簡(jiǎn)介：腦和脊髓的被膜血管與腦脊液,腦和脊髓的被膜,概述腦和脊髓的表面有三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜和軟膜。作用支持、保護(hù)腦和脊髓,脊髓的被膜,硬脊膜SPINALDURAMATER硬膜外隙EPIDURALSPACE硬膜下隙脊髓蛛網(wǎng)膜SPINALARACHNOIDMATER蛛網(wǎng)膜下隙SUBARACHNOIDSPACE終池TERMINALCISTERN軟脊膜SPINALPIAMATER齒狀韌帶,腦的被膜,硬腦膜CEREBRALDURAMATER腦蛛網(wǎng)膜CEREBRALARACHNOIDMATER軟腦膜CEREBRALPIAMATER,硬腦膜CEREBRALDURAMATER,硬腦膜形成的特殊結(jié)構(gòu)大腦鐮小腦幕小腦鐮鞍膈硬腦膜竇DURALSINUSES特點(diǎn)竇內(nèi)無(wú)瓣膜竇壁無(wú)平滑肌名稱上矢狀竇下矢狀竇竇匯直竇橫竇乙狀竇海綿竇巖上竇巖下竇,,,,,,,,,,,,,,小腦幕,大腦鐮,蝶鞍,上矢狀竇大腦鐮的上緣,竇匯,橫竇橫竇溝內(nèi),乙狀竇乙狀竇溝內(nèi),海綿竇蝶骨體的兩側(cè),,,,,,,直竇,硬腦膜竇內(nèi)血液流向,上矢狀竇下矢狀竇直竇竇匯橫竇乙狀竇頸內(nèi)靜脈海綿竇巖上竇巖下竇,,,,,,,,,,,,,,,腦蛛網(wǎng)膜和軟腦膜,腦蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜下池小腦延髓池終池蛛網(wǎng)膜粒ARACHNOIDGRANULATIONS軟腦膜,終池,腦的動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈系供應(yīng)端腦前2/3與間腦的前部椎－基底動(dòng)脈系供應(yīng)腦干、小腦和間腦后部和端腦后1/3,頸內(nèi)動(dòng)脈,大腦前動(dòng)脈前交通動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈脈絡(luò)叢前動(dòng)脈后交通動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,椎基底動(dòng)脈系,椎動(dòng)脈小腦下后動(dòng)脈脊髓前、后動(dòng)脈基底動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈小腦下前動(dòng)脈腦橋動(dòng)脈迷路動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈,前交通動(dòng)脈,大腦動(dòng)脈環(huán)（WILLIS環(huán)）,組成由前交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈構(gòu)成。意義,腦的靜脈,特點(diǎn)壁薄，無(wú)瓣膜，不與動(dòng)脈伴行大腦外靜脈大腦上靜脈大腦下靜脈大腦中淺、深靜脈基底靜脈大腦內(nèi)靜脈大腦大靜脈,脊髓的血管,來(lái)源1、椎動(dòng)脈－脊髓前動(dòng)脈、脊髓后動(dòng)脈2、肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈冠危險(xiǎn)區(qū),,,腦脊液及其循環(huán),腦脊液CEREBRALSPINALFLUID充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙及脊髓中央管內(nèi)的無(wú)色透明液體總量150ML作用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護(hù)、運(yùn)輸代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓循環(huán)途徑,終池,循環(huán)途徑,左、右側(cè)腦室,第三腦室,第四腦室,蛛網(wǎng)膜下隙,,蛛網(wǎng)膜粒,,上矢狀竇,頸內(nèi)靜脈,,側(cè)腦室脈絡(luò)叢,,CSF,第三腦室脈絡(luò)叢,第四腦室脈絡(luò)叢,,,CSF,CSF,第四腦室FOURTHVENTRICLE,位置和組成第四腦室脈絡(luò)組織TELACHOROIDEAOFFOURTHVENTRICLE第四腦室脈絡(luò)叢CHOROIDPLEXUSOFFOURTHVENTRICLE第四腦室正中孔和第四腦室外側(cè)孔外側(cè)隱窩,,,,SEEYOU,,,,終池,海綿竇CAVERNOUSSINUS,位置穿經(jīng)結(jié)構(gòu)頸內(nèi)動(dòng)脈展神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)滑車神經(jīng)眼神經(jīng)上頜神經(jīng),,,前交通動(dòng)脈,,頸內(nèi)動(dòng)脈在顱內(nèi)的走行,,,腦室系統(tǒng),側(cè)腦室第三腦室第四腦室,,大腦動(dòng)脈環(huán),

簡(jiǎn)介：第一章視器（眼）第二章前庭蝸器（耳）,第五篇感覺(jué)器,第一節(jié)外耳第二節(jié)中耳第三節(jié)內(nèi)耳,第十二章前庭蝸器（耳）,1鼓膜的位置和形態(tài)。2咽鼓管的位置和開(kāi)口。3鼓室的位置和鼓室六個(gè)壁的名稱。,1骨迷路和膜迷路各部的形態(tài)結(jié)構(gòu)。2螺旋器的結(jié)構(gòu)及功能。,掌握,學(xué)習(xí)要求,熟悉,了解,1外耳道的位置、分部和彎曲。2中耳的組成。3聽(tīng)小骨的位置、名稱和排列順序。4內(nèi)耳的位置、分布及位、聽(tīng)感受器的名稱和位置。5鼓室的毗鄰及臨床意義。6聲波的傳導(dǎo)途徑。,概述,外耳中耳內(nèi)耳,,收集、傳導(dǎo)聲波,,有位覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)感受器,,耳垂,,乳突,,外耳門,,外耳道,,鼓膜,,鼓室,,,,內(nèi)耳,,鼓膜張肌,,咽鼓管,,頸內(nèi)動(dòng)脈,,,,感受聲波的刺激,,感受頭部的位置變化,前庭蝸器位聽(tīng)器前庭器（位覺(jué)器）聽(tīng)器,前庭蝸器,,外耳,耳廓外耳道鼓膜,中耳,鼓室咽鼓管乳突竇和乳突小房,內(nèi)耳,骨迷路,膜迷路,骨半規(guī)管前庭耳蝸,膜半規(guī)管橢圓囊、球囊蝸管,,,,,,構(gòu)成皮膚、彈性軟骨、結(jié)締組織外耳門通外耳道耳垂臨床常用的采血部位,第一節(jié)外耳,一、耳廓,聲波的收集、放大，聲源定位,作用,耳輪耳垂（臨床采血）對(duì)耳輪三角窩耳舟耳甲耳甲艇耳甲腔外耳門耳屏耳屏間切跡,外側(cè)1/3軟骨部?jī)?nèi)側(cè)2/3骨部,全程呈“”狀彎曲先斜向前上↓再稍斜向前下,二、外耳道,臨床檢查時(shí)，由于軟骨可被牽動(dòng)，故將耳廓向后上方提起，使外耳道變直，有利于檢查。但嬰兒的外耳道骨性部和軟骨部尚未發(fā)育完全，故外耳道短而直，鼓膜近乎水平位，檢查鼓膜時(shí)需將耳廓拉向后下方。,,耳垂,,乳突,,外耳門,,外耳道,,鼓膜,,鼓室,,,,內(nèi)耳,,鼓膜張肌,,咽鼓管,,頸內(nèi)動(dòng)脈,彎曲管道外耳門→鼓膜,外耳道表面皮膚薄，富含感覺(jué)神經(jīng)末梢、毛囊、皮脂腺及耵聹腺，為外耳道癤腫的好發(fā)部位。耵聹腺分泌耵聹。,鼓膜前上1/4薄而松弛，稱松弛部，在活體呈淡紅色；鼓膜后下3/4堅(jiān)實(shí)緊張，稱緊張部，呈灰白色。在活體鼓膜前下部有一三角形反光區(qū)，稱光錐，光錐消失是鼓膜內(nèi)陷的標(biāo)志。,似淺漏斗狀，中心凹陷處稱鼓膜臍。,橢圓形的半透明薄膜，外耳道與中耳鼓室之間，與外耳道底約成45O50O傾斜角，故外耳道的前下壁長(zhǎng)于后上壁。,三、鼓膜,,光錐,,,錘骨頭,,松弛部,,鼓膜臍,緊張部,乳突小房,為顳骨巖部?jī)?nèi)一個(gè)不規(guī)則的含氣小腔，有6個(gè)壁；內(nèi)有3塊聽(tīng)小骨和2塊聽(tīng)小骨肌。,第二節(jié)中耳,一、鼓室,鼓室,咽鼓管,乳突竇,,,,,鼓膜,,（一）鼓室壁,1上壁（鼓室蓋壁）分隔鼓室和顱中窩2下壁（頸靜脈壁）與頸內(nèi)靜脈毗鄰,中耳縱切,3前壁（頸動(dòng)脈壁）毗鄰頸動(dòng)脈管的后壁，上部有咽鼓管的鼓室口4后壁（乳突壁）上部有乳突竇的開(kāi)口，向后通乳突小房，開(kāi)口下方有錐隆起鐙骨肌,岬,,,前庭窗,,面神經(jīng)管凸,,蝸窗,5外側(cè)壁（鼓膜壁）鼓膜，借此與外耳道相鄰6內(nèi)側(cè)壁（迷路壁）分隔鼓室和內(nèi)耳，其上有岬、面神經(jīng)管凸、前庭窗（鐙骨底封閉）、蝸窗（第二鼓膜封閉）,岬,,,前庭窗,,面神經(jīng)管凸,,蝸窗,錘骨頭,（二）聽(tīng)小骨,錘骨、砧骨、鐙骨,錘骨,砧骨,鐙骨,,,,,錘骨頸,,前突,,錘骨柄,,短腳,長(zhǎng)腳,,砧鐙關(guān)節(jié),,,聽(tīng)骨鏈的運(yùn)動(dòng),,鐙骨底,1鼓膜張肌作用將錘骨柄牽引拉向內(nèi)側(cè)，使鼓膜內(nèi)陷以緊張鼓膜，使鼓膜振幅減小。2鐙骨肌作用將鐙骨頭拉向后外，使鐙骨底前部離開(kāi)前庭窗，以減輕其對(duì)內(nèi)耳（迷路）的壓力；并解除鼓膜的緊張狀態(tài)，是鼓膜張肌的拮抗肌。,（三）鼓室內(nèi)的肌,鼓膜張肌,鐙骨肌,鼓索,,,,二、咽鼓管,連鼻咽部與鼓室的管道，為鼓室與外界間的唯一交通。近鼓室1/3為骨部，近咽2/3為軟骨部。咽鼓管鼓室口骨性部開(kāi)向鼓室的口（常敞開(kāi)）。咽鼓管咽口軟骨部在咽部的開(kāi)口（常閉合）。小兒咽鼓管的特點(diǎn)短、寬、直，易患中耳炎。,咽鼓管,,使鼓室的氣壓與外界的大氣壓相等,乳突小房顳骨乳突內(nèi)許多含氣小腔隙，大小不等，形態(tài)不一，互相通連，腔內(nèi)襯以粘膜，且與乳突竇和鼓室的粘膜相延續(xù)。,三、乳突竇和乳突小房,乳突竇,乳突小房,,,乳突竇介于鼓室與乳突小房之間的腔隙，向前開(kāi)口于鼓室，向后通乳突小房。,第三節(jié)內(nèi)耳,又稱迷路，聽(tīng)覺(jué)和平衡覺(jué)感受器所在的部位；是前庭蝸器的主要部分。,骨迷路膜迷路,,骨半規(guī)管；前庭；耳蝸膜半規(guī)管；橢圓囊、球囊；蝸管,迷路,骨迷路包套在膜迷路的外面，二者形狀基本相似。,膜迷路內(nèi)淋巴骨迷路與膜迷路之間外淋巴內(nèi)淋巴與內(nèi)淋巴相通外淋巴與外淋巴相通內(nèi)、外淋巴互不相通,骨迷路和膜迷路,,,外淋巴內(nèi)淋巴,一、骨迷路,1骨半規(guī)管,前骨半規(guī)管外骨半規(guī)管后骨半規(guī)管骨壺腹單骨腳總骨腳,,后骨半規(guī)管,,外骨半規(guī)管,,總骨腳,,前骨半規(guī)管,,前骨壺腹,,橢圓囊隱窩,,骨螺旋板,,球囊隱窩,,后骨壺腹,,蝸窗,前方→耳蝸后方→三個(gè)骨半規(guī)管外側(cè)壁→前庭窗、蝸窗內(nèi)側(cè)壁→內(nèi)耳道底,2前庭,耳蝸形似蝸牛殼，在蝸管內(nèi)為內(nèi)淋巴，它與外淋巴不相通。,蝸?lái)?、蝸底、蝸軸、蝸螺旋管、骨螺旋板、前庭階、鼓階,3耳蝸,,蝸?lái)?,螺旋板鉤,,蝸管,,骨螺旋板,,蝸軸,,鼓階,,螺旋膜,,前庭膜,,前庭階,耳蝸（縱切面）,二、膜迷路,膜壺腹壺腹嵴（位覺(jué)感受器；旋轉(zhuǎn)變速運(yùn)動(dòng)）3個(gè)膜半規(guī)管壺腹嵴相互垂直，能感受三維空間中的運(yùn)動(dòng)變化，并轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動(dòng)，經(jīng)前庭神經(jīng)傳入腦。,1膜半規(guī)管,,前庭神經(jīng),,蝸神經(jīng),,蝸管,,橢圓囊斑,,膜壺腹,,,,壺腹嵴,,面神經(jīng),,橢圓球囊管,,橢圓囊,,球囊斑,,球囊,,壺腹嵴,,內(nèi)淋巴囊,橢圓囊斑、球囊斑是位覺(jué)感受器,,,前庭神經(jīng),,蝸神經(jīng),,蝸管,,橢圓囊斑,,膜壺腹,,,,壺腹嵴,,面神經(jīng),,橢圓球囊管,,橢圓囊,,球囊斑,,球囊,,壺腹嵴,,內(nèi)淋巴囊,2橢圓囊和球囊,感受頭部靜止的位置覺(jué)及直線變速運(yùn)動(dòng)引起的刺激。,蝸管,上壁前庭膜外側(cè)壁蝸螺旋管內(nèi)骨膜的增厚部分下壁螺旋膜（基底膜）螺旋器（CORTI器）聽(tīng)覺(jué)感受器前庭階鼓階,3蝸管,,蝸?lái)?,螺旋板鉤,,,骨螺旋板,,蝸軸,,鼓階,,螺旋膜,,前庭膜,,前庭階,,→外淋巴,聲波的傳導(dǎo)途徑,1空氣傳導(dǎo),聲波→外耳門、外耳道→鼓膜→聽(tīng)骨鏈→前庭窗→前庭階外淋巴振動(dòng)→前庭膜振動(dòng)→蝸管的內(nèi)淋巴振動(dòng)→基底膜振動(dòng)→螺旋器感受聽(tīng)覺(jué)→神經(jīng)沖動(dòng)→蝸神經(jīng)→中樞→大腦聽(tīng)覺(jué)中樞→產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)。,蝸神經(jīng)↓中樞神經(jīng)↓大腦聽(tīng)覺(jué)中樞,,2骨傳導(dǎo),聲波→顱骨→骨迷路→外淋巴→內(nèi)淋巴→基底膜→螺旋器,正常情況下骨傳導(dǎo)的功能意義不大，但在傳導(dǎo)性耳聾與神經(jīng)性耳聾的鑒別診斷中極為重要。,沒(méi)有聽(tīng)小骨的放大作用故傳導(dǎo)微弱,傳導(dǎo)性耳聾鼓膜，聽(tīng)小骨損傷。神經(jīng)性耳聾聽(tīng)器，聽(tīng)神經(jīng)，聽(tīng)覺(jué)中樞損傷。藥物損害鏈霉素類損傷聽(tīng)神經(jīng)，療程，劑量，不良反應(yīng)口唇麻木,耳鳴）聾啞的關(guān)系與耳聾形成的時(shí)間有關(guān)。電子耳蝸,2傳導(dǎo)盤,1話筒＆言語(yǔ)信息處理機(jī),3接收器＆激發(fā)器,4耳蝸,人工電子耳蝸,內(nèi)耳的血管和神經(jīng),（一）內(nèi)耳的血管,1動(dòng)脈來(lái)自迷路動(dòng)脈2靜脈內(nèi)耳的靜脈合成迷路靜脈匯入巖上、下竇或橫竇。,（二）內(nèi)耳的神經(jīng),前庭神經(jīng)上支稱橢圓囊壺腹神經(jīng)下支稱球囊神經(jīng)后支稱后壺腹神經(jīng)蝸神經(jīng),,即前庭蝸神經(jīng)（Ⅷ）,練習(xí)題,簡(jiǎn)答1鼓膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)及其功能。2試述內(nèi)耳的分部，試述耳蝸的形態(tài)結(jié)構(gòu)，內(nèi)耳中有哪些感受器，分別接受哪些刺激3何謂膜迷路何謂CORTI器4聲波是如何傳至CORTI器的名詞解釋聽(tīng)小骨鏈、鼓膜、咽鼓管、耳蝸、內(nèi)耳道、橢圓囊、球囊、壺腹嵴,,重點(diǎn)和難點(diǎn),重點(diǎn)1鼓室6個(gè)壁及其結(jié)構(gòu)。2聽(tīng)小骨鏈及其作用。3咽鼓管的構(gòu)成。難點(diǎn)骨迷路與膜迷路,,再見(jiàn),

簡(jiǎn)介：第一節(jié)概述第二節(jié)淋巴管道第三節(jié)淋巴器官第四節(jié)全身主要部位的淋巴結(jié),第十章淋巴系統(tǒng),1胸導(dǎo)管及右淋巴導(dǎo)管的收受范圍。2下頜下、鎖骨上、腋、腹股溝淺淋巴結(jié)的位置和收受范圍。,掌握,學(xué)習(xí)要求,1脾的位置和形態(tài)。2枕、乳突、頸外淺、腹腔、腸系膜上、下和髂內(nèi)淋巴結(jié)的收受范圍。,了解,淋巴管道,第一節(jié)概述,,淋巴系統(tǒng),淋巴組織,淋巴器官,淋巴結(jié)脾胸腺扁桃體等,毛細(xì)淋巴管淋巴管淋巴干淋巴導(dǎo)管,彌散淋巴組織淋巴小結(jié),,,,在淋巴管道內(nèi)流動(dòng)的無(wú)色透明液體稱為淋巴。,組織液與細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換后，大部分經(jīng)毛細(xì)血管靜脈端吸收入靜脈，小部分水份和大分子物質(zhì)進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，形成淋巴。,,毛細(xì)淋巴管,,組織細(xì)胞,,組織液,,毛細(xì)血管（靜脈端）,,毛細(xì)血管（動(dòng)脈端）,血液→動(dòng)脈→毛細(xì)血管→大部分血漿滲出→組織液,遠(yuǎn)近相鄰兩對(duì)瓣膜之間的淋巴管段構(gòu)成“淋巴管泵”，通過(guò)平滑肌的收縮和瓣膜的開(kāi)閉，推動(dòng)淋巴向心流動(dòng)。,淋巴回流受阻淋巴水腫,促進(jìn)淋巴回流因素,在安靜狀態(tài)下，每小時(shí)約有120ML淋巴流入血液，每天回流的淋巴相當(dāng)于全身血漿總量，淋巴流動(dòng)緩慢，流量是靜脈1/10。,淋巴回流的因素,淋巴管周圍的動(dòng)脈搏動(dòng)肌肉收縮胸腔負(fù)壓運(yùn)動(dòng)、按摩,,當(dāng)炎癥、寄生蟲(chóng)、異物或腫瘤栓子,淋巴管之間有豐富的交通支，參與構(gòu)成淋巴側(cè)支循環(huán)。,淋巴側(cè)支循環(huán),炎癥或外傷等,但淋巴側(cè)支通路可成為病變擴(kuò)散或腫瘤轉(zhuǎn)移的途徑。,淋巴側(cè)支循環(huán),外傷或手術(shù),→阻塞淋巴管,→切斷淋巴管,淋巴經(jīng)交通支回流,保證了正常或病變組織的淋巴回流,→淋巴管新生→新的淋巴側(cè)支通路,,,以盲端起于組織間隙，吻合成網(wǎng)。管腔大、不規(guī)則，管壁很薄，細(xì)胞間隙大，無(wú)周細(xì)胞、基膜，故通透性大。,一、毛細(xì)淋巴管,,組織細(xì)胞,,內(nèi)皮細(xì)胞,毛細(xì)淋巴管→淋巴管→淋巴干→淋巴導(dǎo)管,第二節(jié)淋巴管道,由毛細(xì)淋巴管匯合而成，結(jié)構(gòu)與配布與小靜脈相似，管腔大而不規(guī)則，管壁較薄，淋巴管瓣膜較多。,淺淋巴管位于淺筋膜內(nèi)其主干與皮靜脈伴行,深淋巴管位于深筋膜深面與深靜脈伴行,淺、深淋巴管之間存在豐富的交通。,二、淋巴管,1左、右頸干2左、右鎖骨下干,三、淋巴干（9條）,3左、右支氣管縱隔干4左、右腰干5腸干,頭頸部淋巴管,1左、右頸干,2左、右鎖骨下干,上肢及部分胸壁的淋巴管,3左、右支氣管縱隔干,胸腔臟器及部分胸、腹壁淋巴管,4左、右腰干,下肢、盆部、腹腔成對(duì)器官及部分腹壁的淋巴管,5腸干,腹腔不成對(duì)臟器的淋巴管,胸導(dǎo)管左靜脈角右淋巴導(dǎo)管右靜脈角,淋巴干匯合成2條淋巴導(dǎo)管,四、淋巴導(dǎo)管（2條）,胸導(dǎo)管,右淋巴導(dǎo)管,左靜脈角,右靜脈角,,,,,少數(shù)淋巴管注入盆腔V、腎V、腎上腺V和下腔V。,,,左頸干←左半頭頸部的淋巴,左鎖骨下干←,左支氣管縱隔干↑,腸干←腹腔不成對(duì)臟器的淋巴,左、右腰干↑,乳糜池,胸導(dǎo)管,左靜脈角,,,,,,,1胸導(dǎo)管,左上肢及左半部胸壁的部分淋巴,左胸腔器官，部分胸、腹壁的淋巴,下肢、盆部、腹腔內(nèi)不成對(duì)臟器及腹壁的部分淋巴,,收集下半身、左上半身的淋巴（3/4）,右頸干←右半頭頸部的淋巴,右支氣管縱隔干,右鎖骨下干←右上肢及右胸部,右淋巴導(dǎo)管,右靜脈角,,2右淋巴導(dǎo)管,右胸腔器官的淋巴、胸腹壁的部分淋巴,,,,,收集右上半身的淋巴（1/4）,淋巴結(jié)門輸出、入淋巴管淺、深淋巴結(jié),為灰紅色、質(zhì)軟的圓形或橢圓形小體。,1形態(tài)和功能,第三節(jié)淋巴器官,一、淋巴結(jié),淋巴結(jié)是淋巴液回流中的重要濾器。,2局部淋巴結(jié),引流人體某局部或某器官淋巴的第一級(jí)淋巴結(jié)稱為局部淋巴結(jié)。,前端,位于左季肋區(qū)，與911肋相對(duì)，其長(zhǎng)軸與第10肋方向基本一致，正常人的脾在左肋弓下不能觸及。脾為人體最大的淋巴器官。,,脾切跡,,脾門,,脾切跡,,,脾動(dòng)脈,,膈面,,后端,,,,上緣,,,下緣,,前端,脾靜脈,,二、脾,1脾的位置,脾是橢圓形的實(shí)質(zhì)性器官，分膈、臟兩面；上、下兩緣；前、后兩端。臟面凹陷，近中央處為脾門上緣23個(gè)脾切跡，是脾腫大時(shí)觸診的標(biāo)志。,前端,,脾切跡,,脾門,,脾切跡,,,脾動(dòng)脈,,膈面,,后端,,,,上緣,,,下緣,,前端,脾靜脈,,2脾的形態(tài),②造血,①濾過(guò)血液,3脾的功能,④免疫功能,脾是體內(nèi)產(chǎn)生抗體最多的器官。,③儲(chǔ)存血液,脾破裂大出血,胸腺為中樞淋巴器官，又有內(nèi)分泌功能。位于胸腔上縱隔前部，胸骨柄的后方。分左、右兩葉，借結(jié)締組織相連，其重量隨年齡而變化。,三、胸腺,功能①產(chǎn)生、培育初始T細(xì)胞，并向周圍淋巴器官輸送T細(xì)胞。②分泌胸腺素、胸腺生成素促進(jìn)T細(xì)胞增殖、成熟。,1頦下淋巴結(jié)（舌尖部、下唇內(nèi)側(cè)、頦部）2下頜下淋巴結(jié)（面部、口腔器官）3腮腺淋巴結(jié)（顱頂前部、外耳及腮腺等處）4乳突淋巴結(jié)（耳后淋巴結(jié)）（顱頂部、顳區(qū)、耳廓后面）5枕淋巴結(jié)（枕部、項(xiàng)部）,,腮腺淺淋巴結(jié),,乳突淋巴結(jié),枕淋巴結(jié),,頸外側(cè)淺淋巴結(jié),,頸外V,,,頸前淋巴結(jié),,頦下淋巴結(jié),,下頜下淋巴結(jié),第四節(jié)全身主要部位的淋巴結(jié),一、頭頸部的淋巴結(jié),（一）頭部的淋巴結(jié),（1）頸前淺淋巴結(jié)（頸前V）（2）頸前深淋巴結(jié)1）喉前淋巴結(jié)（喉、甲狀腺）2）甲狀腺淋巴結(jié)（甲狀腺）3）氣管前淋巴結(jié)（喉、甲狀腺、氣管頸部）4）氣管旁淋巴結(jié)沿喉返神經(jīng)排列（聲音嘶啞）（喉、甲狀腺、氣管、食管）,（二）頸部的淋巴結(jié),1頸前淋巴結(jié),2頸外側(cè)淋巴結(jié),（1）頸外側(cè)淺淋巴結(jié)（頸外V）（2）頸外側(cè)深淋巴結(jié)（頸內(nèi)V）（以肩胛舌骨肌為界分為）①頸外側(cè)上深淋巴結(jié)咽后淋巴結(jié)位于咽后壁和椎前筋膜之間，引流鼻腔后部、鼻旁竇、鼻咽部、喉咽部的淋巴。頸內(nèi)靜脈二腹肌淋巴結(jié)（鼻咽部、腭扁桃體、舌根）頸內(nèi)靜脈肩胛舌骨肌淋巴結(jié)（舌尖）副神經(jīng)淋巴結(jié)（副神經(jīng)）,②頸外側(cè)下深淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)（VIRCHOW淋巴結(jié)）肺癌、食管癌、胃癌癌細(xì)胞→胸導(dǎo)管→左頸干→左鎖骨上淋巴結(jié)斜角肌淋巴結(jié)（位于前斜角肌前方）,,位于腋窩內(nèi)血管的周圍，收納上肢、乳房等處的淋巴，其輸出管匯合成鎖骨下干。