簡介：產(chǎn)科出血,磨頭中興醫(yī)院沈亞娟,資料來源,JILLMMHYRE美國麻醉醫(yī)師協(xié)會2015年會，復(fù)習(xí)課程，產(chǎn)后出血和美國產(chǎn)婦安全聯(lián)盟的產(chǎn)科出血管理；加州產(chǎn)婦優(yōu)質(zhì)醫(yī)療協(xié)作組織有效應(yīng)對產(chǎn)科出血；無痛分娩中國行李韻平，嚴(yán)海雅致產(chǎn)房預(yù)防預(yù)警應(yīng)急，杜絕產(chǎn)房的大紅大紫美國麻醉醫(yī)師協(xié)會產(chǎn)科麻醉臨床指南。,產(chǎn)婦死亡率,美國歷史上占第一位，現(xiàn)在占第四位，18/10萬活產(chǎn)發(fā)展中國家死亡率占第一位,典型病例1,24歲產(chǎn)婦,孕2產(chǎn)1,因不愿繼續(xù)懷孕,38周時(shí)引產(chǎn)第一產(chǎn)程活躍期8小時(shí),第二產(chǎn)程2小時(shí),陰道產(chǎn)一健康嬰兒,體重38公斤胎盤娩出后,子宮收縮乏力,行子宮按摩后好轉(zhuǎn)第二次出現(xiàn)宮縮乏力時(shí),肌注麥角新堿后有反應(yīng)這時(shí)已經(jīng)是夜里1點(diǎn),產(chǎn)科醫(yī)生離開30分鐘后,護(hù)士給醫(yī)生打電話,報(bào)告有更多的出血,遵醫(yī)囑再次肌注麥角新堿60分鐘后,產(chǎn)科醫(yī)生行剖宮術(shù),但沒有刮出多少胎盤組織,于是又給了麥角新堿,典型病例1,又過了45分鐘后行第二次刮宮,還是沒有刮出什么組織這時(shí)的失血量大于2000ML由于找不到輸血用的輸液管,未能馬上輸血沒有叫麻醉科,但開通了第二條靜脈,輸晶體生命體征嚴(yán)重異常,脈搏144,血壓80/30又給了病人一次麥角新堿,然后去做第三次刮宮,到現(xiàn)在只輸了2單位紅細(xì)胞手術(shù)后,病人由于低血容量和低血氧造成心跳驟停,進(jìn)入ICU三小時(shí)后死亡,典型病例2,孕婦孕3產(chǎn)1,用地諾前列酮和催產(chǎn)素做過期引產(chǎn)胎頭吸引助產(chǎn),產(chǎn)后出血經(jīng)子宮按摩，肌注麥角新堿，肌注欣母沛和刮宮后，產(chǎn)后20分鐘內(nèi)好轉(zhuǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生離開病房由于不斷出血和低血壓,35分鐘后產(chǎn)科醫(yī)生被叫回病房,采用上述處理方法重復(fù)兩遍,外加宮腔填塞沒有及時(shí)取血,輸血和做進(jìn)一步觀察處理病人出現(xiàn)休克,呼吸心跳停止,需要心肺復(fù)蘇搶救出血2個(gè)半小時(shí)以后才輸?shù)谝淮喙δ芘K器衰竭,腦缺氧,產(chǎn)后14天死亡,發(fā)病率,所有分娩的45,在美國從1994年到2006年,上升26產(chǎn)科ICU50產(chǎn)婦心跳停止38宮縮乏力801/3的產(chǎn)婦沒有危險(xiǎn)因素出血造成的并發(fā)癥和死亡絕大多數(shù)是可以避免的快速診斷和處理,診斷延遲原因,產(chǎn)科病人一般都比較年輕,健康,代償力強(qiáng)懷孕期間的生理性血容量增加,使得她們對失血的耐受力較強(qiáng)臨床上還沒有一個(gè)滿意的評估失血量的方法醫(yī)護(hù)人員常常低估了產(chǎn)婦的失血量血色素的變化經(jīng)常延遲,傳統(tǒng)定義,陰道產(chǎn)出血量大于500ML剖宮產(chǎn)出血量大于1000ML不統(tǒng)一，與并發(fā)癥無關(guān)聯(lián),重新定義,美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）累計(jì)出血量大于1000ML（陰道產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）或者產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血伴有低血容量癥狀和體征。5001000ML，加強(qiáng)監(jiān)測，需要的話早期于預(yù)（減少總出血量，避免DIC等并發(fā)癥。,低血容量的臨床癥狀,1000ML血壓輕度下降，心悸，頭暈，心率正常，呼吸正常，尿量正常。1500ML脈壓差減少，心率大于100，呼吸頻率2030，出虛汗，乏力，尿量2030ML/HR2000ML低血壓，脈壓差減小，心率大于120，呼吸頻率3040，無血色，四肢冰涼，躁動，尿量515ML/HR大于2500ML嚴(yán)重低血壓，心率大于140，呼吸頻率大于40，尿量非常少或無尿,精確評估出血量,常規(guī)將估測改為定量測量所有研究表明大出血時(shí)我們經(jīng)常低估出血量否認(rèn)就會造成延誤如果平時(shí)常規(guī)不去定量測量，需要時(shí)就不會做目標(biāo)不是完美精確的數(shù)值存地很多不精確的因素羊水，尿液，沖洗液定量測量比估測精確，提高對出血的認(rèn)識,定量測量出血量,直接測量使用帶刻度的收集容器稱重法1克重量1毫升血，凈重紗布濕重干重,產(chǎn)后出血的病因,原發(fā)性產(chǎn)后出血（產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)）宮縮乏力胎盤滯留產(chǎn)道損傷凝血功能障礙子宮內(nèi)翻胎盤植入繼發(fā)性產(chǎn)后出血胎盤組織滯留感染先天性凝血障礙,美國產(chǎn)婦安全聯(lián)盟產(chǎn)科出血安全管理,準(zhǔn)備發(fā)現(xiàn)處理報(bào)告/系統(tǒng)學(xué)習(xí),設(shè)備和資源,監(jiān)護(hù)儀產(chǎn)科出血流動車子宮收縮藥物大號靜脈穿刺針和導(dǎo)管液體加溫器維持體溫的電熱毯快速輸血輸液的設(shè)備充分的血源大出血搶救細(xì)則,產(chǎn)科出血指南分級反應(yīng),入院前所有產(chǎn)婦評估出血危險(xiǎn)因素產(chǎn)前咨詢和處理前置胎盤，胎盤植入，拒絕輸血（宗教原因），缺鐵性貧血做相應(yīng)的血標(biāo)本檢測定量測量所有產(chǎn)婦的失血量積極處理第三產(chǎn)程靜滴催產(chǎn)素（18U/小時(shí)，30U/500ML，300ML/小時(shí)）,評估危險(xiǎn)因素,常規(guī)評估危險(xiǎn)因素，能夠改善醫(yī)護(hù)人員應(yīng)付產(chǎn)科出血的準(zhǔn)備措施在產(chǎn)前，入院和產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，正規(guī)評估產(chǎn)科出血的危險(xiǎn)因素要讓所有參與的醫(yī)護(hù)人員都清楚地知道產(chǎn)婦存在的出血危險(xiǎn)因素,血標(biāo)本檢測,美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）2015年產(chǎn)科麻醉臨床指南，不建議對健康的，沒有并發(fā)癥的自然產(chǎn)和剖宮產(chǎn)病人常規(guī)進(jìn)行抗體篩查，甚至交叉配血。但同意所有產(chǎn)婦都應(yīng)給血庫血標(biāo)本留送1）血標(biāo)本留送將常規(guī)血標(biāo)本送血庫保存?zhèn)溆谩Ｖ饕m用于擇期手術(shù)病人或產(chǎn)婦，以防萬一。2）血型鑒定血抗體檢測包括ABO血型鑒定，RH血型鑒定，臨床常見抗體的檢測。在緊急情況下，來不及交叉配血可直接輸同型血，這也主要適用于擇期手術(shù)病人或產(chǎn)婦3）交叉配血將獻(xiàn)血者的血與患者的血交叉合血，保證相容不溶血，至今還是金標(biāo)準(zhǔn),生產(chǎn)過程的危險(xiǎn)因素,第二產(chǎn)程延長長時(shí)間用催產(chǎn)素出血活躍絨毛膜羊膜炎硫酸鎂治療,第三產(chǎn)程/產(chǎn)后危險(xiǎn)因素,胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)剖宮產(chǎn)（尤其是緊急剖宮）胎盤滯留,產(chǎn)科出血指南1級,出血量大于500ML（陰道產(chǎn)）或大于1000ML（剖宮產(chǎn)），或生命體征不穩(wěn)定（心率大于110，血壓小于85/45，血氧飽和度小于95）并伴有持續(xù)出血通知產(chǎn)科，主管護(hù)士和麻醉科加快催產(chǎn)素靜滴速度，用力進(jìn)行宮底按摩尋找出血原因（5TS），針對宮縮乏力使用二線藥物每5分鐘測生命體征，給氧保持血氧飽和度大于95留置16號靜脈導(dǎo)管，送血標(biāo)本做基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查插尿管測尿量血庫血型檢測和交叉配血2單位定量測量失血量,宮縮乏力,產(chǎn)后出血的最常見原因，80肥胖，多胎，高齡引產(chǎn)剖宮產(chǎn)持續(xù)宮縮乏力子宮切除（1/3）,產(chǎn)科出血指南2級,還在出血或者生命體征不穩(wěn)定，出血量小于1500ML產(chǎn)科人員到床邊，叫麻醉科等更多的醫(yī)護(hù)人員幫忙子宮收縮二級藥物肌注欣母沛或口含米索前列醇從血庫取2單位紅細(xì)胞，根據(jù)臨床癥狀輸血，不要等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，要求血庫解凍新鮮冰凍血漿立刻送血標(biāo)本查血象，電解質(zhì)，凝血功能，纖維蛋白原轉(zhuǎn)移到手術(shù)室創(chuàng)傷修補(bǔ)，刮宮，子宮腔內(nèi)氣囊加壓止血，BLYNCH縫合術(shù)，放射科做選擇性栓塞,產(chǎn)科出血指南3級,持續(xù)出血，出血量大于1500ML，或者輸血量大于2單位紅細(xì)胞，或者生命體征不穩(wěn)定，或者懷疑有凝血障礙啟動大量輸血搶救措施積極輸血輸紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿比例接近11每輸46單位紅細(xì)胞需要輸1單位血小板有創(chuàng)監(jiān)測動脈導(dǎo)管，中央靜脈保溫輸液加溫器，電熱毯請高級專業(yè)醫(yī)生幫助動脈栓塞，子宮動脈結(jié)扎，子宮切除,大量輸血搶救的血源,血庫來的第一批血制品包括6單位紅細(xì)胞，4單位融化的新鮮冰凍血漿，1單位從單個(gè)供血者分離的血小板以后每批血制品包括6單位紅細(xì)胞和6單位新鮮冰凍血漿第三，六，九批血制品中包括1單位的血小板和10單位的冷沉淀,輸血指南,大量出血時(shí)，輸血標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該基于生命體征和失血量，不要因?qū)嶒?yàn)室檢查而延誤緊急情況可輸沒有交叉配好的血，直到有交叉配好的血目標(biāo)是輸入2單位紅細(xì)胞以后，紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿11每輸46單位紅細(xì)胞需要輸1單位血小板盡量避免凝血功能障礙,緊急輸血選擇,孕婦是O型RH陰性血，生命垂危沒有RH陰性血時(shí)可輸RH陽性血如已知血型時(shí)，有ABO血型相配，抗體陰性，沒有交叉配血的血液時(shí)間允許時(shí)，用常規(guī)做過血型，血交叉的血緊急情況輸注了O型RH陰性血液后，又有了病人血型交叉配好的血，繼續(xù)輸血要換成配好的血,新鮮冰凍血漿,包含幾乎所有的凝血因子最初輸血比例血漿紅細(xì)胞1112維持INR小于15如果不知道血型,可以輸AB型血漿如果沒有AB型血漿,病人可以耐受23單位不同血型的血漿需要3545分鐘融化,血小板,最好用從單個(gè)供血者分離的血小板,相當(dāng)于6單位從全血收集的血小板不需要交叉配血,也不需要輸同血型的血小板分離的血小板很少混入紅細(xì)胞,纖維蛋白原,纖維蛋白原的濃度145G/L妊娠期正常值46G/L纖維蛋白原減少是預(yù)測產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度的一個(gè)早期指標(biāo)纖維蛋白濃度低于2G/L預(yù)示將發(fā)生嚴(yán)重出血,冷沉淀,冷沉淀是補(bǔ)充纖維蛋白原和纖維結(jié)合素的重要來源纖維蛋白原濃度低于2G/L時(shí),考慮輸冷沉淀10單位冷沉淀含2克纖維蛋白原，大約增高075G/L的血漿濃度冷沉淀不需要交叉配血,最好ABO相符,但不絕對需要融化過程需要3445分鐘,輸血總結(jié),早期積極的于預(yù)能夠改善臨床結(jié)局必須建立緊急血源和大出血搶救細(xì)則大量輸血時(shí),因血制品中用于抗凝的檸檬酸結(jié)合鈣造成低鈣血癥,往往需要補(bǔ)鈣大量輸血時(shí),應(yīng)該每3060分鐘監(jiān)測血象,血?dú)?電解質(zhì),凝血功能和纖維蛋白原血制品要預(yù)熱,保持體溫,防止發(fā)生凝血功能障礙,凝血功能障礙三聯(lián)征,凝血因子稀釋只輸入晶體和紅細(xì)胞發(fā)生在1/2到1倍的血容量被置換體溫下降嚴(yán)重降低血小板功能,即使血小板計(jì)數(shù)正常體溫每下降1度,凝血因子活性下降10保持病人體溫酸中毒發(fā)生于大量出血造成的低血容量和周圍組織缺氧當(dāng)氫離子濃度增高時(shí),凝血酶功能發(fā)生障礙一旦發(fā)生非常難以逆轉(zhuǎn)盡量避免代謝性酸中毒,產(chǎn)婦自體血回輸,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會指南如果沒有血源或病人拒絕輸血，應(yīng)該考慮術(shù)中自體血回輸美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會的觀點(diǎn)胎盤植入的手術(shù)中，回收自體血的設(shè)施被證明是安全的只有紅細(xì)胞，無血漿混有將近2的胎兒紅細(xì)胞中國寧波市婦女兒童醫(yī)院有大量的臨床實(shí)踐，已經(jīng)有一千多例自體血回輸?shù)牟±?有效應(yīng)對產(chǎn)科出血的總結(jié),對所有產(chǎn)婦評估出血量積極處理第三產(chǎn)程生命體征不穩(wěn)定就要觸發(fā)處理措施使用不同的宮縮劑子宮腔內(nèi)氣囊加壓，BLYNCH縫合術(shù)合理使用血制品制定正式的流程,

簡介：徐州市礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院婦產(chǎn)科王翠俠,,妊娠糖尿病患者護(hù)理新進(jìn)展,,妊娠糖尿病的危害,隨著我國人民生活水平的不斷改善、生活方式的改變，我國妊娠糖尿病的發(fā)病率也呈增長趨勢。妊娠糖尿病對產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒都產(chǎn)生非常大的危害，可能引起產(chǎn)婦流產(chǎn)、妊娠高血壓、羊水過多等，而且還有可能增加畸胎兒、巨大兒發(fā)生率，嚴(yán)重影響母嬰的健康。,娠糖尿病患者的護(hù)理干預(yù)研究,針對妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠的孕產(chǎn)婦，分析及病發(fā)機(jī)制，形成的主要因素、對母嬰的影響的問題。制定針對性護(hù)理方案，從健康教育、心理護(hù)理、飲食和運(yùn)動指導(dǎo)及孕期母嬰的監(jiān)護(hù)等方面，對妊娠糖尿病患者進(jìn)行悉心的護(hù)理，以保障母嬰健康，提高生存質(zhì)量。,1妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠發(fā)現(xiàn)機(jī)制及處理現(xiàn)狀,妊娠糖尿病發(fā)病機(jī)制與機(jī)體胰島素利用糖的能力下降和分泌不足相關(guān)，即胰島素絕對或相對不足導(dǎo)致。處理現(xiàn)狀妊娠糖尿病患者經(jīng)檢測示血糖波動范圍相對較小，大部分經(jīng)合理運(yùn)動和對飲食嚴(yán)格控制，血糖易處于穩(wěn)定水平；少部分需應(yīng)用胰島素達(dá)到血糖控制效果。但糖尿病合并妊娠，較難控制血糖，多需應(yīng)用胰島素。,2國內(nèi)外對妊娠糖尿病患者的護(hù)理研究現(xiàn)狀,對妊娠糖尿病患者的護(hù)理干預(yù)方法的研究是近幾年國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，并取得了一定的成果。研究主要包括健康教育、心理、飲食、運(yùn)動等多種護(hù)理方法，尤其要引起我們注意的是患者心理護(hù)理干預(yù)?；颊卟煌潭鹊慕箲]、緊張、恐懼等心理因素都可引起體內(nèi)胰高血糖素、去甲腎上腺素等分泌增加，進(jìn)而引起血糖增高，加重病情。因此，GDM患者的心理護(hù)理近年來引起了廣大護(hù)理人員的高度重視。,3妊娠糖尿病形成的主要因素,主要因素包括以下幾個(gè)方面①研究發(fā)現(xiàn)，妊娠可誘發(fā)伴生孕酮、皮質(zhì)醇、催乳素水平升高的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，可引起葡萄糖代謝能力的改變。②糖尿病家族史與妊娠期糖尿病的遺傳因素與GDM的發(fā)生密切相關(guān)，糖尿病家族史可導(dǎo)致子代糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)性升高。③患者孕前超重、肥胖為GDM發(fā)生的危險(xiǎn)因素，孕前肥胖孕婦發(fā)生糖尿病的概率是體質(zhì)量正常孕婦的22．4倍。④孕婦不良孕產(chǎn)史或孕婦自身體質(zhì)，如孕婦有低出生體質(zhì)量病史者胰島素抵抗增加，患2型糖尿病的概率增高。,4糖尿病的影響,41糖尿病對孕婦造成的不利影響感染、羊水過多、早產(chǎn)引起水電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、糖代謝紊亂，甚至發(fā)生高滲性非酮癥糖尿病昏迷或酮癥酸中毒42糖尿病對胎兒影響巨大兒，畸形兒胎兒易發(fā)生低血糖癥、胎兒死亡率較普通的高,5臨床處理糖尿病合并妊娠、妊娠糖尿病原則,51終止妊娠指征52妊娠期處理53確定分娩時(shí)間及分娩方式54分娩后管理,6具體護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展,61健康教育62心理護(hù)理干預(yù)63飲食護(hù)理干預(yù)64運(yùn)動護(hù)理干預(yù)65藥物治療護(hù)理66孕期母兒監(jiān)護(hù),總結(jié),有效的護(hù)理干預(yù)對GDM的預(yù)后極其重要，孕婦一經(jīng)診斷為妊娠糖尿病，應(yīng)囑患者定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查。加強(qiáng)對患者進(jìn)行健康教育、有效的心理護(hù)理、合理的飲食指導(dǎo)、適量的運(yùn)動指導(dǎo)，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)控制血糖，監(jiān)護(hù)胎兒等護(hù)理干預(yù)，使血糖維持在正常范圍內(nèi)，減少母嬰各種并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，積極、有效、合理的護(hù)理干預(yù)保障和促進(jìn)了母嬰健康，對GDM患者及胎兒具有非常重要的意義。,個(gè)案護(hù)理,,一般資料,患者，女性，26歲，已婚。因“停經(jīng)364W，發(fā)現(xiàn)血壓升高1天于10月12日入院?；颊呒韧w健，月經(jīng)初潮15歲，4～6/28天，經(jīng)量中等。查體T367℃，P89次/分，R17次/分，BP195/114MMHG。心肺未見異常，肝脾肋下未觸及，浮腫（）。產(chǎn)檢宮高度33CM，腹圍112CM，胎方位ROA位，先露頭位，胎心142次/分，銜接入，宮口未開，雙頂徑89MM，股骨徑72MM、胎盤II級。WBC96109/L，尿蛋白（）。初步診斷G3P2孕364WROA位待產(chǎn)，重度子癇前期。患者入院后，按照醫(yī)囑予以其完善相關(guān)檢查，使用適量硫酸鎂鎮(zhèn)靜、解痙、降壓，給予患者能量支持和促胎肺成熟。同時(shí)注意患者血壓變化。,2015年14日早晨745血壓165/105MMHG，NST評分2分。靜滴硫酸鎂和維生素C后無激惹實(shí)驗(yàn)評分6分。2015年10月14日上午1000與患者及家屬進(jìn)行醫(yī)患溝通，經(jīng)同意并簽字后，于2015年10月14日下午1528在腰麻硬麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)。,1治療措施,2護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理①生命體征監(jiān)測入院后密切注意監(jiān)測呼吸、脈搏、體溫及血壓，4次/日；測量血壓時(shí)需做到定血壓計(jì)、定體位、定部位、定時(shí)。②病情觀察積極問詢患者是否有惡心、嘔吐、眼花、呼吸困難等癥狀，若有上述癥狀應(yīng)給予高度重視，及時(shí)反饋給主治醫(yī)師處理；同時(shí)還要詢問患者有無腹痛，有無陰道出血及出血量、時(shí)間、性狀等；仔細(xì)觀察患者皮膚黏膜情況，并定時(shí)監(jiān)測24小時(shí)尿蛋白；定期監(jiān)測胎心音變化，并指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)測胎動，如有異常即使報(bào)告給主治醫(yī)師進(jìn)行處理。,,③飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者進(jìn)行富含維生素、蛋白質(zhì)、高纖維素及微量元素飲食，盡量減少脂肪的攝入，因患者目前有水腫癥狀，要限制鹽的攝入量（≤3G/D）；術(shù)前8H禁食，6H禁水。④心理護(hù)理患者因所患疾病的癥狀的復(fù)雜性和對胎兒的擔(dān)心，往往會出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒。作為醫(yī)務(wù)人員，我們要第一時(shí)間與患者進(jìn)行溝通，詳細(xì)觀察了解患者的心理狀態(tài)，開導(dǎo)患者，并向其多講述一些經(jīng)治療后，順利康復(fù)出院的病例。使患者情緒保持穩(wěn)定，積極配合治療。并鼓勵患者，使其樹立對治療的信心。,,術(shù)后護(hù)理。①術(shù)后生命體征觀察術(shù)后嚴(yán)密檢測患者生命體征變化，術(shù)后6H內(nèi)每30MIN監(jiān)測一次，待患者生命體征平穩(wěn)后改為每1H監(jiān)測一次。每次測量血壓前應(yīng)按壓患者宮底，排出宮腔內(nèi)積血，若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦臀下的墊紙出血過多或者出血過少但血壓下降明顯，可能有術(shù)后陰道出血發(fā)生，應(yīng)該及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行處理。②術(shù)后體位護(hù)理因患者是進(jìn)行全麻剖宮產(chǎn)手術(shù)，在患者蘇醒前要取平臥位，并且頭偏向一側(cè)以通暢呼吸道；當(dāng)患者清醒后給予半臥位,,③用藥護(hù)理給患者使用硫酸鎂時(shí)應(yīng)注意硫酸鎂的用藥劑量和滴注速度，注意觀察血壓、尿量等情況，同時(shí)要在床邊備有10葡萄糖酸鈣作為急救；患者使用降壓藥時(shí)因藥量過多，血壓可能會出現(xiàn)大幅度升降會引起腦出血等情況，因此要嚴(yán)密監(jiān)測血壓，并根據(jù)患者血壓情況來調(diào)節(jié)降壓藥物的劑量和滴速；使用利尿劑是同樣要注意劑量和滴注速度，要注意觀察患者有無尿量減少、急躁、面色蒼白等血容量不足的臨床表現(xiàn)。④預(yù)防術(shù)后感染因患者在術(shù)后抵抗力降低，在病房內(nèi)保持空氣清新；控制家屬及親屬探視次數(shù)與時(shí)間；保持患者皮膚清潔干燥，并每天給予患者口腔清潔；每日給予患者兩次會陰沖洗；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；醫(yī)護(hù)人員在操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。,,⑤指導(dǎo)患者術(shù)后活動患者術(shù)后8H就可以在床上多翻身以防止血栓，防止尿路感染，防止腸粘連和促進(jìn)腸蠕動。⑥飲食指導(dǎo)術(shù)后6H給予少量溫開水，8H后可進(jìn)食湯汁、雞湯等流質(zhì)食物；待肛門排氣后可進(jìn)食混沌、面條等半流食；導(dǎo)尿管拔除后可下床活動及普通飲食。⑦健康教育及出院指導(dǎo)指導(dǎo)患者分娩完成后盡早實(shí)施母乳喂養(yǎng)；講解遵醫(yī)囑治療重要性及未遵醫(yī)囑治療可能造成的嚴(yán)重后果，提高患者醫(yī)囑依從性；講解良好生活習(xí)慣對預(yù)后重要意義，及時(shí)糾正以往不良生活習(xí)慣。,,3結(jié)果患者以ROA位娩出一嬰兒，重2864G，阿普加評分9分?；颊咝g(shù)中出血350ML，1640術(shù)畢安返病房。患者返回病房后BP147/86MMHG，HR71次/分，R18次/分，脈氧99。遵醫(yī)囑給予抗炎、縮宮、止血、補(bǔ)液等對癥治療。1900BP126/78MMHG，HR75次/分，R17次/分，脈氧98。給予擠壓宮底，并壓出惡露180ML，予以縮宮素20U（靜滴），米索前列醇500UG（肛塞），血凝酶1KU（靜脈推注）。2030BP122/80MMHG，HR70次/分，R18次/分，脈氧98，壓出惡露約60ML，宮底臍下一指，宮縮可。后期經(jīng)積極治療和護(hù)理后，患者于2015年10月20日出院。,,4討論重度子癇前期嚴(yán)重威脅著母嬰健康，其基本病理改變是全身小血管痙攣導(dǎo)致的各臟器血液灌流顯著減少。對于妊娠合并重度子癇前期的患者，我們應(yīng)做好對病情的全面評估，制定詳細(xì)的護(hù)理規(guī)劃，有針對性的護(hù)理干預(yù)措施。,,我們在進(jìn)行臨床處理時(shí)要深刻掌握妊娠高血壓疾病的特點(diǎn)，并進(jìn)行積極治療和周密的護(hù)理，這對促進(jìn)患者恢復(fù)，改善患者預(yù)后十分有意義。在對患者護(hù)理過程中要注重給予患者心理支持和人文主義關(guān)懷，同時(shí)嚴(yán)格按照醫(yī)囑上的劑量和時(shí)間給予患者使用降壓、止痛、利尿等藥物，并根據(jù)患者實(shí)際病情及血壓情況對所用藥物劑量和滴注速度進(jìn)行調(diào)整；還要注意藥物的不良反應(yīng)的發(fā)生；在床頭放好急救藥品；重度子癇前期患者由于在產(chǎn)前使用硫酸鎂解痙，從而影響子宮收縮，因此在患者產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、子宮收縮、陰道出血情況。,,總之，對于妊娠合并重度子癇前期患者，在術(shù)前和術(shù)后都要密切觀察病情變化和生命體征，做好治療藥物的護(hù)理和產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后護(hù)理，以及出院指導(dǎo)，對于降低圍生兒的死亡率和改善母嬰預(yù)后具有重要意義。,,,謝謝觀賞,

