內側髕股韌帶的解剖學特征和起止點足印的解剖學研究及臨床意義.pdf

1、1.國人內側髕股韌帶的解剖特征及其起止點足印的解剖學研究
　　目的：內側髕股韌帶是限制髕骨外移的主要軟組織結構，內側髕股韌帶重建是治療髕骨脫位的重要手術方式。更加深入的研究內側髕股韌帶的解剖學特征及其在髕骨側和股骨側的附著處的位置及其足印。為臨床內側髕股韌帶重建提供更加精確的解剖學依據(jù)。
　　方法：在20側福爾馬林固定標本和10側新鮮冰凍的國人成人尸體膝關節(jié)標本上，通過細致的層次解剖，觀測內側髕股韌帶的層次、構成、分型以及內

2、側髕股韌帶在其髕骨側和股骨側附著處的位置和足印。切取韌帶組織石蠟包埋后行HE染色和S100免疫組化染色，進行微觀研究。用游標卡尺測量內側髕股韌帶的各個數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)以（x±sd）表示，所得結果使用 Spss16.0統(tǒng)計軟件進行分析。
　　結果：根據(jù)膝關節(jié)內側解剖結構的層次和相對關系，可以將膝內側結構分為五層。經(jīng)觀察，內側髕股韌帶由深淺兩層構成；內側髕股韌帶淺層的走行方式有三種類型。其中類型一比例為90%。內側髕股韌帶淺層自起點發(fā)起后，

3、沿內側髕股韌帶深層的下緣向前走行，與內側髕股韌帶深層的下緣有纖維融合并加強后者，向前止于股內斜肌腱膜與髕脛內側韌帶的延行交會處。內側髕骨韌帶深層在股骨側的附著部位存在多種變異，可大致分為3種類型。其中73.3%的標本中，內側髕股韌帶深層以一束窄、薄的纖維束附著在內收肌結節(jié)上；經(jīng)測量股骨側附著部均位于內收肌結節(jié)與股骨內上髁的連線上的骨棘上以及其延長線上的內側副韌帶淺層近端部分；股骨側骨性附著處的中點均位于內收肌結節(jié)與股骨內上髁之間。內側髕

4、股韌帶在髕骨側附著點恒定，附著于髕骨內側緣突起的部分，髕骨內側緣凸起部位的頂點位于內側髕股韌帶髕骨附著處中點遠端2.01±0.50mm。在矢狀面觀其足印約位于髕骨內緣高度的中間17.5%-43.5%的位置，約占髕骨內緣高度的26%。MPFL主要由膠原纖維構成，彈性纖維少見。膠原纖維以波浪狀，相互平行、緊密排列。通過 S-100染色，可發(fā)現(xiàn)數(shù)量較多TypeⅠ型機械感受器存在于韌帶上下兩面的薄層稀疏結締組織中。
　　小結：本研究根據(jù)國

5、人膝關節(jié)標本，進一步闡述了膝內側組織結構的層次分布，首次提出了內側髕股韌帶分為淺深兩層。觀測了內側髕股韌帶在股骨側和髕骨側的足印的位置及其變異，并尋找出能夠快速定位的骨性標志。通過對MPFL的微觀觀察，發(fā)現(xiàn)該韌帶主要由排列規(guī)則的膠原纖維構成，并有一定數(shù)量的機械感受器存在。該部分研究對于內側髕股韌帶的解剖的進一步認識和對于MPFL重建術中的骨道定位具有一定指導意義。
　　2.內側髕股韌帶髕骨附著部中點和股骨附著部中點間距離的等長性研

6、究
　　目的：本文將結合本研究前期解剖觀測，在不同的屈膝角度下，分別測量每個標本經(jīng)過MPFL髕骨附著處中點和股骨側附著處的中點的長度變化(AB)。考慮在手術過程中，并不能實際解剖出MPFL真正的髕骨側及股骨側附著處并選取定位點，所以我們根據(jù)解剖測量，選取明顯的骨性標志作為參照點，根據(jù)標本解剖測量的均值，估算出MPFL在髕骨側和股骨側附著處的中點，在本文中也測量該兩點間韌帶長度變化(A'B')。分別了解兩點間韌帶長度是否有良好的等長

7、性，并對AB和A'B'的等長性進行比較。對第三部分開展的改良內側髕股韌帶重建的臨床研究提供相應理論支持。
　　方法：新鮮冰凍膝關節(jié)標本6具，股骨端至少保留20 cm，遠端則完整保留。室溫下解凍。所有標本均本研究第一部分的層次解剖，直至顯露內側髕股韌帶深層，清楚顯露股骨內上髁和收肌結節(jié)，仔細解剖出的髕骨端及股骨端止點進行觀察和測量。
　　將膝關節(jié)標本固定于自制實驗支架上，允許遠端在0°-120°活動，固定架上刻有羅盤，能記錄膝

8、關節(jié)屈曲變化角度，給予股四頭肌恒定10 N拉力。
　　膝關節(jié)伸直位，內側髕股韌帶股骨止點中心，記為 A點，髕骨止點中心記為B點。然后分別在屈膝0°、30°、45°、60°、90°、120°，測量AB兩點連線的長度。標記伸直位(0°時)長度為基準，其余各個角度測得值減去0°時的值得到變化值。
　　然后，在股骨側，取內收肌結節(jié)頂點以遠2.5mm處，記為 A'點。在髕骨內側緣凸起部位的頂點近端2mm處記為B'點。同樣，分別在屈膝0