,腋淋巴結(jié),↑腋淋巴結(jié),二、上肢的淋巴結(jié),1外側(cè)淋巴結(jié)2胸肌淋巴結(jié)3肩胛下淋巴結(jié)4中央淋巴結(jié)5尖淋巴結(jié),腋淋巴結(jié),外側(cè)淋巴結(jié)腋動(dòng)、靜脈周圍上肢淺、深淋巴管中央淋巴結(jié),胸肌淋巴結(jié)胸外側(cè)動(dòng)、靜脈周圍,肩胛下淋巴結(jié)肩胛下動(dòng)、靜脈周圍項(xiàng)、背部淋巴管,中央淋巴結(jié)腋窩中央的脂肪組織,尖淋巴結(jié)沿腋靜脈近側(cè)端,中央淋巴結(jié)和鎖骨下淋巴結(jié)的輸出淋巴管,中央、尖淋巴結(jié),腹前外側(cè)壁乳房外中部,中央、尖淋巴結(jié),尖淋巴結(jié),形成鎖骨下干,上述3群淋巴結(jié)的輸出管,名稱位置收納范圍注入部位,深淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)肋間淋巴結(jié),淺淋巴管→腋淋巴結(jié),三、胸部的淋巴結(jié),,1胸壁淋巴結(jié),①支氣管肺淋巴結(jié)（肺門淋巴結(jié)）②氣管支氣管淋巴結(jié)（氣管杈周圍）③氣管旁淋巴結(jié)（氣管周圍）,2胸腔臟器的淋巴結(jié),→支氣管縱隔干,氣管旁淋巴結(jié)縱隔前淋巴結(jié),左,,,,胸導(dǎo)管右淋巴導(dǎo)管,右,3乳房的淋巴引流,主要注入腋淋巴結(jié),①乳房外側(cè)部和中央部的淋巴管→胸肌淋巴結(jié)②上部的淋巴管→尖淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)③內(nèi)側(cè)部的淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié),腹前壁臍平面以上→腋淋巴結(jié),腹前壁臍平面以下→腹股溝淺淋巴結(jié),腹后壁→腰淋巴結(jié),四、腹部的淋巴結(jié),（一）腹壁的淋巴引流,1腹腔成對(duì)臟器的淋巴結(jié),（二）腹腔臟器的淋巴結(jié),腰淋巴結(jié)髂總淋巴結(jié),,→左、右腰干→乳糜池,2不成對(duì)臟器的淋巴結(jié),（1）腹腔淋巴結(jié)腹腔干周圍,→腰淋巴結(jié),胃左、右淋巴結(jié)胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)幽門上、下淋巴結(jié)肝、胰、脾淋巴結(jié),腸系膜淋巴結(jié)回結(jié)腸淋巴結(jié)右結(jié)腸淋巴結(jié)中結(jié)腸淋巴結(jié),（2）腸系膜上淋巴結(jié)腸系膜上動(dòng)脈根部周圍,左結(jié)腸淋巴結(jié)乙狀結(jié)腸淋巴結(jié)直腸上淋巴結(jié),腹腔淋巴結(jié)腸系膜上淋巴結(jié)腸系膜下淋巴結(jié),,→腸干,（3）腸系膜下淋巴結(jié)腸系膜下動(dòng)脈根部周圍,五、盆部的淋巴結(jié),髂外淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)髂總淋巴結(jié),→髂總淋巴結(jié)→腰淋巴結(jié),淺、深兩組→小隱靜脈末端、腘血管→足外側(cè)緣、小腿后部,六、下肢的淋巴結(jié),1腘淋巴結(jié)（位于腘窩）,2腹股溝淋巴結(jié)（位于腹股溝）,（1）腹股溝淺淋巴結(jié),收納腹前壁下部、臀部、會(huì)陰部、外生殖器、下肢大部分淺淋巴管（子宮惡性腫瘤）,1）上組沿腹股溝韌帶排列2）下組大隱靜脈末端排列,位于股靜脈根部周圍,（2）腹股溝深淋巴結(jié),收納腹股溝淺淋的輸出淋巴管、下肢的深淋巴管→髂外淋巴結(jié),練習(xí)題,簡(jiǎn)答1全身有哪幾條淋巴干2試述胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管的收納范圍和注入部位。3簡(jiǎn)述脾臟的位置和形態(tài)。4胃癌患者為什么可能出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)腫大名詞解釋靜脈角、淋巴、淋巴結(jié)、乳糜池,,重點(diǎn)和難點(diǎn),重點(diǎn)1胸導(dǎo)管及右淋巴導(dǎo)管的收受范圍。2下頜下、鎖骨上、腋、腹股溝淺淋巴結(jié)的位置和收受范圍。難點(diǎn)1頭頸部的淋巴引流。2枕、乳突、頸外淺、腹腔、腸系膜上、下和髂內(nèi)淋巴結(jié)的收受范圍。,,再見(jiàn),第五節(jié)部分器官的淋巴引流,一、肺的淋巴引流,肺淺淋巴管位于胸膜臟層深面，肺深淋巴管→肺淋巴結(jié)和支氣管肺淋巴結(jié)。淺、深淋巴管之間存在交通。,肺淋巴結(jié)→支氣管肺淋巴結(jié)→,肺下葉下部的淋巴→肺韌帶處的淋巴結(jié)→,氣管支氣管淋巴結(jié)氣管旁淋巴結(jié),右氣管支氣管淋巴結(jié)上群右氣管旁淋巴結(jié),胸導(dǎo)管腰淋巴結(jié),左肺上葉下部、下葉的部分淋巴,→,二、食管的淋巴引流,食管頸部的淋巴→,氣管旁淋巴結(jié)頸外側(cè)下深淋巴結(jié),食管胸部的淋巴→,縱隔后淋巴結(jié),胸部下段的淋巴→,胸部上段的淋巴→,氣管旁淋巴結(jié)氣管支氣管淋巴結(jié),胃左淋巴結(jié),,食管的部分淋巴管→,胸導(dǎo)管,食管腹部的淋巴管→,胃左淋巴結(jié),三、胃的淋巴引流,②,→胃上淋巴結(jié),①,→幽門上淋巴結(jié),,胃底右側(cè)部賁門部胃體小彎側(cè),幽門部小彎側(cè),③,胃體大彎側(cè)右側(cè)部幽門部大彎側(cè),胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)→胰淋巴結(jié)脾淋巴結(jié),上述各淋巴管之間存在豐富的交通。,胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)→幽門下淋巴結(jié),胃底左側(cè)部胃體大彎側(cè)左側(cè)部,,④,,部分淋巴管,肝膈面淺淋巴管→,肝淺淋巴管位于肝被膜的結(jié)締組織內(nèi)。,四、肝的淋巴引流,鐮狀韌帶冠狀韌帶,膈上淋巴結(jié)→肝淋巴結(jié),腹腔淋巴結(jié)→胃左淋巴結(jié),部分淋巴管→胸導(dǎo)管,肝臟面淺淋巴管→肝淋巴結(jié),深淋巴管沿靜脈出肝→,肝淋巴結(jié)腹腔淋巴結(jié)膈上淋巴結(jié),肝淺、深淋巴管之間存在豐富的交通。,齒狀線以上的淋巴管①沿直腸上血管上行→直腸上淋巴結(jié)；②沿直腸下血管行向兩側(cè)→髂內(nèi)淋巴結(jié)；③沿肛血管和陰部?jī)?nèi)血管進(jìn)入盆腔→髂內(nèi)淋巴結(jié)；④少數(shù)淋巴管沿骶外側(cè)血管走行→骶淋巴結(jié)。,五、直腸的淋巴引流,齒狀線以下的淋巴管→腹股溝淺淋巴結(jié)。,子宮底和子宮體上部的淋巴管,六、子宮的淋巴引流,沿卵巢血管上行→腰淋巴結(jié)；沿子宮圓韌帶穿腹股溝管→腹股溝淺淋巴結(jié)。,沿子宮血管行向兩側(cè)→髂內(nèi)、外淋巴結(jié)；經(jīng)子宮主韌帶→沿閉孔血管排列的閉孔淋巴結(jié)；沿子宮骶韌帶向后→骶淋巴結(jié)。,子宮體下部和子宮頸的淋巴管,七、乳房的淋巴引流,主要注入腋淋巴結(jié),①乳房外側(cè)部和中央部的淋巴管→胸肌淋巴結(jié)；②上部的淋巴管→尖淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)；③內(nèi)側(cè)部的淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)。,

簡(jiǎn)介：第一節(jié)脊神經(jīng)第二節(jié)腦神經(jīng)第三節(jié)內(nèi)臟神經(jīng),第十五章周圍神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng),112對(duì)腦神經(jīng)的名稱和序號(hào)。,掌握,學(xué)習(xí)要求,1每對(duì)腦神經(jīng)的分布和功能性質(zhì)。,熟悉,1腦神經(jīng)連接的腦部和出入顱的部位。2每對(duì)腦神經(jīng)損傷后的主要表現(xiàn)。,了解,Ⅰ嗅N→連端腦Ⅱ視N→連間腦Ⅲ動(dòng)眼NⅣ滑車NⅤ三叉NⅥ展NⅦ面NⅧ前庭蝸NⅨ舌咽NⅩ迷走NⅪ副NⅫ舌下N,一、概述,,→連腦干,1腦神經(jīng)名稱、性質(zhì)、連腦部位及進(jìn)出顱腔部位,（1）一般軀體感覺(jué)纖維皮膚、肌、腱、口鼻大部分粘膜（2）特殊軀體感覺(jué)纖維視器、前庭蝸器（3）一般內(nèi)臟感覺(jué)纖維頭、頸、胸、腹臟器（4）特殊內(nèi)臟感覺(jué)纖維味蕾、嗅器（5）一般軀體運(yùn)動(dòng)纖維眼外肌、舌肌,2腦神經(jīng)的7種纖維成分,（6）特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維咀嚼肌、面肌、咽喉?。?）一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維平滑肌、心肌、腺體,腦神經(jīng)中的感覺(jué)纖維，其神經(jīng)元胞體位于腦外感覺(jué)性腦神經(jīng)節(jié)，其中樞突入腦，周圍突組成腦神經(jīng)中的感覺(jué)成分。,3性質(zhì)分類（7種纖維成分以三種形式存在）,①感覺(jué)性腦N→,②運(yùn)動(dòng)性腦N→,Ⅰ嗅NⅡ視NⅧ前庭蝸N,Ⅲ動(dòng)眼NⅣ滑車NⅥ展NⅪ副NⅫ舌下N,③混合性腦N→,Ⅴ三叉NⅦ面NⅨ舌咽NⅩ迷走N,,,,4脊神經(jīng)和腦神經(jīng)的比較,脊神經(jīng)（31對(duì)）,腦神經(jīng)（12對(duì)）,（1）感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、混合性,混合性,（2）頭部特殊感覺(jué)器官出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ,無(wú),（3）內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維是副交感存在Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維分交感存在31對(duì)脊N內(nèi)副交感S24,①感覺(jué)性N節(jié)（軀體和內(nèi)臟）,②內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性N節(jié)（副交感）,5神經(jīng)節(jié),睫狀N節(jié)、翼腭N節(jié)、下頜下N節(jié)、耳N節(jié)、器官內(nèi)N節(jié)、器官旁N節(jié),三叉N節(jié)、Ⅶ膝N節(jié)、Ⅸ和Ⅹ的上、下N節(jié)；Ⅷ前庭N節(jié)、蝸N節(jié),,,睫狀N節(jié),翼腭N節(jié),三叉N節(jié),三叉N,下頜N,下頜下N節(jié),,,,,,,內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)節(jié),心肌平滑肌腺體,節(jié)前纖維,節(jié)后纖維,骨骼肌,軀體運(yùn)動(dòng)纖維,二、感覺(jué)性腦神經(jīng)的行程及分布,Ⅰ嗅N→連端腦Ⅱ視N→連間腦Ⅷ前庭蝸N→連腦干,嗅粘膜上皮,成分特殊內(nèi)臟感覺(jué)纖維,Ⅰ嗅神經(jīng)（感覺(jué)性）,嗅絲（嗅N）,中樞突,,穿篩板、篩孔,,周圍突,,嗅細(xì)胞,嗅神經(jīng),嗅球,,,嗅球,雙極細(xì)胞,視網(wǎng)膜感光細(xì)胞,成分特殊軀體感覺(jué)纖維,Ⅱ視神經(jīng)（感覺(jué)性）,,視神經(jīng),視交叉,視束,外側(cè)膝狀體→視輻射→距狀溝周圍,,,,,,視神經(jīng)盤,穿視神經(jīng)管,節(jié)細(xì)胞軸突,前庭N核,1前庭神經(jīng)→傳導(dǎo)平衡覺(jué),位覺(jué)感受器,前庭N節(jié),壺腹嵴橢圓囊斑球囊斑,性質(zhì)特殊軀體感覺(jué)性,Ⅷ前庭蝸神經(jīng)（感覺(jué)性）,中樞突前庭N,,周圍突,,前庭N核,蝸N核,前庭蝸N,,,,,,蝸N核,2蝸神經(jīng)→傳導(dǎo)聽(tīng)覺(jué),蝸N節(jié),中樞突蝸N,,周圍突,,聽(tīng)覺(jué)感受器螺旋器,前庭N核,蝸N核,,,,,前庭蝸N,Ⅲ動(dòng)眼NⅣ滑車NⅥ展NⅪ副NⅫ舌下N,三、運(yùn)動(dòng)性腦神經(jīng)的行程及分布,→連腦干,,成分①一般軀體運(yùn)動(dòng)纖維（←動(dòng)眼神經(jīng)核）②一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維（←動(dòng)眼神經(jīng)副核，副交感纖維）,Ⅲ動(dòng)眼神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)性）,行程中腦腳間窩→海綿竇外側(cè)壁→眶上裂→眶→分上、下支,睫狀N節(jié),,,動(dòng)眼N,,動(dòng)眼N上支,動(dòng)眼N下支,,一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維,②動(dòng)眼神經(jīng)副核,（副交感神經(jīng)）,瞳孔括約肌、睫狀肌,①動(dòng)眼神經(jīng)核一般軀體運(yùn)動(dòng)纖維,損傷表現(xiàn)上瞼下垂眼外斜視瞳孔散大對(duì)光反射消失,上瞼提肌上直肌、下直肌內(nèi)直肌、下斜肌,睫狀神經(jīng)節(jié),換元,分布,睫狀N節(jié),,,動(dòng)眼N,,動(dòng)眼N上支,動(dòng)眼N下支,,,,,,,②位置視神經(jīng)與外直肌間,③3個(gè)根,①為副交感神經(jīng)節(jié),來(lái)自三叉N鼻睫N→穿過(guò)節(jié)→睫狀短N(yùn)→眼球感覺(jué),睫狀神經(jīng)節(jié),副交感根,交感根,感覺(jué)根,來(lái)自頸內(nèi)A交感叢→穿過(guò)節(jié)→睫狀短N(yùn)→瞳孔開(kāi)大肌,動(dòng)眼N副核→副交感纖維→下斜肌支→睫狀N節(jié)換元→睫狀短N(yùn)→睫狀肌和瞳孔擴(kuò)約肌,,交感根,,睫狀N節(jié),,感覺(jué)根,,,副交感根,,,,交感神經(jīng)纖維,副交感神經(jīng)纖維,感覺(jué)神經(jīng)纖維,視N,睫狀短N(yùn),睫狀N節(jié)長(zhǎng)根,鼻睫N,睫狀N節(jié)短根,動(dòng)眼N下支,睫狀長(zhǎng)N,睫狀N節(jié)交感根,睫狀N節(jié),,,,,,,,,,滑車神經(jīng),行程滑車神經(jīng)核,成分一般軀體運(yùn)動(dòng)纖維,Ⅳ滑車神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)性）,,入眶,上斜肌,中腦下丘下方繞大腦腳至腹側(cè),眶上裂,,,,海綿竇外側(cè)壁,,損傷表現(xiàn)眼不能向下斜視,展神經(jīng)核→展神經(jīng),外直肌,性質(zhì)一般軀體運(yùn)動(dòng)性,Ⅵ展神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)性）,,海綿竇眶上裂,視N,三叉N,滑車N,展N,動(dòng)眼N,,,,,,展N,,,,外直肌,損傷表現(xiàn)內(nèi)斜視,①疑核→延髓根→加入迷走N→咽喉?、诟盢核→脊髓根→胸鎖乳突肌、斜方肌,性質(zhì)特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性,Ⅺ副神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)性）,副N,斜方肌,胸鎖乳突肌,,,,副N,舌咽N,迷走N,胸鎖乳突肌斜方肌,副N腦根↓,副N脊髓根,迷走N背核,副N核,疑核,,,,,,,,,,,咽喉軟腭,舌下N核→舌下N,舌肌,,性質(zhì)一般軀體運(yùn)動(dòng)性,Ⅻ舌下神經(jīng)（運(yùn)動(dòng)性）,,舌下N管,舌下N,頸袢,第二頸N前支,舌下N,,,,,損傷表現(xiàn),伸舌時(shí)舌尖偏向患側(cè)，患側(cè)舌肌癱瘓、萎縮，多見(jiàn)于腦血管病,Ⅴ三叉N；Ⅶ面N；Ⅸ舌咽N；Ⅹ迷走N,四、混合性腦神經(jīng)的行程及分布,三叉N脊束核三叉N腦橋核,Ⅴ三叉神經(jīng)（混合性）,腦神經(jīng)核,周圍聯(lián)系,成分,一般軀體感覺(jué)纖維,半月N節(jié),咀嚼肌等,三叉N運(yùn)動(dòng)核,成分①一般軀體感覺(jué)纖維（→頭面部皮膚及粘膜）②特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維（→咀嚼?。?三叉N諸感覺(jué)核,眼N上頜N下頜N,三叉N運(yùn)動(dòng)核,中樞突,三叉N節(jié),周圍突,,,,,疼溫覺(jué)→三叉N脊束核觸覺(jué)→三叉N腦橋核,,,特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維,頭面部皮膚感覺(jué),,,,,,,眼N（感覺(jué)性）→海綿竇外側(cè)壁→眶上裂→入眶上頜N（感覺(jué)性）→海綿竇外側(cè)壁→圓孔→翼腭窩下頜N（混合性）→卵圓孔→顳下窩,腦膜支,三叉N節(jié),分支①額N眶上N→眼裂以上皮膚滑車上N②淚腺N→上瞼、淚腺一般感覺(jué)③鼻睫N→鼻腔篩竇粘膜鼻背皮膚、眼球眼瞼和淚囊,性質(zhì)一般軀體感覺(jué)性,三叉N節(jié),海綿竇眶上裂,入眶,1眼神經(jīng),,眶上N,額N,淚腺N,翼腭N節(jié),下頜N,上頜N,眼N,滑車上N,動(dòng)眼N,視N,滑車N,滑車下N,鼻睫N,,,,,,,,,,,,,,,,分支①眶下N→下瞼、鼻翼、上唇皮膚②上牙槽N→上頜竇及上頜后部牙及牙齦③顴N④翼腭N→鼻、腭粘膜和腭扁桃體,2上頜神經(jīng),三叉N節(jié),海綿竇、圓孔翼腭窩、眶下裂,性質(zhì)一般軀體感覺(jué)性,入眶,,顴N,眶下N,翼腭N節(jié),眼N,上頜N,三叉N節(jié),三叉N,下頜N,上牙槽N,,,,,,,,,,分支①耳顳N→腮腺感覺(jué)顳部皮膚②頰N→頰部皮膚、粘膜③舌N→口腔底舌前2/3粘膜并接受面N鼓索加入司舌前2/3的味覺(jué)④下牙槽N→感覺(jué)支下頜牙牙齦下唇皮肢粘膜→肌支下頜舌骨肌二腹肌前腹⑤咀嚼肌N→咀嚼肌,三叉N運(yùn)動(dòng)纖維,咀嚼肌、鼓膜張肌等（運(yùn)動(dòng)）,,下頜牙、舌前2/3口裂以下皮膚（感覺(jué)）,卵圓孔,三叉N節(jié),,3下頜神經(jīng),性質(zhì)混合性,下頜神經(jīng)→,分布,上頜神經(jīng)→分布眼裂至口裂間的上頜牙皮膚,口裂以下皮膚、下頜牙舌前2/3粘膜一般感覺(jué)肌支至咀嚼肌,眼神經(jīng)→眼裂以上皮膚、眼球壁、淚腺,←膝神經(jīng)節(jié)←舌前2/3味覺(jué),①軀體運(yùn)動(dòng)纖維面神經(jīng)核②內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維（副交感）上泌涎核③內(nèi)臟感覺(jué)纖維膝神經(jīng)節(jié)④軀體感覺(jué)纖維耳部皮膚感覺(jué)和面部本體感覺(jué),Ⅶ面神經(jīng)（混合性）,成分,腦神經(jīng)核,周圍聯(lián)系,→面肌,面N核→,上泌涎核→,孤束核←,←耳廓皮膚,三叉N脊束核←,軀體運(yùn)動(dòng)纖維,內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維（副交感纖維）,內(nèi)臟感覺(jué)纖維,軀體感覺(jué)纖維,→翼腭N節(jié)→淚腺→下頜下N節(jié)→下頜下腺舌下腺,（1）顳支（2）顴支（3）頰支（4）下頜緣支（5）頸支,下頜緣支,面N內(nèi)耳門→莖乳孔出顱在腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)形成腮腺內(nèi)叢,1面神經(jīng)的顱外分支,面肌頸闊肌,,顳支,顴支,胸鎖乳突肌,咬肌,頰支,腮腺內(nèi)叢,腮腺,頸支,,,,,,,,,,上泌涎核→副交感纖維,孤束核上半部,面N管,2面神經(jīng)管內(nèi)分支,（1）鼓索（混合性）,味覺(jué)纖維→舌前2/3味覺(jué),下頜下腺、舌下腺,下頜下N節(jié),換元,鼓索,面N,舌N,下頜下N節(jié),鼓索,膝N節(jié),乳突小房,面N,,,,,,,,,,,膝N節(jié),中樞突,,周圍突,,,,莖乳孔鼓室加入舌N,副交感纖維,（2）巖大神經(jīng)（巖淺大神經(jīng)）,（3）鐙骨肌神經(jīng),淚腺等,翼腭N節(jié),,,鼓索,面N,鐙骨肌,翼腭N節(jié),巖大N,面N管,鼓索,膝N節(jié),乳突小房,面N,,,,,,,,,,,鐙骨肌,,①副交感根←巖大N←上泌涎核②交感根←巖深N③感覺(jué)根←翼腭N,翼腭N節(jié)（蝶腭N節(jié)）副交感節(jié),巖大N,上泌涎核,面N,翼腭N節(jié),翼腭N,巖深N,,,,,,,①副交感根←鼓索副交感纖維②交感根←面動(dòng)脈的交感叢③感覺(jué)根←來(lái)自舌N,下頜下N節(jié)副交感節(jié),下頜下N節(jié),交感根,舌N,鼓索,上泌涎核,面N,,,,,,,損傷表現(xiàn),患側(cè)面肌癱瘓表現(xiàn)額紋消失、鼻唇溝變淺、口角偏向健側(cè)、不能鼓腮、不能閉眼、角膜反射消失。,面N顱外的損傷,面N管內(nèi)損傷,除上述癥狀外還伴有聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、舌前2/3味覺(jué)障礙、淚腺、唾液腺分泌障礙。,①內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維（副交感）下泌涎核②內(nèi)臟感覺(jué)纖維孤束核③軀體運(yùn)動(dòng)纖維疑核④軀體感覺(jué)纖維三叉神經(jīng)脊束核,Ⅸ舌咽神經(jīng)（混合性）,疑核,迷走N背核,孤束核,三叉N脊束核,疑核,迷走N背核,孤束核,三叉N脊束核,,,,,,,,,耳后皮膚,←軀體感覺(jué)纖維,孤束核←內(nèi)臟感覺(jué)纖維,下泌涎核→,疑核→軀體運(yùn)動(dòng)纖維→咽肌,腮腺,下N節(jié),三叉N脊束核,腦神經(jīng)核,周圍聯(lián)系,舌后1/3的味覺(jué)、粘膜感覺(jué)及鼓室、咽粘膜、頸A竇等處的感覺(jué),成分,內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維（副交感纖維）,,,上N節(jié),,耳N節(jié),,1舌支→舌后1/3粘膜，司一般內(nèi)臟感覺(jué)和味覺(jué)2咽支→咽粘膜、咽肌3鼓室支→巖小神經(jīng)→→腮腺4頸A竇支→頸A竇、頸A小球,分支,耳N節(jié)（副交感性）,舌咽N,舌支,頸A竇支,,,,①副交感根←巖小N←下泌涎核②交感根←腦膜中A交感叢③運(yùn)動(dòng)根←下頜N④感覺(jué)根←耳顳N,耳N節(jié)（副交感節(jié)）,巖小N,耳N節(jié),耳顳N,腮腺,下泌涎核,舌咽N,,,,,,,損傷表現(xiàn),同側(cè)舌后1/3味覺(jué)消失舌根、咽峽區(qū)痛溫覺(jué)消失同側(cè)咽肌無(wú)力常伴迷走神經(jīng)損傷,一側(cè)舌咽神經(jīng)損傷,→壁內(nèi)、器官旁節(jié)換元→頸胸、腹部臟器大部分平滑肌、心肌、腺體,迷走N背核→,腦神經(jīng)核,周圍聯(lián)系,成分,內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維（副交感纖維）,Ⅹ迷走神經(jīng)（混合性）,孤束核←內(nèi)臟感覺(jué)纖維,下N節(jié),咽喉、胸、腹部臟器的粘膜感覺(jué),,疑核→軀體運(yùn)動(dòng)纖維→喉肌、大部分咽肌,耳廓、外耳道的皮膚感覺(jué),←軀體感覺(jué)纖維,三叉N脊束核,上N節(jié),,右喉返N,迷走神經(jīng)走行,右迷走N,主A弓,左迷走N,右鎖骨下A,膈N,內(nèi)支,喉上N,左喉返N,外支,,,,,,,,,,,行程,橄欖后溝中部出腦↓出頸V孔行頸A鞘內(nèi)↓胸廓上口入胸腔↓,↓主A弓前方左肺根后方左肺叢食管前叢↓前干↓食管裂孔↓胃前支肝支,行程,↓右鎖骨下A前方右肺根后方右肺叢食管后叢↓后干↓食管裂孔↓胃后支腹腔支,左迷走N,右迷走N,內(nèi)支伴喉上A→聲門裂以上的喉粘膜外支伴甲狀腺上A→環(huán)甲肌,1頸部分支,主要分支,1）喉上神經(jīng),2）頸心支→心叢→心臟3）耳支→耳郭外耳道皮膚4）咽支→咽肌和咽部粘膜5）腦膜支→顱后窩硬腦膜,1）喉返神經(jīng),左喉返N↓勾繞主A弓,2胸部分支,右喉返N↓勾繞右鎖骨下A,↓↓二者沿氣管食管旁溝上行↓甲狀腺側(cè)葉深面環(huán)甲關(guān)節(jié)后方↓入喉改稱喉下N↓環(huán)甲肌以外的喉肌聲門裂以下的喉粘膜,→肺叢、食管叢、心叢,2）支氣管支、食管支、胸心支,↓胃后支↓胃后壁↓終支以“鴉爪”形↓幽門竇,3腹部的分支,迷走N后干,↓腹腔支↓腹腔神經(jīng)叢↓肝、脾胰、腎結(jié)腸左曲以上的消化道,↓肝支↓肝膽囊膽道,迷走N前干,↓胃前支↓胃前壁↓終支以“鴉爪”形↓幽門十二指腸上部胰頭,腦神經(jīng)簡(jiǎn)表（1）,腦神經(jīng)簡(jiǎn)表（2）,腦神經(jīng)簡(jiǎn)表（3）,腦神經(jīng)簡(jiǎn)表（4）,練習(xí)題,簡(jiǎn)答1試述12對(duì)腦神經(jīng)的起始核團(tuán)、纖維成分、行程、分支及損傷后癥狀。2試述神經(jīng)節(jié)的分類。3試述迷走神經(jīng)的纖維成分和分布范圍。名詞解釋耳神經(jīng)節(jié)、睫狀神經(jīng)節(jié)、下頜下神經(jīng)節(jié)、膝神經(jīng)節(jié)、鼓索、喉返神經(jīng),,重點(diǎn)和難點(diǎn),重點(diǎn)1十二對(duì)腦神經(jīng)的起始核團(tuán)及支配的結(jié)構(gòu)2腦神經(jīng)節(jié)難點(diǎn)第Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng),,再見(jiàn),

