f胸外科帶教picc置管術(shù)及護(hù)理

1、,PICC置管術(shù)及護(hù)理,1、PICC導(dǎo)管的定義,PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter） PICC（外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）是指通過(guò)外周靜脈血管，置入一根由硅膠材料制成的細(xì)長(zhǎng)、柔軟可彎曲的導(dǎo)管，到達(dá)心臟附近的大血管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法。用于為病人提供中期至長(zhǎng)期的靜脈治療（5天-1年）,2、PICC導(dǎo)管的種類,（1）三向瓣膜式PICC穿刺

2、成功后，據(jù)患者個(gè)體需要進(jìn)行修剪；三向瓣膜具有減少血液反流，防止空氣進(jìn)入的功能；獨(dú)特設(shè)計(jì)“薄壁大腔”導(dǎo)管，流速快 （2）頭端開(kāi)口式PICC穿刺前預(yù)先根據(jù)患者個(gè)體需要進(jìn)行修剪;可進(jìn)行中心靜脈壓的測(cè)定,3、PICC優(yōu)點(diǎn),（1）導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟、彈性好，對(duì)血管刺激性小。（2）該導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月至一年，減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。且不會(huì)影響肢體活動(dòng)，日常生活不受影響。（3）該導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月至一年，減少反復(fù)靜脈穿刺的

3、痛苦。且不會(huì)影響肢體活動(dòng)，日常生活不受影響。（4）是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時(shí)，可通過(guò)放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。（5）導(dǎo)管總長(zhǎng)度通常為65cm，可根據(jù)個(gè)體及治療需要預(yù)先進(jìn)行裁減，導(dǎo)管上有厘米刻度保證導(dǎo)管修剪的準(zhǔn)確性。,4、PICC管的適應(yīng)癥,有缺乏外周靜脈通道的傾向 需輸注刺激性藥物，如化療藥 需輸注高滲性或粘稠性液體，如TPN 需要長(zhǎng)期靜脈治療，如補(bǔ)液或疼痛治 療時(shí)23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒<1.5k

4、g）,5、PICC禁忌證,1已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者2缺乏外周靜脈通道的患者3既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者，患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定4乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管5無(wú)法合作的患者6嚴(yán)重的出、凝血障礙7患者的體形不適合預(yù)置入的器材8確診患者或疑似對(duì)器材的材質(zhì)過(guò)敏,留置PICC管的術(shù)前準(zhǔn)備,確認(rèn)患者為PICC適應(yīng)癥，與醫(yī)生協(xié)商必要性無(wú)明確禁忌癥向患者介紹PIC

5、C相關(guān)知識(shí)由醫(yī)生與患者或家屬簽署知情同意書(shū),PICC導(dǎo)管末端位置的確定：X線、ECG,穿刺點(diǎn)與導(dǎo)管尖端預(yù)計(jì)距離：從與穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙約35-40cm拍X光片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置：上肢貼在體側(cè)時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展90度時(shí)：導(dǎo)管應(yīng)位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。,導(dǎo)管維護(hù)：每七天一次的維護(hù),更換接頭沖洗導(dǎo)管更換敷料,操作步驟順序：更換接頭→沖洗導(dǎo)管→更換透明敷料,1、

6、洗手、戴口罩、鋪墊巾。2、更換接頭 （1）揭開(kāi)固定接頭的膠布，清潔皮膚。 （2）檢查接頭有效期，用10ml生理鹽 水注射器預(yù)沖接頭待用。 （3）卸下舊接頭，消毒導(dǎo)管接頭外壁 連接新接頭。 3、沖洗導(dǎo)管 （1）用10ml生理鹽水注射器脈沖式 （推一下停一下）沖洗導(dǎo)管 （2）當(dāng)封管液剩余0.5ml-1ml時(shí)邊推邊撤，實(shí)行正壓封管。三向瓣膜式PICC導(dǎo)管生理鹽水封管即可，尖端開(kāi)口

7、式PICC導(dǎo)管需用肝素鹽水3-5ml正壓封管。,4、更換透明敷料 （1）按壓穿刺點(diǎn)，自下而上拆除原有透 明敷料。 （2）評(píng)估病人，仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)皮膚有 異常，有無(wú)管子脫出。 （3）2%碘酒消毒三遍（順時(shí)針、逆時(shí)針 導(dǎo)管），直徑為4-5cm。（4）75%酒精脫碘多遍，穿刺點(diǎn)直徑1cm 處勿用酒精棉簽消毒，消毒面積大 于透明貼膜。（5）消毒導(dǎo)管連接器，去除膠跡。（6）調(diào)整導(dǎo)

