腹痛的診斷與鑒別診斷

1、腹痛的診斷與鑒別診斷,蓮湖區(qū)土門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 楊鉑榮,主要內(nèi)容,一、概述,定義：腹痛(abdominal pain)是指由于各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變或全身性疾病，而表現(xiàn)為腹部的疼痛。,一、概述,腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，病因較多，涉及病種廣泛，臨床鑒別診斷困難，極易誤診，延誤治療。因此對腹痛必須盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治。,二、發(fā)生機(jī)制,www.themegallery.com,Compan

2、y Logo,二、發(fā)生機(jī)制,三、病因,腹痛按起病急緩、病程長短分為急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛—起病急驟、病程較短、腹痛劇烈慢性腹痛—起病緩慢、病程較長、腹痛輕隱,1、急性腹痛,（1）腹腔器官急性炎癥： ◆急性胃炎 ◆急性腸炎 ◆急性胰腺炎 ◆急性闌尾炎 ◆急性膽囊炎 ◆急性出血壞死性腸炎,1、急性腹痛,（2）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張： ◆腸梗阻 ◆腸套疊 ◆腸道蛔蟲癥 ◆泌尿系結(jié)石,1、急性

3、腹痛,（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂： ◆腸扭轉(zhuǎn) ◆卵巢扭轉(zhuǎn) ◆肝破裂 ◆脾破裂 ◆異位妊娠破裂,1、急性腹痛,（4）腹膜炎癥： ◆胃腸穿孔 ◆自發(fā)性腹膜炎,1、急性腹痛,（5）腹腔內(nèi)血管阻塞： ◆腹主動脈瘤 ◆門靜脈血栓形成 ◆缺血性腸病,1、急性腹痛,（6）腹壁疾?。?◆腹壁挫傷 ◆膿腫 ◆帶狀皰疹,1、急性腹痛,（7）胸腔疾病所致腹部牽扯痛： ◆心絞痛 ◆心肌梗死 ◆

4、急性心包炎 ◆肺炎、胸膜炎 ◆肺栓塞 ◆食管病變,1、急性腹痛,（8）全身性疾病所致腹痛： ◆過敏性紫癜（腹型） ◆糖尿病酮癥酸中毒 ◆尿毒癥 ◆鉛中毒 ◆腹型癲癇 ◆血卟啉病,2、慢性腹痛,（1）腹腔臟器慢性炎癥： ◆慢性胃炎、十二指腸炎 ◆慢性膽囊炎 ◆慢性胰腺炎 ◆結(jié)核性腹膜炎 ◆炎癥性腸病,2、慢性腹痛,（2）消化道運(yùn)動障礙： ◆功能性消化不良 ◆腸易激綜合征

5、（3）消化性潰瘍：,2、慢性腹痛,（4）臟器包膜牽張： ◆肝淤血 ◆肝炎 ◆肝膿腫 ◆肝癌,2、慢性腹痛,（5）中毒與代謝疾?。?◆鉛中毒 ◆尿毒癥（6）腫瘤壓迫及浸潤：,四、診斷思路,腹痛診斷原則和要求：“一元論”原則“三定”診斷（定位、定性、定因診斷）“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程,四、診斷思路,通過“詳細(xì)”的詢問病史和“細(xì)致”的體格檢查，以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查，進(jìn)行綜合全面的分析做出初步診斷

6、。病史體格檢查輔助檢查綜合分析 ——不要過分依賴復(fù)雜的檢查,1、病史詢問,腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系起病方式和誘因腹痛部位腹痛性質(zhì)腹痛程度腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系 既往史、個人史、月經(jīng)史,1、病史詢問,（1）腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系青壯年/中老年育齡期婦女/男性職業(yè)、工種,1、病史詢問,（2）起病方式和誘因注意起病急緩、距就診時間與飲食關(guān)系（空腹/飽餐/油膩餐/飲酒） 腹外傷劇烈活動,1、

