目操作內(nèi)容標準分扣分準備工作（10分）1洗手、物品齊備溫度計、手表、血壓計、聽診器、棉簽等2站在病人右側(cè)，問候，告之查體注意事項3正確暴露腹部，屈膝、放松腹部，雙上肢置于軀于兩側(cè)3343213214321操作（80分）1視診腹部外形、皮膚、呼吸運動、腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動波2聽診腸鳴音1分鐘3聽診血管雜音；上腹中部及臍周4叩診全腹左下腹開始，逆時針方向至右下腹，再至臍部5叩診肝上界右鎖骨中線至上向下6叩診肝下界；右鎖骨中線至下向上7檢查肝區(qū)叩擊痛8檢查移動性濁音經(jīng)臍平面先左后右9腹部淺觸診自左下腹開始、逆時針方向10腹部深觸診自左下腹開始、逆時針方向11訓(xùn)練被檢查者作加深的腹式呼吸2－3次12肝臟觸診右鎖骨中線及前正中線上雙手觸診手法正確（手位、配合）13檢查肝頸靜脈回流征（右手掌面、10秒）14檢查膽囊點有否壓痛位置正確15MURPHY氏征檢查手法正確、判斷準確16脾臟觸診雙手法，平臥未能觸及，再行右側(cè)臥位檢查；17腎臟觸診雙手法左手托腰部向上推起18檢查液波震顫一手掌面貼于側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲指端叩擊對側(cè)腹壁，另一人手掌固定；19振水音上腹部沖擊觸診法振動胃部，直接或用聽診器聽診20檢查上、中、下腹壁反射從外向內(nèi)21整理用物632422284428234644451642132121432121212186424321432121864221321432164243214321432154211質(zhì)量評估（10分）1態(tài)度嚴肅認真、愛傷觀念強（減少暴露、暖手）2操作熟練、連貫、正確有效3操作順序視、聽、叩、觸4完成時間10分鐘3343213214321腹部體格檢查評分表腹部體格檢查評分表項目操作內(nèi)容標準分扣分準備工作（10分）1洗手、物品齊備溫度計、手表、血壓計、聽診器、棉簽等2站在病人右側(cè)，問候，告之查體注意事項3正確暴露腹部，屈膝、放松腹部，雙上肢置于軀于兩側(cè)3343213214321操作（80分）1視診腹部外形、皮膚、呼吸運動、腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動波2聽診腸鳴音1分鐘3聽診血管雜音；上腹中部及臍周4叩診全腹左下腹開始，逆時針方向至右下腹，再至臍部5叩診肝上界右鎖骨中線至上向下6叩診肝下界；右鎖骨中線至下向上7檢查肝區(qū)叩擊痛8檢查移動性濁音經(jīng)臍平面先左后右9腹部淺觸診自左下腹開始、逆時針方向10腹部深觸診自左下腹開始、逆時針方向11訓(xùn)練被檢查者作加深的腹式呼吸2－3次12肝臟觸診右鎖骨中線及前正中線上雙手觸診手法正確（手位、配合）13檢查肝頸靜脈回流征（右手掌面、10秒）14檢查膽囊點有否壓痛位置正確15MURPHY氏征檢查手法正確、判斷準確16脾臟觸診雙手法，平臥未能觸及，再行右側(cè)臥位檢查；17腎臟觸診雙手法左手托腰部向上推起18檢查液波震顫一手掌面貼于側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲指端叩擊對側(cè)腹壁，另一人手掌固定；19振水音上腹部沖擊觸診法振動胃部，直接或用聽診器聽診20檢查上、中、下腹壁反射從外向內(nèi)21整理用物632422284428234644451642132121432121212186424321432121864221321432164243214321432154211質(zhì)量評估（10分）1態(tài)度嚴肅認真、愛傷觀念強（減少暴露、暖手）2操作熟練、連貫、正確有效3操作順序視、聽、叩、觸4完成時間10分鐘3343213214321

簡介：病例討論２例腹部外傷術(shù)后腸道菌群紊亂的救治分析王永樂，高濤，丁威威［關(guān)鍵詞］腹部外傷；腸道菌群紊亂；質(zhì)子泵抑制劑［中圖分類號］Ｒ６４１［文獻標志碼］Ａ［文章編號］１００８８１９９（２０１７）０８０８６２０３［ＤＯＩ］１０１６５７１／ＪＣＮＫＩ１００８８１９９２０１７０８０１６基金項目全軍面上科研項目（ＣＮＪ１６ＣＯ１Ｏ）作者單位２１０００２南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）全軍普通外科研究所［王永樂（醫(yī)學(xué)碩士研究生）、高濤、丁威威］通信作者丁威威，Ｅ－ＭＡＩＬＤＩＮＧＷＥＩＷＥＩＮＪ＠ＩＣＬＯＵＤＣＯＭ０引言定植于人類皮膚、口腔以及胃腸道中的微生物與機體形成了密切的共生關(guān)系。任何導(dǎo)致機體正常生理環(huán)境破壞的措施都會導(dǎo)致菌群在質(zhì)和量上失去平衡，從而導(dǎo)致腸道菌群紊亂。腹部外傷術(shù)后發(fā)生腸道菌群紊亂的原因復(fù)雜，如常規(guī)劑量抑酸劑的應(yīng)用、長期應(yīng)用抗生素、腸道損傷、侵襲性操作及外傷術(shù)后患者體質(zhì)差免疫力低下等。臨床實踐中，常規(guī)劑量抑酸劑的應(yīng)用在腸道菌群紊亂中的作用不亞于抗生素，并已受到醫(yī)務(wù)工作者越來越多的重視。質(zhì)子泵抑制劑（ＰＲＯＴＯＮＰＵＭＰＩＮＨＩＢＩＴＯＲ，ＰＰＩ）是目前世界上臨床中應(yīng)用最廣泛的藥物之一，腹部外傷術(shù)后應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑主要目的在于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（ＳＴＲＥＳＳＵＬＣＥＲ，ＳＵ）以及胃液分泌對胃腸吻合修補的損害。嚴重腹部外傷后，全身炎癥反應(yīng)對腸道黏膜產(chǎn)生損傷。ＰＰＩ長期、過量的應(yīng)用，抗生素對腸道敏感菌的抑制及腸道功能減弱等誘發(fā)的腸道菌群紊亂、菌群易位不僅對人體健康產(chǎn)生重要影響，并可增加院內(nèi)感染的風(fēng)險［１－３］。同時腸道菌群紊亂、菌群易位可進一步促進炎癥反應(yīng)進展，并與嚴重創(chuàng)傷生存率密切相關(guān)［４］?，F(xiàn)對２例嚴重腹部外傷術(shù)后并發(fā)腸道葡萄球菌感染病例報道如下，以期為此類患者的救治提供參考。１病例資料１１病例１男，５８歲，因方向盤外傷致上腹部疼痛２Ｄ入院。外院腹部ＣＴ提示胰腺損傷，外院給予進禁食、抗感染、抑酸、胃腸減壓等處理；入院查體腹部平坦，板狀腹，全腹壓痛反跳痛（＋）。入院行“剖腹探查術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸降部一直徑約２ＣＭ縱形裂口，全層黏膜外翻。橫結(jié)腸系膜有多處挫裂傷合并血腫形成，胰腺表面多處血腫形成，胰腺頭頸部的上緣見一長約１ＣＭ、深１ＣＭ裂口，未見明顯主胰管外露。遂行“胃插管造口＋近端空腸逆行減壓插管造口＋空腸插管造口＋末端回腸脫出造口＋十二指腸破裂清創(chuàng)修補＋胰腺破裂清創(chuàng)引流術(shù)”。術(shù)后給予禁食、靜脈滴注泮托拉唑４０ＭＧ，每１２小時１次抑酸、生長抑素抑制胰液分泌等治療?？紤]術(shù)中腹腔感染嚴重，經(jīng)驗性給予比阿培南靜脈滴注０６Ｇ，每８小時１次抗感染。術(shù)后第４天患者發(fā)熱，最高３９３℃，主訴下腹部脹痛明顯，叩診鼓音，末端回腸造口腸液少，手指于末端回腸造口探查，排除腸造口狹窄等技術(shù)原因。復(fù)查腹部ＣＴ提示全腸管積氣積液，考慮存在“術(shù)后早期不全性腸梗阻”，停用腸內(nèi)營養(yǎng)，繼續(xù)ＰＰＩ、生長抑素抑制消化液分泌、腸外營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后第６天回腸末端造口排出大量白膿性腸液，艱難梭狀芽胞桿菌毒素檢查陰性，血培養(yǎng)及厭氧菌提示凝固酶陰性的葡萄球菌生長，糞便涂片鏡檢見大量革蘭陽性葡萄球菌，少量革蘭陰性桿菌、酵母菌，球桿比６∶１，胃酸ＰＨ值８０，初步診斷“腸道耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＥＴＨＩＣＩＬＬＩＮＲＥＳＩＳＴＡＮＴＳＴＡＰＨＹＬＯＣＯＣＣＵＳＡＵＲＥＵＳ，ＭＲＳＡ）感染”。暫停ＰＰＩ和腸內(nèi)營養(yǎng)，腸道給予萬古霉素鼻飼１０Ｇ，每６小時１次，靜脈給予廣譜抗陽性球菌藥物達托霉素。２６８醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報２０１７年８月第３０卷第８期ＪＭＥＤＰＯＳＴＧＲＡ，ＶＯＬ３０，ＮＯ８，ＡＵＧＵＳＴ，２０１７全身的感染。根據(jù)腸道菌群失調(diào)的治療原則，采取的治療措施應(yīng)包括以下方面。①停用ＰＰＩ?；颊叱霈F(xiàn)腸道紊亂后應(yīng)及時停用質(zhì)子泵抑制劑，恢復(fù)胃酸分泌；②根據(jù)糞便涂片結(jié)果，經(jīng)消化道給予萬古霉素清潔腸道，全身應(yīng)用針對ＭＲＳＡ敏感的抗生素，如達托霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺等；③全身應(yīng)用抗生素的同時，擇機給予腸道微生態(tài)治療，恢復(fù)腸黏膜屏障功能；④支持治療，積極糾正酸堿平衡及水電解質(zhì)紊亂，腹腔充分引流，糾正病情惡化的始發(fā)因素。加強腸外營養(yǎng)支持治療，早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，促進腸蠕動、恢復(fù)腸黏膜屏障。全軍普通外科研究所丁威威副主任醫(yī)師嚴重腹部外傷術(shù)后患者發(fā)生腸道菌群紊亂不僅影響腸道功能，而且嚴重影響患者的營養(yǎng)方式及營養(yǎng)狀況。發(fā)生腸道菌群紊亂應(yīng)實現(xiàn)早診斷、早治療，盡快恢復(fù)腸道功能及腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腹部外傷術(shù)后發(fā)生腸道菌群紊亂的原因相比常規(guī)手術(shù)后ＰＰＩ應(yīng)用時間更長、抗生素應(yīng)用種類更高級、全身應(yīng)激狀態(tài)持續(xù)更久、侵襲性操作更多等。常規(guī)手術(shù)后真菌引起胃腸道菌群紊亂常見，ＭＲＳＡ較少報道；而實踐中腹部外傷術(shù)后常發(fā)生ＭＲＳＡ引起的腸道菌群紊亂［６－７，１４－１５］。術(shù)后發(fā)生超強耐藥的ＭＲＳＡ可能也與經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素種類及耐藥菌株分布有關(guān)。腸道菌群紊亂后除停用ＰＰＩ、聯(lián)合敏感抗生素外，消化液回輸恢復(fù)消化道生理屏障功能、腸道應(yīng)用萬古霉素清潔腸道、調(diào)節(jié)腸道菌群及營養(yǎng)支持等也可作為治療腸道菌群失調(diào)的重要手段。待腸道菌群、腸道功能恢復(fù)后，早期行腸內(nèi)營養(yǎng)，促進腸蠕動，加速正氮平衡的恢復(fù)，促進患者早日恢復(fù)。影響腸道菌群紊亂因素眾多，嚴重腹部外傷患者病情危急，全身情況差，若常規(guī)應(yīng)用抑酸劑和長期經(jīng)驗性應(yīng)用廣譜抗生素可增加術(shù)后發(fā)生腸道菌群紊亂的概率。臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的個體情況、損傷程度和全身器官功能等，謹慎評估發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險，合理選擇抑酸劑的種類、劑量和使用時間。【參考文獻】［１］ＦＲＥＥＤＢＥＲＧＤＥ，ＬＥＢＷＯＨＬＢ，ＡＢＲＡＭＳＪＡＴＨＥＩＭＰＡＣＴＯＦＰＲＯＴＯＮＰＵＭＰＩＮＨＩＢＩＴＯＲＳＯＮＴＨＥＨＵＭＡＮＧＡＳＴＲＯＩＮＴＥＳＴＩＮＡＬＭＩＣＲＯＢＩＯＭＥ［Ｊ］ＣＬＩＮＬＡＢＭＥＤ，２０１４，３４（４）７７１７８５［２］ＷＡＬＫＥＲＡＷ，ＦＬＩＮＴＨＪＥＤＩＴＯＲＩＡＬＦＵＲＴＨＥＲＥＶＩＤＥＮＣＥＴＨＡＴＰＲＯＴＯＮＰＵＭＰＩＮＨＩＢＩＴＯＲＳＭＡＹＩＭＰＡＣＴＯＮＴＨＥＧＵＴＭＩＣＲＯＢＩＯＴＡ［Ｊ］ＡＬＩＭＥＮＴＡＲＹＰＨＡＲＭＡＣＯＬＴＨＥＲＡＰ，２０１６，４３（１０）１１０４１１０５［３］ＢＡＲＤＯＵＭ，ＱＵＥＮＯＴＪＰ，ＢＡＲＫＵＮＡＳＴＲＥＳＳＲＥＬＡＴＥＤＭＵＣＯＳＡＬＤＩＳＥＡＳＥＩＮＴＨＥＣＲＩＴＩＣＡＬＬＹＩＬＬＰＡＴＩＥＮＴ［Ｊ］ＮＡＴＲＥＶＧＡＳＴＲＯＨＥＰＡＴＯＬ，２０１５，１２（２）９８１０７［４］ＢＡＸＥＶＡＮＯＳＮ，ＧＩＡＭＡＲＥＬＬＯＳＢＯＵＲＢＯＵＬＩＳＥＪ，ＰＩＳＴＩＫＩＡ，ＥＴＡＬＢＡＣＴＥＲＩＡＬＴＲＡＮＳＬＯＣＡＴＩＯＮＩＮＤＵＣＥＳＰＲＯＩＮＦＬＡＭＭＡＴＯＲＹＲＥＳＰＯＮＳＥＳＡＮＤＩＳＡＳＳＯＣＩＡＴＥＤＷＩＴＨＥＡＲＬＹＤＥＡＴＨＩＮＥＸＰＥＲＩＭＥＮＴＡＬＳＥＶＥＲＥＩＮＪＵＲＹ［Ｊ］ＪＳＵＲＧＲＥＳ，２０１３，１８５（２）８４４８５０［５］ＫＡＴＯＭＡＴＳＵＮＡＧＡＮ，ＯＫＯＮＯＧＩＫＧＡＳＴＲＯＩＮＴＥＳＴＩＮＡＬＣＯＬＯＮＩＺＡＴＩＯＮＢＹＭＥＴＨＩＣＩＬＬＩＮＲＥＳＩＳＴＡＮＴＳＴＡＰＨＹＬＯＣＯＣＣＵＳＡＵＲＥＵＳＩＮＩＭＭＵＮＯＳＵＰＰＲＥＳＳＥＤＭＩＣＥ［Ｊ］ＩＮＦＥＣＴＩＭＭＵＮ，１９９６，６４（１０）４２３１４２３５［６］ＣＬＯＯＮＥＹＡＧ，ＢＥＲＮＳＴＥＩＮＣＮ，ＬＥＳＬＩＥＷＤ，ＥＴＡＬＡＣＯＭＰＡＲＩＳＯＮＯＦＴＨＥＧＵＴＭＩＣＲＯＢＩＯＭＥＢＥＴＷＥＥＮＬＯＮＧＴＥＲＭＵＳＥＲＳＡＮＤＮＯＮＵＳＥＲＳＯＦＰＲＯＴＯＮＰＵＭＰＩＮＨＩＢＩＴＯＲＳ［Ｊ］ＡＬＩＭＥＮＴＡＲＹＰＨＡＲＭＡＣＯＬＴＨＥＲＡＰ，２０１６，４３（９）９７４９８４［７］ＩＭＨＡＮＮＦ，ＢＯＮＤＥＲＭＪ，ＶＩＣＨＶＩＬＡＡ，ＥＴＡＬＰＲＯＴＯＮＰＵＭＰＩＮＨＩＢＩＴＯＲＳＡＦＦＥＣＴＴＨＥＧＵＴＭＩＣＲＯＢＩＯＭＥ［Ｊ］ＧＵＴ，２０１６，６５（５）７４０７４８［８］ＪＡＣＫＳＯＮＭＡ，ＧＯＯＤＲＩＣＨＪＫ，ＭＡＸＡＮＭＥ，ＥＴＡＬＰＲＯＴＯＮＰＵＭＰＩＮＨＩＢＩＴＯＲＳＡＬＴＥＲＴＨＥＣＯＭＰＯＳＩＴＩＯＮＯＦＴＨＥＧＵＴＭＩＣＲＯＢＩＯＴＡ［Ｊ］ＧＵＴ，２０１６，６５（５）７４９７５６［９］ＦＵＪＩＭＯＲＩＳＷＨＡＴＡＲＥＴＨＥＥＦＦＥＣＴＳＯＦＰＲＯＴＯＮＰＵＭＰＩＮＨＩＢＩＴＯＲＳＯＮＴＨＥＳＭＡＬＬＩＮＴＥＳＴＩＮＥ［Ｊ］ＷＯＲＬＤＪＧＡＳＴＲＯＥＮＴＥＲＯＬ，２０１５，２１（２２）６８１７６８１９［１０］ＳＨＩＮＣＭ，ＫＩＭＮ，ＫＩＭＹＳ，ＥＴＡＬＩＭＰＡＣＴＯＦＬＯＮＧＴＥＲＭＰＲＯＴＯＮＰＵＭＰＩＮＨＩＢＩＴＯＲＴＨＥＲＡＰＹＯＮＧＵＴＭＩＣＲＯＢＩＯＴＡＩＮＦ３４４ＲＡＴＳＰＩＬＯＴＳＴＵＤＹ［Ｊ］ＧＵＴＬＩＶＥＲ，２０１６，１０（６）８９６９０１［１１］ＴＳＵＤＡＡ，ＳＵＤＡＷ，ＭＯＲＩＴＡＨ，ＥＴＡＬＩＮＦＬＵＥＮＣＥＯＦＰＲＯＴＯＮＰＵＭＰＩＮＨＩＢＩＴＯＲＳＯＮＴＨＥＬＵＭＩＮＡＬＭＩＣＲＯＢＩＯＴＡＩＮＴＨＥＧＡＳＴＲＯＩＮＴＥＳＴＩＮＡＬＴＲＡＣＴ［Ｊ］ＣＬＩＮＴＲＡＮＳＧＡＳＴＲＯＥＮＴＥＲＯＬ，２０１５，６Ｅ８９［１２］虞文魁急性胃腸功能障礙的認知與困惑［Ｊ］醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，２０１５，２８（５）４４９４５３［１３］文慧，周國華應(yīng)激對腸道屏障功能的影響［Ｊ］臨床消化病雜志，２０１５（２）１２４１２５［１４］梅玲條件致病菌所致腹瀉的病原學(xué)分析［Ｊ］臨床醫(yī)學(xué)，２００４（１０）４９５０［１５］ＦＲＥＥＤＢＥＲＧＤＥ，ＴＯＵＳＳＡＩＮＴＮＣ，ＣＨＥＮＳＰ，ＥＴＡＬＰＲＯＴＯＮＰＵＭＰＩＮＨＩＢＩＴＯＲＳＡＬＴＥＲＳＰＥＣＩＦＩＣＴＡＸＡＩＮＴＨＥＨＵＭＡＮＧＡＳＴＲＯＩＮＴＥＳＴＩＮＡＬＭＩＣＲＯＢＩＯＭＥＡＣＲＯＳＳＯＶＥＲＴＲＩＡＬ［Ｊ］ＧＡＳＴＲＯＥＮＴＥＲＯＬＯＧＹ，２０１５，１４９（４）８８３５Ｅ９（收稿日期２０１６１２１７；修回日期２０１７０６１２）（責(zé)任編輯聞浩）４６８醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報２０１７年８月第３０卷第８期ＪＭＥＤＰＯＳＴＧＲＡ，ＶＯＬ３０，ＮＯ８，ＡＵＧＵＳＴ，２０１７