簡介：產(chǎn)科母嬰同室新生兒管理建議,中國婦幼保健協(xié)會新生兒保健專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會,,產(chǎn)科母嬰同室是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)域，由母親陪伴新出生嬰兒，家長缺乏觀察、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，且新生兒病情變化快，無任何行為和語言能力，不可預(yù)見性的不安全因素多。隨著我國政府全面放開“二孩”政策，各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩量劇增，高危孕產(chǎn)婦數(shù)量隨之增多，產(chǎn)科新生兒管理壓力增大。因此，產(chǎn)科與新生兒科如何共同協(xié)作，管理好母嬰同室新生兒，避免醫(yī)療事故的發(fā)生，是一項(xiàng)非常重要的任務(wù)。,,迄今為止，我國尚無關(guān)于母嬰同室新生兒管理的指南和標(biāo)準(zhǔn)。國外由于人口少，分娩量小，相對醫(yī)療資源豐富，醫(yī)護(hù)人員配備充足，因此其相關(guān)指南不適用于國內(nèi)。為了保障母嬰同室新生兒安全，同時(shí)針對近年來母嬰同室新生兒管理中存在的問題，由中國婦幼保健協(xié)會新生兒保健專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會新生兒科醫(yī)師分會牽頭，組織國內(nèi)部分相關(guān)專家，根據(jù)目前我國母嬰同室管理的現(xiàn)狀制訂了產(chǎn)科母嬰同室新生兒管理建議，以規(guī)范母嬰同室新生兒管理，供各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)新生兒科和產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員參考。,一、適用對象,產(chǎn)科母嬰同室的新生兒。,二、管理模式,建議產(chǎn)兒科協(xié)作共同管理。兒科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理產(chǎn)科母嬰同室的新生兒，包括每日常規(guī)查體、高危兒管理、常見問題處理等，人員歸屬根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況管理,三、醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)及職責(zé),１醫(yī)生資質(zhì)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的新生兒科／兒科醫(yī)生，建議具備新生兒科相關(guān)工作經(jīng)歷，定期參加專業(yè)培訓(xùn)并接受考核，具備新生兒復(fù)蘇的能力。２醫(yī)生職責(zé)負(fù)責(zé)產(chǎn)科高危孕婦分娩的待產(chǎn)工作，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行新生兒復(fù)蘇；負(fù)責(zé)母嬰同室新生兒查房，完成相關(guān)醫(yī)療文件；履行新生兒分診、轉(zhuǎn)科職責(zé)；負(fù)責(zé)對家長進(jìn)行新生兒健康知識宣教，并溝通新生兒情況。,,３護(hù)理人員資質(zhì)取得護(hù)士資格證書，具備新生兒常規(guī)護(hù)理、窒息復(fù)蘇及危急處理能力。進(jìn)行疫苗接種的護(hù)士應(yīng)取得相應(yīng)證書，掌握疫苗接種的操作規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案。,,４護(hù)理人員職責(zé)負(fù)責(zé)新生兒的所有護(hù)理工作、病情觀察及宣教指導(dǎo)，及時(shí)與新生兒科醫(yī)生溝通了解治療方案及處理措施；貫徹落實(shí)愛嬰醫(yī)院相關(guān)制度，做好產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識和技巧的宣教，特別是指導(dǎo)和幫助母嬰暫時(shí)分離的產(chǎn)婦擠奶、保持泌乳，貯存和運(yùn)輸母乳到新生兒科；向人工喂養(yǎng)的新生兒產(chǎn)婦宣教并指導(dǎo)人工喂養(yǎng)相關(guān)知識；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理不良事件，落實(shí)醫(yī)院感染控制、消毒隔離和職業(yè)防護(hù),四、母嬰同室新生兒的安全管理,１住院分娩新生兒院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全制度（１）新生兒分娩后，助產(chǎn)士／護(hù)士應(yīng)讓產(chǎn)婦查看新生兒，仔細(xì)檢查和確定嬰兒性別和身份，為其佩戴雙腕帶，建立體溫單。（２）順產(chǎn)分娩新生兒出生后與母親一同在產(chǎn)房觀察２Ｈ后轉(zhuǎn)入母嬰同室病房；剖宮產(chǎn)分娩新生兒手術(shù)結(jié)束與母親一同轉(zhuǎn)入母嬰同室病房。（３）在院分娩的新生兒因疾病等特殊情況需轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)通知家屬辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)，并在體溫單和新生兒臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄轉(zhuǎn)科時(shí)間；如家屬拒絕轉(zhuǎn)科，醫(yī)生需告知家屬風(fēng)險(xiǎn)并簽署相關(guān)文件。,,（４）新生兒轉(zhuǎn)科時(shí)，必須由家屬和本院接診醫(yī)護(hù)人員共同轉(zhuǎn)運(yùn)，進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生不得單獨(dú)轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒；轉(zhuǎn)送助產(chǎn)士護(hù)士醫(yī)生必須與轉(zhuǎn)入科室接診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交接，并在專用登記本上記錄新生兒轉(zhuǎn)科情況，轉(zhuǎn)診及接診護(hù)士需共同確認(rèn)和簽名，必要時(shí)家屬確認(rèn)簽名。（５）母嬰同室新生兒離開產(chǎn)科外出檢查必須有本院工作人員陪同，并記錄新生兒外出及返回時(shí)間。,,（６）在院分娩新生兒如由新生兒病區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)或其他病區(qū)轉(zhuǎn)回母嬰同室病房時(shí)，家屬應(yīng)到場核對信息，確認(rèn)無誤后將新生兒轉(zhuǎn)回。若家屬未到，應(yīng)暫緩轉(zhuǎn)回。（７）產(chǎn)科病房門口設(shè)立門崗，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按要求探視，探視者出示探視卡，并告知被探視者準(zhǔn)確的床號、姓名方可進(jìn)入探視。（８）母嬰同室的產(chǎn)婦外出檢查、治療、沐浴時(shí)，須有家屬看護(hù)新生兒。（９）產(chǎn)婦、新生兒出院需憑“出院通知單”及“新生兒放行條”離開病區(qū)。,２新生兒身份核對制度,（１）母嬰同室新生兒所有醫(yī)療行為應(yīng)在家長在場或知情的情況下實(shí)施，避免新生兒身份辨識錯(cuò)誤及相關(guān)潛在醫(yī)患糾紛。（２）使用雙腕帶和床頭卡作為辨識手段。（３）主管護(hù)士每班核對新生兒雙腕帶，如有一條缺失、脫落時(shí)，應(yīng)重新佩戴，佩戴時(shí)應(yīng)在床旁經(jīng)雙人（與新生兒家屬）核對無誤后在腕帶背面簽署執(zhí)行者工號并佩戴；禁止解除雙腕帶。（４）更改新生兒信息時(shí)（如轉(zhuǎn)科等）需同時(shí)更換手腕帶和床頭卡。由兩人核對確認(rèn)后方可執(zhí)行。,３新生兒疫苗接種,（１）一針一苗，一位操作者。（２）規(guī)范疫苗領(lǐng)取、儲存。（３）遵守疫苗接種禁忌證和適應(yīng)證。（４）規(guī)范注射時(shí)間、地點(diǎn)、部位等。（５）注射前要檢查疫苗是否在有效期內(nèi)，注射后半小時(shí)內(nèi)觀察異常反應(yīng)。（６）完善管理制度與應(yīng)急預(yù)案。,４預(yù)防新生兒猝死,（１）新生兒床使用硬床墊。（２）不給新生兒覆蓋蓬松的毛毯、厚重的被子或帶毛制品。（３）在院新生兒采用仰臥姿勢。（４）避免房間過熱，衣物應(yīng)穿著合理。（５）室內(nèi)空氣清新。,５預(yù)防新生兒低血糖,（１）早開奶，按需喂養(yǎng)。（２）做好保暖措施。（３）識別危險(xiǎn)因素及早期表現(xiàn)，包括易激惹、呼吸窘迫、體溫降低、喂養(yǎng)困難等，也可能無任何表現(xiàn)。（４）新生兒出生后應(yīng)盡早完成首次母乳喂養(yǎng)，喂養(yǎng)困難者需檢測血糖。糖尿病母親嬰兒、巨大兒、大于胎齡兒、小于胎齡兒、晚期早產(chǎn)兒生后需常規(guī)監(jiān)測血糖。至少連續(xù)３次以上血糖正常再停止監(jiān)測。,６母嬰同室新生兒醫(yī)院感染防控,（１）每張產(chǎn)婦床的使用面積為８～１０Ｍ，每名嬰兒應(yīng)有一張床位，每個(gè)房間一般不超過３組母嬰床位。（２）母嬰一方有感染性疾病時(shí)，應(yīng)與其他正常母嬰隔離。（３）母嬰同室病房各項(xiàng)操作，包括預(yù)防接種、抽血化驗(yàn)、新生兒篩查等，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生制度；皮膚化膿及有其他傳染性風(fēng)險(xiǎn)疾病的工作人員，應(yīng)暫時(shí)停止與嬰兒接觸；遇有醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離制度。（４）母嬰同室病房應(yīng)保持環(huán)境清潔，空氣清新，室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；病房整潔，無污漬、灰塵；地面濕式清掃，遇污染即刻消毒。衛(wèi)生潔具分室使用，用后晾干。,６母嬰同室新生兒醫(yī)院感染防控,（５）病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾，床頭柜等物體表面應(yīng)每天清潔，一桌一抹布，用后消毒；暖箱、室內(nèi)用品、母嬰床、家具等物體表面每日用清水擦拭，遇污染隨時(shí)消毒。（６）產(chǎn)婦哺乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭；哺乳用具一嬰一用一消毒；隔離嬰兒用具應(yīng)單獨(dú)使用并雙消毒。（７）嬰兒生活及治療用品等應(yīng)一嬰一用，避免交叉使用；新生兒被服等物品應(yīng)消毒或滅菌處理。（８）嚴(yán)格探視制度，控制探視人數(shù)，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒；所在地域如感染性疾病流行，禁止探視。（９）母嬰出院后，其床單元、暖箱等，應(yīng)徹底清潔、終末消毒。,五、母嬰同室新生兒管理制度,新生兒入住母嬰同室病房前應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，根據(jù)外觀、毛發(fā)、乳頭、足褶紋理等評估胎齡是否與實(shí)際相符；頭、心臟、手（ＨＥＡＤ、ＨＥＡＲＴ、ＨＡＮＤ，３Ｈ）是外觀畸形的好發(fā)部位，注意３Ｈ體檢；注意有無產(chǎn)傷，如顱骨塑形、肢體骨折和臂叢神經(jīng)麻痹等；對胎盤、胎兒臍帶及血管應(yīng)認(rèn)真檢查，如發(fā)現(xiàn)高?；蚩梢烧飨?，需轉(zhuǎn)新生兒病房進(jìn)一步觀察與診治。１有下列高危因素時(shí)需要密切觀察新生兒（１）母親因素孕母年齡＞４０歲或＜１６歲，孕母有糖尿病、感染、慢性心肺疾病、吸煙、吸毒或酗酒史，母親為ＲＨ陰性血型，過去有死胎、死產(chǎn)或性傳播疾病史，孕期接觸放射線、有害化學(xué)物質(zhì)或藥物，孕期感染ＴＯＲＣＨ。,,（２）胎兒期因素孕母早期先兆流產(chǎn)、孕母妊高征、貧血，胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎盤發(fā)育不良、前置胎盤、胎盤早剝離、臍帶異常（臍帶過短、臍帶扭曲成麻花狀等）、羊水量過少、胎膜早破、羊水污染等疾病。（３）分娩因素產(chǎn)時(shí)窒息、臍帶繞頸，臍帶脫垂，難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長，分娩過程中使用鎮(zhèn)靜或止痛藥物史。,,（４）新生兒因素①多胎兒、早產(chǎn)或低出生體重、小于胎齡兒、巨大兒、新生兒黃疸、先天性畸形；②若母嬰同室新生兒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、紫紺、驚厥、頻繁嘔吐、腹瀉、血便、反應(yīng)低下、喂養(yǎng)困難、重度黃疸等，需轉(zhuǎn)新生兒科監(jiān)護(hù)；③早產(chǎn)或低出生體重、先天性畸形、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、黃疸、新生兒感染性疾病、寒冷損傷、消化道出血、低血糖、壞死性小腸結(jié)腸炎、臂叢神經(jīng)麻痹等，需轉(zhuǎn)新生兒科監(jiān)護(hù)。,２其他特殊情況下的新生兒管理,（１）手術(shù)助產(chǎn)有帽狀腱膜下出血的風(fēng)險(xiǎn)。吸引產(chǎn)負(fù)壓吸引時(shí)間超過２０ＭＩＮ，超過３次吸引，負(fù)壓吸引器滑脫超過２次，有以上情況時(shí)均應(yīng)密切監(jiān)護(hù)新生兒狀況。觀察內(nèi)容包括體溫、心率、呼吸，頭顱大小和形狀，腫脹的部位和性質(zhì)，如有喂養(yǎng)差、活動差、蒼白等表現(xiàn)，或頭皮有大面積波動感的腫塊需盡快轉(zhuǎn)至新生兒科。（２）羊水胎糞污染有胎糞吸入的風(fēng)險(xiǎn)。生后４～２４Ｈ至少每４Ｈ觀察一次，每次喂奶前也要觀察體溫、心率、呼吸等，必要時(shí)測定脈搏氧飽和度。,,（３）有早發(fā)型敗血癥風(fēng)險(xiǎn)的新生兒孕母陰道直腸分泌物Ｂ族鏈球菌（ＧＢＳ）培養(yǎng)陽性；既往新生兒ＧＢＳ感染；胎膜早破＞１８Ｈ；早產(chǎn)；孕母產(chǎn)時(shí)體溫＞３８℃。如果孕母使用了足量有效的抗生素治療，新生兒生后４８Ｈ內(nèi)，每次喂奶前或至少每４Ｈ觀察體溫、心率和呼吸。如果家長要求提前出院（４８Ｈ內(nèi)），必須由上級兒科醫(yī)生同意。如果孕母的抗生素治療不充分，還需要進(jìn)行更多的觀察評估和處理。,,（４）新生兒黃疸母嬰同室病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每日監(jiān)測新生兒黃疸情況，如有高危因素（如溶血等）應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)；應(yīng)對家長進(jìn)行宣教，如果生后２４Ｈ內(nèi)出現(xiàn)黃疸，屬于異常情況，需進(jìn)一步檢查和治療。,３新生兒體格檢查,（１）首次檢查一般于出生后在分娩室或手術(shù)室進(jìn)行，必須仔細(xì)，包括反應(yīng)、皮膚顏色、有無破損及皮疹，頭顱有無包塊，囟門，眼球活動，外耳廓是否完整，唇色是否紅潤，有無唇腭裂，氣管是否居中，心肺聽診是否正常，腹部及臍帶情況，外生殖器有無畸形，四肢有無畸形，活動是否自如等。主要識別任何明顯的先天性畸形，評估胎齡、營養(yǎng)狀況、有無活力，以及從宮內(nèi)向?qū)m外的轉(zhuǎn)變的情況。足月新生兒生命體征正常值腋下體溫３６５～３７３℃；心率清醒狀態(tài)１００～１８０次／ＭＩＮ，睡眠狀態(tài)８０～１６０次／ＭＩＮ；呼吸４０～６０次／ＭＩＮ。,３新生兒體格檢查,（２）第２次全面檢查一般于生后１２～２４Ｈ在母嬰同室病房完成，應(yīng)有家長在場。確定新生兒在宮外的生活一切正常，發(fā)現(xiàn)任何先天或圍產(chǎn)期獲得性疾病。（３）第３次檢查主要為出院前評估，發(fā)現(xiàn)嬰兒出生后出現(xiàn)的問題，例如感染、黃疸，以及前２次檢查未發(fā)現(xiàn)的畸形，一些先天性心臟病患兒生后第１天聽不到雜音。評估喂養(yǎng)情況，并給予出院后指導(dǎo)意見。,３新生兒體格檢查,正常新生兒生后２４Ｈ內(nèi)排大小便。所有新生兒應(yīng)監(jiān)測體重情況，如體重下降≤出生體重的１０％，為生理性體重下降。如果新生兒皮膚干燥、吃奶欠佳、黃疸，更應(yīng)關(guān)注體重情況。應(yīng)向家長進(jìn)行宣教，如發(fā)現(xiàn)嬰兒特殊情況，須及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；如發(fā)現(xiàn)異常，需進(jìn)一步檢查和治療。,七、母嬰同室新生兒喂養(yǎng),１落實(shí)促使母乳喂養(yǎng)成功的十點(diǎn)措施（１）有書面的母乳喂養(yǎng)政策，并常規(guī)傳達(dá)到所有保健人員。（２）對所有保健人員進(jìn)行必要的技術(shù)培訓(xùn)，使其能實(shí)施這一政策。（３）將有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告知所有孕婦。（４）幫助母親在產(chǎn)后１Ｈ內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)。（５）指導(dǎo)母親如何喂奶，以及需與嬰兒分開的情況下如何保持泌乳。（６）除母乳外，禁止給新生兒喂任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。,七、母嬰同室新生兒喂養(yǎng),（７）實(shí)行母嬰同室，讓母親與其嬰兒一天２４Ｈ在一起。（８）鼓勵按需哺乳。（９）不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸橡皮奶嘴，或使用奶嘴作安慰物。（１０）促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，并將出院的母親轉(zhuǎn)給這些組織。,３需要加配方奶的情況,（１）嬰兒特殊疾病如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等代謝性疾病，需要用特殊配方奶喂養(yǎng)；嚴(yán)重的唇腭裂可泵奶后用特殊奶嘴喂養(yǎng)。（２）母親患某些感染性疾病。（３）母親服用藥物、吸煙、飲酒和酗酒。有醫(yī)學(xué)指征的新生兒，添加配方奶時(shí)應(yīng)遵循醫(yī)囑。在醫(yī)療文書中要記錄醫(yī)學(xué)指征，以及使用配方奶的數(shù)量和次數(shù)?；旌衔桂B(yǎng)新生兒可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯喂奶。,健康新生兒出院標(biāo)準(zhǔn),１出院時(shí)間經(jīng)陰道分娩的正常新生兒至少留院觀察２４Ｈ方可出院。剖宮產(chǎn)新生兒可隨母出院。２出院標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)好，活動正常，體溫正常，生命體征穩(wěn)定，尿次正常，大便至少已排一次，已成功喂哺２次以上，吸吮吞咽好，臍帶殘端無異常。３出院宣教（１）教會家長進(jìn)行沐浴、臍帶護(hù)理、監(jiān)測體溫、監(jiān)測黃疸。（２）對家長進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教。（３）按醫(yī)生要求隨訪。,

