腦出血的微創(chuàng)治療—定向顱內血腫穿刺清除術

1、腦出血的微創(chuàng)治療—定向顱內血腫穿刺清除術,,大余縣人民醫(yī)院主治醫(yī)生：鐘有,馮廷信，男，52歲，2010.01.14手術前,馮廷信，男，52歲，手術后復查,,“顱內血腫微創(chuàng)清除術”是國家衛(wèi)生部實施的“十年百項”面向全國推廣的醫(yī)療技術中推廣的重點項目之一 ,目前已有 1400多家醫(yī)院開展了此項技術 ,全國共有 5萬多名腦出血患者受益,該技術無需再施行全麻下開顱大手術治療 ,而是采用快捷、安全、高效、腦創(chuàng)傷輕微、局麻、半小時內完成的高新科

2、技手術治療方式 ,大大地降低了醫(yī)療費用 ,使許多難以施行開顱手術的患者得到了很好的治療 ,大大地降低了腦出血患者的傷殘率和死亡率。,,腦出血是指原發(fā)性腦實質出血，占全部腦卒中的10％--30％,病因：,高血壓性腦出血是非創(chuàng)傷性顱內出血最常見的病因，是高血壓伴發(fā)腦小動脈病變，血壓驟升使動脈破裂所致。,,其他病因包括腦動脈粥樣硬化，血液?。ò籽　⒃偕系K性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等），以及腦淀粉樣血管病、動腦瘤等。,發(fā)病機制：,長期

3、高血壓可促使深穿支動脈血管壁結構變化，發(fā)生微小動脈瘤。,,目前普遍認為，微小動脈瘤或小阻力動脈脂質透明樣變性節(jié)段破裂是腦出血的原因。,,然而，許多病人無高血壓病史，也缺乏高血壓終末器官病如左心室肥厚、視網(wǎng)膜病或腎病等，提示急性高血壓，血壓突然升高也可引起腦出血,,腦動脈壁薄弱，肌層和外膜結締組織少，缺乏外彈力層。 隨年齡增長及病變加重，腦小動腦彎曲成螺旋狀，深穿支動腦成為出血主要部位。 高血壓性腦出血通常在30分鐘內停止，致命性腦出

4、血或導致死亡。,,ＣＴ動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，腦出血有穩(wěn)定型和活動型兩種，穩(wěn)定型血腫形態(tài)規(guī)則，密度均一；活動型血腫形態(tài)不規(guī)則，密度不均。出血48小時后腦水腫進入高峰期，臨床癥狀和體征可進一步加重。但活動性腦出血期短暫，一旦缺損癥狀穩(wěn)定即開始緩慢恢復。,,由于缺損癥狀主要是出血和水腫引起腦組織受壓而不是破壞，故神經(jīng)功能可有相當程度的恢復。,病理：,約70％的高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，腦葉、腦干及小腦齒狀核各占約10％。病理檢查可見，出血側半

5、球腫脹、充血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔或破入腦室；出血形成不規(guī)則空腔，中心充滿或紫色葡萄狀血塊，周圍是壞死組織、瘀點狀出血性軟化帶和明顯的炎細胞浸潤。,,血腫周圍腦組織受壓，水腫明顯，較大血腫可引起腦組織和腦室移位、變形和腦疝形成。 幕上半球出血，血腫向下擠壓丘腦下部和腦干，使之移位、變形和繼發(fā)出血，常出現(xiàn)小腦幕疝；丘腦下部和幕上腦干等中線結構下移形成中心疝，如顱內壓極高或幕下腦干和小腦大量出血可發(fā)生枕大孔疝，腦疝是腦出血最常見的直接死亡原

6、因。,,急性期后血塊溶解，吞噬細胞清除含鐵血黃素和壞死腦組織，膠質增生，小出血灶形成膠質瘢痕，大出血灶形成中風囊。,臨床表現(xiàn)：,高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。,,通常在活動和情緒激動時發(fā)病，出血前多無預兆，50％的病人出現(xiàn)頭痛并很劇烈，常見嘔吐，出血后血壓明顯升高。,,臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時達到高峰，臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異，基底節(jié)、丘腦與內囊出血引起的偏癱是常見的早期癥狀；,,約10％的病

7、例出現(xiàn)癇性發(fā)作，常為局灶性；重癥者迅速轉入意識模糊或昏迷。,輔助檢查：,CT檢查：臨床確診腦出血時首選CT檢查，可顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫，邊界清楚，并可確定血腫部位、大小、形態(tài)，以及是否破入腦室、血腫周圍水腫帶和占位效應等；,,MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程4-5周后CT不能辨認的腦出血，區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現(xiàn)象。,,數(shù)字性減影腦血管造影：可檢出腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等。,