簡介：腹部觸診（中醫(yī)實踐技能輔導(dǎo)）腹部觸診（中醫(yī)實踐技能輔導(dǎo)）（1）淺部觸診手法、順序正確（6分）；①告之被檢查者正確體位檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。（2分）②檢查者手法正確檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動。（2分）③檢查順序正確從左下腹開始，逆時針方向進行觸診。（2分）（2）腹部異常包塊觸診（6分）①觸診包塊手法正確（3分）②觸及異常包塊時應(yīng)注意位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度（3分）。（3）液波震顫觸診（4分）患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。（3分）為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。（1分）（4）提問（3個，由考官任選2個）（2分）①反跳痛檢查如何操作（1分）②炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點（1分）③液波震顫檢查什么腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫（1分）

簡介：腹部損傷,,第一節(jié)概述,,【分類】,穿透性（多伴有內(nèi)臟損傷）?開放傷非穿透性（偶伴有內(nèi)臟損傷）?閉合傷（體表無傷口，在確定是否伴有內(nèi)臟損傷有一定的難度，故更具有重要的臨床意義）?醫(yī)源性如穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)等治療措施導(dǎo)致。,,,,,【病因】,腹部損傷在戰(zhàn)爭、交通事故、工傷意外、打架斗毆常見。?開放性多由利器或火器，如刀刺、槍彈等引起。?閉合性多由鈍性暴力，如高空墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳大腳踢等所致。,,常見受損臟器,?在開放性損傷中依次是肝小腸胃結(jié)腸大血管等。?閉合性損傷中依次是脾腎小腸肝腸系膜等。?十二指腸胰膈直腸由于位置較深，損傷發(fā)生率較低。,,,,,,,,,,,,,【臨床表現(xiàn)】,?單純性腹壁損傷，表現(xiàn)局限性腫脹、疼痛、壓痛、皮下淤斑。如內(nèi)臟僅為挫傷，無明顯的臨床癥狀。?實質(zhì)器官或大血管損傷主要以內(nèi)出血表現(xiàn)。腹膜刺激征不嚴重，可伴有明顯腹脹和移動性濁音。?肝、胰損傷破裂伴有肝內(nèi)、外膽管、胰管斷裂時，可因膽汁或胰液溢入腹腔而引起劇烈腹痛或腹膜刺激征。?泌尿系損傷時可出現(xiàn)血尿,,?空腔臟器破裂主要以腹膜刺激征表現(xiàn)。胃腸道、膽道等空腔臟器破裂時，主要是消化道癥狀（惡心、嘔吐或便血）腹膜刺激征、腹腔內(nèi)游離氣體及出現(xiàn)全身性感染癥狀。腹腔內(nèi)游離氣體導(dǎo)致肝濁音界縮小或消失。直腸損傷常出現(xiàn)鮮紅色血便。?開放性損傷傷口可滲出血液、膽汁、腸液、尿液等。,,【診斷檢查】,?血液檢查紅細胞、血紅蛋白、白細胞。?尿液血尿，常提示泌尿系損傷。?血、尿淀粉酶檢查升高提示胰腺損傷,,X線胃腸道穿孔可有膈下游離氣體。,,B超,,有無損傷部位和程度、周圍積血積氣情況,,腹腔穿刺,通過穿刺液判斷有無臟器損傷哪一類臟器損傷，陽性率可達90以上。,,診斷腹腔灌洗術(shù),對少量出血患者，比一般診斷性穿刺術(shù)更可靠，有利于早期診斷并提高確診率。但因操作煩瑣，臨床較少應(yīng)用。,,腹腔鏡,用于腹部損傷的早期診斷，可直接觀察損傷臟器的確切部位及損傷程度，判斷出血的來源。,,治療原則,?現(xiàn)場急救?首先處理危急生命的因素，如窒息、開放性氣胸明顯的外出血等，立即恢復(fù)氣道通暢、止血、輸液抗休克。?開放性傷口有內(nèi)臟脫出，應(yīng)用潔凈器皿覆蓋，初步包扎后，迅速轉(zhuǎn)送。?診斷未明時，禁用鎮(zhèn)痛劑。,,治療要點,?非手術(shù)治療適應(yīng)癥?暫不能確定有無內(nèi)臟損傷。?診斷明確，為輕度的單純性實質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定者。措施?防止休克。?應(yīng)用抗生素，?禁食疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹時行胃腸減壓。?營養(yǎng)支持,,?手術(shù)治療適應(yīng)癥?已確診為內(nèi)臟破裂者。?對非手術(shù)治療，不見好轉(zhuǎn)逐漸加重者。手術(shù)處理基本原則先處理出血性損傷的臟器，后處理穿破性臟器。,,方法剖腹探查是治療腹內(nèi)臟器損傷的關(guān)鍵，包括全面探查、止血、修補、切除或引流有關(guān)病灶及清除腹腔內(nèi)殘留液體。,,第二節(jié)實質(zhì)性臟器損傷,,一、肝破裂占1520（慢性肝臟疾病發(fā)病率較高）,右＞左,?中央型肝破裂容易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫,?較深的肝裂傷往往伴有大血管和膽管的損傷，引起嚴重出血和化學(xué)性腹膜炎，迅速導(dǎo)致休克。,,?張力較大被摸下血腫，數(shù)小時或數(shù)天突然轉(zhuǎn)變?yōu)檎嫘云屏?，引起遲發(fā)型急性內(nèi)出血。,,二、脾破裂（占4050，慢性病理改變易發(fā)）,中央型（實質(zhì)）,,被膜下,,真性破裂,,,,周邊部分,85,,?中央型及被膜下，被膜完整，出血量受限，臨床上無明顯出血征象，可形成血腫被吸收，有受外力后轉(zhuǎn)為真性破裂。應(yīng)警惕。,?真性（臟面、脾門）出血量大，迅速發(fā)生休克。,,三、胰腺損傷（占12，位置較深，位于腹膜后）因上腹部強烈擠壓直接作用于脊柱所致。,易發(fā)生在,,,?早期出現(xiàn)腹膜刺激征，背部疼痛,?出血量不大。,?腹穿淀粉酶含量增高,,,第三節(jié)空腔臟器損傷,,,一、十二指腸破裂（占375）大部分位于腹膜后，發(fā)病率較低。,降部、水平部,,?位于腹腔內(nèi)胰液及膽汁流入腹腔早期引起腹膜炎。,?位于腹膜后早期癥狀體征多不明顯，以后應(yīng)胰液、膽汁空氣在腹膜后疏松結(jié)組織內(nèi)擴散引起嚴重腹膜后感染。,?右上腹和背部疼痛，無腹膜刺激征，可有血性嘔吐物。,,,,二、小腸破裂（占于中、下大部空間，受傷機會較多）,早期出現(xiàn)明顯腹膜炎,,,三、大腸損傷,?結(jié)腸損傷發(fā)病率較小腸低，內(nèi)容物液體成分少而細菌含量多，腹膜炎出現(xiàn)較晚，但嚴重。一部分位于腹膜后，易漏診。常導(dǎo)致腹膜后感染。,,,護理評估,?健康史包括受傷時間、地點、致傷原因及致傷條件、傷情、受傷至就診之間的病情變化、就診前的急救措施。若傷員神志不清，可詢問現(xiàn)場目擊者及護送人員。?身體狀況?局部腹痛的程度與性質(zhì)，有無惡心、嘔吐；腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度和范圍；有無移動性濁音，肝濁音界；腸蠕動情況，直腸指檢有無陽性發(fā)現(xiàn)。,,?全身生命體征的變化，有無休克征象；通過全面檢查判斷有無合并傷（腦、胸、四肢）?輔助檢查實驗室、X線、B超、CT、腹腔穿刺。?心理和社會支持狀況對預(yù)后擔(dān)心，病人和家屬對損傷后治療和可能發(fā)生的并發(fā)癥的知曉程度和心理、經(jīng)濟承受能力。,,?體液不足損傷致腹腔內(nèi)出血、滲血、嘔吐有關(guān)。?疼痛與損傷有關(guān)。?焦慮/恐懼?有感染的危險與損傷有關(guān)?潛在并發(fā)癥腹腔感染、腹腔膿腫,護理診斷,,護理措施,?急救?分清輕重緩急。首先處理危急生命情況。?發(fā)生休克應(yīng)迅速建立靜脈通路。?開放性應(yīng)妥善處理傷口、及時止血和包扎固定。?腸管脫出覆蓋包扎。?病情觀察?生命體征?血常規(guī)?腹部檢查?其他,,病情觀察期間需特別注意,?不隨意搬動病人，以免加重病情，?診斷未明禁用止痛劑（診斷明確除外）?禁食和禁灌腸。,,觀察期間間，出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)高度警惕損傷存在,?持續(xù)性劇烈腹痛，呈進行性加重，同時伴惡心、嘔吐等消化道癥狀。?早期出現(xiàn)休克表現(xiàn)。?明顯腹膜刺激征。?肝濁音界縮小或消失。?腹脹明顯、腸蠕動減弱或消失。?腹部出現(xiàn)移動性濁音。?便血、嘔血或血尿；直腸指檢前壁壓痛或波動感或有血跡。,,,,?休息與體位,,,?輸液與飲食,,?應(yīng)用抗生素,,?除常規(guī)準備外?交叉配血?留置胃管、尿管?補充血容量,?完善術(shù)前準備,,?術(shù)后護理,?監(jiān)測生命體征及尿量。?體位血壓平穩(wěn)后，可改為半臥位。?禁食、禁飲、胃腸減壓，補液。?引流護理。?使用抗生素。?防止肺部感染。?早期下床活動。?胃腸功能恢復(fù)后，注意補充營養(yǎng),,第三節(jié)急性化膿性腹膜炎,?急性化膿性腹膜炎是指由化膿性細菌，所引起的腹膜腔急性感染。包括需氧菌和厭氧菌或混合感染。?臨床上多繼發(fā)性的化膿性腹膜炎，是一種常見的外科急腹癥。,,分類?發(fā)病機制,,,原發(fā)性,繼發(fā)性,細菌性,非細菌性,?病因,,,,?臨床過程,急性,亞急性,慢性,?按范圍,局限性,彌漫性,,,,,,,病因,?原發(fā)性腹膜炎腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶,病菌經(jīng)血行、泌尿道、呼吸道感染、女性生殖道等途徑播散至腹膜腔。?多見于兒童，特別以10歲以下女孩。?病原菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌。,,?繼發(fā)性腹膜炎最常見,臟器穿孔破裂,臟器缺血及炎癥擴散,腹部手術(shù)污染腹腔,,臨床表現(xiàn),?腹痛最主要的癥狀,,?惡心嘔吐,,?體溫、脈搏?感染中毒癥狀,,,?視診腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重是病情惡化的重要標志之一,,?觸診壓痛、反跳痛、腹肌緊張是標志性體征也稱腹膜刺激征,,?叩診肝濁音界，移動性濁音?聽診腸鳴音的改變?直腸指診直腸前壁飽滿，觸痛,,輔助檢查,X線立位腹部平片小腸脹氣、多個小液氣平面，膈下游離氣體?B超腹腔液體的部位和量，?引導(dǎo)腹腔穿刺或腹腔灌洗觀察腹腔液體性質(zhì)、進行實驗室分析或細菌培養(yǎng)?CT實質(zhì)性臟器病變?nèi)缂毙砸认傺?、肝脾腎損傷等實驗室WBC、N升高或有中毒顆粒,,?處理原發(fā)灶，消除引起腹膜炎的病因?清理腹腔或引流腹腔，促使腹腔膿性滲出液盡早局限、吸收。,治療原則,,?原發(fā)性腹膜炎?急性腹膜炎原因不明，病情，不重，全身情況較好?炎癥已有局限化趨勢，癥狀有所好轉(zhuǎn),非手術(shù)療法適應(yīng)征,,?原發(fā)病變嚴重，如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸梗阻、近期吻合口漏?腹膜炎重、積液多、腸麻痹或中毒癥狀嚴重、有休克者?腹膜炎病因不明，無局限趨勢?非手術(shù)治療812H病情不緩解而加重者,,手術(shù)治療的指征,,腹腔膿腫,分類膈下膿腫盆腔膿腫腸間膿腫,,,膈下膿腫,腸袢間,盆腔膿腫,,膈肌以下，橫結(jié)腸及其系膜以上的間隙,全身中毒癥狀重，肋緣下或劍突下持續(xù)性鈍痛、叩痛，X線檢查患側(cè)膈肌抬高，活動受限，肋膈角模糊,腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間,腹痛、腸梗阻，觸及境界不清的壓痛包塊，X線可見腸壁間距增寬及部分腸脹氣,,全身中毒癥狀輕，直腸或膀胱刺激癥狀，直腸指診直腸前壁飽滿，有觸痛。,,?體液不足禁食、嘔吐、腹腔及腸道內(nèi)積液有關(guān)?疼痛與腹膜受刺激有關(guān)?體溫過高感染毒素吸收有關(guān)?潛在并發(fā)癥腹腔膿腫?焦慮疼痛及感染中毒有關(guān),護理診斷,,術(shù)前護理,?臥位半臥位,,禁食|胃腸減壓輸液補充電解質(zhì)、維持酸堿平衡抗生素細菌培養(yǎng)和藥敏?鎮(zhèn)靜、止痛、給氧?診斷不清或觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑?積極做好手術(shù)準備,,術(shù)后護理,?密切觀察病人（生命體征）尿量?體位血壓平穩(wěn)后，應(yīng)取半臥位?補液與營養(yǎng)?胃腸減壓?引流的護理?應(yīng)用抗生素鼓勵病人早期活動，防止腸粘連觀察有無腹腔殘余膿腫,,健康教育,?術(shù)后腸蠕動恢復(fù)后指導(dǎo)病人飲食先流質(zhì)半流食普食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。?向病人解釋半臥位的意義，應(yīng)鼓勵病人早期下床活動。?如突然發(fā)生腹痛加重，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。,,,,,1、腹腔膿腫分幾類各有什么特點2、如何鑒別實質(zhì)臟器與空腔臟器損傷3、劉某，男性，17歲，由于不慎從2CM的樹上跌下，即感左上腹痛，可忍受，診斷性腹腔穿刺未抽得任何液體。次日晨上廁所時突然暈倒，面色蒼白、四肢冰冷、脈搏細速、血壓測不到，腹腔穿刺抽出不凝固血液。問（1）最可能診斷（2）主要護理診斷,復(fù)習(xí)題,,特點,?肝脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置比較固定，更容易破裂。?胃竇、十二指腸水平部或胰腺可被擠壓在脊柱上斷裂。?上段空腸、末段回腸比較固定易受損。?空腔臟器在充盈時比排空時更易破裂。,,,,,謝謝,

