風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜置換手術(shù)療效分析和術(shù)中心肌保護(hù)研究.pdf

1、研究背景： 風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病是常見的心臟疾病，在我國發(fā)病率較高，目前，心臟瓣膜置換手術(shù)是治療瓣膜疾病有效、可靠的治療方法，其中，主動(dòng)脈和二尖瓣雙瓣膜置換術(shù)(DVR)占近30％，其手術(shù)難度大、危險(xiǎn)性高，合并細(xì)小主動(dòng)脈瓣環(huán)的處理更困難，爭(zhēng)議較多。盡管隨著對(duì)瓣膜疾病的認(rèn)識(shí)水平、瓣膜置換技術(shù)、心肌保護(hù)技術(shù)、體外循環(huán)技術(shù)以及瓣膜工藝等的提高，瓣膜置換手術(shù)的成功率有較大提高，但仍存在一定的死亡率，約為1-5％，特別是DVR手術(shù)的死亡率還要

2、高。死亡原因以低心輸出綜合征最常見，提示除了基礎(chǔ)病變導(dǎo)致的心肌損傷外，還存在手術(shù)中心肌保護(hù)不完善的情況。目前DVR手術(shù)的心肌保護(hù)，多采用冠狀靜脈竇逆行灌注的心肌保護(hù)方法，而在主動(dòng)脈瓣狹窄為主雙瓣膜病變的病例中，采用該方法是否妥當(dāng)，是否還有更完善的方法，目前尚不明確。 本研究旨在分析心臟瓣膜置換手術(shù)后早期死亡的危險(xiǎn)因素，為臨床防治提供參考；評(píng)估雙瓣膜置換術(shù)中主動(dòng)脈瓣位植入小型號(hào)機(jī)械瓣的療效，并探討影響中、遠(yuǎn)期療效的因素，為臨床應(yīng)用

3、小口徑主動(dòng)脈機(jī)械瓣提供理論依據(jù)；研究以主動(dòng)脈瓣狹窄為主雙瓣膜病變的病理特征和能量代謝狀況，探尋主動(dòng)脈瓣狹窄為主雙瓣膜置換手術(shù)的更佳心肌保護(hù)措施。 研究方法： 第一部分為臨床回顧性研究，應(yīng)用MicrosoftAccessXP數(shù)據(jù)庫和SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，收集1998年01月至2004年05月我院1092例接受心臟瓣膜置換術(shù)患者的臨床資料，用logistic回歸分析模型，重點(diǎn)分析患者基礎(chǔ)病變、手術(shù)方式、心肌保護(hù)方式、體外

4、循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、阻斷主動(dòng)脈時(shí)間、血清損傷標(biāo)志物，以及手術(shù)并發(fā)癥等因素對(duì)手術(shù)早期死亡的影響。 第二部分為前瞻性研究，針對(duì)重慶地區(qū)患者體形小的特點(diǎn)，跟蹤記錄2002年01月至2005年06月期間，我院232例雙瓣膜置換手術(shù)(DVR)的臨床資料，研究主動(dòng)脈瓣位植入小型號(hào)機(jī)械瓣的DVR手術(shù)中、后期心功能恢復(fù)情況。研究分三組：植入17mm小型號(hào)主動(dòng)脈機(jī)械瓣的DVR手術(shù)組(17mm組)，植入19mm小型號(hào)主動(dòng)脈機(jī)械瓣的DVR手術(shù)組(19mm組

5、)和植入普通型號(hào)主動(dòng)脈機(jī)械瓣的DVR手術(shù)組(對(duì)照組)。另外，隨機(jī)選取我院50例健康體檢的正常人資料，作為正常組。臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)有：心臟功能等級(jí)、日常生活情況、活動(dòng)耐量、工作情況、不良事件等(出院時(shí)取得患者同意，采用患者定時(shí)回院復(fù)查，結(jié)合電話和信件隨訪方式進(jìn)行)。超聲檢查評(píng)價(jià)，包括心輸出量、左室射血分?jǐn)?shù)、左室縮短分?jǐn)?shù)、心室間隔厚度、左室壁厚度、左室重量指數(shù)，各心腔直徑，各瓣膜的跨瓣壓差，肺動(dòng)脈壓評(píng)估，以及瓣葉活動(dòng)、有無卡瓣、瓣周漏、贅生