簡介：產(chǎn)科DIC的診斷、處理,江蘇省蘇北醫(yī)院婦產(chǎn)科蔡秋香,彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）,在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)入血，從而引起一個(gè)以凝血功能失常為主要特征的病理過程（或病理綜合征）。在臨床上，DIC患者主要表現(xiàn)為出血、休克、臟器功能障礙和貧血。,2,凝血與抗凝血,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,妊娠期凝血功能變化,凝血因子除XI和XIII因子外均有增加血小板、纖維蛋白原和凝血酶原增加妊娠晚期纖維蛋白原比非孕期可增加50，達(dá)4～6G/L胎盤、胎膜和羊水中還含有凝血活酶，在正常分娩時(shí)少量凝血活酶入血促凝有利于產(chǎn)后止血,4,妊娠期凝血功能變化,促凝物質(zhì)水平降低、纖溶減少抗凝血酶III降低、蛋白S下降40～50纖溶酶原和尿激酶下降XI因子增加纖維蛋白溶解功能下降，纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP妊娠期逐漸增加，中、晚期明顯高于妊娠早期,5,產(chǎn)科DIC,妊娠期血液系統(tǒng)的特殊生理以產(chǎn)科并發(fā)征引起者最為常見發(fā)病急驟、病勢兇險(xiǎn)母嬰死亡率相當(dāng)高婦產(chǎn)科常見的危重急癥之一,6,DIC發(fā)生機(jī)制,血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、激活凝血因子Ⅻ，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織嚴(yán)重破壞使大量組織因子進(jìn)入血液，啟動外源性凝血系統(tǒng)血細(xì)胞大量破壞，血小板在DIC的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用其它促凝物質(zhì)進(jìn)入血液,7,影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素有,單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損肝功能嚴(yán)重障礙血液的高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙,8,產(chǎn)科DIC的發(fā)病機(jī)制,9,羊水栓塞,胎盤早剝,宮內(nèi)死胎,感染流產(chǎn),休克、子癇,羊水成分,蛻膜壞死,壞死組織,內(nèi)毒素,酸中毒,促凝物質(zhì),進(jìn)入血循環(huán),DIC,血液凝血成分,,,,,,,,,,,,,,10,DIC,凝血成分減少,纖溶亢進(jìn),希恩綜合癥,心肌損害,肝臟出血壞死,消化道出血,腎上腺皮質(zhì)壞死,肺功能不全,腎功能不全,腦功能不全,臟器栓塞,消耗性凝血障礙,出血傾向紅細(xì)胞破碎,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DIC的臨床表現(xiàn),出血微血管栓塞引起臟器功能障礙循環(huán)功能休克微血管病性溶血性貧血,11,DIC出血原因,凝血物質(zhì)的消耗纖溶系統(tǒng)的激活纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的形成,12,產(chǎn)科DIC的常見原因,感染性流產(chǎn)過期流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)胎盤早期剝離羊水栓塞休克重度妊娠高血壓綜合癥,13,產(chǎn)科DIC的診斷臨床表現(xiàn),出血休克臟器栓塞,14,產(chǎn)科DIC的診斷分型,急性羊水栓塞、胎盤早剝、妊娠期特發(fā)性急性脂肪肝亞急性過期流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)慢性一過性凝血障礙,15,產(chǎn)科DIC的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查,血小板計(jì)數(shù)40～80UG/ML血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P試驗(yàn)）可預(yù)測DIC不同階段,16,產(chǎn)科DIC的治療,識別臨床表現(xiàn)，早期診斷大出血、血液不凝、休克及栓塞去除病因阻斷內(nèi)、外源性促凝物質(zhì)的來源，是防治和終止DIC的關(guān)鍵改善微循環(huán)補(bǔ)充血容量，保持微循環(huán)血流通暢，糾正酸中毒和水、電解質(zhì)失衡,17,產(chǎn)科DIC肝素應(yīng)用適應(yīng)癥,血小板下降150X109/L以下，皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑血液呈高凝狀態(tài)，靜脈取血血液粘滯，血壓下降血小板、凝血因子、纖維蛋白原迅速下降，持續(xù)性血管內(nèi)凝血凝血因子消耗引起的持續(xù)性出血不止，出血不見凝血塊,18,產(chǎn)科DIC肝素應(yīng)用禁忌癥,有顯著的出血傾向或潛在的出血??；結(jié)核空洞出血、潰瘍病出血、有出血傾向的嚴(yán)重肝病或高血壓腦??；手術(shù)后短期內(nèi)，或有巨大的出血創(chuàng)面未曾完善止血；彌漫性血管內(nèi)凝血已經(jīng)過渡到纖溶亢進(jìn)階段,19,產(chǎn)科DIC肝素應(yīng)用,每公斤體重05～1MG（每MG125U）持續(xù)靜脈滴注或每4～6小時(shí)給藥一次，保持有效的抗凝水平24小時(shí)用量可在200MG左右首次可用肝素50MG加入葡萄糖液100ML靜脈快速滴注療效觀察最簡單的判斷方法是血小板計(jì)數(shù)的動態(tài)檢測。,20,產(chǎn)科DIC治療補(bǔ)充凝血因子,輸注新鮮血新鮮冰凍血漿纖維蛋白原血小板冷沉淀物,21,產(chǎn)科DIC治療疏通微循環(huán),低分子右旋糖酐500～1000ML/D,靜滴，降低血小板黏附、修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞，阻止纖維蛋白形成，降低血液粘度擴(kuò)血管藥物酚妥拉明10～20MG每4～6H1次，靜滴，糾正酸中毒5％碳酸氫鈉250ML靜滴,22,產(chǎn)科DIC治療抗纖溶藥物,適用于繼發(fā)性纖溶期。當(dāng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)已成為出血的主要原因時(shí)，可在肝素化的基礎(chǔ)上使用抗纖溶藥物，優(yōu)球蛋白溶解120分鐘可單獨(dú)使用臨床常用抑肽酶、止血環(huán)酸（AMCA）、6氨基己酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA）。,23,產(chǎn)科DIC治療抗血小板凝聚藥物,潘生丁常用劑量為200～400MG/D抗DIC時(shí)需用大劑量600MG靜滴為宜阿司匹林能增強(qiáng)其效果,24,產(chǎn)科并發(fā)癥處理,羊水栓塞快用肝素、改善肺循環(huán)、補(bǔ)充凝血因子胎盤早剝盡快終止妊娠、補(bǔ)充凝血因子、血容量過期流產(chǎn)DIC已存在10MG肝素30’內(nèi)靜滴、抗感染,25,產(chǎn)科并發(fā)癥處理,重度妊高癥高凝無DIC25MG肝素低右500ML，每6～8H1次，已臨產(chǎn)禁用肝素重癥肝炎合并妊娠未臨產(chǎn)或產(chǎn)后DIC可用肝素，已臨產(chǎn)或剛分娩禁用肝素,26,27,謝謝,

簡介：產(chǎn)科DIC術(shù)中術(shù)后的處理,海南省人民醫(yī)院產(chǎn)科許艷,在妊娠和分娩過程中，由于孕產(chǎn)婦處于高凝狀態(tài)及胎盤羊水中富含組織凝血活酶，在許多疾病如羊水栓塞、胎盤早剝、嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病、死胎、滯留流產(chǎn)、出血性休克、嚴(yán)重肝病及重癥感染等情況下，極易導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DISSEMINATEDINTRAVASCUTARCOAGULATION,DIC）,表現(xiàn)為栓塞、出血、休克、組織壞死及多器官功能衰竭等綜合癥。是產(chǎn)科許多疾病病理生理過程中的中間環(huán)節(jié)及嚴(yán)重的并發(fā)癥，因其病程發(fā)展迅速,病情錯(cuò)綜復(fù)雜及兇險(xiǎn)，是目前產(chǎn)科醫(yī)師必須面對的挑戰(zhàn)。,在產(chǎn)科DIC綜合治療中，關(guān)鍵措施之一就是去除病因，阻斷內(nèi)、外源促凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母體血循環(huán)，終止妊娠或清除宮腔內(nèi)容物，如處在未臨產(chǎn)或臨產(chǎn)早期行剖宮產(chǎn)終止妊娠，當(dāng)終止妊娠后經(jīng)積極保守治療仍無法控制出血時(shí)，需立即行子宮切除術(shù)，不管是剖宮產(chǎn)還是子宮切除術(shù)，其難點(diǎn)在于發(fā)生DIC同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，這有別于內(nèi)科或外科DIC的處理，致使產(chǎn)科醫(yī)師面臨極大的風(fēng)險(xiǎn)，必須盡量減少術(shù)后出現(xiàn)盆腹腔再出血及血腫形成等并發(fā)癥，提高治療的效率及孕產(chǎn)婦的生存質(zhì)量，同時(shí)要考慮降低搶救的經(jīng)濟(jì)及人力成本。,一、術(shù)中處理,由熟練掌握產(chǎn)科DIC搶救的醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師組成臺下組，負(fù)責(zé)全面、積極有力的全身綜合治療，保證全身重要器官組織血液灌注，保證其功能。由34名產(chǎn)科醫(yī)師組成臺上組，負(fù)責(zé)手術(shù)的完成。如產(chǎn)科醫(yī)師有限，可由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)臺上、臺下?lián)尵鹊目傊笓]。,（一）成立搶救小組,（二）全身綜合治療,抗DIC綜合治療的效果直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。（1）維持循環(huán)呼吸系統(tǒng)功能，糾正酸堿平衡紊亂，積極抗休克治療是DIC搶救成功的先決條件。產(chǎn)科醫(yī)師與麻醉師要進(jìn)行充分的溝通，注意DIC所致循環(huán)功能障礙的特點(diǎn)，補(bǔ)充血容量，解除小動脈痙攣，降低血液粘度，有效改善微循環(huán)灌流量，保證組織供血供氧，尤其注意保護(hù)腎臟，防止術(shù)后多器官功能障礙或衰竭。,（2）替代治療與肝素的應(yīng)用DIC病理過程是一個(gè)經(jīng)歷高凝期、高凝期與消耗性低凝期及繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期互相重疊交替進(jìn)行期、最后繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期的過程。臨床上高凝期可能持續(xù)幾分鐘到幾個(gè)小時(shí)，歷時(shí)很短，難以捕抓，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)期已致DIC晚期，常常進(jìn)入多器官功能衰竭，病情復(fù)雜，搶救成功的希望較小，而大多數(shù)病人是在三期互相重疊交替期被臨床醫(yī)師所察覺并診斷，在此期需用大量的凝血因子進(jìn)行替代治療重建凝血功能。,如濃縮血小板12單位，凍干纖維蛋白元2克4克或冷沉淀10單位12單位及新鮮冰凍血漿，同時(shí)用肝素抗凝劑阻斷DIC的惡性循環(huán)，如給予小劑量或微量肝素25MG皮下注射或4MG8MG靜脈推注，6小時(shí)8小時(shí)間斷給藥，如考慮羊水栓塞，肝素25MG加5葡萄糖100ML靜脈滴注，30分鐘滴完，再用25MG加5葡萄糖500ML維持。,（三）外科處理,關(guān)鍵在于避免或減少盆腹腔出血或盆腹腔血腫的形成，降低二次開腹率。1剖宮產(chǎn)術(shù)（1）縫合細(xì)致，止血徹底，在橫切口剖宮產(chǎn)分離腹直肌時(shí)，盡量避免損傷腹直肌血管上、下交通支，如損傷滲血，需徹底止血，否則易形成腹壁血腫或向內(nèi)通過腹膜滲入腹腔。,（2）剖宮產(chǎn)時(shí)動作輕柔，避免子宮切口撕裂，同時(shí)備熱鹽水、長紗條及宮縮劑等預(yù)防治療子宮收縮不良。通常羊水栓塞、嚴(yán)重的子宮卒中和伴有胎盤植入者子宮保守治療效果較差，需行子宮切除術(shù)，子宮切除術(shù)要及時(shí)、迅速及果斷。,（3）剖宮產(chǎn)和子宮切除術(shù)完畢，必須放置12條引流管，目的之一是術(shù)后便于觀察腹腔中液體的性質(zhì)，判斷病情的進(jìn)展及治療的效果，目的之二是減輕盆腹腔積血的壓力，對腎臟及呼吸循環(huán)功能的影響。本院從外院轉(zhuǎn)入二例典型病例，一例為盆腹腔大量積血及血腫形成向后壓迫腎血管及輸尿管，導(dǎo)致腎功能障礙，當(dāng)DIC改善后清除血腫及積血后改善，另一例病人行產(chǎn)鉗術(shù)后發(fā)生DIC子宮切除術(shù)后轉(zhuǎn)入，DIC已致晚期，陰道殘端出血無法控制，血液從陰道壁周圍疏松組織間隙向下滲出，血液從會陰切口噴出。故子宮切除術(shù)時(shí)，如陰道殘端滲血，盡量止血，如情況嚴(yán)重不得不關(guān)腹時(shí)，可在陰道殘端處加放一條T型引流管，前后盆腹膜可不縫合。本院有兩例此類病人，均搶救成功未進(jìn)行二次開腹術(shù)。,（4）腹壁仔細(xì)逐層縫合，腹壁表面放置膠片引流，避免血腫形成。,2、子宮動脈結(jié)扎術(shù),（1）、方法在相當(dāng)于子宮頸內(nèi)口水平或稍高處，觸及子宮動脈搏動后，用大圓針穿1號可吸收線或絲線由子宮動脈一側(cè)1CM的宮頸旁肌層從前向后穿過，包括一定的肌層在內(nèi)，在從血管另一側(cè)1CM的闊韌帶無血管區(qū)從后向前穿出后打結(jié)。,,（2）、作用機(jī)理①暫時(shí)斷流。②使子宮暫時(shí)缺血而發(fā)生痙攣性收縮。,,（3）、注意點(diǎn)避免損傷或縫扎子宮動脈下方的輸尿管。（4）、適應(yīng)癥因此法簡單易行，可適應(yīng)各種產(chǎn)科出血。,3、BLYNCH加壓縫合術(shù),（1）、方法將子宮取出腹腔，清除宮腔積血后，用1號可吸收線，于子宮切口右下緣邊距3CM，由外向內(nèi)垂直進(jìn)針，穿過宮腔及切口上緣邊距3CM，距側(cè)方4CM出針，縫線拉到宮底加壓于宮底距離宮角4CM，垂直繞過宮底至后壁與前壁相同部位進(jìn)針至宮腔，水平出針及右側(cè)后壁，如同子宮右側(cè)的部位進(jìn)針，子宮左側(cè)切口上、下緣打結(jié)，如圖所示。,,,,（2）、判斷試驗(yàn)用雙手?jǐn)D壓子宮，如果觀察出血停止或減少，說明該法縫合有效。（3）、適應(yīng)癥主要適應(yīng)于子宮收縮乏力，在凝血功能障礙時(shí)，可減少出血，使血流緩慢，便于凝固，為糾正DIC爭取時(shí)間有一定作用。,4、宮腔紗布填塞術(shù),（1）、方法采用經(jīng)高壓滅菌的寬810CM，長15M及46層紗墊用05甲硝唑液浸濕、擠干，將紗條的一端送入宮底部，從宮底一側(cè)填向另一側(cè)，自內(nèi)向外折疊填塞，邊填邊壓緊，不留空隙，達(dá)子宮切口處，預(yù)留一定長度的紗墊，將末端送入陰道，然后將預(yù)留的紗墊依次填塞子宮下腹，填塞完畢，出血明顯減少，再縫合子宮全層。,,（2）、注意點(diǎn)①填塞均勻緊密，不留空隙。②縫合子宮切口時(shí)，不能將紗墊縫住，以免取紗墊時(shí)困難。,,3、適應(yīng)癥①宮腔填塞紗墊可刺激子宮體感受器，通過大腦皮層，激發(fā)子宮收縮，適合嚴(yán)重的子宮收縮乏力。②胎盤剝離面廣泛滲血者，特別是前置胎盤子宮下段胎盤剝離而活躍出血患者。,5、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù),1、方法取下腹正中切口，以骶骨岬為標(biāo)志，沿髂恥線向外二橫指，相當(dāng)于輸尿管下方及髂內(nèi)、外動脈分支處，用長直無齒鑷提起后腹膜，縱形剪開約5CM長，并將輸尿管向外側(cè)推開，用食指鈍性分離髂總及髂內(nèi)動脈周圍結(jié)締組織，充分暴露髂總動脈分叉處，向下內(nèi)側(cè)為髂內(nèi)動脈，向外上方為髂外動脈。術(shù)者用長直無齒鑷輕巧提起髂內(nèi)動脈鞘，再用深直彎鉗分離鞘膜并剪開，游離髂內(nèi)動脈與髂外動脈、髂內(nèi)靜脈之間的疏松組織，然后由外向內(nèi)、向下、再向上挑起髂內(nèi)動脈并穿過，順勢帶出兩根7號絲線或可吸收線結(jié)扎。,,2、注意點(diǎn)①用深直角彎鉗穿過髂內(nèi)動脈后壁時(shí)，切勿損傷下方的髂內(nèi)靜脈及側(cè)方的髂外靜脈。②勿損傷及結(jié)扎輸尿管。③切勿誤扎髂外動脈，結(jié)扎前后常規(guī)捫測骰動脈搏動情況。,,3、作用原理①減少局部供血量約50。②使動脈內(nèi)壓降低，血流明顯減緩，易于使血流凝固及血栓止血。,,4、適應(yīng)癥①威脅生命的盆腔內(nèi)出血，保守治療不能控制。②需預(yù)防性降低盆腔血流以防止可能再次發(fā)生出血。③渴望保留生育能力。研究發(fā)現(xiàn)此方法控制盆腔出血方面安全有效，提議列為產(chǎn)科技術(shù)培訓(xùn)內(nèi)容。,6、盆腔紗布填塞術(shù),（1）、方法先用1/250000腎上腺素鹽水或溫鹽水沖洗腹腔，然后用高壓滅菌的長約15M，寬68CM，46層紗墊再用1/250000腎上腺素溫鹽水或溫鹽水浸濕擠干后填塞盆腔，壓迫陰道殘端及盆壁滲血創(chuàng)面，關(guān)腹。術(shù)后48小時(shí)一般情況改善，生命體征正常平穩(wěn)后，再在全麻或硬外麻下剖腹取紗墊，清理腹腔，逐層關(guān)腹。,,,2、注意點(diǎn)填塞緊密。3、適應(yīng)癥由于盆腔靜脈具有脆性大、迂曲視野隱藏和分布范圍廣的特點(diǎn)，深部出血結(jié)扎難度大、效果差，故盆腔紗布填塞對于子宮切除術(shù)后盆腔及陰道殘端仍滲血的病人有效。,7、子宮動脈栓塞術(shù),1、方法局麻下從骰動脈插管后行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，了解髂內(nèi)動脈走向，明確出血部位，如果發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，提示為出血血管。在透視下以導(dǎo)絲引導(dǎo)將導(dǎo)管選擇性插入子宮動脈內(nèi)，對確切造影劑外溢部位，采用222MM3的明膠海棉顆粒與造影劑混合后注入子宮動脈內(nèi)進(jìn)行栓塞，栓塞后造影仍有少量造影劑外滲者，則加入大小合適的彈簧鋼圈栓塞，栓塞后再行髂內(nèi)動脈造影，見子宮異常出血和造影劑外溢消失，以及子宮動脈血流消失，認(rèn)為栓塞成功。,,2、并發(fā)癥血管損傷、穿刺部位血腫、栓塞物質(zhì)返流、誤栓等，后兩者是盆腔組織及臀部缺血壞死的主要原因。一般副作用為下肢隱痛和輕度發(fā)熱。3、適應(yīng)癥適應(yīng)各種產(chǎn)科出血，但胎盤植入和凝血功能障礙成功率低。,,經(jīng)髂動脈、子宮動脈栓塞治療產(chǎn)科大出血是近年發(fā)展的有效手段之一。某DIC病人在外院行子宮切除術(shù)后轉(zhuǎn)入，腹腔內(nèi)組織仍有持續(xù)緩慢的滲血，在積極抗DIC綜合治療同時(shí)，前后二次介入治療，內(nèi)出血停止痊愈出院；另一例病人重度子癇前期，雙胎伴DIC剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血，經(jīng)宮腔紗條填塞止血，術(shù)后取紗條時(shí)再次出血，行介入治療后出血停止，痊愈出院。栓塞介入治療產(chǎn)科DIC現(xiàn)階段病例較少，有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn),二、術(shù)后的處理,由當(dāng)病因去除，臨床癥狀緩解，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善，如纖維旦白元≥15G，3P轉(zhuǎn)陰，血小板不再下降時(shí)即可停藥，因機(jī)體的代償功能很強(qiáng)，無需追求實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的全面改善，此時(shí)凝血系統(tǒng)非常脆弱，繼續(xù)使用肝素，容易重新出血或加重出血，本院某病人剖宮產(chǎn)術(shù)后，DIC基本控制，腹腔引流液呈淡紅色，量逐漸減少。因其腎功能障礙需行血液濾過，為防止濾器被阻塞，只用了肝素10MG導(dǎo)致腹腔再出血，腹腔引流液呈鮮紅色，突然增多達(dá)2000ML，停用肝素后緩解，未行二次開腹和子宮切除術(shù)。,（一）肝素停用的指征,（二）血腫的處理,在DIC基本控制術(shù)后，常常伴有腹壁腫和盆腹腔積血及血腫，如腹壁血腫較大給予清除即可，盆腹腔積血較多對腎功能影響者，需再次開腹清除，如對盆腹腔器官無明顯影響的血腫，可等待機(jī)體吸收。本院有4例此類病人，一般在術(shù)后12月吸收消失，此時(shí)加強(qiáng)抗生素抗感染。,參考文獻(xiàn),1曹澤毅主編中華婦產(chǎn)科學(xué)北京人民衛(wèi)生出版社,1999,8,172宋善俊等主編彌漫性血管內(nèi)出血,第2版上海上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001,1523RONALDNK,ROBERTWCDISSEMINATEDINTRAVASCULARCOAGULATION,APPROACHTOTREATMENTDRUGS,1992,449639714BICKRL,BAKERWFDISSEMINATEDINTRAVASCNLARCOAGULATIONHEMATOLPATHOL,1992,6105108,謝謝,

簡介：第六章異常妊娠,河南大學(xué)淮河醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室王琛,第一節(jié)自然流產(chǎn)SPONTANEOUSABORTION,教學(xué)目標(biāo)及基本要求,1掌握流產(chǎn)的定義及常見類型2掌握流產(chǎn)常見的病因、臨床表現(xiàn)及診斷方法3熟悉各類流產(chǎn)的鑒別及處理方法,1流產(chǎn)ABORTION概念妊娠不足28周、胎兒體重不足1000G而終止妊娠者。2分類早期流產(chǎn)EARLYABORTION妊娠12周前晚期流產(chǎn)LATEABORTION妊娠12周或28周以后,概述,病因,1．胚胎因素早期流產(chǎn)，染色體異常占5060?染色體數(shù)目異常三體、X單體、三倍體及四倍體?染色體結(jié)構(gòu)異常斷裂、倒置、缺失和易位?感染、藥物引起染色體異常2母體因素?全身性疾病嚴(yán)重感染、高熱疾病、嚴(yán)重貧血或心力衰竭?生殖器官異常子宮畸形宮腔粘連子宮肌瘤,,?內(nèi)分泌異常?強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣?免疫功能異常3父親因素4環(huán)境因素,宮腔鏡下的子宮形態(tài),,,,?早期流產(chǎn)?＜8周妊娠流產(chǎn)胎盤絨毛發(fā)育未成熟，與底蛻膜聯(lián)系較松，妊娠物完整排出，出血不多?812周妊娠流產(chǎn)胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較緊，胚胎與底蛻膜分離不完整，胚胎組織殘留，出血較多,病理,?晚期流產(chǎn)胎盤完全形成，先腹痛，后排出胎兒、胎盤，若底蛻膜反復(fù)少量出血，形成血樣胎塊肉樣胎塊石胎等,臨床表現(xiàn),◆流產(chǎn)的主要癥狀停經(jīng)后陰道出血和腹痛?早期流產(chǎn)全過程陰道流血為主，特點(diǎn)是腹痛出現(xiàn)在陰道流血之后?晚期流產(chǎn)流產(chǎn)過程與早產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒娩出后排出，一般出血不多，特點(diǎn)是往往先有腹痛，然后出現(xiàn)陰道流血。若胎盤部分剝離，血竇開放，可能大出血、休克、甚至死亡,流產(chǎn)的臨床類型、特點(diǎn)及處理,流產(chǎn)的臨床類型，實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展的不同階段繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn),,,,,?先兆流產(chǎn)THREATENEDABORTION要點(diǎn)流血少，腹痛輕或無，婦科檢查宮口未開，未破膜，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，妊娠物未排出。處置希望繼續(xù)妊娠者休息，酌情用藥不希望繼續(xù)妊娠者人工流產(chǎn)或引產(chǎn)注意①應(yīng)先檢查胚胎是否存活，避免不必要的保胎。②經(jīng)治療兩周，癥狀不見好轉(zhuǎn)或反而加重，提示胚胎發(fā)育異常，應(yīng)停止治療讓其流產(chǎn)③臨床癥狀加重,B超示胚胎發(fā)育不良,Β－HCG持續(xù)不升，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠,?難免流產(chǎn)INEVITABLLEABORTION指流產(chǎn)不可避免，怎樣處理均不能使妊娠繼續(xù)。要點(diǎn)陰道流血量增多，超過正常月經(jīng)量，可有血塊排出，陣發(fā)性腹痛加劇，并可出現(xiàn)陰道流水，檢查子宮頸口有時(shí)可見胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小與停徑周數(shù)相符或略小處置?一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎或胎盤組織完全排出。?早期流產(chǎn)及時(shí)行清宮術(shù)。?晚期流產(chǎn)因子宮較大，應(yīng)促使胎兒胎盤自行排出后再行刮宮術(shù)，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染,?