急性食管胃靜脈曲張破裂出血的治療

1、急性食管胃靜脈曲張破裂出血的治療,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院嚴東星2017-02,藥物治療內鏡治療三腔二囊管壓迫止血經(jīng)頸靜脈肝內門一體分流術（TIPS）外科手術,內容摘要,嚴東星 2017-02,1. 一般處理：糾正低血容量休克、防止胃腸道出血相關并發(fā)癥（感染、電解質酸堿平衡紊亂、肝性腦病等）、有效控制出血、監(jiān)護生命體征和尿量，有條件者入住ICU。少量出血、生命體征穩(wěn)定的患者可在普通病房密切觀察。內科處理流程見圖1。,藥物治療

2、,嚴東星 2017-02,2. 血容量的恢復：保持有效（至少2條）的靜脈通路，以便快速補液輸血，根據(jù)出血程度確定擴血容量和液體性質，輸血以維持血液動力學穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在60g/L以上。有效血容量恢復的指征（1）收縮壓90~120mmHg；（2）脈搏＜100次/min；（3）尿量＞17ml/h；（4）臨床表現(xiàn)為神志清楚/好轉，無明顯脫水貌。,藥物治療,嚴東星 2017-02,3. 早期降低門靜脈壓藥物的應用：血管加壓素及其類似物

3、（特利加壓素）、十四肽生長抑素及其類似物（奧曲肽）。4. 抗菌藥物的應用：腸來源的需氧革蘭陰性桿菌是最常見的病原菌，但最近革蘭陽性和喹諾酮耐藥微生物越來越常見。短期（7d）應用氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星或諾氟沙星）。短期靜脈應用頭孢三代類抗生素。,藥物治療,嚴東星 2017-02,5. 質子泵抑制劑的應用：奧美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑等。PPI40~80mg/d靜脈滴注，對于難控制的靜脈曲張出血患者，PPI 8mg/h持續(xù)靜脈點

4、滴。注意：沒有足夠的臨床證據(jù)表明局部使用凝血酶、冰鹽水（8mg去甲腎上腺素/100ml鹽水）、云南白藥及靜脈應用血凝酶、凝血酶原復合物、維生素k1等在肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血的治療中有確切療效，應該避免濫用這類止血藥。,藥物治療,嚴東星 2017-02,1.內鏡下曲張靜脈套扎術（EVL）：（1）適應證：急性食管靜脈曲張出血；外科手術等其他方法治療后食管靜脈曲張再發(fā)急性出血；既往有食管靜脈曲張破裂出血史。LDRf分型D1.0~

5、D2.0曲張靜脈適用。當曲張靜脈直徑＞2.0cm時，內鏡下曲張靜脈套扎術治療后近期再發(fā)大出血風險增加。（2）常用六環(huán)或七環(huán)套扎器，首次套扎間隔2～4周可行第2次套扎或EIS治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。（3）并發(fā)癥：食管狹窄、大出血、發(fā)熱等。,內鏡治療,嚴東星 2017-02,2.內鏡下硬化劑注射治療（EIS）：（1）適應證同EVL治療。對于不適合EVL治療的食管靜脈曲張者，可考慮應用EIS。（2）療程：第1次EIS后，間隔

6、1～2周行第2、3次EIS，直至靜脈曲張消失或基本消失。（3）硬化劑：常用聚桂醇、5％魚肝油酸鈉。（4）注射方法：曲張靜脈內注射為主；每次注射1～4點；初次注射每條血管(點)以10 ml左右為宜，一次總量一般不超過40 ml，依照靜脈曲張的程度減少或增加劑量。（5）并發(fā)癥：食管狹窄、穿孔、出血、縱隔炎、溶血反應(5％魚肝油酸鈉)、異位栓塞等。,內鏡治療,嚴東星 2017-02,3. 藥物輔助內鏡治療：可以顯著提高內鏡治療安全性和

7、療效，減少近期再出血。特利加壓素或奧曲肽聯(lián)合EVL。4.自膨式覆膜食管金屬支架(SEMS)：經(jīng)過藥物或常規(guī)內鏡套扎或硬化劑治療后，仍有15％～20％患者反復出血或活動陛出血不能有效控制(稱為難治性靜脈曲張出血)，而其他挽救治療措施(如TIPS、外科手術)不可及或沒有時機，嚴重威脅患者生命時，SEMS挽救治療具有一定效果。SEMS可作為不適合急診TIPS或手術且威脅患者生命時的有效挽救治療方法，但國內迄今尚無臨床應用的經(jīng)驗。,內鏡治