8、管位置、重新固定。（7）用2%碘酒棉簽消毒穿刺點(diǎn)。（8）貼透明貼膜： 用輸液膠貼固定連接器翼形部分，貼以 透明貼膜，透明貼膜下緣對(duì)齊翼形部分膠貼 的下緣，并用一條紙膠布打兩折后蝶形交叉 固定。注意，貼透明貼膜時(shí)先沿導(dǎo)管邊緣捏 壓貼膜，使導(dǎo)管與貼膜帖， 再將整片敷料 壓牢。（9）連續(xù)輸液的病人，以膠布橫向固定輸液 接頭即可。 門(mén)診換膜病人，用帶有方紗的一條膠

9、布 貼在接頭下皮膚上，再用6×7cm無(wú)紡布 敷料固定接頭，注意勿與透明膜重疊。,,5、在貼膜處記錄更換日期和時(shí)間。6、門(mén)診換貼膜病人用彈力繃帶再次固定。7、填寫(xiě)表格：住院病人出院前填寫(xiě)PICC置管 維護(hù)登記表；門(mén)診病人每次換膜后在PICC 置管維護(hù)登記表上記錄。,PICC術(shù)后護(hù)理-沖管,必須使用規(guī)格20ml及以上的注射器沖管。輸血、血制品、脂肪乳、 TPN 、卡汶、萬(wàn)汶、706代血漿等后或

10、連續(xù)輸液12小時(shí)以上、抽回血、采血、輸液結(jié)束時(shí)，用20ml生理鹽水（兒科病人用6ml生理鹽水）脈沖沖管。,注意事項(xiàng)：,1、禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥。2、脈沖式正壓封管，防止血液返流進(jìn)入導(dǎo)管。3、可以加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于高壓注射泵推注造影劑。4、自下而上去除敷料, 切忌將導(dǎo)管帶出體外。5、勿用酒精棉簽消毒穿刺點(diǎn)，以免引起化學(xué)性靜脈炎。6、將體外導(dǎo)管放置呈S型彎曲,以降低導(dǎo)管張力,避免導(dǎo)管在體內(nèi)外移動(dòng)。

11、7、體外導(dǎo)管須完全覆蓋透明敷料下,以免引起感染。8、嚴(yán)格無(wú)菌操作，不要用手觸動(dòng)貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚。 9、疑有污染、出汗多、貼膜卷邊等特殊情況，應(yīng)隨時(shí)更換。10、告知病人每次換貼膜時(shí)隨身攜帶PICC置管維護(hù)登記表。,PICC穿刺時(shí)并發(fā)癥,1、穿破血管原因：因外周靜脈不及中心靜脈粗大，即管壁簿，所以在進(jìn)針時(shí)動(dòng)作勿太快，進(jìn)皮時(shí)力稍大些，進(jìn)皮后再進(jìn)血管；未觸及血管（穿刺時(shí)）。2、導(dǎo)管堵塞原因：穿刺時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，病人年齡偏大，血粘稠度高

12、。3、心律失常原因：導(dǎo)管尖端位置過(guò)深所致，進(jìn)入心房或心室。4、送管不暢原因：導(dǎo)管前端觸及靜脈瓣。5、誤傷動(dòng)脈原因：穿刺過(guò)深，誤入動(dòng)脈。,PICC留置期間并發(fā)癥,1、液體輸入不暢原因：導(dǎo)管只有一末端孔，如末端孔頂?shù)窖鼙?，回血抽不出且液體滴入不暢處理：將導(dǎo)管外抽l～2cm，如再不行將導(dǎo)管外端轉(zhuǎn)幾圈，避開(kāi)靜脈壁2、機(jī)械性靜脈炎原因：與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不當(dāng)有關(guān)，穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)。處理：濕熱敷20min/次，4

13、次/日，抬高患肢，避免劇烈活動(dòng)。若三天未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重應(yīng)拔管。3、血栓性靜脈炎原因：與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）與穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜有關(guān)。處理：熱敷、尿激酶溶栓、拔管。,4、感染原因：與無(wú)菌技術(shù)及不及時(shí)換藥有關(guān)，免疫力低下病人。處理：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，加強(qiáng)換藥，細(xì)菌培養(yǎng)。5、導(dǎo)管阻塞原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就肝素封管，脂肪乳劑沉淀引起或血管內(nèi)膜損傷，正壓

14、封管不嚴(yán)格引起。處理：若為血栓形成，堵塞導(dǎo)管，可采用回抽法或采用肝素或尿激酶溶栓法，使導(dǎo)管通暢。6、前臂水腫原因：加壓時(shí)繃帶纏繞過(guò)緊，體位關(guān)系或側(cè)支循環(huán)不良引起。處理：適當(dāng)調(diào)整繃帶松緊，防止穿刺側(cè)肢體受壓，適當(dāng)抬高穿刺側(cè)肢體,PICC置管病人的生活護(hù)理,1、保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、 松動(dòng)、貼膜下有汗液時(shí)，及時(shí)到醫(yī)院請(qǐng)護(hù)士更換。2、帶管病人可從事一般性的日常工作和家務(wù)勞動(dòng)，但避免置管手臂提過(guò)重物體（3公斤