淋巴瘤骨髓瘤

1、1,淋巴瘤·骨髓瘤,2,淋巴瘤(lymphoma),一、總論二、 HL 三、NHL,3,一、總 論,1. 病因?qū)W2. 起源3. 分型4. 共同臨床表現(xiàn)5. 實(shí)驗(yàn)室檢查6. 分期與分組7. 鑒別診斷,4,大部分不清楚病毒感染頗受重視Burkitt淋巴瘤和免疫缺陷相關(guān)的高度惡性淋巴瘤——EB病毒日本成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤——人類T淋巴細(xì)胞病毒I型T細(xì)胞皮膚淋巴瘤——人類T淋巴細(xì)胞病毒II型,1. 病因?qū)W,

2、總論,基礎(chǔ)知識(shí),5,先天性和獲得性免疫缺陷免疫抑制藥物、移植、HIV感染環(huán)境中的毒物農(nóng)業(yè)殺蟲(chóng)劑、除草劑、肥料、有機(jī)溶劑、染發(fā)劑家族遺傳性,基礎(chǔ)知識(shí),總論,6,2. 起源,淋巴瘤起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，大多與免疫應(yīng)答過(guò)程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)成熟階段的淋巴細(xì)胞，幼稚階段的相對(duì)少見(jiàn)免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤,,～～～～～～～～,～～～～～～～,總論,基礎(chǔ)知識(shí),7,,總論,8,3. 分型,霍奇金淋巴瘤（Hodgkin

3、 lymphoma，HL）結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型、典型兩種類型非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma ，NHL）B細(xì)胞性和T/NK細(xì)胞性： 各有13種,基礎(chǔ)知識(shí),總論,9,總論,基礎(chǔ)知識(shí),10,Real分類——?dú)W美淋巴瘤分類系統(tǒng),總論,拓展內(nèi)容,11,4. 共同臨床表現(xiàn),無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大或局部腫塊任何部位：淋巴結(jié)、扁桃體、脾和骨髓是最易累及的部位多樣性,,總論,重點(diǎn),12,,,[正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像]

4、生化影像進(jìn)行腫瘤定位和定性,5. 實(shí)驗(yàn)室檢查,,總論,重點(diǎn),13,6. Ann Arbor分期 1966年,總論,重點(diǎn),14,6. 分組,總論,重點(diǎn),15,7. 鑒別診斷,局部淋巴結(jié)腫大——與淋巴結(jié)炎、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移鑒別結(jié)核性淋巴結(jié)炎多局限于頸部?jī)蓚?cè)，可彼此融合，于周圍組織粘連，晚期由于軟化、破潰而形成竇道以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的淋巴瘤——與結(jié)核病、敗血癥、結(jié)締組織病、壞死性淋巴結(jié)炎鑒別,16,結(jié)外淋巴瘤——與相應(yīng)器官的其他惡性腫瘤相鑒別

5、R－S細(xì)胞——除HL外，還可見(jiàn)于傳單、結(jié)締組織病及其他惡性腫瘤，單獨(dú)見(jiàn)到R-S細(xì)胞不能枉下診斷，結(jié)合組織學(xué)背景,17,課間休息……,18,淋巴瘤(lymphoma),一、總論二、 HL三、 NHL,19,二、 HL,1. 概述2. 臨床特點(diǎn)3. 組織學(xué)特點(diǎn)4. 預(yù)后因素5. 治療,20,1. 概述,HL在我國(guó)僅占8~11%，在國(guó)外占25%多見(jiàn)于青年絕對(duì)發(fā)病率沒(méi)有明顯變化來(lái)源于被激活的生發(fā)中心后期B細(xì)胞,HL,,,21