簡介：腹部手術(shù)后早期腸梗阻腹部手術(shù)后早期腸梗阻65例臨床分析例臨床分析作者胡國興作者單位咸寧市咸安區(qū)人民醫(yī)院外科，湖北咸寧437000【關(guān)鍵詞】腸梗阻術(shù)后早期腸梗阻是指術(shù)后30天內(nèi)腸蠕動恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀、體征及X線影像學(xué)存在腸梗阻證據(jù)的一類腸梗阻。常見發(fā)病類型有術(shù)后麻痹性腸梗阻、炎性腸梗阻、粘連性腸梗阻、機械性腸梗阻四種?，F(xiàn)就我院1998～2006年期間的65例術(shù)后早期腸梗阻病例進行臨床分析。1臨床資料11一般資料男48例，女17例，年齡11～78歲，平均40歲，發(fā)病時間4～29天，平均108天，原發(fā)疾病急性闌尾炎穿孔32例，胃癌根治術(shù)4例，胃潰瘍胃大部切除3例，外傷性胃腸破裂11例，外傷性肝脾損傷4例，肝膽疾病6例，急性胰腺炎5例。12治療方法65例病人先采用保守治療，治療措施包括①有效胃腸減壓、禁食、禁水。②維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。③加強營養(yǎng)支持，尤其是已有一周未恢復(fù)進食的病人采取全腸外營養(yǎng)。④應(yīng)用胃動力藥與針灸、中藥等。⑤應(yīng)用廣譜抗生素。⑥選擇使用生長抑素，必要時加用糖皮質(zhì)激素。16例保守治療無效改為手術(shù)治療。13治愈標準治愈標準是肛門恢復(fù)每日排氣或排便，24H鼻胃管引流液少于400ML，并不含膽汁，腸鳴音恢復(fù)正常，腹部軟，恢復(fù)飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)，并停止藥物治療。2結(jié)果術(shù)后確診麻痹性腸梗阻2例，炎性腸梗阻5例，粘連性腸梗阻57例，機械性腸梗阻1例。除1例粘連性腸梗阻發(fā)生小腸絞窄未能及時手術(shù)而死亡，其余64例治愈出院。3討論31術(shù)后麻痹性腸梗阻常發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，多繼發(fā)于腹腔內(nèi)嚴重感染、腹膜后出血、腹部大手術(shù)后等。臨床主要表現(xiàn)為腹脹顯著均勻，肛門停止排氣、排便，病變主要位于胃、小腸及全部腸管。X線顯示大小腸全部充氣擴張。治療包括禁食、胃腸減壓、液體療法、針灸、促胃腸蠕動的藥物新斯的明等對癥治療。若腹內(nèi)壓過度升高大于25MMHG，影響腹內(nèi)臟器導(dǎo)致多器官功能障礙，則需及時行腹部減壓術(shù)。32炎性腸梗阻發(fā)生于術(shù)后2周左右，病因是腹部手術(shù)廣泛分離腸管粘連、長時間的腸管暴露以及其他的腸管操作，或者腹腔內(nèi)積血、積液及其他導(dǎo)致腹腔內(nèi)無菌的炎性殘留等原因，引起腸壁水腫和滲出、粘連而形成的機械性與動力性同時存在的一類腸梗阻。臨床表現(xiàn)以腹脹為主，腹痛相應(yīng)較輕或無腹痛。體檢無腸型或蠕動波，觸不到明顯的腸袢或腹部包塊，叩診多為實音，腸鳴音減弱甚至消失，無氣過水音或者金屬音，X線攝片發(fā)現(xiàn)多個液平面，并有腸腔內(nèi)積液現(xiàn)象，CT可見腸壁水腫增厚、腸腔積氣、腸袢成團。治療方法除胃腸減壓、液體療法、針對性使用抗生素，主要是腸外營養(yǎng)，同時輔助生長抑素，必要時加用糖皮質(zhì)激素，在腸蠕動恢復(fù)階段可應(yīng)用腸動力藥，以促進梗阻腸道運動功能的恢復(fù)。對于炎性腸梗阻來講手術(shù)應(yīng)該是禁忌證，因為炎性腸梗阻的出現(xiàn)表明腸粘連及炎癥正處于較嚴重的階段，此時手術(shù)難度很大，建議先保守治療。23粘連性腸梗阻常發(fā)生于術(shù)后2～4周，一般用非手術(shù)治療多可緩解。若出現(xiàn)以下情況，可考慮手術(shù)①腹痛由陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，范圍擴大，出現(xiàn)腹膜刺激征者。②腹脹進行性加重、不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。③嘔吐物、胃腸減壓抽出液體、肛診或者肛門排出液體為血性，或者腹部穿刺抽出血性液體。④保守治療24～48H后癥狀無改善或者加重，并出現(xiàn)體溫與白細胞升高、心率加快、血壓下降者。⑤72H非手術(shù)治療無效，腹部X線檢查見孤立、突出、脹大的腸袢，不因時間而改變位置者。24機械性腸梗阻常于術(shù)后3～4天發(fā)生，原因大多與手術(shù)操作有關(guān)，腸管還納腹腔時未理順腸系膜，以致腸系膜扭轉(zhuǎn)形成血運性腸梗阻，腹膜腔隙未關(guān)嚴導(dǎo)致腹內(nèi)疝，引流管橫跨腸管致腸管直接受壓發(fā)生腸梗阻，以及吻合口狹窄、腸壁血腫等，過早進食粗纖維食物致食物性腸梗阻。因此一旦表現(xiàn)為機械性腸梗阻，保守治療無效應(yīng)及時手術(shù)，以免腸管絞窄。申明本論文版權(quán)歸原刊發(fā)雜志社所有，我們轉(zhuǎn)載的目的是用于學(xué)術(shù)交流與討論，僅供參考不構(gòu)成任何學(xué)術(shù)建議。

簡介：腹部超聲檢查規(guī)范,依據(jù)腹部超聲檢查指南中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會編著,,,,,,,,,,肝臟超聲檢查,膽囊超聲檢查,胰腺超聲檢查,脾臟超聲檢查,腎臟超聲檢查,輸尿管和膀胱超聲檢查,前列腺超聲檢查,肝臟超聲檢查,檢查體位,仰臥位,左側(cè)臥位,右側(cè)臥位,坐位或半坐位,檢查途徑（探頭放置位置）,劍突下,右肋下,右肋間,左肋下,肝臟的分葉分段,,,,LHV,MHV,RHV,左外側(cè)葉,左內(nèi)側(cè)葉,右前葉,右后葉,正常肝臟超聲特征,形態(tài)和輪廓,肝表面光滑，邊界線清晰；膈頂部呈圓頂狀、光滑的弧形帶狀回聲；肝下緣、外緣呈銳角。,實質(zhì)回聲,細小密集點狀回聲，中等強實質(zhì)回聲度，分布均勻,肝內(nèi)膽道結(jié)構(gòu),門靜脈肝內(nèi)各分支為管壁較厚、回聲較強的管道結(jié)構(gòu)，左支及主要分支顯示為“工”字形結(jié)構(gòu)，右前支與膽囊長軸平行。肝靜脈管壁菲薄，呈回聲較弱的管道結(jié)構(gòu)，走行較平直，由肝周緣走向下腔靜脈。肝管肝內(nèi)膽管與門靜脈分支走行基本一致，正常不顯示，左右肝管可能在門靜脈左支橫部或右支前顯示為細管道結(jié)構(gòu)。肝動脈胰腺上緣橫切面顯示腹腔動脈干向左右分叉為脾動脈和肝總動脈。肝固有動脈有時可顯示。肝動脈左、右支位置低，有時可在肝門部縱切面上顯示門靜脈與肝總管之間圓形管道斷面，為肝右動脈。,其他結(jié)構(gòu),肝圓韌帶門靜脈左支矢狀部至囊部的長軸切面顯示自囊部至肝下緣有一條強回聲帶，即肝圓韌帶。靜脈韌帶位于肝左葉與尾狀葉之間，為一條帶狀強回聲。,超聲多普勒,門靜脈為持續(xù)性靜脈血流頻譜，隨心動周期及呼吸略有波動肝靜脈血流頻譜與下腔靜脈相似，為離肝血流肝總動脈及肝固有動脈顯示時可錄得動脈型血流頻譜。,標準切面,縱切面肝、腹主動脈切面肝、下腔靜脈切面肝、膽囊切面肝、右腎切面,標準切面,橫切面通過第一肝門附近的橫切面通過肝靜脈匯入下腔靜脈部位的橫切面斜切面右肋間沿門靜脈長軸斜切面劍突下斜切面,應(yīng)存圖像,肝左葉（肝、腹主動脈縱切面）,肝左葉（肝、下腔靜脈縱切面）,肝左葉（左門靜脈分支切斜面）,肝右葉最大斜徑（肝右、中靜脈匯入下腔靜脈處）,第二肝門橫切面（右肋緣下）,肝、膽囊縱切面（右肋間、右肋緣下）,第一肝門斜切面（右肋間、右肋緣下）,肝、右腎縱切面（右肋間、右肋緣下）,右門靜脈分支斜切面（右肋間、右肋緣下）,注意事項,在掃查區(qū)采取自上而下、由內(nèi)及外的連續(xù)、系統(tǒng)性滑行掃查，切忌跳躍式掃查；同時，對每一切面進行最大范圍的側(cè)動掃查，以最大限度減少遺漏區(qū)。在掃查肝臟膈頂部時，為減少掃查的盲區(qū)，可囑受檢者深吸氣，讓肝下移，然后探頭盡量上翹掃查；而部分受檢者可因肥胖或肺氣干擾反而使顯示更差，可使受檢者盡可能深吸氣，使橫膈盡量下降后在屏氣，以避開肋骨、肋弓和胃、腸氣體的遮擋，使受檢者肝臟獲得最佳顯示。同時，根據(jù)受檢者情況采取合理體位，如高位肝掃查可輔以坐位、肝右后葉和肝門部可輔以左側(cè)臥位等。當發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)局灶性病灶時，應(yīng)從多個切面進行掃查，并記錄最清晰的聲像圖。掃查肝臟時還要注意觀察肝臟與鄰近臟器和周圍組織的關(guān)系。彩色多普勒掃查見血管指南。,膽囊超聲檢查,（一）膽囊膽囊呈長梨形的囊狀器官，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。其大小可隨貯存膽汁的多少而改變，一般長為7～9CM，直徑為3～4CM，容量為40～60ML。膽囊分為底、體、頸三部分。,膽囊與膽管的解剖概要,二、膽管,膽管分為肝內(nèi)、外兩部分。肝內(nèi)膽管由肝內(nèi)毛細膽管及小葉間膽管匯合而成肝左管和肝右管；肝外膽管由肝左、右管匯合成的肝總管和膽總管組成，其中肝總管長約3CM，直徑為04～06CM，膽總管長4～8CM，直徑06～08CM，根據(jù)膽總管的行程，可將膽總管分為十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、腸壁內(nèi)段四部分。,檢查體位,平臥位最常用，觀察肝內(nèi)膽管、膽囊效果好，但易受到氣體干擾，影響觀察膽囊底部及肝外膽管。右側(cè)前斜位與仰臥位結(jié)合并快速改變體位，有利于觀察膽囊內(nèi)可疑結(jié)石的移動情況。坐位或站立位肝臟、膽囊位置較高時，利用該體位使其下移。膝胸位或俯臥位觀察膽囊頸部結(jié)石及移動。,膽囊長軸掃查于右上腹腹直肌外緣行右肋緣或肋間縱切、斜切掃查，可獲得膽囊的最大長軸切面。膽囊短軸掃查在上述切面基礎(chǔ)上將探頭旋轉(zhuǎn)90°，則可獲得膽囊的短軸切面。,檢查方法,3肝內(nèi)膽管掃查肝內(nèi)膽管基本與門靜脈伴行，而且位于門脈的前方，故采取肝內(nèi)門靜脈掃查方法，即可觀察肝內(nèi)各級膽管的情況。4肝外膽管掃查肝外膽管劃分為上下兩段，上段與門靜脈伴行，下段與下腔靜脈伴行，分別位于門脈和下腔靜脈的前方，并深入胰頭背外側(cè)，掃查方法多采用右肋間斜切→右上腹連續(xù)掃查的方法，并要不斷的調(diào)整檢查方向，方可顯示膽總管總貌。,標準切面,膽囊長軸圖像膽囊縱切呈梨形或長茄形，輪廓清晰，膽囊頸部及體部常可見皺襞，囊壁呈光滑的線狀高回聲，囊內(nèi)呈無回聲，后方回聲增強，兩后壁后方可見側(cè)壁聲影。膽囊短軸圖像膽囊短切面呈圓形，回聲特征同長軸切面。肝內(nèi)膽管圖像左、右肝管位于門脈左右支的前方，呈細管狀無回聲；二級膽管與門靜脈分支平行。肝外膽管圖像膽總管上端連與肝總管，與主門脈伴行，呈平行于門脈的管狀無回聲，管壁呈線樣高回聲，雙管間可見肝右動脈回聲；下端與下腔靜脈伴行，止于十二指腸乳頭。,1,2,3,4,5,1、橫部；2、左內(nèi)葉支；3、左外葉上段支；4、左外葉下段支；5矢狀段,劍突下橫切探測所顯示的標準切面為門靜脈左支的“工”字結(jié)構(gòu)聲像圖。,右肋間斜切探測所顯示的標準切面為門靜脈右支的“飛鳥征”聲像圖。,右肋緣下斜切探測所顯示的標準切面為通過第一肝門的切面聲像圖。,右肋緣下腹直肌外緣縱切探測所顯示的標準切面為經(jīng)膽囊長軸切面聲像圖。,應(yīng)存圖像,膽囊長軸圖像膽總管圖像左、右肝管圖像肝內(nèi)二級膽管圖像,正常膽囊與膽道超聲特征,膽囊超聲特征,形態(tài)縱切面圖像類似長茄子形，橫切面接近圓形或橢圓形，頸部略彎曲并指向肝門方向。大小長徑一般＜90CM，直徑＜40CM。回聲壁回聲清晰，內(nèi)壁光滑，壁厚均勻，正常＜3MM膽囊腔內(nèi)呈清晰無回聲液區(qū)。膽囊管正常時顯示率較低。,膽道超聲特征,膽囊管很難清晰顯示，超聲不易界定肝總管與膽總管的明確界限，一般以膽囊頸端垂直向下處位置作為劃分肝總管與膽總管的標志。肝外膽管為門靜脈主干前方長約數(shù)厘米的細長管道結(jié)構(gòu)，與門靜脈平行呈雙管樣結(jié)構(gòu)，較門靜脈細，正常肝總管內(nèi)徑約5MM，膽總管內(nèi)徑58MM，內(nèi)部為清晰無回聲液區(qū)。膽道顯示率肝外膽管上段、中段一般可清晰顯示，顯示率＞95；下段顯示較困難，顯示率為5070；大多數(shù)膽總管全程顯示良好，膽總管末端有時受十二指腸內(nèi)氣體干擾顯示不理想。,測量規(guī)范及正常值,正常膽囊經(jīng)右肋間膽囊體部長軸切面，測量膽囊最大長徑及前后徑，不包括膽囊壁；囊壁厚度測量，探頭垂直于膽囊壁測量。膽囊最大長徑＜90CM，前后徑＜40CM，囊壁厚度＜03CM，兒童長徑＜70CM，前后徑＜35CM，新生兒長徑＜1530CM。囊壁厚度＜3MM。膽管；在肝外膽管長軸切面測量，測量時不包括管壁；正常膽總管內(nèi)徑小于08CM，部分老年人、膽囊切除術(shù)后及胃大部分切除的病人，肝外膽管可呈梭形增寬，內(nèi)徑可達13CM，但膽管末端應(yīng)逐漸變細；嬰幼兒＜2MM。二級膽管＜2MM。,注意事項,正常情況下，掃查肝外膽管上段不難，下段由于腸氣干擾較難清晰顯示。掃查時可適當加壓，必要時讓受檢者服高脂餐，使肝外膽管產(chǎn)生不同程度的擴張；飲無氣水或口服胃腸超聲對比劑，可增強透聲窗。,位于門靜脈主干前方的肝固有動脈或副肝動脈、肝動脈右支可能被誤認為膽總管，利用彩色多普勒血流成像鑒別不難。某些常規(guī)體位下不易診斷的膽囊頸部結(jié)石，可采用俯臥位，將探頭放在右腋中線處利用肝臟做透聲窗經(jīng)肋間掃查，以避開多重反射偽影和腸氣干擾。主肝裂內(nèi)有脂肪及結(jié)蹄組織，約70的人在超聲上顯示為連接膽囊頸部和門靜脈右支根部間線樣高回聲。當膽囊高度收縮，萎縮或充滿結(jié)石顯示不清時，主肝裂是尋找膽囊的線索。,常見的膽囊偽像及其辨別混響偽像在膽囊體、底部靠近腹壁時容易出現(xiàn)，表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)多條與膽囊壁平行的高回聲帶。旁瓣偽像酷似膽泥沉著于膽囊頸體部。聲束厚度效應(yīng)（部分容積效應(yīng)）表現(xiàn)為膽囊臨近的胃腸道氣體強回聲及聲影看似膽囊腔內(nèi)的結(jié)石。上述偽像可通過改變體位或掃查方向，調(diào)節(jié)增益及聚焦或采用組織諧頻等方法予以辨別。,正常情況下膽囊大小差異較大，與空腹時間、年齡、體型及先天發(fā)育有很大關(guān)系，不可過于拘泥于正常值，應(yīng)根據(jù)實際情況作出判斷，主要觀察膽囊“張力”，若形態(tài)很飽滿也可以診斷膽囊大，此時膽囊各徑線尚未超標。部分人膽管較細，難以顯示清晰，應(yīng)根據(jù)病史，壁厚積腔內(nèi)是否清晰等綜合判斷，不可盲目診斷膽管閉塞，膽囊炎。,胰腺超聲檢查,檢查體位,平臥位最常用側(cè)臥位胃腸氣體較多時，左側(cè)臥位利于顯示胰尾部，右側(cè)臥位利于顯示胰頭部半坐位及坐位此體位使肝臟下移，利用肝臟代替橫結(jié)腸為透聲窗俯臥位較少使用，利用腎或脾為透聲窗，利于顯示胰尾部,檢查方法,經(jīng)腹部橫切面掃查于上腹、劍下作橫切、或右低左高斜切面掃查，觀察胰腺頭、體、尾部圖像。經(jīng)腹縱切面掃查上腹偏右，觀察胰頭及鉤突；上腹偏左，觀察胰體及胰尾。左肋間斜切面以脾臟作聲窗觀察胰尾。經(jīng)腰部掃查以腎臟作聲窗觀察胰尾部。,標準切面,橫切面掃查部位上腹部、劍突下方一般為蝌蚪形、啞鈴形或臘腸形，分頭、體、尾部。正常胰腺邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，較肝臟回聲略高，可見纖細的胰管回聲。,測量規(guī)范及正常值,（1）最大前后徑測量法顯示胰頭最大的胰腺橫切面。胰頭于下腔靜脈前方，胰頭前緣至后緣間的厚度胰體主動脈前方測量胰體前后徑胰尾主動脈左側(cè)或左前外側(cè)測量。,最大前后徑測量法正常值,測量規(guī)范及正常值,（2）切線測量法于1977年由WEILL提出。在胰腺的前后緣，根據(jù)胰腺走行的彎曲度，在前緣畫出切線，并在胰腺的頭、體、尾的測量處（切點）做垂直線測量處胰腺厚度。胰頭下腔靜脈前方，橫切面應(yīng)清晰顯示胰頭的內(nèi)側(cè)緣（脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合處）胰體腸系膜上動脈前方或腹主動脈前方；胰尾主動脈左側(cè)或左前外側(cè)測量胰體。,切線測量法正常值,正常值胰頭26CM，胰體、胰尾22CM。,應(yīng)存圖像,胰腺長軸橫切面,注意事項,由于技術(shù)的進步，目前胰腺顯示率較之前有了明顯提升，但仍然有較多的受檢者由于受胃腸氣體干擾，導(dǎo)致胰腺部分顯示不清或僅僅顯示胰腺的一部分，尤其是胰腺尾部。盡管通過改變體位、探頭適度加壓、深吸氣利用左肝作為聲窗等手法，以及飲用無氣水或口服胃腸超聲造影劑，消氣等各種手法，努力改善圖像質(zhì)量，提高胰腺顯示的清晰度，但訓(xùn)練有素的超聲檢查者仍要清醒意識到即使超聲檢查正?；蛭窗l(fā)現(xiàn)異常，仍不能排除早期的癌灶，抑或可能已存在較大的病灶而由于受到多種因素影響而不能被發(fā)現(xiàn)，超聲在胰腺檢查上仍有它的明顯局限性。胰腺癌的超聲普查不被推薦。,注意事項,要指出的是，胰腺大小的測量僅僅是超聲檢查的部分內(nèi)容，要注意觀察其形態(tài)結(jié)構(gòu)，回聲特征；除橫切面外，要特別注意從縱切面或斜切面去觀察胰腺頭部的上下部分及其比鄰結(jié)構(gòu)，對胰腺尾部要盡可能顯示全貌，最好能顯示到脾門出，通常在上腹部橫切面上顯示的胰腺尾部僅是其一部分。