簡(jiǎn)介：內(nèi)分泌系統(tǒng),內(nèi)分泌腺內(nèi)分泌組織,第三篇,內(nèi)分泌細(xì)胞→胃、腸粘膜的內(nèi)分泌細(xì)胞等。,垂體甲狀腺甲狀旁腺腎上腺松果體胸腺性腺等,概述,內(nèi)分泌系統(tǒng),,內(nèi)分泌器官（內(nèi)分泌腺）,內(nèi)分泌組織→以細(xì)胞團(tuán)為單位散在分布，如胰島、黃體、睪丸間質(zhì)細(xì)胞等。,,內(nèi)分泌腺的共同特點(diǎn),①腺細(xì)胞排列呈團(tuán)、索、網(wǎng)狀或圍成濾泡。②腺細(xì)胞間有豐富的毛細(xì)血管。③無(wú)導(dǎo)管，分泌物稱激素，直接入血，作用于特定的器官或細(xì)胞，即靶器官或靶細(xì)胞。④某些腺細(xì)胞分泌的激素作用于鄰近的細(xì)胞，稱旁分泌。,APUD細(xì)胞具有分泌功能的神經(jīng)元,APUD細(xì)胞和DNES系統(tǒng),APUD細(xì)胞（攝取胺前體脫羧細(xì)胞）特點(diǎn)通過(guò)攝取胺前體（氨基酸）經(jīng)脫羧后產(chǎn)生胺；后來(lái)研究發(fā)現(xiàn)它們有的同時(shí)能產(chǎn)生肽，有的則僅產(chǎn)生肽；部分神經(jīng)元也可合成和分泌與APUD細(xì)胞分泌物相同的胺和肽類物質(zhì)。（如下丘腦的室旁核和室上核）,,彌散神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（DNES系統(tǒng)）,第八章內(nèi)分泌器官,內(nèi)分泌系統(tǒng),一、甲狀腺二、甲狀旁腺三、腎上腺四、垂體五、松果體六、胸腺七、胰島八、生殖腺,1甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞、濾泡旁細(xì)胞的分布及其功能。2甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的激素。3腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞分泌的激素。4垂體遠(yuǎn)側(cè)部（前葉）各種細(xì)胞的功能。,1腎上腺皮質(zhì)的各帶細(xì)胞所分泌的激素。,掌握,學(xué)習(xí)要求,熟悉,了解,1內(nèi)分泌腺的位置和形態(tài)。,呈“H”形，分左、右兩側(cè)葉，棕紅色，位于頸前部，中間以甲狀腺峽相連，峽部位于第24氣管軟骨環(huán)的前方。,一、甲狀腺,（一）甲狀腺的形態(tài)、位置和毗鄰,側(cè)葉,甲狀腺前面皮膚、淺筋膜、封套筋膜、舌骨下肌群、氣管前筋膜,內(nèi)面喉、氣管、喉返神經(jīng)、咽、食管后方甲狀旁腺后外側(cè)頸動(dòng)脈鞘、交感神經(jīng)干頸部上方喉上神經(jīng),,（二）甲狀腺的被膜,淺層頸深筋膜中層→甲狀腺鞘、假被膜（外科囊）,,動(dòng)脈,深層甲狀腺纖維囊、真被膜,（三）甲狀腺的血管,甲狀腺上動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈甲狀腺最下動(dòng)脈（10）,靜脈,甲狀腺上靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈,,→頸內(nèi)靜脈,→頭臂靜脈,,,功能,甲狀腺素,促進(jìn)機(jī)體新陳代謝提高神經(jīng)興奮性促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育,,,甲狀腺素尤其影響嬰幼兒的骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。,分泌不足,,小兒呆小癥成人粘液性水腫,分泌過(guò)剩甲亢缺碘大脖子病,,,,位于甲狀腺兩側(cè)葉后面的被膜內(nèi)，似黃豆。上甲狀旁腺在甲狀腺側(cè)葉后緣上、中1/3交界處。下甲狀旁腺（位置變異較大）多位于甲狀腺側(cè)葉后緣近下端的甲狀腺下動(dòng)脈附近。,二、甲狀旁腺,①作用于骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，促進(jìn)溶解骨鹽；②促進(jìn)腸和腎小管吸收鈣，升高血鈣。,功能,甲狀旁腺激素,,左、右各一，位于腎的上端。左腎上腺→半月形右腎上腺→呈三角形外包被膜,三、腎上腺,皮質(zhì),球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶,髓質(zhì),實(shí)質(zhì),,,1球狀帶,調(diào)節(jié)體內(nèi)的鈉、鉀代謝即促進(jìn)腎保NA排K，促進(jìn)胃吸收NA，維持血容量。,功能,鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）,,球狀帶,位于被膜下方，最薄。,←球狀帶,2束狀帶,位于球狀帶的深面，最厚。,功能,糖皮質(zhì)激素（皮質(zhì)醇）,,促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂肪轉(zhuǎn)變?yōu)樘牵种泼庖叻磻?yīng)，對(duì)抗炎癥。,束狀帶,,,3網(wǎng)狀帶,位于束狀帶深部，與髓質(zhì)交界處參差不齊。,雄激素少量雌激素、糖皮質(zhì)激素,功能,,網(wǎng)狀帶,,,含髓質(zhì)細(xì)胞（嗜鉻細(xì)胞）,髓質(zhì),位于腎上腺中央,腎上腺素增快心率擴(kuò)張血管去甲腎上腺素收縮血管血流加速增高血壓,功能,,←腎上腺髓質(zhì)光鏡圖（左下中央靜脈）,四、垂體,（一）垂體的位置和形態(tài),呈橢圓形，色灰紅位于蝶骨體垂體窩內(nèi)借漏斗連于下丘腦,垂體,神經(jīng)垂體,遠(yuǎn)側(cè)部結(jié)節(jié)部中間部神經(jīng)部漏斗,腺垂體,,,,,,被膜,后葉,正中隆起漏斗柄,,前葉,垂體,,（二）垂體的分部,使皮膚黑色素細(xì)胞合成黑色素,（三）垂體的功能,垂體前葉,①生長(zhǎng)激素②催乳素③黑色細(xì)胞刺激素④促激素,,①生長(zhǎng)激素,,促進(jìn)骨和軟組織的生長(zhǎng)，肌肉、內(nèi)臟的生長(zhǎng)及多種代謝過(guò)程,②催乳激素,女性較多，促進(jìn)乳腺發(fā)育和乳汁分泌，分娩前期和哺乳期功能旺盛。,,③黑色細(xì)胞刺激素,,18世紀(jì)西班牙畫(huà)家委拉斯凱茲的名畫(huà)宮廷中的侏儒弄臣,兒童時(shí)期分泌不足侏儒癥,生長(zhǎng)激素分泌過(guò)多,籃球巨人孫明明,,幼年巨人癥成人肢端肥大癥,,,杵狀指,卵泡刺激素,促進(jìn)脂肪細(xì)胞產(chǎn)生脂肪酸,促甲狀腺激素,促進(jìn)女性排卵和黃體形成促進(jìn)男性分泌雄激素,促進(jìn)甲狀腺激素的合成和分泌,,促進(jìn)女性卵泡發(fā)育促進(jìn)男性精子發(fā)生,促脂素,促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌糖皮質(zhì)激素,黃體生成素,促腎上腺皮質(zhì)激素,促激素,,,,,,垂體后葉儲(chǔ)存、釋放,催產(chǎn)素（縮宮素）,,抗利尿激素（加壓素）,促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管、集合小管重吸收水，使尿量減少。,引起妊娠子宮平滑肌收縮，并促進(jìn)乳腺分泌。,,,淡紅色橢圓形小體，位于背側(cè)丘腦的后上方，以柄附于第三腦室頂?shù)暮蟛俊?五、松果體,成人的松果體內(nèi)常見(jiàn)腦砂，是分泌物鈣化而成的同心圓結(jié)構(gòu)。,松果體光鏡圖↑腦砂,參與調(diào)節(jié)生物鐘、情緒、抑制性成熟等。,功能,,分泌褪黑素,,兒童期松果體功能不足性早熟、生殖器官過(guò)度發(fā)育；分泌功能旺盛導(dǎo)致青春期延遲。,位于胸骨柄后方、上縱隔的前部；貼近心包的上方和主動(dòng)脈弓和頭臂靜脈等大血管的前部。,屬淋巴器官,六、胸腺,功能,,產(chǎn)生T淋巴細(xì)胞；分泌胸腺素、促胸腺生成素,分散于胰腺內(nèi)各處的許多大小不等、形狀不定的淺色細(xì)胞團(tuán)，分泌多種激素。,A細(xì)胞,,B細(xì)胞,,糖尿病,1520周邊胰高血糖素血糖↑,6075中央胰島素血糖↓,七、胰島,睪丸男性激素卵巢雌激素、孕激素,八、生殖腺,練習(xí)題,簡(jiǎn)答試述腦垂體、腎上腺、甲狀腺、松果體的形態(tài)和功能。,,重點(diǎn),腦垂體、腎上腺與甲狀腺的分泌激素的種類及功能。,,再見(jiàn),

簡(jiǎn)介：膝關(guān)節(jié)的應(yīng)用解剖與手術(shù)入路,膝關(guān)節(jié)的骼構(gòu)成,四塊骨頭股骨脛骨髕骨腓骨三個(gè)間室內(nèi)側(cè)脛股間室外側(cè)脛股間室髕股間室,股骨遠(yuǎn)端由內(nèi)側(cè)髁與外側(cè)髁組成，兩者在前方相連形成股骨滑車。冠狀面上股骨遠(yuǎn)端有57度外翻。股骨內(nèi)、外髁向后延伸，從前到后曲率半徑逐漸縮小。從軸位上看，外側(cè)髁較高，但較為平直；而內(nèi)側(cè)髁則較大，曲率半徑更一致。,股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn),股骨下端骨性標(biāo)志（）前、后）,股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn)（前后方）,股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn)（內(nèi)外側(cè)方）,對(duì)應(yīng)的X線表現(xiàn)（正位）,對(duì)應(yīng)的X線表現(xiàn)（側(cè)位）,,,股骨下端簡(jiǎn)易解剖,圖解股骨遠(yuǎn)端解剖要點(diǎn),股骨內(nèi)外側(cè)髁的差異,內(nèi)側(cè)髁更遠(yuǎn)內(nèi)后髁更小外側(cè)髁更近外后髁更大,股骨內(nèi)外髁區(qū)別,脛骨關(guān)節(jié)面基本與長(zhǎng)軸垂直，但生理情況下常表現(xiàn)出35度的內(nèi)翻；并有一后傾角度，平均為10度。內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)凹陷，外側(cè)脛骨平臺(tái)凸起。其上的半月板增加了與股骨髁的形合。,脛骨近端解剖要點(diǎn),脛骨近段骨性標(biāo)志（前、后）,脛骨近端解剖要點(diǎn)（前后方）,脛骨近段骨性標(biāo)志（內(nèi)、外、上）,脛骨近端解剖要點(diǎn)（內(nèi)外側(cè)方）,脛骨結(jié)節(jié)與內(nèi)外徑中點(diǎn)的關(guān)系,上脛腓關(guān)節(jié)解剖,上脛腓關(guān)節(jié),脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)解剖差異,內(nèi)側(cè)平臺(tái)內(nèi)外方向凹陷外側(cè)平臺(tái)內(nèi)外方向凹陷外側(cè)平臺(tái)前后方向隆起,圖解脛骨近端解剖要點(diǎn),髕骨是人體最大的籽骨，完全被包裹在股四頭肌腱中。從屈膝35度135度之間，髕骨與股骨滑車構(gòu)成關(guān)節(jié)。從功能上來(lái)講，通過(guò)延長(zhǎng)力臂，髕骨起到了充分發(fā)揮股四頭肌生物力學(xué)功能的作用。另外，髕骨也對(duì)膝前部提供了保護(hù)。,髕骨解剖要點(diǎn),髕骨骨性標(biāo)志,髕骨解剖要點(diǎn),髕股關(guān)節(jié),髕股關(guān)節(jié)解剖要點(diǎn),髕骨的平均厚度在2325MM。在髕骨置換中，截骨后的髕骨骨床至少需1215MM厚，以減少髕骨骨床骨折的危險(xiǎn)。截骨后遺留骨床過(guò)厚也會(huì)增加髕骨所受的應(yīng)力，既可能引起骨折也會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。,髕骨厚度,膝降動(dòng)脈穿過(guò)股內(nèi)側(cè)肌，與膝內(nèi)上動(dòng)脈和膝外上動(dòng)脈形成吻合。在遠(yuǎn)側(cè)，脛前返動(dòng)脈起自脛前動(dòng)脈。前者上行與膝內(nèi)上動(dòng)脈、膝外上動(dòng)脈形成吻合。其他所有的分支均來(lái)自腘動(dòng)脈，它是股淺動(dòng)脈的終末支。,膝關(guān)節(jié)血管解剖,膝關(guān)節(jié)血管解剖,膝關(guān)節(jié)血管解剖與切口的關(guān)系,膝關(guān)節(jié)血管網(wǎng)與髕骨血供,膝前軟組織淺、深層的血供,膝關(guān)節(jié)依賴一組軟組織限制性結(jié)構(gòu)來(lái)維持穩(wěn)定和發(fā)揮功能。在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時(shí)，這些軟組織結(jié)構(gòu)可以攣縮也可能松弛而失去限制作用。術(shù)中操作需意識(shí)到這些軟組織結(jié)構(gòu)可以保持適當(dāng)?shù)钠胶?、維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和發(fā)揮膝關(guān)節(jié)的功能。在閉合切口前，需活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，以檢查穩(wěn)定性和軟組織限制結(jié)構(gòu)的完整。,膝關(guān)節(jié)的軟組織,膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（前方）,膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（后方）,膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（關(guān)節(jié)內(nèi)前方觀）,膝關(guān)節(jié)軟組織解剖（關(guān)節(jié)內(nèi)后方觀）,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織解剖,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織分三層。,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu),第一層最表淺，由縫匠肌和筋膜組成。股薄肌和半腱肌界于第一層于第二層之間。,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu),第二層中間層，為內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）淺層MCL是限制外翻的主要結(jié)構(gòu)，起自股骨內(nèi)上髁，止于關(guān)節(jié)線下57CM，恰在鵝足腱深面。MCL止點(diǎn)處較寬大。在整個(gè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)過(guò)程中，淺層MCL必須用拉鉤予以適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)。淺層MCL的醫(yī)源性損傷可致關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)和TKA術(shù)后的早期失敗。,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu),第三層深層，為MCL深層和關(guān)節(jié)囊。深層MCL連結(jié)內(nèi)側(cè)半月板。在術(shù)中，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊時(shí)，該層總是被從骨膜下進(jìn)行分離（脛骨近側(cè)或脛骨內(nèi)側(cè)）。分離必須在骨面進(jìn)行，以避免橫行切斷MCL淺層。,第1層與第2層在前方相互融合，如箭頭A所示；第2層與第3層則在后方相互融合，如箭頭P所示G股薄肌腱S分離處SA縫匠肌SM半膜肌腱ST半腱肌腱,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu),SARTORIUSSTGRACILISGSEMIMEMBRANOSUSSMSEMITENDINOSUS,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu),韌帶,在體MCL,在體MCL,內(nèi)側(cè)副韌帶分層,MCL與周圍軟組織關(guān)系,第一層最淺層。由髂脛束、股二頭肌和筋膜構(gòu)成。第二層中間層。由外側(cè)支持帶和髕股韌帶構(gòu)成。第三層最深層。由弓形韌帶、外側(cè)副韌帶（LCL）和關(guān)節(jié)囊構(gòu)成。,膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu),膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu),LCL起自股骨外上髁，止于腓骨小頭。與MCL相比，LCL與外側(cè)半月板和關(guān)節(jié)囊的連結(jié)不甚緊密。腘肌腱界于LCL和外側(cè)半月板之間。膝外下動(dòng)脈在LCL深面，行外側(cè)半月板切除時(shí)可能會(huì)遇到。,外側(cè)副韌帶,在體LCL,在體LCL,在TKA中，膝關(guān)節(jié)后方甚少需要顯露。然而，有時(shí)需要對(duì)后方結(jié)構(gòu)行松解、或切除后方骨贅，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。而行這類手術(shù)時(shí)，需明確了解后方相關(guān)結(jié)構(gòu)以避免損傷血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。腘動(dòng)脈在腘窩中央下行，恰在后關(guān)節(jié)囊后方。而腘靜脈和腘神經(jīng)位置更表淺，通常不會(huì)傷著。,膝關(guān)節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu),后關(guān)節(jié)囊在近端止于股骨髁，在腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭的深面。后關(guān)節(jié)囊可從股骨后髁的骨面上剝離，以松解并平衡軟組織。一般不推薦橫行切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊，因?yàn)榭赡芪＜澳N窩的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。后叉韌帶（PCL）恰行于后關(guān)節(jié)囊前方。切除PCL時(shí)需倍加小心，以免穿破關(guān)節(jié)囊危及腘窩內(nèi)血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。,膝關(guān)節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu),腘肌起自脛骨表面的后內(nèi)側(cè)，止于股骨外側(cè)髁。界于LCL和外側(cè)半月板之間。行關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)在后外側(cè)能很容易地看到這一結(jié)構(gòu)。在某些病例，因軟組織平衡的需要，可適當(dāng)松解該結(jié)構(gòu)。,膝關(guān)節(jié)后方軟組織結(jié)構(gòu),前叉韌帶（ACL）起自外側(cè)股骨髁后內(nèi)側(cè)，止于脛骨髁間前方。其作用是限制脛骨前移。后叉韌帶（PCL）兩條交叉韌帶中更強(qiáng)大的一條。PCL起自股骨髁的前內(nèi)側(cè)，止于脛骨溝的后部，在關(guān)節(jié)軟骨遠(yuǎn)側(cè)。其作用是限制脛骨的后移。,交叉韌帶,前交帶,在體ACL,后交叉韌帶,在體PCL,交叉韌帶的走向,ACL/PCL的緊張,交叉韌帶的緊張與松弛,交叉韌帶走向的變化,在體半月板,圖解半月板及相關(guān)解剖,離體膝關(guān)節(jié)解剖（前）,膝內(nèi)主要軟組織結(jié)構(gòu),離體膝關(guān)節(jié)解剖（后）,膝內(nèi)主要軟組織結(jié)構(gòu),膝關(guān)節(jié)軟組織簡(jiǎn)易解剖,內(nèi)側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)半月板外側(cè)半月板前交叉韌帶后交叉韌帶,膝內(nèi)主要軟組織結(jié)構(gòu)小結(jié),ACL/PCL的作用,ACL防止脛骨過(guò)度前移PCL防止脛骨過(guò)度后移,,膝內(nèi)主要軟組織的功能,MCL/LCL的作用,MCL防止脛骨過(guò)度外翻LCL防止脛骨過(guò)度內(nèi)翻,膝內(nèi)主要軟組織的功能,四大韌帶功能總結(jié),膝內(nèi)主要軟組織的功能,膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定結(jié)構(gòu),膝關(guān)節(jié)伸屈穩(wěn)定結(jié)構(gòu),伸膝裝置是TKA中最重要的軟組織結(jié)構(gòu)。伸膝裝置不全是TKA的禁忌癥。而足夠的手術(shù)顯露也需要移動(dòng)伸膝裝置，同時(shí)又需保證盡可能減小伸膝裝置在脛骨止點(diǎn)上所受到的張力。髕韌帶止點(diǎn)撕脫或橫斷是TKA嚴(yán)重的并發(fā)癥，需盡力避免。,伸膝裝置,伸膝裝置由四塊肌肉組成股直肌、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌和股中間肌。它們?cè)谶h(yuǎn)端組合形成一條肌腱股四頭肌腱。股四頭肌腱止于髕骨。在遠(yuǎn)端，髕韌帶起自髕骨下緣，止于脛骨結(jié)節(jié)。股內(nèi)側(cè)肌斜頭（VASTUSMEDIALISOBLIQUUS,VMO）是股內(nèi)側(cè)肌的一個(gè)部分，是膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展時(shí)限制髕骨向外側(cè)半脫位的主要結(jié)構(gòu)。因此在一些微創(chuàng)手術(shù)中刻意予以保留。,伸膝裝置,股四頭肌解剖,伸膝肌股四頭肌,圖解股四頭肌,股四頭肌各部分的作用方向,所有TKA入路均涉及三個(gè)方面1，皮膚切口2，切開(kāi)關(guān)節(jié)3，移動(dòng)伸膝裝置,TKA手術(shù)入路,1，減少髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥2，加速股四頭肌功能的恢復(fù)3，改善TKA短期和長(zhǎng)期臨床效果,膝關(guān)節(jié)小切口的目的,常用的TKA手術(shù)入路,適應(yīng)癥初次和翻修TKA手術(shù)入路的黃金標(biāo)準(zhǔn)，可用于幾乎所有的關(guān)節(jié)置換手術(shù)禁忌癥絕對(duì)禁忌癥此前的手術(shù)疤痕阻止安全地行髕旁內(nèi)側(cè)切口者相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重的膝外翻畸形或需行LCL重建者,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,優(yōu)點(diǎn)實(shí)用的手術(shù)入路，為所有骨科醫(yī)生所熟悉提供了廣泛的顯露和良好的術(shù)野充分考慮到了血管神經(jīng)解剖如果伸膝裝置移動(dòng)困難，可方便地?cái)U(kuò)展成股四頭肌瓣入路或行股四頭肌腱VY成形術(shù),常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,缺點(diǎn)當(dāng)需行外側(cè)松解時(shí)，有報(bào)告可發(fā)生髕骨缺血性壞死對(duì)股四頭肌腱的損傷較大，或術(shù)后早期的股四頭肌腱功能康復(fù)訓(xùn)練有可能致髕骨軌跡不良的發(fā)生率增高，或者慢性股四頭肌萎縮。,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,皮膚切口用記號(hào)筆標(biāo)出髕骨的上緣、下緣、內(nèi)緣和外緣。確認(rèn)并標(biāo)記出脛骨結(jié)節(jié)。屈膝位畫(huà)出膝前方切口線，該切口平直、在膝前中央。起自髕骨上緣4橫指，止于脛骨結(jié)節(jié)平面。