內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路海綿竇區(qū)域解剖及相關(guān)影像學(xué)研究.pdf

1、海綿竇是一對重要的硬腦膜竇，位于顱中窩區(qū)域、蝶鞍的兩側(cè)。竇內(nèi)有動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)等顱神經(jīng)穿行，以及頸內(nèi)動脈、交感神經(jīng)叢和靜脈間隙通過，是侵襲性垂體瘤、脊索瘤、腦膜瘤、鼻咽惡性腫瘤等顱底病變常侵犯累及的部位。雖然海綿竇位置深在、結(jié)構(gòu)空間狹小，但是卻非常復(fù)雜，與顱底區(qū)域許多重要的結(jié)構(gòu)緊密相連且關(guān)系密切，一直以來都是解剖學(xué)和顱底外科學(xué)研究中重點(diǎn)關(guān)注的區(qū)域，但也曾一度被視為外科手術(shù)操作的禁區(qū)。直到1965年，Parkinson通過海綿

2、竇外側(cè)壁三角進(jìn)入海綿竇區(qū)域，并通過手術(shù)成功治療頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺后，涉及海綿竇區(qū)域的顯微解剖和手術(shù)操作技術(shù)等相關(guān)研究才開始逐漸發(fā)展和進(jìn)步。目前，海綿竇區(qū)域己不再是以往的“不可觸碰”區(qū)域，仔細(xì)研究海綿竇區(qū)域及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)與毗鄰關(guān)系，可為手術(shù)操作的方式及入路提供安全保障。
　　傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路海綿竇區(qū)域所暴露的骨窗范圍的兩側(cè)邊界主要為頸內(nèi)動脈在蝶竇腔內(nèi)的骨性隆起。傳統(tǒng)的經(jīng)鼻蝶入路在處理海綿竇區(qū)域病變時出現(xiàn)了局限性，具體表

3、現(xiàn)在以下幾個方面:1.蝶竇開窗的范圍狹小，以致于術(shù)野狹小，手術(shù)操作空間不足，手術(shù)器械相互干擾。2.由于術(shù)腔空間狹小，對于侵犯鞍旁海綿竇內(nèi)、顳葉底部、蝶骨平臺部位的腫瘤，無法判斷出腫瘤與頸內(nèi)動脈海綿竇段、外展神經(jīng)以及海綿竇外側(cè)壁顱神經(jīng)的相互關(guān)系，從而也無法判斷術(shù)中腫瘤的切除程度、殘留程度及部位。自從1987年Weiss首先提出并且詳細(xì)描述了“擴(kuò)大的經(jīng)蝶竇入路”的手術(shù)操作方式后，該手術(shù)入路才逐步得到開展和應(yīng)用。應(yīng)用內(nèi)鏡通過擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路至海

4、綿竇的手術(shù)入路已成為海綿竇區(qū)域解剖研究的熱點(diǎn)，許多專家和學(xué)者對此手術(shù)入路及操作方式也進(jìn)行了不斷地探索及改進(jìn)。
　　目前的內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路是在傳統(tǒng)入路的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步向蝶竇腔兩側(cè)骨質(zhì)擴(kuò)展，直至海綿竇外側(cè)壁區(qū)域。該入路已經(jīng)成為處理海綿竇區(qū)域病變的首選方法。此外，在采用內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路處理海綿竇區(qū)域的病變手術(shù)之前應(yīng)該進(jìn)行影像學(xué)檢查，能進(jìn)一步判斷出病變的位置、形態(tài)等特征，并為手術(shù)入路和操作的正確設(shè)計提供影像學(xué)數(shù)據(jù)。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技