,脾臟超聲檢查,檢查體位及檢查方法,1右側(cè)臥位左側(cè)911肋間近腋后線掃查，選擇脾最長徑所在部位和有脾門血管處凍結(jié)；再做脾短軸切面掃查。,2仰臥位于左肋間沿長軸和短軸掃查，宜將探頭放在左腋后線附近，做脾的冠狀切面掃查。為了準確進行脾臟超聲測量，需使聲束平面進一步朝腹部傾斜，即仰臥位前冠狀切面掃查。,超聲特征,大小長度1012CM，寬57CM，厚34CM；脾門處脾靜脈內(nèi)經(jīng)0508CM，脾動脈內(nèi)徑0405CM。邊界邊界及輪廓清楚，包膜光滑完整呈線狀中等回聲，形態(tài)規(guī)則，表面光滑整齊。回聲強度略低于正常肝實質(zhì)回聲，分布均勻。,副脾,聲像圖表現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，通常12CM，包膜光滑，內(nèi)部回聲與脾臟相同；外形可似脾門腫大的淋巴結(jié)，但對鄰近血管、器官無壓跡；半數(shù)以上副脾有血管分支與脾動靜脈想通，用彩色多普勒超聲顯像和聲學(xué)造影易于顯示。,標準切面,脾臟的縱軸切面呈半月形，表面光滑，外側(cè)緣弧形向外突，內(nèi)側(cè)緣中部內(nèi)凹，為脾門，有脾動、靜脈出入。正常脾實質(zhì)呈低回聲，分布均勻，強度一般與肝臟相近，比腎實質(zhì)回聲稍強。,應(yīng)存圖像,測量規(guī)范及正常值,注意事項,無論是仰臥位還是右側(cè)臥位掃查，囑受檢者左手上舉、抱頭，可以使肋間隙增大，有利于更清楚顯示脾臟。由于脾臟位置較深且位于膈頂部，易受肺部氣體干擾，因此檢查中，受檢者的呼吸配合極為重要，深吸氣有時更利于顯示。,注意事項,厚徑測量采用前傾冠狀切面掃查技術(shù)，顯示脾門及其血管，對于準確測量厚徑十分重要，如果采用隨意冠狀切面掃查，容易造成誤測，使得厚徑測量過大。通常，成人脾正常值厚徑不超過4CM，長徑不超過12CM，但超聲發(fā)現(xiàn)脾徑線超過正常值有無病例意義，應(yīng)取決于對臨床資料的全面分析。,注意事項,如果超聲檢查在脾窩未能發(fā)現(xiàn)脾臟，應(yīng)了解有無手術(shù)史，若無脾手術(shù)切除史，應(yīng)注意尋找及鑒別有無脾臟先天性異常，包括有無異位脾、游走脾、內(nèi)臟反位綜合征、脾萎縮等，后者在老年人比較多見。,注意事項,確認脾有無局灶性病變，須采用在肋間左右側(cè)動掃查的手法，經(jīng)過互相垂直的兩個切面確認，且具有重復(fù)性，若受檢者脾大超過肋緣，應(yīng)當在左上腹壁做補充掃查。,

簡介：,,腹部檢查,,,腹部檢查,,腹部主要有腹壁、腹腔、和腹腔內(nèi)臟器組成，范圍上起橫隔、下至骨盆，腹腔內(nèi)有很多臟器，主要有消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、血液及血管系統(tǒng)，故腹壁檢查室體格檢查的重要組成部分。,,,,,一、腹部體表標志及分區(qū)二、視診三、觸診四叩診五聽診腹部檢查順序視聽叩觸記錄順序視觸叩聽,腹部檢查內(nèi)容,?囑病人解小便，排空膀胱。,病人取仰臥位，枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛。,正確暴露腹部,,,,,,,1、肋弓下緣810肋軟骨和11、12浮肋構(gòu)成2、劍突通過軟骨連接于胸骨下端的骨性三角3、腹上角兩側(cè)肋骨至劍突根部夾角4髂前上棘髂嵴前上方突出點,體表標志,,LOREMIPSUMDOLOR,,5髂前上棘髂嵴前方凸出點，是腹部九區(qū)分發(fā)的標志和骨髓穿刺的部位。6腹直肌外緣相當于鎖骨中線的延續(xù)，長作為手術(shù)切口和膽囊點的定位。7腹中線8腹股溝韌帶尋找股動脈、股靜脈的標志，腹股溝疝的通過部位和所致。,,,為了便于描述腹部器官的病變，借助腹部天然標志及幾條人為畫線將腹部劃分成幾個區(qū)。1四區(qū)分法2九區(qū)分法,腹部分區(qū),左下腹,腹部體表分區(qū)示意圖四區(qū)法,右上腹,右下腹,左上腹,通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。,,腹部體表分區(qū)示意圖九區(qū)法,右上腹部,右下腹部,右側(cè)腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左側(cè)腹部,左上腹部,左下腹部,,,,,由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū),上水平線為兩側(cè)肋弓下緣連線,下水平線為兩側(cè)髂前上棘連線,兩條垂直線為通過左右髂前棘至腹中線連線的中點,,檢查內(nèi)容,視診、觸診、叩診、聽診,,?囑病人解小便，排空膀胱。,病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛。,正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合，對女病人應(yīng)蓋住乳頭。,,,,光線充足、柔和、從前方入投射，自上而下觀察腹部。,一、視診,醫(yī)生站于患者右側(cè),病人低枕仰臥位、充分暴露腹部、注意避受涼。,,病人的體位,,1、腹部外形2、呼吸運動3、腹壁靜脈4、胃腸型和蠕動波5、腹壁其他情況,,,低平消瘦者腹部下凹低平,正常,平坦平臥位時腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面略低,飽滿小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣。,,正常平坦,腹部外型,,,異常,1、腹部膨隆明顯高于肋緣恥骨平面,1全腹膨隆呈球形或扁園形，見于,腹腔積液呈蛙腹外形隨體位而變，引起腹水增多的疾病，肝硬化、心衰腫瘤、腹膜炎、腎病綜合征。,,,,腹內(nèi)積氣積氣多在胃腸道，呈球形不隨體位變化，見與各種腸梗阻與腸麻痹。氣腹，氣體在腹膜下，胃腸穿孔或質(zhì)量型人工氣腹。腹內(nèi)巨塊足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤,LOREMIPSUMDOLOR,,異常全腹膨隆,腹部外型,,局部膨隆見于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊，胃及腸脹氣以及腹壁上的腫物或疝。,視診應(yīng)注意,,,,上腹中部膨隆肝左葉腫大，胃癌、胃擴張、胰腺腫瘤、和囊腫。右上腹膨隆肝腫大，膽囊腫大，結(jié)腸肝曲腫瘤，左上腹膨隆脾腫大、結(jié)腸脾曲腫瘤及巨結(jié)腸。腰部膨隆所囊腎，腎積水下腹部膨隆膀胱脹大（排尿后消失），妊娠。,LOREMIPSUMDOLOR,,LOREMIPSUMDOLOR,,鑒別腹腔內(nèi)腫塊和腹壁腫塊囑患者仰臥位做屈頸抬肩，使腹壁緊張，若腫塊明顯在腹壁上。局部膨隆，圓形多見囊腫，腫瘤及炎性包塊，長形者多見腸管病變，腸梗阻。伴隨搏動可能是動脈瘤。,全腹部凹陷,,局部凹陷手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。,,,正常人男性及小兒以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主,腹式呼吸增強見于癔病、胸水。,腹式呼吸減弱消失見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。,,呼吸運動正常和異常,,,檢查其血流方向有鑒別意義,正常人不顯露、瘦者略可見。,腹壁靜脈曲張見于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻。,,下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,,檢查靜脈血流方向示意圖,甲,丙,乙,,腹壁靜脈,,胃腸蠕動波,,胃腸梗阻時可見胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動波。,,,,皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部、腹部體毛、上腹異常搏動。,5、腹壁其他情況,,皮疹充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒、及藥物過敏等。一次腹部或腰部的皰疹提示帶狀皰疹,,,LOREMIPSUMDOLOR,,LOREMIPSUMDOLORSITAMET,CONSECTETURADIPISICINGELIT,SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREETDOLOREMAGNAALIQUAUTENIMADMINIMVENIAM,QUISNOSTRUDEXERCITATIONULLAMCOLABORISNISIUTALIQUIPEXEACOMMODOCONSEQUAT,,正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡,散在點狀深褐色素沉著可見于血色病,皮膚皺摺處如腹股溝及腰帶部位有褐色素沉著可見于腎上腺皮質(zhì)功能減退癥,色素,,,脅腹部皮膚呈藍色為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致GREY－TURNER征見于急性重癥胰腺炎和腸絞窄臍周或下腹壁皮膚發(fā)藍為腹腔內(nèi)大出血的庫倫征，見于宮外孕破裂。腰部及腹部不規(guī)則的變片狀色素沉著多見于多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤。,,,,,瘢痕外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡,腹紋白紋肥胖、妊娠,紫紋皮質(zhì)醇增多癥,,,腹紋白紋紫紋,,,,嬰兒臍疝,疝由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成。,成人腹股溝斜疝、股疝,,臍部臍疝,,,,臍部異常情況臍分泌物為漿液性、膿性有臭味炎癥水樣有尿味臍尿管未閉臍部潰爛結(jié)核臍部潰瘍、堅硬、固定突出癌,,,腹部體毛男性陰毛分布呈正三角形尖端向上女性陰毛分布呈倒三角形尖端向下女性陰毛呈男性分布皮質(zhì)醇增多癥,,上腹部搏動,,,正常搏動多由腹主動脈傳來，瘦者可見。,異常搏動上腹明顯搏動可見于右室肥大，主動脈瘤，肝血管瘤。,,上腹博動,,,檢查時態(tài)度和藹，手掌溫暖,動作輕柔，由淺入深。,體位患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者腹部表面在同一水平。,,,方法右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地進行滑動觸摸。,順序從左下腹開始，逆時針方向，由下向上，先左后右，仔細觸診。,注意觀察患者反應(yīng)與表情，對精神緊張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。,,,步驟先行淺觸診下壓約1CM左右，然后行深觸診下壓約2CM，對大量腹水病人可采用浮沉觸診。,,內(nèi)容檢查腹部有無抵抗感腹壁的緊張度、壓痛、搏動、包塊和臟器腫大等。,,,,,,,雙手觸診法用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查,單手觸診法,,深壓觸診法,,用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。檢查反跳痛時，在手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加重或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。,,,又稱為浮沉觸診法。一般只用于大量腹水時肝、脾及腹腔包塊難以觸及者。以34個并攏的手指取7090?角，置于腹壁上擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力的沖擊動作，此時指端下可有腹腔臟器浮沉的感覺,沖擊觸診法,,緊張度減低或消失見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的老年人，或剛放過大量腹水的病人。,正常人緊張度適中觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷。,緊張度增加柔韌感結(jié)核性腹膜炎對腹膜的刺激緩和，瓣有腹膜增厚和腸管、腸系膜粘連，使腸壁柔韌且具有抵抗力，不易壓陷板狀腹胃腸穿孔或臟器破裂導(dǎo)致所致急性彌漫性腹膜炎的腹肌痙攣，，腹壁明顯緊張，強直如板狀,,腹壁緊張度,,,,正常腹部觸診時不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變。多來自腹壁或腹腔內(nèi)病變。,壓痛點局限于一點的壓痛闌尾點肚臍與右髂錢上棘連線中外1/3交界處，、膽囊右鎖骨中線與肋緣交界處，可伴有右肩胛下區(qū)壓痛。季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、肋脊點、肋腰點。,,,LOREMIPSUMDOLOR,,LOREMIPSUMDOLORSITAMET,CONSECTETURADIPISICINGELIT,SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREETDOLOREMAGNAALIQUA,中輸尿管點,肋腰點,1腹面,2背面,季肋點,上輸尿管點,肋脊點,腎臟疾病壓痛點示意圖,,,,,,,,,,,,,,反跳痛如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。意義腹膜壁層已受炎癥累及的征象，當突然抬手時腹膜被激惹所致，是腹腔內(nèi)臟器病變累及臨近腹膜的標志。腹膜刺激征腹肌緊張、壓痛和反跳痛。,LOREMIPSUMDOLOR,液波震顫檢查法示意圖,,,,（一）肝臟觸診觸診方法了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面及搏動等。單手觸診法雙手觸診法鉤手觸診法,臟器觸診,,醫(yī)生站在患者右側(cè)，右手掌平放在右側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏,與肋緣大致平行，使示指和中指前端的橈側(cè)緣指向肋緣，自右髂前上棘平面開始,逐漸向上移動觸診。,病人仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢置于身體兩側(cè)，平靜呼吸。,單手觸診,,肝臟觸診示意圖,,,注意1最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè)非指尖。2觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進行中，手指逐漸向肋緣移動，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進行。當觸及肝臟時應(yīng)測量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。,,,,3巨大肝臟時觸診開始的部位可自髂前上棘突或更低的平面開始。4鑒別易誤診的肝下緣的其他腹腔容物1橫結(jié)腸，為橫行條索狀2腹直肌腱緣，不超過腹直肌外緣，不隨呼吸移動。3右腎下極，位置較深，不向兩側(cè)延展。,LOREMIPSUMDOLOR,,LOREMIPSUMDOLOR,,2雙手觸診法醫(yī)生右手位置通單手法，而左手放在患者右背部第12肋骨與髂嵴之間脊柱旁肌肉外的。觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁。,觸及肝臟應(yīng)注意肝臟的大小、質(zhì)地、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況。