在止點(diǎn)處，切口應(yīng)在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)而非脛骨結(jié)節(jié)表面。在屈膝位切開(kāi)皮膚、皮下組織直達(dá)筋膜。做出內(nèi)側(cè)和外側(cè)全層皮瓣，從而顯露伸膝裝置的近端和遠(yuǎn)端。,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,切開(kāi)關(guān)節(jié)在屈膝位，確定切口上段內(nèi)的股四頭肌腱。縱行切開(kāi)股四頭肌腱，使其內(nèi)側(cè)部分小于整個(gè)寬度的1/3，外側(cè)部分大于2/3。繼續(xù)沿髕骨內(nèi)緣切開(kāi)關(guān)節(jié)。依然在內(nèi)側(cè)保留小部分肌腱以供縫合。也可直接在髕骨表面切開(kāi)關(guān)節(jié)。在遠(yuǎn)側(cè)繼續(xù)沿用上述方式切開(kāi)髕韌帶，直達(dá)脛骨結(jié)節(jié)。,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,移動(dòng)伸膝裝置在完全伸膝位，在脛骨近端骨膜下剝離內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和深層MCL。內(nèi)側(cè)松解的程度依術(shù)前畸形的嚴(yán)重性而定，內(nèi)翻畸形越重需要的松解范圍越廣。緊貼骨面的骨膜下剝離可以避免醫(yī)源性損傷淺層MCL。在伸膝位試行翻轉(zhuǎn)髕骨，并緩慢屈膝。在屈膝過(guò)程中特別要注意遠(yuǎn)側(cè)的髕韌帶止點(diǎn)。如有任何張力過(guò)度的表現(xiàn)，停止屈膝。必須盡力避免髕韌帶的撕脫。,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,如果髕骨無(wú)法安全翻轉(zhuǎn)清除所有脛骨、股骨內(nèi)外側(cè)的骨贅在股骨遠(yuǎn)端將股四頭肌移向外側(cè)沿脛骨近端外側(cè)作松解，但需注意保留髕韌帶止點(diǎn)為了安全、充分地翻轉(zhuǎn)髕骨，必要時(shí)可作股四頭肌瓣、VY股四頭肌移行、脛骨結(jié)節(jié)截骨、或股骨層樣截骨。先行髕骨截骨，用金屬圓片保護(hù)截面，向外半脫位髕骨而不是翻轉(zhuǎn)，在微創(chuàng)TKA中甚為流行。,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,切除內(nèi)、外側(cè)半月板和ACL，PCL的切除視所用假體而定。清除所有的遺留骨贅。完成TKA,常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路,標(biāo)準(zhǔn)的髕旁內(nèi)側(cè)入路可縮短切口以滿足微創(chuàng)TKA的需求切口自髕骨上緣至脛骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)切口向上累及股四頭肌腱僅23CM，髕骨向外半脫位而非翻轉(zhuǎn)微創(chuàng)髕旁內(nèi)側(cè)切口可方便地延伸為標(biāo)準(zhǔn)的髕旁內(nèi)側(cè)入路,小切口髕旁內(nèi)側(cè)入路,1991年由HOFMANN首創(chuàng)，作為不累及股四頭肌的一種膝關(guān)節(jié)入路適應(yīng)癥在選擇恰當(dāng)?shù)牟±?，?biāo)準(zhǔn)或微創(chuàng)的股內(nèi)側(cè)肌下入路可用于初次TKA禁忌癥絕對(duì)禁忌癥嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、膝關(guān)節(jié)翻修、膝關(guān)節(jié)開(kāi)放手術(shù)史、亞洲膝關(guān)節(jié)外翻畸形、有可能發(fā)生皮膚壞死者相對(duì)禁忌癥肥胖、股骨較短、大腿肌肉發(fā)達(dá),股內(nèi)側(cè)肌下小切口,優(yōu)點(diǎn)一種完全不累及股四頭肌腱的入路可有效減輕術(shù)后疼痛，改進(jìn)術(shù)后股四頭肌功能可減少對(duì)外側(cè)松解的需求，有利于改善髕骨軌跡術(shù)后康復(fù)、功能恢復(fù)較迅速，可提高患者的滿意度,股內(nèi)側(cè)肌下小切口,缺點(diǎn)對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高無(wú)法翻轉(zhuǎn)髕骨無(wú)法采用股四頭肌瓣或VY移行等方法延長(zhǎng)切口術(shù)野顯露略差，特別是外側(cè)間室可能會(huì)損傷隱神經(jīng)和膝降動(dòng)脈，也可能有損股內(nèi)側(cè)肌功能,股內(nèi)側(cè)肌下小切口,這是股內(nèi)側(cè)肌下入路的變形，目的同樣是為了減小對(duì)伸膝裝置的創(chuàng)傷關(guān)節(jié)切口更向近側(cè)延伸，從肌纖維內(nèi)分離VOM優(yōu)點(diǎn)技術(shù)上比經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路難度為低，顯露也好缺點(diǎn)損傷了VOM，并非是完全不累及股四頭肌的入路。但與常規(guī)髕旁內(nèi)側(cè)入路相比，對(duì)股四頭肌的創(chuàng)傷仍屬較小，術(shù)后對(duì)股四頭肌的功能限制也較輕,經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌小切口,適應(yīng)癥外側(cè)入路可有效改善髕骨軌跡、增加嚴(yán)重外翻膝（通常見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）的術(shù)后穩(wěn)定也可用于有多次膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者，因再次行內(nèi)側(cè)切口有增加皮膚壞死發(fā)生的可能禁忌癥絕對(duì)禁忌癥以前膝關(guān)節(jié)手術(shù)史已妨礙到了行外側(cè)切口的安全、增加了皮膚壞死的危險(xiǎn)相對(duì)禁忌癥固定性膝內(nèi)翻畸形，對(duì)該入路不熟悉者,膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路,優(yōu)點(diǎn)在固定性膝外翻畸形，可直接顯露病變特征方便對(duì)外側(cè)軟組織的處理保留了完整的VMO，從而改善了髕骨軌跡無(wú)髕骨缺血性壞死的危險(xiǎn),膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路,缺點(diǎn)大多數(shù)骨科醫(yī)生對(duì)該入路不甚熟悉由于脛骨結(jié)節(jié)的阻擋（通常脛骨結(jié)節(jié)在中線以外7MM），對(duì)顯露脛骨近端較困難?？赡苄栊忻劰墙Y(jié)節(jié)截骨以增加顯露。需著重處理內(nèi)側(cè)病變時(shí)較困難,膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路,THANKYOU,

簡(jiǎn)介：腹股溝部分解剖,皮膚,,皮下脂肪,腹股溝部分解剖,,淺筋膜,腹股溝部分解剖,,腹股溝部分解剖,腹外斜肌腹股溝韌帶外環(huán)股動(dòng)靜脈,,,,,腹外斜肌腹內(nèi)斜肌腹股溝韌帶精索股動(dòng)靜脈,腹股溝部分解剖,,,,,,腹股溝部分解剖,腹內(nèi)斜肌腱膜腹股溝管內(nèi)環(huán)精索結(jié)構(gòu)睪丸動(dòng)靜脈輸精管,,,,腹橫肌腹直肌腹股溝管后壁聯(lián)合肌腱弓恥骨結(jié)節(jié)截?cái)嗟木?腹股溝部分解剖,,,,,,,,腹橫筋膜腹壁下動(dòng)靜脈腹直肌外緣腹股溝韌帶,腹股溝部分解剖,,,,,腹橫筋膜海氏三角,腹股溝部分解剖,,,,,,腹膜前脂肪腹部下動(dòng)靜脈斷端股管,腹股溝部分解剖,,,,腹膜,腹股溝部分解剖,,腹股溝部分解剖,腹膜,腸管,大網(wǎng)膜,,,,腹股溝部分解剖,腹橫肌腹直肌腹股溝管后壁聯(lián)合肌腱弓恥骨結(jié)節(jié)截?cái)嗟木?腹股溝部分解剖,,,,,,,,腹股溝部分解剖,腹橫筋膜腹直肌腹壁下動(dòng)靜脈睪丸動(dòng)靜脈輸精管髂動(dòng)靜脈腹股溝韌帶,,,,,,,,腹股溝部分解剖,直疝區(qū),斜疝區(qū),股疝區(qū),,,,1PECTINEALLIGAMENT,2RECTUSABDOMINISMUSCLE,3EPIGASTRICVESSELS,4INTERNALRING,5ILIOPUBICTRACT,6CUTANEOUSNERVESONPSOASMUSCLE,7UROGENITALFASCIA,8REFLECTEDPERITONEUM,MYOPECTINEALORIFICE,18,UMBILICALFOLDSFOSSES,腹膜前間隙PREPERITONEALSPACE,RETZIUS間隙,BOGROS間隙,20,腹壁下動(dòng)脈INFERIOREPIGASTRICARTERY,進(jìn)入腹膜前間隙的重要標(biāo)志蘭色縱行結(jié)構(gòu)，有搏動(dòng)直疝和斜疝的定位,21,死亡冠CORONAMORTISCIRCLEOFDEATH,異常的閉孔動(dòng)脈跨過(guò)恥骨梳韌帶與腹壁下動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈相連,SABISTONTEXTBOOKOFSURGERY,17THED,,,,TEPTROCARPOSITION1,TEPTROCARPOSITION2,TAPP內(nèi)視觀,,,,PAIN,DOOM,,,,,,,,,,,精索,腹股溝疝,斜疝,斜疝,斜疝,斜疝,直疝,直疝,股疝,疝的分型,疝的分型,疝的分型,腹股溝區(qū)域的其他結(jié)構(gòu),腹股溝區(qū)域的其他結(jié)構(gòu),腹股溝區(qū)域的其他結(jié)構(gòu),腹股溝區(qū)域的其他結(jié)構(gòu),腹股溝區(qū)域的其他結(jié)構(gòu),

簡(jiǎn)介：腦血管解剖學(xué),初國(guó)良,中山醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室,上下顛倒；左右交叉；大小與運(yùn)動(dòng)復(fù)雜性或感覺(jué)的敏感程度成正比；,運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞額下回后部44、45，BROCA區(qū)）聽(tīng)覺(jué)性語(yǔ)言中樞顳上回后部（22，WERNICKE區(qū)）書(shū)寫(xiě)中樞額中回后部（8）視覺(jué)性語(yǔ)言中樞角回（39）,,不同區(qū)域的皮質(zhì)、各層厚薄、纖維疏密度以及細(xì)胞成分都不同,頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈脈絡(luò)叢前動(dòng)脈后交通動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈小腦下后動(dòng)脈小腦下前動(dòng)脈迷路動(dòng)脈腦橋動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈,大腦動(dòng)脈環(huán)（WILLIS）,顱內(nèi)動(dòng)脈的重要特點(diǎn)1腦動(dòng)脈的主干及其分支均位于腦的腹側(cè)面，然后再回繞到腦的背側(cè)面。2腦動(dòng)脈可分為皮質(zhì)支和中央支（回旋支和旁中央支）兩類分支。皮質(zhì)支與中央支之間吻合甚少，但皮質(zhì)支與皮質(zhì)支之間、中央支與中央支之間卻存在有較多吻合；前者吻合豐富，后者吻合較差。3腦動(dòng)脈為肌型動(dòng)脈，管壁薄，血管周圍沒(méi)有支持組織。4腦動(dòng)脈內(nèi)膜厚，有發(fā)達(dá)的內(nèi)彈力膜，中膜和外膜較薄，僅含少量彈力纖維，沒(méi)有外彈力膜，所以，腦動(dòng)脈幾乎無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)。5腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、外動(dòng)脈均有神經(jīng)纖維分布，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈的神經(jīng)纖維起源于中樞神經(jīng)，腦實(shí)質(zhì)外動(dòng)脈則起源于周圍神經(jīng)。,腦動(dòng)脈系統(tǒng)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期進(jìn)化，形成了非常有效的血液供應(yīng)和保障機(jī)制；由于一些人腦血管先天變異或發(fā)育不全，側(cè)支循環(huán)有效開(kāi)放程度各不相同，故同一側(cè)動(dòng)脈閉塞后所致臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣；臨床上癥狀體征可確定梗死灶部位，卻難確定閉塞動(dòng)脈部位。腦出血、腦動(dòng)脈閉塞以及腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的位置都與WILLIS環(huán)的變異有關(guān)，它們多發(fā)生于動(dòng)脈較粗大的一側(cè)，這是由于動(dòng)脈血流量多，發(fā)生病理改變更常見(jiàn)，栓子進(jìn)入動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較細(xì)小側(cè)更多的原因。,腦動(dòng)脈可分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。1兩個(gè)系統(tǒng)的供血范圍有兩種簡(jiǎn)單分法，一種是以小腦幕為界，幕上基本由頸內(nèi)動(dòng)脈供血，幕下則由椎動(dòng)脈供血；另一種是以頂枕溝為界，腦的前3/5（大腦的前部和部分間腦）由頸內(nèi)動(dòng)脈系供血，腦的后2/5（大腦后部和部分間腦、腦干、小腦）則由椎基底動(dòng)脈系供血。2由于皮質(zhì)支之間存在廣泛吻合，側(cè)支循環(huán)較易建立，動(dòng)脈阻塞后，腦軟化的范圍比供應(yīng)區(qū)的范圍要小，腦血管供應(yīng)區(qū)與實(shí)際產(chǎn)生腦梗死的區(qū)域之間并沒(méi)有絕對(duì)的平行關(guān)系。3一般將頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支稱為前循環(huán)，供應(yīng)顱腦前部；椎基底動(dòng)脈及其分支稱為后循環(huán)，供應(yīng)顱腦后部。WILLIS環(huán)經(jīng)前交通動(dòng)脈連接兩側(cè)前循環(huán)，經(jīng)后交通動(dòng)脈連接前、后循環(huán)。4后交通動(dòng)脈可作為頸內(nèi)動(dòng)脈系與椎動(dòng)脈系之間壓力平衡通道，但兩者間的血液在正常情況下多不相混，只有當(dāng)其中之一的壓力明顯降低時(shí)，才分流至他系。這就是通常頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)，椎動(dòng)脈系分支多不顯影，椎動(dòng)脈造影時(shí)，頸內(nèi)動(dòng)脈系分支多不顯影的原因。,鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征主動(dòng)脈及其分支與頸內(nèi)動(dòng)脈保持一定的壓力梯度，只有保持這種壓力差，動(dòng)脈血就可源源不斷通過(guò)椎動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)腦組織。但某一重要部位如鎖骨下動(dòng)脈近段或頭臂動(dòng)脈如發(fā)生閉塞，可使正常的壓力梯度顛倒過(guò)來(lái)，引起血液由頭部向心臟、上肢方向逆流，從而把腦的血液轉(zhuǎn)而供應(yīng)上肢，臨床稱鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征。,,,頸內(nèi)動(dòng)脈分為顱外段和顱內(nèi)段。1顱外段又稱頸段，顱內(nèi)段又分為五段即巖骨段C5、海綿竇段C4、膝段C3、床突上段C2和終段C1。也有人分為七段，即頸段、巖骨段、神經(jīng)節(jié)段、海綿竇段、膝段、液段（位于蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液內(nèi)，床突上段）和終段。2頸段全長(zhǎng)無(wú)任何分支，起始處膨大為頸動(dòng)脈竇；巖骨段全程行于骨管內(nèi)；海綿竇段行于海綿竇內(nèi)，與穿行竇內(nèi)的腦神經(jīng)關(guān)系密切；膝段呈C型彎曲；床突上段位于蝶鞍上方，行于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)；終段特點(diǎn)是幾乎所有頸內(nèi)動(dòng)脈系的分支均從此段發(fā)出。3海綿竇段、膝段和床突上段全稱頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，年齡愈大，血管曲度也愈大。,頸內(nèi)動(dòng)脈綜合征INTERNALCAROTIDARTERYSYNDROME,2/3頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞的患者無(wú)任何臨床癥狀，或僅有短暫頸內(nèi)動(dòng)脈供血不足的發(fā)作，只有1/3患者出現(xiàn)臨床癥狀。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后，首先受累的是大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，其次是眼動(dòng)脈供血區(qū)，而大腦前動(dòng)脈一般或很少表現(xiàn)受累癥狀。,頸內(nèi)動(dòng)脈綜合征INTERNALCAROTIDARTERYSYNDROME,頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲，若累及優(yōu)勢(shì)半球可出現(xiàn)失語(yǔ)，約1/4患者出現(xiàn)同側(cè)失明或視神經(jīng)萎縮。下列幾種表現(xiàn)可考慮頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成交叉性視神經(jīng)偏癱征、交叉性HORNER偏癱征、發(fā)作性暈厥偏癱征和癡呆偏癱征。,頸內(nèi)動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,大腦前動(dòng)脈,前外側(cè)支,,,,,,,脈絡(luò)膜前動(dòng)脈,脈絡(luò)膜后動(dòng)脈外側(cè)支,脈絡(luò)膜后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支,,眶動(dòng)脈,額極動(dòng)脈,胼周動(dòng)脈,楔前動(dòng)脈,,,,,,,,,,,顳下前動(dòng)脈,顳下中動(dòng)脈,顳下后動(dòng)脈,頂枕動(dòng)脈,距狀溝動(dòng)脈,,,,,,,,,,,眶額動(dòng)脈,中央前溝動(dòng)脈,中央溝動(dòng)脈,中央后溝動(dòng)脈,頂下動(dòng)脈,角回動(dòng)脈,顳極動(dòng)脈,顳前動(dòng)脈,顳中動(dòng)脈,顳后動(dòng)脈,左頸內(nèi)動(dòng)脈,基底動(dòng)脈,椎動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,小腦上動(dòng)脈,小腦下前動(dòng)脈,小腦下后動(dòng)脈,,,,,,,,頸動(dòng)脈造影,主動(dòng)脈弓,鎖骨下動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈,頸外動(dòng)脈,頸總動(dòng)脈,椎動(dòng)脈,,,,,,,頸內(nèi)動(dòng)脈造影,頸段,巖段,海綿竇段,眼動(dòng)脈,大腦前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,基底動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈,,,,,,,,,,頸內(nèi)動(dòng)脈造影,頸段,巖段,海綿竇段,眼動(dòng)脈,大腦前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,,,,,,,,椎動(dòng)脈造影,椎動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,小腦上動(dòng)脈,小腦下后動(dòng)脈,基底動(dòng)脈,,,,,,大腦前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,,,,大腦前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,,,,大腦前、中、后動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)交界處毛細(xì)血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀分布，有人稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。動(dòng)脈分支閉塞后可通過(guò)分水嶺處血管吻合網(wǎng)從其它動(dòng)脈獲得血液，臨床可無(wú)明顯癥狀出現(xiàn)，但當(dāng)血流灌注壓過(guò)低或血流量減少時(shí)，分水嶺區(qū)域腦部易發(fā)生缺血性損傷，導(dǎo)致分水嶺梗死。,大腦前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,,,,,,,,大腦前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支,大腦中動(dòng)脈中央支,大腦后動(dòng)脈,大腦前動(dòng)脈綜合征ANTERIORCEREBRALARTERYSYNDROME,大腦前動(dòng)脈閉塞閉塞較為少見(jiàn)，取絕于閉塞的部位和側(cè)支循環(huán)情況。近側(cè)段閉塞臨床不出現(xiàn)癥狀。在前交通動(dòng)脈與HEUBNER動(dòng)脈之間閉塞，典型癥狀如下1對(duì)側(cè)中樞性偏癱，下肢重（旁中央小葉血供障礙）；頭和上肢輕（內(nèi)囊膝和后肢前部除HEUBNER動(dòng)脈供血外，還有其它動(dòng)脈供血），額性共濟(jì)失調(diào)（HEUBNER動(dòng)脈供血的內(nèi)囊前肢缺血，額橋束）；2對(duì)側(cè)下肢感覺(jué)障礙（旁中央小葉血供障礙）；3膀胱和直腸括約肌障礙，主要是排尿困難（旁中央小葉血供障礙）；4精神癥狀（額葉和胼胝體血供障礙）；,HEUBNER返動(dòng)脈指在前交通動(dòng)脈水平從大腦前動(dòng)脈發(fā)出后，又折回大腦前動(dòng)脈起點(diǎn)附近的前穿質(zhì)入腦。其走行方向與大腦前動(dòng)脈主于走行相反，既供應(yīng)基底核又供應(yīng)一部分大腦皮質(zhì)。,大腦中動(dòng)脈閉塞1起始段閉塞對(duì)側(cè)偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲，發(fā)生在優(yōu)勢(shì)半球，還多伴失語(yǔ)。2中央支閉塞對(duì)側(cè)上下肢同等程度的癱瘓，多數(shù)沒(méi)有偏身感覺(jué)障礙和偏盲。這是因?yàn)閮?nèi)囊上3/5相當(dāng)于錐體束通過(guò)處為豆紋動(dòng)脈供應(yīng)，而下2/5相當(dāng)于淺深感覺(jué)傳導(dǎo)束和視輻射通過(guò)處，則由脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供應(yīng)的緣故。