5、術(shù)的不斷發(fā)展，海綿竇區(qū)疾病的檢出率正呈不斷上升的趨勢。影像學(xué)圖像不僅可清楚顯示出海綿竇區(qū)的形態(tài)，而且可顯示出區(qū)域內(nèi)的顱神經(jīng)走形，對海綿竇及其周圍的病變對海綿竇的侵犯程度及侵犯與否具有重要的診斷意義。因此，通過詳細(xì)分析海綿竇區(qū)域重要解剖結(jié)構(gòu)的CT平掃及增強(qiáng)、MRI平掃、常規(guī)增強(qiáng)和動態(tài)增強(qiáng)等影像學(xué)表現(xiàn)，可進(jìn)一步對該區(qū)域的結(jié)構(gòu)、形態(tài)、內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)確識別，為內(nèi)鏡下的手術(shù)操作提供影像學(xué)依據(jù)，并達(dá)到降低手術(shù)風(fēng)險和減少術(shù)后并發(fā)癥的目標(biāo)。
　　目的

6、:
　　本文通過內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路的操作方式對頭顱標(biāo)本中海綿竇區(qū)域進(jìn)行精細(xì)解剖，進(jìn)而為內(nèi)鏡下處理海綿竇區(qū)域的病變提供解剖學(xué)參考。同時結(jié)合海綿竇區(qū)域的CT、MRI等影像學(xué)資料，進(jìn)一步明確該手術(shù)入路的重要解剖學(xué)標(biāo)志，探索手術(shù)操作的安全范圍，從而達(dá)到降低海綿竇區(qū)域的手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥。具體而言，本實驗研究主要由以下兩部分組成。第一部分主要以成人干性尸頭作為研究對象，在尸體標(biāo)本上行內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路的手術(shù)方式，通過對有意義的解剖學(xué)標(biāo)

7、志進(jìn)行測量及分析統(tǒng)計，具體內(nèi)容包括蝶竇開口的大小和位置，蝶竇腔的氣化類型、蝶竇腔內(nèi)的主要解剖學(xué)標(biāo)志的觀察及其定位意義，海綿竇周壁的形態(tài)、海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈和顱神經(jīng)的走形和分布等。第二部分主要為選取海綿竇區(qū)域無病變的成年人CT、MRI影像學(xué)圖片，通過詳細(xì)分析海綿竇區(qū)域重要解剖結(jié)構(gòu)的CT平掃及增強(qiáng)、MRI平掃、常規(guī)增強(qiáng)和動態(tài)增強(qiáng)等影像學(xué)表現(xiàn)，并對頸內(nèi)動脈海綿竇段的間距等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行測量及分析，為內(nèi)鏡下行擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路海綿竇區(qū)域的手術(shù)操作提供影

8、像學(xué)參考。
　　方法:
　　使用0度內(nèi)鏡對7例（14側(cè)）經(jīng)10％甲醛固定的成人干性尸頭標(biāo)本進(jìn)行解剖暴露和觀測。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔入路暴露蝶竇，測量鼻前棘與蝶竇口的距離，切除上鼻甲下端暴露蝶篩隱窩以確定蝶竇開口。用電磨擴(kuò)大蝶竇開口并磨除蝶竇前壁及外側(cè)壁的骨質(zhì)，觀察蝶竇腔的氣化類型、腔內(nèi)的分隔情況以及蝶竇和蝶骨的毗鄰關(guān)系。磨除全部的蝶竇分隔，剝離竇腔內(nèi)的粘膜，內(nèi)鏡下可清晰顯露蝶竇腔內(nèi)的骨性標(biāo)志。鞍底位于竇腔的中央?yún)^(qū)域，向后下方可見斜

9、坡凹陷，兩側(cè)可見視神經(jīng)管隆起、頸內(nèi)動脈管隆起、視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈隱窩。磨開海綿竇前方的骨質(zhì)，充分顯露出海綿竇前壁、內(nèi)側(cè)壁及外側(cè)壁結(jié)構(gòu)。打開海綿竇，暴露海綿竇內(nèi)的頸內(nèi)動脈、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)及其分支、外展神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)。磨除蝶骨平臺，暴露視神經(jīng)、視交叉、垂體柄等解剖結(jié)構(gòu)。解剖過程中同時留取影像資料，并對重要的結(jié)構(gòu)進(jìn)行測量及記錄。
　　隨機(jī)選取廣東省人民醫(yī)院25例海綿竇區(qū)域無病變的成年人CT、MRI影像學(xué)圖片，通過詳細(xì)分析海綿