,,,,肝臟正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟的瘦者深吸氣時可觸及肝臟肋下1000ML,（四）移動性濁音（SHIFTINGDULLNESS）,讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，由鼓音為濁音時，扳指不動，令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動性濁音。用同樣方法再叩另一側(cè)。,移動性濁音叩診,,,LOREMIPSUMDOLOR,,腹水的鑒別1腸梗阻時腸管內(nèi)可有大量液體潴留，可因體位改變的變動，出現(xiàn)移動性濁音，但伴隨腸梗阻。2巨大的卵巢囊腫非移動性的，濁音在腹中部，尺壓試驗,卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖,腹水,鼓音域,濁音域,鼓音域,濁音域,卵巢囊腫,,,,肋脊角叩痛用于檢查腎臟病變。膀胱叩診在恥骨聯(lián)合上方進行叩診。臨床意義尿液充盈時，恥骨上方呈圓形濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音。,（五、六）肋脊角、膀胱叩診,,聽診方法將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步驟地移動，仔細聽診全腹各區(qū)。,聽診內(nèi)容腸鳴音、振水音、血管雜音。,,,腸鳴音腸蠕動時，腸管內(nèi)的氣體和液體隨之而流動,產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過水聲）。將聽診器放于右下腹，聽診至少一分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強度，如未聽到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽到腸鳴音為止或聽診至少５分鐘。,正常情況下腸鳴音約為４５次／分。,,腸鳴音聽診臨床意義腸鳴音正常45次/分腸鳴音活躍10次/分，音調(diào)不高亢。見于急性胃腸炎，胃腸道大出血，服用某些藥物（瀉藥，垂體后葉素）。腸鳴音亢進多10次/分，聲音響亮、高亢或呈金屬音。見于機械性腸梗阻。腸鳴音減弱腸鳴音少于正常，或數(shù)分鐘才聽到一次。見于低鉀，老年性便秘、胃腸動力低下等。腸鳴音消失持續(xù)聽診35分鐘未聽到一次腸鳴音，見于急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻。,,,,①動脈性雜音（收縮期噴射性雜音）腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄（腹中部）；腎動脈狹窄（左右上腹）②靜脈性雜音（連續(xù)性潺潺聲）多見于門脈高壓有嚴重腹壁靜脈曲張形成時（臍周或上腹）。,（二）血管雜音,,,（三）摩擦音正常人無。脾梗塞，脾周圍炎，肝周圍炎等，可于深呼吸時在相應(yīng)部位聽到,（三）摩擦音,脊柱與四肢，神經(jīng)反射檢查,,,,1、熟悉脊柱、四肢的檢查方法及病理改變的臨床意義2、掌握神經(jīng)反射的檢查方法及臨床意義,要求,,,脊柱是支持體重，保持正常的立位及坐位姿勢的重要支柱。脊柱的椎管可容納并保護脊髓。脊柱的病變主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢或形態(tài)異常以及活動度受限等，檢查時應(yīng)注意其彎曲度及有無畸形、活動度是否受限、有無壓痛及叩擊痛。,脊柱SPINE,,,一生理彎曲度立位側(cè)面觀察四個彎曲，似“S”生理彎曲。背后觀察有無側(cè)彎。方法患者立位或坐位，檢查者用手指沿脊椎的棘突尖以適當?shù)膲毫纳贤聞潐?，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅色充血線，以此線為標準，觀察脊柱有無側(cè)彎。正常人無側(cè)彎,脊柱彎曲度,,,二病理性變形1脊柱后凸脊柱過度后彎稱為脊柱后凸KYPHOSIS，也稱為駝背GIBBUS脊柱后凸多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時前胸凹陷，頭頸部前傾。,脊柱彎曲度,,,常見原因佝僂病多在小兒或兒童期發(fā)病，坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時彎曲可消失。結(jié)核病多在青少年時期發(fā)病，病變常見部位為胸椎下段。由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核、腸結(jié)核、淋巴結(jié)核。強直性脊柱炎ANKYLOSINGSPONDYLITISAS多見于青壯年男性，高峰20～30歲，男女51，常發(fā)生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形或弓形后凸，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直。100伴有骶髂關(guān)節(jié)炎。,脊柱彎曲度,,,脊柱退行性變多見于老年人，與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、代謝障礙和遺傳等因素有關(guān)。常累及頸推、腰推、胸椎。外傷致脊椎骨折椎體被壓縮造成胸椎明顯后凸。頸椎X線骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn)腰椎椎間盤性，以至髓性、椎體性疼痛或神經(jīng)根壓迫癥狀。青少年胸段下部及腰椎呈均勻性后凸，見于發(fā)育期姿勢不良或脊椎骨軟骨炎。,脊柱彎曲度,,,2脊柱前凸脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸LORDOSIS。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臂部明顯向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大腫瘤，髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位,脊柱彎曲度,,,3脊柱側(cè)凸SCOLIOSIS脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸。按部位分胸段側(cè)凸腰段側(cè)凸胸、腰段聯(lián)合側(cè)凸按性質(zhì)分姿勢性側(cè)凸POSTURESCOLIOSIS器質(zhì)性側(cè)凸ORGANICSCDIOSIS,脊柱彎曲度,,,①姿勢性側(cè)凸姿勢性側(cè)凸的原因A兒童發(fā)育期坐、立姿勢經(jīng)常不端正。B側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)。C椎間盤脫出癥。D脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。②器質(zhì)性側(cè)凸脊柱器質(zhì)性側(cè)凸ORGANICSCOLIOSIS。特點改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。病因佝僂病、慢性胸膜增厚，胸膜粘連，肩部或胸廓的畸形。,脊柱彎曲度,,,一正?；顒佣日Ｈ思怪幸欢ɑ顒佣龋鞑课坏幕顒臃秶黠@不同，頸、腰椎活動范圍最大，胸椎段活動范圍較小。前屈后伸左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)頸45°45°各45°60°腰椎45°35°各30°45°,脊柱的活動度,,,檢查脊柱的活動度時應(yīng)讓病人做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作。以觀察脊柱的活動情況及有無變形。如有外傷骨折或關(guān)節(jié)脫位時應(yīng)避免脊柱活動，以免損傷脊髓。,脊柱的活動度,,,（二）活動受限脊柱頸椎、腰椎段活動受限常見于1頸部、腰部肌肉肌纖維炎及頸肌韌帶勞損。2頸椎、腰椎骨質(zhì)增生。3頸椎、腰椎骨質(zhì)破壞（結(jié)核或腫瘤浸潤）。4頸椎、腰椎外傷，骨折、或關(guān)節(jié)脫位。5腰椎間盤突出。,脊柱的活動度,,,（一）壓痛（TENDERNESS）方法患者端坐位，身體稍向前傾，檢查者以右手拇指從上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。骨性標志第七頸椎棘突為骨性標志。脊柱壓痛提示脊椎結(jié)核、椎間盤、脊椎外傷或骨折。椎旁肌肉壓痛腰肌纖維炎、腰肌勞損。,脊柱壓痛與叩擊痛,,,二叩擊痛方法1直接叩擊法用手指或叩診錘直接叩擊各椎體的棘突多用于胸、腰椎；2間接叩擊法患者坐位，醫(yī)師將左手掌面置于病人頭頂部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。叩擊痛見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤脫出。叩擊痛的部位多示病變所在。,脊柱壓痛與叩擊痛,,,四肢FOURLIMBS及關(guān)節(jié)ARTICULUS的檢查常運用視診與觸診，兩者相互配合，觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)，肢體位置、活動度或運動情況等。,第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié),,,一形態(tài)異常1匙狀甲KOILONGCHIA又稱反甲，其特點為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄、表面粗糙、干脆有條紋。常為組織缺鐵或某些氨基酸紊亂所致的營養(yǎng)障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于甲癬及風(fēng)濕熱。2杵狀指趾手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱為杵狀指。其特點為末端指趾節(jié)明顯增寬增厚，指趾甲從根部到末端呈拱形隆起，使指趾端背面的皮膚與指趾甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180°機理肢體末端慢性缺氯，代謝障礙，中毒性損傷。,一四肢,杵狀指趾、匙狀指,,,,,,常見病1、呼吸系統(tǒng)疾病支氣管肺癌、支氣管擴張、肺膿腫、膿胸。2、某些心血管疾病發(fā)紺性先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎。3、營養(yǎng)障礙性疾病吸收不良綜合癥，CROHN病，潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化。4、鎖骨下動脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指。,一四肢,,,3肢端肥大癥在青春發(fā)育成熟之后骨髓端已愈合發(fā)生垂體前葉功能亢進，如垂體前葉嗜酸細胞瘤或垂體葉嗜酸細胞增生等使生長激素分泌增多，因骨髓已愈合、軀體不能變得異常高大，而造成骨末端及其韌帶等軟組織增生，肥大，使肢體末端異常粗大，稱為肢端肥大癥。,一四肢,,,4足內(nèi)、外翻正常人當膝關(guān)節(jié)固定時，足掌可向內(nèi)翻、外翻均達35°。若足掌部活動受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，稱為足內(nèi)翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。,一四肢,膝內(nèi)、外翻，足內(nèi)、外翻,,,,5骨折與關(guān)節(jié)脫位骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅腫、壓痛。有時可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有肢體位置改變、關(guān)節(jié)活動受限，如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生障礙。,一四肢,,,6肌肉萎縮某一肢體的部分或全部肌肉的體積縮小，松馳無力，為肌肉萎縮MUSCLEATROPHY現(xiàn)象。常見于脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，偏癱，周圍神經(jīng)損傷，雙下肢的部分或全部肌內(nèi)萎縮多為多發(fā)生神經(jīng)炎、多肌炎、橫貫性脊髓炎、外傷性截癱、進行性肌萎縮。,一四肢,,,7下肢靜脈曲張多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈大、小隱靜脈血液回流受阻所致。特點靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲、久立者更明顯。嚴重者有小腿腫脹感，局部皮膚暗紫、色素沉著，甚者潰瘍經(jīng)久不愈。常見從事站立性工作或栓塞性靜脈炎。,一四肢,,,8水腫全身性水腫時雙側(cè)下肢水腫較上肢明顯，常為壓陷性水腫。雙下肢非壓陷水腫甲低。單側(cè)肢體水腫多由于靜脈回流受阻血栓性靜脈炎淋巴液回流受阻絲蟲病。非凹陷性水腫LYMPHEDEMA或者象皮腫ELAPHANTEDEMA,一四肢,,,關(guān)節(jié)ARTICULATIO是骨骼的間接連接。關(guān)節(jié)的組成關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)腔少量滑液，以利于兩骨骼間的活動及各種不同范圍的運行功能。病變時紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)明顯膨大變形、功能障礙，觸之有波動感，提示關(guān)節(jié)腔積液。膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗陽性。,二關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)檢查浮髕試驗陽性。,,,,腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常①腱鞘滑膜炎腕關(guān)節(jié)背面和掌面呈結(jié)節(jié)狀隆起、壓痛、見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RHEUMATOIDARTHRITIS,RA）關(guān)節(jié)結(jié)核。②腱鞘囊腫腕關(guān)節(jié)背面或橫側(cè)，為園形無痛性隆起，觸之堅韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動。③腕關(guān)節(jié)僵硬見于RA。,一形態(tài)異常,,,2指關(guān)節(jié)①近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹見于RA②爪形手手指關(guān)節(jié)呈鳥爪樣變形，見于尺神經(jīng)損傷，進行性肌萎縮。③遠端指間關(guān)節(jié)可捫及堅硬增生結(jié)節(jié)HEBERDEN結(jié)節(jié),見于OA。,一形態(tài)異常,梭形關(guān)節(jié)、爪形手,,,,3膝關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、功能障礙、積液征，見于RA、OA、外傷結(jié)核4拇趾、跖趾關(guān)節(jié)紅、腫、痛，及痛風(fēng)石，見于痛風(fēng)（GOUT），中年男性多見。