截骨術在不穩(wěn)定膝關節(jié)的作用

1、截骨術在不穩(wěn)定膝關節(jié)的作用,廣州中醫(yī)藥大學附屬廣東省中醫(yī)院許樹柴 黃澤鑫,有人說我們運動醫(yī)學的醫(yī)生“欺軟怕硬”, 我們主要做韌帶？,如果我們僅僅看到這張X片，我們需要補充檢查?,,獲得穩(wěn)定的關節(jié)功能是由多因素決定的，以往對膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷的治療僅僅局限于軟組織的修復，因而導致了令人失望的結(jié)果。關節(jié)力線可能與保持關節(jié)穩(wěn)定性更重要？脛骨截骨術：慢性

2、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定合并內(nèi)翻畸形，以及作為ACL/PCL損傷的補充治療。,病例分享,CASE 151歲，男性，因“下肢畸形24年”入院?；颊?4年前發(fā)生車禍，左下肢行走輕度跛行。X片示：脛骨上端骨折不愈合。膝關節(jié)過伸內(nèi)翻畸形，膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷。WBC,CRP,血沉正常。局部皮膚環(huán)狀疤痕，24年前車禍直接外傷，70%小腿環(huán)狀軟組織傷，輕度貼骨疤痕。神經(jīng)功能良好，肌力良好。,?？撇轶w：,局部皮膚環(huán)狀疤痕；lachman試驗（+），外

3、翻應力試驗（+），前抽屜試驗（+），后抽屜試驗（+/-）；膝關節(jié)反屈（+）；左膝關節(jié)內(nèi)翻；,,膝關節(jié)內(nèi)翻,,膝關節(jié)反屈,下肢全長,術前DR,,后外側(cè)韌帶損傷證據(jù),,脛骨前傾,脛骨后傾角（脛骨矢狀位力線）：增加脛骨后傾角能夠減少脛骨后移，并增加膝關節(jié)PCL缺失膝關節(jié)的穩(wěn)定性。,MRI,術后補拍MR：ACL損傷，PCL鈣化，迂曲，慢性松弛。PCL仍存。,三向膝內(nèi)翻,ACL缺如的膝關節(jié)中，內(nèi)翻不良會在先前已存在的內(nèi)翻畸形，進展性內(nèi)側(cè)關節(jié)間

4、隙骨關節(jié)炎或者內(nèi)側(cè)半月板損傷的基礎上逐漸加重。單向膝內(nèi)翻（最好的脛骨截骨術的指征，效果好）雙向膝內(nèi)翻：內(nèi)翻+后外側(cè)的軟組織韌帶變松弛；三向膝內(nèi)翻：內(nèi)翻+外側(cè)韌帶松弛+過伸反曲畸形,三向膝內(nèi)翻，重建ACL會承受更大的應力，需要糾正力線后才做韌帶。部分病例伴發(fā)的PCL損傷也會加重膝關節(jié)的過伸畸形。,From :Noyes FR,Hign tibial ostestomy and ligment reconstruction f

5、or varus angulated anterior cruciate ligment-deficient Knee Am J Sports Med .2000;28(3):282-96.,術前討論：,24年骨不連的原因（沒有流膿，沒有感染）？本次治療的幾個目的？分期完成？如何糾正內(nèi)翻畸形？膝關節(jié)脛骨平臺slope?同時解決骨不連？,SLOPE的測量,切口選擇，內(nèi)外翻畸形糾正：,總結(jié)是否需要截腓骨取決于：截骨方式

6、；調(diào)整角度的大小；長度；上脛腓關系,術中過伸糾正，平臺slope矯正：,以對側(cè)為準，糾正后傾角：,內(nèi)側(cè)開放截骨同時改變slope,術后DR：,矯正slope,前方張口，改變Slope,,術后DR：,內(nèi)翻矯正腓骨截斷后移至骨不連處植骨,術前術后比較,1月隨訪，足背背伸輕度受限；術后一周正常。石膏托固定？腓總神經(jīng)輕度受損？流程？繼續(xù)隨訪…. 我自己親手腓骨截骨20余例，3例暫時性受損?；謴?。,總結(jié)如果必須截