6、,2. 臨床特點(diǎn),1、特別好發(fā)于頸部淋巴結(jié)（60~80%）其次是鎖骨上淋巴結(jié)、腋下淋巴結(jié)；韋氏環(huán)受累少見(jiàn)，如受累常提示NHL淋巴結(jié)可活動(dòng)，也可粘連、融合成塊；觸診有軟骨樣感覺(jué)；可出現(xiàn)時(shí)大時(shí)小的現(xiàn)象飲酒后淋巴結(jié)疼痛,,HL,重點(diǎn),尤其是左側(cè),22,2、原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀占30～40％男性，年齡較大，常有腹膜后淋巴結(jié)累及周期性發(fā)熱（Pel-Ebstein熱）約見(jiàn)于1/6患者3、結(jié)外器官浸潤(rùn)少見(jiàn)4、B癥狀：33％5

7、、全身瘙癢：多見(jiàn)于青年女性6、轉(zhuǎn)移方式：臨近依次轉(zhuǎn)移，跳躍播散少見(jiàn),HL,重點(diǎn),,23,2. 臨床特點(diǎn),HL,基礎(chǔ)知識(shí),24,3. 組織學(xué)特點(diǎn),由少數(shù)散在體積大的單核（霍奇金細(xì)胞）和多核瘤細(xì)胞（R-S細(xì)胞）和周圍大量非腫瘤性反應(yīng)性細(xì)胞組成腫瘤細(xì)胞常常被T細(xì)胞圍繞形成花環(huán)樣圖案,HL,,,～～～～～～～～～～～～,,基礎(chǔ)知識(shí),～～～～～～～～～,25,霍奇金淋巴瘤,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL典型HL,26,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型HL,結(jié)

8、節(jié)往往比濾泡性淋巴瘤和反應(yīng)性增生的結(jié)節(jié)大，相互靠攏，沒(méi)有套區(qū),三個(gè)爆米花細(xì)胞（箭頭所指），典型的分葉核，背景中可見(jiàn)小淋巴細(xì)胞和少數(shù)組織細(xì)胞,HL,27,R-S細(xì)胞特點(diǎn)：胞體多數(shù)較大（形態(tài)極不規(guī)則）單核/多葉核（外形不規(guī)則，可呈鏡影狀），核仁大而明顯,HL,經(jīng)典型HL,重點(diǎn),28,4. 預(yù)后因素,OS：總生存；DFS：無(wú)病生存；FFS：累計(jì)生存,HL,拓展內(nèi)容,29,5. 治療,A：阿霉素；B：博來(lái)霉素；V：長(zhǎng)春花堿；D：甲氮咪胺,H

9、L,重點(diǎn),30,淋巴瘤(lymphoma),一、總論二、 HL三、 NHL,31,三、NHL,1. 概述2. 臨床特點(diǎn)3. 遺傳學(xué)4. 預(yù)后因素5. 常見(jiàn)類型NHL6. 治療,32,1. 概述,隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病增多；男>女；發(fā)病率穩(wěn)步上升環(huán)境惡化壽命延長(zhǎng)組織病理學(xué)的進(jìn)步有關(guān),,NHL,33,2. 臨床特點(diǎn),除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速多中心起源，跳躍式播散；無(wú)痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大較HL少結(jié)外

10、浸潤(rùn)較HL多，尤其是侵襲性NHL常以高熱或各器官、系統(tǒng)浸潤(rùn)癥狀為主要臨床表現(xiàn),,,,NHL,重點(diǎn),34,3. 遺傳學(xué),t（14；18）——濾泡淋巴瘤t（8；14）——Burkitt淋巴瘤t（11；14）——套細(xì)胞淋巴瘤t（2；5）——Ki-1＋（CD30＋）間變大細(xì)胞淋巴瘤3q27異?！獜浡驜細(xì)胞淋巴瘤,NHL,拓展內(nèi)容,35,4. 預(yù)后因素,NHL,拓展內(nèi)容,36,能夠活動(dòng)及自理，但不能從事工作，白天臥床時(shí)間不超過(guò)50％