,一形態(tài)異常,,,反射REFLEX是通過反射弧的形成完成的，一個反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元，中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器等部分。反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動受到影響減弱或消失。反射活動受高級中樞控制，如錐體束以上有病變，反射活動失去抑制，因而出現(xiàn)反射亢進。臨床上根據(jù)刺激的部位，將反射分淺反射，深反射二部分。,三．神經(jīng)反射檢查,,,1角膜反射（CORNEALREFLEX）被檢查者向內(nèi)上方注視，醫(yī)師用細棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。刺激一側(cè)角膜→對側(cè)出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)→間接角膜反射。反射弧三叉神經(jīng)眼支→腦橋→面神經(jīng)核眼輪匝肌作出反應(yīng)直接與間接角膜反射皆消失→見于患者三叉神經(jīng)病變傳入障礙直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）角膜反射完全消失見于深昏迷病人。,一、淺反射,,,②腹壁反射方法病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。反應(yīng)受刺激的部位可見腹壁肌收縮。上部腹壁反射消失定位于胸髓7～8節(jié)病損中部腹壁反射消失定位于胸髓8～10節(jié)病損下部腹壁反射消失定位于胸髓1112節(jié)病損上、中、下腹壁反射消失昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經(jīng)產(chǎn)婦。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。,一、淺反射,,,3提睪反射用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失見于腰髓1～２節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害、老年人及局部病變腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎。4跖反射見后,一、淺反射,,,刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過深部感覺器完成的，故稱深部反射。,二深反射,THANKS,,

簡介：胸腹部經(jīng)外奇穴胸腹部經(jīng)外奇穴11子宮子宮作用調(diào)理沖任，培補中氣，固攝胞宮。主治子宮脫垂，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，崩漏，不孕，疝氣，腰痛。取法在下腹部，當臍中下4寸，中極旁開3寸。解剖在腹內(nèi)、外斜肌及腹橫肌處；有腹淺動、靜脈和腹壁下動、靜脈的分支；淺層布有骼腹下神經(jīng)的外側(cè)皮支，深層布有骼腹股溝神經(jīng)的肌支。刺灸法直刺08～12寸。艾柱灸3～5壯，或艾條灸5～15分鐘。孕婦禁針灸。別名33氣門氣門作用調(diào)理沖任，利水通淋。主治女子不孕，崩漏，陰挺，胎漏下血，淋證，癃閉，少腹痛。取法仰臥。在腹部，當臍下3寸，旁開3寸。解剖當腹直肌與腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌之間；有腹壁淺動、靜脈，腹壁下動、靜脈；布有第十二肋間神經(jīng)及其前皮支。刺灸法直刺1～15寸。艾柱灸3～7壯，或艾條灸10～20分鐘。

簡介：肝、膽、胰、脾的CT診斷,鄖陽醫(yī)學(xué)院影像學(xué)教研室陳倫剛,肝膽脾胰CT檢查技術(shù),（一）掃描前準備掃描前30分鐘空腹口服12的泛影葡胺或溫開水8001000ML。（二）平掃仰臥位，掃描時屏氣，從膈頂掃至肝右下緣。（三）增強掃描1、團注非動態(tài)掃描；2、團注動態(tài)掃描（1）進床式動態(tài)掃描（2）同層動態(tài)掃描；3、螺旋CT雙期或多期增強掃描。（四）造影CT肝動脈造影（CTA）、門脈造影CT（CTAP）；口服膽囊造影CT，靜脈膽道造影CT等,肝臟的正常CT表現(xiàn),1、肝大小、形態(tài)、輪廓2、肝實質(zhì)密度均勻，CT值4070HU，高于上腹部其它臟器如脾臟等。3、肝血管包括肝動脈、肝靜脈、門靜脈，表現(xiàn)為肝內(nèi)條狀、分支狀或圓點狀低密度影，越近肝門區(qū)域和下腔靜脈區(qū)越粗大。4、肝內(nèi)膽管正常不顯示。5、增強掃描肝實質(zhì)和血管明顯強化，密度升高。,正常表現(xiàn)肝內(nèi)膽管正常情況下不顯示，肝總管表現(xiàn)為肝門區(qū)環(huán)狀影，位于門靜脈右前方。膽總管表現(xiàn)為胰頭或鉤突內(nèi)的環(huán)狀影，位于下腔靜脈前方，內(nèi)徑68MM。膽囊位于膽囊窩內(nèi)，呈卵圓形或圓形，橫徑2535CM，大于45CM為增大；膽囊壁光滑，厚約12MM，厚薄均勻，超過3MM為異常增厚。,膽管及膽囊的正常CT表現(xiàn),胰腺的正常CT表現(xiàn),一、檢查前準備同肝臟，急性胰腺炎禁服造影劑或水。二、正常表現(xiàn)在CT圖象上，胰腺多呈向前彎曲的帶狀結(jié)構(gòu)，輪廓光滑，可有分葉。密度均勻，CT值略低于肝臟。一般是胰頭最大，到胰體、胰尾逐漸變細。胰頭最大橫徑約3CM，胰體25CM，胰尾2CM。胰腺隨年齡增大有退化的趨勢。,脾臟的正常CT表現(xiàn),正常脾臟密度均勻，略低于正常肝臟密度，CT標準為不大于5個肋單元（以一個肋骨或一個肋間隙為一個肋單元）。脾上、下層面距離超過15CM或大于5個肋單元診斷為脾大。,,肝臟八段分段法（COUINAUD）,以肝中靜脈將肝臟分為左、右葉；以肝左靜脈為界分為左肝內(nèi)、外段，肝右靜脈為界分為右肝前、后段；以門靜脈左右分支主干的橫線分為上、下段。第一段肝尾葉第二段左上外段；第三段左下外段；第四段左內(nèi)段；第五段右前下段；第六段左后下段，第七段右后上段；第八段右前上段。,肝膿腫,是肝內(nèi)常見的炎性病變，分為細菌性和阿米巴性。前者主要繼發(fā)于膽道、腹腔或身體其他部位的感染，而后者常繼發(fā)于腸道阿米巴病。肝膿腫病理改變?yōu)槿龑咏Y(jié)構(gòu)，中心為組織液化壞死區(qū)域，充滿了由壞死的組織細胞及白細胞形成的半液體殘渣。壞死區(qū)域周圍為中間層，由膠原纖維少的肉芽組織構(gòu)成。外圍為向正常肝組織移行區(qū)域，為伴有細胞浸潤及新生血管的肉芽層。臨床上起病急，進展快，常合并有炎性中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)痛或全身衰竭等?；灠准毎嫈?shù)明顯增高。,肝膿腫CT表現(xiàn),（1）平掃肝膿腫可發(fā)生于各肝葉，但以右葉多見，可單發(fā)或多發(fā)，大小不等。肝內(nèi)低密度占位，CT值10～35HU，邊界多不清楚或部分模糊，膿腫周圍壁較厚。（2）增強其典型三層病理改變增強后CT表現(xiàn)為，中心壞死區(qū)無強化，中間層為介于液化壞死區(qū)與正常肝組織之間的低密度帶暈帶環(huán)，外圍層表現(xiàn)為與正常組織分界模糊。慢性期由于膿腫周圍形成血管豐富的結(jié)締組織被膜，膿腫壁顯著環(huán)形強化，其密度高于肝組織。（3）膿腔內(nèi)若含局限性少量氣體或氣液平面為其特征性表現(xiàn)。,雙環(huán)征，由強化的膿腫壁和周圍水腫帶構(gòu)成。,CT增強示三環(huán)征，由水腫帶，肉芽腫性膿腫壁和壞死組織（最內(nèi)層）構(gòu)成，內(nèi)壁不規(guī)則。,,,肝硬化,是以肝內(nèi)廣泛纖維結(jié)締組織增生為特征的慢性肝病，取代正常肝小葉結(jié)構(gòu)，肝實質(zhì)細胞發(fā)生壞死、纖維化、肝內(nèi)組織代償性增生形成再生結(jié)節(jié)，晚期肝臟萎縮變小。主要原因有；肝炎、酒精中毒、慢性膽道梗阻、心功能不全、藥物中毒、寄生蟲等，還有一些原因不明。臨床表現(xiàn)慢性肝病癥狀。脾大，脾功能亢進癥狀。合并癥癥狀。,肝硬化,CT表現(xiàn)（L）肝外形的改變肝葉比例失調(diào)；肝裂增寬；肝表面凹凸不整。晚期，肝臟可普遍萎縮。（2）有部分脂肪變性時，肝臟密度不均勻或減低。肝硬化再生結(jié)節(jié)顯示為相對高密度，CT增強掃描強化均勻。動態(tài)觀察無增大趨勢。（3）繼發(fā)門靜脈高壓改變脾大（＞5個肋單元）。脾、門靜脈擴張及側(cè)支循環(huán)建立。平掃時呈現(xiàn)一堆小球形或扭曲的條蟲形軟組織影，增強可證實為血管影像。,,,肝囊腫,分為單純性肝囊腫及多囊肝，單純性肝囊腫可單發(fā)、多發(fā)；多囊肝常合并腎、胰等其他臟器囊腫。囊腫多數(shù)內(nèi)襯立方上皮細胞，外被以纖維組織包膜。囊腫可大可小，大小相差很大，小如針尖，大如兒頭。大囊腫可能由相鄰囊腫相互融合而成。本病具有女性多、高齡者多之傾向。臨床一般無癥狀，多于B超或CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。,肝囊腫,CT表現(xiàn)（1）肝內(nèi)圓形低密度區(qū)，境界清晰，密度均勻一致，CT值為液體密度（020HU）,囊壁菲薄而不易顯示。（2）靜脈注射造影劑后無強化，但囊腫更清晰。（3）多囊肝于肝內(nèi)可見多發(fā)大小不等圓形囊腫。,肝血管瘤,是肝內(nèi)最常見的良性腫瘤，高齡女性多見。大多為海綿狀血管瘤，極少為毛細血管瘤及血管內(nèi)皮瘤。病變可單發(fā)，也可多發(fā)，多見于肝右葉后段。病理改變?yōu)槟[瘤被復(fù)結(jié)締組織被膜，與周圍肝組織分界清楚，由充滿血液的血管囊腔構(gòu)成，囊腔間有纖維性間隔，囊腔壁襯以扁平內(nèi)皮細胞。腫瘤可發(fā)生纖維化、鈣化及血栓形成。,肝血管瘤CT表現(xiàn),（1）平掃肝內(nèi)低密度區(qū)，輪廓清楚，密度均勻或病變區(qū)內(nèi)有更低密度區(qū)，代表血栓機化或纖維分隔，少數(shù)可見到鈣化。（2）增強掃描①早期病變邊緣顯著強化呈結(jié)節(jié)狀或“島嶼狀”，密度與鄰近腹主動脈相近，明顯高于周圍肝實質(zhì)密度，持續(xù)時間超過2分鐘。②隨著時間延長，增強幅度向病變中央推近，而病變的低密度區(qū)相對變小。③延時掃描病變呈等密度或略高密度（平掃時病變內(nèi)更低密度無變化）。,肝血管瘤CT表現(xiàn),增強掃描是診斷肝海綿狀血管瘤的重要方法，具有特征性表現(xiàn)，診斷正確率可在90％以上。一般典型表現(xiàn)出現(xiàn)在動脈早期，即注藥后30～60秒。因此強調(diào)正確的檢查技術(shù)，即快速、團狀注射造影劑，快速掃描，適時延時掃描。否則，因未見到特征性表現(xiàn)易造成誤診或漏診。,肝細胞癌,在我國是最常見的惡性腫瘤之一，70％繼發(fā)于肝炎，肝硬變，男性多于女性。本病根據(jù)病理分為三型1巨塊型腫瘤直徑≥5CM，占肝癌總數(shù)的半數(shù)以上，瘤內(nèi)可有出血壞死，有些可見到腫瘤周邊的假包膜。2結(jié)節(jié)型腫瘤直徑＜5CM，單發(fā)或多發(fā)，分布在肝內(nèi)的結(jié)節(jié)狀腫塊。3彌漫型較少見，肝內(nèi)彌漫分布小結(jié)節(jié)病變。臨床癥狀呈多樣性，早期無明顯癥狀，一般癥狀有消瘦、無力、食欲減退、肝區(qū)疼痛。后期有肝大及肝臟腫塊。黃疸為晚期癥狀?；灆z查AFP常升高，陽性率70％。,肝細胞癌CT表現(xiàn),（1）平掃腫瘤大多為低密度，邊界不規(guī)則或呈分葉狀，與正常肝組織界線模糊。分化程度較好的腫瘤可表現(xiàn)為等密度。若合并出血可顯示瘤內(nèi)不規(guī)則高密度。（2）增強掃描腫瘤均勻或不均勻強化，邊界較平掃清楚，也可見到花邊狀改變及腫瘤周圍低密度環(huán)。增強的持續(xù)效應(yīng)短（動脈期）。（3）腫瘤內(nèi)壞死、囊變、分隔，瘤內(nèi)密度不均勻。（4）病變內(nèi)腫瘤血管及肝內(nèi)血管受侵犯。例如肝動脈門靜脈分流，門靜脈或（和）下腔靜脈內(nèi)瘤栓，表現(xiàn)為血管腔內(nèi)充盈缺損。（6）實質(zhì)期及延遲掃描呈相對低密度。注肝癌供血主要來自肝動脈，因此，增強掃描顯示肝癌的最佳時間在注藥后40～90秒，大多數(shù)肝癌延時掃描表現(xiàn)為低密度。,肝臟轉(zhuǎn)移瘤,肝臟是轉(zhuǎn)移瘤的常見部位之一。腫瘤均可經(jīng)血行或淋巴途徑轉(zhuǎn)移至肝臟，常見的肝轉(zhuǎn)移腫瘤多來自消化道、肺、胰腺、腎及乳腺等。轉(zhuǎn)移瘤的大小、數(shù)目和形態(tài)多變，以多個結(jié)節(jié)灶較普遍，也有形成巨塊的。其組織學(xué)特征與原發(fā)癌相似。轉(zhuǎn)移灶可發(fā)生壞死、囊性變、病灶內(nèi)出血以及鈣化等。臨床兼有原發(fā)癌癥狀及轉(zhuǎn)移癌本身引起癥狀，此外，CEA高值有一定意義。,肝臟轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn),（1）平掃肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)圓形或分葉狀腫塊，大多表現(xiàn)為低密度，多在低密度病變內(nèi)存在更低密度區(qū)域，邊界多為模糊不清。此外如大腸癌、卵巢癌等的肝轉(zhuǎn)移性腫瘤可合并有鈣化。（2）增強腫瘤強化，境界清楚，中央密度多低于周圍部，腫瘤邊緣可顯示環(huán)形不規(guī)則強化，部分可見“牛眼征”，表現(xiàn)為病灶中心為低密度，邊緣為高密度強化，最外層密度又低于肝實質(zhì)。,,,,膽囊炎,一、急性膽囊炎CT表現(xiàn)①平掃A．膽囊增大，橫徑大于45CM。B膽囊壁厚，大于3MM，邊緣模糊，周圍環(huán)狀水腫帶。C膽囊穿孔形成膿腫正常膽囊周圍脂肪間隙消失，出現(xiàn)局限性低密度區(qū)。D可合并有膽囊結(jié)石。②增強掃描膽囊壁和膿腫壁強化。,膽囊炎,（2）慢性膽囊炎平掃①膽囊縮小。②膽囊壁增厚。③膽囊壁鈣化。④常合并膽囊結(jié)石。增強掃描膽囊壁明顯強化。,,,膽囊癌,病理上多為腺癌，少數(shù)為鱗癌。CT表現(xiàn)（1）平掃①腔內(nèi)結(jié)節(jié)型從膽囊壁突入腔內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)乳頭狀軟組織密度結(jié)節(jié)，膽囊腔仍明顯可見。②膽囊壁增厚型膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚。③腫塊型表現(xiàn)為與肝實質(zhì)密度相似的實性軟組織腫塊，膽囊腔大部或完全消失，此型多為晚期表現(xiàn)。④阻塞型腫瘤侵犯膽囊管造成阻塞，膽囊積液擴大，腫瘤小常不易發(fā)現(xiàn)。（2）增強掃描病變可中度強化。,,膽囊癌（結(jié)節(jié)型）,,,膽囊癌（厚壁型）,,膽囊癌（腫塊型）,總膽管囊腫,,,病因有膽源性、感染性、酒精性、梗阻性、ERCP或胃腸道術(shù)后及腹部創(chuàng)傷等均可引起或誘發(fā)急性胰腺炎。病理上急性胰腺炎可分為水腫型及壞死型兩種，但實際上是同一病變的不同階段。急性水腫型主要是胰腺的腫大變硬、間質(zhì)水腫、充血和有炎癥細胞浸潤?？梢杂休p微的脂肪壞死，但沒有出血，進一步發(fā)展則形成急性壞死型（包括出血型）主要的病理改變是胰腺腺泡的壞死。血管壞死性出血、脂肪壞死。CT的應(yīng)用，對急性胰腺炎的診斷提供了有效的檢查方法，尤其是對壞死型。,急性胰腺炎,急性胰腺炎,CT表現(xiàn)（1）胰腺彌漫性腫大，邊緣模糊。（2）胰周蜂窩織炎、積液。