7、腓骨：腓骨頭下15cm以上（中下1/3交界；斜行截骨線；短縮截骨；斷端接觸；,術前/術后比較：1.過伸糾正2.內(nèi)翻畸形糾正3.膝關節(jié)脛骨平臺slope糾正4.膝關節(jié)穩(wěn)定性立即明顯改善,術后處理,1.預防傷口感染，DVT。2.8周內(nèi)患肢不負重，8周后可依據(jù)X片觀察骨折愈合情況，改部分負重。,病例分享,CASE 2男性，47歲，俄羅斯人。退役滑雪運動員主訴：右膝前交叉韌帶重建術后反復腫痛半年余現(xiàn)病史：201

8、2年4月無明顯誘因下開始出現(xiàn)右膝關節(jié)不適感，逐漸出現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)感， 12年12月遂到俄羅斯當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為前交叉韌帶斷裂，行自體肌腱前交叉韌帶重建術，術后佩戴支具6周，逐漸功能恢復鍛煉，后無明顯外傷情況下反復出現(xiàn)右膝關節(jié)腫脹疼痛，久行后為甚，輕度跛行，自覺右膝關節(jié)不穩(wěn)感，當年于當?shù)蒯t(yī)院行關節(jié)穿刺抽液4次。20年前車禍膝關節(jié)外傷史，當時無明顯相關膝關節(jié)癥狀，未予系統(tǒng)診治，每年冬季參加冰球運動。,輕度跛行，右膝關節(jié)活動度0-135度，

9、與對此相同，輕度內(nèi)翻畸形；右膝關節(jié)浮髕試驗（+）、前內(nèi)側(cè)間隙壓痛（+）、前抽屜試驗（+）、后抽屜試驗（+-）、Lachman試驗（+）、外翻應力試驗0度（-）、30度（+）、內(nèi)翻應力試驗（-）；左側(cè)膝關節(jié)無明顯陽性體征。,輔助檢查,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,MR,診斷,1.右膝前十字韌帶重建術后再斷裂（全部）2.右膝后十字韌帶損傷（部分）3.右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4.右膝內(nèi)側(cè)半月板損傷5.右膝內(nèi)翻畸形6.膝關節(jié)DOA,治療,一期韌帶重建？

10、一期截骨矯形，二期韌帶重建？,治療方案(The Operation Method),一期膝關節(jié)鏡檢查，脛骨高位截骨矯形，內(nèi)側(cè)副韌帶異體韌帶重建The arthroscopic examination and treatment ,high tibial open osteotmy,reconstruct the MCL using allograft ligament.6months late depen on the situat

11、ion decide whether to ACL reconstruction,Arthroscopic,Arthroscopic,11mm=10度？,術中診斷,1.右膝前十字韌帶重建術后斷裂（ACL injury）2.右膝后十字韌帶II度損傷（PCL injury）3.右膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（MCL injury）4.右膝關節(jié)軟骨II-III度損傷（Cartilage injury）5.右膝內(nèi)側(cè)半月板損傷（大部分partial）

12、（Medial menisci injury）,術后6周,隨訪6月，步態(tài)改善，疼痛明顯減輕。暫時不做韌帶重建了。,骨性膝內(nèi)翻,此病人原先的ACI重建很快失敗，膝內(nèi)翻超過3度，會增加移植物的張力。在考慮韌帶重建之前，應該先處理膝內(nèi)翻。推薦：通過開式截骨治療超過3度以上的膝內(nèi)翻，待骨愈合后，再行韌帶重建。一些患者特別是要求較低者，可能對截骨術后的治療滿意，而不再要求韌帶重建。,From：Jonathan P.Marsh等。第19章

13、。Page：262。膝關節(jié)多發(fā)韌帶損傷.李箭主譯,內(nèi)側(cè)開式截骨+ACL重建,膝關節(jié)不穩(wěn)+骨性關節(jié)炎+ACL重建的研究,慢性ACL功能不全+內(nèi)翻畸形+關節(jié)炎1-3級，脛骨高位開式截骨+TCP墊塊---不要鋼板,病人年齡 30-55歲，關節(jié)鏡，清創(chuàng)，微骨折，髁間窩成型，取自體韌帶，隧道及固定，開式截骨 …….,結(jié)果：平均內(nèi)翻糾正9度,脛骨隧道進針點,術中及術后X片,慢性松弛：后外側(cè)角+ACL+內(nèi)翻畸形,開式截骨+ACL重建,記?。阂话銇碚f，