內結扎法腹腔鏡脾切除術應用解剖及其臨床價值.pdf

1、目的：探討彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)對判斷脾血管應用解剖的價值，據此指導使用腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)絲線脾血管內結扎法完成脾切除術的可行性和優(yōu)越性。 方法：一、隨機選取2006年1月～2008年1月收治的脾相關血液病病人22例進行內結扎法腹腔鏡脾切除術。男性10例，女性12例；年齡3～23歲，平均9.73±4.76歲。其中特

2、發(fā)性血小板減少性紫癜6例，遺傳性球形細胞增多癥14例，脾性粒細胞減少癥2例。 術前應用CDFI探測脾蒂血管解剖類型、脾血管走行及其與胰腺的關系。術中根據脾蒂血管與胰腺的關系結扎脾動脈主干：脾蒂血管后1/2段在胰腺上緣走行者(Ⅰ型)，進入小網膜腔先分離結扎脾動脈后再剝離胰尾；對于脾蒂血管后1/2段在胰腺后方或胰腺內走行者(Ⅱ型)，進入小網膜腔后先抬起脾下極，從脾門小心剝離胰尾顯露脾血管后再結扎脾動脈主干。然后根據Michels脾蒂

3、分型制定個性化手術方案處理脾蒂：集中型采用絲線內結扎一級脾蒂離斷；分散型采用一、二級脾蒂分別結扎離斷。處理脾蒂方式為精細解剖脾蒂血管后腔鏡下絲線打結。 將術中所見與CDFI所記錄的脾蒂血管解剖類型、脾血管走行及其與胰腺的關系進行對比分析，應用配對四格表資料的x2檢驗來觀察脾血管分型及其與胰腺關系的符合程度。 二、回顧性分析2005年1月至2008年1月同年齡組脾相關血液病病人采用腔內切割釘合器(Endo-GIA)離斷脾蒂

4、實施腹腔鏡脾切除術20例的臨床資料。男性9例，女性11例；年齡1～25歲，平均10.05±5.13歲。其中特發(fā)性血小板減少性紫癜9例，遺傳性球形細胞增多癥9例，Evan's綜合癥2例。比較內結扎法LS和腔內切割釘合器LS的手術時間、術中出血量、住院天數(shù)、住院費用，并從循證醫(yī)學的個性化原則、最優(yōu)化原則及臨床經濟學等方面對內結扎法腹腔鏡脾切除術進行評價。 結果： 一、22例內結扎法LS病人術前CDFI檢查顯示脾蒂呈集中型8例

5、，分散型14例。脾蒂血管后1/2段在胰腺上緣走行進入脾門(Ⅰ型)13例，脾蒂血管后1/2段在胰腺后方或胰腺內走行(Ⅱ型)9例。術中對同一病人記錄如上觀測值：脾蒂呈集中型7例，分散型15例；脾血管與胰腺的關系呈脾蒂血管后1/2段在胰腺上緣走行進入脾門12例，脾蒂血管后1/2段在胰腺后方或胰腺內走行10例。應用配對四格表資料的x2檢驗表明：術前CDFI與術中錄像所記錄脾血管分支類型(x2=1，P=0.317>0.05)及其與胰腺的關系(x2

6、=0.333，P=0.564>0.05)基本符合，差異均無統(tǒng)計學意義。 二、42例腹腔鏡脾切除術均順利完成，但一例Endo-GIA離斷脾蒂后斷緣出血，采用套扎器套扎止血。無中轉開腹病例。 傳統(tǒng)腹腔鏡脾切除術(Endo-GIA)的平均手術時間148.20±45.43 min(83～275 min)；平均術中出血量147.25±79.13 ml(20～300 ml)；平均住院天數(shù)19.40±5.60 d(9～29 d)；平均

7、住院費用16729.81±4824.62元(9834.21～26180.92元)。與之相比，使用內結扎法腹腔鏡脾切除術的平均手術時間155.73±57.53 min(60～293 min)；平均術中出血量130.68±87.10 ml(20～250 ml)；平均住院天數(shù)17.41±3.96 d(12～26 d)；平均住院費用12202.62±3446.23元(6496.24～19861.45元)。用統(tǒng)計學方法比較兩種手術方式的手術時間(

8、t=0.4673，P＞0.05)、術中出血量(t=0.6429，P＞0.05)、住院天數(shù)(t=1.3407，P＞0.05)無顯著差異，但內結扎法腹腔鏡脾切除術住院平均費用較傳統(tǒng)腹腔鏡脾切除術明顯減少(t=3.5238，P＜0.01)。 結論：CDFI可明確脾蒂血管解剖分支類型、脾血管走行及其與胰腺的毗鄰關系，有助于術前制定個性化手術計劃，彌補腹腔鏡缺乏手部觸覺功能和三維視覺效果的局限性。據此指導絲線內結扎法實施腹腔鏡脾切除術是安