（3）腎前筋膜增厚。（4）胰內(nèi)出血胰內(nèi)高密度影。（5）胰腺假性囊腫。（6）胰腺膿腫。,慢性胰腺炎,最常見的病因是膽結(jié)石合并膽道感染導(dǎo)致的慢性胰腺炎，并反復(fù)急性發(fā)作。CT表現(xiàn)1、胰腺萎縮和局限性腫大；2、胰腺邊緣不規(guī)則，密度不均勻；3、胰腺和胰管可出現(xiàn)鈣化表現(xiàn)為星形、條形或結(jié)節(jié)狀高密影。CT對細微鈣化非常敏感，可準確判斷是位于胰管內(nèi)或胰管外。胰管內(nèi)鈣化是診斷慢性胰腺炎特征性表現(xiàn)。4、胰管擴張可達5MM以上，多呈不規(guī)則串珠狀，正常主胰管最大內(nèi)徑為3MM。5、CT可清楚顯示胰腺的假性囊腫。,,,胰腺癌,胰腺癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1％～4％。好發(fā)年齡50～70歲，男性多見，腫瘤發(fā)生在胰腺的頭、頸部最多見。組織學(xué)上主要分為導(dǎo)管細胞癌和腺泡細胞癌。CT表現(xiàn)（1）胰腺腫塊。（2）胰頭部腫瘤可顯示胰體、胰尾萎縮，腸系膜上動、靜脈移位。（3）增強掃描腫瘤多呈低增強，密度低于鄰近胰腺密度，因此有助于發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤。（4）胰頭腫瘤多合并肝內(nèi)、外膽管擴張，擴張的總膽管、胰管同時顯示，稱“雙管征”。（5）腫瘤可侵犯胰腺周圍器官和組織。,脾梗塞,引起脾梗死的疾病常為二尖瓣疾病、骨髓增生性疾病、動脈炎、脾動脈瘤、動脈硬化等疾病和醫(yī)源性。當有門靜脈高壓等導(dǎo)致的脾腫大時，更易出現(xiàn)脾梗死。脾梗死病灶常為多發(fā)，表現(xiàn)為尖端朝向脾門的楔狀分布。有時脾梗死還可伴發(fā)脾內(nèi)出血。CT表現(xiàn)①平掃，脾內(nèi)三角形低密度影，基底位于脾外緣，尖端指向脾門。②增強掃描，梗塞灶不強化。,,,脾外傷,,脾挫裂傷主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴重創(chuàng)傷，CT檢查對脾挫裂傷的存在及損傷的范圍的診斷更為準確。1、脾包膜下血腫表現(xiàn)沿脾周圍有一新月形影。2、脾實質(zhì)內(nèi)血腫、脾撕裂傷脾實質(zhì)內(nèi)線狀或不規(guī)則缺損，局部脾表面模糊不清，多伴腹腔積血。,,脾囊性病變,可分三類①真性脾囊腫其內(nèi)襯以內(nèi)皮細胞，系先天性囊腫。②假性脾囊腫囊壁無內(nèi)皮細胞被覆，多數(shù)由于外傷脾內(nèi)血腫、梗死或膿腫吸收所致，多見，占脾囊腫的80左右。③脾包蟲囊腫常與肝或肺包蟲囊腫同時存在，多見于牧區(qū)。脾囊腫的CT表現(xiàn)與肝、腎囊腫相同，平掃呈水樣低密度，境界清晰；增強后無強化。,,謝謝,

簡介：非影像專業(yè)腹部影像診斷學(xué),福建醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院,史震山,消化管,臥位立位,食管胃十二指腸,小腸鋇灌腸結(jié)腸鋇灌腸,四CT檢查,常規(guī)作空腹準備，檢查前口服對比劑（13泛影葡胺）5001000ML或清水8001000ML，使胃、十二指腸充分擴張。取仰臥位連續(xù)掃描。小腸檢查前3060分鐘，口服陽性對比劑8001000ML,充分填充腸腔。主要用于胃腸道腫瘤定位、定性及術(shù)前的腫瘤分期。,,,,食管壓跡右前斜位是觀察食管壓跡的常用位置,其前緣可見三個壓跡主動脈弓壓跡左主支氣管壓跡左心房壓跡,,數(shù)條纖細縱向且相互平行的條紋影，與胃小彎的黏膜相連續(xù)。,,食管的正常造影表現(xiàn),,,二胃,胃分成胃底,胃體,胃竇三部分及小彎側(cè),大彎側(cè)幽門管與十二指腸球相連胃形態(tài)分為四種類型牛角型,鉤型,瀑布型,無力型,,,,,胃類型示意圖,,伏臥位,觀察胃前壁黏膜,仰臥位,觀察胃后壁黏膜,,胃小區(qū)及胃小溝,常見于胃竇部顯示,胃蠕動,觀察胃壁柔軟度,雙重相充盈相,,,1、球部2、降部3、橫部4、升部,十二指腸分區(qū)及名稱,橫部,升部,1,2,球部,降部,粘膜皺襞羽毛狀，低張造影時，呈橫行排列的環(huán)形皺襞或呈龜背狀。,十二指腸正常造影表現(xiàn),空腸回腸部位左中上腹右中下腹及盆腔蠕動活躍緩慢黏膜皺襞豐富稀少小腸黏膜皺襞1）擴張彈簧狀2）一般狀態(tài)羽毛狀3）排空雪花狀,,,小腸插管造影檢查,結(jié)腸繞行于腹腔四周，分為盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸。結(jié)腸X線表現(xiàn)的主要特征充鋇時可見多數(shù)大致對稱的袋狀凸出，為結(jié)腸袋?；啬c和結(jié)腸相接部位叫做回盲瓣。,,（五）結(jié)腸正常造影表現(xiàn),臥位立位,,,,正常結(jié)腸SSD,正常結(jié)腸RAYSUM法重建,結(jié)腸仿真內(nèi)鏡技術(shù),二、基本病變的造影表現(xiàn),管腔大小的改變,輪廓的改變,粘膜皺襞的改變,,管腔狹窄管腔擴張痙攣,（一）管腔大小的改變,炎性狹窄,,,外在壓迫性狹窄,腫瘤性狹窄,先天性狹窄,,1、管腔狹窄持久性管腔縮小1腫瘤性狹窄局限、邊緣不規(guī)則且管壁僵硬,（一）管腔大小的改變,,,狹窄段局限,僵硬而不規(guī)則與正常交界明顯,升結(jié)腸,,,1、管腔狹窄（2）外在壓迫性狹窄偏側(cè)性、局限且光滑（3）炎性狹窄狹窄段較長，邊緣毛糙，粗細不等；,,,1、管腔狹窄（4）先天性狹窄狹窄段較長，邊緣光滑呈漸進性。,,2、管腔擴張持久性管腔增寬3、痙攣間斷性管腔縮小，不經(jīng)處理或給予解痙藥物很快復(fù)原者。,一管腔大小的改變,（二）輪廓的改變,龕影,憩室,充盈缺損,1、龕影NICHE胃腸道壁潰爛或凹陷到一定深度后由鋇劑充填，形成突向腔外的影像。,（二）輪廓的改變,,,腔外龕影腔內(nèi)龕影,,,2憩室胃腸道壁局部薄弱或外在牽拉使管壁各層向外突出的囊袋影。,,（二）輪廓的改變,,,憩室,,,,,3、充盈缺損（FILLINGDEFECT腫瘤或炎癥組織等向腔內(nèi)生長，占據(jù)一定空間在該處不能被鋇劑充填而形成的影像。,（二）輪廓的改變,,,1、粘膜皺襞的迂曲增粗寬度大于5MM,主要是由于粘膜和粘膜下層炎性浸潤等，常見于肥大性胃炎、食道靜脈曲張、空腸炎、結(jié)腸炎等。,三粘膜皺襞的改變,黏膜增粗,,食管,胃體,2、粘膜皺襞的中斷、破壞、消失大部分由惡性腫瘤侵蝕造成的，常見于惡性腫瘤。,3、黏膜皺襞的集中黏膜皺襞由四周向病變集中，呈放射狀或星芒狀，常見于胃潰瘍愈合期。,,食管癌（ESOPHAGEALCANCER）,1．粘膜皺襞增粗、迂曲、中斷、破壞、消失2．增生型腔內(nèi)菜花狀充盈缺損3．浸潤型管壁增厚，管腔狹窄4．潰瘍型不規(guī)則扁平狀龕影5．蠕動消失，管壁僵直,浸潤型,增生型,潰瘍型,擴張,狹窄,潰瘍型食管癌,（3）腔內(nèi)充盈缺損形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平,增生型食管癌,胃癌,增生型胃癌,不規(guī)則菜花狀充盈缺損粘膜皺襞破壞、中斷、消失胃壁僵直，蠕動消失發(fā)生在賁門、胃底區(qū)可在胃泡內(nèi)顯示軟組織塊影,潰瘍型胃癌,腔內(nèi)或部分腔內(nèi)龕影盤狀、半月狀、邊緣不規(guī)則環(huán)堤粗厚，周圍不整（半月綜合征）指壓跡、裂隙附近粘膜增粗呈杵狀，在環(huán)堤外緣歸并、中斷,半月綜合征,側(cè)面觀所見大而淺的龕影呈半月形，內(nèi)緣顯示多個尖角及特征性的指壓跡征和裂隙征潰瘍位于胃腔輪廓內(nèi)周圍不規(guī)則癌性隆起呈環(huán)堤環(huán)繞，境界銳利是潰瘍型胃癌的典型征象。,浸潤型胃癌,局限性局部胃壁僵直，形態(tài)固定不變局部胃腔向心性狹窄葫蘆狀胃（胃體）；漏斗狀胃（胃竇）彌漫性全胃向心性狹窄、胃壁增厚（呈革袋狀）粘膜皺襞平坦、消失、蠕動消失、排空快,胃竇癌與胃竇炎的鑒別,胃竇癌胃竇炎粘膜皺襞破壞消失存在，常肥大、迂曲輪廓不齊，陡峭較整齊或波浪形胃壁柔軟度僵直不變?nèi)彳浛勺兓鋭酉Т嬖诓∽儏^(qū)域與正常區(qū)分界截然清楚無明確分界腫塊大多有沒有,胃癌,胃服對比劑適度擴張后胃壁顯示良好，正常范圍厚約25MM，若超過5MM應(yīng)視為異常，但正常的胃食管交界處的胃壁較厚勿誤為異常，早期胃癌胃壁不增厚或增厚不明顯，CT難以發(fā)現(xiàn)，CT主要用于中晚期胃癌的檢查目的分期、手術(shù)切除性判斷和術(shù)后隨訪,胃癌主要CT表現(xiàn),胃壁不規(guī)則增厚軟組織腫塊，表面往往高低不平，形成腔內(nèi)潰瘍，可見對比劑或氣體充盈，增強后強化多較明顯。向周圍侵犯表現(xiàn)為胃輪廓不清，漿膜面毛糙，周圍脂肪層模糊消失及不規(guī)則條狀或帶狀致密影，局部及遠處淋巴結(jié)腫大遠處轉(zhuǎn)移。,胃竇部潰瘍型胃癌,胃底賁門癌,CT仿真胃鏡,結(jié)腸癌（CANCEROFCOLON）,累及部位直、乙、盲、升、橫、降結(jié)腸不同的影像表現(xiàn),增生型結(jié)腸癌,1．腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損2．局部粘膜皺襞破壞、消失3．有時可見小龕影4．腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失5．病變區(qū)可摸及腫塊,浸潤型結(jié)腸癌,1．局部環(huán)狀狹窄2．粘膜皺襞破壞、消失3．腸壁僵硬4．狹窄區(qū)可摸到腫塊5．早期引起結(jié)腸梗阻,,近側(cè)小腸梗阻擴張,結(jié)腸癌CT表現(xiàn),早期結(jié)腸癌可無異常CT表現(xiàn)，或表現(xiàn)為局限性腸壁增厚，中晚期癌表現(xiàn)為腸腔內(nèi)偏心分葉狀腫塊或環(huán)形半環(huán)形腸壁增厚，廣泛浸潤者腸壁廣泛僵硬狹窄，腫瘤穿透腸壁時腸壁模糊，病變進展侵犯周圍臟器，淋巴結(jié)腫大及遠處轉(zhuǎn)移。,,,食管靜脈曲張（ESOPHAGEALVARICE）,常見原因為肝硬化，多發(fā)生在食管下段X線表現(xiàn)1．粘膜皺襞明顯增寬、迂曲2．呈蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損3．管壁邊緣鋸齒狀4．張力降低，蠕動減弱，排空延遲,重度,食管全程,胃底,,,胃潰瘍（GASTRICULCER）,部位小彎角切跡附近幽門前區(qū)多見，胃前壁，胃后壁，大彎少見直接X線表現(xiàn)龕影形狀乳頭狀、半園、錐形、突出于腔外邊緣光滑整齊頸部狹頸征、線征、項圈征底部較寬附近粘膜向龕影集中，呈放射狀,胃潰瘍間接X線征象,1．大彎側(cè)指狀切跡2．小彎縮短3．動力及張力異常4．胃分泌增加5．疤痕可致輪廓變形、狹窄梗阻,（1）直接征象－－龕影1）龕影的形態(tài)多位于小彎側(cè)，切線位呈乳頭狀、錐狀或其他形狀。2）邊緣光滑整齊，底部平整或稍不平。,胃潰瘍造影表現(xiàn),（3）龕影口部常有一圈粘膜水腫造成的透明帶。它是良性潰瘍的特征，依其范圍而有不同的表現(xiàn)粘膜線龕影口部寬12MM、光滑整齊的透明線；項圈征龕影口部的透明帶寬051CM,如一個項圈；狹頸征龕影口部明顯狹小，使龕影猶如具有一個狹長的頸。,,龕影,1痙攣性改變小彎側(cè)龕影，大彎的相對處出現(xiàn)深的痙攣切跡（環(huán)行肌收縮），猶如一手指指向龕影2胃竇痙攣或幽門痙攣，胃排空延遲,（2）間接征象,3胃液分泌增加胃液增加使鋇劑不易附著于胃壁，液體多時在胃內(nèi)形成液－液平面；4胃蠕動增強或減弱張力增高或減低，胃排空加速或減慢。,（2）間接征象,良、惡性龕影的鑒別,良性惡性位置腔外腔內(nèi)或部分腔內(nèi)形狀乳頭、圓、規(guī)則盤狀、半月、不規(guī)則周圍狹頸征、項圈征、環(huán)堤、半月征、指壓跡邊緣整齊裂隙粘膜皺襞向粘膜集中粗細均勻在環(huán)堤外中斷、粗糙呈杵狀附近胃壁柔軟、有蠕動波僵硬、蠕動消失,十二指腸球部潰瘍（DUODENALULCER）,1．位置后壁、前壁、側(cè)壁、底部、球后2．龕影小淺、加壓后呈放射狀3．變形山字，三葉，切跡，縮小4．功能球部激惹和幽門痙攣，局部壓痛5．常伴發(fā)胃竇炎，胃粘膜脫垂，幽門梗阻,十二指腸球潰瘍,,,,,,,急腹癥,,檢查方法,普通X線檢查透視（胸腹聯(lián)透）、平片（立臥位雙片）主要觀察游離氣體、胃腸道積氣積液。造影檢查可疑胃腸道穿孔，禁用鋇劑，可用有機碘水溶液（泛影葡胺）；小腸慢性不全梗阻可用稀鋇餐造影。血管造影血管本身疾病，AV瘺，血管阻塞、擴張、移位、外溢等。,CT檢查,適應(yīng)證積氣積液、異常鈣化、實質(zhì)臟器外傷、腹內(nèi)腫塊等CT影像分析異常密度－水樣密度（5～10HU），新鮮血（60～90HU），結(jié)石鈣化（90HU）,脂肪（100HU）,氣體更低病變形態(tài)分析彌漫、占據(jù)整個臟器－炎癥可能性大；局限并灶－腫瘤；炎性腫塊外形模糊；臟器破裂可見裂隙，尤其是增強掃描。其它，臟器移位，腹液等,急腹癥影像檢查的優(yōu)選,消化道穿孔、腸梗阻等主要用腹部平片檢查。近來也主張運用CT進一步進行精細檢查，對于顯示病因及病變范圍更有利。腹部臟器炎癥、腹部膿腫及實質(zhì)臟器閉合性損傷主要運用CT檢查及超聲檢查。,胃腸道穿孔,原因胃、十二指腸潰瘍、炎癥、腫瘤、外傷。X線表現(xiàn)觀察有無膈下游離氣體。膈下呈線條狀，或新月狀透明帶，宜直立位投照，未見膈下氣體不能排除穿孔（20）。,單側(cè)膈下游離氣體,雙側(cè)膈下游離氣體,腸穿孔大量游離氣體氣液腹,,肝臟鐮狀韌帶,腹股溝斜疝嵌頓并發(fā)胃腸道穿孔,氣液腹,腸梗阻（INTESTINALOBSTRUCTION）,梗阻以上腸道積氣、積液（35小時）直立呈高低不一、長短不等階梯狀液平面完全梗阻梗阻點遠側(cè)腸腔不見氣體影不完全梗阻梗阻點遠側(cè)腸腔可見氣體影,腸梗阻時不同腸段X表現(xiàn),空腸回腸結(jié)腸位置上腹、左上腹中下腹腹壁四周形態(tài)呈彈簧狀平行腸壁光滑呈平行不連貫連貫排列不見皺襞短條狀紋氣液平少而短多而短少而大腸管寬度3厘米以上3厘米左右57厘米以上,單純性小腸梗阻,常見原因束帶壓迫、狹窄、蛔蟲團X線表現(xiàn)上中腹部擴張積氣腸曲液平層層平行排列呈階梯狀腸管內(nèi)多個液面寬度＞3厘米結(jié)腸內(nèi)氣體少而消失高位脹氣腸曲和液面少、位置高、皺襞顯著低位脹氣腸曲和液面多，布滿全腹，不見皺襞,高位小腸不全梗阻,,低位小腸梗阻,低位小腸完全梗阻,腹股溝疝導(dǎo)致的腸梗阻,小腸梗阻（手術(shù)病史）,絞窄性小腸梗阻,單純性小腸梗阻未及時緩解，發(fā)生血供障礙X線表現(xiàn)除擴張積氣腸曲和寬大液平之外假腫瘤征咖啡豆征小跨度腸曲長液平面空回腸換位,假腫瘤征,咖啡豆征,香蕉狀排列,腸扭轉(zhuǎn),腸扭轉(zhuǎn),8字形腸形,同心圓,花瓣征,香蕉征,麻痹性腸梗阻,常見原因感染（如膽囊炎、胰腺炎）、手術(shù)、創(chuàng)傷X線表現(xiàn)小腸結(jié)腸均脹氣擴大，擴張程度較輕，分布范圍廣，胃囊也可見擴張，僅有少數(shù)液面，氣多液少，腸蠕動減弱或消失,腸梗阻與套疊,分小腸型、回結(jié)型、結(jié)腸型。CT表現(xiàn)為分層狀包塊，有腸系膜脂肪存在的一側(cè)，可見3層腸壁，另一側(cè)可見2層腸壁。成人多有器質(zhì)性病變，主要為腫瘤，幼兒多無明顯原因。包塊以上腸腔明顯擴張或見液平。