不全流產(chǎn)INCOMPLETEABORTION由難免流產(chǎn)發(fā)展而來，部分妊娠產(chǎn)物排出宮腔，還有部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸內(nèi)口處。要點(diǎn)宮腔內(nèi)殘留部分妊娠產(chǎn)物，影響子宮收縮，致使子宮出血持續(xù)不止，甚至因流血過多而發(fā)生失血性休克。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，部分妊娠物嵌頓于宮口,子宮小于停經(jīng)周數(shù)。處置?一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，以清除宮腔內(nèi)殘留組織。?術(shù)中可使用宮縮劑減少出血利于操作。?有休克者，應(yīng)輸血輸液糾正休克。?給予抗生素預(yù)防感染。,?完全流產(chǎn)COMPLETEABORTION指妊娠產(chǎn)物已完全排出要點(diǎn)陰道流血逐漸停止，腹痛亦隨之消失。檢查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。超聲示宮腔內(nèi)無組織物殘留。處置流產(chǎn)癥狀消失，B超提示宮內(nèi)無殘留物，若無感染征象，不需特殊處理。,三種特殊情況的流產(chǎn),?稽留流產(chǎn)MISSEDABORTION?復(fù)發(fā)性流產(chǎn)HABITUALABORTION?流產(chǎn)合并感染SEPTICABORTION,?稽留流產(chǎn)MISSEDABORTION指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者。要點(diǎn)宮內(nèi)滯留妊娠物已死亡，胚胎或胎兒死亡后子宮不再長大反而縮小，早孕反應(yīng)消失。婦科檢查宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟。處置1、出血及凝血功能檢查2、如凝血功能障礙，應(yīng)糾正后再行處理3、應(yīng)用雌激素4、刮宮或引產(chǎn)注意胚胎死亡后胎盤溶解產(chǎn)生凝血活酶進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起微血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因子，稽留時(shí)間越長，引起凝血功能障礙的可能性越大。,?復(fù)發(fā)性流產(chǎn)HABITUALABORTION定義指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產(chǎn)。病因早期流產(chǎn)的原因晚期流產(chǎn)最常見原因?常為黃體功能不足?子宮解剖異常?染色體異常?自身免疫異常?免疫因素異常?血栓前狀態(tài)?甲狀腺功能低下,?預(yù)防為主，末次流產(chǎn)后即采取防治措施，尋找病因是防治的主要措施?孕前及孕早期全面檢查，孕中期流產(chǎn)月份保胎，產(chǎn)前早期入院待產(chǎn)。?無明顯原因者孕后可按先兆流產(chǎn)處理?對于宮頸機(jī)能不全者則在孕前行修補(bǔ)術(shù)或在妊娠1416周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù),復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的處理,?流產(chǎn)合并感染SEPTICABORTION流產(chǎn)過程中，若陰道流血時(shí)間過長、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，有可能引起宮腔內(nèi)感染，嚴(yán)重時(shí)感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染休克等，稱為流產(chǎn)合并感染。要點(diǎn)妊娠或人流史；感染體征；宮腔內(nèi)常有組織物。各類流產(chǎn)均可發(fā)生，在不全流產(chǎn)中最常見處置感染性流產(chǎn)的診斷一旦確立，處理必須掌握兩大原則一是迅速控制感染二是盡快清除宮腔內(nèi)妊娠物,流產(chǎn)臨床類型的鑒別診斷,1病史2查體3輔助檢查對診斷有困難者，可采用必要的輔助檢查。LB超對鑒別診斷與確定流產(chǎn)類型有實(shí)際價(jià)值。2妊娠試驗(yàn)①尿HCG②連續(xù)測定血Β－HCG的動態(tài)變化正常妊娠68周，其值每日應(yīng)增長66，若48小時(shí)增長速度＜66，提示預(yù)后不良。,診斷,診斷,3孕激素測定測定血孕酮水平，協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后。,正常妊娠期間血清HCG水平,妊娠周數(shù)HCG（IU/L）021周55012周5050023周100500034周5001000045周10005000056周1000010000068周1500020000023月10000100000,,鑒別診斷,早期流產(chǎn)應(yīng)與以下疾病鑒別?異位妊娠（尤其宮頸妊娠）?葡萄胎?功能失調(diào)性子宮出血?子宮肌瘤?陰道宮頸疾病引起的出血,第二節(jié),異位妊娠ECTOPICPREGNANCY,教學(xué)目標(biāo)及基本要求,1掌握異位妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則2熟悉異位妊娠的病理及常見病因3了解異位妊娠的分類及治療進(jìn)展,概述（SUMMARIZE）,１定義異位妊娠ECTOPICPREGNANCY指受精卵在子宮體腔以外著床。習(xí)稱宮外孕EXTRAUTERINEPREGNANCY２異位妊娠發(fā)生部位輸卵管，卵巢，腹腔，闊韌帶，宮頸等。最常見部位是輸卵管，占95左右。,異位妊娠的發(fā)生部位示意圖,輸卵管妊娠（TUBALPREGRANCY）,妊娠部位以壺腹部最常見,占78，其次是峽部,傘部和間質(zhì)部最少見。,病因,（一）輸卵管炎（二）輸卵管妊娠史或手術(shù)史（三）輸卵管發(fā)育不良或功能異常（四）輔助生育技術(shù)（五）避孕失?。┢渌?,,,,,,,病理,輸卵管妊娠的特點(diǎn)輸卵管官腔狹小，管壁薄且缺乏黏膜下組織，妊娠時(shí)不能形成完好的蛻膜，不利于胚胎的生長發(fā)育，常發(fā)生以下結(jié)局,一、輸卵管妊娠流產(chǎn),壺腹部妊娠多見于妊娠812周受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)分為完全流產(chǎn)、不全流產(chǎn),,,二、輸卵管妊娠破裂,輸卵管峽部多見于妊娠6周左右受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞間,,,種植在粘膜皺襞內(nèi)向管腔破裂流產(chǎn),著床于粘膜皺襞間向管壁穿破破裂,,,,,輸卵管間質(zhì)部妊娠,,,,三、陳舊性宮外孕。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，長期反復(fù)的內(nèi)出血所形成的盆腔血腫若不消散，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱之為陳舊性宮外孕。,四、繼發(fā)性腹腔妊娠,?子宮增大變軟?子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)?蛻膜管型胚胎受損或死亡，滋養(yǎng)細(xì)胞活力消失，蛻膜自子宮壁剝離而發(fā)生陰道出血。有時(shí)蛻膜可完整剝離，隨陰道流血排出三角形蛻膜管型。?ARIAS－STELLAAS反應(yīng)異位妊娠時(shí)，子宮內(nèi)膜有時(shí)可見過度增生和分泌反應(yīng)，鏡檢見腺體增生，腺體上皮細(xì)胞增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)，突入腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，胞漿有空泡?？赡転殓摅w激素過度刺激所致。,子宮的變化,臨床表現(xiàn)CLINICALMANIFESTATION,受精卵著床部位有無流產(chǎn)或破裂出血量多少時(shí)間長短,臨床表現(xiàn)（CLINICALFINDINGS）,?癥狀?停經(jīng)?腹痛?陰道流血?暈厥或休克?腹部包塊,體征,一般情況腹腔內(nèi)出血量較多時(shí)，出現(xiàn)休克的表現(xiàn)腹部檢查下腹壓痛、反跳痛移動性濁音（出血量＞500ML腹部包塊盆腔檢查后穹隆飽滿、觸痛宮頸搖舉痛子宮稍大變軟子宮一側(cè)或后方觸及包塊,診斷及鑒別診斷（DIAGNOSISANDDIFFERENTIALDIAGNOSIS）,（一）診斷詢問病史，癥狀、體征、婦科檢查、輔助檢查1HCG檢測2孕酮的測定3B超檢查4腹腔鏡檢查5穿刺陰道后穹隆穿刺6診斷性刮宮組織送病檢,,,,,,,,,陰道后穹隆穿刺,,（二）鑒別診斷,1流產(chǎn)2急性輸卵管炎3急性闌尾炎4黃體破裂5卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),,輸卵管妊娠的鑒別診斷1,輸卵管妊娠的鑒別診斷2,治療（TREATMENT）,（一）藥物治療1指征①無藥物治療的禁忌癥②腹腔內(nèi)無出血或出血少，估計(jì)≤200ML③包塊不大，直徑≤４CM④血Β－HCG2000IU/L,治療（TREATMENT）,2藥物及用法1甲氨蝶呤（MTX）①M(fèi)TX04MG/KGDIMQD5②MTX50MGIMQOD1、3、5、7四氫葉酸鈣5MGIMQOD2、4、6、8③MTX50MG/M2IM④MTX50MG局部注射（B超或腹腔鏡）2中藥,治療（TREATMENT）,（二）手術(shù)治療（開腹手術(shù)或腹腔鏡）1根治性手術(shù)（患側(cè)輸卵管切除術(shù)），最常用。間質(zhì)部妊娠還需行患側(cè)子宮角部楔形切除。宮角妊娠腹腔鏡處理WMV,治療（TREATMENT）,2保守性手術(shù)（1）適應(yīng)癥①有生育要求女性。②對側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者（2）手術(shù)方式①妊娠物擠出術(shù)②輸卵管切開取胚術(shù)③輸卵管節(jié)段切除斷端吻合術(shù),,謝謝,

簡介：第二十八章婦產(chǎn)科麻醉,第一節(jié)婦科手術(shù)麻醉本節(jié)內(nèi)容為自學(xué)內(nèi)容注意以下知識點(diǎn)盆腔手術(shù)麻醉時(shí)，椎管內(nèi)麻醉的平面應(yīng)達(dá)T6以上；卵巢巨大腫瘤切除時(shí)，應(yīng)密切注意腫瘤摘除后腹腔壓的變化；宮腔鏡手術(shù)時(shí)要注意水中毒的發(fā)生（發(fā)生機(jī)理）,第二節(jié)產(chǎn)科麻醉ANESTHESIAFOROBSTETRICPATIENT產(chǎn)科麻醉的特點(diǎn)母子平安同時(shí)考慮；妊娠可使產(chǎn)婦原有的疾病加重；嘔吐、誤吸的發(fā)生率高；產(chǎn)婦的生理變化較大。,1、CARDIOVASCULARSYSTEMCARDIACOUTPUT（CO）INCREASESBY2530HEARTRATE（HR）INCREASESBY1015次/MINBLOODVOLUMEINCREASESBY45,REDCELLINCREASESBYONLY30PHYSIOLOGICANEMIA心臟向左，向上移位，可聞收縮期雜音,2、RESPIRATORYSYSTEMINCREASEINTHERESPIRATORYMINUTEVOLUMEANDWORKOFBREATHING3、GASTROINTESTINALSYSTEMENDOTRACHEALINTUBATION4、RENALSYSTEMGFRRISES50GLYCOSURIA5、CENTRALNERVOUSSYSTEMSENSITIVITYTOANESTHETICS,一、麻醉藥對母體、胎兒的影響幾乎所所有的麻醉藥均能通過胎盤屏障，但幾乎都存在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)延時(shí)作用與母體胎兒血藥濃度差；肌松藥不易通過胎盤屏障，對胎兒幾無影響。,二、胎盤屏障對麻醉藥的影響胎盤屏障實(shí)際是一脂質(zhì)屏障；脂溶性高的藥物容易通過；水溶性藥物如肌松藥不宜通過；,三、產(chǎn)科手術(shù)麻醉關(guān)于剖宮產(chǎn)的與自然分娩的優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚無權(quán)威性的結(jié)論，但臨床上有逐漸增多的趨勢。（一）術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)剖宮產(chǎn)的病人雖屬于健康人的范疇，但其潛在的病理生理變化是很大的，臨床上因剖宮產(chǎn)而發(fā)生意外的情況并不少見。,產(chǎn)婦比起他人群更容易發(fā)生嘔吐，主要基于以下原因A、精神緊張，胃排空減慢；B、孕激素水平增高，噴門括約肌松弛；C、腹壓增高；D、催產(chǎn)素的應(yīng)用；E、仰臥位綜合征等缺氧。妊高癥、子癇等，術(shù)前治療對麻醉安危的關(guān)系密切；必須準(zhǔn)備對產(chǎn)婦、胎兒的急救設(shè)備、藥物。,,（二）剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉（同學(xué)們討論）1、局部浸潤麻醉；2、腰麻；3、硬膜外麻醉；3、腰硬聯(lián)合麻醉；4、全身麻醉。,（三）剖宮產(chǎn)，胎兒娩出前后，母體血流動力學(xué)的變化胎兒娩出后，子宮迅速縮小，回心血量增加；胎兒娩出后，腹腔壓力下降，可能造成腹腔充血；以上變化對心功能正常者影響不大，但對心功能不全者則可能加重心力衰竭。,三、仰臥位（低血壓）綜合征（SUPINEHYPOTENSIVESYNDROME）產(chǎn)婦在仰臥位時(shí)發(fā)生血壓急劇下降，并有頭暈、惡心、胸悶、打哈欠、脈搏增快、面色蒼白等癥狀。發(fā)生機(jī)制是子宮壓迫下腔靜脈，造成回心血量下降所致。此外增大的子宮壓迫橫膈，引起迷走神經(jīng)興奮。,,SYMPTOMS◆HYPOTENSION,◆DIZZINESS（頭昏）◆NAUSEA（惡心）◆CHESTDISTRESS（胸悶）◆COLDSWEAT（出冷汗）◆TOYAWN（打哈欠）◆PULSERATE↑◆PALENESS（面色倉白）,討論1、哪種情況下容易發(fā)生仰臥位綜合征2、仰臥位低血壓綜合征怎樣處理,（四）高危妊娠產(chǎn)科麻醉1、前置胎盤與胎盤早剝除引起出血，貧血或休克；凝血功能紊亂（胎死宮內(nèi)），容易發(fā)生DIC；如病情穩(wěn)定，可選用硬膜外麻醉，嚴(yán)重則全麻。,2、妊高癥PREGNANCYINDUCEDHYPERTENSIONSYNDROME（1）CHARACTERISTIC妊高癥的基本病理生理改變是全身小動脈痙攣；常并有血液濃縮、血容量不足、血液粘滯度增高等；是孕產(chǎn)婦和圍新生兒期新生兒死亡的主要原因之一；終止妊娠為緊急情況是挽救產(chǎn)婦生命最有效的措施。,,（2）麻醉選擇妊娠合并心力衰竭但尚無意識障礙時(shí)易選擇硬膜外麻醉；如有意識障礙者易選用全身麻醉；,（3）麻醉管理（MANAGEMENT）注意脫水，血容量不足。麻醉時(shí)注意鎮(zhèn)靜藥解痙藥的副作用已用冬眠合劑的產(chǎn)婦，注意對母兒的影響。子癇（或先兆）的孕婦，注意高心病，肺水腫,DIC等。充分供氧，避免刺激,四、新生兒窒息與急救（NEONATALASPHYXIAANDEMERGENCYTREATMENT）,（一）新生兒窒息的評估1、癥狀無規(guī)律性自主呼吸2、APGAR評分03分為重度，46分為輕度窒息，710分為正常。3、血?dú)夥治隽私馊毖酰嶂卸鹊某潭取?APGAR新生兒評分法01分2分心率（次/分）無100呼吸情況無淺表，哭聲弱佳哭聲響肌張力松弛四肢屈曲四肢能活動神經(jīng)反射無反應(yīng)有動作皺眉哭，噴嚏皮膚色澤青紫或倉白軀干紅，四肢紫全身紅潤,二）新生兒復(fù)蘇術(shù)（RESUSCITATIONOFNEWBORN）AAIRWAY通暢的呼吸道BBREATHING建立呼吸CCIRCULATION正常的循環(huán)DDRUG藥物治療EEVALUATION評價(jià)與監(jiān)護(hù),1、復(fù)蘇步驟（1）初步復(fù)蘇保暖，肩部墊高，吸痰，刺激足底，使出現(xiàn)呼吸。（2）評價(jià)呼吸，心率，膚色。出現(xiàn)正常呼吸，心率大于100次/分，皮膚紅潤，可停止復(fù)蘇。,無自主呼吸或僅有嘆息，心率小于100次/分，加壓給氧；心率小于80次/分胸外心臟按壓，氣管插管，人工呼吸，藥物治療。2、復(fù)蘇時(shí)常用的藥物首選腎上腺素，氣管內(nèi)滴入。糾酸擴(kuò)容。3、低血容量的治療，注意保暖。,（二）復(fù)蘇后的監(jiān)測體溫，呼吸，心率，血壓，尿量保暖，預(yù)防感染，治療并發(fā)癥。,五、關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛的問題（無痛分娩）,

簡介：第六章異常妊娠,河南大學(xué)淮河醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室霍會蠶,第一節(jié)自然流產(chǎn)SPONTANEOUSABORTION,病例回顧,患者李XX，女，25歲，既往月經(jīng)35/4060天，現(xiàn)停經(jīng)60天，陰道間斷少量暗紅色出血10天，量明顯少于月經(jīng)量，外院彩超提示宮內(nèi)早孕，蛻膜下出血；在當(dāng)?shù)亟o予保胎治療，效差，2H前患者陰道出血量突然增多，色暗紅，量少于月經(jīng)量，為進(jìn)一步治療隨來我院?；颊遆X，停經(jīng)70天，平素月經(jīng)規(guī)律，陰道間斷少量點(diǎn)滴狀出血20天，彩超提示孕囊3015MM，可見胚芽，未見胎心搏動，提示胚胎停育；患者為求終止妊娠來我院。,教學(xué)目標(biāo)及基本要求,1掌握流產(chǎn)的定義及臨床表現(xiàn)2了解流產(chǎn)常見的病因、流產(chǎn)類型及診斷方法3熟悉各類流產(chǎn)的鑒別及處理方法,1流產(chǎn)ABORTION概念妊娠不足28周、胎兒體重不足1000G而終止妊娠者。2分類早期流產(chǎn)EARLYABORTION妊娠12周前晚期流產(chǎn)LATEABORTION妊娠12周或28周以后,概述,1流產(chǎn)ABORTION概念2分類1流產(chǎn)方式分類2時(shí)間分類自然流產(chǎn)SPONTANEOUSABORTION早期流產(chǎn)ERALYABORTION人工流產(chǎn)ARTIFICIALABORTION晚期流產(chǎn)LATEABORTION3臨床分類4流產(chǎn)特殊情況先兆流產(chǎn)THREATENEDABORTION稽留流產(chǎn)MISSEDABORTION難免流產(chǎn)INEVITABLEABORTION習(xí)慣性流產(chǎn)HABITUALABORTION不全流產(chǎn)INCOMPLETEABORTION流產(chǎn)合并感染SEPTICABORTION完全流產(chǎn)COMPLETEABORTION3有生機(jī)兒,概述,,,,,病因,宮腔鏡下的子宮形態(tài),,?早期流產(chǎn)孕8周前胚胎發(fā)育異常胚胎死亡胎盤絨毛與子宮蛻膜聯(lián)系不牢固底蛻膜出血與絨毛分離妊娠組織如異物誘發(fā)子宮收縮多能完全排出。812周胎盤絨毛與底蛻膜較牢固妊娠物質(zhì)不易完整排出影響子宮收縮,病理,,,,,,,,?晚期流產(chǎn)胎盤完全形成，先腹痛，后排出胎兒、胎盤，若底蛻膜反復(fù)少量出血，形成血樣胎塊肉樣胎塊石胎等,臨床表現(xiàn),◆流產(chǎn)的主要癥狀停經(jīng)后陰道出血和腹痛?早期流產(chǎn)全過程陰道流血為主，特點(diǎn)是腹痛出現(xiàn)在陰道流血之后?晚期流產(chǎn)流產(chǎn)過程與早產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒娩出后排出，一般出血不多，特點(diǎn)是往往先有腹痛，然后出現(xiàn)陰道流血。若胎盤部分剝離，血竇開放，可能大出血、休克、甚至死亡,流產(chǎn)的臨床類型、特點(diǎn)及處理,流產(chǎn)的臨床類型，實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展的不同階段繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn),,,,,臨床類型,三種特殊臨床類型,流產(chǎn)臨床類型的鑒別診斷,1病史2查體3輔助檢查對診斷有困難者，可采用必要的輔助檢查。LB超對鑒別診斷與確定流產(chǎn)類型有實(shí)際價(jià)值。2妊娠試驗(yàn)①尿HCG②連續(xù)測定血Β－HCG的動態(tài)變化正常妊娠68周，其值每日應(yīng)增長66，若48小時(shí)增長速度＜66，提示預(yù)后不良。,診斷,診斷,3孕激素測定測定血孕酮水平，協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后。,正常妊娠期間血清HCG水平,妊娠周數(shù)HCG（IU/L）021周55012周5050023周100500034周5001000045周10005000056周1000010000068周1500020000023月10000100000,,鑒別診斷,早期流產(chǎn)應(yīng)與以下疾病鑒別?異位妊娠（尤其宮頸妊娠）?葡萄胎?功能失調(diào)性子宮出血?子宮肌瘤?陰道宮頸疾病引起的出血,處理,先兆流產(chǎn)黃體酮2040MG每日1次或隔日1次維生素E01MG每日1次每2周復(fù)查彩超評估宮內(nèi)妊娠是否正常難免流產(chǎn)1020U縮宮素5葡萄糖靜滴清宮術(shù)預(yù)防感染不全流產(chǎn)清宮術(shù)或鉗刮術(shù)預(yù)防感染完全流產(chǎn)不需要特殊處理稽留流產(chǎn)炔雌醇1MGBID連用5日或苯甲酸雌二醇2MGIMBID連用3天小于12周刮宮術(shù)大于12周米非司酮米索前列醇或縮宮素靜滴,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)查明原因、對癥處理宮頸不能不全1418周宮頸環(huán)扎抗磷脂抗體陽性阿司匹林5075MG/D低分子肝素5000IUQD/BID黃體功能不全者黃體酮2040MG/D流產(chǎn)合并感染控制感染抗生素23天感染控制后刮宮出血較多時(shí)感染控制同時(shí)行刮宮術(shù),?先兆流產(chǎn)THREATENEDABORTION處置希望繼續(xù)妊娠者休息，酌情用藥黃體酮2040MG每日1次或隔日1次維生素E01MG每日1次不希望繼續(xù)妊娠者人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)注意①應(yīng)先檢查胚胎是否存活，避免不必要的保胎。②經(jīng)治療兩周，癥狀不見好轉(zhuǎn)或反而加重，提示胚胎發(fā)育異常，應(yīng)停止治療讓其流產(chǎn)③臨床癥狀加重,B超示胚胎發(fā)育不良,Β－HCG持續(xù)不升，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠,?難免流產(chǎn)INEVITABLLEABORTION處置?一旦確診，1020U縮宮素5葡萄糖靜滴應(yīng)盡早使胚胎或胎盤組織完全排出。?早期流產(chǎn)及時(shí)行清宮術(shù)。?晚期流產(chǎn)因子宮較大，應(yīng)促使胎兒胎盤自行排出后再行刮宮術(shù)，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染,?不全流產(chǎn)INCOMPLETEABORTION處置?一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，以清除宮腔內(nèi)殘留組織。?術(shù)中可使用宮縮劑減少出血利于操作。?有休克者，應(yīng)輸血輸液糾正休克。?給予抗生素預(yù)防感染。,?完全流產(chǎn)COMPLETEABORTION處置流產(chǎn)癥狀消失，B超提示宮內(nèi)無殘留物，若無感染征象，不需特殊處理。,三種特殊情況的流產(chǎn),?稽留流產(chǎn)MISSEDABORTION?復(fù)發(fā)性流產(chǎn)HABITUALABORTION?流產(chǎn)合并感染SEPTICABORTION,?稽留流產(chǎn)MISSEDABORTION處置1、出血及凝血功能檢查2、如凝血功能障礙，應(yīng)糾正后再行處理3、應(yīng)用雌激素炔雌醇1MGBID連用5日或苯甲酸雌二醇2MGIMBID連用3天4、刮宮或流產(chǎn)（大于12周米非司酮米索前列醇或縮宮素靜滴）注意胚胎死亡后胎盤溶解產(chǎn)生凝血活酶進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起微血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因子，稽留時(shí)間越長，引起凝血功能障礙的可能性越大。,?預(yù)防為主，末次流產(chǎn)后即采取防治措施，尋找病因是防治的主要措施?孕前及孕早期全面檢查，孕中期流產(chǎn)月份保胎，產(chǎn)前早期入院待產(chǎn)。?無明顯原因者孕后可按先兆流產(chǎn)處理,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的處理,?復(fù)發(fā)性流產(chǎn)HABITUALABORTION病因查明原因、對癥處理宮頸不能不全1418周宮頸環(huán)扎抗磷脂抗體陽性阿司匹林5075MG/D低分子肝素5000IUQD/BID黃體功能不全者黃體酮2040MG/D子宮畸形宮腔鏡手術(shù)治療,?流產(chǎn)合并感染SEPTICABORTION處置感染性流產(chǎn)的診斷一旦確立，處理必須掌握兩大原則一是迅速控制感染二是盡快清除宮腔內(nèi)妊娠物,THANKYOU,