6、物、有無心包積液、胸腔積液等。 第三部分為前瞻性研究，探討采用不同心肌保護(hù)方法，對(duì)2004年08月至2005年10月我院32例主動(dòng)脈瓣以狹窄為主雙瓣膜置換手術(shù)患者的心肌保護(hù)效果。隨機(jī)分為四組：冷血冠狀動(dòng)脈間斷順行灌注(順灌組)，冷血冠狀靜脈竇間斷逆行灌注(逆灌組)，冷血冠狀動(dòng)脈間斷順行+冠狀靜脈竇逆行灌注(順灌+逆灌組)，溫血冠狀靜脈竇持續(xù)逆行灌注心臟不停跳(不停跳組)，每組8例。觀察指標(biāo)：臨床療效，血乳酸，CK-MB，cTnI

7、，游離脂肪酸含量等變化，計(jì)算心肌攝氧率；測(cè)定心肌線粒體琥珀酸脫氫酶活性，心肌線粒體MDA含量，以及心肌能量物質(zhì)含量和心肌游離脂肪酸含量，采用逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)測(cè)定心肌脂肪酸氧化限速酶—肌型肉堿棕櫚酰易位酶Ⅰ基因(MCPT-Ⅰ)和脂肪酸氧化關(guān)鍵酶—中鏈脂酰輔酶A脫氫酶的基因(MCAD)mRNA的表達(dá)水平。光鏡下采用Masson和VG染色進(jìn)行心肌膠原纖維定量分析，PAS染色評(píng)估糖原貯備；電鏡觀察心肌線粒體等超微結(jié)構(gòu)變化。 研究結(jié)果：

8、 第一部分結(jié)果： 1.1092例瓣膜置換手術(shù)中，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙瓣膜置換術(shù)308例，在全部瓣膜置換手術(shù)中占28.21％，早期死亡率為3.90％(12/308)，明顯高于二尖瓣置換術(shù)組(P＜0.05)，后者早期手術(shù)死亡率為0.86％(6/694)。 2.Logistic回歸分析結(jié)果顯示：術(shù)前左心功能差，診斷為主動(dòng)脈與二尖瓣雙瓣膜病變，體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間過長(zhǎng)等是瓣膜置換手術(shù)后早期死亡的危險(xiǎn)因素，OR值分

9、別為0.295、2.257、7.341、6.621。 3.手術(shù)早期死亡原因分析顯示，低心輸出量綜合征死亡11例，占52.38％(11/21)，為首位死亡原因，其他原因也與低心排有關(guān)。 第二部分結(jié)果： 1.重慶地區(qū)正常人體表面積(BAS)較小，本組BSA平均為1.57±0.23m2，主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑平均為19.34±2.16mm，接受主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的雙瓣膜置換手術(shù)232例，其中，主動(dòng)脈瓣位植入小型號(hào)主動(dòng)脈瓣(17m

10、m和19mm)患者共92例，占39.65％。植入小型號(hào)主動(dòng)脈瓣組和植入普通型號(hào)主動(dòng)脈瓣組手術(shù)早期死亡率相近，分別為4.35％(4/92)和3.57％(5/140)，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。其中，17mm組死亡率9.52％；19mm組死亡率2.82％，對(duì)照組死亡率為3.57％，三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。 2.手術(shù)后中、遠(yuǎn)期隨訪，植入17mm組隨訪死亡率為7.14％.年，對(duì)照組死亡率為1.22％.年，19mm組隨

11、訪期內(nèi)無死亡。17mm組和19mm組與對(duì)照組比無顯著差異(P＞0.05)，其他不良事件三組間也基本相近，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。 3.手術(shù)后中、遠(yuǎn)期隨訪，患者心臟功能恢復(fù)等級(jí)和患者對(duì)手術(shù)療效的滿意度，三組間基本相近；17mm組中恢復(fù)Ⅰ級(jí)心臟功能的比率低于對(duì)照組(P＜0.05)；19mm組與對(duì)照組比較無顯著差異(P＞0.05)。 4.心臟超聲隨訪，三組增大的心腔內(nèi)徑在手術(shù)后均較手術(shù)前縮小(P＜0.05)。三組間比較，