3發(fā)出中央支以后主于閉塞偏癱和偏身感覺(jué)障礙，特點(diǎn)是頭、面、上肢完全癱瘓和感覺(jué)障礙，下肢輕；偶有偏盲；如發(fā)生在優(yōu)勢(shì)半球則可出現(xiàn)失語(yǔ)、失寫(xiě)、失讀和運(yùn)用不能等。,大腦后動(dòng)脈主干閉塞可出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向偏盲和失讀癥，損傷了視覺(jué)區(qū)和胼胝體壓部。,椎動(dòng)脈綜合征VERTEBRALARTERYSYNDROME,延髓背外側(cè)綜合征（WALLENBERG）；延髓前部綜合征JACKSON；延髓后部綜合征；,1交叉性偏身感覺(jué)障礙損傷了三叉神經(jīng)脊束核，同側(cè)面部痛溫覺(jué)障礙，損傷了脊髓丘腦束，產(chǎn)生對(duì)側(cè)半身痛溫覺(jué)障礙。2同側(cè)軟腭、咽喉肌麻痹、聲帶麻痹、構(gòu)音障礙、吞咽困難，損傷了疑核及Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)。3眩暈、嘔吐及眼球震顫，損傷了前庭神經(jīng)核。4同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，損傷了脊髓小腦束。5同側(cè)HORNER，延髓交感神經(jīng)下行纖維受損。,延髓前部綜合征（JACKSON綜合征）少見(jiàn)。脊髓前動(dòng)脈閉塞所致。主要損傷了錐體束和舌下神經(jīng)根，表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體偏癱和同側(cè)舌肌麻痹。,延髓后部綜合征延髓短旋動(dòng)脈閉塞所致?？僧a(chǎn)生四個(gè)或少于四個(gè)腦神經(jīng)麻痹，病變擴(kuò)展至脊髓丘腦束時(shí)產(chǎn)生對(duì)側(cè)半身的痛溫覺(jué)障礙。,基底動(dòng)脈綜合征BASILARARTERYSYNDROME,腦橋基底內(nèi)側(cè)綜合征腦橋基底外側(cè)綜合征；腦橋被蓋綜合征；,旁正中動(dòng)脈閉塞所致，損傷了展神經(jīng)、內(nèi)側(cè)縱束和錐體束，主要表現(xiàn)為展神經(jīng)麻痹，水平協(xié)同性運(yùn)動(dòng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體偏癱。,最常見(jiàn)，短旋動(dòng)脈閉塞所致。同側(cè)展神經(jīng)和面神經(jīng)麻痹，損傷了展神經(jīng)和面神經(jīng)核或根絲；對(duì)側(cè)肢體偏癱，損傷了錐體束。,長(zhǎng)旋動(dòng)脈閉塞所致。同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)是損傷了結(jié)合臂；水平性協(xié)同運(yùn)動(dòng)麻痹表現(xiàn)為向病灶對(duì)側(cè)持久，損傷了內(nèi)側(cè)縱束；同側(cè)面神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹，損傷了面神經(jīng)和展神經(jīng)核及根絲；對(duì)側(cè)肢體深感覺(jué)障礙，損傷了內(nèi)側(cè)丘系。,大腦腳底綜合征（WEBER綜合征）PEDUNCULARSYNDROME,WEBER綜合征基底內(nèi)側(cè)中腦受損表現(xiàn)為對(duì)側(cè)上肢和小腿癱瘓皮質(zhì)脊髓束受損、同側(cè)眼肌麻痹、上瞼下垂動(dòng)眼神經(jīng)受損、瞳孔擴(kuò)大、對(duì)光反射消失、眼外斜視第Ⅲ對(duì)腦神經(jīng)受損。雖然WEBER綜合征通常由WILLIS環(huán)后部的動(dòng)脈瘤引起，有時(shí)也可由基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈發(fā)出的旁正中丘腦穿動(dòng)脈梗塞所致，因后者可累及紅核以及它與小腦間的纖維聯(lián)系，從而導(dǎo)致交叉性震顫和小腦共濟(jì)失調(diào)。,,小腦梗塞■小腦后下動(dòng)脈栓塞延髓背外側(cè)綜合征?！鲂∧X前下動(dòng)脈栓塞極為少見(jiàn)。病側(cè)共濟(jì)失調(diào)、面神經(jīng)麻痹、耳聾、HORNER征、病側(cè)面部及病變對(duì)側(cè)面部以下淺感覺(jué)減退?！鲂∧X上動(dòng)脈栓塞同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)，同側(cè)上、下肢異常運(yùn)動(dòng)，對(duì)側(cè)半身淺感覺(jué)喪失。小腦出血腦膜刺激征、腦干受壓和繼發(fā)腦干出血、腦脊液循環(huán)梗阻和顱內(nèi)壓增高及小腦體征。,腦梗死,?神經(jīng)元完全缺血5分鐘即可死亡；?神經(jīng)元死亡是致殘和致死的重要因素；?缺血誘導(dǎo)的一系列瀑布樣效應(yīng)是神經(jīng)元死亡的重要機(jī)制；,腦缺血損害的主要病理生理改變?能量耗竭酸重毒；?細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載；?氧自由基損傷；?興奮性氨基酸毒性作用；?炎癥細(xì)胞因子損害；,腦缺血損害改變的分布規(guī)律?腦缺血核心區(qū)（壞死區(qū)）；?腦缺血半暗區(qū)（半影區(qū)）；?遠(yuǎn)隔離機(jī)能障礙；?交叉性小腦聯(lián)系不能（CCD）；,腦缺血再灌注損害?自由基損害；?鈣離子作用；?興奮性氨基酸細(xì)胞毒作用；?酸重毒的一系列代謝影響；,遲發(fā)性腦損害（DND）,急性腦梗死的治療時(shí)間窗?搶救缺血半暗帶是治療急性腦梗死的新觀念；?當(dāng)前接受的觀點(diǎn)是發(fā)病后6小時(shí)；,腦梗死引起神經(jīng)元凋亡的分子機(jī)制,?死亡受體介導(dǎo)的凋亡途徑；?線粒體介導(dǎo)的凋亡途徑；?ROS和CA2I增加；?神經(jīng)元凋亡的防護(hù)性研究；,腦出血,?腦出血后的病理生理過(guò)程和轉(zhuǎn)歸依賴于出血部位和出血量；?鄰近腦組織受壓移位；?腦組織缺氧；?繼發(fā)于受壓和缺氧的相應(yīng)癥狀；?腦水腫、腦缺血和白細(xì)胞浸潤(rùn)三環(huán)節(jié)應(yīng)受重視；,蛛網(wǎng)膜下腔出血,?出血后腦血管痙攣；?出血后腦積水；?出血后低鈉血癥；,晚安,

簡(jiǎn)介：腦血管解剖與腦血管疾病的介入治療,腦部血液循環(huán)的調(diào)節(jié)和病理生理,腦的供能靠糖的有氧代謝產(chǎn)生能量，幾乎沒(méi)有能量?jī)?chǔ)備血供豐富占全身20－30％，正常腦血流量，8001000ML/MIN，1/5流入椎基底動(dòng)脈，4/5流入頸內(nèi)動(dòng)脈，腦的平均重量1400G，占體重的2～3％。代謝旺盛。對(duì)缺血缺氧非常敏感灰質(zhì)血供遠(yuǎn)大于白質(zhì),主要內(nèi)容,腦血管的解剖腦血管疾病的介入治療,腦血管的解剖,腦的動(dòng)脈系統(tǒng)腦的靜脈系統(tǒng),一、腦血管的特點(diǎn),腦的動(dòng)脈來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈，兩者在腦底部吻合成WILLIS環(huán)；進(jìn)入顱腔的動(dòng)脈其行程均極度彎曲，是腦動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)的主要原因，此避免因血管波動(dòng)影響腦功能；腦動(dòng)脈壁很薄，類似顱外同等大小的靜脈；大腦的動(dòng)脈分為皮質(zhì)支（營(yíng)養(yǎng)皮質(zhì)和淺層髓質(zhì)）和中央支（供應(yīng)基底核、內(nèi)囊及間腦），二者均自成體系，互不吻合；側(cè)支循環(huán)較外周組織極差。,皮質(zhì)動(dòng)脈在軟膜內(nèi)形成豐富的吻合，在功能上可視為腦表面的“血液平衡池”；腦的動(dòng)脈和靜脈多不伴行；腦靜脈和硬腦膜竇無(wú)靜脈瓣，靜脈血及腦脊液經(jīng)此血流緩慢；毛細(xì)血管于不同腦區(qū)疏密不一，其密度與突觸和神經(jīng)毯數(shù)量呈緊密的平行關(guān)系；腦毛細(xì)血管與神經(jīng)元間隔有血腦屏障，但在下列區(qū)域缺乏血腦屏障松果體、下丘腦的正中隆起、垂體后葉、延髓極后區(qū)、后連合、終板和脈絡(luò)叢等；腦血管的變異甚多，尤其腦底動(dòng)脈環(huán)。,二、腦的動(dòng)脈系統(tǒng),包括頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎基底動(dòng)脈系。以小腦幕為界幕上結(jié)構(gòu)接受頸內(nèi)動(dòng)脈系和大腦后動(dòng)脈的血液供應(yīng)，幕下結(jié)構(gòu)接受椎基底動(dòng)脈系的血液供應(yīng)。,,,,,,,頸內(nèi)動(dòng)脈,椎動(dòng)脈,一、腦的動(dòng)脈,,基底動(dòng)脈,（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系,頸內(nèi)動(dòng)脈的行程和分段1顱外段頸段直且無(wú)分支。2顱內(nèi)段頸動(dòng)脈造影一般分其為五段C5,巖骨段（頸動(dòng)脈管段，神經(jīng)節(jié)段）；C4,海綿竇段；C3,前膝段，發(fā)出眼動(dòng)脈；C2,視交叉池段（床突上段）；C1,后膝段，發(fā)出后交通動(dòng)脈和脈絡(luò)叢前動(dòng)脈。,頸內(nèi)動(dòng)脈的分支,眼動(dòng)脈,,,頸內(nèi)動(dòng)脈的海綿竇部,頸內(nèi)動(dòng)脈的腦部,,,,,,,,INTERNALCAROTIDARTERY,ANTERIORCLINOIDPROCESSSUPERIORPART,頸動(dòng)脈管段C5,海綿竇段C4,交叉池段C2,前膝段C3,,后膝段C5,,頸內(nèi)動(dòng)脈,頸動(dòng)脈系統(tǒng),C1段再稍向前分為大腦前動(dòng)脈（A1段）和大腦中動(dòng)脈（M1段）。C1A1M1稱頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部，在腦血管造影的前后位片上呈“T”形；在側(cè)位片上，C2C3C4呈“C”形，即虹吸部。,頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部的形態(tài),頸內(nèi)動(dòng)脈的主要分支,1眼動(dòng)脈自C3段發(fā)出，經(jīng)視神經(jīng)管入眶。2后交通動(dòng)脈自C1段發(fā)出，與大腦后動(dòng)脈吻合。3脈絡(luò)叢前動(dòng)脈自C1段發(fā)出，經(jīng)脈絡(luò)裂入側(cè)腦室下角，形成脈絡(luò)叢。皮質(zhì)支供應(yīng)海馬和鉤；中央支營(yíng)養(yǎng)內(nèi)囊后肢的后下部和蒼白球等。特點(diǎn)是口徑細(xì)、行程長(zhǎng)，易發(fā)生栓塞，所以臨床上蒼白球和海馬發(fā)病較多。,大腦前動(dòng)脈,1行程和分段動(dòng)脈造影時(shí)分其為五段。A1段，水平段；A2段，上行段；A3段，膝段；A4段，胼周段；A5段，終段，為楔前動(dòng)脈。,大腦前動(dòng)脈,（2）分支及分布皮質(zhì)支額底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈；額前內(nèi)側(cè)動(dòng)脈；額中間內(nèi)側(cè)動(dòng)脈；額后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈；胼周動(dòng)脈；中央旁動(dòng)脈；楔前動(dòng)脈。營(yíng)養(yǎng)頂枕溝以前的半球內(nèi)側(cè)面及額葉底面的一部分、額、頂二葉上外側(cè)面的上部。,大腦前動(dòng)脈的分段及其分支,額極動(dòng)脈,眶額內(nèi)側(cè)動(dòng)脈,胼胝體緣動(dòng)脈,,,旁中央動(dòng)脈,楔前動(dòng)脈,胼周動(dòng)脈,,CALLOSOMARGINALARTERY,,,,,,分段水平段A1上行段A2膝段A3胼周段A4終段A5,大腦中動(dòng)脈的分支與分段,,大腦前動(dòng)脈,,,,大腦中動(dòng)脈的分段及其分支,分段水平段M5、島葉段M、外側(cè)溝段M3、分叉段M2、終支M1,眶額外側(cè)動(dòng)脈,額升動(dòng)脈,中央溝動(dòng)脈,中央前溝動(dòng)脈,中央后溝動(dòng)脈,頂后動(dòng)脈,角回動(dòng)脈,顳前動(dòng)脈,顳中動(dòng)脈,顳后動(dòng)脈,,,,,,,,,,,腦動(dòng)脈的分支,皮質(zhì)支營(yíng)養(yǎng)大腦皮質(zhì)及其皮質(zhì)下的髓質(zhì)。中央支營(yíng)養(yǎng)基底核、內(nèi)囊和間腦。,眶額動(dòng)脈1中央前溝動(dòng)脈2中央溝動(dòng)脈3中央后溝動(dòng)脈4頂后動(dòng)脈5角回動(dòng)脈6顳后動(dòng)脈7顳中動(dòng)脈8顳前動(dòng)脈9顳極動(dòng)脈10,椎基底動(dòng)脈,,,,,,,,頸內(nèi)動(dòng)脈,椎動(dòng)脈,一、腦的動(dòng)脈,,基底動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈的分布區(qū),,,,,,,,,椎基底動(dòng)脈的分支,小腦下后動(dòng)脈,小腦下前動(dòng)脈,小腦上動(dòng)脈,迷路動(dòng)脈,基底動(dòng)脈,,腦橋動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈,,,INTERNALCAROTIDARTERY,ANTERIORCLINOIDPROCESSSUPERIORPART,枕骨大孔段V2,水平段V4,寰椎段V3,,顱內(nèi)段V1,橫突孔段V5,,,,,椎動(dòng)脈的分段及其分支,,大腦后動(dòng)脈,2主要分支皮質(zhì)支顳下前動(dòng)脈；顳下中間動(dòng)脈；顳下后動(dòng)脈；距狀溝動(dòng)脈；頂枕動(dòng)脈。營(yíng)養(yǎng)顳葉的底面和內(nèi)側(cè)面以及枕葉。中央支（穿動(dòng)脈）供應(yīng)腦干、背側(cè)丘腦、下丘腦、外側(cè)膝狀體。,,大腦后動(dòng)脈的分段及其分支,,,,顳前動(dòng)脈,顳后動(dòng)脈,胼周后動(dòng)脈,,,距狀溝動(dòng)脈,頂枕溝動(dòng)脈,大腦動(dòng)脈環(huán)（WILLIS,,,,頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的分支,大腦前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈,,,,,,CT軸位掃描取與眥耳線呈3o5o角，基線上方25～35MM層面可完全顯示W(wǎng)ILLIS環(huán)。WILLIS環(huán)的類型以種系發(fā)生為基礎(chǔ)，可將大腦動(dòng)脈環(huán)分為五型，即近代型、原始型、過(guò)渡型、混合型和發(fā)育不全型，中國(guó)人以近代型為最多，占6468。,,,,,,,,數(shù)字減影血管造影,,準(zhǔn)備手術(shù),,穿刺步驟,常規(guī)腦血管造影的導(dǎo)管、導(dǎo)絲,,,,不銹鋼絲圍繞核心鋼絲和安全鋼絲成為彈簧狀線圈管，增加柔順性和彈性表面可有涂層增加導(dǎo)絲光滑度，減少摩擦系數(shù)，減少血栓形成。無(wú)涂層導(dǎo)絲成為裸露型導(dǎo)絲，幾無(wú)使用彈簧線圈距離和形狀決定導(dǎo)絲的硬度和剛性，影響推送性和操控性,,,,,,,HYBRIDBRAIDING,064’’,,067’’,BRITETIPSHEATH,BASICFEATURESAVANTICANNULATUNGSTENFILLEDRADIOPAQUETIP55,11,23,35,45,55,90CMLENGTHS4F11FSTANDARDMIDLENGTHS,腦血管疾病的分類,按起病緩急急性和慢性腦血管疾病。按性質(zhì),,,,腦動(dòng)脈瘤好發(fā)部位,,發(fā)病機(jī)制,CEA是目前的標(biāo)準(zhǔn)化治療，但“ITSGOODBUTNOTPERFECT“,近端血流阻斷概念,由CCA和ECA閉塞來(lái)實(shí)現(xiàn)血流阻斷碎片清除通過(guò)大6FID腔進(jìn)行注射器抽取,近端血流阻斷概念,,各類保護(hù)傘匯總,,目前頸動(dòng)脈支架匯總,,,,導(dǎo)絲,擴(kuò)張腔,,腦血管疾病的介入治療,LICA,治療后,VA前,VA后,支架成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)⑴不需全麻和頸部切口，避免了全麻的不適和顱神經(jīng)及皮神經(jīng)的損傷；⑵縮短平均住院日。,血管（支架）成形術(shù)的目的⑴避免管腔的閉塞；⑵增加顱內(nèi)的血液供應(yīng)（INTRACRANIALREVASCULARIZATION）；⑶防止?jié)冃桶邏K脫落栓子。,血管內(nèi)支架術(shù)后護(hù)理,1、術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)24小時(shí)，取術(shù)側(cè)側(cè)臥與平臥位的交替，體位變動(dòng)以患者舒適為準(zhǔn)，鼓勵(lì)病人活動(dòng)術(shù)側(cè)踝關(guān)節(jié)和腳趾。2、觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，皮下淤血，腫脹，疼痛，觀察穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚色澤情況。3、有彈性繃帶加壓包扎穿刺部位者，密切觀察彈性繃帶的固定情況。4、觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、心率、語(yǔ)言、肢體活動(dòng)等變化，警惕支架置入后并發(fā)癥發(fā)生。,

簡(jiǎn)介：,腦部血管解剖,,內(nèi)容,血管解剖概述血管的基本結(jié)構(gòu)血管的分類,腦血管解剖腦的動(dòng)脈供血腦的靜脈回流,耳部血管解剖,,2,血管的基本結(jié)構(gòu),由內(nèi)向外一、內(nèi)膜（TUNICAINTIMA）內(nèi)皮內(nèi)皮下層內(nèi)彈性膜二、中膜（TUNICAMEDIA）環(huán)形平滑肌組成三、外膜（TUNICAADVENTITIA）疏松結(jié)締組織組成,,3,血管的基本結(jié)構(gòu)內(nèi)皮,血管內(nèi)皮電鏡1中間絲2細(xì)胞膜凹陷3質(zhì)膜小泡4WP小體5溶酶體6細(xì)胞間隙7基底膜8管腔,,4,血管的分類動(dòng)脈,,5,動(dòng)脈的分類及結(jié)構(gòu),大動(dòng)脈（主動(dòng)脈）1內(nèi)膜2內(nèi)彈性膜3中膜4外膜,,6,血管的分類靜脈,分為大靜脈（10MM）、中靜脈（210MM）、小靜脈（021MM）、微靜脈（50200UM）容量血管血管腔大而不規(guī)則，管壁薄而柔軟管壁內(nèi)、中、外三層膜分界不明顯管壁中平滑肌和彈性纖維較少，結(jié)締組織較多管徑在2MM以上的靜脈常有靜脈瓣。,,7,內(nèi)容,血管解剖概述血管的基本結(jié)構(gòu)血管的分類,腦血管解剖腦的動(dòng)脈供血腦的靜脈回流,耳部血管解剖,,8,腦的動(dòng)脈供血,腦血管特點(diǎn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)頸外動(dòng)脈系統(tǒng),,9,腦血管的特點(diǎn),腦動(dòng)脈為肌性動(dòng)脈，管壁薄，血管周圍沒(méi)有支持組織。腦動(dòng)脈內(nèi)膜厚，有發(fā)達(dá)的內(nèi)彈力膜，但中膜和外膜較薄，僅含少量的彈力纖維，平滑肌稀少，沒(méi)有外彈力膜，幾乎沒(méi)有搏動(dòng)。走行彎曲，腦動(dòng)脈的主干及其主要分支均位于腦的腹側(cè)面，然后再回繞到腦的背側(cè)面。皮質(zhì)動(dòng)脈在軟膜內(nèi)形成豐富的吻合，在功能上可視為腦表面的“血液平衡池”。大腦的動(dòng)脈分為皮質(zhì)支（營(yíng)養(yǎng)皮質(zhì)和淺層髓質(zhì)）和中央支（供應(yīng)基底核、內(nèi)囊及間腦），二者均自成體系，互不吻合。,,10,腦血管的特點(diǎn),動(dòng)脈、靜脈多不伴行。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、外動(dòng)脈均有神經(jīng)纖維分布。腦靜脈和硬腦膜竇無(wú)靜脈瓣。毛細(xì)血管于不同腦區(qū)疏密不一，其密度與突觸和神經(jīng)毯數(shù)量呈緊密的平行關(guān)系。腦毛細(xì)血管與神經(jīng)元間隔有血腦屏障，血液與神經(jīng)元間的物質(zhì)交換要經(jīng)過(guò)腦屏障；但在下列區(qū)域缺乏血腦屏障松果體、下丘腦的正中隆起、垂體后葉、延髓極后區(qū)、后連合、終板和脈絡(luò)叢等。腦血管的變異甚多，尤其腦底動(dòng)脈環(huán)。,,11,中央支發(fā)自WILLIS環(huán)和大腦前、中、后動(dòng)脈鄰近WILLIS環(huán)的動(dòng)脈主干上。他們幾乎垂直穿入腦實(shí)質(zhì)，供應(yīng)間腦、基底核和內(nèi)囊等，又稱穿動(dòng)脈、紋狀體動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈。皮質(zhì)支進(jìn)入軟膜后先吻合成網(wǎng)，然后從吻合網(wǎng)上發(fā)出細(xì)小的分支，以垂直方向進(jìn)入皮質(zhì)。各皮質(zhì)支之間廣泛吻合，側(cè)支循環(huán)容易建立。,中央支與皮質(zhì)支,,12,腦動(dòng)脈兩大系統(tǒng),頸內(nèi)動(dòng)脈系椎－基底動(dòng)脈系以小腦幕為界，幕上部分由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血，幕下部分由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血。以頂枕溝為界，腦前3/5（大腦的前部和部分間腦）由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）供血，腦的后2/5（大腦后部和部分間腦、腦干、小腦）由基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）供應(yīng)。,,13,頸內(nèi)動(dòng)脈,椎動(dòng)脈,基底動(dòng)脈,,,大腦后動(dòng)脈,,,,,,,,,,腦動(dòng)脈分段,,14,頸內(nèi)動(dòng)脈,椎動(dòng)脈,基底動(dòng)脈,,,,,,,,,,,腦動(dòng)脈分支,,,15,,16,主動(dòng)脈弓,鎖骨下動(dòng)脈,頭臂干,基底動(dòng)脈,椎動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈,頸外動(dòng)脈,頸總動(dòng)脈,鎖骨下動(dòng)脈,頸總動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),腦的動(dòng)脈供血,,17,,18,頸內(nèi)動(dòng)脈,起自頸總動(dòng)脈，向上經(jīng)頸動(dòng)脈管入顱中窩，穿入硬腦膜進(jìn)入海綿竇至視交叉的外側(cè)，穿出硬腦膜行于蛛網(wǎng)膜下腔。供應(yīng)大腦半球前2/3、部分間腦及視器。行程中可分為頸部（顱外段）巖部虹吸部（多呈U形或V形彎曲，是動(dòng)脈硬化的好發(fā)部位）海綿竇部前床突部,頸內(nèi)動(dòng)脈,,19,頸內(nèi)動(dòng)脈分段7分段法,頸動(dòng)脈竇,C1頸段頸段起于頸總動(dòng)脈分叉水平，終止于頸動(dòng)脈管顱外口。C2巖段這段頸內(nèi)動(dòng)脈位于頸動(dòng)脈管內(nèi)，起于頸動(dòng)脈管顱外口，終止于破裂孔后緣。C3破裂孔段破裂段起于頸動(dòng)脈管末端，動(dòng)脈越過(guò)孔部，但不穿過(guò)這個(gè)孔，在破裂孔的垂直管內(nèi)上升，向著海綿后竇，止于巖舌韌帶上緣。