河南大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)異位妊娠

1、第六章 異常妊娠,河南大學(xué)淮河醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室 王 琛,第一節(jié) 自然流產(chǎn)spontaneous abortion,教學(xué)目標(biāo)及基本要求,1.掌握流產(chǎn)的定義及常見(jiàn)類(lèi)型2.掌握流產(chǎn)常見(jiàn)的病因、臨床表現(xiàn)及診斷方法3.熟悉各類(lèi)流產(chǎn)的鑒別及處理方法,1.流產(chǎn)(abortion)概念: 妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者。2.分類(lèi) 早期流產(chǎn) early aborti

2、on 妊娠12周前 晚期流產(chǎn) late abortion 妊娠12周或28周以后,概述,病因,1．胚胎因素: 早期流產(chǎn)，染色體異常占50%-60% ?染色體數(shù)目異常 三體、 X單體、三倍體及四倍體 ?染色體結(jié)構(gòu)異常 斷裂、倒置、缺失和易位 ?感染、藥物 引起染色體異常2.母體因素 ?全身性疾病 嚴(yán)重感染 、高熱疾病 、 嚴(yán)重貧血或心力衰竭 ?生殖器官異常 子宮畸形

3、宮腔粘連 子宮肌瘤,,?內(nèi)分泌異常 ? 強(qiáng)烈應(yīng)激與不良習(xí)慣 ?免疫功能異常 3.父親因素 4.環(huán)境因素,宮腔鏡下的子宮形態(tài),,,,?早期流產(chǎn) ?＜8周妊娠流產(chǎn) 胎盤(pán)絨毛發(fā)育未成熟，與底蛻膜聯(lián)系較松，妊娠物完整排出，出血不多 ?8-12周妊娠流產(chǎn) 胎盤(pán)絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較緊，胚胎與底蛻膜分離不完整，胚胎組織殘留，出血較多,病理,?晚期流產(chǎn)胎盤(pán)完全形成，先腹痛，后排出胎兒、胎盤(pán)，若底蛻膜反復(fù)

4、少量出血，形成血樣胎塊 肉樣胎塊 石胎等,臨床表現(xiàn),◆流產(chǎn)的主要癥狀：停經(jīng)后陰道出血和腹痛 ?早期流產(chǎn)：全過(guò)程陰道流血為主，特點(diǎn)是腹痛 出現(xiàn)在陰道流血之后 ?晚期流產(chǎn) 流產(chǎn)過(guò)程與早產(chǎn)相似，胎盤(pán)繼胎兒娩 出后排出，一般出血不多，特點(diǎn)是往往先有腹 痛，然后出現(xiàn)陰道流血 。若胎盤(pán)部分剝離，血 竇開(kāi)放，可能大出血、休克、甚至死亡,流產(chǎn)的臨床類(lèi)型、特點(diǎn)及處理,流產(chǎn)的臨床類(lèi)型，

5、實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展的不同階段 繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn) 完全流產(chǎn) 難免流產(chǎn) 不全流產(chǎn),,,,,?先兆流產(chǎn)threatened abor

6、tion要點(diǎn)：流血少，腹痛輕或無(wú)，婦科檢查宮口 未開(kāi)，未破膜，子宮大小與停經(jīng)周數(shù) 相符， 妊娠物未排出。處置：希望繼續(xù)妊娠者: 休息，酌情用藥 不希望繼續(xù)妊娠者: 人工流產(chǎn)或引產(chǎn)注意: ①應(yīng)先檢查胚胎是否存活，避免不必要的保胎。 ②經(jīng)治療兩周，癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或反而加重，　　　 提示胚胎發(fā)育異常，應(yīng)停止治療讓其流產(chǎn)