8、,腦脊液檢查：只在無CT檢查條件且臨床無明顯顱內壓增高表現(xiàn)時進行，可發(fā)現(xiàn)腦壓增高，CSF呈洗肉水樣。,治療：,積極合理的治療可挽救患者生命、減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復發(fā)率。,內科一般治療,血壓緊急處理：急性腦出血時血壓升高是顱內壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調節(jié)機制，應用降壓藥仍有爭議，降壓可影響腦血流量，導致低灌注或腦梗死，但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。,,控制血管源性腦水腫：腦出血后48小時水腫達到高峰，維持3-5日或更長

9、時間后逐漸消退。腦水腫可使顱內壓增高和導致腦疝，是腦出血主要死因。,,高血壓性腦出血部位發(fā)生再出血不常見，通常無須用抗纖維蛋白溶解藥，如需給藥可早期（<3小時）給予抗纖溶藥物。,,保證營養(yǎng)和維持水電解質平衡。,,并發(fā)癥防治： A 感染 B 應激性潰瘍 C 稀釋性低鈉血癥 D 癇性發(fā)作 E 中樞性高熱。,腦出血的微創(chuàng)治療,目前國內對腦出血患者的血腫清除主要采用CT

10、定位顱腦微創(chuàng)穿刺技術手術治療,,南方醫(yī)院神經(jīng)內科于2000年引進Brainlab立體定向系統(tǒng)，立體定向技術定位精確、穿刺成功率高、手術副損傷小，特別適用于腦深部血腫的手術治療 。,,穿刺定位,,,,,一、選定血腫最大平面為穿刺平面（第五層面）。,二、在ＣＴ片第五層面上按要求分別劃出　 ＢＣ、ＯＢ、ＡＯ、ＡＤ線。,三、在ＣＴ片第五層面上分別測得ＡＯ線長４.5 公分，ＡＤ線長２.５公分。四、在ＣＴ片上利用比例尺度分

11、別量得ＡＯ線實長應是９公分；ＡＤ線實長應是５公分,五、確定顱內血腫穿刺點,,,１、在人體頭表一側劃出基線ＥＭ。 2、在ＥＭ線上方4公分處，平行于ＥＭ線劃出ＨＯ線。３、用直角尺量出ＡＯ距離為９公分，即定出Ａ點為頭表穿刺點,腦室引流穿刺定位,操作方法與應用范圍： 額入法（穿刺側腦室前角）：常用（1）應用范圍：常用于腦室造影和急救性引流（2）方法：仰臥位,,穿刺點： 發(fā)際上、中線旁開2~2.5cm；或冠狀縫前1c

12、m、中線旁開2.5cm 或發(fā)際內或冠狀縫前2cm，中線旁開3cm禿頂病人：眉弓上8~10cm，中線旁開2.5cm,,深度：<5~5.5cm方向：與矢狀面平行，對準兩外耳道連線；,,優(yōu)點：       為側腦室額角較大，易刺中，無脈絡叢，便      于作腦室持續(xù)外引流術。但該處皮質血

13、管較       多，大腦半球腫瘤時額角移位較多，到使穿       刺困難。,,處理方法1、單側腦室積血，采用單針行側腦室額角穿刺；2、雙側腦室積血，視病情選擇雙側腦室穿刺；,微創(chuàng)穿刺術的病例選擇,由于微創(chuàng)穿刺術簡便、有效，神經(jīng)內科醫(yī)生經(jīng)正規(guī)培訓后完全可以獨立完成，但一定要注意病例的選擇。

14、,,該穿刺技術在內科的適應證為高血壓性腦出血：①基底節(jié)區(qū)出血≥30 ml、②腦葉出血≥30 ml、③丘腦出血≥10 ml 、④腦室內出血，形成梗阻性腦積水者,計算血腫量：,根據(jù)CT血量最大層面，測量血腫的最長徑（CM）、短徑（CM）和血腫的層數(shù)。 血腫量（ml）=長徑×短徑×血腫層面數(shù)×（π/ 6）,,對于血腫量雖小于上述標準，但因位于重要功能區(qū)并引起嚴重神經(jīng)功能障礙者也可考慮為適應證。,以下情況避免選

15、擇：,對于有血小板減少、血友病等出血傾向者；,,患者出血為外傷或動脈瘤破裂所致者；對于年齡較小且無高血壓病史，不能排除動脈瘤，又無外科支持者；,,腦干出血者；高齡并非禁忌證，但如果同時合并有多臟器衰竭或其他嚴重基礎疾患，則應綜合考慮，慎重施行。,,對于小腦出血者，由于枕部顱骨較厚，且進針方向不易掌握，并易損傷靜脈竇，故應在有外科支持下慎重施行穿刺術。,,原發(fā)腦室出血及鄰近腦內血腫破 入腦室時，宜行腦室引流＋尿激酶溶血。,治療方法的比

16、較 ：,高血壓性腦出血有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點。,,內科保守治療效果差，而外科開顱手術準備過程長、創(chuàng)傷大、術后后遺癥重，病死率亦高達28%～48%，顱內血腫微創(chuàng)穿刺術為腦出血的治療開辟了新途徑。,,全麻下開顱血腫清除,因其手術路徑創(chuàng)傷太大,難以改善其術后生存率和預后。應用此項技術創(chuàng)傷輕微,不損害深部腦組織結構,盡快清除血腫,緩解壓力及損害,能顯著減少病死率,,顱內血腫微創(chuàng)定向穿刺技術設計科學、簡單，手術準備時間短、創(chuàng)傷小，能