C4海綿竇段此段始于巖舌韌帶上緣，止于近側(cè)硬膜環(huán)。C5床段此段起于近側(cè)硬膜環(huán)，止于遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)。C6眼段該段起于遠(yuǎn)側(cè)硬膜環(huán)，止于后交通動(dòng)脈起點(diǎn)的緊近側(cè)。C7交通段交通段起于緊靠后交通動(dòng)脈起點(diǎn)的近側(cè)，止于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處。,頸內(nèi)動(dòng)脈分段,,20,頸內(nèi)動(dòng)脈入顱,,21,頸內(nèi)動(dòng)脈的臨床相關(guān)病變,頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞多由動(dòng)脈粥樣硬化引起。頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成初發(fā)血栓多起于頸動(dòng)脈竇或者頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處最為常見(jiàn)，其次為虹吸部?？梢猿霈F(xiàn)交叉性視神經(jīng)－偏癱征、發(fā)作性暈厥－偏癱征、交叉性HORNOR偏癱征、癡呆－偏癱征等。,頸內(nèi)動(dòng)脈的臨床相關(guān)病變,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺CAROTIDCAVERNOUSFISTULA，CCF為頸內(nèi)動(dòng)脈海面竇段破裂造成的結(jié)果，多由外傷引起。動(dòng)脈破裂后，同時(shí)造成海綿竇內(nèi)皮相繼破裂，動(dòng)脈血涌入海綿竇造成海綿竇內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致眼靜脈、大腦中靜脈及腦膜中靜脈血液回流障礙，同時(shí)海面竇內(nèi)神經(jīng)受壓。出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼（眼靜脈逆流）視力障礙（眼壓升高）眼外肌麻痹（III、IV、VI神經(jīng)受累）面部感覺(jué)障礙（V神經(jīng)受累）,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),頸內(nèi)動(dòng)脈主要分支,,24,頸內(nèi)動(dòng)脈主要分支,,25,1頸內(nèi)動(dòng)脈頸段2、3頸內(nèi)動(dòng)脈巖段9眼動(dòng)脈10、11頸內(nèi)動(dòng)脈床突段13脈絡(luò)叢前動(dòng)脈14頸內(nèi)動(dòng)脈分叉15大腦前動(dòng)脈16內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈17HEUBNER回返動(dòng)脈19前交通動(dòng)脈20大腦前動(dòng)脈A221大腦前動(dòng)脈胼緣支28大腦前動(dòng)脈胼周支31大腦中動(dòng)脈M132外側(cè)豆紋動(dòng)脈,為頸內(nèi)動(dòng)脈的第一個(gè)較大的分支，起始于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段穿過(guò)硬腦膜移行于膝段處，發(fā)出后向前行，與視神經(jīng)一起經(jīng)視神經(jīng)孔入眶。分支眶上動(dòng)脈、額動(dòng)脈，其中最重要的一支為視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈。臨床由于眼動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈（特別是與腦膜中動(dòng)脈）間有豐富的吻合，故眼動(dòng)脈閉塞時(shí)，除非血栓擴(kuò)展到視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，否則不會(huì)引起視力障礙。另外，視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈硬化情況可以反映腦血管系統(tǒng)硬化的情況。,頸內(nèi)動(dòng)脈主要分支1眼動(dòng)脈OPHTHALMIC,眼動(dòng)脈,,27,起于頸內(nèi)動(dòng)脈終段，從頸內(nèi)動(dòng)脈后壁發(fā)出后水平位向后行走，與基底動(dòng)脈的終支大腦后動(dòng)脈相連接，全長(zhǎng)約15MM。后交通動(dòng)脈在向后行走過(guò)程中，發(fā)出2－8條細(xì)小的中央支，可以分為兩組前組供應(yīng)丘腦下部、丘腦腹側(cè)部、視束前1/3及內(nèi)囊后股；后組主要供應(yīng)丘腦底核。這些中央支其中一支堵塞后，因有效的側(cè)支循環(huán)難以建立，很難代償。,,28,,,頸內(nèi)動(dòng)脈主要分支2后交通動(dòng)脈POSTERIORCOMMUNICATING,臨床后交通動(dòng)脈形態(tài)變化很大，發(fā)育不良比較常見(jiàn)。當(dāng)發(fā)育良好時(shí)，可以作為頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎－基底動(dòng)脈系壓力平衡的通道，但是兩者的血液在正常情況下多不相混，只有其中一系壓力明顯降低時(shí)，才出現(xiàn)分流。臨床上可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈造影時(shí)，椎－基底動(dòng)脈并不顯影，反之亦然。后交通動(dòng)脈是腦動(dòng)脈瘤好發(fā)部位之一，多位于后交通動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈相接處或臨近部分。,,29,后交通動(dòng)脈臨床,較細(xì)，多數(shù)在后交通動(dòng)脈起始處外方1545MM處，直接由頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出。按其行程可以分為池部和腦室部池部為從脈絡(luò)膜前動(dòng)脈起始部始至進(jìn)入側(cè)腦室顳角之前止，因行于環(huán)池而得名。腦室部起于側(cè)腦室顳角，沿側(cè)腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢向后至丘腦枕，繼而繞丘腦枕彎行向上，經(jīng)側(cè)腦室三角部進(jìn)入側(cè)腦室體部，到達(dá)室間孔附近，與脈絡(luò)膜后動(dòng)脈吻合。主要供血區(qū)為脈絡(luò)叢、視束的大部分、外側(cè)膝狀體的外側(cè)部、內(nèi)囊后肢、大腦腳底前1/3、以及蒼白球的大部分。,,30,頸內(nèi)動(dòng)脈主要分支3脈絡(luò)膜前動(dòng)脈ANTERIORCHOROIDAL,,31,脈絡(luò)膜前動(dòng)脈,臨床脈絡(luò)膜前動(dòng)脈細(xì)小，在蛛網(wǎng)膜下腔行程較長(zhǎng)，易發(fā)生閉塞。閉塞可能造成對(duì)側(cè)偏癱（大腦腳底供血不足），對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙（內(nèi)囊下2/5丘腦皮質(zhì)束供血不足），偏盲（內(nèi)囊下2/5視放射供血不足）。癥狀出現(xiàn)與否取決于側(cè)支吻合情況,脈絡(luò)膜前動(dòng)脈,,32,頸內(nèi)動(dòng)脈主要分支4大腦前動(dòng)脈ANTERIORCEREBRAL,頸內(nèi)動(dòng)脈的終支之一。在位于視交叉外側(cè)，正對(duì)嗅三角處，呈直角或近似直角由頸內(nèi)發(fā)出，在腦底部水平向中線走去，近中線處兩側(cè)大腦前動(dòng)脈平行折入大腦縱裂，沿胼胝體溝由前向后至壓部，與大腦后動(dòng)脈末梢支吻合，構(gòu)成頸內(nèi)動(dòng)脈系與椎－基底動(dòng)脈系的另一吻合途徑。大腦前動(dòng)脈通常分為近側(cè)段和遠(yuǎn)側(cè)段。近側(cè)段指從頸內(nèi)發(fā)出大腦前動(dòng)脈起到前交通動(dòng)脈止，越過(guò)前穿質(zhì)和視神經(jīng)，發(fā)出多條中央支。遠(yuǎn)側(cè)段從前交通開(kāi)始至楔前動(dòng)脈止，行于縱裂內(nèi)，發(fā)出眶動(dòng)脈、額極動(dòng)脈及胼緣動(dòng)脈等。大腦前動(dòng)脈按照走行可以分為五段水平段、上行段、膝段、胼周段和終段。,,33,大腦前動(dòng)脈,大腦前動(dòng)脈分段,水平段（A1）自大腦前動(dòng)脈從頸內(nèi)動(dòng)脈分出處起，止前交通動(dòng)脈處止。近水平位由后外行向前內(nèi)，橫越視神經(jīng)，借助前交通動(dòng)脈與對(duì)側(cè)同名動(dòng)脈相連。上行段（A2）自前交通動(dòng)脈起至胼胝體膝部的下方止。膝段（A3）為動(dòng)脈呈“C”形繞胼胝體膝走行的一段。,,35,胼周段（A4）為膝段的延續(xù)，此段位于大腦鐮下方，胼胝體上方，行于胼胝體溝內(nèi)（即胼周動(dòng)脈），其走行方向由前向后，發(fā)出的分支稱為胼緣動(dòng)脈。終段（A5）胼周段走至胼胝體壓部，移行為楔前動(dòng)脈。,大腦前動(dòng)脈分支,皮質(zhì)支眶額動(dòng)脈ORBITOFORNTALARTERY約在大腦前動(dòng)脈上行段的起始部，距前交通4－10MM處，供應(yīng)直回、嗅葉及眶回內(nèi)側(cè)部分，在眶回外側(cè)部與大腦中動(dòng)脈的眶額動(dòng)脈吻合。額極動(dòng)脈FRONTOPOLARARTERY約在胼胝體膝部附近從大腦前動(dòng)脈膝段發(fā)出，沿額底溝向前至額極，供應(yīng)額葉前部和額極內(nèi)外側(cè)面。胼周動(dòng)脈PERICALLOSALARTERY指大腦前動(dòng)脈主干在胼胝體溝內(nèi)行走的部分，即胼周段，位置恒定，是定位胼胝體上緣和扣帶回下緣的良好定位標(biāo)志。胼緣動(dòng)脈CALLOSOMARGINALARTERY從胼周動(dòng)脈向上發(fā)出的分支，總稱胼緣動(dòng)脈。胼緣動(dòng)脈可以有一條主干也可以沒(méi)有，由前向后可發(fā)出額內(nèi)前、額內(nèi)中、額內(nèi)后以及旁中央動(dòng)脈，在內(nèi)側(cè)面上行，至半球上緣翻越到大腦半球背外側(cè)面，與同測(cè)大腦中動(dòng)脈分支形成廣泛吻合。主要供應(yīng)扣帶回、額上回、旁中央小葉、額中回上緣以及中央前后回的1/4。其中較為重要的一支為旁中央動(dòng)脈，主要供應(yīng)旁中央小葉。,,36,大腦前動(dòng)脈分支,皮質(zhì)支楔前動(dòng)脈PRECUNEUSARTERY為大腦前動(dòng)脈主干的直接延續(xù)，即終段。供應(yīng)扣帶回上部的一部分、楔前葉前2/3、頂上小葉、頂下小葉上緣。胼胝體動(dòng)脈CALLOSALARTERY位于胼胝體壓部前方，由胼周動(dòng)脈后端發(fā)出，亦稱后胼周動(dòng)脈（POSTERIORPERICALLOSALARTERY），沿胼胝體溝向后行，深入溝內(nèi)，與大腦后動(dòng)脈的胼胝體支形成吻合。也是頸內(nèi)動(dòng)脈系與椎－基底動(dòng)脈系吻合的渠道之一，當(dāng)大腦前或者大腦后長(zhǎng)期閉塞時(shí)，此動(dòng)脈明顯增粗。,,37,大腦前動(dòng)脈分支,,38,大腦前動(dòng)脈,中央支從大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)段起始端發(fā)出的中央支左、右各一條。稱為內(nèi)側(cè)紋狀動(dòng)脈MEDIALSTRIATEARTERY、內(nèi)側(cè)前穿動(dòng)脈MEDIALANTERIORPERFORATINGARTERY、或HEUBNER返動(dòng)脈。相當(dāng)于前交通動(dòng)脈水平從大腦前動(dòng)脈發(fā)出后，又折回大腦前動(dòng)脈起點(diǎn)附近的前穿質(zhì)入腦。此動(dòng)脈是供應(yīng)中央核團(tuán)（基底核區(qū)域）重要而恒定的血管，內(nèi)囊膝部核后肢前部也接受它一部分血液供應(yīng)。從大腦前動(dòng)脈近側(cè)段遠(yuǎn)端發(fā)出的中央支每側(cè)2～3小支，供應(yīng)丘腦下部的視上區(qū)、胼胝體膝和透明隔。從大腦前動(dòng)脈近側(cè)段起始端發(fā)出的中央支每側(cè)3～4小支，供應(yīng)尾狀核前部。,HEUBNER回返動(dòng)脈,,40,1ACAA2段2胼周動(dòng)脈3胼緣動(dòng)脈4皮層支,1ACAA2段2眶額支3額極動(dòng)脈4胼周動(dòng)脈5胼緣動(dòng)脈,前后位,側(cè)位,左、右大腦前動(dòng)脈中間以橫支相連，稱為前交通動(dòng)脈ANTERIORCOMMUNICATINGARTERY。位于腦底視交叉處，長(zhǎng)度約4CM，多位于視交叉上，偶可見(jiàn)位于視交叉前和側(cè)方。,,42,大腦前動(dòng)脈分支前交通動(dòng)脈,大腦前動(dòng)脈臨床,臨床大腦前動(dòng)脈的閉塞較為少見(jiàn)，產(chǎn)生癥狀取決于閉塞位置以及側(cè)支循環(huán)情況。大腦前動(dòng)脈近端閉塞，因前交通動(dòng)脈代償供血，一般不產(chǎn)生任何癥狀。若在前交通動(dòng)脈和HEUBNER返動(dòng)脈之間堵塞，可見(jiàn)明顯的臨床癥狀對(duì)側(cè)中樞性偏癱（胼周動(dòng)脈供血障礙，旁中央小葉和中央前回前1/4缺血）、對(duì)側(cè)下肢感覺(jué)障礙（胼周動(dòng)脈供血障礙，旁中央小葉后半和中央后回上1/4缺血）、輕度膀胱和直腸括約肌障礙（胼周動(dòng)脈供血障礙，旁中央小葉缺血）和精神癥狀（HEUBNER返動(dòng)脈供血障礙，額橋束缺血）。胼周動(dòng)脈主干閉塞對(duì)側(cè)下肢癱瘓，感覺(jué)障礙，直腸膀胱功能障礙，一般不產(chǎn)生偏癱及失語(yǔ)。HEUBNER返動(dòng)脈阻塞額性共濟(jì)失調(diào)（內(nèi)囊前肢缺血），如果優(yōu)勢(shì)半球側(cè)出現(xiàn)此動(dòng)脈閉塞，可能出現(xiàn)智力障礙。,頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，頸內(nèi)系統(tǒng)分支中最大的一支，成人平均管徑約4MM。大腦中動(dòng)脈通常在視交叉外側(cè)，嗅三角和前穿質(zhì)的下方。又頸內(nèi)動(dòng)脈分出后，先近乎水平行向外方，約在前床突附近經(jīng)側(cè)溝窩（SYLVIUS窩）進(jìn)入大腦外側(cè)溝（SYLVIUS溝），途徑前穿質(zhì)至側(cè)窩溝時(shí)發(fā)出許多細(xì)小的中央支進(jìn)入前穿質(zhì)，主干在島蓋的深方，動(dòng)脈走行與大腦外側(cè)溝方向一致，又前下斜向后上，在行程中陸續(xù)發(fā)出許多皮質(zhì)支，繞過(guò)大腦外側(cè)溝的島蓋緣，向上或向下分布在大腦半球外側(cè)面上。,,44,頸內(nèi)動(dòng)脈主要分支5大腦中動(dòng)脈MIDDLECEREBRAL,FPO額頂葉島蓋；TO顳葉島蓋；I腦島,大腦中動(dòng)脈（MIDDLECEREBRALARTERY,MCA）,前后位,頸內(nèi)動(dòng)脈2大腦前動(dòng)脈3HEUBNER返動(dòng)脈4顳前動(dòng)脈5外側(cè)豆紋動(dòng)脈6MCA分叉處7MCA膝部8側(cè)裂頂部,大腦中動(dòng)脈,水平段（M1）頸內(nèi)動(dòng)脈分出大腦前動(dòng)脈后的自然延續(xù)。位于腦底面，水平向外至側(cè)窩溝，續(xù)為回轉(zhuǎn)段。大腦中動(dòng)脈中央支（豆紋動(dòng)脈）即自此段發(fā)出?；剞D(zhuǎn)段（M2）位于側(cè)溝窩外方，回繞島葉前端，進(jìn)入大腦外側(cè)溝，側(cè)溝段（M3）隱藏于大腦外側(cè)溝內(nèi)，由前下走向后上，沿途發(fā)出各皮質(zhì)支均先在外側(cè)溝深面走行一段然后在返折到大腦半球的背外側(cè)面。一般分為單干、雙干和三干三型。我國(guó)以雙干多見(jiàn)。分叉段（M4）主干從大腦外側(cè)溝上端，相當(dāng)于頂、枕、顳葉交界處從深面淺出，到分叉為角回動(dòng)脈及顳后動(dòng)脈的一段。終段（M5）一般指大腦中動(dòng)脈終支角回動(dòng)脈而言。,1M1分叉前段2M1分叉后段3MCA膝部4MCA穿支（外側(cè)豆紋動(dòng)脈）5M2段6M3段7M4段8側(cè)裂頂端（血管造影側(cè)裂點(diǎn)）9脈絡(luò)膜前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,皮質(zhì)支眶額動(dòng)脈ORBITOFRONTALARTERY從外側(cè)溝上干或總干發(fā)出，經(jīng)大腦外側(cè)溝深面淺出，向前上方走行，分為前后兩支，前支分布至眶部外側(cè)半，后支即額前動(dòng)脈PREFRONTALARTERY分布三角部、蓋部及額中回后部。前中央動(dòng)脈PRECENTRALARTERY從外側(cè)溝上干或總干發(fā)出，經(jīng)大腦外側(cè)溝深面淺出，斜向后上，分為2～3支，前部分支至蓋部的后部及額中回的后部，后部分支分布至中央前回前部下3/4皮質(zhì)。此動(dòng)脈分支最終進(jìn)入中央前溝，并位置恒定，可以作為中央前溝定位標(biāo)志。,大腦中動(dòng)脈,皮質(zhì)支中央動(dòng)脈CENTRALARTERY從外側(cè)溝上干或總干發(fā)出，經(jīng)大腦外側(cè)溝深面淺出，越過(guò)封鎖中央溝下部的腦回，沿中央溝上行。供應(yīng)中央溝兩岸下3/4皮質(zhì)，與中央溝位置恒定，可以借以確定中央前、后回。頂前動(dòng)脈ANTERIORPARIETALARTERY從外側(cè)溝上干或總干發(fā)出，經(jīng)大腦外側(cè)溝深面淺出，經(jīng)中央后溝上行，分出一支深入頂間溝，主要供應(yīng)中央后回下3/4皮質(zhì)，可以借以確認(rèn)中央后溝，頂間溝，中央后回，頂上、頂下小葉。,大腦中動(dòng)脈,皮質(zhì)支頂后動(dòng)脈POSTERIORPARIETALARTERY又稱緣上回動(dòng)脈SUPERAMARGINALARTERY，通常為雙干型上干的終支，從外側(cè)溝上干或總干發(fā)出，經(jīng)大腦外側(cè)溝深面淺出，沿大腦外側(cè)溝的后支上行，供應(yīng)緣上回及頂上小葉的下緣皮質(zhì)。角回動(dòng)脈ANGULARARTERY為單干型的終支動(dòng)脈，時(shí)大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支終最恒定的一支，從外側(cè)溝總干發(fā)出，經(jīng)大腦外側(cè)溝深面淺出，沿顳上溝后行，越過(guò)角回至頂間溝后部，越過(guò)角回時(shí)形成一個(gè)特征性的大幅度下凹。,大腦中動(dòng)脈,皮質(zhì)支顳后動(dòng)脈POSTERIORTEMPORALARTERY從外側(cè)溝下干或總干發(fā)出，經(jīng)大腦外側(cè)溝后端淺出，越過(guò)顳上回向后，主要供應(yīng)顳上回后部以及顳中回和顳下回后部。顳前動(dòng)脈ANTERIORTEMPORALARTERY多數(shù)在大腦中動(dòng)脈主干進(jìn)入大腦外側(cè)溝以前發(fā)出，繞至顳極及顳葉凸面。供應(yīng)顳極和顳上、中、下回的前部。又稱為顳極動(dòng)脈TEMPOROPOLARARTERY。,大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支,眶額動(dòng)脈,前中央動(dòng)脈,中央動(dòng)脈,頂前動(dòng)脈,頂后動(dòng)脈,角回動(dòng)脈,顳后動(dòng)脈,額升動(dòng)脈,顳前動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈,中央支內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈MEDIALLENTICULISTRIATEARTERY從大腦中動(dòng)脈起始部算起，在10MM以內(nèi)發(fā)出的中央支，稱為內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈。外側(cè)豆紋動(dòng)脈LATERALLENTICULISTRIATEARTERY從大腦中動(dòng)脈起始部算起，在10～20MM之間發(fā)出的中央支，走行時(shí)稍向內(nèi)行，稱為外側(cè)豆紋動(dòng)脈。內(nèi)外側(cè)豆紋動(dòng)脈供應(yīng)范圍主要有殼核、尾狀核、內(nèi)囊前支、內(nèi)囊膝的背外側(cè)和內(nèi)囊后肢的背部區(qū)域。,大腦中動(dòng)脈中央支,,,,內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈,外側(cè)豆紋動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈臨床,臨床大腦中動(dòng)脈供血范圍廣泛，一旦梗塞會(huì)產(chǎn)生廣泛的癥狀。另外因?yàn)榇竽X中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，因此造成血管栓塞的可能性要大于其它血管。大腦中動(dòng)脈的中央支最易發(fā)生出血，其中供應(yīng)殼核的稱為出血?jiǎng)用}，大腦中動(dòng)脈不參與組成WILLIS環(huán)。大腦中動(dòng)脈的起始段閉塞對(duì)側(cè)偏癱，對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)同向偏盲，發(fā)生于優(yōu)勢(shì)半球可造成失語(yǔ)。（中央前、后回廣泛缺血）大腦中動(dòng)脈中央支閉塞對(duì)側(cè)上下肢同等程度的中樞性癱瘓，多數(shù)沒(méi)有偏身感覺(jué)障礙和偏盲。（內(nèi)囊上3/5豆紋動(dòng)脈供血障礙，而內(nèi)囊下2/5，相當(dāng)于深淺感覺(jué)傳導(dǎo)束和視輻射由脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血正常）大腦中動(dòng)脈發(fā)出中央支之后的主干閉塞患側(cè)半球外側(cè)面廣泛缺血，偏癱和偏身感覺(jué)障礙，其中偏癱以上肢為重，完全性癱，而下肢較輕（支配下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的中央前、后回上1/4為大腦前動(dòng)脈供血）,大腦中動(dòng)脈臨床,大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支某一支閉塞眶額動(dòng)脈閉塞BROCA失語(yǔ)（額下回后部運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞缺血）前中央動(dòng)脈閉塞對(duì)側(cè)面肌及舌肌癱瘓，對(duì)側(cè)上肢輕癱（額中回后部、額下回后部，中央前回下3/4皮質(zhì)缺血）中央動(dòng)脈閉塞常不一定，因中央溝兩岸下3/4皮質(zhì)常有極豐富的側(cè)支吻合，即使出現(xiàn)偏癱和偏身感覺(jué)障礙也以頭面部為重。頂前動(dòng)脈閉塞頭面，上肢為重的對(duì)側(cè)偏生感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)偏身力弱。（中央后回下3/4皮質(zhì)供血障礙）頂后動(dòng)脈（緣上回動(dòng)脈）閉塞優(yōu)勢(shì)半球表現(xiàn)為運(yùn)用物件的動(dòng)作不能，失用。（緣上回，頂上小葉下部供血不足）角回動(dòng)脈閉塞優(yōu)勢(shì)半球表現(xiàn)為失讀，命名性失語(yǔ)。（視覺(jué)性語(yǔ)言中樞，角回供血障礙）顳后動(dòng)脈閉塞優(yōu)勢(shì)半球表現(xiàn)為感覺(jué)性失語(yǔ)。