腦卒中急性期血壓管理

1、腦 卒 中 急 性 期 血 壓 管 理,CN/EB/1702/0010,目 錄,CN/EB/1702/0010,,,中國卒中最新流行病學(xué)資料,0 1,中國卒中患病率中國卒中發(fā)病率中國卒中死亡率卒中的類型占比卒中的危險因素,PART ONE,CN/EB/1702/0010,,中國卒中患病率,中國卒中死亡率,中國卒中發(fā)病率,卒中的類型占比,2012-2013 中國7大區(qū)年齡標(biāo)化的卒中患病率,卒中的危險因素,Wang W, et a

2、l. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.,中國卒中患病率,中國卒中發(fā)病率,中國卒中死亡率,卒中的類型占比,卒中的危險因素,,2012-2013 中國7大區(qū)年齡標(biāo)化的卒中發(fā)病率,Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.,中國卒中患病率,中國卒中發(fā)病率,中國卒中死亡率,卒中的類型占比,卒中的危險因素,2012-2013 中國7

3、大區(qū)年齡標(biāo)化的卒中死亡率,,Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.,中國卒中患病率,中國卒中發(fā)病率,中國卒中死亡率,卒中的類型占比,卒中的危險因素,,卒中的發(fā)病,卒中的患病,Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.,中國卒中患病率,中國卒中發(fā)病率,中國卒中死亡率,卒中的類型占比,卒中的危險因素,,

4、Wang W, et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.,,,出血性卒中急性期血壓管理,0 2,出血性卒中與血壓循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)各國指南推薦血壓管理總結(jié),PART TWO,CN/EB/1702/0010,缺血性卒中與血壓,各國指南推薦,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),血壓管理總結(jié),大多數(shù)腦出血患者急性期收縮壓升高,Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med. 2007;25(

5、1): 32–38.,,,出血性卒中與血壓,各國指南推薦,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),血壓管理總結(jié),腦出血患者隨血壓升高，血腫擴大發(fā)生率增加,,Ohwaki K, et al. Stroke. 2004;35(6):1364-1367.,,出血性卒中與血壓,各國指南推薦,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),血壓管理總結(jié),腦出血患者血壓升高與不良預(yù)后顯著相關(guān),,Leira R,et al. Neurology. 2004 Aug 10;63(3):461-7.,,出血性卒中

6、與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),ADAPT——2013 《Stroke》,結(jié) 果,Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,出血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),結(jié) 論,急性期降壓對腦灌注和血腫周圍水腫無影響，提示腦出血急性期降壓是安全的。,Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626.,出血性卒中與血

7、壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),INTERACT 2——2013 《NEJM》,結(jié) 果,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,出血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),主要終點：第90天時死亡或嚴重殘疾（mRS 3-6分）,關(guān)鍵次要臨床終點：mRS評分(0-6)的序列回歸分析偏移,18.8%,16.6%,19.0%,12.0%

8、,18.0%,比值比=0.87 (95%可信區(qū)間：0.77 - 1.00); P=0.04,,,Anderson CS et al. N Engl J Med. 2013;368(25):2355-2365.,安全性終點：強化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組分別有23.3%和23.6%的患者發(fā)生非致死性嚴重不良事件（ P=0.92）。,,出血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),ATACH 2——2016 《NEJM》,結(jié) 果,

9、Qureshi AI, et al. N Engl J Med. 2016 Sep 15;375(11):1033-43.,出血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),主要終點：校正年齡、最初GCS、是否有腦室出血后，mRS 4-6分患者的比例，強化降壓組有186（38.7%）例，標(biāo)準(zhǔn)降壓組181（37.7%）例患者，相對危險因素為1.04（95%CI：0.85-1.27），無顯著差異。,,次要終點：mRS評分序列偏移無

10、差異，EQ-5D和血腫擴大也無差異。安全性終點：72小時內(nèi)與治療相關(guān)的SAE無差異；3個月內(nèi)任意SAE高于標(biāo)準(zhǔn)降壓組；隨機化后7天內(nèi)腎臟AE明顯高于標(biāo)準(zhǔn)降壓組；,,結(jié) 論,與目標(biāo)收縮壓140-179mmHg相比，腦出血目標(biāo)收縮壓110-139mmHg，并未降低患者3個月時的死亡和嚴重殘疾。,Qureshi AI, et al. N Engl J Med. 2016 Sep 15;375(11):1033-43.,出血性卒中與血壓,