,腸套疊INTUSSUSCEPTION,小兒機械性腸梗阻常見原因752歲以下腸循環(huán)障礙，出血、壞死局部捫及包塊最常見的類型為回套入結(jié)腸,鋇灌腸呈杯口狀或線團狀氣體灌腸可以診斷，還能治療梗阻頂端呈圓柱形塊影梗阻部位逐漸回移復(fù)位后大量氣體進入小腸,X線表現(xiàn),發(fā)病超過24小時應(yīng)慎重壓力不能過高，以防穿孔,注意,空氣灌腸復(fù)位的指征A起病在2448小時內(nèi)B一般情況良好C無腹膜炎和腸壞死征象空氣灌腸復(fù)位的操作注入空氣的壓力要緩慢持續(xù)壓力維持在810KP可用鎮(zhèn)靜劑,手法按摩或全麻,空氣灌腸復(fù)位,復(fù)位成功的標志A杯口狀充盈缺損消失B大量氣體進入小腸C腹部柔軟，腫塊消失D小兒癥狀消失，安靜入睡復(fù)位致腸穿孔的表現(xiàn)A腹部異常透亮B立位膈下游離氣體,空氣灌腸復(fù)位,慢性腸套疊多由腸道腫瘤所引起,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),病因病理,是結(jié)腸絞窄性梗阻較為多見的一種患者年齡多見于中老年人主要原因是乙狀結(jié)腸冗長而系膜相對較短，或炎癥粘連引起病理上一般分為非閉袢性及閉袢性,影像學(xué)表現(xiàn)非閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),只有一個梗阻點，與單純性結(jié)腸梗阻表現(xiàn)相同，即梗阻以上結(jié)腸腸管擴大，透視或平片中一般難以鑒別為了明確結(jié)腸梗阻的性質(zhì)行鋇灌腸檢查，扭轉(zhuǎn)梗阻處顯示螺旋狀變細腸管或在變細腸管中見到沿腸管縱軸的扭曲交叉的粘膜，鋇劑可以通過梗阻處進入近側(cè)腸管。,閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)典型X線表現(xiàn)即扭轉(zhuǎn)段腸曲顯著擴大，橫徑達10CM以上擴大的腸曲如橢圓形氣球狀直立于腹部，其中央常見到寬約03CM－05CM致密垂直線狀影將膨脹的氣球一分為二，即所謂擴大的乙狀結(jié)腸彎曲呈馬蹄鐵形，圓頂可高達橫膈，馬蹄兩肢并攏向下直達盆腔，擴大的腔內(nèi)皺襞消失。鋇灌腸檢查于結(jié)腸扭轉(zhuǎn)處顯示削尖狀，似鳥嘴狀狹窄，加壓多次灌鋇此征象均存在且鋇劑不能通過此狹窄處。,影像學(xué)表現(xiàn)閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),非閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),非閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),肝臟,原發(fā)性肝細胞性肝癌（HCC）,肝臟血供特點1520由肝動脈供血8085由門靜脈供血肝癌血供特點90以上由肝動脈供血雙期或多期掃描反映腫瘤血供特點病灶有多次機會被檢出有利于病灶的鑒別診斷,HCC的強化特征“快進快出”,動脈期反映腫瘤富血供特征，病灶和肝實質(zhì)間密度差異大，易于定性和檢出均勻或不均勻強化動靜脈瘺供血動脈少血供病灶無強化對小病灶的檢出最有價值,門脈期肝臟強化達到峰值，病灶密度下降，又產(chǎn)生一個密度差，有利于病灶的檢出低密度等密度或略高密度血供豐富延遲時間的選擇不當肝硬化背景顯示血管受侵和包膜更加清晰,,HCC動脈期均勻強化,動脈期,門脈期,平掃,HCC動脈期不均勻強化,動脈期,門脈期,平掃,轉(zhuǎn)移性肝癌,平掃病灶多而小，分布較均勻多為低密度邊緣清楚或模糊，鈣化黏液腺癌、類癌、平滑肌瘤等）增強動脈期顯示富血供轉(zhuǎn)移灶的強化特征明顯強化，呈均勻或不均勻高密度輕度強化呈等密度不能發(fā)現(xiàn)少血供腫瘤無強化，仍為低密度門脈期顯示少血供轉(zhuǎn)移灶最佳邊緣強化，“牛眼征”最具特征性囊樣改變門脈癌栓少見其他臟器或淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,“牛眼征”,門脈期,平掃,↑,↑,胃癌肝轉(zhuǎn)移環(huán)形強化,門脈期,肝海綿狀血管瘤CT表現(xiàn),CT平掃多為低密度灶，邊緣較清晰增強CT是診斷的關(guān)鍵。增強早期病灶邊緣結(jié)節(jié)狀強化，隨著時間的延長逐漸向中心擴展，延遲掃描腫瘤可被完全充填，整個過程大約1020分鐘。較大血管瘤中心疤痕區(qū)可不強化,平掃,動脈期,門脈期,,多發(fā)血管瘤,大血管瘤,平掃,動脈期,門脈期,延遲期,↑,↑,↑,↑,肝囊腫,CT表現(xiàn)大小不一，外形光滑，圓形或橢圓形壁薄似細線樣，不能顯示密度均勻，CT值呈水樣，增強后無強化,門脈期,平掃,彌漫性脂肪肝,肝膿腫,典型膿腫CT表現(xiàn)為低密度灶，邊緣較清晰，增強掃描膿腫壁可表現(xiàn)為單環(huán)、雙環(huán)及三環(huán)，膿腔不強化可有輕微胸膜反應(yīng)，右下肺反應(yīng)性炎癥和盤狀不張,肝膿腫,病因細菌性、阿米巴性臨床表現(xiàn)發(fā)熱、肝腫大和肝區(qū)痛CT表現(xiàn)膿腔圓形低密度區(qū)，2040HU，不強化膿壁環(huán)形帶，膿腔密度肝臟，均勻增強,術(shù)后T字管造影,觀察膽管內(nèi)殘留結(jié)石，了解膽管與十二指腸通暢情況1525膽影葡胺2030ML，透視下攝片,T管造影,T管造影檢查后注意事項,若有梗阻存在，造影完畢將注入造影劑盡量吸出，或開放T管引流，并觀察病人的反應(yīng),內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）,將十二指腸纖維鏡引入十二指腸降段，經(jīng)乳頭插入導(dǎo)管注入造影劑（60泛影葡胺4060ML）顯示膽管和胰管,ERCP,膽石癥,成分膽色素、膽固醇不透光結(jié)石圓形、多面形、層狀砂?！Q豆大小，單發(fā)或多發(fā)透光結(jié)石占80以上；造影片呈充盈缺損影，立位呈水平狀排列鑒別陽性結(jié)石右腎結(jié)石，腸系膜淋巴結(jié)鈣化陰性結(jié)石腸道氣,膽石癥–膽囊陰性結(jié)石,膽石癥–膽囊陽性結(jié)石,膽石癥–膽管結(jié)石,胰腺,正常胰腺,,,胰腺癌,多數(shù)位于胰頭，起源于胰管或腺泡。鋇餐十二指腸內(nèi)側(cè)壁粘膜平坦，消失，腸壁僵硬，框擴大，雙邊緣，反3征，胃竇呈墊壓征。,胰腺癌,CT表現(xiàn)胰腺局部或彌漫性增大或不規(guī)則增大平掃呈低密度，密度多不均勻增強掃描，腫瘤常不增強或增強不明顯其它改變膽道梗阻，胰腺管擴張，血管浸潤，周圍侵犯，主動脈旁淋巴結(jié)增大，腹水,胰頭癌,,,,,鉤突癌,急性胰腺炎,CT應(yīng)用指征協(xié)助臨床診斷可疑病例了解胰腺炎的并發(fā)癥、判斷病情的預(yù)后胰腺炎的治療后隨訪CT導(dǎo)引下穿刺培養(yǎng)和膿腫引流,水腫性胰腺炎CT表現(xiàn)1、胰腺常彌漫性局限性增大，密度稍減低2、炎性滲出導(dǎo)致胰腺輪廓模糊，3、包膜下水腫或胰腺周圍積液4、注射造影劑強化均勻，無壞死區(qū)5、20左右，可表現(xiàn)正常形態(tài),,急性胰腺炎,出血壞死性胰腺炎CT表現(xiàn)胰腺明顯增大，輪廓模糊胰腺密度不均勻，增強掃描圖上見無強化的壞死區(qū)胰腺周圍廣泛積液，最多為小網(wǎng)膜囊，腎周筋膜增厚假性囊腫（腹腔、盆腔和縱隔等均可）膿腫形成（見氣體）,泌尿系正常影像表現(xiàn),長2530CM，寬35CM，邊緣光滑，有蠕動生理性狹窄腎盂連接部越骨盆處進膀胱處,尿路平片、排泄性尿路造影,輸尿管,,泌尿路造影IVP檢查,腎結(jié)石（RENALSTONE）,可為單側(cè)或雙側(cè)性，表現(xiàn)為圓形、卵圓形、桑椹狀、鹿角狀或不定形密度增高陰影；密度可均勻、不均勻或分層狀。大多發(fā)生在腎盞或腎盂部位，可單發(fā)或多發(fā)。,左輸尿管上段結(jié)石,右輸尿管中段結(jié)石,膀胱結(jié)石,腎癌,KUB⑴腎形增大，呈分葉狀或局部隆凸⑵10有不同形態(tài)鈣化IVU⑴腎形增大，局部隆凸⑵腎盂、腎盞受壓狹窄分離破壞,CT表現(xiàn),A平掃1腎輪廓局部突出或增大，多數(shù)密度均勻，等于或低于正常腎實質(zhì)，個別呈高密度。2形態(tài)圓型、橢圓型，邊界清晰。少數(shù)不規(guī)則，邊界不清、密度不均勻。3腫瘤壞死、囊變出現(xiàn)低密度，出血、鈣化，出現(xiàn)高密度。,B增強1血管顯影期腫瘤明顯強化、密度增高，等于或高于腎皮質(zhì)。2腎實質(zhì)期腫瘤密度很快下降；少數(shù)腫瘤強化持續(xù)時間較長。,腎盂癌,移行細胞癌8090,KUB無異常發(fā)現(xiàn)IVU腎盂內(nèi)充盈缺損CT⑴腎竇區(qū)腫塊⑵增強⑶增強后延遲掃描顯示腎盂內(nèi)充盈缺損MRI⑴腎竇區(qū)腫塊⑵增強,腎盂癌,左腎盂癌,右腎囊腫,CT表現(xiàn)平掃囊腫呈水樣密度。增強囊腫無強化表現(xiàn)、呈低密度。,膀胱癌,病理上多為來自上皮組織的乳頭狀癌。腫瘤自膀胱壁突向腔內(nèi)，形成腫塊尿路造影時，腫瘤表現(xiàn)為大小不等的充盈缺損，單發(fā)，也可多發(fā)。充盈缺損表面可凹凸不平呈菜花狀CT及MRI可顯示膀胱內(nèi)腫塊，有強化表現(xiàn),膀胱癌,CT表現(xiàn)平掃顯示局部膀胱壁的增厚及突入腔內(nèi)的腫塊影。增強腫塊及受侵的膀胱壁明顯強化；膀胱被造影劑充填后，則形成不規(guī)則充盈缺損。,腎上腺疾病影像診斷（IMAGEDIAGNOSISOFADRENALDISEASES）,復(fù)習(xí)腎上腺臨床應(yīng)用解剖腎上腺各種檢查方法和正常表現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)腺瘤和皮質(zhì)腺癌（ADRENALCORTICALADENOMAANDCORTICALADENOCARCINOMA）腎上腺嗜鉻細胞瘤（PHEOCHROMOCYTOMA）,腎上腺的解剖及毗鄰ADRENALANATOMY,◆腎上腺位于腹膜后，腎之上部，右側(cè)為三角形，左側(cè)半月狀，如帽狀扣在腎上極上?！裟I上腺由皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分組成，髓質(zhì)占1/10，大部位于腎上腺頭部，小部分位于腎上腺體部。大部分皮質(zhì)則位于腎上腺體尾部。組織學(xué)上，皮質(zhì)由外向內(nèi)分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三層。,腹部平片及體層攝影PLAINFILMSANDTOMOGRAPHY,平片上腎上腺影很難顯示，腎上極受壓變平和腎位置下移是腎上腺增大的間接Ｘ線征象。正常腎上腺區(qū)無鈣化影，腎上腺腫瘤有14％可以出現(xiàn)鈣化（PICKERING統(tǒng)計），此時平片即有定位診斷意義。腎上腺癌及神經(jīng)母細胞瘤（50）多見鈣化，腺瘤少見。神經(jīng)母細胞瘤鈣化多呈散在小針狀，頗有特征性。腎上腺囊腫環(huán)狀鈣化亦有特征性（約15）。,靜脈腎盂造影INTRAVENOUSPYELOGRAPHY,ＩＶＰ既可作為腎上腺病變的一種篩選方法，亦有利于診斷或鑒別腎上部的占位病變。在ＩＶＰ上出現(xiàn)腎上盞受壓下移，腎軸改變但無腎盂腎盞的充盈缺損可考慮腎上腺區(qū)占位。,,腎上腺嗜鉻細胞瘤PHEOCHROMOCYTOMA,嗜鉻細胞瘤可發(fā)生于任何年齡，20～40歲多見，男女無明顯差別，部分有家族史。多數(shù)病例發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，單側(cè)，單發(fā)。約有10為雙側(cè)，10為多發(fā)性，10為腎上腺髓質(zhì)之外。多謂之“三個10腫瘤”，據(jù)最近文獻分析，這“三個10”均有不同程度上升。,腎上腺嗜鉻細胞瘤PHEOCHROMOCYTOMA,常見臨床表現(xiàn)1、陣發(fā)性高血壓為本癥最重要的臨床癥狀，多數(shù)為陣發(fā)性發(fā)作，可因劇烈運動、體位改變、情緒波動、擠壓或按摩腹部、灌腸、排尿等誘發(fā)。血壓突然升高，同時伴有頭痛、心悸、惡心嘔吐、恐懼感、心律失常等，甚至誘發(fā)左心衰竭和腦卒中。2．代謝紊亂癥侯群基礎(chǔ)代謝率升高、低熱、多汗，血糖升高，糖耐量降低，四肢乏力，體重下降。,【影像診斷】IMAGEDIAGNOSIS,CT對腫瘤定位可提供較準確信息，診斷準確率高，對腎上腺內(nèi)嗜鉻細胞瘤檢出率達90－100％，而對腎上腺外嗜鉻細胞瘤的檢出率僅為69。ＣＴ表現(xiàn)為腎上腺圓形或分葉狀，邊界清晰的實性腫塊影，ＣＴ值3560HU，腫瘤大小不定，較大腫瘤可以發(fā)生液化壞死及出血，增強掃描實性部分呈明顯強化。,,【影像診斷】IMAGEDIAGNOSIS,ＭＲＩ表現(xiàn)為腎上腺區(qū)較大腫塊影，Ｔ1加權(quán)像上瘤體大部分呈低信號，少數(shù)為等信號，Ｔ2加權(quán)信號明顯增強，少數(shù)可由于腫瘤出血、壞死和液化致信號強度不均勻。MRI的重要作用是可利用直接的冠狀和矢狀像掃描更清楚顯示血管旁等異位腎上腺嗜鉻細胞瘤，并易于區(qū)分巨大嗜鉻細胞瘤和肝或腎腫瘤。,腎上腺皮質(zhì)腺瘤（ADRENALCORTICALADENOMA）,腎上腺皮質(zhì)腺瘤常為單側(cè)、單發(fā)，發(fā)病年齡2040歲多見，女性發(fā)病大于男性。腺瘤分功能性（柯興氏綜合癥和醛固酮增多癥）和非功能性。分泌皮質(zhì)醇的腺瘤一般較大，直徑23CM以上；分泌醛固酮的腺瘤一般較小，直徑115CM；好發(fā)于中年女性，多為單側(cè)單發(fā)瘤。,腎上腺皮質(zhì)腺癌（ADRENALCORTICALCARCINOMA）,腎上腺皮質(zhì)癌多為單側(cè)，一般較大，720CM不等。腺癌多為功能性，50表現(xiàn)為柯興氏綜合癥。多發(fā)生在4070歲的成年人，腫瘤較大時，可出現(xiàn)腰部腫塊和疼痛。,腎上腺皮質(zhì)腺癌（ADRENALCORTICALCARCINOMA）,腎上腺癌ＣＴ常表現(xiàn)為腎上腺區(qū)較大分葉狀腫塊影，其內(nèi)密度不均勻，可有液化壞死、出血和囊性變，腫塊邊界不清，邊緣毛糙，增強掃描呈不均一性強化。ＭＲＩ可見腎上腺區(qū)巨大分葉狀腫塊，矢狀面與冠狀面可將腎上腺癌與腎癌、肝癌區(qū)分。Ｔ1加權(quán)像腎上腺皮質(zhì)癌的信號低于肝臟，Ｔ2加權(quán)像上高于肝臟，腫塊內(nèi)信號由于出血、壞死可不均勻，出現(xiàn)不規(guī)則小片狀更高信號區(qū)。,泌尿生殖系統(tǒng)影像診斷學(xué)IMAGINGDIAGNOSISOFGENITOURINARYSYSTEM二,男性生殖系統(tǒng)影像診斷學(xué)女性生殖系應(yīng)用解剖女性生殖系主要檢查方法及正常表現(xiàn)1、子宮輸卵管造影2、盆腔血管造影婦科疾病先天發(fā)育異常子宮輸卵管結(jié)核輸卵管梗阻女性生殖系良惡性腫瘤,男性生殖系統(tǒng)影像診斷學(xué),,前列腺正常影像表現(xiàn),CT前列腺呈圓形或橢圓形軟組織影，各年齡段其大小、形態(tài)有所不同，老年人較大，但各徑線應(yīng)小于50CM。MRIT1WI上呈均一較低信,T2WI上表現(xiàn)為不同信號,移行區(qū)和中央?yún)^(qū)較低信號,周圍區(qū)則表現(xiàn)為較高信號,被膜表現(xiàn)為環(huán)狀低信號影,外圍是高信號的脂肪組織。,前列腺增生,臨床特點為老年人常見的病變，60歲以上者其發(fā)生率高達75，主要見于移行帶，腺體組織和基質(zhì)組織不同程度增生，增大的移行帶可壓迫鄰近的中心帶、尿道和膀胱出口，導(dǎo)致不同程度膀胱梗阻，尿頻、尿急、夜尿及排尿難。影像學(xué)表現(xiàn)X線膀胱造影見前列腺增生可致膀胱底部產(chǎn)生弧形的壓跡CT顯示前列腺彌漫性一致性增大，達恥骨聯(lián)合上方2CM，前列腺橫徑超過5CM，也可作為判斷前列腺增大征象，增大的前列腺密度無改變，邊緣光滑，可呈均一強化MRIT2WI上周圍區(qū)仍維持正常較高信號，并顯示受壓變薄中心區(qū)和移行區(qū)體積明顯增大，結(jié)節(jié)性不均勻高信號3診斷與鑒別診斷T2WI上增大前列腺的周圍區(qū)受壓變薄，然而信號正常,前列腺增生,,前列腺癌,臨床特點前列腺癌是老年人常見的惡性腫瘤，其中99為腺癌，癌主要發(fā)生在前列腺的周圍區(qū)，其生長可侵犯相鄰區(qū)，可突破前列腺被膜，侵犯周圍脂肪、精囊和鄰近結(jié)構(gòu)，發(fā)生血行轉(zhuǎn)移者，以骨轉(zhuǎn)移多見，且常為成骨性轉(zhuǎn)移，早期臨床似前列腺增生，晚期出現(xiàn)膀胱和會陰部疼痛，指