（聽(tīng)覺(jué)性語(yǔ)言中樞，顳下回后部供血障礙）,,57,大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈不同部位堵塞,大腦動(dòng)脈環(huán)CIRCLEOFWILLIS,,58,組成由大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦后動(dòng)脈借前、后交通支共同圍成的動(dòng)脈環(huán)。位置位于大腦的基底面。功能在保證腦的整體血供、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓方面有重要作用。,A1大腦前動(dòng)脈水平段（交通前段）A2大腦前動(dòng)脈垂直段（交通后段）P1大腦后動(dòng)脈水平段（交通前段）P2PCA環(huán)池段SCA小腦上動(dòng)脈OA眼動(dòng)脈ON視神經(jīng)CNIII動(dòng)眼神經(jīng)CNIV滑車神經(jīng),WILLIS環(huán),,60,,61,,62,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng),腦的動(dòng)脈供血,,63,椎動(dòng)脈VERTERBRAL，VA,①V1（骨外）段起自鎖骨下動(dòng)脈上方，向上進(jìn)入C6橫突孔。②V2（椎間孔段）通過(guò)C6至C3橫突孔，經(jīng)C2，出樞椎，通過(guò)C1橫突孔。③V3（脊椎外）段自出C1并止于穿硬腦膜處。④V4（硬膜內(nèi)段）過(guò)枕骨大孔，在腦橋及延髓交界處合成基底動(dòng)脈。,,64,C頦頂位,B前后位；,1V12V23V34V45枕骨髁,A側(cè)位,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（VERTEBROBASILARARTERIALSYSTEM）,1右椎動(dòng)脈2左椎動(dòng)脈3脊髓前動(dòng)脈4小腦后下動(dòng)脈5基底動(dòng)脈6小腦前下動(dòng)脈7腦橋外側(cè)支8小腦上動(dòng)脈9大腦后動(dòng)脈10后交通動(dòng)脈11頸內(nèi)動(dòng)脈,前后位,ANTERIORVIEW,1POSTERIORCEREBRALARTERY2SUPERIORCEREBELLARARTERY3PONTINEBRANCHESOFTHEBASILARARTERY4ANTERIORINFERIORCEREBELLARARTERY5INTERNALAUDITORYARTERY6VERTEBRALARTERY7POSTERIORINFERIORCEREBELLARARTERY8ANTERIORSPINALARTERY9BASILARARTERY,ANTERIORVIEW,1左椎動(dòng)脈2腦膜后動(dòng)脈3小腦后下動(dòng)脈（PICA）4基底動(dòng)脈5小腦前下動(dòng)脈AICA6腦橋外側(cè)支7小腦上動(dòng)脈（SCA）8大腦后動(dòng)脈9小腦半球支大水平裂10SCA的小腦半球分支11小腦蚓上動(dòng)脈,側(cè)位,基底動(dòng)脈（BASILARARTERY,BA）,1基底動(dòng)脈2腦橋動(dòng)脈3左小腦后下動(dòng)脈（PICA）4右AICAPICA干5左小腦前下動(dòng)脈（AICA）,6PICA半球支7小腦上動(dòng)脈（SCA）8SCA的蚓支9小腦上動(dòng)脈半球支,前后位,基底動(dòng)脈2后交通動(dòng)脈3PCAP1段4穿支5P2段6小腦上動(dòng)脈7基底動(dòng)脈的腦橋支8顳前動(dòng)脈9顳后動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈（POSTERIORCEREBRALARTERY,PCA）,1PCAP1段2P2段3顳前動(dòng)脈4顳后動(dòng)脈5穿支6脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈7脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈8胼胝體壓部動(dòng)脈9頂枕動(dòng)脈10距裂動(dòng)脈,1丘腦穿動(dòng)脈2PCAP1段3PCAP2段4顳下動(dòng)脈5頂枕動(dòng)脈6距裂動(dòng)脈,側(cè)位,前后位,,,71,腦供血區(qū)域,,72,耳部供血系統(tǒng),,,73,頸總動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈咽升動(dòng)脈枕動(dòng)脈顳淺動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈腦膜中動(dòng)脈上頜動(dòng)脈面動(dòng)脈舌動(dòng)脈頸外動(dòng)脈甲狀腺上動(dòng)脈,,,74,,椎動(dòng)脈,,75,,,,76,,

簡(jiǎn)介：胰腺解剖與病理生理,肝膽胰外科,概述胰腺的解剖形態(tài)胰腺的血供胰腺的淋巴回流胰腺的組織結(jié)構(gòu)胰腺的功能,概述,胰腺最早是由古希臘解剖學(xué)家RUPHOS將其命名，希臘語(yǔ)為PANCREAS。胰腺為人體內(nèi)僅次于肝臟的第二大腺體，是內(nèi)外分泌混合腺，其中外分泌部占腺體的絕大部分，屬消化腺，分泌胰液并經(jīng)導(dǎo)管排入腸腔，主要對(duì)食物起消化作用。內(nèi)分泌部是散在分布于外分泌部之間的胰島，分泌胰島素、胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素等激素進(jìn)入血液或淋巴，主要參與糖代謝的調(diào)節(jié)。,綜述,綜述,胰腺的解剖形態(tài),胰腺位于腹膜后間隙，橫位于腹上區(qū)及左季肋區(qū)，平對(duì)第1、2腰椎，長(zhǎng)約12～15CM，重量約為80～115G。胰腺質(zhì)軟，外觀為淡紅色，形狀扁平細(xì)長(zhǎng)。前面隔網(wǎng)膜與胃相鄰，后方有下腔靜脈、膽總管、肝門靜脈和腹主動(dòng)脈。其右端被十二指腸環(huán)抱，左端接觸脾門。解剖上分為頭、頸、體、尾。,胰腺的解剖形態(tài),胰腺正面,胰腺的解剖形態(tài),胰腺后面,胰腺的解剖形態(tài),胰頭較膨大，被十二指腸“C”形包繞，膽總管胰頭段在胰頭后方的溝內(nèi)，并常埋在胰腺組織，因此胰腺癌或慢性胰腺炎時(shí)，可出現(xiàn)阻塞性黃疸和十二指腸受壓的癥狀。左下方鉤狀突起將門靜脈起始部及腸系膜上血管夾在胰腺實(shí)質(zhì)部，所以胰頭腫大可壓迫肝門靜脈，導(dǎo)致腹水。,胰腺的解剖形態(tài),胰頸位于胰頭與胰體之間，長(zhǎng)約2CM，幽門位于其前上方，上方有膽總管。腸系膜上靜脈和脾靜脈在其后方匯合成肝門靜脈。腸系膜上動(dòng)脈位于并伴行于靜脈的左側(cè)。,胰腺的解剖形態(tài),胰腺的解剖形態(tài),胰體位于胰頸和胰尾之間，占胰的大部分。其前方與胃相鄰，故胃癌或胃后壁潰瘍穿孔時(shí)常與胰腺粘連。胰尾為伸向左上方較細(xì)的部分，緊貼脾門。,胰腺的解剖形態(tài),胰尾,胰腺的血供,胰腺血供特點(diǎn)胰腺的動(dòng)脈來(lái)源與分布是腹部最復(fù)雜的器官之一，它不像肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)臟器都有其固有的“門”供血管進(jìn)出，其動(dòng)脈是圍繞胰腺周圍分布并相互吻合形成復(fù)雜的血管網(wǎng)。總的來(lái)看胰腺的動(dòng)脈來(lái)自腹腔干的分支及腸系膜上動(dòng)脈。,胰腺的血供,胰腺的血供,胰腺的血供,,胰腺的血供,,歸納上訴，胰腺各部分的動(dòng)脈供血情況如下胰頭部由胰十二指腸上、下動(dòng)脈供血，二者在胰頭前、后面和實(shí)質(zhì)內(nèi)構(gòu)成動(dòng)脈弓，由動(dòng)脈弓發(fā)出分支至胰頭和十二指腸。因此胰頭的動(dòng)脈分布與十二指腸相同，切除胰頭必須同時(shí)切除十二指腸。胰頭及鉤突還接受部分來(lái)自胰背動(dòng)脈右支的血液。胰體、尾部由來(lái)自脾動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈或肝動(dòng)脈的胰背動(dòng)脈極其左、右分支、脾動(dòng)脈的多數(shù)細(xì)小胰支和較大的胰背動(dòng)脈、胰尾動(dòng)脈等分支供血，這些血管穿入胰體、胰尾實(shí)質(zhì)內(nèi)并相互吻合形成動(dòng)脈弓。,胰腺的淋巴回流,胰頭,胰體,胰尾,,,,胰十二指腸上下淋巴結(jié),胰上下淋巴結(jié),脾門淋巴結(jié),,,,腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和腸系膜上淋巴結(jié),胰腺的淋巴回流,胰腺的組織結(jié)構(gòu),,胰腺表面覆蓋有薄層疏松結(jié)締組織，這些結(jié)締組織深入腺實(shí)質(zhì)，將實(shí)質(zhì)分隔成許多小葉。胰腺實(shí)質(zhì)主要由腺泡、導(dǎo)管和胰島細(xì)胞組成，此外還包含有血管、淋巴管和神經(jīng)組織，這些血管、淋巴管、神經(jīng)組織和較大的導(dǎo)管行走于小葉間的結(jié)締組織中。,胰腺的組織結(jié)構(gòu),,腺泡（PANCREATICACINUS）腺泡約占胰腺的80－85％，呈泡狀或葡萄串狀，是外分泌腺的功能單位。分泌產(chǎn)生的各種消化酶酶原顆粒，如胰蛋白酶原、胰糜蛋白酶原、胰淀粉酶、胰脂肪酶核糖核酸酶等。,胰腺的組織結(jié)構(gòu),,胰腺導(dǎo)管類似樹(shù)狀結(jié)構(gòu)。腺泡泡心細(xì)胞閏管小葉內(nèi)導(dǎo)管小葉間導(dǎo)管主導(dǎo)管肝胰壺腹（二指腸乳頭）。導(dǎo)管的主要功能是分泌胰液及將腺泡分泌的酶原顆粒運(yùn)輸?shù)绞改c。,,,,,,胰腺的組織結(jié)構(gòu),,,胰島（PANCREATICISLET）是由內(nèi)分泌細(xì)胞組成的球形細(xì)胞團(tuán)，散布于腺泡之間。成人胰腺約有17萬(wàn)～200萬(wàn)個(gè)胰島，約占胰腺總體積的1％。胰島在胰尾部較多，呈團(tuán)索狀分布，細(xì)胞間有豐富的有孔毛細(xì)血管，胰島細(xì)胞分泌的激素借此可以直接入血。,胰腺的組織結(jié)構(gòu),,胰島大小不等，直徑通常在75～500ΜM，大的有數(shù)百個(gè)細(xì)胞，小的僅由10多個(gè)細(xì)胞組成。胰島主要有Α、Β、Δ、和PP四種細(xì)胞，近年又發(fā)現(xiàn)了?細(xì)胞。,胰腺的組織結(jié)構(gòu),,胰島結(jié)構(gòu)示意圖胰島HE染色圖,胰腺的功能,,,內(nèi)分泌胰島外分泌腺泡、導(dǎo)管,胰腺的功能,,,內(nèi)分泌功能,Β（B）細(xì)胞胰島素Α（A）細(xì)胞胰高血糖素Δ（D）細(xì)胞生長(zhǎng)抑素,胰腺的功能,,,外分泌功能,胰腺的外分泌物稱胰液。胰液無(wú)色堿性液體，PH80，每日分泌約15L，主要成分腺管細(xì)胞HCO3等主要中和進(jìn)入十二指腸的胃酸腺泡細(xì)胞胰消化酶（胰淀粉酶、胰脂酶等）參與三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的分解,,,小結(jié),,,胰腺是人體第二大腺體，是內(nèi)外分泌混合腺。外分泌屬消化腺，分泌胰液，參與消化。胰液的異常激活是胰腺炎的根本因素。內(nèi)分泌部分泌胰島素、胰高血糖素等調(diào)解機(jī)體，是調(diào)整血糖及內(nèi)分泌腫瘤重要因素。胰腺為多支血管供血器官，淋巴回流沿供血血管最終回流至腹腔干及腸系膜上淋巴系統(tǒng),,,謝謝,

簡(jiǎn)介：,,肝臟超聲診斷,,肝臟疾病的超聲診斷,解剖及檢查方法肝臟的正常聲像圖肝臟的病理聲像圖,肝臟功能,1、產(chǎn)生膽汁；2、合成多種血清蛋白，免水腫；3、產(chǎn)生肝素；4、形成凝血酶原；5、轉(zhuǎn)化肝糖原；6、脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)存儲(chǔ)；7、部分維生素、礦物質(zhì)、糖類的存儲(chǔ)8、抗貧血因子的存儲(chǔ)；9、乙醇的代謝；10、將氨基酸含氮部分轉(zhuǎn)化為尿素排出；11、存儲(chǔ)鐵；12、產(chǎn)生抗體和免疫因子；13、調(diào)控膽固醇的產(chǎn)生和分泌；14、產(chǎn)生淋巴液,解剖概要,1、大部位于右季肋部，上界5肋，左界左鎖骨中線；2、上前膈肌腹壁；下方胃、膽管、十二指腸、結(jié)腸、右腎后方食管、下腔靜脈、主動(dòng)脈、膽囊、脊柱、膈肌,1、分為五面前、背、上、臟、右側(cè)面2、分為四葉左、右、方、尾3、鐮分左右；約1/64、鐮狀韌帶向前延續(xù)為肝圓韌帶，向后延續(xù)為靜脈韌帶,1、方葉位前，左圓右膽；為左葉內(nèi)段，與外葉構(gòu)成左葉2、尾狀葉位后，左靜右下,,,解剖變異,REIDEL葉右葉的舌狀突起，25CM。左葉較小伴右葉代償肥大左葉缺如或萎縮橫行肝,,,門靜脈系統(tǒng),由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頭和胰體交界處的后方匯合而成肝門靜脈收集食管下段、胃、小腸、大腸（直腸下部除外）、膽囊、胰和脾等腹腔不成對(duì)器官的靜脈血入肝，供應(yīng)肝臟75％的血供肝門靜脈不同一般靜脈，其回流的起始端和分支末端都與毛細(xì)血管相連，而且屬支內(nèi)缺少功能性的靜脈瓣，因此，肝門靜脈壓力過(guò)高時(shí)，血液易發(fā)生倒流。,門靜脈,腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成在肝的后面在下腔靜脈前方穿過(guò)是胰頭的標(biāo)志,位于膽管和肝動(dòng)脈后方入肝后分為左右兩支，右支轉(zhuǎn)向右肝即分前后兩支左支走向左前，同時(shí)發(fā)出分支到部分右肝及左肝,,,,,,,,,,,,超聲檢查儀器及方法,1、儀器B型或D型超聲診斷儀，低頻凸陣式探頭，頻率3550MHZ。,2、方法常規(guī)體位仰臥位和側(cè)臥位，肋間隙和肋下多斷面掃查。特殊體位俯臥位、坐位或站立位3、盲區(qū)右膈頂部易被肺內(nèi)氣體阻擋左外葉及右后葉下段易被胃腸氣體阻擋,（二）正常肝臟聲像圖,1、肝臟輪廓光滑、規(guī)整，輪廓線回聲強(qiáng)而清晰2、肝實(shí)質(zhì)呈中等或弱回聲點(diǎn)，強(qiáng)度、大小和分布較均勻3、GLISSON系統(tǒng)門靜脈、肝動(dòng)脈、肝管。肝靜脈,,門靜脈,,肝左外葉II、III段，肝包膜清晰43胰尾；18脾靜脈；94偽影,肝左葉的聲像圖與模擬圖解剖結(jié)構(gòu)對(duì)照,腹主動(dòng)脈縱切面II、III段顯示3腹腔干；5脾動(dòng)脈；7腸系膜上動(dòng)脈；15左腎靜脈；42胰體；90脊柱,下腔靜脈縱切面顯示II、III段，肝左靜脈分支走行于左內(nèi)外葉之間。11肝左靜脈起始端；17門靜脈；24肝圓韌帶；96膈肌,4肝動(dòng)脈；11肝左靜脈；17門靜脈；24肝圓韌帶；41胰頭,肝左靜脈與門靜脈左支矢狀部是左內(nèi)、外葉的分界10下腔靜脈；17門靜脈矢狀部及主干；20左內(nèi)葉；22方葉IV；24肝圓韌帶；41胰頭,肝內(nèi)門靜脈即將匯合，顯示左內(nèi)葉，肝圓韌帶出肝，在肝前緣經(jīng)鐮狀韌帶下行至臍部。,肝左葉橫斷面聲像圖與模擬圖解剖結(jié)構(gòu)對(duì)照,左外葉上段96膈?。?8心臟,,肝左靜脈起始端與下腔靜脈左緣連線為左內(nèi)、外葉的界限。71胃底,,肝左靜脈分支出現(xiàn)，葉間支走行于主干走行于71胃底。,,門靜脈出現(xiàn)11肝左靜脈；17門靜脈；71胃底；74賁門,,門靜脈左外葉上段支顯示4肝動(dòng)脈；15左腎靜脈；18脾靜脈；43胰尾,,肝圓韌帶從門靜脈左支的分支旁向前、向下走行。4肝動(dòng)脈；7腸系膜上動(dòng)脈；15左腎靜脈；18脾靜脈；24肝圓韌帶；43胰尾；45胰管,,圓韌帶呈一三角形或多邊形截面。是左外葉下段III與方葉IV的標(biāo)志界限。15左腎靜脈,肝右葉的聲像圖與模擬圖解剖結(jié)構(gòu)對(duì)照,肝右葉縱斷面聲像圖與模擬圖解剖結(jié)構(gòu)對(duì)照,顯示左內(nèi)葉，介于肝圓韌帶與膽囊間，方葉屬于IV10下腔靜脈；22方葉,,膽囊、門靜脈、下腔靜脈分界左內(nèi)葉與右前葉，門靜脈的上段為右前葉22方葉；27右前葉,,肝中靜脈分界左內(nèi)葉與右前葉，膽囊消失14右腎靜脈；17門靜脈,,V、VIII段顯示12肝中靜脈；14右腎靜脈；78結(jié)腸右曲,肝靜脈和門靜脈的分支分界右前葉和右后葉12肝中靜脈；14右腎靜脈；78結(jié)腸右曲,,顯示右后葉上、下段尾部29右后葉,,右后葉上下段29右后葉；65右腎盂,肝右葉橫斷面聲像圖與模擬圖解剖結(jié)構(gòu)對(duì)照,,肝靜脈匯合于第二肝門開(kāi)口處20右葉；21左葉,,橫切面中肝靜脈在下腔靜脈入口處形成典型星狀圖像,,尾葉的上極前緣僅低于肝靜脈進(jìn)入下腔靜脈的開(kāi)口處,,三支肝靜脈分界左內(nèi)外葉、右前后葉,,,肝左靜脈分左內(nèi)、外葉,,尾葉位于下腔靜脈與門靜脈左支的分支間,,門靜脈左右支匯合3腹腔干,,4肝動(dòng)脈；7腸系膜上動(dòng)脈,,4肝動(dòng)脈；5脾動(dòng)脈；7腸系膜上動(dòng)脈；43胰尾,,門靜脈左右分支分別進(jìn)入左右葉，在超聲上呈鹿角征4肝動(dòng)脈；7腸系膜上動(dòng)脈；18脾靜脈；43胰尾,,肝圓韌帶左內(nèi)外葉的分界7腸系膜上動(dòng)脈；9左腎動(dòng)脈；15左腎靜脈；18脾靜脈；43胰尾,,IV（方葉）位于膽囊與肝圓韌帶間14右腎靜脈；76十二指腸,,右前后葉上段,復(fù)習(xí),肝臟的5葉8段分法方葉屬于左內(nèi)葉門靜脈左支矢狀部是左內(nèi)外葉的分界,

簡(jiǎn)介：塘下人民醫(yī)院CT室丁心余,一外耳二中耳三內(nèi)耳,一、外耳（一）耳廓（二）外耳道軟骨部外1/3骨部?jī)?nèi)2/3全程呈“S”狀彎曲、皮膚薄、缺少皮下組織皮膚有耵聹腺、皮脂腺、毛囊。（三）鼓膜,一外耳（EXTERNALEAR）,,二中耳（MIDDLEEAR）,（一）、鼓室（二）、乳突竇（三）、乳突（四）、咽鼓管,,,上壁鼓室蓋下壁頸靜脈壁外側(cè)壁鼓膜將鼓室與外耳道分開(kāi)內(nèi)側(cè)壁迷路壁岬、前庭窗（卵園窗）、蝸窗（圓窗）、面神經(jīng)管凸前壁頸動(dòng)脈壁咽鼓管的鼓室口后壁乳突壁包括鼓竇入口和鼓竇、錐隆起、鐙骨肌,,,,,,頸內(nèi)動(dòng)脈管,鼓竇蓋,鼓室蓋,下壁頸靜脈壁,上壁鼓室蓋2㎜→顱中窩巖鱗裂,,,頸靜脈球窩,,下壁頸靜脈壁,,外側(cè)壁鼓膜將鼓室與外耳道分開(kāi),,,,前庭窗VESTIBULARWINDOW32MM2,鼓岬PROMONTORY,蝸窗COCHLEARWINDOW2MM2,,,面神經(jīng)管垂直段,,鼓室內(nèi)壁迷路壁,面神經(jīng)管凸水平段,,,,內(nèi)側(cè)壁迷路壁岬、前庭窗（卵園窗）、蝸窗（圓窗）、面神經(jīng)管凸,,,前壁頸動(dòng)脈壁咽鼓管的鼓室口,,前壁頸動(dòng)脈壁咽鼓管的鼓室口,,,乳突竇,,乳突,,乳突竇入口,,鼓室,后壁乳突壁包括乳突竇入口和乳突竇、乳突、錐隆起、鐙骨肌,,三塊聽(tīng)小骨錘骨砧骨鐙骨,,15,兩塊小肌肉,運(yùn)動(dòng)聽(tīng)小骨的肌,,鼓膜張肌,,鼓膜張肌,鐙骨肌,,鐙骨肌,,咽鼓管骨部,,咽鼓管軟骨部,,,,鼓索神經(jīng),,鐙骨肌,,,內(nèi)耳,,韌帶錘3砧2鐙1,錘前韌帶錘外側(cè)韌帶錘上韌帶砧骨上韌帶砧骨后韌帶鐙骨后韌,,,,,,,乳突竇,乳突竇入口ADITUSOFANTRUM,乳突氣房,,,上鼓室,,乳突竇蓋,乳突最大氣房前通上鼓室后通乳突,（二）乳突竇,,,氣化型,板障型,硬化型,分型①氣化型②板障型③硬化型④混合型,氣化過(guò)程始于鼓竇,26歲完成,PNEUMATICTYPE,DIPLOETICTYPE,SCLEROTICTYPE,（三）乳突,,內(nèi)耳（INNEREAR）,1、骨迷路（OSSEOUSLABYRINTH）前庭、骨半規(guī)管、耳蝸2、膜迷路（MEMBRANOUSLABYRINTH）前庭（橢圓囊、球囊）膜半規(guī)管（壺腹嵴位覺(jué)感受器）膜蝸管（螺旋器CORTI器聽(tīng)覺(jué)感受器）,,內(nèi)耳迷路INNEREARLABYRINTH埋藏于顳骨巖部，復(fù)雜而精細(xì),,（一）骨迷路前庭耳蝸半規(guī)管,,1、橢圓囊和球囊橢圓囊斑位覺(jué)感受器球囊斑2、膜半規(guī)管膜壺腹壺腹嵴位覺(jué)感受器3、蝸管聽(tīng)覺(jué)感受器,,,膜迷路位于骨迷路內(nèi)，兩者之間的腔隙內(nèi)充滿外淋巴，膜迷路內(nèi)含有內(nèi)淋巴。,,膜迷路,,,位覺(jué)斑,,,,蝸管前庭壁（前庭膜）,,蝸管外壁,,骨螺旋板,,蝸管鼓壁（螺旋壁）（基底膜）,,下壁,,螺旋器（CORTI器）,,蝸神經(jīng)節(jié),,蝸神經(jīng),,,,,耳影像學(xué)解剖,,,頸靜脈,,,頸動(dòng)脈,,乳突,,頸動(dòng)脈,,,外耳道,,錘骨,,鼓膜,,頸靜脈,,后顱窩,中顱窩,,,咽鼓管鼓室口,,頸靜脈,,,,,,,,錘骨,錘骨,砧骨,鐙骨,咽鼓管鼓室口,砧骨,耳蝸,鼓室,,,乳突,錘骨,錘骨,砧骨,砧骨,鐙骨,,,,,,,前庭,,耳蝸,,內(nèi)聽(tīng)道,,,乳突竇,,,內(nèi)聽(tīng)道,,乳突,半規(guī)管,,面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié),面神經(jīng)鼓室段,,乳突,,半規(guī)管,,,鼓室,,外傷炎癥腫瘤先天性疾病,占顱底骨折1/3分類1縱行骨折2橫行骨折3混合型骨折,最常見(jiàn)，占7080，骨折線與顳骨長(zhǎng)軸平行極少傷及內(nèi)耳，常伴中耳結(jié)構(gòu)受損骨折經(jīng)過(guò)路線顳骨鱗部、外耳道、中耳和破裂孔,2024/3/25,聽(tīng)骨鏈脫位聽(tīng)骨鏈損傷最常見(jiàn)是脫位，其中錘砧關(guān)節(jié)脫位最常見(jiàn)，錘砧關(guān)節(jié)、砧鐙關(guān)節(jié)脫位多由于砧骨移位所致。原因砧骨韌帶較脆弱。聽(tīng)小骨骨折比較少見(jiàn),右側(cè)錘砧關(guān)節(jié)脫位,外傷,砧鐙關(guān)節(jié)脫位,占20，骨折線與顳骨長(zhǎng)軸垂直常有耳蝸、前庭及面神經(jīng)受損感音性聾、眩暈、面癱、鼓室積血，50發(fā)生面癱（重）骨折主要經(jīng)過(guò)路線內(nèi)聽(tīng)道、耳蝸、前庭、半規(guī)管、面神經(jīng)管,2024/3/25,橫行骨折,迷路段耳蝸外上，達(dá)膝狀神經(jīng)節(jié)，長(zhǎng)45毫米，再后轉(zhuǎn)100度鼓室段外半規(guī)管下、鼓室內(nèi)側(cè)壁，長(zhǎng)約1厘米乳突段中耳后壁內(nèi)轉(zhuǎn)向下，近垂直下達(dá)莖乳孔，長(zhǎng)152厘米出顱后入腮腺下,（四）面神經(jīng)管骨折,,2024/3/25,巖大神經(jīng),,,,,,,,面神經(jīng)走行,同層面顯示迷路段膝狀神經(jīng)節(jié)水平段鼓室段,,,面神經(jīng)管骨折,面神經(jīng)管骨折,,,,面神經(jīng)管骨折,頸動(dòng)脈管骨折,腦脊液耳漏,,在蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)，充滿了無(wú)色透明的液體，即腦脊液。,1急性中耳鼓室及乳突氣房密度增高，部分可見(jiàn)液平面，伴骨質(zhì)破壞2慢性單純型鼓室和乳突氣房?jī)?nèi)密度增高，粘膜增厚，氣房間隔骨質(zhì)可出現(xiàn)硬化，中耳內(nèi)聽(tīng)小骨基本正常。肉芽腫型以炎性肉芽增生和骨質(zhì)吸收為主要表現(xiàn)。肉芽組織表現(xiàn)為軟組織樣等密度；鼓竇入口和鼓竇密度增高，邊緣骨質(zhì)吸收、模糊，竇腔無(wú)明顯擴(kuò)大。增強(qiáng)掃描肉芽組織明顯強(qiáng)化。膽脂瘤型,,二炎癥,CT表現(xiàn),1、好發(fā)于兒童；2、臨床表現(xiàn)為耳痛、聽(tīng)力減退、耳鳴、鼓膜穿孔、耳流膿；多繼發(fā)于付鼻竇炎；3、中耳鼓室及乳突氣房密度增高，有時(shí)可見(jiàn)液平面，可伴骨質(zhì)破壞。