10、竇區(qū)域重要解剖結(jié)構(gòu)的CT平掃及增強(qiáng)、MRI平掃、常規(guī)增強(qiáng)和動態(tài)增強(qiáng)等影像學(xué)表現(xiàn)，并對頸內(nèi)動脈海綿竇段的間距等重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行測量。使用SPSS19.0軟件對上述實驗研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以x±s表示計量資料，并采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果:
　　1.蝶竇開口呈“八”字型對稱分布，位于中鼻道后方的蝶篩隱窩內(nèi)，其最下緣距離前鼻棘的長度分別為66.86±3.47mm（左側(cè)），66.37±3.62mm（右側(cè)）

11、。
　　2.蝶竇的氣化類型主要以全鞍型或鞍枕型為主。7例標(biāo)本中，甲介型1例，鞍枕型2例，全鞍型4例。蝶竇分隔的數(shù)目、形態(tài)、位置、走形方向變異較大，沒有完全相似的。
　　3.頸內(nèi)動脈海綿竇段的位置有三種分布類型，其中凸外側(cè)型2例，居中型8例，內(nèi)側(cè)型4例;其形狀可分為三種，其中直線型2例，中間彎曲型7例，S型5例。
　　4.57.1％(8側(cè))的頸內(nèi)動脈海綿竇段與垂體外側(cè)壁直接相貼，42.9％（6側(cè)）頸內(nèi)動脈海綿竇段與垂體外

12、側(cè)壁之間存在間隙。
　　5.頸內(nèi)動脈海綿竇段可分為5段，由下往上依次為后垂直段（也稱破裂孔段）、后曲段、水平段、前曲段和前垂直段（也稱床突段）。
　　6.海綿竇下動脈、腦膜垂體干和垂體被囊動脈（McConell被囊動脈）是頸內(nèi)動脈海綿竇段的主要血管分支。海綿竇外側(cè)壁自上而下排列動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支。
　　7.海綿竇區(qū)域影像學(xué)檢查以MRI冠狀位平掃加動態(tài)增強(qiáng)掃描為最佳。但如疑有顱底、眶尖骨破壞時，仍

13、需加行CT檢查。觀察顱底骨質(zhì)改變、眶尖骨質(zhì)破壞及病變內(nèi)的鈣化灶，以CT檢查為佳。
　　結(jié)論:
　　(1)內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路進(jìn)入海綿竇區(qū)域的過程中涉及到的重要解剖標(biāo)志主要有:蝶竇開口、蝶竇前嵴、鞍底、斜坡隱窩、視神經(jīng)管隆起、頸內(nèi)動脈隆起、視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈隱窩、頸內(nèi)動脈海綿竇段、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)的分支等。
　　(2)蝶竇開口（蝶篩隱窩）的位置相對恒定，可以作為解剖學(xué)標(biāo)志。在臨床進(jìn)行手術(shù)操作時，是尋找

14、并進(jìn)入蝶竇腔的重要標(biāo)志。開口前區(qū)的擴(kuò)大可直接影響到術(shù)野的顯露。我國成人的蝶竇氣化較好，主要為全鞍型或鞍枕型，完全可施行內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶手術(shù)。
　　(3)蝶竇是經(jīng)鼻腔至海綿竇入路中重要的解剖結(jié)構(gòu)，依據(jù)視神經(jīng)-頸內(nèi)動脈隱窩、鞍底和斜坡等蝶竇腔內(nèi)最恒定的解剖學(xué)標(biāo)志，可大致定位海綿竇區(qū)域的范圍。
　　(4)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)以及頸內(nèi)動脈海綿竇段是海綿竇區(qū)域最重要的解剖結(jié)構(gòu)，其形態(tài)多變。熟知該區(qū)域的血管和顱神經(jīng)的位