7、 ③臨床癥狀加重,B超示胚胎發(fā)育不良,β－HCG　　　 持續(xù)不升，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠,?難免流產(chǎn)inevitablle abortion 指流產(chǎn)不可避免，怎樣處理均不能使妊娠繼續(xù)。 要點(diǎn)：陰道流血量增多，超過(guò)正常月經(jīng)量，可有血塊排出， 陣發(fā)性腹痛加劇，并可出現(xiàn)陰道流水，檢查子宮頸口 有時(shí)可見(jiàn)胚胎組織或

8、胎囊堵塞于宮頸口內(nèi)，子宮大小　　　與停徑周數(shù)相符或略小處置： ? 一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎或胎盤(pán)組織完全排出。 ? 早期流產(chǎn)及時(shí)行清宮術(shù) 。 ? 晚期流產(chǎn)因子宮較大，應(yīng)促使胎兒胎盤(pán)自行排出后 再行刮宮術(shù) ，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染,?不全流產(chǎn)incomplete abortion 由難免流產(chǎn)發(fā)展而來(lái)，部分妊娠產(chǎn)物排出宮腔，還有部分殘留于宮腔內(nèi)或嵌

9、頓于宮頸內(nèi)口處。要點(diǎn)：宮腔內(nèi)殘留部分妊娠產(chǎn)物，影響子宮收縮， 致使子宮出血持續(xù)不止，甚至因流血過(guò)多而 發(fā)生失血性休克。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張， 部分妊娠物嵌頓于宮口,子宮小于停經(jīng)周數(shù)。處置：? 一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，以 清除宮腔內(nèi)殘留組織。 ? 術(shù)中可使用宮縮劑減少出血利于

10、操作。 ? 有休克者，應(yīng)輸血輸液糾正休克。 ? 給予抗生素預(yù)防感染。,?完全流產(chǎn)complete abortion 指妊娠產(chǎn)物已完全排出要點(diǎn)：陰道流血逐漸停止，腹痛亦隨之消失。檢 查宮頸口已關(guān)閉，子宮接近正常大小。 超聲示宮腔內(nèi)無(wú)組織物殘留。 處置: 流產(chǎn)癥狀消失，B超提示宮內(nèi)無(wú)殘留物，若無(wú)感染征象，不需特殊處理。,三種特殊情況的

11、流產(chǎn),?稽留流產(chǎn)missed abortion ?復(fù)發(fā)性流產(chǎn)habitual abortion?流產(chǎn)合并感染septic abortion,?稽留流產(chǎn) missed abortion 指胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者。要點(diǎn)：宮內(nèi)滯留妊娠物已死亡，胚胎或胎兒死亡后子　　　宮不再長(zhǎng)大反而縮小，早孕反應(yīng)消失。婦科檢　　　查宮頸口未開(kāi)，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟。處置 1、 出血及凝血功能檢查

12、 2、 如凝血功能障礙，應(yīng)糾正后再行處理 3、 應(yīng)用雌激素 4、 刮宮或引產(chǎn)注意：胚胎死亡后胎盤(pán)溶解產(chǎn)生凝血活酶進(jìn)入母體血 液循環(huán)，引起微血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因 子，稽留時(shí)間越長(zhǎng)，引起凝血功能障礙的可能 性越大。,?復(fù)發(fā)性流產(chǎn) habitual abortion定義：指同一性伴侶連續(xù)發(fā)生

13、3次及3次以上 的自然流產(chǎn)。病因：早期流產(chǎn)的原因： 晚期流產(chǎn)最常見(jiàn)原因： ? 常為黃體功能不足 ? 子宮解剖異常 ? 染色體異常 ? 自身免疫異常 ? 免疫因素異常 ? 血栓前狀態(tài) ? 甲狀腺功能低下,?預(yù)防為主

14、，末次流產(chǎn)后即采取防治措施 ，尋 找病因是防治的主要措施 ?孕前及孕早期全面檢查，孕中期流產(chǎn)月份保 胎，產(chǎn)前早期入院待產(chǎn)。?無(wú)明顯原因者孕后可按先兆流產(chǎn)處理 ? 對(duì)于宮頸機(jī)能不全者則在孕前行修補(bǔ)術(shù)或在 妊娠14—16 周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù),復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的處理,?流產(chǎn)合并感染septic abortion 流產(chǎn)過(guò)程中，若陰道流血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎

15、等，有可能引起宮腔內(nèi)感染，嚴(yán)重時(shí)感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔乃至全身，并發(fā)盆腔炎、腹膜炎、敗血癥及感染休克等，稱為流產(chǎn)合并感染。要點(diǎn)：妊娠或人流史；感染體征；宮腔內(nèi)常有組織物。 各類(lèi)流產(chǎn)均可發(fā)生，在不全流產(chǎn)中最常見(jiàn)處置：感染性流產(chǎn)的診斷一旦確立，處理必須掌握 兩大原則： 一是迅速控制感染 二是盡快清除宮腔內(nèi)妊娠物,流產(chǎn)臨床類(lèi)型的鑒別診斷,1.

16、病史 2.查體     3.輔助檢查：對(duì)診斷有困難者，可采用必要的 輔助檢查。 (l) B超:對(duì)鑒別診斷與確定流產(chǎn)類(lèi)型有實(shí)際價(jià)值。 (2)妊娠試驗(yàn):①尿HCG 　 ②連續(xù)測(cè)定血β－HCG的動(dòng)態(tài)變化 正常妊娠6- 8周，其值每日應(yīng)增長(zhǎng)66%，若48小時(shí)增長(zhǎng)速度＜66%，提示預(yù)后不良。,診斷,診斷,(3)孕激素測(cè)定：測(cè)定血孕酮水平，

17、 協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后。,正常妊娠期間血清HCG水平,妊娠周數(shù)   HCG（IU/L）     0.2-1周    5-50     1-2周      50-5

18、00     2-3周      100-5000     3-4周      500-10000     4-5周    

19、;  1000-50000     5-6周      10000-100000     6-8周      15000-200000   

20、60; 2-3月      10000-100000,,鑒別診斷,早期流產(chǎn)應(yīng)與以下疾病鑒別 ? 異位妊娠（尤其宮頸妊娠） ? 葡萄胎 ? 功能失調(diào)性子宮出血 ? 子宮肌瘤 ? 陰道宮頸疾病引起的出血,第二節(jié),異位妊娠 ectopic pregnancy,教學(xué)目標(biāo)及基本要求,1.掌握異位妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則2.熟悉異位妊娠的病理及常

21、見(jiàn)病因3.了解異位妊娠的分類(lèi)及治療進(jìn)展,概述（Summarize）,１.定義：異位妊娠(ectopic pregnancy) 指受精卵在子宮體腔以外著床。習(xí)稱宮外孕(extrauterine pregnancy) ２.異位妊娠發(fā)生部位： 　　輸卵管，卵巢，腹腔，闊韌帶，宮頸等。最常見(jiàn)部位是輸卵管，占95%左右。,異位妊娠的發(fā)生部位示意圖,輸卵管妊娠（tubal pregrancy）,妊娠部位以壺腹部最常見(jiàn),占78%，其次是

22、峽部,傘部和間質(zhì)部最少見(jiàn)。,病因,（一）輸卵管炎（二）輸卵管妊娠史或手術(shù)史（三）輸卵管發(fā)育不良或功能異常（四）輔助生育技術(shù)（五）避孕失?。┢渌?,,,,,,,病理,輸卵管妊娠的特點(diǎn) 輸卵管官腔狹小，管壁薄且缺乏黏膜下組織，妊娠時(shí)不能形成完好的蛻膜，不利于胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，常發(fā)生以下結(jié)局,一、輸卵管妊娠流產(chǎn),壺腹部妊娠多見(jiàn)于妊娠8-12周受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)分為完全流產(chǎn)、不全流產(chǎn),,,二、輸卵管妊

