心肌缺血后適應(yīng)循環(huán)時間對再灌注心肌保護作用影響的研究.pdf

1、在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，冠狀動脈血流如果發(fā)生急劇較少或中斷，相應(yīng)心肌會因嚴重而持久地急性缺血發(fā)生心肌壞死，我們稱為急性心肌梗死(acutemyocardial infarction，AMI)。在臨床上AMI常分為急性ST段抬高性心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）和急性非ST段抬高性心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI

2、)。AMI以其高致病率、高致殘率及高病死率等嚴重威脅著人類的生命與健康，隨著我國居民生活節(jié)奏加快、老齡化加重、飲食高脂化及精神壓力增大等影響，AMI的發(fā)病人數(shù)逐年升高。在過去的幾十年間，隨著再灌注治療的開展及對其認識不斷深化，AMI死亡率明顯下降，但其病死率仍高達11.9％。我國PEACE協(xié)作組對STEMI患者的10年回顧研究顯示，我國STEMI患者的住院率上升，其合并疾病及檢測、治療強度增加，直接PCI的使用率上升，但未接受再灌注治療

3、患者的比例并無顯著變化，住院死亡率并未降低。對于急性STEMI患者，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)能及時、充分開通梗死相關(guān)動脈（infarct-related artery, IRA），及早恢復(fù)IRA前向血流，美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)指南推薦其為首選治療措施。但是這種迅速的血流再通會引起心臟結(jié)構(gòu)及功能破壞進一步加重，我們稱為缺血再灌注損傷(i

4、schemiareperfusion injury，IRI)。鑒于再灌注對心肌影響的雙重性，再灌注的時機及作用方式一直是研究重點。2003年趙志清等在犬的缺血再灌注模型中證實了“缺血后適應(yīng)(ischemic postconditioning，IPOC)”的心肌保護作用，即在缺血再灌注完全恢復(fù)前進行一系列短暫的再灌注-缺血循環(huán)所產(chǎn)生的保護作用，隨后一系列研究均證實藥物后適應(yīng)、機械后適應(yīng)及缺氧后適應(yīng)能顯著得發(fā)揮再灌注心肌保護作用。但是IPO

5、C具體作用機制尚未研究透徹，具體作用時機及作用方式也尚未能明確，也未能進入大規(guī)模的臨床應(yīng)用。
　　目的:
　　通過比較不同IPOC循環(huán)時間對急診PCI患者心肌梗死面積、再灌注血流、心臟結(jié)構(gòu)與功能等的影響，進一步明確IPOC的再灌注心肌保護作用，評估較優(yōu)的IPOC循環(huán)時間。
　　方法:
　　選取急性STEMI（前壁）患者100例，其中男71例，女29例，38～73歲，平均(58.50±11.60)歲，均為2013年

6、9月至2015年1月在我院急救中心就診。隨機分為4組:常規(guī)PCI組(n=25)接受常規(guī)PCI，即在靶病變血管開通3min內(nèi)不施加任何干預(yù)措施，此后進行常規(guī)操作;IPOC-1組(n=25)于前降支開通后1min內(nèi)即開始實施反復(fù)低壓(4～6atm)充盈和回縮球囊3次，每次持續(xù)30s，完成操作后由術(shù)者決定是否需要行支架植入術(shù);IPOC-2組(n=25)于前降支開通后1min內(nèi)即開始實施反復(fù)低壓(4～6atm)充盈和回縮球囊3次，第一次30s，

7、第二次60s，第三次90s，此后由術(shù)者決定是否需要行支架植入術(shù);IPOC-3組(n=25)于前降支開通后1min內(nèi)即開始實施反復(fù)低壓(4～6atm)充盈和回撤球囊3次，每次持續(xù)60s，之后由術(shù)者決定是否需要行支架植入術(shù)。各組之間的年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心率、收縮壓、缺血時間、ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)、前降支靶病變部位、血栓抽吸等臨床基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。所有入選患者術(shù)后4h、8h、12h、16h、

8、20h、24h、48h、72h檢測肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)，監(jiān)測其動態(tài)變化記錄CK-MB峰值，檢測術(shù)后72h心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTNI)、術(shù)前及術(shù)后24h血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，術(shù)后即刻計算校正TIMI幀數(shù)(CTFC)，術(shù)后7天及3月行超聲心動圖及單光子發(fā)射電子計算機掃描(SPECT)檢查。比較各組間血清酶學(xué)指標、CTFC、LVEDD、LVEF、Ea/Aa、SPECT評分等的差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果:<

9、br>　　1.與常規(guī)PCI組相比，IPOC組的血清CK-MB峰值、72h cTNI濃度均明顯降低（CK-MB峰值:126.6±9.0ng/ml，52.9±7.3ng/ml，89.5±7.3ng/mlvs.166.9±11.9ng/ml,P＜0.05;72h cTNI:12.5±1.9ng/ml,5.7±1.6ng/ml,7.5±2.1 ng/mlvs.16.8±2.3ng/ml,P＜0.05）。IPOC組中IPOC-2組的血清CK-MB

10、峰值、72h cTNI濃度降低程度最顯著(P＜0.05)。4組患者的術(shù)前hs-CRP濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后24h血清hs-CRP濃度，IPOC-2組低于常規(guī)PCI組、IPOC-1組和IPOC-3組(P＜0.05)。
　　2.4組的CTFC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，IPOC-2組的CTFC較其余組明顯減低(21.1±3.5,28.9±5.7,25.1±2.4vs.24.8±4.3,P＜0.05)。
　　3.術(shù)后7

11、天，4組LVEDD、Ea/Aa、LVEF差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3月，IPOC組LVEDD與常規(guī)PCI組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，IPOC-2組的LVEF、Ea/Aa與常規(guī)PCI組、IPOC-1組、IPOC-3組相比均明顯升高[LVEF:(59.30±4.32)％,(51.50±4.60)％,(55.30±4.57)％vs.(55.40±3.03)％,P＜0.05;Ea/Aa:1.41±0.15,1.03±0

12、.14,1.25±0.18vs.1.27±0.14,P＜0.05]。
　　4.術(shù)后7天，IPOC-2組的SPECT評分為4組最低值(14.80±2.40，20.00±2.31，17.60±2.55vs.17.50±2.99,P＜0.05)。術(shù)后3月，IPOC-2組SPECT評分較其余各組均減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（9.20±2.57，14.50±2.37，12.00±2.00vs.11.90±2.56，P＜0.05）。各組術(shù)后3個月