,（一）急性化膿性中耳乳突炎,男8歲,案例二右耳外傷一小時(shí),（二）慢性化膿性中耳乳突炎,1、單純型此型最常見(jiàn)，多源于急性及亞急性中耳炎，臨床上有間歇性的外耳道流膿；影像表現(xiàn)鼓室和乳突氣房?jī)?nèi)密度增高，粘膜增厚，氣房間隔骨質(zhì)可出現(xiàn)硬化，中耳內(nèi)聽(tīng)小骨基本正常。,2024/3/25,2024/3/25,2024/3/25,,2、肉芽腫型,,此例為右側(cè)慢性中耳乳突炎（肉芽型）肉芽型也稱壞死型。病理表現(xiàn)為組織破壞廣泛，可累及骨質(zhì)，形成骨膿腫或死骨。鼓膜穿孔多在松弛部。聽(tīng)小骨壞死。鼓室及乳突竇內(nèi)可有肉芽或息肉。臨床表現(xiàn)為外耳道分泌物為膿性，多有臭味。鼓膜邊緣或松弛部穿孔。有明顯傳導(dǎo)性耳聾。影像學(xué)診斷要點(diǎn)中耳和或乳突內(nèi)異常軟組織影多呈片網(wǎng)狀、條狀或散在分布，相鄰骨壁邊緣模糊，聽(tīng)小骨破壞局限輕微或沒(méi)有。CT區(qū)別中耳乳突炎肉芽型和膽脂瘤，主要是前者骨質(zhì)破壞邊緣不清，無(wú)骨質(zhì)硬化，且增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化；后者骨質(zhì)破壞融合伴硬化邊，常有聽(tīng)小骨破壞，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。但有時(shí)兩者鑒別仍有一定困難。,,病理本例為膽脂瘤型，又稱中耳乳突膽脂瘤，為外耳道上皮經(jīng)鼓膜穿孔處移行長(zhǎng)入鼓室，然后脫落堆積成團(tuán)，膽脂瘤緩慢的膨脹性生長(zhǎng)方式使低密度圈外的腔壁骨質(zhì)常有致密硬化邊，上鼓室為最常見(jiàn)發(fā)病部位。臨床表現(xiàn)外耳道分泌物較少，有惡臭的白色或豆腐渣分泌物是該型的特征。影像學(xué)診斷要點(diǎn)①乳突氣化不良，密度增高，氣房粘膜增厚；②軟組織密度影可廣泛累及鼓室、鼓竇及乳突氣房，表現(xiàn)為上述腔及鼓竇入口的擴(kuò)大；軟組織腫塊的邊界常較清楚。③鼓室及乳突氣房骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，膽脂瘤腔邊緣有明顯的硬化線。④聽(tīng)小骨不同程度的破壞，顯示不清。鑒別診斷①中耳癌中耳癌臨床表現(xiàn)易出血。影像上中耳癌的骨質(zhì)破壞以中耳腔為中心呈蟲(chóng)蝕樣向四周擴(kuò)展，無(wú)破壞邊緣的硬化邊，且增強(qiáng)掃描軟組織腫塊有強(qiáng)化。②肉芽型中耳乳突炎骨質(zhì)破壞程度較中耳乳突膽脂瘤輕，聽(tīng)小骨可見(jiàn)，肉芽可強(qiáng)化。,,鼓室,,,,上鼓室,中鼓室,下鼓室,膽脂瘤（半規(guī)管受侵）,三腫瘤,,（一）中耳鱗癌,,,橫斷位平掃示右側(cè)外耳道、中耳區(qū)見(jiàn)軟組織腫塊影，向前侵犯右側(cè)顳骨鱗部，向外侵犯右側(cè)腮腺，向內(nèi)向后侵犯顳骨巖部、乳突；骨窗示外耳道、中耳、乳突骨質(zhì)不規(guī)則蟲(chóng)蝕樣破壞。右耳高－中分化鱗狀細(xì)胞癌（病理確診）。中耳癌（CARCINOMAOFMIDDLEEAR）占全身癌的006，占耳部腫瘤的5～10。病理類型以鱗癌多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)早期癥狀少，易出血，可有膿性耳漏，耳內(nèi)悶脹感、耳鳴與聽(tīng)力減退，因伴中耳炎常被忽視。影像診斷要點(diǎn)及鑒別診斷（1）高分辨率CT上能清楚顯示外耳及中耳骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不規(guī)則及多點(diǎn)蟲(chóng)蝕狀破壞，破壞骨質(zhì)無(wú)硬化邊。（2）增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，可與膽脂瘤相鑒別。,（二）面神經(jīng)瘤,多發(fā)生于乳突段，其次為鼓室段，極少發(fā)生于內(nèi)耳道臨床癥狀主要為漸進(jìn)性面癱或面肌痙攣病理多為神經(jīng)鞘瘤，少數(shù)為神經(jīng)纖維瘤影像學(xué)表現(xiàn)CT本病典型特點(diǎn)為面神經(jīng)走行區(qū)占位病變，局部面神經(jīng)管管腔擴(kuò)大、骨質(zhì)破壞。腫瘤邊緣光滑，可突破骨輪廓，進(jìn)入中顱窩。腫瘤突入鼓室或外耳道，可表現(xiàn)相應(yīng)部位腫塊。增強(qiáng)掃描，腫瘤強(qiáng)化MRI可顯示腫瘤強(qiáng)化及腫瘤全貌，尤其是向莖乳孔以下的蔓延優(yōu)于CT,面神經(jīng)瘤,（三）聽(tīng)神經(jīng)瘤,（三）聽(tīng)神經(jīng)瘤,（三）聽(tīng)神經(jīng)瘤,（三）聽(tīng)神經(jīng)瘤,雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤,起始于聽(tīng)神經(jīng)前庭支內(nèi)耳道段的神經(jīng)鞘，占腦橋小腦角區(qū)病變的60～75；腫瘤生長(zhǎng)緩慢，有包膜，多為實(shí)性，常伴有囊性變和出血，鈣化少見(jiàn)，75～90的病人內(nèi)耳道口擴(kuò)大；大多為單發(fā)，并發(fā)神經(jīng)纖維瘤Ⅱ型為多發(fā)。,病理,首發(fā)癥狀多為聽(tīng)神經(jīng)的刺激或破壞癥狀；延伸至小腦腦橋隱窩，壓迫三叉神經(jīng)根，引起患側(cè)面部麻木、痛覺(jué)和角膜反射減退；壓迫腦干，對(duì)側(cè)肢體輕癱和錐體束征及感覺(jué)減退；小腦角受壓，出現(xiàn)同側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)。,臨床表現(xiàn),腫塊呈圓形，多為等密度，伴有低密度區(qū)；90的腫瘤為中等至明顯強(qiáng)化，有時(shí)環(huán)狀強(qiáng)化；骨性內(nèi)耳道常呈漏斗狀擴(kuò)大；,CT表現(xiàn),（四）頸靜脈球瘤,頸靜脈球瘤頸靜脈球瘤原發(fā)于頸靜脈球外膜的副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腫瘤，屬化學(xué)感受器瘤，較少見(jiàn)，頸靜脈球瘤部位隱蔽，生長(zhǎng)緩慢，沿顱底的骨縫、孔道、大血管向周圍侵犯，可分為1鼓室球瘤型2頸靜脈孔型3混合型，在侵入耳部、顱內(nèi)、壓迫顱神經(jīng)前少有癥狀，病史可達(dá)1020年。臨床表現(xiàn)耳部癥狀通常為首發(fā)癥狀，典型的臨床表現(xiàn)為搏動(dòng)性耳鳴和聽(tīng)力下降。耳鳴與脈搏相一致，壓迫同側(cè)的頸靜脈，耳鳴即消失，此為頸靜脈球瘤的典型癥狀。腫瘤向顱外生長(zhǎng)可引起乳突及下頜角腫脹，耳后動(dòng)脈可聞及血管雜音。CT表現(xiàn)1平掃腫瘤為等密度影或稍高密度影，境界清楚。2骨窗見(jiàn)頸靜脈孔擴(kuò)大，頸靜脈嵴、頸靜脈管和頸靜脈間嵴侵蝕性骨破壞。3增強(qiáng)后腫瘤明顯強(qiáng)化。,,,（一）外耳畸形（二）中耳畸形（三）內(nèi)耳畸形,四耳先天畸形,一外耳畸形（一）外耳道狹窄骨性狹窄膜性狹窄（二）外耳道閉鎖骨性閉鎖（全部外耳道骨性閉鎖均合并中耳發(fā)育畸形）膜性閉鎖混合性閉鎖（三）垂直外耳道,外耳道狹窄,左垂直外耳道,正常外耳道骨部上下徑及前后徑不小于4MM,外耳道狹窄,兩側(cè)骨性外耳道閉鎖,骨性外耳道閉鎖,骨性外耳道閉鎖,膜性外耳道閉鎖,1、鼓室狹小，下鼓室受累常見(jiàn)2、聽(tīng)小骨畸形3、頸靜脈球高位,二中耳畸形,鼓室狹小，一般硬化型乳突鼓室狹小程度較氣化型更明顯,鼓室狹小,聽(tīng)小骨未發(fā)育,聽(tīng)小骨未發(fā)育,正常頸靜脈球位于外耳道底壁或耳蝸之下；鼓室下壁骨板缺損時(shí)，CT可見(jiàn)頸靜脈球達(dá)耳蝸或內(nèi)耳水平，造成頸靜脈球高位；高位頸靜脈球可緊貼內(nèi)耳或頸動(dòng)脈管，造成搏動(dòng)性耳鳴。,（三）頸靜脈球高位,2024/3/25,病因妊娠前期母體病毒感染或應(yīng)用某些致畸藥物類型MICHEL畸形最嚴(yán)重，內(nèi)耳膜迷路和骨迷路均未發(fā)育，表現(xiàn)為耳蝸、前庭、半規(guī)管皆未發(fā)育MONDINI畸形為骨迷路畸形，表現(xiàn)為耳蝸扁小，耳蝸螺旋的圈數(shù)減少。MONDINIALEXANDER畸形除有耳蝸畸形外，還有前庭的畸形SCHEIBE畸形均為膜迷路發(fā)育畸形，由于無(wú)骨迷路異常，CT常陰性大前庭導(dǎo)水管綜合征,三內(nèi)耳畸形,骨迷路均未發(fā)育伴內(nèi)聽(tīng)道狹窄MICHEL畸形,骨迷路均未發(fā)育MICHEL畸形,MONDINI畸形,MONDINI畸形,謝謝大家,

簡(jiǎn)介：翼點(diǎn)入路相關(guān)解剖和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù),,,,經(jīng)典翼點(diǎn)入路是由MGYASARGIL于上世紀(jì)七十年代創(chuàng)建。是利用額顳發(fā)際內(nèi)的弧形切口，行額顳骨瓣，通過(guò)切除蝶骨嵴和分開(kāi)側(cè)裂，暴露深部基底池和鞍區(qū)結(jié)構(gòu)的開(kāi)顱方式。,手術(shù)暴露范圍,同側(cè)前顱窩底、雞冠、大腦鐮、蝶骨平臺(tái)、視神經(jīng)和視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支、海綿竇前外側(cè)壁、動(dòng)眼神經(jīng)、鞍膈、垂體柄、鞍背。,適用范圍,⑴同側(cè)前顱窩；⑵同側(cè)的眶區(qū)；⑶鞍區(qū)、鞍旁、海綿竇、斜坡和斜坡后區(qū)；⑷同側(cè)的中顱窩和顳區(qū)的內(nèi)底；⑸整個(gè)WILLIS環(huán)，包括同側(cè)的MCA區(qū)、ICA、PCOA、ACOA、ACHOA、A1、A2近端、基底遠(yuǎn)端、P1、SCA、P2近端和對(duì)側(cè)ICA、A1、ICA分叉處、M1近端，鞘內(nèi)的眼動(dòng)脈部分。,表面標(biāo)志,翼點(diǎn)位于顴弓上方4CM及額骨顴突后方3CM處，是額骨、頂骨、顳鱗部與蝶骨大翼的銜接處。額骨顴突額骨向眼眶外緣突出并與顴骨眶突相連接的角，又稱外側(cè)角突。顴弓由顴骨外側(cè)與眶下緣平行向后至外耳道上緣05CM的骨弓，其深面平行于中顱凹底。眉弓額骨眶上緣上方15CM的隆嵴，兩側(cè)眉弓內(nèi)側(cè)深面內(nèi)有額竇。顳線由額骨顴突外緣向上后至冠狀縫的弧形線，上下顳線并行，分別是顳淺、深筋膜的附著緣。,肌肉,枕額肌前方為額腹，后方為枕腹，兩者之間通過(guò)帽狀腱膜相連。枕腹起自枕骨，額腹止于眉部皮膚。枕腹可向后牽拉帽狀腱膜，額腹收縮可提眉并使額部皮膚產(chǎn)生皮紋。眼輪匝肌位于眼裂周圍，分為眶部、瞼部和淚腺部。其中瞼部纖維可眨眼，與眶部纖維共同收縮使瞼裂閉合。顳肌起自顳窩，肌束呈扇狀向下匯聚（前部纖維呈垂直位，后部纖維呈水平位），通過(guò)顴弓深面，止于下頜骨的冠突,,,血管,顳淺動(dòng)脈起自頸外動(dòng)脈，走行于顴弓淺面，約在顴弓上方23CM（眶上緣平面）分為額支和頂支，位于皮下，供應(yīng)額頂區(qū)皮膚。位置恒定，管徑粗大，具有較大擴(kuò)張性，頂支為主干型多見(jiàn)。顳深動(dòng)脈發(fā)自上頜動(dòng)脈，分為前、中、后三個(gè)主支。顳前深動(dòng)脈供應(yīng)顳肌前部顳中深動(dòng)脈及顳后深動(dòng)脈供應(yīng)顳肌中后部。,面神經(jīng)顱外段,主干走行于腮腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，在腮腺前緣呈分支狀輻射穿出，支配面部表情肌。主要的分支顳支眼輪匝肌和額肌顴支眼輪匝肌頰支下頜緣支頸支,,筋膜,帽狀腱膜覆蓋了包括顳淺動(dòng)靜脈在內(nèi)的所有皮下組織。顳淺筋膜顳淺筋膜的前1/4分為深、淺兩層。顳淺筋膜淺層內(nèi)有脂肪、面神經(jīng)額支以及較大的顳靜脈。顳淺筋膜深層下有顳肌以及顳深動(dòng)靜脈。顳淺筋膜淺層和深層以弓狀形式附著在顳線前部、額骨顴突和顴弓內(nèi)外面。在顳淺筋膜下方是一層薄層的筋膜覆蓋整個(gè)顳肌，這層筋膜維持著顳肌的形態(tài)。顳深筋膜在顳肌深方，雖然很薄，但能使術(shù)者將顳肌從深面的骨板上完全分離,體位,仰臥，頭側(cè)位，頭架固定頭向?qū)?cè)偏3045度，后仰約20度，可根據(jù)手術(shù)位置的不同進(jìn)行調(diào)節(jié)。將額骨顴突置于術(shù)區(qū)最高點(diǎn)。翼點(diǎn)入路的深部暴露受蝶骨嵴影響較大，面部向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)的角度越大，前顱底的暴露越直接；轉(zhuǎn)動(dòng)角度越小，后顱窩的暴露則相對(duì)容易。,,,體位,上半身抬高1520度雙下肢微屈曲并抬高510度病人身體呈V字形利于顱內(nèi)及下肢的靜脈回流,,切口設(shè)計(jì)及要點(diǎn),取決于病變的部位、病人的發(fā)際以及顱骨的形態(tài)。通常的原則起自顴弓上耳屏前1CM，盡可能的貼近耳屏，垂直向上達(dá)顳線水平后，即轉(zhuǎn)向前內(nèi)側(cè)，終止于發(fā)際內(nèi)、中線旁開(kāi)23CM，切口兩端連線滿足眶外側(cè)緣暴露。切口下端一般不超過(guò)顴弓水平，以免損傷面神經(jīng)主干（顴弓下方1CM），應(yīng)盡量靠近耳屏，避免損傷面神經(jīng)額支。顳淺靜脈可以肉眼觀察，顳淺動(dòng)脈可以用手觸摸，切口可根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。血管與神經(jīng)伴行，避開(kāi)了血管，也就較少了神經(jīng)的損傷。,,,,可根據(jù)病變需要進(jìn)行切口的改良,開(kāi)顱步驟,將帽狀腱膜自骨膜及顳筋膜上分離，在顳肌的前1/4、距眶緣4CM時(shí)，將皮瓣向眶部牽拉。在顳肌的前1/4部分進(jìn)行皮瓣分離時(shí)，應(yīng)當(dāng)在顳淺筋膜深淺層之間進(jìn)行分離。其解剖標(biāo)志是顳淺筋膜深淺層之間潛在的脂肪層。顳淺筋膜淺層切開(kāi)從其在顳線的附著部直至接近其在顴弓的附著部，并將其與顳淺筋膜深層分離，與皮瓣一起翻開(kāi)。顳淺筋膜深淺層間的分離起于額骨的顴突，終止于顴弓的外表面。,,,開(kāi)顱步驟,經(jīng)過(guò)上述分離，我們可以看到前1/4部分鐮狀的顳肌仍被顳淺筋膜深層及部分的脂肪組織所覆蓋。顳淺筋膜深層切開(kāi)起于額骨的顴突，終止于顴弓的內(nèi)表面。骨膜及顳深筋膜的切開(kāi)起自額骨顴突內(nèi)側(cè)，顳線上5MM平行其呈半弧形向后，止于冠狀縫后的皮膚切口緣。,開(kāi)顱步驟,向前方切開(kāi)額部的骨膜，使其能呈三角狀向眶部翻起。顳上線上方的骨膜切口向顳窩對(duì)側(cè)翻起。顳肌及其筋膜向下分離至與顴弓平行，以接近中顱凹底，將其沿肌腱附著的方向向后下方牽拉。,,顳上線內(nèi)側(cè)骨膜和外側(cè)顳肌分別切開(kāi)，并沿顳上線留一窄條筋骨膜備顳肌復(fù)位用。顱骨暴露內(nèi)側(cè)前緣盡量接近眶上緣，外側(cè)前緣暴露眶外側(cè)緣，顳肌牽拉向下。,開(kāi)顱步驟,顱骨鉆孔第一孔關(guān)建孔。靠近額骨顴突部位，額顴縫上方，顳線下方。第二孔位于額骨，第一孔上方34CM，眶緣上方12CM，盡可能防止額竇開(kāi)放。第三孔位于頂骨，依據(jù)動(dòng)脈瘤的部位沿顳線選擇。第四孔位于顳鱗部，第三孔下方約4CM、第一孔后方約3CM的蝶顳縫后方。,,,開(kāi)顱步驟,除第一四孔外，其他骨孔間可以應(yīng)用線鋸或銑刀鋸開(kāi)。利用高速磨鉆或咬骨鉗在第一四孔間形成與顴弓走行平行的骨槽，折斷蝶骨大翼，取出骨瓣?？蛇M(jìn)一步向下咬除顳鱗及蝶骨大翼，達(dá)中顱凹底及小腦幕緣，這使得顳葉前部的活動(dòng)性增加，能夠起到減壓的效果。,,,開(kāi)顱步驟,利用剝離子分離蝶骨嵴周圍的硬膜，應(yīng)用咬骨鉗或高速磨鉆去除蝶骨嵴的部分骨質(zhì)直至前床突。蝶骨嵴殘余的骨性結(jié)構(gòu)不能在垂直線上影響顯微鏡的視野咬/磨平蝶骨嵴過(guò)程中容易遇到眶腦膜動(dòng)脈的滲血，采用電凝、骨臘填塞及明膠海綿壓迫的方式很容易止血。如果遇到穿硬膜進(jìn)入蝶頂竇的靜脈分支，可逐一電凝切斷。蝶骨嵴切除的多少將直接影響硬腦膜下暴露的角度，蝶骨嵴切除的越多，手術(shù)暴露就越充分，但應(yīng)保證眶外側(cè)壁的完整。,,,開(kāi)顱步驟,圍繞外側(cè)裂將硬腦膜弧形切開(kāi)，翻向蝶骨嵴，并將硬膜瓣懸吊，保證蝶骨嵴至顱底視野無(wú)阻。硬膜緣電凝止血。如果骨窗附近硬膜外滲血明顯，可在骨緣下墊薄層明膠海綿后懸吊。,,,,切開(kāi)硬膜，額顳葉分別位于側(cè)裂上下,側(cè)裂分開(kāi)，蝶頂竇及其引流靜脈暴露上下,,分開(kāi)側(cè)裂，可暴露大腦中動(dòng)脈及其分支，兩側(cè)的嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦中的關(guān)系。,進(jìn)一步暴露基底池,,沿蝶骨嵴分開(kāi)額葉和顳葉，可直接暴露第二間隙。牽拉視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈向兩側(cè)，可于間隙前部暴露后床突，鞍上池后部和腳間池。,,進(jìn)一步調(diào)整角度，于第二間隙后部可以暴露橋前池上部和腳間池，垂體柄自視交叉下面斜行向前經(jīng)鞍背的上方入垂體窩，垂體柄根部的后下方可見(jiàn)基底動(dòng)脈分叉及其分支起始。,經(jīng)翼點(diǎn)額底暴露1,牽拉額葉底面向上，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈分叉以內(nèi)同側(cè)前動(dòng)脈A1段和前交通動(dòng)脈，甚至對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段，視交叉位于動(dòng)脈下方，前方為兩側(cè)視神經(jīng)和視交叉池。,牽拉同側(cè)大腦前動(dòng)脈向前，牽拉同側(cè)額葉底面內(nèi)側(cè)向后，暴露前縱裂內(nèi)兩側(cè)A2段前動(dòng)脈，回返動(dòng)脈起自前動(dòng)脈A2起始部，沿額葉底面從內(nèi)側(cè)向外達(dá)前穿質(zhì)，供應(yīng)內(nèi)囊和基底節(jié)，為前交通動(dòng)脈瘤術(shù)中需要保護(hù)的重要血管。,經(jīng)翼點(diǎn)額底暴露2,第一間隙眼動(dòng)脈暴露,多數(shù)眼動(dòng)脈于視神經(jīng)的內(nèi)下1/3起自頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段的起始部?jī)?nèi)上方。由于角度關(guān)系，翼點(diǎn)入路對(duì)于對(duì)側(cè)眼動(dòng)脈的暴露優(yōu)于同側(cè)。,第三間隙垂體柄暴露,后交通動(dòng)脈起自頸內(nèi)動(dòng)脈后壁，向后與發(fā)自基底動(dòng)脈的大腦后動(dòng)脈交通。垂體柄位于后交通動(dòng)脈內(nèi)側(cè)視交叉下方，上連視丘下部，下經(jīng)鞍背上緣連接垂體，動(dòng)眼神經(jīng)起自腳間窩，穿行于大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈之間。,第三間隙后交通動(dòng)脈暴露,向前牽拉頸內(nèi)A,第三間隙暴露擴(kuò)大，可見(jiàn)后交通A與大腦后A連接，脈絡(luò)膜前A向后進(jìn)入環(huán)池，后部深面可見(jiàn)基底A分叉及其分支。大腦后A和小腦上A分別位于動(dòng)眼神經(jīng)前上和后下，血管神經(jīng)后方為腦干。,頸內(nèi)動(dòng)脈分叉上暴露,牽拉頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部額葉底面，可以暴露起自大腦中動(dòng)脈的外側(cè)組和大腦前動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)組的穿支動(dòng)脈，以及起自深部基底動(dòng)脈系統(tǒng)的后組穿支動(dòng)脈。這些動(dòng)脈向內(nèi)上達(dá)到前穿質(zhì)，供應(yīng)基底節(jié)和內(nèi)囊，避免損傷。,

簡(jiǎn)介：系統(tǒng)解剖學(xué),消化系統(tǒng),第一節(jié)口腔第二節(jié)咽第三節(jié)食管第四節(jié)胃第五節(jié)小腸第六節(jié)大腸第七節(jié)肝第八節(jié)胰,消化系統(tǒng),功能攝食，消化吸收，排泄內(nèi)分泌,包括消化管和消化腺兩大部分,THEDIGESTIVESYSTEM,,口裂→口腔→咽→食管→胃→小腸十二指腸、空腸和回腸→大腸盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管→肛門,上消化道口腔→十二指腸下消化道空腸以下,消化管,消化腺,大消化腺大唾液腺、肝、胰小消化腺消化管粘膜內(nèi)的小腺體,THEDIGESTIVECANAL,THEDIGESTIVEGLANDS,第一節(jié)口腔,口腔前庭固有口腔,口腔的分部口腔借牙弓分為,位置,腮腺管乳頭,前界為口唇；后界為咽峽；上界為腭；下界為口底；兩側(cè)為頰。,境界,消化管道的起始部,MOUTH,人中鼻唇溝口角上、下唇系帶,一、口唇,二、頰,腮腺管乳頭開(kāi)口于上頜第2磨牙牙冠相對(duì)的頰粘膜上,腮腺管乳頭,,腭帆腭垂或懸雍垂腭舌弓腭咽弓咽峽,三、腭,硬腭軟腭,四、牙,上牙弓下牙弓,㈠牙的種類和排列,切牙尖牙磨牙,根據(jù)牙的形狀和功能,乳牙20個(gè)，上、下頜各10個(gè),,,乳中切牙,乳尖牙,第二乳磨牙,乳側(cè)切牙,第一乳磨牙,ⅠⅡⅢⅣⅤ,R,L,恒牙共32個(gè)，上、下頜各16個(gè),,,中切牙,尖牙,第二前磨牙,第二磨牙,側(cè)切牙,第一前磨牙,第一磨牙,第三磨牙,12345678,R,L,㈡牙的形態(tài),牙冠牙根牙頸牙腔或髓腔,牙冠腔牙根管牙根尖孔,㈢牙組織,牙質(zhì)釉質(zhì)牙骨質(zhì)牙髓,牙周膜為介于牙根與牙槽之間的致密結(jié)締組織；牙齦為覆蓋于牙槽骨及牙頸表面的口腔粘膜。,㈣牙周組織對(duì)牙起保護(hù)、固定和支持作用,牙周膜牙槽骨牙齦,舌根舌體舌尖,㈠舌的形態(tài),五、舌,界溝舌盲孔,舌系帶,舌下阜下頜下腺管及舌下腺大管開(kāi)口,舌下襞舌下腺小管開(kāi)口,舌構(gòu)造,㈡舌粘膜,舌乳頭絲狀乳頭菌狀乳頭葉狀乳頭輪廓乳頭,輪廓乳頭、菌狀乳頭、葉狀乳頭以及軟腭、會(huì)厭等處的粘膜上皮中含有味蕾，絲狀乳頭中無(wú)味蕾。,舌扁桃體,㈢舌肌,舌內(nèi)肌縱肌、橫肌和垂直肌舌外肌,頦舌肌兩側(cè)同時(shí)收縮，拉舌向前下方，即伸舌；單側(cè)收縮可使舌尖伸向?qū)?cè)。舌骨舌肌莖突舌肌,六、唾液腺,㈠腮腺開(kāi)口于上頜第二磨牙相對(duì)的頰粘膜上,㈡下頜下腺位于下頜骨體內(nèi)面導(dǎo)管開(kāi)口于舌下阜,㈢舌下腺位于舌下襞內(nèi)大管開(kāi)口于舌下阜小管開(kāi)口于舌下襞,第二節(jié)咽,㈠鼻咽,咽鼓管咽口咽鼓管圓枕咽隱窩咽鼓管扁桃體咽扁桃體,一、咽的位置和形態(tài),位于第1～6頸椎前方，上端起于顱底，下端約在第6頸椎下緣或環(huán)狀軟骨的高度續(xù)于食管。,二、咽的分部,PHARYNX,梨狀隱窩,㈢喉咽,舌會(huì)厭正中襞會(huì)厭谷腭扁桃體咽淋巴環(huán),㈡口咽,咽淋巴環(huán)由咽扁桃體位于鼻咽后上壁、咽鼓管扁桃體、腭扁桃體和舌扁桃體位于舌根部共同組成。均由淋巴組織構(gòu)成，是消化道和呼吸道上端的重要結(jié)構(gòu)。,咽淋巴環(huán)及其意義,粘膜、粘膜下組織、肌組織、外膜,咽壁的構(gòu)造,㈠咽縮肌包括咽上縮肌、咽中縮肌和咽下縮肌。㈡咽提肌包括莖突咽肌、腭咽肌、咽鼓管咽肌。,咽肌由兩組橫紋肌組成,第三節(jié)食管,一、食管的位置和分部,在第6頸椎高度起于咽，穿過(guò)膈后續(xù)于胃賁門。全長(zhǎng)可分三段頸段、胸段和腹段。,ESOPHAGUS,二、食管的狹窄部,第一狹窄食管的起始處，相當(dāng)于第6頸椎體下緣水平，距中切牙約15CM；第二狹窄食管在左主支氣管的后方與其交叉處，相當(dāng)于第4、5胸椎體之間水平，距中切牙約25CM；第三狹窄食管通過(guò)膈的食管裂孔處，相當(dāng)于第10胸椎水平，距中切牙約40CM。,狹窄部是食管異物易滯留和食管癌的好發(fā)部位。,