17、迅速清除顱內血腫，減輕腦損傷，降低顱內壓，防治腦疝，并將手術對機體的干擾減小到最低程度。,,資料顯示微創(chuàng)穿刺術后治愈率、總有效率均顯著高于內科保守治療組，而死亡率顯著低于對照組。,手術時機 ：,重癥腦出血多在數(shù)小時內死亡，主要原因是腦疝所致生命中樞衰竭，經(jīng)搶救存活者也多嚴重致殘或呈植物狀態(tài)生存。,,故有學者提倡超早期穿刺治療（6 h內），但有的高血壓性腦出血在6 h內出血尚未完全停止，且有報道在發(fā)病6 h內行微創(chuàng)穿刺術者再出血發(fā)生率高于

18、6 h后穿刺者，所以適宜的手術時機應在挽救生命、減輕神經(jīng)功能損傷與避免再出血之間選擇一個平衡點。,,故穿刺時機必須具體分析。一般來說，如患者病情危重，有生命危險，應立即穿刺治療，愈早愈好；如病情許可，在6 h后穿刺更穩(wěn)妥。,,但不宜太晚，否則可能繼發(fā)腦水腫、腦損傷加重，最終治療效果差。,甘露醇的應用,有學者認為施行微創(chuàng)穿刺術后不應再用甘露醇，這樣有利于血腫外排。,,但有學者認為，腦出血后顱內壓升高，血腫周圍腦組織受壓、損傷，血腫析出液及

19、紅細胞破壞后的產(chǎn)物均易致腦水腫，尤其是在出血量較大且不能短時清除時，應用甘露醇減輕局部水腫是有必要的。,,但用量應較內科保守治療時小，具體用量應根據(jù)出血、抽吸量及復查CT所見來綜合判斷，同時監(jiān)測腎功能。,再出血防治,再出血是患者致死的重要因素，也是臨床醫(yī)生最擔心的問題。,再出血原因可能主要有：,（1）首次清除量過大，血腫顯著縮小，血管失去周圍支持而再破裂出血，一般認為首次清除量不應超過40%～70%。,,在抽吸量達出血量30%～40%時

20、可改用生理鹽水等量沖洗，以生理鹽水填充失去的血腫空間，既可防止減壓太快致再出血，又可稀釋引流液，以利血腫外排，效果較好。,,（2）抽吸力量過大、過猛。太大的負壓是引起血管直接損傷的原因之一。抽吸時以5 ml注射器為宜，且一次抽吸負壓應＜1 ml。,,（3）血壓不穩(wěn)定。高血壓是腦卒中的獨立危險因素，也是再出血的原因之一，尤其是躁動不安、血壓波動較大者。,,所以應使患者盡量保持安靜，必要時使用鎮(zhèn)靜和降壓藥，但應避免使血壓驟然降得太低。,,術

21、中一旦出現(xiàn)新鮮血液應立即停止抽吸，應用腎上腺素鹽水反復沖洗，并注入立止血1 kU，一般均能止血。,,術后開放引流，及時復查CT，了解顱內情況，如出血量巨大且不易清除者，可開顱清除血腫。,,不論是在施行微創(chuàng)穿刺術時還是沖洗抽吸時，腎上腺素和立止血均為必備藥品。,術后處理,術后觀察6h后，病情穩(wěn)定，引流管內無新鮮血流出，既可通過顱腦專用引流管向血腫腔注入血腫溶解液(尿激酶l~2萬單位稀釋至4~6ml)，夾閉3-4h后開放引流，l~2次/d。

22、原則24h內復查CT，了解穿刺針位置及殘余血腫情況,拔針時機 ：,復查CT，在血腫量較前減少70%～80%時，閉管24 h無異常情況即可拔針，不必過分要求抽吸完全。,總結,顱內血腫微創(chuàng)穿刺術具有及時、簡便、療效可靠安全等優(yōu)點，是治療高血壓性腦出血的有效方法，且能縮短住院時間，減少費用。但在臨床工作中一定要選擇好病例、穿刺時機和適宜的首次清除量，調控血壓，防止出現(xiàn)再出血等并發(fā)癥，以進一步提高療效，改善預后。,黃亞玉，女，46歲2010.0

23、2.10手術前,,黃亞玉，女，46歲2010.02.11手術后全部,,李宗梅，女，70歲，2010.02.25手術前,,李宗梅，女，70歲，2010.02.26手術后,,李世才，男，81歲，2010.01.03手術復查,,莫進秀，男，75歲，2010.01.06手術前,,莫進秀，男，75歲，2010.01.10手術后復查,,譚雄，男，53歲，2009.12.25手術前,,譚雄，男，53歲，2010.01.03手術后復查,,吳秀芳，女，5