11、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),Qureshi AI, et al.J Vasc Interv Neurol. 2014;7(2):34-40.,2015AHA/ASA指南：自發(fā)性腦出血管理指南,,出血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),Stroke.2015 Jul;46(7):2032-60.,2014中國腦出血診治指南,,出血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),應(yīng)綜合管理腦出血患者

12、的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療(I類；C級證據(jù))。當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值(Ⅲ類；C級證據(jù))。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進一步驗證(Ⅲ類；B級證據(jù))。在降壓治療期間應(yīng)嚴密觀察血壓水平

13、的變化，每隔5-15分鐘進行1次血壓監(jiān)測(I類；C級證據(jù)) 。,中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(6): 435-444.,2015自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識,,出血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),腦出血后應(yīng)盡早快速降壓，盡快達到目標(biāo)值，但不宜在短時間內(nèi)將血壓降得過低。關(guān)于降壓目標(biāo)：收縮壓在150~220 mmHg和無急性降壓治療禁忌癥的腦出血患者，急性期收縮壓降至140 mm Hg 是安全的

14、（I類，A級 證據(jù)），且能有效改善功能結(jié)局（IIa類，B級證據(jù)）。收縮壓>220 mm Hg的腦出血患者，連續(xù)靜脈用藥強化降低血壓和頻繁血壓監(jiān)測是合理的（IIb類，C級證據(jù)）。但在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者高血壓病史長短、基礎(chǔ)血壓值、顱內(nèi)壓情況及入院時的血壓情況個體化決定降壓目標(biāo)。為防止過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，可在入院高血壓基礎(chǔ)上每日降壓15-20%，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。腦出血急性期推薦靜脈給予快速降壓藥物，可選擇

15、烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等。,中華神經(jīng)外科雜志.2015,31(12):1189-1194.,出血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),,,缺血性卒中急性期血壓管理,0 3,缺血性卒中與血壓循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)各國指南推薦血壓管理總結(jié),PART THREE,CN/EB/1702/0010,缺血性卒中與血壓,各國指南推薦,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),血壓管理總結(jié),大多數(shù)缺血性卒中患者急性期收縮壓升高,Qureshi A

16、I, et al. Am J Emerg Med. 2007;25(1): 32–38.,,,缺血性卒中與血壓,各國指南推薦,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),血壓管理總結(jié),缺血性卒中急性期收縮壓影響預(yù)后,,第一國際卒中試驗數(shù)據(jù)顯示，患者基線收縮壓與短期和長期死亡率呈U型關(guān)系，發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸最低風(fēng)險時的收縮壓為150mmHg，過低或過高的血壓都與較差轉(zhuǎn)歸相關(guān)。,Leonardi-Bee J,et al. Stroke.2002 May;33(5):1315-

17、20.,缺血性卒中與血壓,各國指南推薦,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),血壓管理總結(jié),缺血性卒中腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損,Manning L, et al. Curr Hypertens Rep. 2014 Jun;16(6):436.,缺血性卒中與血壓,各國指南推薦,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),血壓管理總結(jié),術(shù)后高血壓是腦高灌注綜合征和顱內(nèi)出血的危險因素,術(shù)后血壓與腦高灌注綜合征的累積發(fā)生率（30d）2,腦高灌注綜合征和顱內(nèi)出血主要與術(shù)后高血壓有關(guān)。術(shù)后血壓越高，腦

18、高灌注綜合征的發(fā)生率越高。,1. Stoneham, MD, et.al. Br J Anaesth, 2009, 102(4): 442-52.2. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Feb;41(2):229-37.,缺血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),該meta分析納入13個隨機對照研究，共計12,703例患者，比較早期降壓與對照對主要結(jié)局的影響。結(jié)果顯示：急性缺血性卒中早期降