簡介：婦產(chǎn)科領(lǐng)域內(nèi)抑郁的識別和治療,北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌何方方,抑郁障礙的識別和治療,抑郁障礙屬于精神科范疇，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生為什麼要討論抑郁障礙作為婦產(chǎn)科醫(yī)生如何從大量的婦產(chǎn)科疾病患者中篩選出抑郁的患者作為婦產(chǎn)科醫(yī)生如何治療抑郁障礙,抑郁障礙的識別和治療,抑郁障礙屬于精神科范疇，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生為什麼要討論抑郁障礙抑郁障礙的發(fā)病率抑郁障礙的危害綜合醫(yī)院對抑郁障礙的識別率綜合醫(yī)院對抑郁障礙的識別率低的原因女性易發(fā)生抑郁障礙的時(shí)期婦產(chǎn)科那些疾病容易伴發(fā)抑郁障礙,抑郁障礙的發(fā)病率,現(xiàn)代社會的特點(diǎn)科技發(fā)展和經(jīng)濟(jì)增長社會生活方式的改變心理障礙焦慮、抑郁,,,,抑郁障礙的發(fā)病率,疾病模式的改變生活水平提高傳染病、營養(yǎng)不良疾病?飲食結(jié)構(gòu)改變代謝性疾病?生活和醫(yī)療衛(wèi)生水平提高老年性疾病?生活節(jié)奏緊張焦慮抑郁??,,,,,心理障礙的發(fā)生率,正常人群10年前為1％，現(xiàn)為3－4％美國1997年統(tǒng)計(jì)社區(qū)人群中心理障礙的發(fā)生率為49％門診病人WHO在15個(gè)國家或地區(qū)的多中心合作研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥在門診病人中的發(fā)病率為26295平均104中國上海兩所綜合醫(yī)院內(nèi)科門診病人中心理問題的發(fā)病率為154。住院病人上海鐵道醫(yī)學(xué)院焦慮185，抑郁233美國FLORIDA一所醫(yī)院內(nèi)科病房的153個(gè)病人中22－23％伴有抑郁。,抑郁障礙的發(fā)病率,綜合醫(yī)院不同疾病患者伴發(fā)抑郁障礙的比例腦血管意外20－40％腎病透析18－53％帕金森病40％糖尿病33％冠心病40％甲狀腺功能減退12－45％心肌梗塞45％柯興氏綜合征19－35％高血壓20％功能性胃腸病50％惡性腫瘤住院病人42％外科手術(shù)后22－32％,,,軀體疾病伴發(fā)抑郁障礙的患病率,抑郁障礙的危害,疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)世界衛(wèi)生組織項(xiàng)目、世界銀行和美國哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院1993年開展了一項(xiàng)全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD的合作研究，將傷殘調(diào)整生命年DALY的減少作為疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)。所謂DALY的減少，是指生命年的喪失或有能力的生命年的減少。,抑郁障礙的危害,中國精神障礙疾病負(fù)擔(dān)（DALY減少％）1990年1998年2020年所有精神障礙142151155抑郁癥625973雙相情感障礙181919精神分裂癥131312強(qiáng)迫癥111312癡呆070813酒精依賴070807驚恐障礙050606自殺/自傷394247DALY傷殘調(diào)整生命年,,,,中國精神障礙疾病負(fù)擔(dān),抑郁障礙的危害,造成DALY減少的全球疾病負(fù)擔(dān)前5位疾?。―ALY減少％）（1998年WHO）中國發(fā)展中國家發(fā)達(dá)國家（中低收入）（高收入）慢性阻塞性肺?。?1）急性下呼吸道感染（64）冠心?。?8）抑郁癥（69）圍產(chǎn)期疾?。?2）抑郁癥（65）腦血管病（57）腹瀉（57）腦血管?。?8）自殺/自傷（42）艾滋?。?5）酒精依賴（44）急性下呼吸道感染（35）兒科傳染?。?4）交通事故（42）DALY傷殘調(diào)整生命年,,,,精神衛(wèi)生問題的傷殘,衛(wèi)生問題的總體分布1990,抑郁障礙的危害,社會功能下降增加軀體疾病的死亡率腦中風(fēng)合并抑郁癥死亡率增加34倍心臟病合并抑郁癥死亡率增加5倍醫(yī)療費(fèi)增加自殺率高10％15％,抑郁障礙患者的求助過程,自我解脫向家人或朋友求助向綜合醫(yī)院的醫(yī)生求助向精神科醫(yī)生求助安定醫(yī)院就診100例抑郁癥患者中有68例先到綜合醫(yī)院就診,綜合醫(yī)院對抑郁的識別率,CHANCELLOR等對澳大利亞家庭醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)抑郁的漏診率高達(dá)73％WHO多中心合作研究資料顯示內(nèi)科醫(yī)生對抑郁癥的識別率平均為56％。中國上海的研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)科醫(yī)生對心理和精神障礙的識別率僅為21％。安定醫(yī)院門診265例患者中診斷抑郁癥70例，其中25例（36％）由基層醫(yī)院診斷，僅8例給予治療。,綜合醫(yī)院醫(yī)生對抑郁的識別率,臨床醫(yī)生對抑郁的識別率,抑郁障礙已成為中國第二大疾病負(fù)擔(dān)在綜合醫(yī)院中大約十分之一的門診病人和三分之一的住院病人患有抑郁障礙綜合醫(yī)院的臨床醫(yī)生對抑郁障礙的識別率低于50％綜合醫(yī)院的醫(yī)生需要提高抑郁障礙的識別能力，力求不漏診,抑郁障礙識別率低的原因,臨床醫(yī)師對抑郁障礙認(rèn)識不足抑郁障礙是神經(jīng)科的疾病，和其他科關(guān)系不大患者有其他疾病合并情緒障礙是可以理解的由于工作忙，沒有足夠的時(shí)間和病人交談缺乏有關(guān)精神障礙診斷技巧的培訓(xùn),抑郁障礙的特點(diǎn)隱匿性抑郁障礙往往伴有軀體的疾病抑郁患者往往以軀體癥狀為主訴,抑郁障礙識別率低的原因,醫(yī)療模式的特點(diǎn)醫(yī)生往往注重對軀體癥狀尋找原因或治療方法而忽略了病人的心理狀態(tài)過去的醫(yī)療模式都是單一診斷原則，一旦作出了內(nèi)科或其他科某些疾病的診斷，便忽略了抑郁問題,抑郁障礙識別率低的原因,病人對抑郁障礙有錯(cuò)誤認(rèn)識擔(dān)心泄露自己隱私否認(rèn)有抑郁障礙抑郁障礙是精神病，不光彩相信自己可以對付癥狀不愿治療往往容易接受其他疾病的診斷而不愿意接受抑郁障礙的診斷。,女性抑郁障礙的特點(diǎn),發(fā)病率為男性的2倍好發(fā)時(shí)期青春期經(jīng)前期產(chǎn)后哺乳期絕經(jīng)期,婦產(chǎn)科伴有抑郁的常見疾病,神經(jīng)性厭食閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)不育經(jīng)前期緊張癥絕經(jīng)期綜合征手術(shù)后（全宮雙附件切除術(shù)）惡性腫瘤注任何疾病均可和抑郁癥并存,絕經(jīng)期抑郁障礙的特點(diǎn),絕經(jīng)期婦女是抑郁障礙的高發(fā)人群事業(yè)家庭雌激素水平波動抑郁障礙的癥狀往往和更年期綜合征的癥狀混為一談常常合并焦慮應(yīng)用激素替代治療后精神神經(jīng)癥狀緩解不明顯,抑郁障礙的識別和治療,婦產(chǎn)科醫(yī)生如何從大量的婦產(chǎn)科疾病患者中篩選出抑郁的患者抑郁障礙的核心癥狀抑郁障礙常常伴發(fā)的軀體癥狀抑郁障礙的高危人群抑郁障礙的診斷技巧,抑郁障礙的癥狀學(xué)診斷,抑郁是一種臨床常見的心理障礙，以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)為悶悶不樂或悲痛欲絕，且持續(xù)至少2周，另外還需伴有以下癥狀中的4項(xiàng)對日常生活喪失興趣，無愉快感；精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感；精神運(yùn)動性遲滯或激越自我評價(jià)過低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感；聯(lián)想困難，自覺思考能力下降；反復(fù)出現(xiàn)想死念頭，自殺；失眠、早醒、或睡眠過多食欲不振，體重明顯減輕；性欲明顯減退。,抑郁障礙的核心癥狀,情緒低落動力缺乏持續(xù)性疲乏上述癥狀持續(xù)兩周以上,,抑郁伴發(fā)的軀體癥狀,睡眠紊亂食欲紊亂性功能減退動力喪失晨重夜輕非特異性軀體癥狀,不典型抑郁障礙,隱匿性抑郁－抑郁，以軀體癥狀為主激越性抑郁－抑郁伴有焦慮癥狀癡呆樣抑郁－抑郁伴有老年癡呆,抑郁障礙的高危人群,反復(fù)就診全身不適，往往多系統(tǒng)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，如神經(jīng)系統(tǒng)失眠、多夢、頭痛；心血管系統(tǒng)胸悶、胸痛、心慌等；消化系統(tǒng)食欲差、腹脹、腹瀉、便秘、吞咽梗阻感等；反復(fù)進(jìn)行各種臨床檢查，過分關(guān)心自己的病情；曾經(jīng)使用各種常規(guī)治療藥物，但效果均不佳,抑郁障礙的高危人群,經(jīng)常抱怨軀體不適、慢性疼痛；工作壓力大；生活中不良事件出現(xiàn)，如婚姻問題、親人去世、退休下崗等；患有慢性疾病，如中風(fēng)、心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等；以前有抑郁發(fā)作史。,抑郁障礙的識別,望（觀察）步態(tài)走路快慢表情愁眉苦臉、痛苦面容、眼神呆滯、面無表情外表疏于打扮語調(diào)平淡、反應(yīng)遲鈍行為嘆氣、眼淚汪汪、痛哭流涕、坐立不安、長時(shí)間保持一個(gè)姿勢不變,抑郁障礙的識別,聞（聽）表示關(guān)心，盡量使患者放松，說出主要的問題仔細(xì)聽患者的主訴，從中找出問診的切入點(diǎn)促進(jìn)“繼續(xù)”“還有什麼”,抑郁障礙的識別,問由淺入深、有表及里你睡眠怎麼樣有沒有早醒你吃飯?jiān)觞N樣你覺得累嗎你每天下班干什麼你以前喜歡做的事情現(xiàn)在是否還愿意做你情緒怎麼樣有什麼不順心的事嗎你有沒有覺得活著都沒意思你有過自殺的念頭嗎你有過怎麼自殺的想法嗎,抑郁障礙的識別,切診斷癥狀學(xué)診斷癥狀持續(xù)時(shí)間自殺的評估,抑郁障礙的評估工具,抑郁自評量表ZUNG’S抑郁自評量表貝克抑郁自評量表（BDI21）抑郁自評量表（SDS）焦慮抑郁自評量表（HADS）抑郁他評量表漢姆登抑郁量表（HAMD）注不能靠量表來診斷抑郁癥量表只能用來衡量病情嚴(yán)重程度,自殺的評估,如果患者除了婦科疾病外合并有抑郁的癥狀，就應(yīng)該診斷抑郁障礙一旦抑郁障礙診斷成立，應(yīng)仔細(xì)評估患者自殺的危險(xiǎn)性60－70％的抑郁患者有自殺的想法10－15％的抑郁患者發(fā)生自殺行為自殺成功占自殺行為的二十分之一一旦診斷抑郁障礙，應(yīng)積極予以治療,抑郁障礙的識別和治療,作為婦產(chǎn)科醫(yī)生如何治療抑郁障礙抗抑郁治療的方法常用的抗抑郁藥物百優(yōu)解的特點(diǎn)抑郁障礙的治療策略如何提高患者的依從性何時(shí)需要轉(zhuǎn)院,抑郁障礙的治療方法,軀體治療治療器質(zhì)性疾病心理治療用于抑郁早期和恢復(fù)期藥物治療目前應(yīng)用廣泛電休克治療用于難治性抑郁,治療抑郁障礙的藥物,三環(huán)類四環(huán)類單胺氧化酶抑制劑選擇性五羥色胺再攝取抑制劑百優(yōu)解其他文拉法欣,治療抑郁障礙的藥物,選擇性五羥色胺重?cái)z取抑制劑（SSRIS）特點(diǎn)安全，副反應(yīng)小，耐受性好，依從性好療效穩(wěn)定，約60－65％鎮(zhèn)靜作用較弱迅速緩解癥狀，激活內(nèi)在動力半衰期長，服藥方法簡單，每日一次給藥無需調(diào)整劑量,氟西?。ò賰?yōu)解）的特點(diǎn),藥理口服吸收好，6－8小時(shí)達(dá)峰值，排泄慢，消除半衰期為7－15天治療劑量每天20MG，早飯后服用，療效有效率于傳統(tǒng)抗抑郁藥相當(dāng)60－80％安全性應(yīng)用過量無明顯心律失常、血壓變化、抽搐昏迷等無食物和藥物相互作用副作用主要發(fā)生在前兩周不安、焦慮、激動、失眠、頭痛、咽喉炎、鼻腔充血注意用藥前2周可加用安定類藥物,氟西?。ò賰?yōu)解）的特點(diǎn),向患者強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)為什麼要服藥起效時(shí)間2周達(dá)到明顯效果時(shí)間6－8周,抑郁障礙的治療策略,急性期治療3－6個(gè)月，以后酌情減量2次抑郁發(fā)作延長維持治療時(shí)間一般為3－5年老年抑郁患者或3次以上抑郁發(fā)作者終生用藥,絕經(jīng)期抑郁癥的治療原則,絕經(jīng)過渡期如無絕經(jīng)期癥狀，抑郁癥狀明顯－單純抗抑郁治療圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期有明顯絕經(jīng)期癥狀和輕度抑郁癥狀－激素替代治療圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后期既有明顯絕經(jīng)期癥狀又有明顯抑郁癥狀或已診斷抑郁癥－激素替代治療＋抗抑郁治療,影響患者依從性的因素,不同意醫(yī)生的診斷認(rèn)為心病要用心藥醫(yī)過分擔(dān)心副作用不清楚療程時(shí)間長短價(jià)格貴出現(xiàn)副反應(yīng)自動停藥,提高患者的依從性,良好的醫(yī)患關(guān)系，取得患者的信任提供疾病知識解釋藥物說明書的特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)療程的重要性預(yù)先說明常見的副作用,何時(shí)需要轉(zhuǎn)院,癥狀較重有自殺傾向者軀體疾病已經(jīng)好轉(zhuǎn)但抑郁惡化者抑郁患者有自殺和精神病家族史者復(fù)發(fā)性抑郁且癥狀較重者抑郁伴有妄想和幻覺者標(biāo)準(zhǔn)抗抑郁治療效果較差者,病例（一）,孫??，52歲，因反復(fù)發(fā)作胸悶憋氣心慌，害怕再次發(fā)作要求入院。一年前因親人突然病重，伺候病人勞累、情緒低落伴睡眠差。2000年9月起突然感覺胸悶胸痛、心慌憋氣、惡心嘔吐，并伴有手麻及周身不適，多次于清晨發(fā)作。內(nèi)科行各項(xiàng)心臟及胃腸檢查均正常。2001年1月19日就診于婦科內(nèi)分泌門診，給予百優(yōu)解20MGQD，倍美力03MGQD和安宮黃體酮2MGQD，仍心慌出汗、想哭，2001年1月28日增加倍美力至每日0625MG，并對癥處理，1月31日因癥狀仍不緩解，強(qiáng)烈要求入院。,病例（一）,既往史1999年10月自然絕經(jīng)，自發(fā)病以來血壓高達(dá)160/100MMHG。入院后給予苯甲酸雌二醇1MG肌注QD，安定10MG肌注睡前。因仍有清晨無誘因突然發(fā)作性心慌，伴惡心嘔吐，發(fā)作時(shí)恐懼和瀕死感明顯，于2月6日請神經(jīng)科會診，考慮以急性驚恐發(fā)作可能性大，可能繼發(fā)于絕經(jīng)期抑郁。處理百優(yōu)解20MGQD，佳樂定04MGQD，08MGQN，氯硝安定1MGQN。以后隨診無再次驚恐發(fā)作。,病例（二）,何XX，47歲，絕經(jīng)2年因絕經(jīng)后出血入院診斷性刮宮，術(shù)后第二天癲癇發(fā)作。第二次隨診患者在兩年前因其孩子不聽話，考大學(xué)去外地生氣，總是擔(dān)心孩子出事，逐漸失眠、頭痛、頭暈、情緒低落，言談時(shí)幾次欲掉眼淚，乏力，家務(wù)事不愿做，出門需愛人陪同。以后間斷出現(xiàn)癲癇發(fā)作。給予倍美力和百優(yōu)解，并囑其至神經(jīng)科門診診治。第三次隨診應(yīng)用倍美力和百優(yōu)解一個(gè)月，情緒見好，睡眠好轉(zhuǎn)。第四次隨診用藥3個(gè)月，面露笑容，每日晨練。繼續(xù)在婦科及神經(jīng)科隨診。,病例（三）,李??39歲C－4790882001年1月20日初診主訴經(jīng)前頭暈惡心2月既往16歲初潮，4/40－50，痛經(jīng)重，頭暈、惡心、嘔吐，有時(shí)腹瀉31歲結(jié)婚后月經(jīng)4－5/30，痛經(jīng)減輕，但經(jīng)前一周失眠多夢前次月經(jīng)2000－12－15，經(jīng)前一周腰痛，頭痛頭暈、失眠多夢，經(jīng)前第三天頭暈重、不能動、天旋地轉(zhuǎn)、嘔吐、伴咳血、低血鉀、酮體（＋），急診輸液，持續(xù)一周緩解。,病例（三）,末次月經(jīng)2000－1－15，經(jīng)前一周失眠惡夢、頭暈耳鳴、嘔吐腹瀉、又出現(xiàn)酮體（＋），急診輸液。處理百優(yōu)解20MGQD安定5MGQN一個(gè)月后復(fù)診末次月經(jīng)2001－2－10，用藥20天失眠減輕，經(jīng)前惡夢及咳血明顯減少，無明顯頭痛頭暈及惡心嘔吐。繼續(xù)服百優(yōu)解,結(jié)論,抑郁障礙可以與任何婦產(chǎn)科疾病同時(shí)存在；青春期、經(jīng)前期、產(chǎn)后及絕經(jīng)期為女性抑郁障礙的好發(fā)時(shí)期；婦產(chǎn)科醫(yī)生在診斷本科疾病的的同時(shí)要高度警惕抑郁障礙的存在；對于具有高危因素的患者詢問病史時(shí)要有意識地詢問有無抑郁癥狀；應(yīng)用藥物治療軀體癥狀效果不明顯要考慮有無抑郁障礙的存在；一旦診斷抑郁障礙要給予積極充分治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)院。,

簡介：婦產(chǎn)科學(xué),泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院丁繼蓮,第一章緒論,是專門研究婦女特有的生理和病理的一門學(xué)科,產(chǎn)科學(xué)和婦科學(xué)產(chǎn)科學(xué)基礎(chǔ)生理產(chǎn)科學(xué)妊娠生理、妊娠診斷、產(chǎn)前保健、正常分娩、正常產(chǎn)褥病理產(chǎn)科妊娠病理、妊娠合并癥、異常分娩、分娩期并發(fā)癥、異常產(chǎn)褥胎兒及早期新生兒婦科學(xué)基礎(chǔ)一生生理變化、月經(jīng)生理、、女性內(nèi)分泌炎癥腫瘤內(nèi)分泌疾病生殖器損傷畸形其他疾病,婦產(chǎn)科學(xué)的特點(diǎn),是一個(gè)整體不可分割，兩科疾病多是有因果關(guān)系，產(chǎn)傷造成婦科損傷婦科疾病影響妊娠分娩。婦科學(xué)和整體密切相關(guān)，月經(jīng)不僅是子宮而是性腺軸的變化，妊娠期全身各器官系統(tǒng)均有變化。是臨床醫(yī)學(xué)又是預(yù)防醫(yī)學(xué)。和婦女勞動保護(hù)密切相關(guān)。與個(gè)人健康與人類繁衍民族興旺相關(guān)。,婦產(chǎn)科學(xué)的近代重大發(fā)展,產(chǎn)科理論體系的轉(zhuǎn)變，由以母親為中心到孩子優(yōu)先母親安全。圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的興起及監(jiān)護(hù)技術(shù)和儀器的出現(xiàn)。產(chǎn)前診斷技術(shù)的發(fā)展。輔助生殖技術(shù)日新月異。女性生殖內(nèi)分泌學(xué)的飛躍發(fā)展，絕經(jīng)后激素補(bǔ)充治療。婦科腫瘤學(xué)的發(fā)展及婦女保健。婦科手術(shù)的革命性改進(jìn)，藥物流產(chǎn)及腔鏡手術(shù)。,計(jì)劃生育的國際性推廣計(jì)劃生育的興起是在當(dāng)前世界人口迅速增加的形勢下產(chǎn)生的，新的節(jié)育技術(shù)及藥物、抗早孕藥物、及房事后用藥均取得了一定的效果。,婦產(chǎn)科醫(yī)師的責(zé)任掌握基本理論基本知識基本技能。以科學(xué)的指導(dǎo)幫助和處理，使每個(gè)母親和嬰兒都健康平安。,21世紀(jì)我們將面臨一個(gè)老齡化社會，充分了解婦女圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌變化帶來的心理生理和病理改變，指導(dǎo)幫助和處理，使他們順利渡過這一階段，發(fā)展事業(yè)、穩(wěn)定家庭。,第一章女性生殖系統(tǒng)解剖,包括內(nèi)外生殖器官，生殖器官位于骨盆腔之中，骨盆具有保護(hù)內(nèi)臟、承受并傳導(dǎo)重力的作用。正確的熟知女性生殖器官的解剖位置和比鄰、盆腔組織間隙與層次、盆腔血管及淋巴的走行與分布對婦產(chǎn)科醫(yī)師至關(guān)重要。,第一節(jié)外生殖器,包括兩股內(nèi)側(cè)從恥骨聯(lián)合到會陰之間的組織陰阜大陰唇解剖特點(diǎn)皮下脂肪層含有豐富的血管、淋巴管受傷易形成血腫。未婚合攏、經(jīng)產(chǎn)分開、絕經(jīng)萎縮。小陰唇、陰蒂、陰道前庭（前庭球、前庭大腺、尿道口、陰道口）,第二節(jié)內(nèi)生殖器,包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢陰道1、位置和形態(tài)。2、組織結(jié)構(gòu)黏膜淡紅色，復(fù)層鱗狀上皮覆蓋，無腺體、受激素影響有周期性變化。外縱內(nèi)環(huán)平滑肌構(gòu)成，外覆纖維組織膜，壁內(nèi)富有靜脈叢，損傷易形成血腫。,子宮UTERUS是孕育胚胎、胎兒和產(chǎn)生月經(jīng)的器官,1、形態(tài)倒置梨形，重約50G，7CM4CM2CM容量5ML。子宮各部宮體、宮底、宮角下部圓柱狀稱為宮頸。宮腔三角形、子宮峽部、宮頸管、宮頸外口。2、組織結(jié)構(gòu)宮體（內(nèi)膜、肌層、漿膜層）宮頸主要由結(jié)締組織構(gòu)成。黏膜為高柱狀上皮，宮頸陰道部由復(fù)層鱗狀上皮覆蓋。鱗柱交界是癌好發(fā)部位。頸管黏膜也受激素影響。,,3、位置子宮位于盆腔中央，膀胱與直腸之間，下端接陰道呈前傾前屈位，靠子宮韌帶及骨盆底肌肉及筋膜的支托作用，正常宮頸下端處于坐骨棘水平稍上方。4、子宮韌帶圓韌帶、闊韌帶、主韌帶、宮骶韌帶。子宮韌帶、盆底肌和筋膜薄弱或受損傷，可導(dǎo)致子宮脫垂。輸卵管8CM14CM，據(jù)其形態(tài)又內(nèi)向外分為間質(zhì)部長1CM管徑05CM狹窄而短；峽部2CM3CM長管徑01CM03CM；壺腹部5CM8CM管徑0607卵細(xì)胞在此受精。漏斗部長15CM開口于腹腔有“拾卵”作用。卵巢具有生殖和內(nèi)分泌功能4CM3CM1CM，重56G絕經(jīng)后萎縮變硬。位于輸卵管的后下方，卵巢系膜連接于闊韌帶后葉的部位有血管與神經(jīng)出入稱卵巢門。外側(cè)以骨盆漏斗韌帶連于骨盆壁，內(nèi)側(cè)以卵巢固有韌帶與子宮相連。,卵巢表面無腹膜單層立方上皮覆蓋,第三節(jié)血管、淋巴、及神經(jīng)動脈內(nèi)生殖器的血液供應(yīng)主要來自于卵巢動脈、子宮動脈、陰道動脈及陰部內(nèi)動脈。靜脈盆腔靜脈與同名動脈伴行。右側(cè)入下腔靜脈，左側(cè)入左腎靜脈。左曲張較多見。,淋巴、神經(jīng),生殖器的淋巴腹股溝淺淋巴結(jié)（匯入腹股溝深淋巴結(jié)，少部分入髂外）、腹股溝深淋巴結(jié)（匯入閉孔、髂內(nèi)）盆腔淋巴結(jié)髂淋巴組（內(nèi)、外、總）、骶前淋巴組、腰淋巴組。神經(jīng)外生殖器的神經(jīng)支配陰部神經(jīng)由2、3、8骶神經(jīng)分支組成。內(nèi)生殖器神經(jīng)由交感與副交感所支配。,第四節(jié)骨盆,骨盆的組成骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶骨盆的分界骨盆的類型,第五節(jié)骨盆底PELVICFLOOR,由多層肌肉和筋膜組成封閉骨盆出口承托盆腔臟器外層（淺層筋膜與肌肉）外生殖器、會陰皮膚及皮下組織的下面有會陰淺筋膜其深面由3對肌肉及一括約肌組成淺肌肉層（球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰淺橫肌、肛門外括約肌）,中層、內(nèi)層,中層（泌尿生殖膈）內(nèi)層（盆膈）會陰指封閉骨盆出口的所有軟組織，狹義的會陰是指陰道口與肛門之間的軟組織，厚34CM分娩時(shí)會陰保護(hù)不當(dāng)易造成裂傷。,第六節(jié)鄰近器官,尿道長4CM5CM直徑06CM短而直接近陰道易引起感染。膀胱輸尿管直腸闌尾,