23、娠破裂,輸卵管峽部多見(jiàn)于妊娠6周左右受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞間,,,種植在粘膜皺襞內(nèi) 向管腔破裂 流產(chǎn),著床于粘膜皺襞間 向管壁穿破 破裂,,,,,輸卵管間質(zhì)部妊娠,,,,三、陳舊性宮外孕。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，長(zhǎng)期反復(fù)的內(nèi)出血所形成的盆腔血腫若不消散，血腫機(jī)化變硬并與周?chē)M織粘連，臨床上稱之為陳舊性宮外孕。,四、繼發(fā)性腹腔妊娠,?子宮增大變軟?子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng) ?蛻膜管型 胚胎受損或死亡，滋養(yǎng)細(xì)

24、胞活力消失，蛻膜自子宮壁剝離而發(fā)生陰道出血。有時(shí)蛻膜可完整剝離，隨陰道流血排出三角形蛻膜管型。 ?Arias－Stella (A-S)反應(yīng)　異位妊娠時(shí)，子宮內(nèi)膜 有時(shí)可見(jiàn)過(guò)度增生和分泌反應(yīng)，鏡檢見(jiàn)腺體增生， 腺體上皮細(xì)胞增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成 團(tuán)，突入腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深 染，胞漿有空泡?？赡転殓摅w激素過(guò)度刺激所致。,子宮的變化,臨床表現(xiàn) Clinical manif

25、estation,受精卵著床部位 有無(wú)流產(chǎn)或破裂 出血量多少 時(shí)間長(zhǎng)短,臨床表現(xiàn)（Clinical findings）,?癥狀 ? 停經(jīng) ? 腹痛 ? 陰道流血 ? 暈厥或休克 ? 腹部包塊,體 征,一般情況：腹腔內(nèi)出血量較多時(shí)，出現(xiàn)休克的表現(xiàn)腹部檢查： 下腹壓痛、反跳痛 移動(dòng)性濁音（出血量＞500ml)

26、 腹部包塊 盆腔檢查: 后穹隆飽滿、觸痛 宮頸搖舉痛 子宮稍大變軟 子宮一側(cè)或后方觸及包塊,診斷及鑒別診斷（Diagnosis and differential diagnosis）,（一）診斷 詢問(wèn)病史，癥狀、體征、婦科檢查、輔助檢查 1. HCG

27、檢測(cè) 2. 孕酮的測(cè)定 3. B超檢查 4. 腹腔鏡檢查 5. 穿刺 陰道后穹隆穿刺 6. 診斷性刮宮 組織送病檢,,,,,,,,,陰道后穹隆穿刺,,（二）鑒別診斷：,1 流產(chǎn) 2 急性輸卵管炎 3 急性闌尾炎 4 黃體破裂 5 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),,輸卵管妊娠的鑒別診斷1,輸卵管妊娠的鑒別診斷2,治療（Treatment）,（一）藥物治療 1.指征 ①無(wú)

28、藥物治療的禁忌癥 ②腹腔內(nèi)無(wú)出血或出血少，估計(jì)≤200ml ③包塊不大，直徑≤４cm ④血β－HCG<2000IU/L,治療（Treatment）,2.藥物及用法　 (1)甲氨蝶呤（MTX）: ① MTX 0.4mg/kg.d im qd×5 ② MTX 50mg im qod(1、3、5、7)　　 四氫葉酸鈣 5mg im qod(2、4、

29、6、8) ③ MTX 50mg/m2 im ④ MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔鏡）　 (2)中藥,治療（Treatment）,（二）手術(shù)治療：（開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡） 1. 根治性手術(shù)（患側(cè)輸卵管切除術(shù)），最常用。 間質(zhì)部妊娠還需行患側(cè)子宮角部楔形切除。宮角妊娠腹腔鏡處理.wmv,治療（Treatment）,2. 保守性手術(shù)： （1）適應(yīng)癥