慢性肝衰竭食管靜脈曲張破裂出血預(yù)測模型的建立及臨床應(yīng)用.pdf

1、研究背景和目的：肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。不同類型肝病患者血漿D-dimer水平均有不同程度的升高表明各類肝病均呈現(xiàn)不同程度的纖溶亢進現(xiàn)象，因此，動態(tài)觀察血漿D-dimer水平對肝病患者肝功能的評價、病情的預(yù)后及治療具有重要的臨床應(yīng)用價值。出血是嚴重肝病常見的臨床癥狀，也是終末期肝病患者死亡的主要原

2、因之一。研究慢性肝衰竭上消化道大出血患者內(nèi)鏡止血后血漿D-dimer水平的動態(tài)變化規(guī)律，根據(jù)CTP分級和MELD評分進行分組，觀察感染與纖溶亢進間、感染與死亡間以及影響死亡的諸因素間的聯(lián)系以指導(dǎo)臨床治療并輔助判斷預(yù)后。同時在實踐中判斷自行設(shè)計的出血分級評分對出血的判斷效果。通過綜合分析MELD評分、出血時血漿D-dimer水平和出血評分，嘗試尋找能有效預(yù)測慢性肝衰竭門靜脈高壓伴食管靜脈曲張患者出血的潛在聯(lián)系，建立可能的評估模型并應(yīng)用于臨

3、床進行實踐操作，以有效減少該類高危患者上消化道大出血的風(fēng)險并及時給予對癥治療改善預(yù)后。 方法： 1．通過內(nèi)鏡檢查診斷食管靜脈曲張伴/不伴出血的慢性肝衰竭患者各50例，出血組在出血時和血流動力學(xué)穩(wěn)定后的第3，8，15天分別測定D-dimer水平。非出血病人僅測定D-dimer水平一次。所有食管靜脈曲張伴/不伴破裂出血均在急診內(nèi)鏡下診斷和進行必要治療。全部患者均計算入院時CTP分級、MELD評分和出血評分，評估患者感染情況并

4、予以相應(yīng)治療。應(yīng)用SPSS16．0和SAS8．0統(tǒng)計軟件包對血漿D-dimer水平的動態(tài)變化及相關(guān)臨床因素進行統(tǒng)計學(xué)分析。通過綜合分析MELD評分、出血時血漿D-dimer水平和出血評分間聯(lián)系，建立慢性肝衰竭食管靜脈曲張患者出血評估模型。 2．MELD評分在26分以上的慢性肝衰竭伴食管靜脈曲張患者共48例，在模型應(yīng)用組30例患者中根據(jù)“MELD≥26分伴出血評分≥10分和/或血漿D-dimer>700ug/L”篩選高?；颊撸ㄗh

5、行內(nèi)鏡檢查并予套扎和/或硬化治療，與對照組18例進行統(tǒng)計學(xué)比較，觀察模型應(yīng)用的臨床效果。 結(jié)果： 1．100例慢性肝衰竭生存組和死亡組的感染優(yōu)勢比為9．438，感染是死亡的危險因素之一。出血組和非出血組臨床病死率有統(tǒng)計學(xué)差異，出血是死亡的危險因素之一。出血組和非出血組病例間MELD和出血評分有統(tǒng)計學(xué)差異，提示和出血有關(guān)。在出血組，死亡與生存患者間的MELD、CTP、內(nèi)毒素和出血評分均存在顯著差異。而在非出血組，死亡與生存

6、患者間的MELD、CTP存在統(tǒng)計學(xué)差異，但內(nèi)毒素和出血評分未見顯著差異。全部死亡和生存患者間的MELD、CTP、內(nèi)毒素和出血評分均存在顯著差異。出血組和非出血組內(nèi)再按死亡分組時，發(fā)現(xiàn)MELD分值差距明顯，提示MELD有助于評估患者預(yù)后。ROC曲線確定出血評分的分值對預(yù)測出血的最佳臨界值為10分，ROC曲線確定出血患者首次血漿D-dimer水平預(yù)測死亡的最佳臨界值為首次D-dimer>700ug/L。ROC曲線確定出血患者MELD分值預(yù)測

7、死亡的最佳臨界值為26。慢性肝衰竭食管靜脈曲張患者大出血后血漿D-dimer的變化為高階非線性變化。合并出血并最終死亡的慢性肝衰竭患者血漿D-dimer水平持續(xù)異常。logistic多重回歸死亡預(yù)測顯示對死亡有影響的變量（P<0．05）為MELD，CTP。趨勢分析顯示慢性肝衰竭患者伴食管靜脈曲張破裂出血時血漿D-dimer水平將在出血后第三天達高峰，而后逐漸下降并在出血后2周左右恢復(fù)到出血前狀態(tài)。 2．模型應(yīng)用組生存與死亡患者C

8、TP和血漿D-dimer水平間存在顯著性差異?？紤]臨床終點不同患者體內(nèi)凝血和纖溶狀態(tài)顯著不同所致。應(yīng)用組與對照組間死亡比例存在顯著性差異。優(yōu)勢比為2．94，95%可信區(qū)間（1．23，7．04），說明經(jīng)積極動員高危患者內(nèi)鏡檢查并預(yù)防性醫(yī)療操作行內(nèi)鏡下套扎和/或硬化治療使MELD≥26的慢性肝衰竭合并門靜脈高壓食管靜脈曲張患者死亡比例明顯下降。由于臨床醫(yī)療干預(yù)措施的實施，臨床多項指標均不能作為本組患者的死亡預(yù)測因子。 結(jié)論：

9、 1．感染和內(nèi)毒素水平在慢性肝衰竭食管靜脈曲張伴出血患者相關(guān)，并與死亡有關(guān)，對患者體內(nèi)的凝血和纖溶活性有很大的影響。 2．ROC判定MELD對慢性肝衰竭食管靜脈曲張破裂出血患者死亡預(yù)測的最佳臨界值為26。 3．ROC判定慢性肝衰竭伴食管靜脈曲張破裂出血患者出血時體內(nèi)纖溶狀態(tài)影響預(yù)后并與死亡相關(guān)，出血時血漿D-dimer水平預(yù)測死亡的最佳臨界值為700ug/L，其增高可增加該組患者再出血和死亡風(fēng)險。 4．慢性肝衰竭

10、伴食管靜脈曲張破裂出血患者血漿D-dimer水平均值的動態(tài)變化趨勢為：出血發(fā)生后血漿D-dimer水平迅速升高，并在止血后第三天達高峰，而后逐漸下降并在出血后2周左右恢復(fù)到出血前狀態(tài)。 5．出血評分可用于慢性肝衰竭患者的自我評估和臨床輔助預(yù)測食管靜脈曲張出血的可能，出血評分預(yù)測出血的最佳臨界值為10分。 6．慢性肝衰竭門靜脈高壓伴食管靜脈曲張患者上消化道出血臨床評估模型為：以MELD≥26分為基礎(chǔ)，伴出血評分≥10分和/