簡介：宮頸癌,宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。患者年齡分布呈雙峰狀，為3539歲和6064歲，平均年齡為522歲。,一病因,原因尚未明了，但是與以下因素有關(guān)１、早婚、早育、多產(chǎn)、密產(chǎn)。２、性生活紊亂、過早性生活。３、高危男子。,二組織發(fā)生及發(fā)展,,正常高頸上皮的生理,原始的鱗柱交接部宮頸陰道部的鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮的交接部位在宮頸外口。此交接部不恒定，受到雌激素的作用而移動。生理性鱗柱交接部（SQUAMOCOLUMNARJUNCTION）隨體內(nèi)雌激素水平的變化而移位的鱗柱交接部。移行帶區(qū)原始鱗柱交接部和生理性鱗柱交接部間所形成的區(qū)域,移行帶區(qū)鱗狀上皮代替柱狀上皮的機(jī)制,鱗狀上皮化生（SQUAMOUSMETAPLASIA）移行帶柱狀上皮下的未分化的儲備細(xì)胞增生。鱗狀上皮化（SQUAMOUSEPITHELIZATION）宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與其基底膜之間。多見于宮頸糜爛愈合過程中。,宮頸癌的癌前病變,宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CERVICALINTRAEPITHELIALNEOPLASIA,CIN）未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些物質(zhì)的刺激下，可發(fā)生細(xì)胞分化不良，排列紊亂，細(xì)胞核異常，有絲分裂增加所致。CIN分級I級異形細(xì)胞局限在上皮層的下1/3；II級，異形細(xì)胞局限在上皮層的下1/3～2/3；III級，異形細(xì)胞幾乎累及或全部累及上皮層，即宮頸重度不典型增生及宮頸原位癌。,宮頸浸潤癌的形成,當(dāng)宮頸上皮化生過度活躍，伴某些外來致癌物質(zhì)刺激，或CIN繼續(xù)發(fā)展，異形細(xì)胞突破上皮下基底膜，累及間質(zhì)，則形成宮頸浸潤癌。,三病理,,宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變,宮頸不典型增生鏡下見底層細(xì)胞增生，從12層增至多層，甚至占據(jù)上皮大部分，且有細(xì)胞排列紊亂，核增大深染、染色體分布不均等核異質(zhì)改變。分輕、中、重度。宮頸原位癌又稱上皮內(nèi)癌（INTRAEPITHELIALCARCINOMA）。上皮全層極性消失，細(xì)胞顯著異型，核大、深染、染色體分布不均，有核分裂相。但病變限于上皮層內(nèi)，基底膜未穿透。宮頸原位癌累及腺體異型細(xì)胞可沿宮頸腺腔開口進(jìn)入移行帶區(qū)的宮頸腺體，腺體原有的柱狀細(xì)胞為多層已型鱗狀細(xì)胞替代，但腺體的基底膜保持完整。,宮頸浸潤癌（INVASIVECARCINOMAOFCERVIXUTERI）,鱗狀細(xì)胞癌占90％～95％。鱗癌與腺癌在外觀上無特殊差異。腺癌占5％～10％。,鱗狀細(xì)胞癌肉眼觀,外生型最常見。向外生長，呈菜花狀內(nèi)生型向?qū)m頸深部組織浸潤，宮頸段膨大如桶狀。潰瘍型上述兩型繼續(xù)發(fā)展，癌組織壞死脫落形成凹陷性潰瘍或空洞樣形如火山口。頸管型病灶發(fā)生宮頸外口，隱蔽在宮頸管。,鱗狀細(xì)胞癌的鏡下觀,鏡下早期浸潤癌原位癌基礎(chǔ)上，在鏡下發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞小團(tuán)似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，或進(jìn)而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤。宮頸浸潤癌癌灶浸潤間質(zhì)的范圍已超出可測量的早期浸潤癌，呈網(wǎng)狀或團(tuán)塊狀融合浸潤間質(zhì)。分三級I級角化性大細(xì)胞型。II級非角化性大細(xì)胞型。III級小細(xì)胞型。,腺癌的肉眼觀,癌灶向?qū)m頸管內(nèi)生長，宮頸外觀完全正常，宮頸管膨大呈桶狀。當(dāng)癌灶長至一定程度時(shí)，突向?qū)m頸外口，癌灶呈乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤型。,腺癌的鏡下觀,粘液腺癌最常見，來源于宮頸粘膜柱狀粘液細(xì)胞，鏡下見腺體結(jié)構(gòu)，腺腔內(nèi)有乳頭狀突起，腺上皮增生為多層，細(xì)胞低矮，異型性明顯。宮頸惡性腺瘤又稱偏差極小的腺癌。鱗腺癌來源于宮頸粘膜柱狀細(xì)胞，少見，癌細(xì)胞幼稚，同時(shí)向腺癌和鱗癌發(fā)展。,四轉(zhuǎn)移途徑,直接蔓延最常見淋巴轉(zhuǎn)移常見，分為一級組（包括宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)）及二級組（包括髂總，腹股溝深、淺及腹主動脈旁淋巴結(jié)）。血行轉(zhuǎn)移很少見?？赊D(zhuǎn)移至肺、腎、脊柱。,五宮頸癌的臨床分期,,I期病變局限在宮頸,IA肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤癌。間質(zhì)浸潤深度最深為5MM，寬度＜7MMIA1間質(zhì)浸潤深度＜3MM,寬度＜7MMIA2間質(zhì)浸潤深度35MM,寬度＜7MMIB臨床可見癌灶局限于宮頸，肉眼可見淺表的浸潤癌，臨床前病灶范圍超過IA。IB1臨床癌灶體積＜4CMIB2臨床癌灶體積＞4CM,II期,癌灶已超出宮頸，但未達(dá)盆壁，癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3。IIA癌累及陰道為主，無明顯的宮旁浸潤IIB癌累及宮旁為主，無明顯的陰道浸潤,III期,癌灶超越宮頸，陰道浸潤已達(dá)下1/3，宮旁浸潤已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無功能者。IIIA癌累及陰道為主，已達(dá)下1/3IIIB癌浸潤宮旁為主，已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或腎無功能。,IV期,癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜IVA癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜IVB癌浸潤超出真骨盆，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,六臨床表現(xiàn),,癥狀,早期宮頸癌常無癥狀及體征，與慢性宮頸炎無明顯區(qū)別。陰道流血主要是接觸性出血。陰道排液白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭味。晚期癌的癥狀根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。,體征,病變早期，宮頸光滑或輕度糜爛。外生型呈息肉狀或乳頭狀，進(jìn)一步形成菜花狀。內(nèi)生型可見宮頸肥大、質(zhì)硬，宮頸管膨大如桶狀，宮頸表面光滑或有淺表潰瘍。晚期癌組織壞死脫落，形成凹陷潰瘍，有時(shí)呈空洞狀，表面有灰褐色壞死組織，了惡臭味。陰道及宮旁浸潤，陰道壁有贅生物、宮旁兩側(cè)增厚，結(jié)節(jié)狀。浸潤達(dá)盆壁時(shí)，形成冰凍骨盆。,七診斷,宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查用于篩查宮頸癌。巴氏分級I～V級碘試驗(yàn)正常上皮含糖原，被碘溶液染為棕色或深赤褐色。若不染色，為陽性。氮激光腫瘤固有熒光診斷法宮頸表面呈紫色或紫紅色為陽性。陰道鏡防癌III級或以上應(yīng)做此檢查，選擇病變部位取活檢，提高診斷率。宮頸和宮頸管活組織檢查確診宮頸癌及癌前病變的方法。宮頸錐切術(shù)目前很少做。,八鑒別診斷,宮頸糜爛或?qū)m頸息肉有接觸性出血宮頸結(jié)核有陰道出血、白帶增多、局部潰瘍甚至菜花樣的贅生物。高頸乳頭狀瘤多見于妊娠期，有接觸性出血和白帶增多，外觀呈乳頭狀或菜花狀。子宮內(nèi)膜異位癥宮頸有多個(gè)息肉樣病變，甚至波及穹隆部。子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移宮頸與原發(fā)性宮頸癌鑒別。,九處理,應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身狀況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施。常用手術(shù)、放療及化療等綜合應(yīng)用。,宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變,CINI級按炎癥處理，36月隨訪刮片，必要時(shí)再次活檢。CINII級電熨、激光、冷凝或?qū)m頸錐切術(shù)治療。CINIII級子宮全切術(shù)，如有生育要求者，可以行宮頸錐切術(shù)，但應(yīng)定期復(fù)查。,宮頸浸潤癌,手術(shù)治療適應(yīng)癥IAIIA期患者，無手術(shù)禁忌癥者。IA1期行全子宮切除術(shù)。IA2期行子宮根治術(shù)，必要時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。IBIIA期行子宮根治術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。放射治療包括腔內(nèi)及體外照射。早期病例以腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔。晚期以體外照射為主。腔內(nèi)照射源為137銫（137CS）、192銥（192IR）等。體外照射源為直線加速器、60鈷（60CO）等。并發(fā)癥放射性直腸炎、膀胱炎。手術(shù)及放射綜合治療適合兩種情況?；熯m合晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。常用順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺等。,十預(yù)后,早期時(shí)手術(shù)與放療效果相近，腺癌放療效果不如鱗癌。淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移者，預(yù)后效果好。晚期病例主要死因尿毒癥、出血、感染、惡病質(zhì)。,十一隨訪,出院第一年內(nèi)，1次/第1個(gè)月，1次/23個(gè)月。出院第二年內(nèi)，1次/36個(gè)月。出院第三五年，1次/6月。出院第六年，1次/1年。,

簡介：產(chǎn)科恥骨聯(lián)合分離,,病歷介紹,一般情況,患者XX女28歲公務(wù)員本科入院時(shí)間20161311400主訴孕1產(chǎn)0孕403周，不規(guī)律下腹痛12小時(shí)末次月經(jīng)2015423預(yù)產(chǎn)期2016128,病歷介紹,現(xiàn)病史平素月經(jīng)規(guī)律，LMP2015423停經(jīng)1月自測尿HCG,停經(jīng)50天首次B超示宮內(nèi)早孕且孕周相符，早孕反應(yīng)輕。孕早期無特殊不適，規(guī)律孕檢，妊娠四毒陰性，唐氏低風(fēng)險(xiǎn)，50G糖篩724MMOL/L。四維示副胎盤孕4個(gè)月自覺胎動至今，孕中晚期平穩(wěn)，現(xiàn)孕403周，不規(guī)律下腹墜,月經(jīng)史13歲初潮周期30天每次行經(jīng)57天，量少無痛經(jīng)婚育史27歲結(jié)婚，愛人體健現(xiàn)孕1產(chǎn)0既往史否認(rèn)肝炎結(jié)核史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史家族史否認(rèn)家族遺傳病史,入院查體體溫365℃，脈搏90次∕分，呼吸18次∕分，血壓111∕69MMHG，身高163CM，體重625KG。神清語利，皮膚紅潤，心肺無異常，妊娠腹型，雙下肢水腫（）,輔助檢查,產(chǎn)科情況宮高33CM，腹圍96CM。胎位LOA已入盆FHR137次/分宮縮20/5,胎膜存，骨盆外測量24271985CM，恥骨弓角度90PR宮頸質(zhì)軟，居中，展平，宮口開大1CM。頭S2，胎膜不突。,入院診斷1孕1產(chǎn)0孕403周臨產(chǎn)2LOA3副葉胎盤4羊水偏少,輔助檢查,B超201621示宮內(nèi)孕單胎頭位羊水少，指數(shù)622016212未見異常產(chǎn)后X線檢查恥骨聯(lián)合增寬血常規(guī)201622WBC1369109/LN843％RBC3491012/LHB93G/LPLT199109/L尿常規(guī)201627尿白細(xì)胞酯酶（）尿潛血（）紅細(xì)胞03個(gè)/HP,2016211200患者于201621300臨產(chǎn)，于1120宮口開全，于1140在會陰保護(hù)下以LOA位順娩一女活嬰，體重3280G，身長50CM，APGAR評分9’10’10’。胎盤胎膜娩出完整且順利，后行會陰裂傷修補(bǔ)術(shù)，子宮收縮好，陰道出血不多。2016211600患者小便自解，訴雙下肢不能動，按壓恥骨聯(lián)合疼痛，考慮恥骨聯(lián)合分離，囑患者臥床休息201622930患者術(shù)后1日，恥骨聯(lián)合處壓痛，考慮恥骨聯(lián)合分離，囑其自備骨盆帶固定骨盆制動，小便自解不暢，予以導(dǎo)尿，血常規(guī)報(bào)HB93/L，予以口服多糖鐵復(fù)合物補(bǔ)鐵補(bǔ)血。,病情經(jīng)過,病情經(jīng)過,201624800患者訴恥骨聯(lián)合疼痛感緩解，會陰水腫明顯，予以醫(yī)用生物膠噴霧膠噴會陰促進(jìn)會陰消腫，尿管暢，尿色清。201626拔除尿管，脊柱及骨盆X線檢查回報(bào)1腰椎骨質(zhì)未見明顯異常，2恥骨聯(lián)合增寬。骨科會診示恥骨聯(lián)合增寬，處理1制動。平臥硬床，束帶固定。2對癥。3骨科隨診。201627T368，尿常規(guī)回報(bào)尿潛血（）尿白細(xì)胞酯酶（），予以左氧氟沙星02GQD靜脈輸入。,病情經(jīng)過,201628患者訴尿道燒灼感，T375，BP110/70MMHG,繼續(xù)左氧氟沙星02GQD靜脈輸注。201629患者訴外陰疼痛，給予硫酸鎂濕敷，T365。2016212T362，小便通暢，訴恥骨聯(lián)合疼痛，腰骶部疼痛較前好轉(zhuǎn)，子宮收縮好，陰道出血不多，復(fù)查B超無異常，準(zhǔn)予出院，骨盆外束帶固定制動，骨科隨診。,,護(hù)理問題,,護(hù)理問題,護(hù)理問題,知識缺乏與所學(xué)專業(yè)、認(rèn)知水平的限制有關(guān),護(hù)理措施,（一）疼痛診斷依據(jù)表情痛苦，不愿與他人交流。主訴恥骨聯(lián)合疼痛，影響入睡、活動。護(hù)理措施A做好心理疏導(dǎo)，講解有關(guān)順產(chǎn)術(shù)后相關(guān)知識，詳細(xì)說明恥骨聯(lián)合分離疼痛原因及恢復(fù)過程。B骨盆束帶固定骨盆，取平臥硬板床減輕骨盆張力使疼痛緩解。C囑病人進(jìn)流質(zhì)飲食避免奶及糖水?dāng)z入,避免腸脹氣。D多鼓勵安慰患者，鼓勵家屬給予支持，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛。,護(hù)理措施,囑其多進(jìn)食高蛋白、高膽固醇食物補(bǔ)充機(jī)體需要量,必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量,嚴(yán)密觀察患者惡露排出量，密切關(guān)注病情變化,護(hù)理目標(biāo)無護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥,（二）營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量,（三）焦慮、煩躁,護(hù)理目標(biāo)病人能正視現(xiàn)實(shí)，積極配合醫(yī)護(hù)工作,護(hù)理措施,護(hù)理措施,（四）自理能力缺陷及活動無耐力1鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。2鼓勵協(xié)助病人堅(jiān)持自我照顧的行為。3協(xié)助病人入廁、起居、穿衣、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。4幫助按摩患者雙下肢、鼓勵指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行床上活動，肯定每天的進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。護(hù)理目標(biāo)患者在家屬幫助下，生活能夠基本自理。,（六）自我形象紊亂定義個(gè)體在感知自己身體形象方面受到干擾。護(hù)理措施A將順產(chǎn)過程及產(chǎn)后出現(xiàn)恥骨聯(lián)合的原因及可能出現(xiàn)的問題向家屬及病人交代清楚。B做好患者的心理護(hù)理，消除其心理負(fù)擔(dān)，保持良好的心態(tài)。護(hù)理目標(biāo)患者能正確認(rèn)識病因及預(yù)后情況；患者及家屬情緒穩(wěn)定，積極配合治療及護(hù)理。,護(hù)理措施,護(hù)理措施,七）母乳喂養(yǎng)無效1、評估患者對喂養(yǎng)的知識的了解情況，評估喂養(yǎng)無效的原因。2、向產(chǎn)婦及家屬宣傳母乳喂養(yǎng)的好處，取得家屬的支持。3、樹立母乳喂養(yǎng)的信心，鼓勵產(chǎn)婦早開奶，早吸吮，耐心指導(dǎo)其選擇合適的哺乳姿勢進(jìn)行哺乳并按需哺乳。4、指導(dǎo)其多進(jìn)食湯類，促進(jìn)乳汁分泌。護(hù)理目標(biāo)患者未出現(xiàn)脹奶，乳腺炎等狀況。,,肺部感染要保持適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)溫度，保持床單位干燥，清潔。定時(shí)翻身，做肺部深呼吸運(yùn)動等。,,護(hù)理目標(biāo)無感染等并發(fā)癥的發(fā)生,八、感染及靜脈血栓的危險(xiǎn),,,每天會陰沖洗1～2次，導(dǎo)尿管拔出后，囑其每日用溫開水清洗外陰，注意惡露排出情況，勤換內(nèi)褲，防止發(fā)生尿路感染。,遵醫(yī)囑使用抗炎藥物，注意產(chǎn)褥期衛(wèi)生，防止感染，注意保暖防止感冒。,,鼓勵患者適當(dāng)床上活動，囑其家屬多按摩患者肢體，預(yù)防靜脈血栓的形成。,護(hù)理措施,護(hù)理措施,（九）知識缺乏措施1、對患者及家屬講解恥骨聯(lián)合分離的相關(guān)知識，囑其早期床上制動的必要性，說明疼痛的原因，解釋相關(guān)治療護(hù)理措施及意義，指導(dǎo)患者做好相應(yīng)的措施。2、教會患者減輕疼痛的方法，如聽輕松地音樂等。指導(dǎo)患者促進(jìn)排尿的方法，聽流水聲等。3、鼓勵患者向醫(yī)護(hù)人員坦誠內(nèi)心疑惑，并盡力給予其認(rèn)真，正確的回答及引導(dǎo)。,出院指導(dǎo)產(chǎn)婦方面,1產(chǎn)褥期應(yīng)每日清洗會陰，大便后也應(yīng)清洗會陰，并隨時(shí)保持會陰部清潔干燥。2正常分娩者出院后可沐浴，沐浴以淋浴為主，禁盆浴。3衣著應(yīng)寬松、吸汗、舒適為宜，及時(shí)更換衣物。4多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)，尤其是動物蛋白，比如瘦肉類、牛奶、雞肉、鴨、蝦、雞蛋、魚肉等；主食種類應(yīng)多樣化，粗粗細(xì)搭配；多吃蔬菜和水果以提供豐富的維生素、纖維素；多食各種湯類，以促進(jìn)乳汁分泌；不吃辛辣食物；少食多餐，多飲水。,,5、鼓勵產(chǎn)婦堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)46個(gè)月，母嬰分離時(shí)每天擠奶68次，使乳房保持泌乳狀態(tài)。哺乳期間若需要用藥應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。6、產(chǎn)后不適宜久坐久站，避免長期仰臥位影響子宮復(fù)舊。產(chǎn)后42天到婦產(chǎn)科門診復(fù)查，出院后若陰道流血較多，會陰切口疼痛或其他異常情況隨時(shí)到醫(yī)院就診。7、產(chǎn)后注意避孕，2個(gè)月內(nèi)禁性生活，母乳喂養(yǎng)期間以工具避孕為宜，正常情況下自然分娩3個(gè)月后，可以安置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)。,出院宣教產(chǎn)婦方面,1、喂養(yǎng)方面堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)46個(gè)月。2、臍部的觀察保持臍部干燥，每日洗澡擦干后再用安蒂輕輕擦拭，后用胎毒清包裹即可。,出院宣教新生兒方面,3、環(huán)境選擇隨時(shí)保持室內(nèi)空氣流通，避免保暖過度，以手腳不感涼為適宜。4、黃疸的觀察出生后23天出現(xiàn)，47天達(dá)高峰，710天逐漸消退。如逐漸加重且持續(xù)不退，寶寶精神反映差，進(jìn)食差應(yīng)該及時(shí)到兒科門診就診。,出院宣教新生兒方面,,5、預(yù)防接種知識,預(yù)防及健康宣教,,,,,重視孕期檢查、定期產(chǎn)檢加強(qiáng)體育鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行伸展大腿運(yùn)動增加肌肉與韌帶的張力和柔韌性避免長時(shí)間的站立，盡量臥床休息以側(cè)臥為主,并在兩腿之間放置枕頭，避免跨坐積極補(bǔ)鈣,進(jìn)含鈣高的食品或藥品，增加日照時(shí)間多和家人溝通，保持心情愉快。一旦感覺疼痛，及時(shí)就診。,,,