11、,NHL,拓展內(nèi)容,37,CR:完全緩解 OS:總生存,IPI指數(shù)與預(yù)后,NHL,38,5.1 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,最常見(jiàn)的NHL，侵襲性可發(fā)生在任何年齡，但通常發(fā)病年齡大于40歲50％患者表現(xiàn)為局限的I或II期，彌漫性結(jié)外浸潤(rùn)不常見(jiàn)33％患者會(huì)伴發(fā)全身癥狀結(jié)外浸潤(rùn)最常見(jiàn)的部位為胃腸道，約占30％～40％5年生存25％(美羅華聯(lián)合治療出現(xiàn)后上升至70%左右),NHL,重點(diǎn),39,5.2 濾泡性淋巴瘤,最常見(jiàn)的惰性淋巴瘤，

12、中、老年發(fā)病1個(gè)或1個(gè)以上部位的無(wú)痛性淋巴結(jié)大，常有脾和骨髓的累及，常伴有全身癥狀15～20％B細(xì)胞性，起源于生發(fā)中心的腫瘤CD10+、bcl-6+、bcl-2+；伴t（14；18）化療反應(yīng)好，生存期長(zhǎng)（8-10年），但不能治愈反復(fù)復(fù)發(fā)，30％進(jìn)展為彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤,NHL,重點(diǎn),40,5.3 周圍性T細(xì)胞淋巴瘤,最常見(jiàn)的T細(xì)胞淋巴瘤，侵襲性CD4+或CD8+臨床表現(xiàn)不一，80％診斷時(shí)為III～I(xiàn)V期全身癥狀、骨髓、

13、皮膚累及常見(jiàn)療效較差,NHL,重點(diǎn),41,6. 治療,NHL,重點(diǎn),42,6. 治療,免疫化療,NHL,美羅華——成功應(yīng)用于CD20表達(dá)陽(yáng)性的淋巴瘤中，明顯提高長(zhǎng)生存，尤其在彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者。,43,,多發(fā)性骨髓瘤（Multiple myeloma）,44,1. 概述2. 病理生理學(xué)3. 臨床特點(diǎn)4. 實(shí)驗(yàn)室檢查5. 診斷6. 分期7. 預(yù)后因素8. 鑒別診斷9. 治療,45,1、概 述,我國(guó)的發(fā)病率1/10萬(wàn)

14、，低于西方國(guó)家發(fā)病年齡50～60歲，40歲以下少見(jiàn)男：女＝3：2,MM,46,2、病理生理學(xué),骨髓瘤細(xì)胞骨骼破壞、高鈣血癥：IL-6、IL-1、TNF-α以及RANK-配體的分泌刺激骨髓瘤細(xì)胞和破骨細(xì)胞增殖導(dǎo)致貧血：骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓,基礎(chǔ)知識(shí),MM,47,M蛋白易感染：正常免疫球蛋白受抑制高黏滯血癥：IgA多見(jiàn)出血傾向：M蛋白包在血小板表面，與纖維蛋白單體結(jié)合，直接影響VIII的活性淀粉樣變性：IgD多見(jiàn),48,腎功能

15、損害游離輕鏈：腎小管變性、擴(kuò)張高鈣血癥：多尿/少尿尿酸增多：腎小管功能受損,49,3、臨床特點(diǎn),起病較隱匿，20％常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)骨痛/病理性骨折：大多數(shù)出現(xiàn)隨病情發(fā)展而加重疼痛部位多在骶部、其次為胸廓和肢體自發(fā)性骨折：多發(fā)生在肋骨、鎖骨、下胸椎和上腰椎胸、肋、鎖骨連接處串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征之一,MM,重點(diǎn),,,,50,疲乏無(wú)力：大于50％，可為首發(fā)表現(xiàn)反復(fù)感染：10％腎功能損害：煩渴、多尿、夜尿或浮腫：10％高鈣