8、療,嚴東星 2017-02,5. 內鏡治療禁忌證：(1)有上消化道內鏡檢查禁忌；(2)未糾正的失血性休克；(3)未控制的肝性腦病，患者不配合；(4)患方未簽署知情同意書；(5)伴有嚴重肝、腎功能障礙、大量腹水患者。近年來，隨著內鏡治療技術和危重癥監(jiān)護醫(yī)學的進步，在ICU及麻醉科的支持下，對難以控制的失血性休克或肝性腦病患者，在征得家屬充分理解和知情的基礎上，在全麻插管下仍可采取內鏡治療。因此，肝硬化急性食管靜脈曲張出血搶救時，應根據(jù)

9、醫(yī)師經(jīng)驗及醫(yī)院的醫(yī)療技術條件確定內鏡治療的時機和方法。,內鏡治療,嚴東星 2017-02,6.跟蹤治療、長期隨訪：首次治療后1～2周進行內鏡復查，靜脈曲張尚未達到根除或潰瘍完全愈合的患者，根據(jù)曲張靜脈情況可行第2、3次內鏡治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。靜脈曲張消失或基本消失后，一般每隔6～12個月復查1次。經(jīng)過內鏡治療的患者，應終生內鏡隨訪、跟蹤治療。,內鏡治療,嚴東星 2017-02,藥物控制出血無效及無急診內鏡或TIPS治療條

10、件的情況下，使用三腔二囊管壓迫可使80％～90％出血病例得到控制，但再出血率高達50％以上，并且患者痛苦大，并發(fā)癥多，如吸人性肺炎、氣管阻塞等。一般在藥物或內鏡治療失敗24 h內實施三腔二囊管壓迫止血，作為挽救生命的措施，三腔二囊管壓迫止血無絕對禁忌證?；颊呱疃然杳浴⒉荒芘浜喜僮骰蚧挤骄芙^簽署知情同意書者，不能進行三腔二囊管壓迫止血。,三腔二囊管壓迫止血,嚴東星 2017-02,TIPS優(yōu)點是微創(chuàng)，但也可發(fā)生分流道再狹窄或閉塞和肝功能

11、受損及肝性腦病。TIPS除了作為藥物和／或內鏡治療失敗患者的搶救治療外，對于存在高風險治療失敗的患者，如Child—Pugh C(<14分)或B級合并活動性出血的患者，在藥物和內鏡治療控制出血后即應盡早行TIPS治療，提出了實施早期TIPS的概念(72 h內，最好24 h內）。TIPS適應證：存在高風險治療失敗的患者，如Child—Pugh C級(<12分)或B級合并活動性出血的患者；食管靜脈曲張大出血常規(guī)藥物及內鏡下治

12、療效果不佳；終末期肝病等待肝移植術期間靜脈曲張出血等。,TIPS,嚴東星 2017-02,TIPS禁忌證：救治急性食管胃靜脈曲張破裂大出血時TIPS無絕對禁忌證。但在下列情況下應持謹慎態(tài)度，在征得患方充分理解和知情的基礎上方可實施。(1)重要臟器(心、肺、腎等)功能嚴重障礙者；(2)難以糾正的凝血功能異常；(3)未能控制的全身炎癥反應綜合征，尤其存在膽系感染者；(4)肺動脈高壓存在右心功能衰竭者；(5)反復發(fā)作的肝性腦??；(6)多囊肝或

13、多發(fā)性肝囊腫(容易導致囊腔內出血)；(7)肝癌合并重度靜脈曲張；(8)門靜脈海綿樣變性。,TIPS,嚴東星 2017-02,藥物或內鏡治療不能控制的出血或出血一度停止后5d內再次出血，Child—Pugh A／B級者行急診手術有可能挽救患者生命；對Child—Pugh C級者肝移植是理想的選擇。因此，外科急診手術僅作為藥物和內鏡治療失敗的挽救治療措施之一，而沒有證據(jù)支持外科手術作為TIPS治療失敗的挽救治療。目前國內外尚無高質量臨床試