簡介：產(chǎn)科搶救小組成員職責(zé)分配圖,指揮者,全面掌握病情，決定搶救級別，作出決定，總結(jié)病情，具體下達(dá)醫(yī)囑,操作者23人,檢測記錄者,溝通者12人,麻醉者,護(hù)理者23人,A執(zhí)行具體造作，如上臺手術(shù)，陰道操作等處理；B落實(shí)醫(yī)囑實(shí)行，何時(shí)執(zhí)行；C進(jìn)行家屬談話。,A床旁全程陪護(hù)觀察生命體征、出血量、尿量、子宮高度等；B及時(shí)收集匯報(bào)各種信息如輸血量、補(bǔ)液量等；C記錄以上的處理過程，書寫醫(yī)囑及搶救記錄；D完成交班任務(wù)。,A對內(nèi)聯(lián)系手術(shù)室，檢驗(yàn)，輸血，藥物等事宜；B對外聯(lián)系會診，通知上級，與家屬溝通；C關(guān)鍵性談話由上級醫(yī)師進(jìn)行，配合記錄。,A進(jìn)行手術(shù)麻醉，氣管插管及呼吸及應(yīng)用；B動、靜脈置管，輸血補(bǔ)液；C心肺復(fù)蘇等；D術(shù)中監(jiān)測生命體征。,A執(zhí)行遺囑，準(zhǔn)備器械，配合手術(shù)；B取血，送血標(biāo)本；C做好護(hù)理記錄。,說明1人員充足時(shí)，每種角色可由多人承擔(dān)。2人員緊張時(shí)，一人需承擔(dān)多個(gè)角色。3具體角色分配由指揮者確定，各司其職。,注釋紅色病情危重黃色病情評估藍(lán)色處理措施綠色病情平穩(wěn),,,,,產(chǎn)科搶救小組成員職責(zé)分配圖,急診患者就診,詳細(xì)詢問病史、體格檢查、產(chǎn)科檢測、準(zhǔn)確記錄監(jiān)測生命體征、采集血液標(biāo)本（血尿常規(guī)、生化、凝血和交叉配血標(biāo)本）積極搶救失血性休克建立靜脈通道、吸氧、快速輸液、先晶后膠,妊娠期高血壓疾病,妊娠期腹痛,妊娠期陰道出血,胎兒窘迫,產(chǎn)后出血,DIC篩查、輸血全套、血型、肝腎功電解質(zhì)、MG2心電圖、B超（產(chǎn)科肝膽胸腹水）,B超（產(chǎn)科、相應(yīng)部位闌尾/肝膽盆腔等）。,陰道窺診、B超、DIC篩查、血型、備血、輸血全套。,胎心檢測血型備血B超,A執(zhí)行遺囑，準(zhǔn)備器械，配合手術(shù)；B取血，送血標(biāo)本；C做好護(hù)理記錄。,初步診斷,匯報(bào)上級醫(yī)師,啟動綠色通道,臨產(chǎn)進(jìn)入活躍期，短時(shí)間內(nèi)可分娩,危及母兒生命通知三線或科主任,有嚴(yán)重的內(nèi)外科并發(fā)癥。,病情平穩(wěn)未危及母兒生命,電話通知產(chǎn)房準(zhǔn)備接病人；準(zhǔn)備分娩床及接產(chǎn)包；準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇設(shè)備及用品；通知新生兒科醫(yī)師到場。,收住院治療,需要緊急手術(shù)的患者，快速做好手術(shù)準(zhǔn)備，通知值班醫(yī)生直接到手術(shù)室，并電話通知手術(shù)室做好急救準(zhǔn)備。檢驗(yàn)科30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告，60分鐘內(nèi)出具生化、凝血結(jié)果，配血申請30分鐘內(nèi)完成。藥房在接到處方后優(yōu)先配藥發(fā)藥。,值班二線醫(yī)師出外產(chǎn)科異常情況,報(bào)告三線醫(yī)師、總值班，聯(lián)系轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院,臍帶脫垂搶救流程,胎心率改變,臍帶脫入陰道先露前側(cè)可觸及臍帶,陰道檢查,臍帶脫垂,58分鐘可經(jīng)陰道分娩,電話通知手術(shù)室,呼救吸氧建通道,臍帶脫垂,臍帶脫垂,停縮宮素硫酸鎂負(fù)荷量抑制宮縮宮內(nèi)復(fù)蘇,臀高頭低位臍帶對側(cè)俯臥位經(jīng)陰道上推先露,抗感染,產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn),緊急剖宮產(chǎn),產(chǎn)房緊急剖宮產(chǎn)流程,產(chǎn)房急診剖宮產(chǎn),指征臍帶脫垂羊水栓塞產(chǎn)前大出血胎兒窘迫（Ⅲ類監(jiān)護(hù)）,術(shù)前準(zhǔn)備兼外巡回配血取血送血標(biāo)本,產(chǎn)房護(hù)士（職責(zé)及分工）,產(chǎn)房醫(yī)生,通知護(hù)士長或值班護(hù)士長（夜間）協(xié)調(diào),協(xié)助病人進(jìn)產(chǎn)房手術(shù)室,通知兒科醫(yī)師；協(xié)助新生兒復(fù)蘇,床旁記錄,求助報(bào)二線家屬談話,積極術(shù)前準(zhǔn)備,催促化驗(yàn)結(jié)果,病情觀察與監(jiān)測配合搶救,準(zhǔn)備母兒搶救設(shè)施督促手術(shù)器械到位,待產(chǎn)室通知手術(shù)室1互報(bào)姓名2講明手術(shù)指征3說明手術(shù)地點(diǎn),Ⅰ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅱ,產(chǎn)后出血搶救流程,呼救建立通道心電監(jiān)護(hù),積極處理第三產(chǎn)程2小時(shí)出血大于400ML,高危因素前置胎盤胎盤早剝羊水過多巨大兒妊娠期高血壓疾病多胎妊娠滯產(chǎn)急產(chǎn)嚴(yán)重貧血全身性疾病等導(dǎo)致出血傾向,抗休克治療,病因治療,啟動二級急救預(yù)案,啟動一級急救預(yù)案,宮縮乏力,產(chǎn)道裂傷,胎盤因素,凝血障礙,合理分工，及時(shí)記錄吸氧監(jiān)測出血量、生命體征、尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等補(bǔ)充血容量丟失量3倍失血量晶體膠體血50312地塞米松20MG靜推,補(bǔ)充凝血因子，凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板等,粘連人工剝離殘留刮宮（B超檢測下）植入床旁B超或MRI明確診斷,縫合裂傷清除血腫恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu),按摩子宮促宮縮劑宮腔水囊宮腔填紗BLYNCH縫合血管結(jié)扎介入治療,出血量5001500ML,出血量5001500ML,啟動三級急救預(yù)案,呼吸管理血管活性藥物容量管理糾正酸堿平衡DIC治療預(yù)防感染切除子宮重癥監(jiān)護(hù)重要臟器保護(hù)心腦肺腎等,彌散性血管內(nèi)凝血搶救流程,高凝期,診斷標(biāo)準(zhǔn)（三項(xiàng)以上異常）血小板4G/L凝血酶原時(shí)間比正常對照延長3秒以上3P（）或FDP20MG/L,凝血時(shí)間縮短凝血酶原時(shí)間縮短纖維蛋白原增多,高危因素重度子癇前期重癥肝炎羊水栓塞胎盤早剝各種休克嚴(yán)重感染急死胎稽留流產(chǎn),臨床表現(xiàn)多臟器、多部位自發(fā)性出血、紫紺溶血癥狀、黃疸栓塞癥狀、呼吸困難少尿、無尿循環(huán)障礙、休克,血小板20MG/L凝血酶時(shí)間延長D二聚體陽性,消耗性低凝期,纖溶亢進(jìn)期,改善器官功能給氧、抗休克、利尿、糾正酸中毒,病因治療、處理原發(fā)病,6氨基已酸4G靜滴氨甲環(huán)酸025G入壺止血芳酸200MG入壺,補(bǔ)充凝血因子（新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等）,肝素125MG10GS250ML30分鐘滴完,子癇搶救流程,硫酸鎂25硫酸鎂20ML5GS100MLIVDRIP；繼之25硫酸鎂60ML5GS500MLIVDRIP,控制抽搐（解痙）,呼救建立通道（靜脈通道、吸氧、留置導(dǎo)尿等）心電監(jiān)護(hù)分工記錄側(cè)透平臥置開口器清理呼吸道避免聲光刺激預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷,拉貝洛爾50150MG,PO,TID100MG5GS500ML,IVDRIP,酚妥拉明10MG5GS100MLIVDRIP,10UG/MIN,硝苯地平10L,PO,TID,24H總量不超過60MG,硝普鈉50MG5GS500MLIVDRIP,05UG/KGMIN,硝酸甘油25MG5GS250MLIVDRIP,5UG/MIN,每10MIN增加滴速至維持劑量2050UG/MIN,呋塞米20MGIV甘露醇250MLIVDRIP（心功能不全慎用）,地西泮10MGIV慢，24H總量不超過100MG,5碳酸氫鈉250MLIVDRIP,控制抽搐2H后終止妊娠，剖宮產(chǎn)為宜,臨產(chǎn)血壓控制不好，有自覺癥狀者剖宮產(chǎn)終止妊娠,選用腎毒性小的廣譜抗生素（首選頭孢類）,控制血壓（降壓）,鎮(zhèn)靜,利尿,預(yù)防感染,糾酸,產(chǎn)科處理,臨產(chǎn)一般狀態(tài)好，縮短第二產(chǎn)程，嚴(yán)密監(jiān)護(hù),糾正缺氧保持呼吸通暢，面罩給氧或氣管插管正壓給氧，必要時(shí)氣管插管切開,抗過敏、解除肺動脈高壓，改善低氧血癥,呼救建立通道（靜脈通道、吸氧、留置導(dǎo)尿等）心電監(jiān)護(hù)分工記錄,抗過敏地塞米松20MGIV氫化可的松200MG5GS100MLIVDRIP快,補(bǔ)充血容量先晶后膠，先快后慢林格液、鹽水、血漿,緩解肺高壓罌粟堿30MG10GS20MLIV慢氨茶堿250MG10GS20MLIV慢阿托品1MG10GS20MLIV可重復(fù)酚妥拉明10MG10GS100MLIVDRIP,糾正酸中毒5碳酸氫鈉250MLIVDRIP,升壓藥物多巴胺40MG10GS250MLIVDRIP間羥胺40MG10GS100MLIVDRIP,呋塞米20MGIV甘露醇250MLIVDRIP（心功能不全慎用）,糾正心衰西地蘭0204MGIV,產(chǎn)前宮口未開或未開全剖宮產(chǎn)無產(chǎn)后出血繼續(xù)保守治療,產(chǎn)時(shí)宮口開全產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)后出血除外軟產(chǎn)道撕裂及胎盤殘留行子宮切除術(shù),選用腎毒性小的廣譜抗生素（首選頭孢類）,抗休克,防治DIC,預(yù)防腎衰竭,預(yù)防感染,產(chǎn)科處理,產(chǎn)后無產(chǎn)后出血繼續(xù)保守治療,羊水栓塞搶救流程,新生兒復(fù)蘇流程,常規(guī)護(hù)理保持體溫清理呼吸道擦干評估,足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎,保持體溫、清理氣道（必要時(shí)）。擦干身體，給與刺激,心率100次/MIN呼吸暫停或喘息樣呼吸,正壓通氣氧飽和度檢測,矯正通氣,心率100次/MIN,心率60次/MIN,考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合,靜脈腎上腺素,心率60次/MIN,呼吸困難或持續(xù)紫紺,清理氣道氧飽和度監(jiān)測考慮正壓給氧或持續(xù)氣道正壓通氣,復(fù)蘇后護(hù)理,考慮低血容量氣胸,矯正通氣步驟如胸廓起伏不好給氣管插管,生后導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)1MIN60654MIN75802MIN65705MIN80853MIN70756MIN8595,出生,30S,60S,是，與母親在一起,否,否,是,是,是,是,是,否,肩難產(chǎn)處理流程,H尋求幫助HELPCALLFORADDITIONALASSISTANCEE評估是否要會陰切開排空膀胱EVALUATEFOREPISIOTOMYL抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部LEGSMCROBERTSMANEUVERP恥骨上加壓PRESSURESUPRAPUBICE手進(jìn)入陰道ENTERTHEVAGINAR收后臂REMOVETHEPOSTERIORARMR翻轉(zhuǎn)病人ROLLTHEPATIENTTWOHANDSANDKNEES,識別胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出開始HELPERR,高危因素肩難產(chǎn)史妊娠期糖尿病過期妊娠巨大兒母親身材短小孕前超重及體重增加過多骨盆解剖異常第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯第二產(chǎn)程長第二產(chǎn)程胎頭原地剝露陰道器械助產(chǎn),并發(fā)癥母親新生兒軟組織損傷臂叢神經(jīng)損傷肛門括約肌損傷鎖骨骨折產(chǎn)后出血肱骨骨折子宮破裂胎兒酸中毒恥骨聯(lián)合分離缺氧性腦損傷,急性心衰搶救流程,SBP＞110MMHG可安全使用，SBP＜90MMHG或伴腎功能不全禁用硝酸甘油以10UG/MI開始，每10NIM增加510UG，最大劑量200UG/MIN硝普鈉起始劑量03UG/（KGMIN滴入，最大量可用至5UG/（KGMIN,高危因素,呼吸困難粉紅色泡沫樣痰強(qiáng)迫體位紫紺蒼白大汗煩躁少尿皮膚濕冷雙肺干濕啰音脈搏細(xì)速血壓變化意識障礙,臨床表現(xiàn),心臟病史妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重貧血雙胎產(chǎn)后出血輸血輸液過多過快嚴(yán)重感染高熱,擴(kuò)管,首選呋塞米2040MG靜推，繼以540MG/H靜滴，總劑量在起初6H不超過80MG，起初24H不超過160MG,利尿,嗎啡3MG靜推，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)，共23次西地蘭04MG緩慢靜推，2小時(shí)后可酌情再給02MG,基礎(chǔ)治療,平臥位或端坐位，雙腿下垂嚴(yán)格管理出入量心電圖、心肌酶、B型尿鈉肽（BNP）、電解質(zhì)、血常規(guī)等檢查，床邊血流動力學(xué)監(jiān)測（重癥患者）心血管內(nèi)科會診,一般處理,呼救建立通道（靜脈通道，吸氧，留置導(dǎo)尿管等）心電監(jiān)護(hù),陰道分娩者，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程，適當(dāng)縮短產(chǎn)程，適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程適當(dāng)放寬破宮產(chǎn)指征,產(chǎn)科處理,強(qiáng)心,適應(yīng)癥低心排血量、低血壓、循環(huán)淤血患者多巴胺＞5UG/（KGMIN靜滴，小劑量開始，短期使用多巴酚丁胺220UG/（KGMIN靜滴，監(jiān)測血壓使用Β受體阻滯劑時(shí)不推薦使用多巴胺和多巴酚丁胺,心肺復(fù)蘇搶救流程,呼救,心跳呼吸驟停,準(zhǔn)備物品搶救車、治療盤、聽診器、血壓計(jì)、電筒、紗布及彎盤、簡易呼吸器、記錄單,撤去復(fù)蘇板，用枕舒適體位，保暖,評估與判斷,有效指征判斷,人工簡易呼吸器,開放氣道,胸外按壓,叩擊心前區(qū),擺放體位,記錄,洗手,健康教育,安置患者,告知患者病情，并在監(jiān)護(hù)中做好患者家屬的安撫工作及心理護(hù)理,一般患者不用（室顫時(shí)用）,在5個(gè)循環(huán)之后評估捫及頸動脈搏動恢復(fù)，面色、口唇、甲床恢復(fù)紅潤，出現(xiàn)自主呼吸，瞳孔對光反射出現(xiàn)，等大等圓,呼叫患者，同時(shí)觸摸頸動脈510秒，啟動急救醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS），記住搶救時(shí)間,左手拇指和食指捏住患者鼻竇部，右手撐口，深吸一口氣后口對口吹氣2次，每次持續(xù)2秒，通氣量為500600ML,放置復(fù)蘇板上，兩手交叉定位于胸骨切跡上2指，雙臂肘關(guān)節(jié)伸直，按壓胸廓下陷最少5CM按壓頻率最少100次/分，連續(xù)按壓30次,去枕平臥解開患者上衣，松褲腿,EC手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓呼吸器，送氣量為400500ML，頻率810次/分,清理呼吸道、取下義齒，采取抬頜法或下壓法,過敏性休克搶救流程,停藥、呼救、建立通道（靜脈通道，吸氧，留置導(dǎo)尿管等）、分工心電監(jiān)護(hù),過敏性休克,西藥使用中血壓迅速下降伴呼吸困難、哮喘皮疹等,平臥、投頭部放低、安靜、保暖,腎上腺素1MG皮下注射或生理鹽水10ML腎上腺素1MG緩慢靜推或5葡萄糖注射液500ML腎上腺素4MG靜滴,地西泮10MG緩慢靜推,心肺復(fù)蘇,林格液500ML快速靜滴,地塞米松20MG靜推,頻繁抽搐,呼吸心臟驟停,補(bǔ)充血容量,血壓未回升或癥狀加重,異丙嗪25MG肌注,孕產(chǎn)婦心肺腦復(fù)蘇,A開放氣道清除喉頭血液分泌物及嘔吐物,意識喪失,心音消失頸動脈搏動消失心臟停搏,判定無心搏,左側(cè)臥20°40°,明確診斷,E心電監(jiān)護(hù),B人工呼吸面罩加壓給氧、氣管插管、呼吸機(jī),ABCD程序5分鐘,C重建循環(huán)心前區(qū)搏擊胸外心臟按壓,同時(shí)急診剖宮取胎,D開放靜脈通道藥物治療，腎上腺素阿托品,補(bǔ)液,血管活性物質(zhì),保持腦灌注,心臟驟停,心室顫動,心電機(jī)械分離,重復(fù)A、B、C程序,F電除顫,G估計(jì)病因及復(fù)蘇情況,細(xì)胞代謝藥,脫水劑激素,補(bǔ)充血容量輸血輸液,起搏器,乙胺碘呋酮西地蘭,利多卡因,適量呼吸興奮劑,判定無呼吸,皮膚黏膜紫紺嘆息樣呼吸氣道阻塞呼吸停止,室性,室上性,血容量不足,心肌無力,腦水腫,低血壓,心律失常,呼吸功能欠佳,復(fù)蘇后主要并發(fā)癥,Ⅲ°AVC,肺復(fù)蘇,頭部低溫,西地蘭氯化鉀,急性肺栓塞搶救流程,清除氣道異物，保持氣道通暢，大管徑管吸痰，氣管切開或者插管,突發(fā)呼吸困難、嚴(yán)重胸痛、咯血（三聯(lián)征）、暈厥或者休克,緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏循環(huán)是否充分神志是否清楚,氣道阻塞,呼吸異常,呼之無反應(yīng)，無脈搏,診斷性評估心電圖、胸片、血?dú)夥治觥二聚體,心肺復(fù)蘇,次緊急評估評估栓塞面積心電圖右心衰暈厥紫紺胸骨左側(cè)抬舉樣沖動三尖瓣雜音,大面積栓塞絕對臥床休息、患側(cè)向下避免誤吸和窒息，嚴(yán)格限制探視大流量吸氧，力爭保持血氧飽和度＞95建立靜脈通道進(jìn)一步心電監(jiān)護(hù)血壓、脈搏、呼吸必要時(shí)機(jī)械通氣一般不鎮(zhèn)咳，咯血時(shí)，可待因或美沙芬1530MG,小面積栓塞臥床休息，觀察抗凝治療肝素低分子肝素可考慮溶栓治療,血流動力學(xué)支持多巴酚丁胺220UG/KGMIN靜滴多巴胺35UG/KGMIN靜滴具有正性肌力作用，過大、過小均無效，反而有害腎上腺素；去甲腎上腺素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛地西泮10MG或者嗎啡3MG肌肉或靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)補(bǔ)液是否有益有爭議，總量≤500ML/D糾正右心衰利尿劑呋塞米20100MG靜推或540MG/H靜滴硝酸甘油25MG5GS250ML靜滴，5UG/MIN，每10MIN增加滴速至維持量2050UG/MIN；硝普鈉50MG5GS500ML靜滴，05UG/KG,MIN；酚妥拉明10MG5GS100ML靜滴，10UG/MIN,溶栓治療首選組織型纖溶酶原激活劑（TPA，備選鏈激酶，尿激酶,溶栓禁忌癥介入或者手術(shù)治療,必要時(shí)行胸部CT靜脈造影，MRI肺動脈造影，肺通氣灌注顯影,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）搶救流程,實(shí)驗(yàn)室檢查血糖≥139MMOL/L，血酮體＞5MMOL/L或尿酮體陽性PH＜735，HCO3＜15MMHG,CO2CP＜138MMOL/L，陰離子增加，正常值為816,監(jiān)測心電血壓監(jiān)護(hù)記錄24H出入量生化檢查監(jiān)測血糖、血酮體、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?臨床表現(xiàn)多飲、多尿、煩渴、惡心。嘔吐、腹痛、脫水癥、昏迷，呼吸深快、有爛蘋果味,補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀尿量＞40ML/H開始補(bǔ)鉀，嚴(yán)密監(jiān)測血鉀水平，每日補(bǔ)鉀35G血鉀達(dá)到55MMOL/L時(shí)或尿量＜30ML/H停止補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀速度為07515G/H，氯化鉀的濃度不超過03DKA糾正后繼續(xù)補(bǔ)鉀57D,容量復(fù)蘇（補(bǔ)液）先快后慢，先鹽后糖，每日補(bǔ)液約30005000ML，開始2H快速補(bǔ)液100ML，剩余量以250ML/H的速度24H內(nèi)補(bǔ)全血糖≥139MMOL/L補(bǔ)充09氯化鈉和林格液血糖＜139MMOL/L補(bǔ)充5葡萄糖和5葡萄糖氯化鈉液血糖＜111MMOL/L尿酮體轉(zhuǎn)陰，停止靜滴,使用胰島素（RI）血糖≥139MMOL/L09NS500MLRU50U，以6U/H速度持續(xù)靜滴或者09NS50MLRI50U，以48U/H速度靜脈泵入；血糖＜139MMOL/LRI用量每46G葡萄糖加RI1U輸液過程中定時(shí)監(jiān)測血糖，再調(diào)整胰島素和葡萄糖的比例，使血糖控制在810MMOL/L；臨床糾正的標(biāo)準(zhǔn)為血糖＜111MMOL/L，靜脈血PH＞73，CO2CP＞18MMOL/L,產(chǎn)科處理早期并發(fā)DKA，且長時(shí)間未糾正者，有導(dǎo)致胎兒畸形發(fā)生的可能，建議DKA糾正后終止妊娠孕周小病情輕，經(jīng)治療后一般情況好轉(zhuǎn)者，可繼續(xù)妊娠，但需在高危門診按期隨訪；晚期妊娠合并DKA，全面評估母兒情況，防止胎兒窘迫和胎死宮內(nèi)的發(fā)生，適時(shí)終止妊娠分娩方式可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征,補(bǔ)堿不常規(guī)補(bǔ)堿，嚴(yán)重酸中毒，PH＜71或HCO3＜10MLMMOL/L時(shí)補(bǔ)堿5碳酸氫鈉250ML靜脈滴注PH≥72,或CO2CP＞15MMOL/L時(shí)停止補(bǔ)堿,

簡介：產(chǎn)科出血的大量輸血策略,產(chǎn)科北三2015年1月7日,,目前由于孕產(chǎn)婦住院分娩和輸血的可行性，產(chǎn)婦的死亡率已顯著下降。但產(chǎn)科出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。輸血治療在產(chǎn)科急性大量失血的治療中起到了重要作用，但仍存在諸多風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)掌握大量輸血的策略，合理、規(guī)范的進(jìn)行輸血治療，避免不良事件的發(fā)生，降低子宮切除率和孕產(chǎn)婦死亡率。,一、概述,1大量輸血定義大量輸血是指成人患者在24H內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液≥18U（1U紅細(xì)胞懸液為200ML全血制備，下同）或者24H內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液≥03U/KG。2大量輸血背景產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）主要更新包括對產(chǎn)后出血相關(guān)的定義做了更新，增加了兇險(xiǎn)性前置胎盤的概念，再次強(qiáng)調(diào)了第三產(chǎn)程處理及宮縮劑的應(yīng)用，并修訂了產(chǎn)后出血流程及增加了產(chǎn)科大量輸血治療方案。,二、產(chǎn)后出血相關(guān)的新定義,1產(chǎn)后出血定義現(xiàn)與國外一致，即胎兒娩出后24H內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ML、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ML；嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24H內(nèi)出血量≥1000ML；難產(chǎn)性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)，介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。,二、產(chǎn)后出血相關(guān)的新定義,2增加兇險(xiǎn)性前置胎盤的概念（PPP）是由CHATTOPADHYAY等于1993年首次提出的，指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入，PPP是術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血及子宮切除的重要原因，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，臨床處理棘手，需要高度重視。對于兇險(xiǎn)性前置胎盤，從手術(shù)處理方面提出了三個(gè)方案（1）保守治療措施包括局部縫扎、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞等；（2）子宮切除術(shù)如果上述保守手術(shù)治療無效，或胎盤完全植入甚至穿透侵入膀胱，術(shù)前評估保留子宮可能性小，就應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，盡早行子宮切除術(shù)；（3）對于有條件的醫(yī)院，術(shù)前也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。,三、關(guān)于積極處理第三產(chǎn)程,1堅(jiān)持一個(gè)核心，預(yù)防性使用宮縮劑，首選10U宮縮素靜脈滴注或肌內(nèi)注射，剖宮產(chǎn)可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素，100UG單劑靜脈使用；2常規(guī)推薦延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶，胎兒娩出后13MIN鉗夾臍帶，懷疑胎兒窒息可立即鉗夾并切斷臍帶；,三、關(guān)于積極處理第三產(chǎn)程,3關(guān)于是否預(yù)防性子宮按摩不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血，但產(chǎn)后應(yīng)觸摸宮底，了解子宮收縮情況；4是否控制性牽拉臍帶不推薦常規(guī)控制性牽拉臍帶助胎盤娩出，僅限于接生者熟練牽拉方法可選擇性使用。