19、壓不影響主要結(jié)局的風(fēng)險。對死亡、殘疾、全因死亡率、卒中復(fù)發(fā)及嚴重不良事件等呈中性影響。,,Lee M, et al. Stroke.2015 Jul;46(7):1883-9.,出血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),CATIS——2014 《JAMA》,結(jié) 果,結(jié) 論,降壓未減少急性缺血性卒中14d或3個月時患者的死亡或嚴重殘疾率。,He J,et al. JAMA.2014 Feb 5;311(5):479

20、-89.,出血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),IST 3亞組分析——2015 《Stroke》,方 法,發(fā)病6小時內(nèi)急性缺血性卒中患者3035例，隨機接受0.9 mg/kg rt-PA或開放對照，測量隨機化后、治療開始時、開始后30分鐘、1小時及24小時血壓，并記錄首個24小時內(nèi)降壓治療的情況。分析血壓水平及降壓治療與早期不良事件，早期死亡及6個月轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性。,Berge E, et al. Stroke.

21、2015 Dec;46(12):3362-9.,出血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),結(jié) 果,結(jié) 論,擬行溶栓治療的急性缺血性卒中患者，基線收縮壓升高、首個24小時血壓變異性大與不良轉(zhuǎn)歸相關(guān)，然而在首個24小時內(nèi)行降壓治療，血壓降幅大與改善預(yù)后有關(guān)。,,,,,,,Berge E, et al. Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.,出血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總

22、結(jié),ENCHANTED——Ongoing,方 法,獨立的2?×?2析因設(shè)計的隨機對照試驗（如下）,結(jié) 果,該研究發(fā)起于2012年2月，溶栓組2015年8月達到需要樣本例數(shù)3300例，2016年5月發(fā)表結(jié)果主要終點未達到非劣效。降壓組預(yù)計2017年底達到需要樣本例數(shù)2300例，結(jié)果將于2018年中旬發(fā)布。此研究將提供溶栓患者血壓管理的確鑿證據(jù)。,http://www.enchanted.org.auHuang Y...An

23、derson CS; ENCHANTED investigators.Int J Stroke. 2015 Jul;10(5):778-88.,ENCHANTED方案概要,http://www.enchanted.org.auHuang Y...Anderson CS; ENCHANTED investigators.Int J Stroke. 2015 Jul;10(5):778-88.,CN/EB/1702/0010,2013AH

24、A/ASA指南：急性缺血性卒中患者早期管理,,缺血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),除了血壓升高外，其他方面都適合靜脈rtPA溶栓的患者，可以謹慎地降壓，在溶栓治療開始前使收縮壓120mmHg才使用降壓藥（I類；C級證據(jù))（修訂）。,Stroke 2013 Mar;44(3):870-947.,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014,,缺血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制

25、在SBP<180 mmHg、DBP<100 mmHg。缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴密觀察血壓變化。卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。,中華神經(jīng)科雜志, 2015, 4

26、8(4): 246-257.,2015中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南,,缺血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(5): 356-361.,2017急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療術(shù)后監(jiān)護與管理中國專家共識,缺血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),中國卒中學(xué)會重癥腦血管病分會專家撰寫組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(3):162-172,2017急性缺血性腦

27、卒中血管內(nèi)治療術(shù)后監(jiān)護與管理中國專家共識,,缺血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),血管再通情況良好的患者，應(yīng)在術(shù)后24h內(nèi)控制SBP＜140mmHg，以減少高灌注綜合征及出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。血管再通情況較差的患者，建議血壓維持較高水平，以利于側(cè)枝循環(huán)的建立。血管內(nèi)治療術(shù)后患者宜采用定量化并快速平穩(wěn)的靜脈降壓方案。對于有高灌注風(fēng)險的患者應(yīng)盡量避免使用硝普鈉，烏拉地爾既能通過靜脈注射達到快速降壓 效果，有可持

28、續(xù)泵入平穩(wěn)降壓，同時無明顯顱內(nèi)壓影響。,中國卒中學(xué)會重癥腦血管病分會專家撰寫組.中華醫(yī)學(xué)雜志.2017,97(3):162-172,出血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),Buch J.Adv Ther.2010;27(7):426-443. p438,烏拉地爾獨特的雙重降壓機制,出血性卒中與血壓,循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù),各國指南推薦,血壓管理總結(jié),烏拉地爾不影響顱內(nèi)壓,Anger C, et al. J Hypertens