7、病史詢問,（3）腹痛的部位（定位）： ◆最先出現(xiàn)的腹痛部位，常常是病變所在部位； ◆部分腹痛開始部位和病變部位不一定符合； ◆固定性壓痛點(diǎn)對確定病變部位有重要意義； ◆某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對診斷有一定的參考價值。,1、病史詢問,（3）腹痛的部位（定位）：◆腹痛是否伴放射痛—可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔……

8、腹痛伴腹股溝區(qū)、會陰痛區(qū)：輸尿管結(jié)石（放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋，問診應(yīng)注意提示）,1、病史詢問,（4）腹痛的性質(zhì)（定性）： ◆反映了腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，對腹內(nèi)病變性質(zhì)（炎癥、梗阻、穿孔、出血、缺血）診斷極其關(guān)鍵。持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣等持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存,1、病史詢問,（5）腹痛的程度： ◆個體對疼痛的敏感程度及耐受程度不同而有差別，缺少客觀的指標(biāo)。

9、相對較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎……）程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；缺血；穿孔,1、病史詢問,（6）腹痛的合并癥狀： ◆消化道癥狀惡性嘔吐：注意發(fā)生的時間早晚、嘔吐物性狀排便：有無排便排氣、性狀、量、有無里急后重 ◆伴隨癥狀黃疸---膽道系統(tǒng)疾病發(fā)熱---合并有感染存在貧血---可能有內(nèi)出血或血液系統(tǒng)急癥血尿或尿路刺激征---泌尿系統(tǒng)急癥,1、病史詢問,（7）既往史、月經(jīng)史、個人史既往疾病和手術(shù)史對診斷有

10、一定價值有無不規(guī)則陰道出血、準(zhǔn)確月經(jīng)史、停經(jīng)史 —停經(jīng)伴不規(guī)則陰道出血—異位妊娠破裂出血,2、體格檢查,（1）一般檢查 ◆即生命體征，T、P、R、BP、神志、面容、體位等。血壓的變化在急腹癥診斷中有重要意義。早期血壓下降——SAP、臟器穿孔、破裂；晚期血壓下降——彌漫性腹膜炎伴中毒性休克；心率紊亂、血壓下降——急性心肌梗死。,2、體格檢查,（2）腹部檢查：檢查順序,2、體格檢查,視診：應(yīng)觀察腹

11、壁切口瘢痕、腹股溝嵌頓疝、腸型及腸蠕動波。腹式呼吸的減弱或消失——彌漫性腹膜炎；舟狀腹——急性胃、十二指腸潰瘍穿孔的早期表現(xiàn)；全腹膨脹——腸梗阻、腸麻痹、急性內(nèi)臟出血；上腹脹滿——急性胃擴(kuò)張；腸型和蠕動波——腸梗阻。,2、體格檢查,聽診：主要檢查腸鳴音存在、亢進(jìn)或消失。腸鳴音減弱或消失——腹膜炎、腸麻痹；腸鳴音活躍——腸道炎癥；腸鳴音高調(diào)、氣過水聲——機(jī)械性腸梗阻；震水聲——幽門梗阻或急性胃擴(kuò)張。,2、體格檢查,觸診：

12、壓痛、反跳痛、腹肌緊張的部位和程度，是檢查腹部疾患的重要環(huán)節(jié)。急性胃腸穿孔——壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈板狀腹；局限性腹膜炎——局部肌緊張；彌漫性腹膜炎——全腹硬如板狀；結(jié)核性腹膜炎——腹壁呈柔韌感。,2、體格檢查,（3）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。肛：肛門指檢、肛鏡檢查殖：生殖及陰道檢查量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小穿：診斷性腹腔穿刺術(shù),2、體格檢查

13、,（4）胸部檢查：心肺的體格檢查—切勿忘記！??！,3、輔助檢查,輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。,3、輔助檢查,血、尿、糞常規(guī)的重要性血生化、凝血功能心電圖X線：胸腹平片（氣腹、液氣平、結(jié)石影）B超：急診B超（腹內(nèi)積液、結(jié)石、婦科疾病)CT：對實(shí)質(zhì)臟器、血管病變極具診斷價值,Click to edit compan