甲狀腺乳頭狀微小癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立及前瞻性驗(yàn)證研究.pdf

1、第一部分甲狀腺乳頭狀微小癌多灶性與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)綜述及薈萃分析
　　系統(tǒng)檢索甲狀腺乳頭狀微小癌的相關(guān)研究,對(duì)多灶性及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行薈萃分析,并采用Mantel-Haen-szel法進(jìn)行meta分析,計(jì)算總的相對(duì)危險(xiǎn)度,以系統(tǒng)評(píng)價(jià)甲狀腺乳頭狀微小癌多灶性與頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。共14個(gè)臨床研究3549名患者被納入meta分析,所有患者均接受了頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。與單灶微小癌相比,多灶者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)顯著增高,合并比值比為1

2、.7,95％可信區(qū)間為1.1-2.7。按手術(shù)方式進(jìn)行亞組分析后,研究間異質(zhì)性顯著降低。因而得出結(jié)論多灶甲狀腺微小癌更易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,這部分病人可能從預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃獲益。對(duì)于臨床試驗(yàn),不同的干預(yù)措施是造成異質(zhì)性的主要原因。
　　第二部分回顧性分析發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀微小癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)新的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo):多灶性聯(lián)合癌灶總直徑
　　通過(guò)回顧性分析武漢協(xié)和醫(yī)院2003-2012年所有接受手術(shù)治療的甲狀腺惡性腫瘤病例的臨床病理特

3、征,找出甲狀腺乳頭狀微小癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)因素。此研究期間共有1456例甲狀腺癌患者在該院接受手術(shù)治療,選取其中初次手術(shù)且手術(shù)方式為甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀微小癌病例,深入分析其臨床病理特征。對(duì)于多灶性疾病,將其所有病灶最大徑相加作為其癌灶總直徑,并將癌灶總直徑作為該病例的病理特征納入分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、性別、多灶性、包膜侵犯、局部浸潤(rùn)均是甲狀腺乳頭狀微小癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;納入癌灶總直徑這

4、一新的變量后,癌灶總直徑大于1的微小癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于單灶微小癌(60.4%vs.30%,P<0.001);癌灶總直徑<1的多灶微小癌與單灶微小癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著性差異(37.5%vs.30%,P=0.463)。我們的研究顯示多灶性聯(lián)合癌灶總直徑作為甲狀腺微小癌危險(xiǎn)度的分級(jí)指標(biāo)更有意義;癌灶總直徑>1cm的甲狀腺微小癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,我們建議對(duì)這部分病人考慮行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃。
　　第三部分統(tǒng)計(jì)學(xué)方法建立甲狀

5、腺微小癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型
　　在甲狀腺的臨床診治工作中,已有數(shù)個(gè)甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和預(yù)后評(píng)估系統(tǒng)因其簡(jiǎn)單實(shí)用直觀易于理解而深受臨床醫(yī)生和患者歡迎。然而尚沒(méi)有一個(gè)簡(jiǎn)單的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇。我們期望可以建立一個(gè)簡(jiǎn)單易用的評(píng)分系統(tǒng)幫助臨床醫(yī)生評(píng)估微小癌患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),從而選擇哪些患者適合常規(guī)進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃。通過(guò)回顧性分析我院2003-2012年以來(lái)所有初次手術(shù)且術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)為微小癌的病例特點(diǎn),找出影響頸淋巴結(jié)

6、轉(zhuǎn)移相關(guān)因素,統(tǒng)計(jì)學(xué)方法建立模型,以期在術(shù)前通過(guò)患者一般特征、影像學(xué)檢查聯(lián)合術(shù)中所見(jiàn)評(píng)估患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),幫助術(shù)者選擇手術(shù)方式?；诘诙糠值陌l(fā)現(xiàn),此部分納入癌灶總直徑這一新的臨床特征,選擇病例年齡、性別、癌灶最大徑、癌灶總直徑、多灶性共5項(xiàng)術(shù)前易評(píng)估的因素,通過(guò)計(jì)算其權(quán)重及對(duì)模型的貢獻(xiàn)值賦予風(fēng)險(xiǎn)得分,納入最終模型。數(shù)學(xué)方法評(píng)估模型的解釋度。該評(píng)分系統(tǒng)結(jié)果易于解釋,有利于臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)評(píng)估微小癌患者就診時(shí)發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),對(duì)頸淋巴結(jié)

7、清掃術(shù)的選擇提供指導(dǎo)。
　　第四部分甲狀腺乳頭狀微小癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的前瞻性驗(yàn)證研究
　　我們通過(guò)前述回顧性研究建立了甲狀腺乳頭狀微小癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型。為了驗(yàn)證此模型的穩(wěn)定性及準(zhǔn)確度,于2012年12月在武漢協(xié)和醫(yī)院甲狀腺乳腺外科開(kāi)展前瞻性驗(yàn)證研究。對(duì)于因甲狀腺微小癌就診于我科的初治患者,根據(jù)其臨床病理特征評(píng)估其發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于評(píng)估為中、高?；颊?給予預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后記錄其臨床病理特