9、°、30°、45°、60°、90°、120°，測量 A'B'連線的長度并記錄。標記伸直位(0°時)長度為基準，其余各個角度測得值減去0°時的值得到變化值。整個測量過程由一個人獨立完成，每個點均測量3次，取平均值。數(shù)據(jù)采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件進行分析，以(-x±sd)表示。所有屈曲角度下的韌帶長度變化記錄用完全隨機資料的單因素方差分析，兩兩比較用 LSD法檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。
　　結果：經(jīng)過MPFL股骨端解剖附著點

10、中心A和髕骨解剖附著點中心B兩點間有著較好的等長性，其在膝關節(jié)屈伸活動過程中的長度變化不超過2.0mm.同時，采用在股骨側，取內收肌結節(jié)頂點以遠2.5mm處為A'點，在髕骨內側緣凸起部位的頂點近端2mm處為B'點，采用A'和B'為附著點中心的兩點間韌帶長度也有較好的等長性，長度變化不超過3mm。對AB和A'B'進行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)無顯著性差異(P＞0.05).
　　小結：我們在手術中，理想狀態(tài)下，擬采取以內側髕股韌帶髕骨側及股骨側附

11、著處中點(A和B)定位方法進行韌帶重建。但由于考慮在手術過程中，并不能實際解剖出MPFL真正的髕骨側及股骨側附著處并精確選取定位點，所以我們根據(jù)解剖測量，選取明顯的骨性標志作為參照點，以計算標本解剖測量的變量的均值的方式，估算出MPFL在髕骨側和股骨側附著處的中點，A'和B'。所以，在本文中也選擇測量同一個標本A'B'兩點間韌帶長度變化，結果顯示，經(jīng)過AB和A'B'兩點間韌帶長度均有良好的等長性。對研究中開展的改良單束MPFL重建的臨床

12、研究提供相應理論支持。
　　3.關節(jié)鏡輔助下小切口內側髕股韌帶單束重建治療髕骨脫位的臨床研究
　　目的：本文基于對內側髕股韌帶的新的解剖發(fā)現(xiàn)，探討使用新的骨性標志定快速位內側髕股韌帶的股骨和髕骨止點，單束重建內側髕股韌帶的手術方法及療效。
　　方法：分析自2015年10月至2016年12月青島大學附屬醫(yī)院運動醫(yī)學科的9例發(fā)生復發(fā)性髕骨脫位后實施改良單束內側髕股韌帶重建手術的病例。手術切取自體1/2寬度腓骨長肌腱折疊成兩

13、股，兩端用 Ethibdnd縫合線編織縫合牽引線以備用。行膝關節(jié)鏡檢查，去除剝脫的關節(jié)軟骨片，修整退變毛糙的關節(jié)軟骨面，處理半月板損傷。膝關節(jié)屈伸0°~90°范圍內動態(tài)觀察髕骨軌跡，確認髕骨脫位情況。首先鏡下松解外側支持帶。在水平面上選擇髕骨內緣骨性突起最高點近端2mm處為髕骨止點的中點，在此水平髕骨內側緣矢狀面上選擇髕骨內緣厚度的前30%處為克氏針入點。并于該點以2mm克氏針水平向髕骨外側穿出，再以6mm空心鉆頭鉆通髕骨骨道。于股骨內

14、上髁和股骨內收肌結節(jié)連線上，選定股骨內收肌結節(jié)最高點遠端2mm-3mm處為股骨骨道的中心。于該點將1枚2mm導針斜向外上，自外側髁處穿出，沿導針以6mm空心鉆制作股骨骨道。使用長彎鉗經(jīng)過髕骨內側切口，制作軟組織隧道。將反折端以重建包2＃線懸吊，以導針自內向外引出髕骨骨道，并穿入紐扣鋼板，暫不打結。將編制好的移植物兩端經(jīng)過膝內側軟組織隧道牽向內收肌結節(jié)方向，并用導針將移植物兩端牽引至股骨骨道，調整骨道內肌腱長度，髕骨側打結固定，屈伸活動膝

15、關節(jié)，牽拉并調整重建肌腱張力，關節(jié)鏡下觀察髕股關節(jié)的解剖關系和位置，避免張力過緊，待髕骨運動軌跡恢復正常位置后，測試重建韌帶等長性，在0°-90°內肌腱長度變化小于5mm，屈膝30°用可吸收界面螺釘將移植物固定于股骨內髁的骨道內。將股內側肌斜束在髕內側附著處的腱性組織與深部的重建肌腱以滌綸編織線―8字‖縫合，關閉切口。術后使用膝關節(jié)支具，按照康復計劃進行康復鍛煉，術后行膝關節(jié) CT檢查，測量關節(jié)適合角、髕骨傾斜角；采用Lysholm評分

16、Kujala評分對膝關節(jié)功能進行評價分析，并與術前評分進行對照。使用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，選用配對樣本t檢驗, P＜0.05為差異有顯著性統(tǒng)計學意義。
　　結果：術后3個月病人均獲得隨訪。術后未見髕骨脫位復發(fā)，髕骨外推恐懼試驗陰性。術后病人關節(jié)適合角由21.11°±4.01°減小到12.89°±2.31°；髕骨傾斜角由19.22°±1.72°減小為11.89°±1.27°，手術前后變化均具有統(tǒng)計學意義。膝關節(jié)功