16、血癥，高粘滯綜合癥表現(xiàn)：部分出現(xiàn)，具體為反應(yīng)遲鈍，視力障礙，紫癜及出血傾向神經(jīng)病變、脊髓受壓、淀粉樣變、凝血障礙,重點(diǎn),MM,51,4、實(shí)驗(yàn)室檢查——篩選檢查,MM,重點(diǎn),52,4、實(shí)驗(yàn)室檢查——確診檢查,MM,重點(diǎn),53,基礎(chǔ)知識(shí),,,,A、B成熟漿細(xì)胞；C、D不成熟漿細(xì)胞較成熟漿細(xì)胞：染色質(zhì)粗，胞漿豐富，核/漿比例低，罕見(jiàn)核仁較不成熟漿細(xì)胞：染色質(zhì)疏松，核/漿比例高，核仁明顯,MM,漿細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓,54,顱 骨溶骨改變,MM

17、,55,股 骨溶骨改變,MM,56,MM,血清蛋白電泳,免疫固定電泳,M成分,57,終末器官損害,1. 骨損害：溶骨性1損害或壓縮性骨折2. 血鈣：高于正常上限0.25mmol/L， 或矯正后>2.75mmol/L3. 腎功能不全：Cr>173μmol/L4. 高粘滯癥狀5. 淀粉樣變6. 反復(fù)感染,MM,拓展內(nèi)容,58,5、診 斷,年齡大于50歲患者出現(xiàn)骨痛、嗜睡、貧血、反復(fù)

18、感染、腎功能損害、高鈣血癥或神經(jīng)病變并伴有緡錢狀紅細(xì)胞、血沉增快、血漿容量增高時(shí)應(yīng)懷疑MM的存在,MM,重點(diǎn),59,診斷標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)主要指標(biāo)＋1個(gè)次要指標(biāo) 或者 包括① ②的三條次要指標(biāo)主要指標(biāo)①骨髓中漿細(xì)胞>30%②活檢證實(shí)為骨髓瘤③血清中有M蛋白：IgG>35g/L，IgA>20g/L，或尿本周蛋白>1g/24h次要指標(biāo)①骨髓中漿細(xì)胞10～30％②血清中有M

19、蛋白，但未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)③出現(xiàn)溶骨性病變④其他正常的免疫球蛋白低于正常值50％,MM,重點(diǎn),60,6、Durie－Salmon分期,MM,被廣泛的應(yīng)用于評(píng)估腫瘤細(xì)胞容積,基礎(chǔ)知識(shí),61,國(guó)際分期系統(tǒng)（ISS）,重點(diǎn),MM,62,7、其他預(yù)后因素,MM,拓展內(nèi)容,63,8、鑒別診斷,除外其他漿細(xì)胞病MGUS巨球蛋白血癥孤立性漿細(xì)胞瘤原發(fā)性淀粉樣變繼發(fā)性單株免疫球蛋白增多癥：偶見(jiàn)于慢肝、自身免疫病、B細(xì)胞淋巴瘤、白血病等,MM,重

20、點(diǎn)、難點(diǎn),64,反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥慢性炎癥、傷寒、SLE、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌反應(yīng)性漿細(xì)胞一般不超過(guò)15％且形態(tài)無(wú)異常，免疫表型CD38+，CD56-且不伴有M蛋白，IgH基因重排陰性引起骨痛和骨質(zhì)破壞的疾病骨轉(zhuǎn)移癌、老年骨質(zhì)疏松癥、腎小管酸中毒、甲旁亢,65,9、治療,重點(diǎn),MM,66,感謝大家參與！,67,霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的不同，下列哪種說(shuō)法是錯(cuò)誤的？HL發(fā)病年齡較NHL為輕HL淋巴結(jié)腫大較NHL常見(jiàn)HL淋巴結(jié)外

