單純神經(jīng)內(nèi)鏡下清除顱內(nèi)血腫的器械及其手術(shù)實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、研究背景及目的: 顱內(nèi)血腫主要是腦血管疾病和顱腦外傷而造成，是死亡率、致殘率最高和最常見(jiàn)的因素之一。清除血腫開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多；鉆孔穿刺引流會(huì)造成較多的剩余血腫和難以止血，使用尿激酶可引起再出血，也增加了感染的機(jī)會(huì)；鎖孔顯微手術(shù)有視野不佳，需要內(nèi)鏡等協(xié)助觀察及抽吸血腫等缺點(diǎn)。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，內(nèi)鏡下手術(shù)的微創(chuàng)、靈活、可視、并發(fā)癥少是其突出優(yōu)點(diǎn)，具有較少的腦組織損傷、和較高清除率和花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，可避免上述三

2、種手術(shù)方法的缺陷。國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫做了一些研究，取得了滿意的療效，證實(shí)是一項(xiàng)很有發(fā)展前景的治療方法。而目前絕大多數(shù)內(nèi)鏡下清除血腫的治療為內(nèi)鏡控制下的手術(shù)，利用神經(jīng)內(nèi)鏡提供視野及照明，內(nèi)鏡外用吸引器或普通碎吸器吸除血腫，還存在著以下缺陷：1、頭皮、顱骨及腦組織的手術(shù)切口仍較單純內(nèi)鏡手術(shù)大，創(chuàng)傷大；2、手術(shù)過(guò)程中因管鞘視野限制，不好判斷血腫殘留量；3、血凝塊吸出困難；4、管鞘內(nèi)鏡和操作器械至少要兩人合作，操作和配合困難。研

3、制開(kāi)發(fā)單純神經(jīng)內(nèi)鏡的手術(shù)器械，改進(jìn)清除顱內(nèi)血腫的手術(shù)方法，提高手術(shù)效率和安全性，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的主要方向之一。本研究旨在研制出適合單純內(nèi)鏡下使用的高效率的血腫碎吸器和透明易于觀察周圍組織并可保持術(shù)野清晰的內(nèi)鏡導(dǎo)管鞘，同時(shí)改進(jìn)沖洗系統(tǒng)，通過(guò)基礎(chǔ)和動(dòng)物試驗(yàn)研究創(chuàng)立一套新式單純神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除的方法。本研究計(jì)劃能達(dá)到以下目的：1、可在透明的導(dǎo)管鞘引導(dǎo)直視下將內(nèi)鏡置入血腫中，并可明確血腫的剩余量；2、通過(guò)透明的導(dǎo)管鞘，可阻擋術(shù)區(qū)周

4、圍的血液進(jìn)入術(shù)野，可保持術(shù)野清晰準(zhǔn)確操作，不傷及腦組織；3、使用研制的血腫碎吸器，可安全快速地吸除血凝塊；4、應(yīng)用內(nèi)鏡下激光刀及鉗夾式雙極電凝手術(shù)鉗徹底止血；5、比目前的內(nèi)鏡控制下清除血腫方法損傷更小，操作更靈活。本研究得到南方醫(yī)院新技術(shù)科研基金啟動(dòng)，取得了初步效果，前景良好。本研究一旦完成并取得良好效果，則具有以下意義：1、更加快速清除顱內(nèi)血腫，減少血腫引起的繼發(fā)性腦損傷，且手術(shù)損傷小，大大降低死亡率、致殘率，有較大的社會(huì)效益；2、創(chuàng)

5、立了一種全新的顱內(nèi)血腫清除手術(shù)形式，不僅可用于高血壓腦出血和顱腦外傷顱內(nèi)血腫的治療，還可以將此種手術(shù)經(jīng)驗(yàn)推廣到其他內(nèi)鏡手術(shù)；3、研制出配套神經(jīng)內(nèi)鏡的手術(shù)器械的推廣還可以帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)效益。 材料與方法: 1.實(shí)驗(yàn)材料: 試管、全血、家犬、1%戊巴比妥溶液、血腫碎吸器、透明導(dǎo)管鞘、齊柏林大通道神經(jīng)內(nèi)鏡及其配套光源錄像系統(tǒng)、簡(jiǎn)易手術(shù)架，及索尼A700數(shù)碼照相機(jī)，氣動(dòng)鉆及各種型號(hào)鉆頭，常規(guī)開(kāi)顱器械及顯微器械等。

6、 2.實(shí)驗(yàn)方法: 2．1 器械的設(shè)計(jì)、制作及特點(diǎn)： 血腫碎吸器：目前使用神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫常常會(huì)遇到難以清除血腫的問(wèn)題，抓鉗太小及顱內(nèi)血凝塊太大，取出過(guò)程中常常遇到障礙，碎吸血腫困難，以現(xiàn)有的內(nèi)鏡器械和設(shè)備要把血腫碎吸成小于2mm的小凝血塊有一定的難度，而有學(xué)者報(bào)道的用吸引器吸出的方法和以抓鉗抓碎凝血塊的方法效率低下，這樣勢(shì)必增加操作次數(shù)和手術(shù)損傷，手術(shù)時(shí)間并無(wú)顯著的縮短，有時(shí)反而引起有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生：橋靜脈斷裂、新的硬膜