預(yù)防產(chǎn)后出血多中心RCT研究顯示陰道分娩者第三產(chǎn)程常規(guī)按摩子宮并不減少產(chǎn)后出血，臨床上不必常規(guī)按摩子宮來預(yù)防產(chǎn)后出血，大大節(jié)約了人力和時(shí)間，我國已經(jīng)取納該項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究的結(jié)果。,四、治療產(chǎn)后出血的宮縮劑及止血藥物,1縮宮素類藥物縮宮素仍為一線用藥，用法不變，卡貝縮宮素的使用為新增內(nèi)容，亦可用于治療產(chǎn)后出血；2前列腺素類藥物卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不變，建議在縮宮素效果不佳時(shí)盡早使用，高危孕婦可預(yù)防使用卡前列氨丁三醇；,四、治療產(chǎn)后出血的宮縮劑及止血藥物,3麥角類藥物新增麥角新堿等藥物，我國目前不此類藥物；4止血藥物新增止血藥氨甲環(huán)酸的使用，使用劑量為10G。,五、對產(chǎn)后出血處理流程的更新,產(chǎn)后出血流程仍然為三個(gè)階段（1）當(dāng)產(chǎn)后2H出血量達(dá)到400ML且出血尚未控制者為預(yù)警線一級急救處理，需呼救，建立通道、輸血等并積極針對病因進(jìn)行處理；,五、對產(chǎn)后出血處理流程的更新,產(chǎn)后出血流程仍然為三個(gè)階段（2）二級急救處理針對病因治療，子宮收縮乏力時(shí)按摩及雙合診按壓子宮，并積極應(yīng)用強(qiáng)效縮宮素（如卡前列氨丁三醇），亦可采用球囊或紗條填塞子宮、子宮壓迫縫合術(shù)、子宮血管結(jié)扎術(shù)等，因?yàn)樘ケP因素引起的出血應(yīng)人工剝離胎盤、清宮、胎盤植入者可采用保守性手術(shù)治療，必要時(shí)子宮切除；,五、對產(chǎn)后出血處理流程的更新,產(chǎn)后出血流程仍然為三個(gè)階段（3）三級急救處理強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助搶救（切記）。繼續(xù)抗休克和病因治療，早期輸血及止血復(fù)蘇，呼吸管理、容量管理、DIC的治療。對于轉(zhuǎn)診病人強(qiáng)調(diào)是有條件者，即孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定者，否則應(yīng)就地?fù)尵取?六、產(chǎn)科合理輸血,（一）輸血指征血紅蛋白水平100G/L可不考慮輸注紅細(xì)胞，而血紅蛋白水平34周、胎肺成熟后（用或不用地塞米松促胎肺成熟）進(jìn)行計(jì)劃性分娩。我國前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013）中指出，前置胎盤合并胎盤植入無癥狀者推薦36周后行計(jì)劃性剖宮產(chǎn)，伴有反復(fù)流血癥狀者促胎肺成熟后提前終止妊娠。,六、產(chǎn)科合理輸血,2術(shù)中出血評估突然大量的術(shù)中出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量的活動性出血易被忽視，常用的估計(jì)失血量的方法有①容積法、稱重法、面積法；②監(jiān)測生命體征、、尿量和精神狀態(tài)法；③休克指數(shù)法；④血紅蛋白量測定法等。容積法應(yīng)注意羊水吸引前后及時(shí)更換吸引瓶，避免收集不全或血液中混入羊水造成的測量不準(zhǔn)確，另外此法仍可能遺漏紗布上血液，稱重法較準(zhǔn)確，但只有一部分出血可以稱重。面積法需注意使用的布類質(zhì)地。厚度不同，其吸水量也不同。生命體征法如低血壓、心率過快、皮膚蒼白、少尿、無尿、意識狀況改變等，但只有失血量15才會有上述表現(xiàn)。血紅蛋白法，血紅蛋白每下降10G/L，失血約400500ML，但出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白常不能準(zhǔn)確反應(yīng)實(shí)際出血量。任何單一方法都存在一定缺陷，且容易低估失血量，因此建議將幾種方法聯(lián)合使用，綜合評估失血情況，及時(shí)合理復(fù)蘇、輸血治療。,六、產(chǎn)科合理輸血,3輸血科（血庫）及實(shí)驗(yàn)室檢查準(zhǔn)備1）輸血科（血庫）ABO血型正反定型，RH（D）血型鑒定，抗體篩查和交叉配血，血栓彈力圖判斷產(chǎn)婦體內(nèi)凝血狀況。2）檢驗(yàn)科有專人負(fù)責(zé)產(chǎn)科危急病患，實(shí)時(shí)監(jiān)測胎盤植入患者術(shù)前、術(shù)中血常規(guī)，凝血常規(guī)，血?dú)夥治?。血常?guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容及血小板計(jì)數(shù)；凝血常規(guī)血漿PT、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，血漿APTT，凝血酶時(shí)間，纖維蛋白原。必要時(shí)監(jiān)測降解產(chǎn)物、血漿D二聚體。,六、產(chǎn)科合理輸血,3）實(shí)驗(yàn)室檢測頻率①連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液1518U，或輸注紅細(xì)胞懸液03U/KG體重時(shí)，應(yīng)立即檢測血小板計(jì)數(shù)；②當(dāng)輸血量115倍于患者血容量時(shí)，應(yīng)每隔12H檢測1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)及血?dú)庀嚓P(guān)項(xiàng)目，以準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)血凝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)；③手術(shù)過程中，當(dāng)輸液輸血量達(dá)到患者1倍血容量時(shí)，應(yīng)檢測1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)、特別注意血小板計(jì)數(shù)及血漿纖維蛋白原水平的變化。有條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血栓彈力圖檢測，指導(dǎo)臨床輸血。,七、妊娠生理與產(chǎn)科出血特點(diǎn),急性大出血的病理生理1妊娠生理子宮血流量①孕早期50ML/MIN，足月450650ML/MIN；②血容量增加出血代償能力增強(qiáng)；心臟負(fù)荷代償能力下降；血液相對稀釋，單位容積攜氧量下降；③凝血因子相對含量增加及低纖溶狀態(tài)凝血代償能力增強(qiáng)，易發(fā)生肺栓塞；對抗產(chǎn)時(shí)胎盤蛻膜及羊水釋放的組織凝血活酶對凝血因子的大量消耗；④心率增快；⑤基礎(chǔ)代謝率增加；⑥組織間液潴留、妊娠水腫；⑦大劑量縮宮素抗利尿作用。,七、妊娠生理與產(chǎn)科出血特點(diǎn),急性大出血的病理生理2產(chǎn)科出血急性大量出血，估量不足，僅1/3；代償能力強(qiáng)；拐點(diǎn)明顯從代償可能突然發(fā)生失代償時(shí)大量消耗凝血因子易發(fā)生DIC。3產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素,4產(chǎn)后出血防治評分,評分表總分為29分，≥5分的產(chǎn)婦易傾向于產(chǎn)后出血，應(yīng)警惕并及時(shí)采用預(yù)防措施以減少產(chǎn)后出血。醫(yī)療條件受限或無輸血條件的醫(yī)院應(yīng)考慮將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院診治。,八、兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)科急性大量出血的重要原因,（一）急性大量失血的病理生理1全身血流重新分配，盡量保障重要臟器供血；2體液轉(zhuǎn)移組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移失血1000ML，最初達(dá)120ML/H，逐漸減慢；失血2000ML，第1H5001000ML，組織間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；3血容量急速下降，組織間液減少。組織間液近似于晶體鹽溶液，需用晶體液補(bǔ)充這種“額外”減少，以避免急性腎衰等嚴(yán)重后果；4臨床癥狀取決于失血量和速度失血量20血容量，早期休克；30明顯休克；40重度休克；,八、兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)科急性大量出血的重要原因,5病程早期HB和HCT可正常。大量擴(kuò)容后，RBC可能被過度稀釋；6診斷難點(diǎn)發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀；7急性大量失血不能有效控制，失血性低血容量休克在30MIN不能有效糾正，極易發(fā)生DIC和多器官功能衰竭。病情是一步步演變的，不是突然變壞的早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，在剛出現(xiàn)循環(huán)血量減少時(shí)即予液體管理，可實(shí)現(xiàn)病情逆轉(zhuǎn)。,八、兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)科急性大量出血的重要原因,（二）產(chǎn)科急性大量出血的處理目標(biāo)在30MIN內(nèi)，糾正失血性低血容量休克，控制出血，維持血流動力學(xué)的持續(xù)穩(wěn)定。果斷決策、技術(shù)過硬、快速準(zhǔn)確。糾正失血性低血容量休克早期有效擴(kuò)容、恢復(fù)血容量/血流量（組織、灌注），提高血液攜氧能力，糾正可能存在的止血或凝血障礙，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。為早期。及時(shí)、有效控制出血創(chuàng)造條件。,八、兇險(xiǎn)性前置胎盤產(chǎn)科急性大量出血的重要原因,在出血性休克患者的治療中控制出血顯得更為重要，在出血控制之前進(jìn)行控制血壓復(fù)蘇（血壓保持在80100MMHG或（MAP）65MMHG），限制過度的晶體液輸入，因?yàn)槌鲅恢沟幕颊咻斎脒^多的晶體液會進(jìn)一步增加出血和患者的死亡率?？刂瞥鲅缙凇⒓皶r(shí)、有效控制出血，為維持血流動力學(xué)的持續(xù)穩(wěn)定提供根本保障。WHO緊急用血申請分類異常緊急1015MIN；非常緊急1H內(nèi)；急3H內(nèi)。,九、大量輸血策略,我國在2000年臨床輸血技術(shù)規(guī)范制訂了手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南1規(guī)定了紅細(xì)胞（HB10U作為研究對象；24小時(shí)輸注紅細(xì)胞10U作為對照組2調(diào)研的病種創(chuàng)燒類，心臟手術(shù)，婦產(chǎn)科，其他疾患（圍手術(shù)期）,九、大量輸血策略,（三）數(shù)據(jù)收集與整理1問卷回收情況發(fā)放2000份問卷，收回1956份，排除缺失等不合格問卷，最終合格問卷1753份。問卷合格率為902用EPIDATA32建立數(shù)據(jù)庫，實(shí)行雙錄入法，保證錄入的準(zhǔn)確性。,九、大量輸血策略,（四）調(diào)研結(jié)果顯示產(chǎn)科死亡率較其他病種死亡率相對較低，在產(chǎn)科出血治療中輸血治療起到了重要作用，并且通過調(diào)研的結(jié)果分析提出了大量輸血的指導(dǎo)方案。調(diào)研獲得的大量輸血指導(dǎo)方案適合于產(chǎn)科大量輸血治療。方案對大量輸血時(shí)血液成分比例進(jìn)行了規(guī)定，提出紅細(xì)胞血漿血小板以111的比例輸注為最佳（即10U紅細(xì)胞懸液1000ML新鮮冰凍血漿1U血小板）。同時(shí)調(diào)研結(jié)果認(rèn)為，大量輸血過程中早期頻繁檢測患者血液指標(biāo)（血常規(guī)、凝血指標(biāo)），及時(shí)調(diào)整血液成分。,十、目前我國大量輸血仍存在諸多問題,（一）我國大量輸血的現(xiàn)狀1臨床上出現(xiàn)邊輸血邊出血現(xiàn)象；大量輸血無具體的實(shí)施方案（我院主持的多中心制定的大量輸血指導(dǎo)方案還沒大范圍推廣）。2臨床醫(yī)生在大失血治療中，只注重輸血而忽視了大量輸血可導(dǎo)致并發(fā)癥，即臨床醫(yī)生對大量輸血并發(fā)的凝血功能障礙、酸中毒及低體溫“死亡三角”重視與預(yù)防不夠。,十、目前我國大量輸血仍存在諸多問題,3大量輸血過程中，臨床醫(yī)生對血液指標(biāo)檢測重視不夠，沒有意識到監(jiān)測頻次與死亡率呈負(fù)相關(guān)的意義。4臨床醫(yī)生沒有統(tǒng)一確認(rèn)的輸血過程檢測指標(biāo)進(jìn)行指導(dǎo)成分輸血；許多醫(yī)生憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。5調(diào)查顯示大量輸血導(dǎo)致的血小板減少與補(bǔ)充，臨床醫(yī)生重視不夠。6調(diào)查顯示大量輸血中，多數(shù)醫(yī)院臨床醫(yī)生在補(bǔ)充紅細(xì)胞同時(shí)很少注意冷沉淀的補(bǔ)充。,十、目前我國大量輸血仍存在諸多問題,（二）大量輸血不良事件及風(fēng)險(xiǎn)1凝血功能障礙與DIC2低體溫3酸堿代謝紊亂4輸血相關(guān)急性肺損傷5其他相同于一般輸血共有的不良事件,十一、小結(jié),產(chǎn)科急性大量失血的治療應(yīng)遵循病因治療，抗休克治療和急性大量輸血治療。高度重視胎盤植入、兇險(xiǎn)性前置胎盤，其易造成嚴(yán)重的產(chǎn)科出血，且子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡率較高。產(chǎn)科醫(yī)師在臨床工作中，應(yīng)重視胎盤植入、兇險(xiǎn)性前置胎盤的診斷、管理及治療，多學(xué)科綜合管理，做好充分的術(shù)前、術(shù)中準(zhǔn)備，避免致死性大出血發(fā)生。在重視外科止血的同時(shí)掌握胎盤植入、兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的大量輸血策略，重視血小板及凝血因子的補(bǔ)充，盡早啟動大量輸血方案，即紅細(xì)胞血漿血小板以111的比例輸注，預(yù)防凝血障礙的發(fā)生，降低子宮切除率，提高孕產(chǎn)婦搶救成功率。,

簡介：縣產(chǎn)科急救中心規(guī)范化管理標(biāo)準(zhǔn),一、中心設(shè)置,1．按人口服務(wù)半徑合理選擇1～2個(gè)縣級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)作為產(chǎn)科急救中心。2．產(chǎn)科急救中心所在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)具備綜合搶救能力。除婦產(chǎn)科外，內(nèi)科、外科、兒科、急診科、麻醉科及檢驗(yàn)科等均須具備與中心相適應(yīng)的急診急救能力。3．產(chǎn)科急救中心所在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證。,二、組織管理,產(chǎn)科急救中心設(shè)立急救小組，急救小組成員由醫(yī)務(wù)科、婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)科、外科、急診科、麻醉科、輔助科室等相關(guān)人員組成，組長由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任。急救小組承擔(dān)現(xiàn)場搶救及轉(zhuǎn)運(yùn)任務(wù)。,三、制度建設(shè),1建立各項(xiàng)管理制度及工作制度建立婦產(chǎn)科急危重癥管理制度和孕產(chǎn)婦急救小組工作制度，包括孕產(chǎn)婦急危重癥管理、孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)急救、高危妊娠管理、重癥監(jiān)護(hù)、會診、新生兒窒息復(fù)蘇、產(chǎn)兒科合作、急危重癥及死亡病例討論、急救藥品管理、危重病人搶救報(bào)告、搶救用血管理、接受轉(zhuǎn)診和反饋轉(zhuǎn)診病人情況、孕產(chǎn)婦急救工作流程圖及業(yè)務(wù)培訓(xùn)等內(nèi)容。2建立基礎(chǔ)信息登記設(shè)立孕產(chǎn)婦急危重癥接診及出診登記本、孕產(chǎn)婦急危重癥搶救登記本，轉(zhuǎn)運(yùn)與反饋登記本、急危重癥及死亡病例討論記錄本、業(yè)務(wù)培訓(xùn)登記本等。,四、知識技能,1基礎(chǔ)理論熟練掌握高危妊娠的基礎(chǔ)理論，重點(diǎn)掌握妊娠及分娩并發(fā)癥（妊娠高血壓疾病、妊娠晚期出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)科出血、休克、DIC、羊水栓塞、嚴(yán)重感染等）、妊娠合并癥（心臟病、肝臟病、腎臟病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、多臟器功能衰竭、外科合并癥等）、妊娠合并性傳播疾病/艾滋病以及新生兒急救的基礎(chǔ)理論。,2基本知識重點(diǎn)掌握高危孕產(chǎn)婦的識別及急危重癥搶救知識，搶救藥物藥理及藥物代謝動力學(xué)等搶救原則和基本知識。3基本技能掌握危重孕產(chǎn)婦急救的基本技能，具有識別和處理異常分娩的能力，掌握靜脈穿刺切開技術(shù)，心肺腦復(fù)蘇，各種監(jiān)護(hù)技術(shù)及其結(jié)果的識別，合理的輸血輸液，搶救藥物合理應(yīng)用，新生兒窒息復(fù)蘇技能，轉(zhuǎn)運(yùn)途中搶救及監(jiān)護(hù)技能等。,五、人員資質(zhì),1．急救小組醫(yī)護(hù)人員須具備國家認(rèn)可的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷、相應(yīng)專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格。助產(chǎn)人員須具有國家認(rèn)可婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助產(chǎn)士資格，并取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證。2．急救中心的產(chǎn)科人員配備應(yīng)與所承擔(dān)的業(yè)務(wù)量相適應(yīng)。人數(shù)不得少于8人，其中具有中級以上職稱的人員不得少于4名，產(chǎn)科主任應(yīng)從事婦產(chǎn)科專業(yè)10年以上，并具有婦產(chǎn)科中級以上職稱。,六、房屋設(shè)備,1．房屋、設(shè)備與藥品要符合縣級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)有適合危重孕產(chǎn)婦搶救的重癥搶救室。搶救室應(yīng)備有孕產(chǎn)婦急危重癥搶救流程圖。2．急救中心必備設(shè)備救護(hù)車、麻醉機(jī)、多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)、生化儀、影像診斷設(shè)備、供氧、輸血、呼吸機(jī)、負(fù)壓吸引器、除顫儀、靜脈切開包、綜合性搶救箱等相應(yīng)設(shè)備。,3．婦產(chǎn)科必備的設(shè)備胎兒監(jiān)護(hù)儀、妊高征監(jiān)護(hù)儀、開口器、舌鉗、壓舌板、產(chǎn)鉗、胎頭吸引器、陰道拉鉤、宮頸鉗、產(chǎn)包、縫合包、清宮包、宮紗、輻射式新生兒搶救臺、新生兒喉鏡、氣管插管、新生兒復(fù)蘇囊、新生兒暖箱等，并保持搶救物品處于功能狀態(tài)。4．急救藥品和血液制品縮宮素、前列腺素類制劑、地塞米松、西地蘭、罌粟堿、氨茶堿、阿托品、腎上腺素、多巴胺、速尿、納洛酮、硫酸鎂、維生素K1、纖維蛋白原、止血芳酸、肝素、甘露醇、碳酸氫鈉、哌替啶、地西泮、晶體液、膠體液、庫存血等。,七、病歷書寫,1．門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。2．24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。,3搶救記錄在患者病情危重?fù)尵冗^程隨時(shí)完成，記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。4死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。5死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成，做好相應(yīng)的登記。6一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。,八、綠色通道,1．建立與轄區(qū)轉(zhuǎn)診單位的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，有明確、通暢的聯(lián)系電話及聯(lián)系人，建立登記本。2．在轄區(qū)內(nèi)公布專用的孕產(chǎn)婦急救電話。急救中心內(nèi)設(shè)有醒目的急救通道和搶救地點(diǎn)標(biāo)識。3．備有處于功能狀態(tài)的救護(hù)車，實(shí)行24小時(shí)值班制度。4．急救中心接到急救電話后，了解病情，迅速啟動搶救小組，攜帶急救設(shè)備與藥品，5分鐘內(nèi)出診，迅速趕赴現(xiàn)場，實(shí)施搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)。,5．危重孕產(chǎn)婦到達(dá)急救中心，5分鐘內(nèi)由當(dāng)班產(chǎn)科最高職稱的醫(yī)師到場負(fù)責(zé)組織搶救，報(bào)告急救小組組長。6．搶救過程中要保存全部藥品的安瓿、資料，以備核對。7．產(chǎn)科急救中心對每例搶救病人均應(yīng)進(jìn)行分析，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。將搶救結(jié)局反饋轉(zhuǎn)診單位，填寫高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診與反饋通知單,九、信息管理,1．孕產(chǎn)婦急救中心應(yīng)建立信息上報(bào)制度。2．每季度填報(bào)一次轉(zhuǎn)運(yùn)搶救危重孕產(chǎn)婦統(tǒng)計(jì)表。,十、質(zhì)量控制,1產(chǎn)科急救中心應(yīng)將加強(qiáng)產(chǎn)科服務(wù)和技術(shù)質(zhì)量，提高急診急救能力，減少孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)。2建立完善的自查機(jī)制，接受上級相關(guān)部門的督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。3嚴(yán)格執(zhí)行上級相關(guān)部門制定的服務(wù)和技術(shù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，定期接受質(zhì)量檢查與技術(shù)考核。,縣級孕產(chǎn)婦急救中心轉(zhuǎn)運(yùn)搶救危重孕產(chǎn)婦統(tǒng)計(jì)表填報(bào)單位（蓋章）年第季度,審核人填報(bào)人填報(bào)日期年月,縣級產(chǎn)科急救中心評估標(biāo)準(zhǔn)（總分1000分）,一、行政管理及基本設(shè)備（535分）,,,,,二、技術(shù)技能評估（465分）,,,,