21、累及較NHL多見(jiàn)HL依次播散，NHL為跳躍式播散NHL并發(fā)淋巴肉瘤細(xì)胞性白血病較HL常見(jiàn),習(xí)題1,68,女性，21歲，不規(guī)則發(fā)熱半月，伴乏力，消瘦。體檢：雙測(cè)頸部、鎖骨上、腋窩均可捫及黃豆到蠶豆大小淋巴結(jié)多個(gè)，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，肝肋下1cm，脾肋下3cm，質(zhì)中，無(wú)壓痛?；?yàn)：HB 82g/L，WBC 4.2G/L，PLT 70G/L。網(wǎng)織紅細(xì)胞11％。Coombs試驗(yàn)＋。1）在考慮鑒別診斷時(shí)，下列哪種疾病最不可能？A.SLE B

22、.HL C.NHL D.ALL E.AML2）在進(jìn)行淋巴結(jié)活檢時(shí)，找到里-斯細(xì)胞，可見(jiàn)于下列各種疾病，除了A.HL B.NHL C.風(fēng)濕性疾病 D.胃癌 E.傳單3）部分典型霍奇金淋巴瘤起病時(shí)發(fā)熱為Pel-Ebstein熱，其熱型為A.稽留熱 B.馳張熱 C.周期熱 D.間日熱 E.持續(xù)低熱,習(xí)題2,,,,69,男性工人，50歲，周期性發(fā)熱3月就診。體檢：發(fā)現(xiàn)多組淺表淋

23、巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，無(wú)壓痛?；?yàn)：HB 120g/L，WBC 5.2G/L，PLT 210G/L。頸部淋巴結(jié)活檢找到里-斯細(xì)胞，確診為霍奇金淋巴瘤1）霍奇金淋巴瘤最常見(jiàn)是哪一組淋巴結(jié)首先腫大？A.左頸部或左鎖骨上 B.右頸部或右鎖骨上 C.滑車上 D.腋下 E.腹股溝2）在詢問(wèn)病史時(shí)，下列癥狀均可能出現(xiàn)，除了A.周期性發(fā)熱 B.盜汗乏力 C.消瘦 D.頭痛 E.皮膚瘙癢3）體檢時(shí)下列哪個(gè)體征

24、最少出現(xiàn)？A.胸骨壓痛 B.頸靜脈怒張 C.肝臟腫大 D.脾腫大 E.帶狀皰疹,習(xí)題3,,,,70,男性，31歲，不規(guī)則發(fā)熱2月余，伴食欲減退，體重減輕6kg就診。體檢：兩側(cè)頸部捫及花生仁大小淋巴結(jié)多個(gè)，右側(cè)腹股溝捫及核桃大淋巴結(jié)1個(gè)，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，脾肋下3cm，淋巴結(jié)活檢為NHL，彌漫大B細(xì)胞性。胸片－，腹腔CT除脾腫大外無(wú)異常發(fā)現(xiàn)1）本例臨床分期是：A.IIB B.IIIB C.IIIEB

25、 D.IIISB E.IVB2）該例的首選治療是：A.全淋巴結(jié)照射治療 B.CHOP化療 C.R-CHOP D.脾切除 E.CHOP＋全淋巴結(jié)照射,習(xí)題4,,,71,男性，52歲，腰背部疼痛半年，牙齦出血2周就診。體檢：中度貧血貌，肝肋下1cm，脾肋下剛及?；?yàn)：Hb 80g/L，WBC 3.8G/L，PLT 56G/L。尿蛋白+++，ESR105mm/h，骨骼X線攝片L1，3有楔形壓縮，多根肋骨有

26、蟲(chóng)蝕樣破壞。血鈣3.25mmol/L，IgG5g/L，IgA2.1g/L，IgM 0.5g/L，IgD 0.003g/L，尿本周蛋白（-）。1）本患者最可能的診斷是：A.AA B.骨轉(zhuǎn)移癌 C.慢性腎炎加腎性骨病 D.甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 E.MM2）為明確診斷，最有意義的輔助檢查是：A.骨髓穿刺涂片 B.腎功能測(cè)定 C.ALP D.促甲狀旁腺激素測(cè)定 E.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)3）本例檢