7、下血腫形成等新的出血及腦組織損傷，本試驗(yàn)擬設(shè)計(jì)一種新型血腫碎吸器，在單純吸引器的功能上增加粉碎功能，可以將大的難以吸除的血凝塊清除。本血腫碎吸器管徑細(xì)（直徑2mm），管身長(zhǎng)（30cm），頭端內(nèi)側(cè)有絞碎槳，通過(guò)螺旋形鋼絲連接末端的高速電動(dòng)機(jī)，管身有吸引器接頭。 透明導(dǎo)管鞘：盡管目前有CT、MRI、立體定向和手術(shù)導(dǎo)航等先進(jìn)方法配合手術(shù)，這些方法僅僅有利于神經(jīng)內(nèi)鏡準(zhǔn)確穿刺找到血腫，但由于導(dǎo)管鞘不是透明的，無(wú)法在穿刺時(shí)避開(kāi)重要的神經(jīng)和血

8、管，隨著手術(shù)的進(jìn)行，血腫逐漸被吸除，血腫中心也不好確定，定位不準(zhǔn)，清除血腫時(shí)可能傷及周邊正常血管和腦組織，本研究擬設(shè)計(jì)制造一種透明導(dǎo)管鞘，在穿刺時(shí)可引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡穿刺血腫，可準(zhǔn)確判斷是否穿刺到血腫，同時(shí)可明確血腫與正常腦組織的分界，避免重要的神經(jīng)、血管損傷，血腫清除術(shù)中可明確血腫的殘余量及血腫中心。本透明導(dǎo)管鞘為選用透明材料制成，鞘頭圓鈍，穿刺腦組織時(shí)不損傷血管，鞘頭與鞘管緊密結(jié)合，不會(huì)向前脫離，液體也不會(huì)進(jìn)入鞘管內(nèi)，確保了穿刺時(shí)視野清晰

9、、安全。 2．2 取凝血功能正常受試者的標(biāo)本全血5ml，于試管內(nèi)37℃恒溫靜置，待實(shí)驗(yàn)時(shí)除去上層血清，留下層血凝塊行體外血腫清除試驗(yàn)。取來(lái)源相同標(biāo)本血，分成碎吸器組及普通吸引器組做對(duì)照試驗(yàn)，取形成時(shí)間為8h的血腫，比較在不同的吸引力下將血腫清除所需要的時(shí)間，對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以比較血腫碎吸器和普通吸引器的優(yōu)劣（預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示血腫碎吸器效果優(yōu)于普通吸引器），然后分別取24h、48h、72h時(shí)間的血腫使用血腫碎吸器在不同吸引

10、力情況下行血腫清除實(shí)驗(yàn)，以得出清除形成時(shí)間不同的血凝塊的合適吸引力大小。 2．3 用家犬制作腦出血模型，將家犬使用1%戊巴比妥麻醉后，在其腦內(nèi)注入自體血形成血腫模型，經(jīng)CT檢查證實(shí)血腫部位及大小。 2．4 然后將制作成功家犬腦出血模型隨機(jī)分為顯微鏡鎖孔手術(shù)組和神經(jīng)內(nèi)鏡組行血腫清除試驗(yàn)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以了解哪種方法在血腫清除方面有優(yōu)勢(shì)。內(nèi)鏡組使用透明導(dǎo)管鞘及血腫碎吸器配合神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫，檢驗(yàn)透明導(dǎo)管鞘、血腫碎吸器的實(shí)

11、際效果，以改進(jìn)其不足。顯微鏡鎖孔手術(shù)組行鎖孔血腫清除術(shù)，并觀察術(shù)前術(shù)后動(dòng)物的意識(shí)、肢體活動(dòng)等情況，術(shù)后復(fù)查CT。 3.實(shí)驗(yàn)結(jié)果: 3．1 在不同吸引力情況下，清除體外凝固8h的血腫，血腫碎吸器所需時(shí)間均較普通吸引器所需時(shí)間短，對(duì)于8h血腫150mmHg吸引力為合適吸引力，對(duì)于24h血腫150mmHg吸引力為合適吸引力，對(duì)于48h血腫200-250mmHg吸引力為合適吸引力，對(duì)于72h血腫200-250mmHg吸引力為合適

12、吸引力。 3．2 內(nèi)鏡組在手術(shù)創(chuàng)傷大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面均較顯微鏡組有明顯優(yōu)勢(shì)，在術(shù)后再出血、術(shù)后功能改善和血腫清除率方面，沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可知神經(jīng)內(nèi)鏡配合使用透明導(dǎo)管鞘、血腫碎吸器清除顱內(nèi)血腫為一種安全快速和效率高的血腫清除新技術(shù)。使用透明導(dǎo)管鞘可以在直視下將內(nèi)鏡置入血腫中，并可明確血腫的剩余量也可阻擋術(shù)區(qū)周圍的血液進(jìn)入術(shù)野，可保持術(shù)野清晰準(zhǔn)確操作，不傷及腦組織，使用研制的血腫碎吸器，可安全快速地吸除血凝塊。

13、 4.實(shí)驗(yàn)結(jié)論: ①血腫碎吸器較普通吸引器有更高的清除血腫效率，對(duì)不同出血時(shí)間的血腫，應(yīng)選擇不同的吸引力。 ②透明的導(dǎo)管鞘可在直視下將內(nèi)鏡置入血腫中，并可明確血腫的剩余量，能明確分辨血腫及腦組織，有效地防止損傷正常腦組織，為一種安全有效地內(nèi)鏡手術(shù)新器械，并可推廣到三腦室底造瘺，蛛網(wǎng)膜囊腫造瘺等其他內(nèi)鏡手術(shù)中。 ③應(yīng)用透明導(dǎo)管鞘和內(nèi)鏡專用血腫碎吸器進(jìn)行單純內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)具有較少的損害、較短的手術(shù)時(shí)間、