12、17mm組和19mm組左心室內(nèi)徑均較對(duì)照組小，相差顯著(P＜0.05)。手術(shù)后三個(gè)組主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差較手術(shù)前明顯降低(P＜0.05)，但仍明顯高于正常健康人(P＜0.05)。三組間比較，17mm組手術(shù)后主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差高于對(duì)照組(P＜0.05)。三個(gè)組左心功能指標(biāo)在手術(shù)后均不同程度改善，17mm組改善程度不如19mm組和對(duì)照組滿意。三個(gè)組室間隔厚度、左心室后壁厚度和左心室重量指數(shù)在手術(shù)后均不同程度改善(P＜0.05)，室間隔和左心室后壁

13、動(dòng)度降低(P＜0.05)。三組間比較，17mm組的室間隔動(dòng)度、左室后壁動(dòng)度均較19mm組低(P＜0.05)。 第三部結(jié)果： 1.32例雙瓣膜置換術(shù)患者臨床效果好，無手術(shù)死亡，逆灌組及順灌+逆灌組各發(fā)生短期低心排出量綜合征1例，均痊愈出院。四組體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間和阻斷主動(dòng)脈時(shí)間無顯著差異(P＞0.05)，術(shù)后呼吸機(jī)時(shí)間，住院時(shí)間，心臟功能恢復(fù)等級(jí)均無顯著差異(P＞0.05)，說明本研究應(yīng)用的四種心肌保護(hù)方法均有較好臨床結(jié)果，

14、心臟不停跳和順行灌注心肌保護(hù)液不影響手術(shù)操作。而心臟超聲檢查顯示，心臟不停跳組和順行灌注心臟停搏液組的心肌保護(hù)措施對(duì)DVR手術(shù)后早期心臟功能的恢復(fù)更好。 2.主動(dòng)脈瓣狹窄為主雙瓣膜聯(lián)合病變患者，左心室肌肥厚明顯，心肌細(xì)胞肥大為主，同時(shí)，伴有萎縮心肌細(xì)胞，心肌間質(zhì)膠原纖維增生明顯，膠原成分異常沉積導(dǎo)致心肌纖維化是本組風(fēng)心病心肌的主要病理改變之一。Masson染色和VG染色均見豐富的膠原纖維，在VG染色下進(jìn)行定量分析，四組左心室肌間

15、質(zhì)膠原纖維容積分?jǐn)?shù)為16.98±4.46％至18.41±3.18％，與正常對(duì)照組比較差異顯著(P＜0.05)，正常對(duì)照心肌間質(zhì)膠原纖維容積分?jǐn)?shù)為6.31±1.69％。左心室心肌血管周圍膠原纖維面積比例為1.38±0.48％至1.45±0.76％，正常對(duì)照左心室心肌血管周圍膠原纖維面積比例為0.87±0.71％，差異明顯。右心房肌組織顯微結(jié)構(gòu)變化與左心室的變化趨勢(shì)一致，但程度低于左心室的變化。過多的膠原纖維會(huì)降低心肌的順應(yīng)性，影響心肌舒縮

16、功能。 3.主動(dòng)脈瓣狹窄為主雙瓣膜聯(lián)合病變患者，阻斷主動(dòng)脈前心室和心房心肌脂肪酸氧化酶基因MCPT-Ⅰ和MCADmRNA表達(dá)水平下調(diào)，明顯低于輕型成人先心病室間隔缺損患者，影響脂肪酸的氧化代謝，造成血清和心肌游離脂肪酸蓄積。缺血再灌注使上述脂肪酸氧化酶基因表達(dá)進(jìn)一步下調(diào)，脂肪酸的氧化代謝降低加重。 4.在恢復(fù)血液灌注后(縫合右心房切口時(shí))，三個(gè)心臟停跳組的心肌三磷酸腺苷(ATP)和總腺苷酸(TAN)含量與阻斷主動(dòng)脈前比較

17、明顯降低(P＜0.05)；心臟不停跳組的ATP和TAN含量高于其他三組(P＜0.05)；另三組間比較無明顯差異(P＞0.05)。 5.四組患者阻斷主動(dòng)脈前血清CK-MB和cTnI濃度就明顯升高，阻斷主動(dòng)脈后血漿CK-MB和cTnI濃度進(jìn)一步升高，到手術(shù)后第1天達(dá)到高峰(P＜0.01)，第7天恢復(fù)到和術(shù)前比較無差異。 6.四組患者阻斷主動(dòng)脈后心肌氧攝取率均明顯降低，和阻斷主動(dòng)脈前比較差異明顯(P＜0.01)，心臟不停跳組在